Nesta Edição

Ministro aponta prioridades de Avaliação para a Melhoria da

sua gestão. Conheça a íntegra do Qualidade (AMQ) da estratégia
discurso de posse Saúde da Família
Revista Brasileira

Saúde da Família
Revista Brasileira Saúde da Família
ISSN 1518-2335
Ano VIII, Número 13
Janeiro a Março de 2007
Publicação periódica trimestral
Tiragem: 15.000 exemplares

Coordenação, distribuição e informações:

MINISTÉRIO DA SAÚDE
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica
Esplanada dos Ministérios, bloco G,
6.° andar, sala 655
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Tel.: (61) 3315-2497
Fax. (61) 3226-4340
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Luis Fernando Rolim Sampaio

Coordenação Técnica:
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Iracema Benevides

Jornalista Responsável:
Adla Marques de Almeida Lacerda
(2772/13/37/DF)

Projeto Gráfico e Direção de Arte:

Paulo Valério Pires Selveira

Editoração eletrônica:
Wagner Alves

Colaboração:
Carmem De Simoni
Equipe Técnica da Coordenação de Acompanhamento e Avalia-
ção/DAB

Impresso no Brasil / Printed in Brazil

Distribuição gratuita

Revista Brasileira Saúde da Família. – Ano VIII, n. 13 (Jan/Mar

2007). Brasília : Ministério da Saúde, 2007.

Trimestral.
ISSN: 1518-2355

1. Saúde da família. I. Brasil. Ministério da Saúde. II. Título.

 Ministério da Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde
Departamento de Atenção Básica

Revista Brasileira
Saúde da Família

Brasília / 2007

1
 SUMÁRIO
3 Editorial
5 Ministro aponta prioridades de sua
gestão
12 A avaliação como um processo que
enfatiza aprendizado e mudanças
17 Seminário de apresentação dos
resultados iniciais da implantação do
projeto de Avaliação para a Melhoria da
Qualidade (AMQ) da estratégia Saúde da
Família.
28 Desempenho do PSF no Sul e no
Nordeste do Brasil: avaliação institucional e
epidemiológica da atenção básica à saúde
2
42 Trabalhar com a qualidade a partir da
implantação do projeto AMQ: a experiência
do estado do Espírito Santo
46 A melhoria contínua da qualidade nos
marcos do Projeto AMQ - ESF
49 A implantação do projeto AMQ nas
Equipes Saúde da Família no Programa de
Extensão Comunitária do IMIP
55 Indicadores da atenção básica no
Pacto pela Saúde e os novos fluxos da
pactuação
57 As Secretarias Estaduais e a
Avaliação da Atenção Básica: um desafio
antigo com novas perspectivas
65 Projeto editorial amplia
conhecimento sobre a estratégia Saúde da
Família
 Editorial
AVALIAÇÃO DA ATENÇÃO BÁSICA
C
om grande entusiasmo e satisfa-
ção apresentamos a edição nú-
mero treze da Revista Brasileira
Saúde da Família, cujo tema cen-
tral é a avaliação da Atenção Básica. Para
este número foram reunidos um conjunto
de reportagens, matérias e artigos que
confirmam o grau de acúmulo que hoje
existe sobre o tema, de maneira insti-
tucionalizada, no país. São experiências
exitosas que estão sendo desenvolvidas
por gestores, técnicos, profissionais de
saúde e acadêmicos em universidades,
que servem de estímulo e inspiração para
outros atores da estratégia.
Um destaque desta edição é o discurso
de posse do novo Ministro da Saúde, o
sanitarista e professor, Dr. José Gomes
Temporão. Em suas palavras iniciais, pro-
feridas no dia 19 de março de 2007, na
sede do Ministério da Saúde em Brasília,
ele convida os ouvintes (e leitores) para
que o acompanhem em uma jornada. A
seguir, descreve nove cenas muito caracte-
rísticas do complexo cotidiano do Sistema
Único de Saúde, o SUS. Após significativas
reflexões, conclui apresentando 22 prin-
Luis Fernando Rolim Sampaio
Diretor do Departamento de Atenção Básica
cípios e propostas que deverão nortear a
sua gestão, entre as quais figura o papel
da Atenção Básica, e da estratégia Saúde
da Família, seu potencial de impactar posi-
tivamente em todas as esferas de atuação
do sistema, bem como no processo de
reorganização do SUS.
Essa diretriz política vem ao encontro dos
resultados de estudos e pesquisas que,
após mais de uma década de sua im-
plantação inicial, apontam evidências de
sucesso da estratégia no Brasil. Um dos
estudos, incluído nessa edição, avalia o
desempenho da estratégia SF em relação
ao modelo convencional da Atenção Bá-
sica em duas regiões brasileiras e aponta
evidências de resultados positivos a favor
da primeira.
As demais matérias apontam novas abor-
dagens e experiências sobre este tema
avaliação como um conjunto amplo de pos-
sibilidades e recursos acessíveis, dinâmicos
e imprescindíveis à prática cotidiana de
gestores, técnicos e profissionais de saúde,
que já demonstra significativa instituciona-
lização na Atenção Básica do país.
3
4

Foto: Marcello Casal / ABr

MINISTRO APONTA PRIORIDADES DE SUA GESTÃO
Tomou posse, no dia 16/03, o novo Ministro da Saúde, José Gomes Temporão. Médico pela Universidade
Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e doutor pelo Instituto de Medicina Social da Universidade do Estado
do Rio de Janeiro (IMS/UERJ), Temporão dirigia, desde julho de 2005, a Secretaria de Atenção à Saúde
(SAS). A transmissão do cargo ocorreu no último dia 19/03, no auditório Emílio Ribas do Ministério da
Saúde, em Brasília. Conheça a íntegra do discurso de posse e as prioridades definidas pela ministro.

Minhas senhoras e meus senhores

Peço que me acompanhem em uma curta jor- Cena 4

nada. Nela quero que projetem em suas men-
tes algumas cenas do cotidiano dos brasileiros,
num dia qualquer do ano em curso:
Cena 1
Uma reunião do Conselho Municipal de
Saúde discute a assistência em uma de
suas áreas programáticas. O foco é a sua
maior Unidade de Emergência, que sofre
com escassez de insumos, equipamentos e
especialistas. Por outro lado duas unidades
ambulatoriais da mesma região operam sem
nenhum grau de integração com o hospital.
Os médicos e gestores dessas unidades não
conseguem estabelecer entre elas um fluxo
resolutivo.
Cena 2
Um senhor aposentado chega em casa sur-
preso e radiante e comunica à família que
o tratamento da hipertensão arterial com o
qual gastava cerca de trinta reais por mês,
vai reduzir-se para três reais com a farmácia
popular.
Cena 3
Uma chamada para a central do SAMU 192
leva uma equipe de profissionais de saúde a
um bairro da periferia de uma grande cidade.
O paciente é levado em uma ambulância UTI
para um hospital público, no qual é pronta-
mente e convenientemente atendido.
Na baixada fluminense uma adolescente de
17 anos no 9o mês de gestação peregrina em
busca de atenção por vários serviços duran-
te dois dias. Ao final do périplo, mãe e bebê
morrem em um hospital público do RJ. Embora
tenha feito seis consultas de pré-natal ela
não sabia onde seu filho nasceria, tampouco
quem seria o médico que os assistiria naquele
momento.
Cena 5
Uma equipe de epidemiologistas ao analisar
os resultados da implantação do PSF nos
municípios de menor IDH de um estado do
nordeste constata que o impacto desta po-
lítica na redução da mortalidade infantil é
surpreendente e atribui este resultado ao
espetacular aumento de cobertura da AB
nos últimos anos, com 27 mil equipes de SF
e 260 mil agentes comunitários de saúde em
todo o país.
Cena 6
Um artigo científico de uma pesquisa desen-
volvida por uma rede de pesquisadores da
FIOCRUZ, USP, INCA e UFRGS relacionado
ao aumento do tabagismo entre mulheres no
país é publicado em revista de prestígio in-
ternacional trazendo importante contribuição
à Ciência com desdobramentos imediatos na
reorganização da Atenção em Câncer de pul-
mão no país.

