PROPEDEUTICA OTORRINOLARINGOLÓGICA

Técnicas de Iluminação:

A otorrinolaringologia é especialidade cujo estudo de alterações anatômicas na

região de cabeça e pescoço se faz essencialmente na profundeza de cavidades e
condutos do organismo. Por isso mesmo, toda técnica de exploração semiológica
direta das cavidades bucal, faríngea, laríngea e auricular necessita, antes de tudo,
de ótima iluminação.

Esta iluminação pode ser realizada através de dois processos: iluminação indireta
e iluminação direta.

ILUMINAÇÃO INDIRETA

Para a iluminação indireta (através de prática. O foco luminoso, o paciente

luz refletida), o médico utiliza-se do e o observador devem estar
espelho frontal (Fig. 1) e de fonte colocados no mesmo plano (Fig. 2). A
luminosa artificial (Luz elétrica) ,: sala de exame deve ser mantida em
colocada ao lado da cabeça do penumbra, permitindo a utilização do
paciente. O espelho frontal utilizado é máximo de intensidade luminosa e,
do tipo côncavo, permitindo a ao mesmo tempo, permitir um exame
conversão dos raios luminosos, em posição cômoda e confortável, de
aumentando assim, a intensidade do preferência na posição sentada.
feixe de luz refletido. O espelho é
fixado à cabeça do observador por
meio de fitas de variada natureza
(matéria plástica, couro, fibra etc.),
dotado de articulação dupla, que
permite imprimir-lhe movimentos em
diferentes eixos e posições. No
centro do espelho há um pequeno
orifício, que deverá ser colocado Figura 1 figura 2
exatamente no eixo da pupila do
observador. A utilização do espelho
exige do médico certa

ILUMINAÇÃO DIRETA

Neste método, a fonte luminosa está ligada ao próprio espelho frontal, o que
permite muito maior liberdade de movimentos da parte do observador. O método
direto apresenta, também, a vantagem de proporcionar melhor iluminação.
A iluminação direta é obtida por
intermédio do fotóforo (head light),
que é fixado à cabeça do observador
do mesmo modo que os outros tipos
de espelho frontal. A condensação
dos raios luminosos no fotóforo é feita
através de uma lente convergente, Figura 3 figura 4
mantida dentro de um tubo cilíndrico
ao qual está fixado um pequeno
espelho com orifício central (Fig. 3)
ou uma regulagem de foco no
próprio tubo cilíndrico (Fig. 4).

Além destes métodos comuns de iluminação, a exploração semiológica em

Otorrinolaringologia requer, por vezes, métodos especiais em que a iluminação se
justapõe ao campo a examinar, como a iluminação distal dos tubos endoscópicos
(laringoscópio, esofagoscópio, rinossinusoscópios e otoendoscópios), hoje
revolucionados com o advento da fibra óptica e da luz fria, dos otoscópios ou
abaixa-línguas de pilha ou elétricos. A rinossinusoscopia moderna, devido à
descoberta das fibras de vidro e da luz fria, ao lado do aperfeiçoamento do
instrumental, permite ótimas condições de luminosidade e nitidez de imagens à
inspeção (Fig. 5).

Figura 5 (A) (B) (C)

Na atualidade, ainda podemos

recorrer ao uso do microscópio
binocular (Fig. 6). Introduzido por
Zöelner e Wüllstein na realização dos
métodos cirúrgicos timpanoplásticos,
o microscópio binocular vem se
tornando cada vez mais usado como
recurso propedêutico de consultório.

Figura6

Proporciona amplificação de seis a 40 vezes da área examinada, o que é,

obviamente, de inestimável valor na identificação de elementos patológicos não
visíveis a olho "nú", principalmente em otoscopia e laringoscopia indireta ou direta.
 PROPEDÊUTICA NASAL

A inspeção das fossas nasais faz-se por intermédio da rinoscopia anterior e da

posterior, enquanto a exploração funcional é realizada através da rinometria
acústica e rinomanometria. Antes de se proceder a tais exames, deve-se fazer a
inspeção simples do vestíbulo nasal, a fim de verificar a possível existência de
deformações da porção mais anterior do septo nasal, de luxações na região do
subsepto, assim como identificar as diferentes dermatoses vestibulares (eczema,
foliculite, furunculose etc.).

Rinoscopia Anterior

Consiste em se afastar a asa do nariz b) segunda posição, em que a

por meio de um espéculo nasal
(Fig.7), cujas válvulas são
introduzidas no vestíbulo.
Figura 7 Figura 8
Na rinoscopia anterior (Fig. 8), há
duas posições principais:
a) primeira posição, em que a
cabeça do paciente fica
colocada na posição
ortostática, de modo que a
região supra-hióidea fique em
ângulo reto com a região infra-
hióidea; nesta posição, é
possível observar: para baixo,
o soalho da fossa nasal; para
dentro, o septo nasal; para
fora, a cabeça do corneto
inferior e a entrada no meato
inferior;
cabeça do paciente é colocada
em extensão, observando-se:
para fora, a cabeça do cometo
médio e a entrada do meato
médio, cuja inspeção tem
grande importância na
identificação de exsudatos
muco-purulentos ou formações
polipóides provenientes das
cavidades paranasais
anteriores; para dentro, a
porção alta do septo nasal,
que geralmente apresenta
ligeiro espessamento - o
tubérculo do septo. Entre o
tubérculo do septo e a cabeça
do corneto médio há uma
pequena fenda – a fenda
olfativa, que conduz à abóbada
da fossa nasal, onde se
encontra a lâmina crivosa do
etmóide, que dá passagem
aos filetes do nervo olfativo.
Os desvios do septo nasal ou a
hipertrofia do corneto inferior podem
constituir obstáculo à boa
visualização dos detalhes da
rinoscopia anterior na segunda
posição, e, nestes casos, é
necessário fazer previamente a
retração da mucosa por meio de
substâncias vasoconstritoras
(oximetazolina, nafazolina, ...).