5
 Cena 7
Um homem baleado chega à emergência de
um hospital público. A emergência está lo-
tada, faltam alguns especialistas e aparelhos
importantes estão quebrados. Grande parte do
atendimento é realizado por estudantes sem
supervisão adequada. O salário médio mensal
do médico deste hospital é de 1.200,00 reais.
Cena 8
Uma visita domiciliar realizada por equipe do
INCA composta por médico, fisioterapeuta e
psicólogo, provê cuidados a um paciente que
sofre de um câncer em estágio terminal e a
toda sua família, observando a importância
neste momento tão delicado, de cuidar tam-
bém dos cuidadores familiares, para que se
possa falar em qualificação da vida.
Cena 9
Em pequena cidade ribeirinha no Estado do
Amazonas, portadores de transtorno mental
reúnem-se diariamente num Centro de Aten-
ção Psicossocial, sendo atendidos por equipe
multiprofissional tanto em ambulatório como
hospital-dia, e esta modalidade de atenção
diminui de forma importante suas internações
e melhora substancialmente sua qualidade
de vida.
É bastante interessante pensar que ao longo
desta viagem pelo cotidiano da produção de
saúde no Brasil, aqueles que compõem as
cenas, como as acima descritas, possam vir
a fortalecer a compreensão de que as inter-
relações e interfaces entre o conjunto de
tantos eventos estabeleçam entre si densas
e complexas relações. E que estas passem a
exigir dos planejadores e dos dirigentes algo
mais do que os instrumentos colocados pela
racionalidade pura do planejamento e da for-
mulação de políticas públicas: há, portanto,
uma convocação para um trânsito permanente
entre macro e micro questões, entre diferen-
6
tes dimensões onde se tecem cotidianamente
os encontros entre os principais atores desse
processo: gestores, pacientes e profissionais
de saúde.
Assim, penso que, ao assumir a pasta do Mi-
nistério da Saúde do Brasil, estou de imediato
desafiado a articular a compreensão dos deter-
minantes da saúde da população brasileira, com
o conjunto de providências e ações possíveis
dentro da governabilidade setorial. Instado a li-
dar com este caleidoscópio de acontecimentos,
torna-se necessário fazê-lo sem perder mesmo
que por um breve momento o foco da atenção
o homem comum, cidadão deste país ao qual
deve-se imputar o sentido único da construção
do Sistema Único de Saúde.
Seu exame nos aponta ganhos incontestáveis,
obstáculos aparentemente instransponíveis,
decepções, alegrias e vitórias contra o sofri-
mento, a dor e a morte. Afinal a cada ano são
12 milhões de internações, 170 milhões de
consultas médicas, dois milhões de partos, 15
mil transplantes de órgãos, números que ex-
pressam junto aos programas de imunizações,
de DST/AIDS, de saúde da família, da reforma
psiquiátrica, de transplantes, do controle do
tabagismo entre outros, o orgulho brasileiro
de sermos também respeitados e copiados por
outros países. E é com esta dimensão e estru-
tura complexas e contraditórias que gestores,
profissionais e usuários do sistema são convo-
cados a lidar no dia-a-dia do SUS, repensando-
o e promovendo sua potencialização.
A clareza de que somente a articulação destes
atores nos diferentes espaços de construção
do Sistema, poderá torná-lo mais próximo do
desejado remonta à realização da VIII CNS em
1986. Na realidade suas raízes remontam aos
anos 60 do século passado com a realização
da 3a Conferência Nacional de Saúde quando
Wilson Fadul defendeu um ambicioso projeto
de municipalização abortado pelo golpe mili-
tar de 1964. Depois nos anos 70 e início dos
anos 80 veio a estruturação do movimento
da reforma sanitária brasileira com o lema
saúde e democracia, tempos de construção
de hegemonia e dos principais atores políticos
desse processo. Após a 8a CNS realizada no
governo de José Sarney e presidida por Sérgio
Arouca, vêm a nova constituição e a lei do SUS.
A saúde passa a ser um direito de cidadania e
um dever do Estado. Nos anos 90 finalmente
um vigoroso processo de descentralização e
ampliação de cobertura. Por fim, recentemente
com a formalização dos Pactos em defesa da
Vida, do SUS e de Gestão entramos em um
novo patamar de institucionalidade.
Nestes 20 anos, na contra corrente da des-
construção do Estado de Bem Estar Social
realizada nos países centrais, construímos esta
generosa e ambiciosa política que nos trópicos
soava como uma utopia sanitária, iniciada na
luta política pelo fortalecimento da Democracia
no Brasil e que caminhou de política setorial
avançada, à sólida base de construção de
um Projeto Civilizatório, de observação de
direitos e responsabilidades de cidadania,
absolutamente pertinentes às reivindicações
mais prementes e atuais de desenvolvimento
da sociedade brasileira.
Minhas senhoras e meus senhores: Em termos
econômicos, a saúde representa oito por cento
do PIB, constituindo um mercado anual de mais
de 150 bilhões de reais. Emprega, com traba-
lhos qualificados, cerca de 10% da população
brasileira e é a área em que os investimentos
com pesquisa e desenvolvimento são os mais
expressivos do País. É importante frisar que
o conjunto das indústrias produtoras de insu-
mos para a saúde é estratégico em virtude de
seus vínculos com a Política de Saúde e com a
Política Industrial, Tecnológica e de Comércio
Exterior. Nesse contexto, a competitividade e o
potencial de inovação nas indústrias da saúde
devem constituir núcleos centrais da estratégia
nacional de desenvolvimento do governo vin-
culando competitividade, inovação e inclusão
social. Aqui existe uma enorme potencialidade,
ainda pouco explorada.
Esta abordagem aproxima-se do conjunto de
medidas que o governo Lula vem desenvol-
vendo através de suas políticas de redução
da desigualdade e de inclusão social: tanto
através da busca do crescimento econômico
com distribuição da riqueza gerada - através
de uma nova visão do papel do estado como
indutor do crescimento econômico demonstra-
do pelo PAC - quanto do fortalecimento das
políticas sociais e dos compromissos públicos
do Estado brasileiro com o aprofundamento
das medidas de alcance social.
Foto: Marcello Casal Jr/ABr
Ministro José Gomes Temporão
Todos estamos cientes que as grandes ques-
tões da saúde pública não se resolverão ape-
nas com o aperfeiçoamento da assistência aos
doentes. Hoje vivemos um intenso processo de
medicalização perdendo-se a perspectiva de
que, o que mais produz saúde, na maior parte
das vezes está fora da governabilidade seto-
rial. Refiro-me a renda, emprego, habitação,
saneamento, lazer, cultura, educação entre
7
 outros. Como tem demonstrado a Comissão
Nacional dos Determinantes Sociais da Saúde,
a saúde é, antes que biológica, uma produção
social. Assim, para que a sociedade brasileira
alcance melhores níveis de saúde, é impres-
cindível que o Estado e a sociedade cada vez
mais implementem ‘ações intersetoriais’.
A redução da pobreza no país, obtida pelos
programas sociais, como o Bolsa Família, com
suas condicionalidades sanitárias - imple-
mentado pelo Ministério do Desenvolvimento
Social; o incremento da educação básica e a
recente proposta de articulação entre as escolas
e a Saúde da Família, são excelentes pontos
iniciais de contato para um grande programa
inter-setorial de políticas públicas articuladas,
que pretendo propor ao Presidente Lula e aos
meus colegas de Ministério.
Da mesma forma, a ausência de saneamento
básico e condições ambientais adversas são
poderosos determinantes de más condições de
saúde. Por isso, a articulação entre o Ministério
da Saúde e os Ministérios das Cidades e do
Meio Ambiente será um objetivo persistente-
mente perseguido por nós.
Ademais, tudo faremos para que as articula-
ções intersetoriais projetem-se para Estados
e Municípios, acompanhando as orientações
do Pacto pela Vida, em propostas como dos
‘municípios saudáveis’ e das ‘escolas promo-
toras de saúde’, por exemplo.
Como sabemos, existem fortes evidencias
científicas de que países que apresentam
perfis de equidade em relação ao padrão de
vida referido a classes, gênero e raça, apre-
sentam também melhor nível de saúde. Isto
significa que políticas de desenvolvimento
voltadas para a redução da desigualdade
social, da opressão, da discriminação, e da
marginalização, são componentes importan-
8
tes do processo de produção de melhores
indicadores de saúde.
Um aspecto a ser observado em toda e qual-
quer proposta de aperfeiçoamento da política
de saúde vem a ser as profundas mudanças
que se observam no setor. O momento que o
SUS atravessa hoje está vinculado á dinâmica
do Complexo Industrial da Saúde, composta
por processos de estruturação e funcionamen-
to que podem ser contraditórios e paradoxais
a uma política social cujas premissas são a
universalidade e a equidade.
Nas ultimas décadas ocorreram profundas trans-
formações no processo do trabalho em saúde
com a intensificação do uso de novas tecnologias
para diagnóstico e terapêutica. Vivemos uma
profunda mudança do padrão demográfico, do
perfil de morbi-mortalidade, do crescimento
da violência e de seu impacto na sociedade e
no trabalho médico, do intensivo processo de
incorporação tecnológica, no aumento do conhe-
cimento da população sobre temas médicos e de
saúde, com acesso direto ao “Doutor Google”,
da influência da mídia e das estratégias mer-
cadológicas da indústria. Entretanto, a maioria
das soluções propostas para a reorientação ou
aperfeiçoamento do nosso sistema de saúde, na
maior parte das vezes, não observa esta nova
dinâmica e responde a padrões tradicionais de
diagnóstico e de correção de rumos. Esta nova
realidade exige novos modos de organizar o cui-
dado e a atenção. Transversalidade, intersetoria-
lidade, comunicação e informação são categorias
centrais a serem trabalhadas e incorporadas a
qualquer projeto de aperfeiçoamento setorial. É
necessário mudar o enfoque, a maneira de pen-
sar sobre saúde e a atenção médica. Do que nós
precisamos? De mais médicos, de mais hospitais,
de mais tecnologia? Há muitos serviços com
gestão deficiente, que muitas vezes são de alto
custo e baixo retorno para a sociedade. Acresce-
se a isso a cultura do consumismo desenfreado
de tecnologias e a ideologia marco civilizatório para a
da alta complexidade como sociedade brasileira, per-
“Fortalecer,
panacéias para a redução manece desafiada a pro-
expandir e
do sofrimento humano, tra- ativamente instigar sua
qualificar a Atenção
zendo muitas vezes gastos apropriação por outras áre-
Básica como a
desnecessários e iatrogenia. as como já vem ocorrendo
estratégia central
Não nos esqueçamos que as com a segurança, a educa-
instituições de saúde tam-
de re-ordenamento ção, e o meio-ambiente.
bém podem ser produtoras
do sistema, a partir
de doença, de discriminação dos princípios da O SUS é uma política de es-
e sofrimento. integralidade, tado, portanto, supraparti-
equidade e dária. Entretanto, cabe aos
Outro aspecto a ser consi- universalidade.” governos, na dependência
derado é que usualmente de sua capacidade e com-
lidamos com as conseqüências, não nos promisso, desenvolver políticas que permitam
antecipando aos determinantes, omitindo- aperfeiçoá-lo, qualificá-lo, aproximando-o ou
nos em relação a políticas de promoção que não do ideário reformista. O governo do Presi-
junto com a atenção básica de qualidade dente LULA tem este compromisso e enfren-
devem ser a base a partir da qual o pro- tará esse desafio. Se no 1o governo iniciamos
cesso de reversão do modelo de atenção a implantação de propostas inovadoras como
deve se iniciar. o SAMU, a Farmácia Popular e o Brasil Sorri-
dente, neste precisamos melhorar a qualidade
Considerando o exposto até aqui, podemos da atenção, inovar na gestão melhorando a
afirmar que há uma tensão permanente en- qualidade do gasto, dando continuidade ao
tre o ideário reformista e o projeto real em processo de redução das desigualdades re-
construção, assim como aspectos culturais e gionais. Trabalharemos para que a Sociedade
ideológicos em disputa como as propostas de Brasileira possa se orgulhar de seu sistema de
redução do estado, de individualização do ris- saúde como acontece na Inglaterra e Canadá
co, de focalização, de negação da solidariedade - desafio maior desta geração.
e banalização da violência.
Minhas senhoras e meus senhores. Quero deixar
Um dos possíveis caminhos de superação deste aqui meu compromisso e da minha equipe com
conflito certamente passa pelo reconheci- alguns princípios e propostas:
mento da sociedade de pensar a saúde como
um bem e um projeto social. É necessário, 1. Zelar pelo rigor no uso dos recursos públicos
portanto, retomar os conceitos da RSB que combatendo as fraudes e instituindo controles
não se limitam à construção do SUS, mas ao que permitam uma maior participação da socie-
aumento da nossa capacidade para interferir dade no uso e destino dos recursos da Saúde;
crescentemente na determinação social da
doença. E os sujeitos deste processo são os 2. Fortalecer, expandir e qualificar a Aten-
usuários e os profissionais de saúde. Sem eles ção Básica como a estratégia central de
o projeto será derrotado. re-ordenamento do sistema, a partir dos
A geração que colocou a saúde como uma princípios da integralidade, equidade e uni-
questão social, como um bem público, como versalidade;

9
 3. Fortalecer, aprofundar e aperfeiçoar os
Pactos em defesa da Vida, do Sus e de Ges-
tão, através do processo de descentralização
pactuado e monitorado pela tripartite e pelas
bipartites qualificando-os como espaços de
gestão e formulação de políticas;
4. Lutar dentro governo, no congresso nacional
e na sociedade para que a saúde possa dispor
dos recursos orçamentários necessários à ple-
na realização dos ditames constitucionais;
5. Fortalecer o controle social com uma gestão
democrática e participativa no SUS ampliando
o grau de consciência sanitária como nos en-
sinou Giovanni Berlinguer, ampliando o grau
de educação da população sobre saúde e seus
determinantes, mas também o nível de ação
coletiva voltada para a mudança de seus de-
terminantes estruturais;
6. Adotar uma visão integrada interinstitu-
cional, múltipla e interativa que aproxime os
espaços da saúde, educação, esportes, cultu-
ra, saneamento, segurança, habitação com as
políticas de inclusão social. Aqui teremos pos-
sivelmente um de nossos maiores desafios;
7. Fortalecer e disseminar nacionalmente a
Política de Humanização estendendo-a ao con-
junto de práticas no processo de produção dos
cuidados em saúde, assegurando acolhimento,
conforto, respeito, e qualificação técnica na
Atenção ao cidadão usuário do SUS;
8. Fortalecer a Política Nacional de Direitos
Sexuais e Reprodutivos, com ênfase na me-
lhoria da atenção obstétrica, no combate ao
câncer ginecológico (a situação do câncer
de colo de útero é vergonhosa, 20 mil novos
casos em 2007), no planejamento familiar,
na atenção ao abortamento inseguro e no
combate a violência doméstica e sexual; agre-
gando também a prevenção e tratamento de
10
mulheres vivendo com DST/AIDS;
9. Melhorar o atendimento prestado às populações
em situações de risco como a população indígena,
quilombolas, assentamentos entre outras;
10. Instituir a Política Nacional de Atenção à
Saúde do Homem (comentários);
11. Desenvolver abordagens inovadoras em
relação a grupos mais vulneráveis da popu-
lação como os idosos e o binômio mãe-bebê
no 1o ano de vida, período reconhecidamen-
te fundamental à construção de padrões de
relacionamento sociais compartilhados e de
desenvolvimento da personalidade;
12. Priorizar a promoção da saúde e políticas
de prevenção voltadas para as doenças pre-
valentes como as cardiovasculares, câncer,
as que resultam das violências, acidentes de
trabalho e de trânsito, do uso de drogas psi-
coativas e álcool, de hábitos alimentares, do
tabagismo entre outras;
13. Convocar a Fiocruz e a Escola Nacional de
Saúde Pública Sérgio Arouca a minha Escola
para junto com a UNB e a ENAP implantarem
imediatamente uma ‘Escola de Governo em
Saúde’ - cuja proposta têm se firmado como
espaço essencial para a capacitação dos ges-
tores da saúde - na Capital Federal;
14. Fortalecer a presença do Brasil no
cenário internacional (atendendo ao de-
safio lançado pelo presidente Lula durante
o congresso da Abrasco) estreitando as
relações com o Ministério das Relações
Exteriores, amplificando nossa presença
nos órgãos setoriais e em programas de
saúde das Nações Unidas - como a OMS, a
OPS, a UNITAIDS, o FIAM e tantos outros
- assim como cooperando com o desenvol-
vimento dos sistemas de saúde dos países
da América do Sul - em 21. Estabelecer novos
especial com o Mercosul “Esse conjunto de modelos de gestão que
- e com os países de lín- propostas implica garantam os princípios do
gua portuguesa da África em buscar soluções SUS, mas que permitam
e a CPLP; para que o filme que as instituições de
que imaginamos saúde operem em base
15. Dar continuidade e no início possa ser de maior eficiência e qua-
aperfeiçoar a reforma psi- revisto/reconstruído lidade. A recente regu-
quiátrica brasileira; como produto da luta lamentação da Lei dos
política/do saber/ Consórcios e a proposta
16. Buscar uma maior inte- da vontade e da de adoção de um novo
gração entre as atividades e união em torno do modelo jurídico-institu-
políticas desenvolvidas pela fortalecimento do cional para a rede pública
ANS e o SUS; SUS e da RSB.” de hospitais, abrem novas
perspectivas; e
17. Estabelecer com os pro-
fissionais de saúde um diálogo que permita 22. Contribuir para decifrar a esfinge do Rio
avançar na discussão da política salarial, das de Janeiro buscando estabelecer uma repac-
condições de exercício profissional, do comba- tuação entre os gestores federal, estadual e
te à precarização do trabalho, de sua qualifica- dos municípios, na compreensão da saúde
ção permanente e adotando nesta perspectiva como parte de um projeto civilizatório tão fun-
a máxima “cuidar de quem cuida”; damental para o povo carioca e fluminense;