O exame rinoscópico pode ser

completado pela comprovação tátil,
por meio de estilete rombo, da
consistência da mucosa nasal, da Figura 9
localização e implantação de pólipos,
corpos estranhos etc.

Rinoscopia Posterior

Consiste no exame da porção posterior da fossa nasal através da cavidade bucal,

por intermédio de pequeno espelho (nº 00, 0, 1) colocado por baixo e por trás da
úvula (Fig. 9A), após prévio abaixamento da língua.

Requer experiência e grande delicadeza de manobras, para não se tocar no terço

posterior da língua nem as paredes faríngeas, para não desencadear reflexo
nauseoso.

Com diferentes inclinações do espelho rinoscópico, teremos a demonstração de

imagens parciais, tais como: borda posterior do septo nasal; orifício da coana, com
as caudas dos cornetos inferior, médio e, até, superior (este último só é visível
após levantamento do véu palatino); teto do cavum, com a implantação da tonsila
faríngea (adenóide) e folículos linfóides; parede lateral do cavum, com o orifício da
tuba auditiva, fosseta de Rosenmüller etc. (Fig. 9B, C)

Figura 9C

Figura 9B

dos cornetos, de formações

Por intermédio da rinoscopia
posterior, podemos comprovar a
existência de exsudatos sobre a
cauda do cometo inferior ou nas
paredes do cavum (oriundas das
cavidades paranasais), de pólipos
nasais que se dirigem para as
coanas, de degeneração da cauda
blastomatosas etc.
Muitas vezes, o reflexo nauseoso ou
as contrações da língua exigem
prévia anestesia local da mucosa
faríngea com nebulização de
xilocaína a 10%; aproveitando-se o
efeito anestésico, poder-se-á fazer
uso de um retrator autostático do
palato mole, tendo-se, assim, visão
mais ampla das cavidades
rinofaríngeas (Fig. 10). Figura 10

A inspeção do cavum ainda poderá ser completada por intermédio de aparelhos

endoscópicos, introduzidos no interior da fossa nasal ou na cavidade bucal até a
parede posterior da faringe.

Rinometria e Rinomanometria

Para completar o exame físico das fossas nasais, visando a avaliar a função
respiratória nasal, recorre-se à rinometria, que pode ser indireta e direta.

Segundo Cottle, a fossa nasal pode ser dividida em cinco áreas ou zonas (Fig.
11):

1) zona do vestíbulo;
2) zona da válvula; Figura 11
3) zona do ático ou agger nasi;
4) zona turbinada anterior;
5) zona turbinada posterior.

ANATOMIA, FISIOLOGIA E PROPEDÊUTICA DAS FOSSAS NASAIS

A válvula corresponde ao limite entre o vestíbulo e o ático. É praticamente a porta

de entrada e, simultaneamente a área mais estreita das vias respiratórias,
encarregada de regular mecanicamente o débito ou volume de ar inspirado:
através da movimentação dos músculos dilatadores das asas do nariz.

A zona do ático fica logo atrás da válvula, entre esta e os cornetos. Participaria
ativamente do reflexo nasopulmona, influenciando na expansão torácica e na boa
ventilação alvéolo-pulmona, que pode ser prejudicada quando da presença de
acidentes anatômicos das fossas nasais que desviem a corrente aérea inspiratória
da zona do ático.

A avaliação indireta da função nasal consiste em aferir a permeabilidade de

ambas as fossas nasais relacionada à quantidade de vapor d'água expirado e
condensado numa superfície polida e graduada, como é o espelho de Glatzel (Fig.
12A). Este método dá informações incompletas e, apenas, da respiração nasal
expiratória.

Figura 12

O que é realmente importante saber, sob o ponto de vista da oportunidade das

indicações cirúrgicas de septoplastias e rinosseptoplastias, e também do
acompanhamento dos resultados funcionais pós-operatórios, é a medida objetiva
do débito e da pressão do ar inspirado, o que pode-se conseguir através da
rinomanometria.

Por meio de aparelhos denominados rinomanômetros, de diferentes tipos,

registram-se graficamente o fluxo e a pressão da respiração nasal, informando
sobre os distúrbios da permeabilidade nasal, quer na porção anterior, quer na
posterior da fossa nasal, de um só lado ou de ambos os lados. A rinomanometria e
a rinometria vieram comprovar que normalmente há uma alternância no volume
respiratório entre o lado direito e o esquerdo, em conseqüência de fenômenos
vasomotores: vasodilatação e vasoconstrição, que ocorrem na porção anterior dos
cornetos inferiores.

AVALIAÇÃO DA PATÊNCIA NASAL

Esta é feita por rinomanometria

(Figura 12 B,C,D). Na prática,
conseguem-se os seguintes
parâmetros diretamente mensuráveis
do fluxo respiratório:
A pressão nasal diferencial (ilP), isto
é, a diferença entre a pressão no
intróito nasal e na rinofaringe
O fluxo de volume (V- ), que é o
volume da passagem de ar através
do nariz na unidade de tempo.
Geralmente, as medidas são
executadas durante respiração
espontânea. O volume de ar que
passa pelo nariz durante respiração
nasal ativa é registrado ao mesmo
tempo como diferencial de pressão
através do nariz. Os resultados
podem ser registrados por um par de
curvas ou como função xy e fornecer
informações sobre a patência nasal
uni ou bilateral.

A resistência nasal (W)

~p W=V-
 Figura 12 B Figura 12 C Figura 12 D

As causas de obstrução nasal decorrem de dois fatores principais:

1) hipertrofia ou congestão da mucosa,

2) deformidades anatômicas das fossas nasais.

Estes dois fatores podem ser avaliados, de modo relativo, medindo a resistência
nasal pela rinomanometria e rinometria acústica antes e após uso de
descongestionantes tópicos da mucosa nasal.

A rinomanometria e a rinometria acústica são métodos de exploração semiológica

que ainda apresentam questionamentos e dificuldades de interpretação, mas sem
dúvida constituem valiosa aquisição no sentido de melhor precisar as indicações
de cirurgia do septo e rinoplastias e os respectivos resultados funcionais.

PROPEDÊUTICA DA CAVIDADE ORAL E FARÍNGEA

O exame da cavidade faríngea língua do paciente, e não deverá ser

(faringoscopia) faz-se através da
cavidade bucal (Fig. 13). Certos
pacientes, ao abrirem a boca,
mostram fácil e amplamente toda a
superfície da orofaringe, mas
geralmente precisamos recorrer ao
abaixador de língua para o exame
completo da orofaringe.
levada até o terço posterior, o que irá
desencadear reflexo nauseoso e
impossibilitar o exame demorado e
completo. A língua será recalcada
para baixo, de maneira suave e
contínua, aumentando-se a pressão
do abaixador conforme a resistência
encontrada.

Uma das extremidades do abaixador Toda e qualquer pressão brusca

será colocada no terço anterior da provoca imediata contração da
musculatura lingual e subseqüente
deslocamento e desvio do abaixador.
Recomenda-se ao paciente que
relaxe os músculos e respire
compassadamente.

Figura 13

A cavidade bucal é limitada com a apresenta os orifícios, mais ou menos

orofaringe pelo véu palatino. O dilatados, das criptas amigdalianas.
exame das amígdalas palatinas
(tonsilas palatinas) constitui a A amígdala pode ser dividida,
finalidade mais freqüente da virtualmente, em três porções: pólo
faringoscopia. O tipo anatômico das superior, equador e pólo inferior.
amígdalas é variável:
Logo acima do pólo superior, ao nível
a) amígdalas pediculadas: as que do ponto de encontro do pilar anterior
fazem acentuada saliência no istmo com o posterior, existe uma
da faringe, para fora da loja depressão mais ou menos
amigdaliana; (Graus II, III, IV) acentuada: a fosseta supra-
b) amígdalas encastoadas: as que amigdaliana.
estão encobertas pelo pilar anterior e
por uma prega mucosa triangular
(prega de Ris); (Grau I)

b) amígdalas intravélicas: as que

parecem não existir e só são visíveis
nos movimentos de esforço nauseoso
ou quando se afasta completamente
o pilar anterior. (Grau 0)
Figura 13B
A superfície das amígdalas palatinas

Além da inspeção, em que verificamos o tipo anatômico da amígdala, suas

possíveis e diversas reações inflamatórias, a presença ou não de exsudatos,
ulcerações, pseudomembranas, placas mucosas, formações tumorosas etc., a
exploração semiológica ainda compreende a expressão amigdaliana. A expressão
da amígdala é indicada, principalmente, para a pesquisa de infecção crônica,
sendo realizada com o auxílio de um outro abaixador de língua, cuja extremidade
é colocada ao nível do pólo inferior amigdaliano. A seguir, imprimem-se ao
abaixador movimentos de baixo para cima, de dentro para fora e de frente para
trás, com a finalidade de afastar o pilar anterior, ao mesmo tempo que se procura
luxar a amígdala para fora da sua loja. Com esta manobra, consegue-se
comprovar a possível presença de exsudatos purulentos ou massas caseosas que
se acumulam no interior das criptas e que drenam, através dos orifícios de
comunicação destas, em direção à cavidade faríngea. Via de regra, a congestão
crônica do pilar anterior é também sinal de infecção crônica amigdaliana.

Após o exame da amígdala (tonsila) palatina, passa-se à inspeção da parede

posterior da orofaringe, cuja mucosa é normalmente percorrida por algumas
arborizações vasculares visíveis e por pequenas granulações linfóides.

No estado patológico, estas granulações aumentam em volume e número, ao

mesmo tempo que provocam hipersecreção mucosa (faringite granulosa crônica).
Além disso, a parede posterior da faringe pode apresentar reações inflamatórias
agudas da mucosa de revestimento, ulcerações de etiologia variada, formações
flegmonosas (abscesso retrofaríngeo), abscessos frios, etc.

A seguir, a faringoscopia irá pesquisar possíveis pe turbações da motilidade do

palato mole, o que deve ser feito durante a respiração profunda, a fonação e o
reflexo nauseoso. As paralisias do véu palatino se manifestam pela ausência de
elevação do véu e por perturbações fonatórias subseqüentes (voz anasalada).

A paralisia unilateral dos músculos constritores da faringe se exterioriza por

distúrbios da deglutição e por uma transladação da parede posterior de um lado
para outro durante os movimentos de deglutição (sinal da cortina).

A sensibilidade da mucosa faríngea será pesquisada por intermédio de estilete

que tocará os diversos elementos anatômicos faríngeos e comprovará ou não a
presença de hipoestesia ou de anestesia.