18. Fortalecer o papel do MS em relação á Esse conjunto de propostas implica evidentemen-

pesquisa, a inovação e ao desenvolvimento
científico e tecnológico, fortalecendo a recém
concluída política de gestão de tecnologias
em saúde;
19. Estabelecer uma estratégia nacional
de desenvolvimento e inovação para o
Complexo Produtivo de Bens e Serviços
de Saúde no país, pensando a saúde como
um espaço de produção, desenvolvimento,
criação de empregos e de riqueza para a
nação e como fator imprescindível ao de-
senvolvimento;
20. Garantir o acesso da população aos medi-
camentos necessários através de uma política
de assistência farmacêutica que integre e
articule a dispensação gratuita com as novas
estratégias estabelecidas pelo programa de
Farmácia Popular;
te em grandes desafios. Implica em buscar solu-
ções para que o filme que imaginamos no início
possa ser revisto/reconstruído como produto da
luta política/do saber/da vontade e da união em
torno do fortalecimento do SUS e da RSB.
Por fim quero dizer aos funcionários do minis-
tério de minha intenção de criar aqui um clima
de cumplicidade, de companheirismo. De fazer
uma gestão democrática, introduzindo novo
modelo de gestão. Quero todos próximos cons-
truindo e dividindo projetos, sonhos, dúvidas
e sucessos. Que esse clima se dissemine pelo
MS: uma equipe coesa construindo um projeto
para o país e para todos.
Por fim quero externar minha confiança no
futuro de nosso Brasil e sei que essa é a con-
fiança que move os milhões de trabalhadores
da saúde.

11
 A avaliação como um
processo que enfatiza
aprendizado e mudanças
Resumo
Este é um texto introdutório dirigido a equipes
de saúde que atuam em Atenção Primária e su-
gere alguns passos que podem ser utilizados por
equipes que buscam: a) incorporar a avaliação
como cultura da equipe; b) fazer da avaliação
um processo participativo e de aprendizado; c)
redirecionar processos de trabalho em busca de
melhores resultados em saúde.
Palavras chaves. Avaliação em Saúde. Instituciona-
lização da avaliação. Atenção Primária em Saúde.
Equipes de Saúde.
I. Introdução
A busca de uma metodologia que colocasse a
avaliação no cotidiano das equipes do Serviço de
Saúde Comunitária do Grupo Conceição/RS*, trou-
xe uma experiência que pode ser sintetizada em
alguns passos, refinados pela análise dos acertos
e erros da caminhada.
Antes de apresentá-los gostaríamos de destacar os
pressupostos** que fundamentam a metodologia:
Avaliar é uma responsabilidade e não pode-
mos deixar de exercê-la , seja analisando nossa
1
capacidade em responder às necessidades em
*
O Serviço de Saúde Comunitária é um serviço de Atenção Primária criado em 1983, composto por 12 equipes de saúde,
contando com um programa de residência multidisciplinar e a responsabilidade por uma população de 120 mil habitantes na
periferia urbana de Porto Alegre, RS.
Baseados no texto Avaliar, uma responsabilidade, de Silvia Takeda & Yves Talbot. Publicado na Revista Ciência e Saúde
**
12 Coletiva, ABRASCO, vol. 11 numero 3, jul-set, 2006.
Silvia M. Pasa Takeda
Margarita Silva Diercks
saúde; acompanhando os efeitos das interven-
ções; identificando e corrigindo problemas;
retro alimentando equipes de saúde, gestores,
comunidades. “Não avaliar pode ser comparado a
pilotar um avião sem instrumentos de navegação
aérea, sem indicadores das condições de vôo e
do motor. É voar sem bússola, altímetro, velocí-
metro, indicadores de nível de combustível, óleo
e temperatura da água.”
Avaliar é uma forma de participação, parti-
cipação da construção e do aperfeiçoamento do
SUS1. É uma oportunidade aos integrantes da
equipe de saúde revisarem processos de traba-
lho, redefinirem as atividades buscando melhores
resultados, num processo de aprendizagem e de
comprometimento.
Avaliar sem culpabilizar. Quebrando com o es-
tigma do enfoque no que saiu ´errado´, a avalia-
ção precisa ser entendida como uma atividade de
retro alimentação, de analise de acertos e erros,
fortalezas e limitações, buscando aperfeiçoamento
e melhores resultados2. “O desafio em avaliação é
o desenvolvimento de um processo que enfatiza
aprendizado e mudanças, em vez de um sintético
julgamento de valor, bom ou mau.” Giandomenico
Majone, 1988.
Conhecer o contexto da avaliação. O contexto é
a Atenção Primária (APS), ou seja, esta porção que
compõe o sistema de serviços de saúde, a porta de
entrada para o sistema, o espaço onde são organi-
zadas as respostas às necessidades de saúde das
populações, seja “resolvendo” (cerca de 85% das
situações) ou seja referindo aos demais “níveis” de
atenção. Avaliar em APS implica conhecer as ne-
cessidades em saúde (prevenção ou tratamento de
doenças, recuperação ou promoção da saúde), qual
porção destas necessidades cabe à porta de entrada
ao sistema, e qual deve ser referida aos cuidados
secundários, terciários, demais recursos da rede de
serviços e demais setores). Implica conhecer com
propriedade o que é a APS e os elementos chave
que a constituem3: em que medida o primeiro
contato, a integralidade, a longitudinalidade e a
coordenação estão sendo alcançados?
II. Como iniciar (ou aperfeiçoar) um processo
de avaliação? Poderia ser assim...
1º. Desmistificando conceitos
A participação e a boa comunicação entre os
integrantes da equipe dependem do uso de uma
linguagem comum. Alguns conceitos não são
conhecidos por todos ou tem diferentes interpre-
tações. Sugerimos uma discussão inicial visando
clareá-los, reforçando assim a identidade de gru-
po e sensibilizando para o objetivo da atividade.
Algumas sugestões: a) indicador de saúde (o que
é um indicador? quais são as características de
um bom indicador? como se constrói e interpreta
um indicador?) b) as dimensões da avaliação
4 programa ou de um serviço, os mesmos passos
(definir estrutura, processo, resultados, qualida-
de) c) monitoramento de indicadores , d) avalia-
4 5
ção: construir o entendimento da equipe acerca
dos pressupostos da avaliação, explicitando as
vantagens de avaliar, entre elas, a incorporação
de experiência e motivação da equipe . 6 ambos são importantes e estão inter-relacionados4.
Dinâmicas de trabalho em grupo devem ser uti-
lizadas para estimular a participação e tornar a
atividade mais criativa e interessante em todo o
processo. Nesta etapa, por exemplo, cada inte-
grante da equipe ou cada dupla pode preparar e
apresentar um conceito, gerando competição sadia
“O contexto é a Atenção
Primária (APS), ou seja, esta
porção que compõe o sistema
de serviços de saúde, a porta
de entrada para o sistema, o
espaço onde são organizadas
as respostas às necessidades
de saúde das populações,
seja ‘resolvendo’ (cerca de
85% das situações) ou seja
referindo aos demais “níveis”
de atenção.”
em torno de criatividade e clareza de conceitos.
2º. Definindo objetivos
A clara definição do que se quer avaliar e dos
objetivos da avaliação é um passo chave para
o sucesso da atividade e costuma ter por ori-
gem um problema. Pode ser o abandono de
tratamento em tuberculose, o inicio tardio do
acompanhamento pré-natal, as hospitalizações
por pneumonias em menores de cinco anos, o
controle do diabete. Assim que se definir cla-
ramente qual é o objeto da avaliação, a equipe
prepara-se para a próxima etapa, que consiste na
busca da informação (evidência) sobre o proble-
ma e suas razões (explicações). Se a proposta é
mais ampla, ou seja, no caso de avaliação de um
podem ser utilizados.
3º. Reunindo e analisando informação
Para avaliar é preciso considerar que nossa prática
tem aspectos quantitativos e qualitativos e que
As informações relativas ao tema a ser avaliado
podem ser encontradas nas diversas fontes (re-
gistro local, bases de dados locais ou nacionais,
etc); ser de diversos tipos (socio-demográfica,
ambiental, de saúde, cultural, etc); ter sido obtidas
por metodologias qualitativa ou quantitativa; e ter
evidencia científica ou empírica. Um depoimento do 13
 agente comunitário sobre uma situação observada
em um domicílio pode ajudar a explicar a tendência
do indicador na série histórica local.
As informações são suficientes quando permitem
entender as particularidades locais, as razões para
o não alcance de resultados esperados e explicar o
problema. A síntese e apresentação de informações
consistentes apóiam a escolha das ações e tomada de
decisões, visando modificar a situação. Prioridades são
destacadas e um plano de ação, buscando mudanças,
é elaborado.
Se a informação for insuficiente ou de qualidade
questionável pode haver a necessidade de plane-
14
jar estudos operacionais para coletar ou qualificar
dados. As técnicas de estimativa rápida costumam
ser muito úteis neste contexto7.
4º. Desenhando um plano (que inclui os
mecanismos para avaliar mudanças)
Neste ponto temos uma lista de aspectos-proble-
ma e as atividades, para modificar a situação e
melhorar os resultados, devem ser desenhadas.
O modelo lógico pode ser utilizado como uma
ferramenta de planejamento e avaliação8, sendo
desenvolvido em atividade de equipe. Salientam-se
algumas vantagens: a) facilita a comunicação na
equipe e cria um entendimento compartilhado dos
conceitos, enfoque e metodologia de trabalho; b)
relaciona claramente as atividades a serem desen-
volvidas com os resultados esperados; c) identifica
os mecanismos de avaliação e define indicadores
para avaliar cada atividade. É uma ferramenta
útil nas fases de planejamento, implementação e
avaliação das ações (ver Figura 1).
E assim pode-se dizer que “conclui-se” um ciclo:
definição de um problema, análise de causas,
plano de ação para modificar as causas, analise
do resultado das ações e verificação de mudança
no problema. Ao final do processo, a experiência
adquirida é incorporada, aperfeiçoando os novos
processos avaliativos que se seguem.
“Avaliação é um processo de análise e reflexão crí-
tica sobre a prática (coletiva e individual) e permite
identificar os avanços, as dificuldades e limitações,
assim como as possibilidades de superá-las. Pro-
move a aprendizagem na situação de trabalho e a
(re)invenção, no cotidiano, das práticas de Atenção
Primária.” Barbara Raupp.
Silvia Takeda é Mestre em Ciências Sociais, Epidemiologista
no Serviço de Comunidade do Serviço de Saúde Comunitária
do Grupo Conceição, Porto Alegre, RS. Consultora do
CONASS para o projeto de Aperfeiçoamento de Gestão
em Atenção Primária; Pesquisadora Associada no Dpto
de Medicina de Família e Comunidade da Universidade de
Toronto/CA.
Margarita Diercks é Doutora em Educação, Médica de Familia
e Comunidade, Coordenadora Adjunta do Programa de
Residência Médica em Medicina de Familia e Comunidade do
Serviço de Saúde Comunitária do Grupo Conceição, Porto
Alegre, RS.
FIGURA 1 ASPECTOS BÁSICOS PARA O DESENVOLVIMENTO DE UM MODELO LÓGICO SIMPLES

Descrição do problema
Inicio tardio do acompanhamento pré-natal (40% das gestantes iniciam o
pré-natal após a 20ª semana de gravidez)

Objetivo/meta
Aumentar a proporção de gestantes que iniciam pré-natal antes de 20 sem
de gravidez (passar a 80% em um ano)

Recursos Mecanismos e
Estratégias para
Atividades a serem necessários para Resultados indicadores para
alcançar os
desenvolvidas desenvolvimento esperados avaliar o alcance
objetivos/metas
das atividades dos resultados

Sala reunião;
planejamento da Pré é e pós teste
Maior sensibilização
Atualização da 2 seminários de atividade; texto com anônimos avaliando
para a importância do
equipe de saúde uma hora evidências sobre conhecimento
pré-natal precoce
vantagens do início específico no tema
precoce do pré-natal

Diminuição do
absenteísmo a
Revisão do sistema consultas de pré-natal;
Melhora do acesso Modificações Diminuição do tempo
de agendamento de
ao acompanhamento do sistema de de espera para obter
consultas; consultas Aumento do número
pré-natal agendamento consulta pré-natal
preferenciais de gestantes iniciando
pré-natal antes de 20
semanas

Visitas domiciliares Aumento do número

Reorganizar a forma e
Busca de caso com possibilidade de gestantes iniciando
abordagem das visitas Maior identificação
de agendamento de pré-natal antes de 20
domiciliares
consulta no domicílio semanas

Atividades de sala
Educação em saúde Número de gestantes
de espera; Integrantes da equipe Procura precoce pelo
para a população e que procuram o pré-
e material educativo acompanhamento pré-
divulgação natal antes de 20
Atividades em espaços adequado natal
semanas
comunitários

Referências bibliográficas

1.Takeda S, Talbot Y. Avaliar, uma responsabilidade. Ciência e Saúde Coletiva, ABRASCO, vol 11 numero 3, julho-setembro
2006
2.Raupp B, Diercks M, Pekelman R, Fajardo A. A vigilância, o planejamento e a educação em saúde no SSC: uma aproximação
possível. In: Eymar VM, editor. A saúde nas palavras e nos gestos. São Paulo: Hucitec:2001.p.207-17.
3.Starfield B. Atenção Primária: Equilíbrio entre necessidades de saúde, serviços e tecnologia. 2ª ed. Brasília: Unesco,
Ministério da Saúde, 2004.
4.Takeda S, Raupp B, Flores R. Construindo um sistema para avaliação local. Serviço de Saúde Comunitária, Grupo Conceição.
2006. www.saude.gov.br/caadab
5.Tylleman G, Lerner JI, Rebel, Takeda S. Uma metodologia para monitorar indicadores de Saúde. Núcleo de Monitoramento e
Avaliação. Secretaria de Saúde e Meio Ambiente do Rio Grande do Sul. 2007
6.Takeda S. A organização de serviços de atenção primária à saúde. In: Duncam BB, Schmidt MI, Giugliani ER, (org).
Medicina Ambulatorial: condutas clínicas em Atenção Primária. Porto Alegre: 3º ed. Porto Alegre: Artes Médicas Sul; 2006.
7.Di Villarosa FN. Estimativa Rápida e a Divisão do Território no Distrito Sanitário (Manual de Instruções). Brasília: OPAS/OMS
(Série Desenvolvimento de Serviços de Saúde 11, 1993.
8.Fundación W.K.Kellogg. Guia de desarrollo de modelos lógicos. 2001. 62 paginas. 15
16
 Seminário de apresentação dos resultados
iniciais da implantação do projeto de
Avaliação para a Melhoria da Qualidade (AMQ)
da estratégia Saúde da Família

O
Departamento de O que é o projeto AMQ O AMQ tem como diretrizes o
Atenção Básica do (www.saude.gov.br/amq) processo de auto-avaliação, a
Ministério da Saúde livre adesão pelos gestores mu-
(DAB/MS), por meio O AMQ constitui-se numa inicia- nicipais, a ausência de premia-
da Coordenação de Acompanha- tiva do Ministério da Saúde no ções ou punições relacionadas
mento e Avaliação (CAA/DAB/ sentido de oferecer, aos gesto- aos resultados e a privacidade
MS), promoveu nos dias 14 e 15 res municipais, ferramentas de das informações (perfil do usu-
de dezembro de 2006, em Brasí- avaliação e gestão da qualidade ário). Utiliza a metodologia de
lia, o Seminário de Apresentação da estratégia Saúde da Família, avaliação quantitativa, baseada
de Resultados Iniciais da Implan- principal eixo norteador para a em padrões de qualidade.
tação do Projeto Avaliação para organização da atenção básica.
Melhoria da Qualidade (AMQ) da O projeto foi lançado em julho de
estratégia Saúde da Família. O projeto busca estreitar a relação 2005, com a disponibilização do
entre os campos da avaliação e da Documento Técnico, do site e de
O Seminário teve como objetivo qualidade no âmbito da estratégia um aplicativo digital para o banco
apresentar e debater os resulta- Saúde da Família, possibilitando, de dados do AMQ. No segundo
dos iniciais da implantação nos 84 aos atores diretamente envolvi- semestre do mesmo ano, foram
municípios brasileiros que finaliza- dos nos municípios, ferramentas realizadas as oficinas macro re-
ram todas as etapas da avaliação facilitadoras para o diagnóstico gionais para ampla divulgação e
até o início de dezembro de 2006, situacional e planejamento de incentivo à articulação com os
com gestores e técnicos do Minis- intervenções para o alcance das Planos Estaduais de Monitora-
tério da Saúde e da Organização situações desejadas. mento e Avaliação.
Panamericana de Saúde (OPAS),
representantes de instituições
de ensino e pesquisa, do Banco
Mundial, do Conselho Nacional de
Secretários Municipais de Saúde
(CONASEMS), de consultores e
convidados internacionais. Entre
estes últimos, destacaram-se as
presenças de Hannu Vuori (con-
sultor internacional pioneiro na
área da Qualidade em Saúde),
Luis Augusto Pisco (Ministério da
Saúde de Portugal), Carme Nebot
(OPAS Washington) e Luis Coro-
nado (consultor internacional em
Gestão da Qualidade), que integra
a equipe técnica do projeto. 17
 Posteriormente, em janeiro de
2006, foram lançados os Cader-
nos de Auto-avaliação, em cinco
versões, cada uma delas dirigida
a um participante específico do
processo no âmbito municipal.
Desta forma, os gestores, co-
ordenadores e profissionais da
Saúde da Família dispunham de
um material com os instrumentos
de auto-avaliação específicos,
além das folhas de respostas para
digitação no aplicativo digital e de
formulários para planejamento
das intervenções para melhoria
da qualidade após a avaliação.
Uma estratégia para envio direto
do material aos municípios cadas-
trados foi desenvolvida, viabili-
zando ampla distribuição a partir De acordo com o Dr. Eronildo contextos com os quais convivemos
das solicitações encaminhadas. Felisberto, coordenador da CAA num sistema de saúde descentrali-
durante o período de 2003 a 2006, zado e nas diversificadas condições
Em agosto de 2006, por ocasião a preocupação permanente em sócio-político-econômicas de nos-
do II Seminário Internacional relação ao projeto AMQ foi garan- sos municípios.
de Atenção Primária, em For- tir a construção de um produto
taleza-CE, foram lançadas as que conquistasse a aceitação dos Com esse compromisso institu-
versões do Documento Técnico diversos atores do SUS a serem cional, os mais variados perfis
AMQ em espanhol e inglês, ini- envolvidos, por sua consistência profissionais foram mobilizados
ciando a divulgação do projeto técnica e por uma clara adequa- para contribuírem na elaboração
no âmbito mundial. ção à realidade dos mais variados do projeto. A conjunção de dife-

18
rentes competências e habili-
dades construídas em distintas
vivências individuais, associadas
a um permanente grau de entu-
siasmo poucas vezes observado
em um grupo de trabalho com
essas características, possibilitou
uma ausculta mais acurada aos
diversos segmentos interessados
e uma potencialização qualitativa
das argumentações necessárias
à defesa das proposições apre-
sentadas. O resultado disto é
uma altíssima aceitação do pro-
jeto nos mais diversos círculos
em que é apresentado.