A exploração semiológica da faringe glossoepiglóticas, dos seios

nasal ou cavum é realizada por piriformes, etc.
intermédio da rinoscopia, do
faringoscópio ou da radiografia de
perfil da nasofaringe para
individualização da tonsila faríngea,
enquanto a da hipofaringe é
conseguida através do espelho
laríngeo (Fig. 14). O exame da
hipofaringe consiste em verificar o
estado da base da língua, da
amígdala lingual, das fossetas Figura 14

Toda a exploração semiológica da cavidade faríngea deve ser sistematicamente

completada pela pesquisa dos campos linfonodais cervicais: os processos
inflamatórios das amígdalas palatinas provocam reações de ingurgitamento,
dolorosas ou não, dos linfonodos subangulomandibulares; os tumores da
nasofaringe, com freqüência e precocemente, produzem metástases linfonodais
nos terços superior e médio da região carotídea. Muitas vezes, é a linfonodopatia
cervical que chama a atenção, em primeiro lugar, para um exame da cavidade
faríngea.

Nos casos de indicação, a exploração semiológica da faringe deverá ser

completada pelo toque digital ou com estilete, pela colheita de material para
exame bacteriológco, pela biópsia, pela requisição de hemogramas, hemoculturas
etc.

PROPEDÊUTICA DA LARÍNGE E HIPOFARINGE

Existem três meios para examinar a laringe:

1. Exame externo

a) inspeção
b) palpação

2. Exame endoscópico

a) laringoscopia indireta
b) laringoscopia direta
c) microscopia da laringe
d) fibroscopia da laringe

3. Exame radiográfico

a) estudo radiológico dos tecidos moles e lateral do pescoço

b) tomografias
c) laringografias
d) xerografias
e) tomografias computadorizadas
f) ressonância magnética

EXAME EXTERNO

A) INSPEÇÃO

A inspeção da região laríngea deve ser iniciada já na anamnese. Enquanto o

paciente conta a história de sua moléstia, o examinador já procura ouvir o
timbre da voz e os ruídos dispnéicos. Observa os movimentos das saliências e
reentrâncias da laringe, formadas à custa das cartilagens tiróideas e
cricóideas. A região carotídea é visualizada, procurando linfonodos
hipertrofiados.

A inspeção da mobilidade da laringe também é importante. Normalmente, a

laringe desce ligeiramente na inspiração e sobe na expiração. Um tumor
endolaríngeo extenso e que dá a forma da laringe em crustáceo mostra uma
largura maior e movimentos muito menores.

Depois de observar bem a região laríngea, inicia-se a inspeção das regiões

vizinhas, procurando localizar tiragens nas regiões supra e infraclaviculares ou
external. A tiragem nestas regiões permite diferenciar as dispnéias produzidas
pelas estenoses laringotraqueobrônquicas das dispnéias pulmonares ou
medicamentosas.

B) PALPAÇÃO

A palpação externa da laringe e regiões vizinhas é muito necessária. Os

edemas externos, abaulamentos e pontos dolorosos na superfície da laringe
auxiliam o diagnóstico de um câncer avançado, de uma pericondrite, de um
hematoma ou abscesso laríngeo. As lesões inflamatórias e dolorosas da região
aritenóidea podem ser procuradas comprimindo-se a laringe de encontro à
coluna cervical. O paciente acusa imediatamente a dor na região
correspondente.

A mobilização da laringe lateralmente, de encontro ao esqueleto vertebral, dá-

nos a sensação táctil especial de crepitação. Esta é devida à mobilização e
deslizamento dos grandes cornos tiróideos de encontro ao plano vertebral.
Esta sensação de crepitação laríngea desaparece nos casos de infiltração
cancerosa e edemas das cartilagens tiróideas.

EXAME ENDOSCÓPICO

A) LARINGOSCOPIA INDIRETA

A laringoscopia indireta é o método mais simples e mais usado para examinar

a laringe. Método de uso corrente nos ambulatórios, ele tem o privilégio de nos
dar uma imagem estática e dinâmica da laringe em visão panorâmica. E o
exame mais completo e mais necessário para o início da semiologia laríngea.

O paciente deve estar sentado numa posição bastante ereta, confortável, mas
com o corpo e membros bem verticais. O foco luminoso situado à direita do
enfermo e na altura de sua orelha permite uma luz refletida pelo espelho
frontal. Os fotóforos podem também ser usados, mas o foco deve ser bem
preciso.
O ambiente ou sala de exame deve ter pouca luminosidade.

O exame prévio da cavidade bucal e da orofaringe nos permite escolher o

tamanho do espelho laríngeo adequado para a faringe do paciente. O tamanho
ótimo do espelho é aquele que permite uma boa mobilidade na orofaringe e
que reflete todas as partes da hipofaringe e da laringe do doente. Para uso
corrente, o espelho de tamanho médio é o mais usado.

Prende-se a ponta da língua, protegida por uma gaze, com o polegar e o dedo
médio da mão esquerda, procurando enrolá-Ia no próprio dedo médio através
de uma pequena torção da mão. O dedo indicador apoia- se na arcada
dentária superior, e o anular e o mínimo, no queixo do paciente. Depois de
proteger o freio lingual com gaze, traciona-se gentilmente a língua através de
um bloco só, formado pela mão esquerda do médico, pelo rosto e pela língua
do paciente.

Pede-se ao paciente que não retire a língua nem faça movimentos de

deglutição ou contrações faríngeas. A boa colaboração do doente e uma
pequena nebulização com solução de lidocaína de 10%, na parede posterior
da orofaringe e base da língua, permitem um perfeito relaxamento da
musculatura faríngea e constituem os elementos básicos para uma boa
laringoscopia indireta.

O espelho laríngeo de tamanho próprio, introduzido na faringe do doente, é

seguro com os dedos indicador, polegar e médio da mão direita, como se o
médico estivesse segurando uma pena de escrever.

O espelho é colocado sob a úvula, rechaçando para cima e para trás o palato
mole. Cuida-se para não tocar nas regiões amigdalianas e parede posterior da
faringe, zonas muito reflexógenas.

Inicia-se, então, o exame metódico da imagem laringoscópica e das zonas

vizinhas, procurando movimentar ligeiramente o espelho, mas mantendo-o
sempre na posição horizontal. É aconselhável também seguir uma ordem no
exame, procurando passo a passo visualizar todo o conjunto faringolaríngeo:

1.°) bordo livre da epiglote e sua face laríngea;

2.°) face faríngea da epiglote, valéculas e ligamento glossoepiglótico;
3.°) zonas aritenóideas direita e esquerda, com as eminências de Wrisberg e
Santorini;
4.°) banda ventricular direita e banda ventricular esquerda;
5.°) silhueta glótica;
6.°) prega vocal direita e prega vocal esquerda;
7.°) comissura anterior;
8.°) seio piriforme direito e seio piriforme esquerdo, observando os sinais
possíveis de estas e salivar ou alimentar.
Solicita-se ao paciente um maior relaxamento e uma inspiração profunda para
melhor visualizar a silhueta glótica e estudar os movimentos das cordas vocais
e zonas aritenóideas. Produzindo o fonema "i", o paciente levanta a laringe e a
parede anterior da traquéia.

Na maioria dos casos, a laringoscopia indireta é realizada com certa facilidade.

Entretanto, em outros se toma difícil e apresenta alguns pontos que devem ser
levados em consideração para evitar confusões:

1.°) na base da face laríngea da epiglote, existe um engrossamento que não

deve ser confundido com tumor;

2.°) o ventrículo de Morgagni é de difícil visão atra- vés da laringoscopia

indireta. Os edemas de abaulamentos das bandas ventriculares e bordos de
cordas vocais é que vão sugerir patologia no ventrículo de Morgagni;

3.°) existem doentes em que a idade, a queda e a forma (ômega) da epiglote e,

especialmente, a sensibilidade nervosa não nos permitem fazer uma boa
laringoscopia indireta. Quando isto acontece, o timbre da voz, as disfagias e as
dispnéias indicam sempre uma laringoscopia direta ou microscopia da laringe.

Estes exames estarão sempre indicados mesmo sob a anestesia geral, quando
não for possível fazer uma boa laringoscopia indireta ou uma fibroscopia.
Deve-se evitar sempre uma terapêutica de prova quando não puder ser
examinada bem a laringe. As crianças se submetem muitas vezes a
laringoscopia indireta ou fibroscopia desde que conduzi das com carinho.

B) LARINGOSCOPIA DIRETA

Com o surgimento da endoscopia da laringe, o em prego da laringoscopia

direta tomou-se menor. Os novos métodos semióticos de medicina nunca
substituem completamente os antigos. A laringoscopia direta tem as suas
indicações pela rapidez com que ela é praticada e, especialmente, pela
simplicidade de realizá-Ia até sob anestesia local.

A laringoscopia indireta nos dá uma visão panorâmica da faringe-laringe.

Localizada a lesão e desejando uma visão mais acurada desta, usa-se, então,
a laringoscopia direta.

A imagem da laringe no espelho através da laringoscopia indireta é virtual,

enquanto, na laringoscopia direta, a imagem é direta.

As maiores indicações da laringoscopia direta são no recém-nascido, quando

se deseja fazer um diagnóstico de doença laríngea. O ato cirúrgico deve ser
breve e pode ser feito sem anestesia. Outra indicação comum é em caso de
biópsia de tumor extenso, em que a anestesia geral possa trazer maior
relaxamento laríngeo e a subseqüente asfixia. A biópsia sob laringoscopia
direta e anestesia local sempre é muito mais segura, pois evita os espasmos
laríngeos.

Realiza-se a laringoscopia direta com o doente em decúbito dorsal. O auxiliar

levanta a cabeça em superextensão, a uma altura de 15cm acima do nível da
mesa. Protegendo a arcada dentária superior com um fragmento de gaze,
introduz-se suavemente o laringoscópio, procurando levantar a base da língua
e o bordo livre da epiglote. O levantamento deve ser para cima, nunca com
movimento de báscula apoiado na arcada dentária. O levantamento da epiglote
deve ser na parte mais próxima de seu bordo livre.

Uma vez exposta a laringe com a mão esquerda, faz- se o trabalho cirúrgico
com a mão direita. A anestesia local para uma laringoscopia direta é feita
através das nebulizações de solução de lidocaína a 10%, na oro e hipofaringe;
depois, através de uma cânula laríngea e sob laringoscopia indireta, uma
solução de lidocaína a 4% sobre as cordas vocais, pedindo ao paciente que
pronuncie o som "i". O gotejamento do anestésico sobre as cordas vocais em
movimento anestesia também o vestíbulo laríngeo, zona muito reflexógena.

C) MICROSCOPIA DA LARINGE

A microscopia e a microcirurgia da laringe usando laringoscópios de

suspensão ou de pressão sobre o tórax, com o emprego de microscópio
cirúrgico, permitem, além do trabalho bimanual, uma visão binocular que abre
novas perspectivas ao estudo da fisiologia, da semiótica e, principalmente, da
técnica cirúrgica endoscópica.

A microscopia da laringe trouxe também enormes facilidades para a

documentação através de fotografias, cinematografias e televisão em circuito
fechado. Esta última, acompanhada do vídeo-teipe, facilitou e ampliou o
número de alunos que podem observar a patologia e acompanhar a técnica
cirúrgica empregada.

As desvantagens da anestesia geral, da permanência do tubo endotraqueal na

laringe e da hospitalização necessária para um ato médico de maior vulto
foram contornadas pelo aperfeiçoamento da técnica anestésica, que permitiu
menor tempo de hospitalização. A cânula endotraqueal pode ser deslocada
para cima da comissura anterior e, em intervenção de menor tempo, o doente
anestesiado pode ser extubado para melhor visibilidade da laringe, desde que
esteja bem oxigenado.