Apoio à Implantação

Para fortalecer o processo de

implantação e acompanhamento
do AMQ, foi criado, no Ministério

Foto: arquivo CAA/DAB

da Saúde, um Grupo Técnico
(GT AMQ) e constituída uma
rede de articulação permanente
com as Secretarias Estaduais de
Saúde-SES, em apoio a todas as
etapas do processo de implan-
tação: divulgação, sensibiliza-
ção, capacitação, respostas aos
instrumentos e alimentação do
aplicativo informatizado.
Considerando que a mera leitura
dos documentos AMQ não garante
a completa assimilação do proces-
so de implantação municipal e de
como devem se dar as auto-ava-
liações e as intervenções para a
melhoria da qualidade propostas,
o GT sistematizou e desenvolveu
oficinas de sensibilização (para
gestores, coordenadores e equi-
pes de SF) e capacitação (para
multiplicadores, facilitadores e
participantes do projeto).
As oficinas de capacitação de
multiplicadores e facilitadores
possuem um formato modular,
composto por 4 blocos inte-
grados, porém dinâmicos, que
podem ser adaptados de acordo
com a disponibilidade de tempo
e espaço físico. Pensadas inicial-
mente para 20 horas, podem
ser realizadas em até 12 ou 8
horas, sem grandes prejuízos.
Têm como base uma metodologia
participativa e dialógica. De ma-
neira global, são contemplados os
aspectos do pensar, sentir e agir,
buscando despertar a criatividade
e o interesse dos participantes
paralelamente à troca de conhe-
cimentos sobre o projeto.
A partir da demanda de coor-
denadores e técnicos estaduais
e municipais, os participantes
do grupo técnico auxiliaram na
realização das oficinas em várias
partes do país. Durante o ano
de 2006, foram sensibilizadas e
capacitadas 3.573 pessoas, entre
gestores, coordenadores e profis-
sionais das equipes de SF. Destes,
1.777 podem ser considerados
facilitadores AMQ, ou seja, estão
preparados para apoiar todas as
etapas de execução e estão distri-
buídos em todos os estados. 19
 Resultados dos esforços
A adesão dos municípios apre-
sentou um grande progresso no
decorrer de 2006. Em dezembro
de 2005, 11 municípios haviam
aderido ao projeto e um ano
depois, em dezembro de 2006,
já existiam 542 municípios
cadastrados, 1.101 unidades
básicas de saúde inseridas no
aplicativo, com um total de
1.430 equipes de Saúde da
Família realizando a auto-ava-
liação. A meta proposta para
dezembro de 2006 foi alcançada
com sucesso, contemplando 84
municípios com os processos
de avaliações concluídos e os
relatórios finalizados.
A partir da análise dos dados
obtidos através do relatório de
acompanhamento do aplicativo
digital AMQ e do levantamento
de dados demográficos, popula-
cionais, de cobertura da estraté-
gia saúde da família e do índice
de desenvolvimento humano,
buscou-se traçar um diagnóstico
da implantação neste período,
com o objetivo de evidenciar
a evolução da implantação, a
situação atual e o perfil dos mu-
nicípios que, no ano de 2006,
realizaram a auto-avaliação.
Uma comparação do número de
adesões entre os meses de maio
e novembro de 2006 demons-
trou um significativo aumento,
principalmente nas regiões nor-
deste e sudeste. Evolutivamente
observou-se um elevado número
de adesões no mês de julho
(gráfico1), que se deveu prin-
cipalmente aos municípios do
20
estado do Ceará. Em dezembro
de 2006, esse estado tinha 95%
dos municípios cadastrados.
A Coordenação de Atenção Bá-
sica da Secretaria Estadual de
Saúde do Ceará desenvolveu
uma ampla divulgação do pro-
jeto AMQ junto aos municípios,
articulando o AMQ ao ProQua-
li: Metodologia de Melhoria da
Qualidade em Atenção Primária
à Saúde, desenvolvida pela pró-
pria SES.
A partir do interesse e mobili-
zação dos municípios para im-
plantação do AMQ, foi possível
identificar, junto com as SES, os
municípios com potencial para
conclusão da etapa do primeiro
momento avaliativo, realizado
em novembro de 2006. Do uni-
verso de 542 municípios, 84 con-
cluíram a auto-avaliação de 649
equipes, o que equivale a 43,5%
da equipes implantadas nesses
municípios. Os municípios, que
finalizaram a auto-avaliação em
pelo menos uma equipe, foram
denominados, pela equipe técni-
ca do projeto de “municípios pio-
neiros” e compuseram o material
de análise apresentado durante
o Seminário.
Entre os pioneiros, 28 eram
municípios do Espírito Santo,
compondo 33,3% dos 84 consi-
derados na amostra. A Secretaria
Estadual de Saúde desenvolveu
uma ampla estratégia de articu-
lação do projeto ao processo de
cerificação das ESF e ao plano es-
tadual de Monitoramento e Ava-
liação, promovendo capacitação
e apoio à implantação municipal
para os gestores, coordenadores
e equipes participantes.
Outras características dos municí-
pios pioneiros observadas foram:
aproximadamente 40% são da
região sudeste, 40% tem porte
populacional menor que 20.000
habitantes, 27% são integrantes
do Projeto de Expansão da Estra-
tégia Saúde da Família (PROESF),
38% apresentam cobertura de
100% da ESF e todos possuem
Índice de Desenvolvimento Hu-
mano maior que 0,5.
 Evolução mensal do cadastro de municípios no AMQ - Dezembro de 2005 a novembro 2006 - Brasil
A implantação do AMQ na voz
dos participantes
Para realizar o acompanhamento
do processo de implantação, foi
elaborado e encaminhado, aos
coordenadores estaduais e muni-
cipais, um instrumento - Roteiro
Norteador (questionário semi-
estruturado) com o objetivo de
registrar as ações realizadas em
nível local, as opiniões sobre o
projeto e também identificar os
principais fatores facilitadores e
dificuldades para sua implanta-
ção. Além dos contatos sistemá-
ticos com as SES e municípios,
também se constituíram fontes
de informação a criação de um
Fórum de discussão aberto (site)
e as oficinas estaduais de avalia-
ção inicial, espaços muito ricos
de troca de experiências.
Estes procedimentos, em última
análise, serviram de subsídio
para o aperfeiçoamento e para
avaliação do projeto por parte
dos sujeitos envolvidos na ação.
O instrumento denominado
roteiro de acompanhamento
da implantação do AMQ foi en-
viado para os municípios, que
conseguiram finalizar todas as
etapas (sensibilização/capacita-
ção, preenchimento dos cader-
nos, alimentação do aplicativo
informatizado e realização das
matrizes de intervenção) refe-
rentes à primeira auto-avaliação
concluída em 84 municípios. A
análise foi realizada com base
nos instrumentos devolvidos
(43), representando 51% dos
municípios com questionários
submetidos.
Este roteiro de coleta de dados
abordou aspectos de infra-es-
trutura disponível, atividades,
estratégias, dificuldades e faci-
lidades relativas à implantação,
além de procurar captar opiniões
e impressões gerais sobre o todo
do processo. Também foram
coletadas fotos, vídeos e en-
trevistas dos municípios que se
disponibilizaram a enviá-los.
As oficinas de avaliação inicial da
implantação do AMQ foram rea-
lizadas nos meses de outubro e
novembro de 2006, nos estados
do Espírito Santo, Pernambuco e
Acre. No Espírito Santo a oficina
contou com a participação de
40 municípios, representantes
do Ministério da Saúde, gestor
estadual, gestores municipais,
coordenadores e profissionais
das Equipes de Saúde da Famí-
lia. Em Pernambuco, a oficina
foi realizada com a participação
de cinco municípios, contando
com a presença de coordenado-
res municipais, facilitadores do
Centro Colaborador e SES/PE.
A oficina do Acre, semelhante a
Pernambuco, foi realizada com a
participação de três municípios.
As oficinas traçaram um panora-
21

Foto: arquivo CAA/DAB
Hannu Vuori e Luis Pisco na OPAS Brasil por ocasião do Seminário AMQ
ma da implantação do AMQ no
estado e dos diversos cenários
municipais, contemplando as
estratégias de implantação e
debates.
A análise dos roteiros possibilitou
ao GT uma grande ampliação do
conhecimento sobre os aspectos
qualitativos da implantação,
dos fatores facilitadores e dos
obstáculos vivenciados pelos
coordenadores.
Em relação ao processo de implan-
tação, os resultados validaram o
modelo sugerido pelo projeto, uma
vez que a maioria dos municípios
seguiu as principais orientações e
diretrizes preconizadas, com algu-
mas adaptações locais. Um dado
a ser destacado foi que o tempo
necessário para implantação do
projeto (2 meses) foi menor que
o indicado pelo projeto (6 meses).
Portanto, onde houve empenho
institucional o processo avançou
de maneira significativamente
22 mais rápida.
Foi também possível observar
alguns fatores que contribuíram
para que a implantação aconte-
cesse de maneira exitosa, dentre
os quais destacam-se: AMQ na
política estadual de M&A; apoio
dos facilitadores estaduais; exis-
tência de processos avaliativos
prévios ao AMQ nos estados e
municípios (certificação, qualifi-
cação, etc.); realização de plane-
jamento prévio da implantação;
infra-estrutura municipal dispo-
nível para capacitação; equipe
AMQ municipal de composta por
quatro facilitadores (em média);
distribuição do material impresso
em tempo oportuno; boa recep-
tividade dos participantes; e fle-
xibilidade para inclusão do AMQ
na rotina de trabalho.
Por outro lado, algumas condi-
ções desfavoráveis durante o
processo de implantação foram
apontadas, tais como: eleições
estaduais; descontinuidade da
gestão municipal; muitas atri-
buições referentes ao trabalho
do coordenador AB/SF; descré-
dito por parte dos profissionais
em relação à resolubilidade da
gestão municipal; resistência
inicial de alguns participantes
das equipes SF por considerarem
a avaliação como punição/expo-
sição de fragilidades; baixa ade-
são dos profissionais médicos; e
pouca integração das Equipes de
Saúde Bucal (ESB).
Depoimentos sobre o projeto
Os depoimentos livres provenien-
tes dos instrumentos e do fórum
de discussão ratificaram o poten-
cial qualificador do AMQ para o
fortalecimento da gestão munici-
pal em atenção básica, conforme
as impressões dos participantes,
a seguir apresentadas:
“O AMQ nos mostra, efetivamen-
te, onde estamos e quais cami-
nhos podem ser traçados para
ampliação e o fortalecimento do
SUS, oferecendo, desta forma,
ações de saúde mais resolutivas
e humanizadas para a população”
(gestor municipal de Saúde).
“O AMQ contribui para estimular
os municípios ao exercício da
avaliação de uma forma mais
participativa e sem o caráter tra-
dicional que, de acordo com os
resultados, premia ou pune, tor-
nando o processo angustiante”
(gestor municipal de Saúde).
Sobre a mobilização e integração
promovidas:
“A oficina de balanço do AMQ
foi um momento muito enrique-
 cedor para todos e sem dúvida
muito contribuirá para a consoli-
dação da ESF e do SUS em nosso
estado. Há 07 anos trabalho com
o SUS e poucas vezes observei
uma mobilização e engajamento
de profissionais tão grande como
foi para a implantação do AMQ.
Tenho certeza que daqui pra
frente é hora de arregaçar as
mangas e colher os frutos desse
trabalho tão empolgante” (coor-
denador de Saúde Bucal).
“ O AMQ aponta para ações bási-
cas, até então pouco valorizadas,
fundamentais para melhoria da
qualidade... resgatou e consolidou o
trabalho em equipe, sua integração
e principalmente a responsabiliza-
ção pelo usuário e pela comunida-
de” (profissional de ESF).
Depoimentos dos Convidados Internacionais
Foto: arquivo CAA/DAB
LUIS F. CORONADO
Consultor internacional em Gestão
e Qualidade de Sistemas de Saúde
“O profissional que gosta do que
faz, sonha em melhorar, na forma
de atender as pessoas, no efetivo
controle social, nas condições de
trabalho, estabilidade profissio-
nal e fim da precarização. Todos
estes aspectos foram abordados
no AMQ, o que fez com que os
envolvidos se apaixonassem pelo
projeto... com isso as dificulda-
des deram lugar à empolgação”.
(coordenador Municipal de Aten-
ção Básica).
É inegável a função da avalia-
ção no processo de reflexão
para a ação e qualificação do
processo decisório, porém,
muitas vezes ela é vista com
o receio da repreensão. Entre
os depoimentos sobre AMQ
para fortalecimento da gestão
A Confirmação internacional e os caminhos futuros
Em minha opinião, podemos
extrair duas importantes con-
clusões do seminário AMQ de
dezembro: foi a primeira con-
firmação séria, baseada em re-
sultados, de que o projeto AMQ
e seus instrumentos são válidos
e adequados para a realidade do
país e que podem ser aplicados
pelos diferentes municípios, ain-
da que essespossuam diferentes
níveis de desenvolvimento da
Estratégia Saúde da Família.
Também foi a primeira vez que
autoridades internacionais co-
nheceram mais profundamente
e avaliaram o projeto AMQ assim
como os primeiros resultados
municipal da Estratégia Saúde
da Família é possível destacar
as seguintes contribuições: for-
talecimento da integração ins-
titucional em diversos âmbitos
(SES, SMS e Centro Colabora-
dor); incentivo à mobilização,
funcionando como orientador
para organização do processo
de trabalho (gestão e equipes);
e a valorização da participação
dos ACS.
Além destes foram destacados
como experiências inovado-
ras: iniciativa de envolver o
Conselho Municipal de Saú-
de e Câmara de vereadores;
subsídio para argumentação
junto ao prefeito; e definição
de prioridade de investimento
em nível local.
da sua aplicação e foi confirma-
do que este é um projeto que
não tem comparação com ne-
nhum outro vigente em qualquer
sistema de Atenção Primaria no
mundo e que foi desenvolvido
com grande solidez conceitual e
grande rigor metodológico.
Com os resultados do semi-
nário, podemos avançar no
desenvolvimento do projeto,
enfocando os esforços na con-
solidação da qualidade. Acho
que era muito importante con-
seguir conhecer a situação real
da estratégia Saúde da Família
no início do projeto e os instru-
mentos desenhados permitem 23
 este conhecimento. Mas não se
pode esquecer que este não é
um programa de qualidade em
si, senão uma avaliação para a
melhoria da qualidade, que, ao
mostrar os diferentes estágios
de qualidade e os padrões asso-
ciados a cada estágio, conver-
te-se em um guia incentivador
para conseguir melhorar os
processos, os resultados e, em
Uma visão externa sobre o AMQ
A proposta de Avaliação para Me-
lhoria da Qualidade da Estratégia
Saúde da Família (AMQ) será, se-
guramente, um marco importante
no evoluir de uma cultura de ava-
liação sistematizada daquilo que se
faz na atenção básica no Brasil.
Ao contrário do que acontece
noutros países, este não é um pro-
cesso de acreditação de unidades
prestadoras de cuidados de saúde,
mas sim um projeto de melhoria
contínua da qualidade de aspec-
tos organizacionais, mas também
clínicos. Permite a autoavaliação,
o exame das deficiências e a pos-
sibilidade da sua correcção. É um
processo eminentemente peda-
gógico que cria grande confiança
nos seus utilizadores.
Este é um processo exigente, em
evolução constante, não existindo
nunca um conjunto de critérios defi-
nitivos, apenas aqueles que são atu-
ais em cada momento. A evolução
das ciências da saúde e da atenção
básica é constante, tanto no aspec-
to científico como organizacional,
e critérios de qualidade têm que
24 acompanhar essa evolução.
conseqüência, o nível de quali-
dade de assistência.
A possível utilização futura do
programa da AMQ como uma das
bases para estabelecer a gestão
por resultados no sistema de saú-
de, confere-lhe uma importância
máxima no desenvolvimento da
Atenção Primária e da Estratégia
Saúde da Família no Brasil.
Um conjunto de critérios deste
tipo necessita obviamente de re-
visões periódicas, mas também
não podem ser tão frequentes que
impeçam comparações e que in-
viabilizem a monitorização, afinal
de contas a sua razão de ser.
Tem por princípios a melhoria
continua, a correção de erros do
sistema, a redução da variabili-
dade indesejável e a responsa-
bilização coletiva.
Deve enquadrar-se numa estra-
tégia global de melhoria contínua
da qualidade dos cuidados pres-
tados aos usuários, do aumento
da satisfação dos profissionais
de saúde e da melhoria da orga-
nização e da gestão na atenção
básica. Deve funcionar como um
processo estruturado de identi-
ficação e solução de problemas
de qualidade.
Trata-se pois, de um processo
voluntário de aprendizagem e de
troca de experiências de que to-
dos os profissionais e instituições
de saúde poderão beneficiar. Se
outros resultados não houvesse,
Foi um prazer, para mim, cola-
borar neste projeto. Acho que
a equipe de trabalho foi mui-
to legal e soube desenvolver
uma tarefa difícil e complicada
com grande profissionalismo
e dedicação, conseguindo um
resultado que supera todas as
expectativas e que poderá ser
o orgulho de todo um sistema
de saúde.
Foto: arquivo CAA/DAB
LUIS PISCO
Ministério da Saúde, Portugal
só o fato de se desencadear dis-
cussões multiprofissionais sobre
o desempenho da equipe e da
organização, e se possibilitar em
muitos casos pela primeira vez a
tomada de consciência dos pontos
fortes e dos pontos fracos, já vale-
ria a pena todo este processo.
Estou certo que este é um pro-
jeto com um enorme futuro, que
muito vai contribuir para credi-
bilizar a atenção básica no Brasil
e será muito em breve um dos
maiores projetos mundiais na
área da melhoria da qualidade
na saúde.