D) FIBROSCOPIA DA LARINGE

O advento da fibra ótica, para exames do aparelho digestivo e do aparelho

respiratório, trouxe as mesmas facilidades para o exame da laringe nos
consultórios, quer com aparelhos flexíveis ou rígidos.
Está indicada, especialmente, nos doentes adultos em que a idade, a queda, a
forma da epiglote em ômega e a sensibilidade nervosa não permitem fazer
uma boa laringoscopia indireta.

Os fibroscópios para o exame da laringe são de diâmetros e comprimentos

menores. A anestesia é local, não só das mucosas da oro e hipofaringe, mas
também da laringe e da fossa nasal que apresenta maior amplitude; é através
dela que será introduzido o fibroscópio flexível. A anestesia é local e é a
mesma usada na laringoscopia direta.

A imagem é um pouco menor, mas permite uma visão estática e dinâmica da

laringe. A manipulação cirúrgica só poderá ser feita através da laringoscopia
direta ou da microcirurgia.

É mais um meio terapêutico que evita qualquer terapêutica prejudicial de

prova, quando a laringe não pode ser bem visualizada.

Aos fibroscópios podem ser adaptadas câmeras de televisão, vídeos com ou

sem fotografias. Facilita o estudo estroboscópico da laringe que deixou de ser
só objeto de pesquisa, para entrar com firmeza na propedêutica funcional da
laringe.

EXAME RADIOGRÁFICO

Os exames radiográficos complementam os meios de diagnósticos descritos. A

laringe é um órgão tubular muito bem visível na sua parte interna através dos
exames endoscópicos, especialmente nas regiões glótica e supraglótica. As
extensões de lesões para a região infraglótica e invasões, através das
estruturas laterais, são mais bem estudadas por meio dos exames
radiográficos.

Na maioria dos casos, o exame endoscópico necessita, para completar o

diagnóstico, do exame radiográfico. Nunca o exame radiográfico é suficiente
para a elucidação de um diagnóstico de doença laríngea. Ele é uma
continuação, confirmando e suplementando as observações clínicas e
endoscópicas das doenças da laringe.

É aconselhável seguir a seguinte orientação nos pedidos de exames

radiológicos.

a) ESTUDO RADIOLÓGICO DOS TECIDOS MOLES E LATERAL DO

PESCOÇO

O estudo radiológico dos tecidos moles e lateral do pescoço é a radiografia do

perfil do pescoço, e é também o primeiro exame a ser solicitado. Ela dá a
imagem panorâmica da hipofaringe, laringe, esôfago cervical e partes moles do
pescoço. Este exame tem a faculdade de detectar neoplasias que se estendem
principalmente no plano sagital, como aquelas que invadem a base da língua,
face laríngea da epiglote, espaço pré-epiglótico, prega ariepiglótica, aritenóides
e parede posterior da faringe. Permite ainda uma informação segura quanto às
calcificações das carti1agens laríngeas e às destruições das cartilagens
tiróideas. Entretanto, para um estudo mais profundo dos detalhes topográficos
das lesões laríngeas, é insuficiente.

b) TOMOGRAFIAS

Tomografias são os cortes ântero-posteriores ou frontais da laringe, livres de

interposição da coluna cervical. As tomografias da laringe dão uma imagem
perfeita das bandas ventriculares, ventrículos de Morgagni, pregas vocais,
região infraglótica e traquéia cervical. As destruições das cartilagens tiróideas
podem ser observadas ocasionalmente. Mas também é difícil visualizar um
tumor pequeno de prega vocal ou diferenciar uma massa tumoral de um
edema inflamatório da laringe. As tomografias também não nos dão a dinâmica
funcional da laringe. As paralisias da laringe são, muitas vezes, confundidas
com tumores, porque o lado tenso da laringe apresenta sempre mais massa do
que o paralisado, sugerindo grande densidade neoplásica na radiografia.

c) LARINGOGRAFIAS

OS exames radiográficos anteriores são muito mais empregados do que as

laringografias. É um estudo contrastado, que vai auxiliar muito no diagnóstico
diferencial entre as neoplasias, estenoses e paralisias da laringe. É muito
pouco usado.

O exame laringográfico mais usado é o perfil e consiste em cobrir a superfície

interna da laringe com uma camada fina de um meio de contraste. O meio de
contraste usado é o iodado e é introduzido na laringe através de uma cânula
laríngea e sob laringoscopia indireta. A anestesia da oro-hipofaringe e laringe é
necessária com solução de lidocaína a 4%. O pó metálico de tântalo está
sendo usado como meio de contraste pela facilidade de ser aspirado e de
aderir sobre as mucosas da laringe.

d) XEROGRAFIAS

As xerografias não tiveram o desenvolvimento desejado. São muito pouco

usadas, apesar das grandes vantagens que apresentam. As xerografias
tiveram seu início na década de 60, com vantagens sobre as radiografias
convencionais no diagnóstico do câncer da mama, porque todas as densidades
teciduais eram representadas numa única radiografia, eliminando a
necessidade de tomar vários filmes com densidades variáveis.

As xerografias são elaboradas em lâminas cobertas por camadas de selênio

com carga elétrica menor que as películas radiográficas comuns. O selênio é
fotocondutor e, uma vez atravessado pelos raios X, absorve com muito mais
nitidez as diversas densidades das entidades anatômicas a serem
examinadas.

Essas imagens podem ser transferidas para papel sensibilizado especial,

através de processo de impressão a seco. Uma xerografia lateral pode delinear
com precisão todo o contorno interno das mucosas, especialmente da laringe,
base da língua, osso hióide, epiglote, valéculas, prega ariepiglótica, ventrículo,
bandas ventriculares, cordas vocais, cartilagem tiróide e traquéia.

e) TOMOGRAFIAS COMPUTADORIZADAS

O valor das tomografias computadorizadas no diagnóstico das lesões

intracranianas foi tão espetacular que foram consideradas como a maior
descoberta da radiologia depois que Roentgen descreveu, em 1875, os raios
X. Depois das tomografias computadorizadas do crânio, as estruturas do
pescoço começaram a ser objeto de estudos, especialmente dentro do campo
do câncer de laringe. Os estudos neste campo tiveram o seu desenvolvimento
com Mancuso e seus colaboradores já no início do ano de 1975, originando
grande interesse, entusiasmo e curiosidade.

As tomografias computadorizadas do pescoço oferecem uma imagem dos

tecidos moles melhor do que em qualquer técnica radiológica. Esta qualidade
superior ajuda a definir as margens dos tumores, permitindo novas e muito
mais precisas informações no diagnóstico diferencial entre as lesões císticas,
traumáticas e infiltrativas.

f) RESSONÂNCIA MAGNÉTICA

Atualmente temos ainda a ressonância magnética com informações precisas

no diagnóstico diferencial das lesões laríngeas, sendo importante para o
diagnóstico de lesões de partes moles.

Semiologia do Aparelho Auditivo

A semiologia do sistema auditivo pode ser dividida em física e funcional. A

exploração física consiste na inspeção externa, palpação, otoscopia, exames
da tuba auditiva e radiológico. A exploração funcional compreende a aferição
da acuidade auditiva e da função vestibular.

Semiologia Física

Inspeção

Permite reconhecer os processos inflamatórios e neoplásicos do pavilhão da

orelha; os cistos, as fístulas congênitas, o coloboma, as reações edematosas
da região mastóidea no decurso da mastoidite aguda e da furunculose do
meato acústico externo; os corpos estranhos, as rolhas ceruminosas e pólipos
do mesmo meato acústico; as malformações congênitas do ouvido externo etc.

Palpação

Fornece elementos de valor na orientação diagnóstica pela comprovação de

pontos dolorosos à pressão do antro mastóideo nas mastoidites agudas, ou da
borda posterior da apófise mastóide nos processos de tromboflebite do seio
lateral, assim como do pavilhão da orelha nas otites externas agudas etc.

A palpação poderá, ainda, revelar a presença de reações linfonodais

periauriculares nos processos supurativos do ouvido externo e da caixa do
tímpano etc.

Otoscopia

Consiste no exame do me ato acústico externo e da membrana do tímpano por

intermédio de um espéculo auricular. A iluminação empregada pode ser direta
ou indireta. A inspeção prévia do poro acústico facilita a escolha do tamanho
do espéculo a usar. Ao mesmo tempo em que o espéculo é introduzido, o
pavilhão da orelha será tracionado para cima e para trás, com a finalidade de
retificar as sinuosidades do meato acústico externo (Fig.). Na criança,
especialmente no lactente, essa tração do pavilhão deve ser feita para baixo.

Se o meato acústico apresenta rolha ceruminosa, descamação do epitélio (fita

epitelial) ou exsudatos, far-se-á, previamente, cuidadosa limpeza, a fim de se
proceder ao exame da membrana do tímpano, que normalmente é de cor
pérola, colocada no fundo do meato acústico externo (Fig.), ligeiramente
inclinada para dentro (principalmente no lactente), fazendo ângulo de cerca de
45° com a parede inferior do meato acústico. Através da membrana do
tímpano, em seu centro e em direção oblíqua de cima para baixo e de diante
para trás, percebe-se nitidamente a saliência do cabo do martelo, que termina
na extremidade superior por diminuto relevo acuminado; a curta apófise do
martelo, de onde se originam duas pequenas pregas ou saliências, uma
anterior e outra posterior: são as pregas timpanomaleares, acima das quais se
encontra a porção flácida da membrana do tímpano ou membrana de
Shrapnell.

Da extremidade inferior do cabo do martelo ou umbigo da membrana do

tímpano, dirigindo-se para diante e para baixo, verifica-se a presença do
triângulo luminoso de Politzer, devido à reflexão dos raios luminosos
provenientes do espelho frontal (Fig.).

Para facilitar a descrição da localização das lesões da membrana do tímpano,

esta é dividida de acordo com um mostrador de relógio, ou em quadrantes
(ântero-superior, ântero-inferior, póstero-superior e póstero-inferior) por meio
de duas linhas que se cruzam em ângulo reto, uma delas passando pelo eixo
do cabo do martelo (Fig.).

No estado normal, a membrana timpânica é mobilizável, o que se pode

comprovar por intermédio do espéculo pneumático de Siegle.
.
No estado patológico, todos esses elementos anatômicos da membrana do
tímpano podem estar alterados em maior ou menor grau de intensidade, como
veremos no estudo das otites.

Exame da tuba auditiva

Consiste em verificar a permeabilidade tubária por meio de insuflações de ar

através da rinofaringe. A permeabilida de da tuba auditiva é necessária e
indispensável para que haja equilíbrio de pressão entre o ar contido na caixa
do tímpano e o ar atmosférico do meato acústico externo. Nos casos de
obstrução tubária, o ar contido na caixa do tímpano é reabsorvido, e a
membrana timpânica se retrai sob a influência mais ou menos isolada da
pressão atmosférica.

Os principais processos pelos quais se pode executar a insuflação de ar na

trompa são: o de Valsalva, o de Poli zer e o da sonda de Itard.