Foto: arquivo CAA/DAB
HANNU VUORI
M M.D., Ph.D., M.A.
Coordenador do Projeto de Desenvol-
vimento da Saúde da Criança
Implementação de uma Metodologia para Avaliação da Melhoria da Qualidade na Atenção Primária
As premissas, nas quais se baseia
o projeto AMQ, são atraentes e
interessantes, primeiramente
por se basear num processo
auto-avaliativo, o que requer a
predisposição de ser avaliado por
parte dos membros das equipes,
e também pela ausência de in-
centivos ou sanções relaciona-
das a resultados, que oferece a
oportunidade para as equipes de
participarem do processo de for-
ma livre, abrindo caminho para
comparações, por exemplo, com
situações antes do início do pro-
cesso ou com outras equipes.
As diversas experiências apresen-
tadas demonstram que no Brasil
existem as condições necessárias
para avançar na melhoria da qua-
Caminhos Futuros para o Projeto
Havendo trabalhado de forma
intensa para promover garantia
de qualidade na Europa desde
os primórdios, fiquei genuina-
mente impressionado ao ver o
quanto o Brasil já caminhou. O
projeto pareceu ter suporte
tanto técnico quanto político
e aborda um campo (Atenção
Primária à Saúde) freqüente-
mente considerado como árduo
em questões de avaliação de
qualidade, devido a sua hete-
rogeneidade (todas as faixas
etárias e todo o espectro de
doenças). Os resultados, até
agora, pareceram-me muito
promissores e, com o entu-
siasmo dos envolvidos, confio
que o projeto alcançará os seus
objetivos.
lidade da atenção básica, corrobo-
rando as metodologias expostas
e o nível de profissionalismo dos
integrantes do grupo de AMQ.
Convém agora, que o grupo reflita
e decida para onde avançar, já que
até o momento a auto-avaliação
foi voluntária, confidencial e não
relacionada a incentivos. Deve-se
ainda lembrar que o processo de
avaliação é um meio para poder
medir a qualidade dos serviços
e não o único processo para tal,
pois, se o processo se torna muito
complexo, pode-se perder a gover-
nabilidade e a eficiência. Por isso é
recomendável avançar na seleção
de um conjunto mínimo de indi-
cadores válidos e confiáveis que
permitam a tomada de decisão.
Entretanto, gostaria de fazer um
comentário sobre o futuro dire-
cionamento do projeto. Os crité-
rios atualmente tratam muito da
estrutura e pré-condições (incluo,
por exemplo, a existência de uma
estratégia explícita na estrutura).
É, naturalmente, muito útil me-
dir estes aspectos no início do
projeto. Porém, uma vez esta-
belecidos, medidas futuras serão
improváveis em revelar quaisquer
mudanças importantes. Eu, por-
tanto, gostaria de propor que o
projeto caminhe na direção de
fortalecimento dos padrões de
resultado e de processo: resul-
tados para localizar áreas que
exijam mais atenção e processos
para identificar possibilidades de
melhoria nos resultados.
Foto: arquivo CAA/DAB
CARME NEBOT ADELL
Consultora Regional em serviços
de atenção primária a saúde da
Organização Mundial da Saúde
(OMS), Washington - DC
25
 AMQ – Diretrizes, Metodologia e Recursos do Projeto

Diretrizes
• Processo auto-avaliativo;
• Livre adesão pelos gestores municipais;
• Ausência de incentivos (premiações) ou sanções (punições) financeiras ou outras relaciona-
das a resultados; e
• Privacidade das informações (perfil de usuário).

Metodologia
Optou-se pela metodologia de avaliação quantitativa, baseada em padrões de qualidade. Entretanto,
a proposta incorpora um processo de trabalho qualitativo, dialógico e educativo. O AMQ oportuniza
o debate e possibilita a formação de consensos, induzindo também as boas práticas à medida em
que as descreve como padrões de qualidade a serem alcançados. Oferece, adicionalmente, ferra-
mentas de planejamento e subsídio para intervenções para alcance da situação desejada.
Padrão de Qualidade é uma referência consensuada, construída a partir da observância de
parâmetros técnico-científicos, em consonância com as necessidades de saúde da população
e valores culturais. O padrão é a declaração da qualidade esperada.

Estágios de Qualidade do PSF

+
Nível Incremental
E - Qualidade Elementar

D - Qualidade em Desenvolvimento

C - Qualidade Consolidada

B - Qualidade Boa
Qualificação
A - Qualidade Avançada

- +
O quantitativo de padrões está dividido, por sua vez, em cinco instrumentos de auto-avaliação dife-
renciados, cada um deles dirigido a um ator ou atores da estratégia.

• Caderno de Auto-avaliação 1: gestor municipal da saúde;

• Caderno de Auto-avaliação 2: coordenadores municipais da Saúde da Família;
• Caderno de Auto-avaliação 3: Unidades Saúde da Família;
• Caderno de Auto-avaliação 4: Equipe Saúde da Família, parte I; e
• Caderno de Auto-avaliação 5: Equipe Saúde da Família, parte II.

Como recursos digitais foram desenvolvidos o site e o sistema AMQ.net, para registro de dados e re-
26 latórios. Para saber mais, acesse: www.saude.gov.br/amq.
Situação de Implantação do projeto AMQ em Março de 2007

Aspectos Quantitativos

• 615 municípios cadastrados, o que corresponde a 11,5% dos municípios do país;

• 551 equipes cadastradas; e
• 101 municípios com questionário submetido no aplicativo digital AMQ (em fase de finalização da
auto-avaliação), o que corresponde a 15,4% dos municípios cadastrados e 1,8% do total de muni-
cípios do país.

Quadros Regionais

Municípios com Municípios com

Municípios Municípios
NORTE questionários SUDESTE questionários
cadastrados cadastrados
submetidos submetidos
AC 6 3 ES 54 29
AM 16 4 MG 12 4
AP 2 1 RJ 15 3
PA 6 2 SP 52 2
RO 0 0
RR 1 0
TO 3 0
Municípios com
CENTRO- Municípios
questionários
OESTE cadastrados
submetidos
DF 0 0
Municípios com
Municípios GI 31 6
NORDESTE questionários
cadastrados
submetidos MS 14 3
AL 15 2 MT 4 0

BA 38 3
CE 175 3
MA 4 0
Municípios com
PB 36 2 Municípios
SUL questionários
cadastrados
PE 19 5 submetidos
PI 21 8 PR 33 10
RN 10 0 RS 9 3
SE 6 0 SC 23 5