O de Valsalva consiste em mandar o paciente efetuar uma expiração forçada,

como se fosse assoar o nariz, após prévia oc1usão das narinas com os dedos,
à maneira de uma pinça. Nessas condições, o ar contido na rinofaringe, não
podendo escapar pelas narinas obturadas, penetra na tuba, atinge a caixa e
recalca a membrana do tímpano para fora, em direção ao meato acústico
externo, ao mesmo tempo em que o paciente percebe um som e tem uma
sensação de pressão nos ouvidos. Nos casos de obstrução tubária, estas
sensações estão ausentes.

Exame radiológico

A exploração radiológica do aparelho auditivo pode ser realizada por meio de

três incidências principais: a de Schüller, a de Mayer e a de Stenvers. A
incidência de Schüller (Fig.) fornece-nos imagem precisa da apófise mastóide,
com todos os seus ele- mentos anatômicos e relações de vizinhança.

Além dessas incidências simples, pode-se recorrer também à tomografia

computadorizada bem como à ressonância magnética.

Semiologia da Audição

O ouvido humano é capaz de perceber ondas sonoras cujas freqüências se

acham compreendidas entre 16 e 20.000 Hz. O campo auditivo humano
compreende três zonas: zona grave ou inferior, que compreende as
freqüências entre 16 e 512 Hz; zona média, entre 512 e 2.048 Hz (zona de
audição da palavra articulada); e zona aguda ou superior, que vai de 2.048 a
20.000 Hz.

A exploração funcional da audição pode ser realizada por intermédio da

palavra falada (voz normal, voz alta e voz cochichada) e de instrumentos,
como os diapasões e o audiõmetro. Para avaliação de deficiência auditiva em
crianças, existem os chamados "métodos informais", que avaliam "faixas
sonoras", como sinetas, chocalhos, gaitas etc. Na atualidade, a aferição da
acuidade auditiva é realizada por intermédio de audiômetros, os outros
métodos tendo caído em desuso, a não ser os diapasões, que ainda possuem
evidente valor na clínica.

Exame pelos diapasões

Os diapasões são classificados segundo o número de ciclos por segundo

(cps): 16,32,64, 128,256,512, 1.024, 2.048 cps etc. Na prática, recorre-se
principalmente aos diapasões 256, 512 e 1.024 cps. O tempo de vibração do
diapasão varia com a intensidade da força que o fez vibrar. Para maior rigor da
pesquisa, o diapasão deverá ser sempre vibrado com a mesma força, o que
depende da experiência do examinador.

Vejamos as principais provas realizadas com o auxílio dos diapasões.

Prova de Schwabach. Normalmente, a vibração dos diapasões 128,256 e 512

cps, quando estes são aplicados sobre a apófise mastóide, é audível durante
20 segundos: é a audição óssea (informar do paciente se não está ouvindo do
lado oposto ao examinado), o que constitui a prova de Schwabach "normal".
Quando o tempo de percepção sonora está abaixo de 20 s, diz-se que o
Schwabach está encurtado (lesão do ouvido interno) e, quando está além de
20 s, diz-se, ao contrário, que o Schwabach está prolongado (lesão do ouvido
médio ou do externo).

Prova de Weber. O diapasão 512 cps é colocado no vértex da abóbada

craniana. Normalmente, sua vibração é percebida igualmente por ambos os
ouvidos (Weber indiferente) (Fig.). Quando há surdez unilateral, entretanto, o
diapasão é mais bem audível por um dos ouvidos. Quando se trata de surdez
unilateral por lesão do ouvido interno (surdez neurossensorial), a vibração
sonora é mais bem percebida pelo ouvido normal (Fig.); quando, porém, há
lesão do ouvido médio ou do ouvido externo (surdez de transmissão), a
vibração sonora é mais audível pelo ouvido doente (Fig.). Diz-se, então, que o
Weber está "lateralizado" para a esquerda ou para a direita. O fenômeno
paradoxal de ser a vibração sonora mais bem percebida pelo ouvido doente,
nos casos de surdez de transmissão, tem várias explicações: as ondas
sonoras, quando chegam ao labirinto por via óssea, transmitem-se ao ouvido
médio e meato acústico externo, perdendo-se na atmosfera. Nos casos de
lesões do ouvido médio ou do ouvido externo, as ondas sonoras encontram
maior resistência em se exteriorizar e, destarte, são audíveis mais
prolongadamente (Gellé). Bonain explica o fenômeno de outra maneira: nas
lesões do ouvido médio, o ouvido interno fica em estado de repouso relativo
em virtude de ausência de percepção dos sons oriundos do mundo exterior:
nessas condições, toma-se mais apto à percepção das vibrações sonoras pela
via óssea craniana. Outra explicação é a de que se estabelece uma diferença
de fase sonora no ouvido com alterações da transmissão normal.

Prova de Rinne. Consiste na comparação entre a condução aérea e a

condução óssea (Fig.).

Normalmente, a via aérea é mais sensível que a óssea, isto é, quando o

diapasão não é mais percebido por via óssea, ainda o é por via aérea. A
relação normal do tempo de percepção sonora é de 20 s para a condução
óssea e de 40 s para a condução aérea (Rinne positivo ou normal). Quando o
tempo de audição por via óssea está diminuído, mas ainda há melhor
percepção auditiva por via aérea (embora também com o tempo normal
diminuído), diz-se que o Rinne está "encurtado" ou é positivo patológico, o que
significa disacusia neurossensorial. Quando a percepção do diapasão por via
óssea é maior que a por via aérea (o inverso do nor- ma!), diz-se que o Rinne é
negativo, o que se encontra nos casos de disacusia de transmissão (em que a
condução óssea está prolongada, como já vimos). Com essas simples provas,
de execução rápida, pode-se desde logo estabelecer o diagnóstico diferencial,
grosso modo, entre as disacusias de transmissão (ouvido médio) e as de
percepção ou neurossensoriais ( ouvido interno).