Quadro Comparativo entre os meses de novembro de 2006 e março de 2007

Novembro Março Incremento

Regiões
cadast submet cadast submet cadast submet

Norte 32 8 34 10 2 2

Nordeste 293 20 324 23 31 3

Centro-Oeste 47 8 49 9 2 1

Sudeste 114 33 133 38 19 5

Sul 56 15 65 18 9 3
27
 Desempenho do PSF no Sul e no Nordeste do
Brasil: avaliação institucional e epidemiológica
da atenção básica à Saúde
Performance of the PSF in the Brazilian South and Northeast:
institutional and epidemiological Assessment of Primary Health Care
Artigo originalmente publicado na Revista Ciência e Saúde Coletiva / ABRASCO
Vol. 11 – Número 3 – Julho/Setembro 2006
Article originally published in Science and Collective Health Magazine / ABRASCO
Volume 11 – Number 3 – July/September 2006
Resumo
A pesquisa, desenvolvida dentro dos Estudos de
Linha de Base do Proesf analisou o desempenho
do Programa Saúde da Família (PSF) em 41 mu-
nicípios dos Estados de Alagoas, Paraíba, Per-
nambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande
do Sul e Santa Catarina. Utilizou delineamento
transversal, com grupo de comparação externo
(atenção básica tradicional). Entrevistou 41 pre-
sidentes de Conselhos Municipais de Saúde, 29
secretários municipais de Saúde e 32 coordena-
dores de Atenção Básica. Foram caracterizados a
estrutura e o processo de trabalho em 234 Uni-
dades Básicas de Saúde (UBS), incluindo 4.749
trabalhadores de saúde; 4.079 crianças;3.945
mulheres; 4.060 adultos e 4.006 idosos. O con-
trole de qualidade alcançou 6% dos domicílios
amostrados. A cobertura do PSF de 1999 a 2004
cresceu mais no Nordeste do que no Sul. Menos
da metade dos trabalhadores ingressaram por
concurso público e o trabalho precário foi maior
no PSF do que em UBS tradicionais. Os achados
sugerem um desempenho da Atenção Básica à
Saúde (ABS) ainda distante das prescrições do
SUS. Menos da metade da demanda potencial
utilizou a UBS de sua área de abrangência. A
oferta de ações de saúde, a sua utilização e o
contato por ações programáticas foram mais
adequados no PSF.
Palavras-chave atenção básica, PSF, avaliação de
políticas de saúde, avaliação de desempenho de
28 serviços básicos de saúde
Luiz Augusto Facchini1
Roberto Xavier Piccini1
Elaine Tomasi2,3
Elaine Thumé1
Denise Silva Silveira1,3
Fernando Vinholes Siqueira1,3
Maria Aparecida Rodrigues1,3
Abstract
The research developed in the context of the baseline
studies of the PROESF analyzed the performance of the
PSF in 41 municipalities of the States Alagoas, Paraíba,
Pernambuco, Piauí, Rio Grande do Norte, Rio Grande do
Sul and Santa Catarina. This article describes a transversal
study using an external group for comparison (traditional
primary care). Forty-one Presidents of Municipal Health
Councils, 20 Municipal Health Secretaries and 32 Primary
Care Coordinators were interviewed. The study characteri-
zed the structure and work process of 234 Basic Care Units,
involving 4.794 workers, 4.079 children, 3.945 women,
4.060 adults and 4.006 aged people. Quality control rea-
ched 6% of the sampled domiciles. The coverage provided
by PSF between 1999 and 2004 increased more in the
Northeast than in the South. Less than half of the workers
were admitted through open public selection and the work
under contract was more frequent in the PSF than in the
traditional UBS. These findings suggest a performance of
primary health care still very distant from the prescriptions
of the Unified Health System. Less than half of the potential
users frequented the UBS in their area. The offer of health
actions, their use and the contact through programmed
actions were more adequate in the PSF.
Key words Primary care, PSF, Assessment of Health po-
licies, Evaluation of the performance of basic health care
services
1 Departamento de Medicina Social, Faculdade de Medicina,
Universidade Federal de Pelotas. Av. Duque de Caxias 250,
96030-002 Pelotas RS. lfachini@terra.com.br
2 Universidade Católica de Pelotas.
3 Secretaria Municipal da Saúde de Pelotas.
Introdução
A avaliação de políticas e programas é essencial em
saúde pública, contribuindo para os esforços em
busca de uma sociedade mais saudável e preve-
nindo o desperdício de recursos com a implemen-
tação de programas ineficazes . Na avaliação dos
1
benefícios das políticas de saúde à população, o
conhecimento dos arranjos e peculiaridades locais
dos serviços de saúde é requisito básico . Entretan-
to, ao avaliar o efeito de uma política de saúde no
desempenho dos serviços e na situação de saúde
da população, é preciso valorizar o sinergismo
entre os determinantes vinculados à política de
saúde, aos serviços de saúde (estruturas, recursos
humanos e processos) e ao estado de saúde das
populações3,4, 5, 6, 7.
Desde o estabelecimento da meta “Saúde para
Todos no Ano 2000”, em 1978, em Alma- Ata8, o
Brasil implantou o Sistema Único de Saúde (SUS),
universalizou o acesso aos serviços e definiu a
Atenção Básica à Saúde (ABS) como porta de en-
trada e principal estratégia para alcançar a meta .
Os conceitos de universalidade, integralidade,
eqüidade, descentralização e controle social da
gestão orientam a ABS para a promoção da saúde,
prevenção de agravos, tratamento, reabilitação e
manutenção da saúde .
8, 9, 10, 11
Entretanto, a constituição da ABS no Brasil é
marcada por problemas de estrutura física dos
serviços, suficiência e perfil dos profissionais de
saúde, acesso oportuno aos recursos e efetivida-
de de políticas e ações de saúde
9, 10, 11, 12, 13
alternativa, o Programa Saúde da Família (PSF),
implantado em 1994, em pequenos municípios do
Nordeste, alcança após uma década os grandes
centros urbanos de todo o país 10, 11, 12, 14
de Expansão e Consolidação do Saúde da Família
(Proesf) 15, 16
busca a reformulação da ABS através
do PSF. Inicialmente direcionado a municípios com
mais de 100 mil habitantes, financia a melhoria
da infra-estrutura dos serviços, a capacitação dos
recursos humanos e a avaliação do PSF como um
requisito obrigatório . Responsável pela avaliação
16
Proesf em municípios das regiões Sul e Nordeste, a
Universidade Federal de Pelotas (UFPel) desenvol-
veu um Estudo de Linha de Base (ELB) com coleta
de dados primários e secundários15.
Este artigo apresenta os fundamentos do ELB e
a avaliação do desempenho da atenção básica à
saúde nas duas regiões. O desempenho é avalia-
do em termos de sua adequação às prescrições
oficiais. Na comparação com o modelo tradicional
2
se examina a plausibilidade de o PSF melhorar o
desempenho da atenção básica.
O artigo também identifica alguns pontos prioritá-
rios para o desenvolvimento do PSF e da avaliação
da atenção básica no País.
Metodologia
A epidemiologia foi o eixo metodológico do estu-
do, articulando as dimensões político-institucio-
nal, organizacional da atenção, cuidado integral
e desempenho do sistema16. O delineamento foi
9
transversal, com medidas de múltiplos níveis de
agregação17, 18. Para a comparação de desempenho
dos modelos de atenção, as UBS foram estrati-
ficadas em tradicionais e PSF. Foram coletadas
informações de fontes primárias e secundárias,
que constam da Figura 1.
A dimensão político-institucional reúne aspectos
relativos à gestão do SUS, expressando diferenças
sociais, econômicas, demográficas e contrastes na
constituição da ABS. A dimensão organizacional da
. Como
atenção examina as práticas de gestão e a oferta
de serviços em atenção básica à saúde. A dimensão
do cuidado integral avalia os recursos e as práticas
dos serviços no cuidado das necessidades de saúde
. O Projeto da população. Por fim, a dimensão desempenho do
sistema analisa a utilização dos serviços de ABS e
a situação de saúde da população.
O universo do estudo foi constituído por 41 mu-
nicípios com mais de 100 mil habitantes, que
compunham os lotes 2 das regiões Sul e Nordeste.
Dois municípios eram do Estado de Alagoas, 3 da
Paraíba, 10 de Pernambuco, 2 do Piauí, 3 do Rio 29
 FIGURA 1 MODELO TEÓRICO PARA AVALIAÇÃO DO DESEMPENHO E IMPACTO DA ATENÇÃO BÁSICA
À SAÚDE EM MUNICÍPIOS ACIMA DE 100 MIL HABITANTES DAS REGIÕES SUL E NORDESTE. PROESF,
UFPEL, 2005

AL PA PI RN PE RS SC

Dados demográficos - PIB - Perfil Epidemiológico - No Municípios Estado/No Municípios c/ PSF -

Cartografia das desigualdades/Necessidades - Estrutura de Regulação indutora da Eqüidade - Projeto de Saúde Matriz
Financeira da Saúde - Políticas Indutoras para Implantação do PSF - Cobertura de PSF por Município...

Região Região
Capitais e municípios com 500.000 habitantes ou mais Metropolitana Metropolitana

Municípios com população entre 300.000 e 500.000 habitantes

Municípios com população entre 100.000 e 300.000 habitantes

Unidade Básica de Saúde Unidade Básica de Saúde

Programa de Saúde da Família Tradicional

Estrutura - Processo de Trabalho - Adstrição - Cadastramento - Acolhimento - Vínculo – Ações Programáticas –

Integralidade Controle Social - Vigilância Sanitária - Vigilância Epidemiológica - Educação Popular - Educação Permanente

Desempenho e Impacto

Utilização de Serviços - Utilização de Medicamentos - Cuidados Domiciliares - Atividade Física

Saúde da Mulher - Saúde da Criança - Saúde de Adultos - Saúde de Idosos - HAS - Diabete Mellitus - Saúde Mental

Grande do Norte, 17 do Rio Grande do Sul e 4 de
Santa Catarina . Uma amostra estratificada por
16
múltiplos estágios selecionou unidades básicas de
saúde, profissionais de saúde, usuários e indivíduos
residentes na área de abrangência dos serviços
. Buscando uma maior representatividade, a
20, 21
facilitar a comparação dos achados, as UBS dos
dois modelos foram pareadas, utilizando-se como
critério o tamanho da área física. As UBS sorteadas
orientaram a seleção das amostras de profissionais
19,
de saúde, usuários e população.

amostra de UBS foi proporcional ao tamanho da
rede básica de saúde de cada município .
Através dos Projetos de Adesão ao Proesf, foi iden-
tificado um total de 855 UBS no Nordeste e 655
UBS no Sul. Em cada lote foram sorteadas aleato-
riamente 120 UBS. No Sul, a amostra foi composta
por 69 UBS do PSF e 51 Tradicionais, enquanto no
30 Nordeste 79 eram do PSF e 41 Tradicionais. Para
Em cada UBS procurou-se entrevistar todos os
22
trabalhadores de saúde em atividade. Foram
incluídos médicos, enfermeiros, outros profissio-
nais de nível superior, auxiliares de enfermagem,
recepcionistas e agentes comunitários de saúde
(ACS). A amostra selecionada foi confrontada
com o registro de profissionais lotados na UBS
obtido a partir do instrumento de avaliação da
estrutura das UBS.
A amostra populacional foi dividida em quatro
grupos, crianças de um a três anos de idade,
mulheres que tiveram filhos nos últimos dois
anos, adultos entre 30 e 64 anos de idade e
idosos a partir dos 65 anos de idade. Estes
indivíduos foram localizados na área de abran-
gência de cada uma das UBS, ponto inicial para
a amostragem sistemática. A estratégia para
delimitação da área de abrangência incluiu a
obtenção prévia do mapa da área de abran-
gência das UBS, uma estimativa populacional
do IBGE e a localização dos indivíduos através
de amostragem sistemática23. Para cada região,
estimou-se uma amostra de 2.100 indivíduos
em cada um dos grupos populacionais, tamanho
suficiente para examinar diferenças de 25%
a 30% entre os modelos de atenção das UBS
(PSF x Tradicional), com um poder estatístico
de 80% e prevalências dos desfechos de no mí-
nimo 25%. Para a composição total da amostra
foram estimadas 18 entrevistas de cada grupo
populacional na área de abrangência de cada
UBS.
O trabalho de campo se estendeu de 15 de março
a 19 de maio de 2005 no Sul e de 3 de junho a
10 de agosto de 2005 no Nordeste. As atividades
de campo foram realizadas por uma equipe de
15 supervisores criteriosamente selecionados e
capacitados para todas as etapas da coleta de
dados.
Gestores, coordenadores e profissionais de saú-
de responderam auto-entrevista, com questões
estruturadas e predominantemente fechadas.
Os presidentes de CMS foram entrevistados por
um supervisor. As informações sobre o processo
de trabalho na UBS foram coletadas em reunião
da equipe e registradas em instrumento coleti-
vo com questões abertas. Informações sobre a
estrutura da UBS foram registradas em instru-
mento fechado durante reunião de equipe. As
informações populacionais, obtidas no domicílio
por entrevistadores, foram registradas em ques-
tionários estruturados e predominantemente
fechados. Os dados secundários, oriundos de
bases nacionais (Ministério da Saúde, DATA-
SUS, IBGE) foram sistematizados, por Estado
e município. Os 34 indicadores do Pacto da
Atenção Básica formam o primeiro conjunto de
informações coletadas24. O segundo conjunto de
informações inclui os indicadores de Monitora-
mento da Expansão do PSF em Grandes Centros
Urbanos14. O controle de qualidade realizado por
telefone, mediante aplicação de questionários
reduzidos, alcançou 6% dos domicílios no Sul
e no Nordeste. No exame da consistência dos
dados de variáveis dicotômicas, utilizou-se o
índice Kappa e para as quantitativas, o coefi-
ciente de correlação de Spearman25. Uma boa
repetibilidade (Kappa > 0,7) foi observada para
a maioria das questões sobre crianças,mulheres,
adultos e idosos no Sul e no Nordeste26. A repe-
tibilidade satisfatória (acima de 0,7) foi maior
entre as mulheres (67%) em ambas as regiões
e menor entre os idosos, principalmente do
Nordeste (38%).
Digitados no EPI-INFO 6.04b, os bancos de dados
foram analisados com o pacote estatístico SPSS
10.0 para Windows. Inicialmente, procederam-se
às análises descritivas, verificando a distribui-
ção dos casos em cada variável e avaliando sua
amplitude e consistência. A seguir, examinou-se
o comportamento das variáveis por dimensão
teórica e modelo de UBS (Tradicional e PSF). Na
análise estratificada do efeito do modelo de UBS,
os municípios foram agregados segundo a região
(Sul e Nordeste).
Para variáveis dependentes qualitativas, as as-
sociações foram testadas através da comparação
entre proporções, utilizando-se o teste do quiqua-
drado. No caso de variáveis dependentes quanti-
tativas, as associações foram testadas através da
comparação entre médias, utilizando-se o teste
F (ANOVA). Para ambos os procedimentos, ado-
tou-se o nível de confiança de 95%, considerando
significativas as diferenças com p-valor inferiores
a 0,0525. A estratificação possibilitou analisar as
diferenças entre os modelos de UBS em ambas as
regiões e de seu efeito na distribuição de insumos,
no desempenho das UBS e no cuidado à saúde da
população4, 5, 27. 31
 Resultados
Contexto
Dos 41 municípios estudados, os 21 municípios
da região Sul totalizavam 5.423.673 habitantes,
enquanto os 20 municípios da região Nordeste so-
mavam 7.575.633 habitantes. No Sul, as médias
de Índice de Desenvolvimento Humano (IDH), de
expectativa de vida, de alfabetizados e de cober-
tura de domicílios com água encanada foram mais
altas do que no Nordeste, região que apresentava
maior proporção de pobres (41,0%) e de crian-
ças menores de 5 anos (9,7%). No Sul, a maior
proporção apresentada foi de idosos (7,7%). Nas
áreas do PSF havia maior proporção de construções
inadequadas, de indivíduos com baixa escolaridade
e classificados nos estratos econômicos menos
privilegiados (D e E)28 do que nas áreas de UBS
Tradicionais. A média de pessoas por domicílio
também foi maior nas comunidades do PSF.
Dimensão político-institucional
Descentralização da gestão e crescimento do PSF
A descentralização do SUS, caracterizada através
da gestão plena do sistema municipal de saúde,
foi significativamente maior no Nordeste (65%
dos municípios) do que no Sul (33% dos muni-
cípios).
O crescimento relativo da cobertura de PSF no
período de 1999 a 2004 foi maior no Nordeste do
que no Sul. Na amostra estudada, a cobertura de
PSF cresceu 35% ou mais em aproximadamente
65% dos municípios nordestinos, enquanto, no
Sul, apenas 5% dos municípios experimentaram
tal crescimento na cobertura. Em 2004, dez muni-
cípios apresentavam cobertura de PSF de no míni-
mo 60% da população. Destes, apenas um estava
localizado no Sul, enquanto os demais pertenciam
à região Nordeste.
O crescimento relativo no número de ESF entre
2003 e 2004 foi duas vezes maior no Sul (44%)
do que no Nordeste (22%). Mas nos municípios
da região Nordeste havia 1.250 ESF, enquanto nos
32
municípios do Sul foram identificadas apenas 358
ESF. Assim, havia uma ESF para 6.060 habitantes
no Nordeste; no Sul, a disponibilidade era de uma
ESF para 15.149 habitantes.
Perfil dos profissionais de saúde
Foram estudados 4.749 profissionais de saúde,
1.730 no Sul (S) e 3.019 no Nordeste (NE). A
amostra está composta por 520 médicos (S=266;
NE=254), 337 enfermeiros (S=161; NE=176),
371 profissionais com outros cursos universitá-
rios (S=130; NE=241), 834 auxiliares e técnicos
de enfermagem (S=414; NE=420), 1.045 outros
profissionais com nível médio (S=261; NE=784)
e 1.536 agentes comunitários de saúde (S=478;
NE=1.058).
O ingresso por concurso público alcançou cerca de
40% dos trabalhadores no Sul e no Nordeste, sen-
do significativamente maior no modelo Tradicional
(50%) do que no PSF (34%). O trabalho precário
foi significativamente maior no PSF (51%) do que
em UBS Tradicionais (32%) na região Nordeste,
não havendo diferença entre os modelos no Sul
(30%). A proporção de trabalhadores com outro
emprego foi significativamente maior nas unidades
Tradicionais (cerca de 30%) do que no PSF (cerca
de 15%), independentemente da região.
Nível superior completo foi significativamente
maior nas UBS Tradicionais (S=44%; NE=31%)
do que no PSF (S=31%; NE=26%), em ambas
as regiões. Em contraste, ensino médio comple-
to foi significativamente maior no PSF (S=38%;
NE=49%) do que no modelo Tradicional (S=33%;
NE=42%).
Na composição das ESF do Sul havia 12% de médi-
cos, 10% de enfermeiros, 22% de auxiliares e téc-
nicos de enfermagem, 4% de dentistas e 36% de
ACS, enquanto nas UBS Tradicionais a proporção de
médicos era o dobro, a de enfermeiros e dentistas
similar, a de auxiliares e técnicos de enfermagem
superior (28%) e a de ACS 2,6 vezes menor. No
Nordeste, as ESF dispunham de 7% de médicos,
7% de enfermeiros, 13% de auxiliares e técnicos
de enfermagem, 5% de dentistas e 44% de ACS.
Nas UBS Tradicionais a proporção de médicos era
11%, a de enfermeiros 4%, a de dentistas similar,
a auxiliares e técnicos de enfermagem superior
(16%) e a de ACS 1,7 vez menor.
Dimensão organizacional da atenção
Práticas de gestão
As práticas de gestão da ABS mais referidas no
Sul foram reuniões com a coordenação de distrito
ou UBS e com o Conselho Municipal de Saúde, a
produção de relatórios de gestão e do SIAB e o
acompanhamento dos recursos programados por
grupo de procedimentos. No Nordeste foram refe-
ridas oficinas de trabalho, cursos de capacitação,
atividades de educação permanente, reuniões com
o Conselho Municipal de Saúde, as coordenações
de outros municípios e de distrito.
A disponibilidade de relatórios periódicos para
a tomada de decisão foi pequena no Sul, alcan-
çando pouco mais da metade dos municípios. No
Nordeste, 75% dos municípios referiram dispor de
relatórios periódicos, predominantemente mensais
ou trimestrais. Os relatórios disponíveis geralmente
eram produzidos e divulgados pelas próprias SMS,
com limitações de recursos materiais, humanos e
escasso apoio ou parceria institucional.
As atividades de supervisão do trabalho nas UBS
foram referidas por no máximo 66% dos traba-
lhadores de saúde do Sul e 70% do Nordeste,
com predomínio significativo do PSF (77% no Sul
e Nordeste). No Sul, a distância das UBS em re-
lação à sede da Secretaria Municipal de Saúde e
as dificuldades operacionais (transporte, pessoal
disponível e capacitado, tecnologia da informação)
eram grandes desafios para a supervisão periódica
e para descentralizar a gestão na atenção básica.
No Nordeste, as dificuldades de comunicação com
a rede básica foram atribuídas à complexa hierar-
quia para sua difusão, incluindo diversos níveis de
gestão (secretário, equipe de assessores, coorde-
nação da atenção básica e PSF, gerência distrital,
coordenação de UBS, profissionais de saúde e
usuários do SUS).
Do ponto de vista da tecnologia da informação a
situação das UBS era bastante precária. No Sul,
60% e no Nordeste, 71% das UBS não dispunham
de microcomputador, sem diferença entre os mo-
delos de atenção.
Práticas de oferta
Entre as 240 Unidades Básicas de Saúde, ob-
teve-se a avaliação da estrutura para 236 UBS,
118 em cada região. A quase totalidade das UBS
(97%) de ambas as regiões funcionava em dois
turnos de atendimento, sem diferença entre os
modelos de atenção. No Sul eram atendidas pelo
médico do PSF, em média, três pessoas a cada
hora, enquanto nas UBS Tradicionais esta média
era quatro. No Nordeste eram realizados quatro
atendimentos médicos por hora no PSF e cinco nas
UBS Tradicionais.
Aproximadamente 96% das UBS do PSF no Sul e
no Nordeste possuíam área geográfica definida e
mapa; nas Tradicionais a proporção foi de 51% no
Sul e 33% no Nordeste. A participação da equipe
da UBS em atividades na área de abrangência nos
últimos 12 meses foi significativamente maior no
PSF (63% no Sul e 71% no Nordeste) do que nas
Tradicionais (36% no Sul e no Nordeste).
A quase totalidade das UBS (98%) dispunha de sala
de recepção, embora em apenas 13% dos serviços
tenha sido considerada adequada (iluminação, ruído
e ventilação). Entre todos os espaços da área física
investigados, somente a disponibilidade de sala de
reuniões diferiu significativamente com o modelo
de UBS. No PSF, cerca de 60% das UBS do Sul e
69% do Nordeste dispunham de sala de reuniões,
enquanto nas unidades Tradicionais a disponibilida-
de foi de 36% no Sul e 44% no Nordeste.
Dimensão do cuidado integral
As ações programáticas para o cuidado integral e
as atividades de grupo foram significativamente
mais freqüentes no PSF do que no modelo Tradicio-
nal, tanto no Sul quanto no Nordeste. (Tabela 1)
Os trabalhadores de saúde informaram baixa satis-
33
 fação com a estrutura física das UBS em ambas as
regiões e modelos de atenção. Menos da metade
utilizava protocolos em suas atividades, embora
significativamente mais no PSF do que no modelo
Tradicional tanto no Sul, quanto no Nordeste. Os
protocolos citados com maior freqüência foram os
de imunização, prénatal, pré-câncer, diagnóstico
e tratamento da hipertensão e da tuberculose.
(Tabela 1).
desempenho das duas modalidades de atenção.
Estes indicadores também constituem a linha de
base para o estudo de acompanhamento, tanto
da utilização de serviços básicos de saúde (Tabela
2), quanto da situação de saúde da população.
(Tabela 3).
Utilização de serviços: ações de prevenção e de
promoção da saúde

Dimensão desempenho da UBS a) Pré-Natal

Os indicadores de ações preventivas e de promoção
da saúde inerentes à Atenção Primária à Saúde e
de morbidades específicas na população de abran-
gência das UBS foram examinados na avaliação do
A cobertura de pré-natal das 3.945 mulheres que
tiveram filho nos últimos dois anos foi de 98%
em ambos os lotes, mas apenas 30% iniciaram
o pré-natal até a 12a semana de gestação, sem
diferenças significativas entre as áreas de PSF e

Tabela 1 Ações programáticas e processo de trabalho no cuidado integral de saúde segundo o mode-
lo de Atenção Básica em municípios acima de 100 mil habitantes das regiões Sul e Nordeste. Proesf,
UFPel, 2005. (* p valor < 0,05)

34
Tradicionais. No máximo 50% das mães realiza-
ram o pré-natal na UBS da área de abrangência de
seu domicílio, com proporções significativamente
maiores no PSF do que no modelo tradicional nas
duas regiões. O número médio de seis ou mais
consultas de pré-natal foi alcançado por aproxi-
madamente dois terços das mães que realizaram
pré-natal na UBS de sua área, sendo que diferença
significativa entre os modelos foi identificada ape-
nas para as usuárias do PSF no Nordeste (74%)
quando comparadas às do modelo Tradicional
(64%). (Tabela 2).
Ter recebido por meio de reuniões ou atividades
em grupo o apoio ou suporte para amamentar
imediatamente após o parto foi mencionado por
aproximadamente um terço das mulheres, exceto
nas UBS do PSF do Nordeste, onde alcançou a
metade delas. (Tabela 2).
Durante o pré-natal, a vacina contra o tétano dei-
xou de ser administrada em 24% das mulheres
que efetivamente necessitavam, sendo aplicada
em excesso em 60% das gestantes, não diferindo
significativamente entre os modelos de UBS, tanto
no Sul, quanto no Nordeste.(Tabela 2).
Cerca de 80% das entrevistadas que realizaram
o pré-natal na UBS da área de abrangência ex-
pressaram opinião positiva sobre o programa.
Essa opinião foi significativamente melhor no PSF
do que no modelo tradicional nas duas regiões.
(Tabela 2).
b) Puericultura
A realização de puericultura foi referida para 91%
das 4.079 crianças estudadas, a metade das
quais atendida na UBS da área de abrangência,
sendo significativamente superior apenas no PSF
do Nordeste. Entre as crianças usuárias da UBS
da área de abrangência, dois terços fizeram, no
mínimo, sete acompanhamentos de puericultura,
também sendo significativamente superior no PSF
do Nordeste. A cobertura vacinal completa para
Sabin, Sarampo, BCG, Hepatite e Tetravalente,
coletada a partir do cartão de vacinação e, em sua
ausência, da informação materna, foi superior a
80%, sem diferenças significativas entre regiões e
modelos de UBS. Registrou-se, no máximo, 10%
de informação ignorada para as vacinas avaliadas.
A opinião sobre a puericultura foi boa, muito boa
ou ótima para dois terços das mães entrevistadas,
sendo significati-vamente maior (82%) nas UBS
do PSF do Nordeste. (Tabela 2).
c) Recomendação de atividade física para adultos
e idosos
A recomendação de exercício físico para melhorar
a saúde feita por médico da UBS da área foi refe-
rida por aproximadamente um terço dos adultos,
e por pouco menos da metade dos idosos, sendo
significativamente maior no PSF. (Tabela 2).
d) Realização de exame citopatológico por mulhe-
res de 30 a 64 anos
Entre as 2.238 mulheres de 30 a 64 anos de ida-
de, 93% referiram ter realizado pelo menos um
exame citopatológico na vida, sem diferença entre
os modelos de UBS. (Tabela 2).
e) Cuidado domiciliar de idosos
Na região Sul a necessidade de cuidados domici-
liares com regularidade foi referida por um quinto
dos idosos das unidades do PSF e 10% das unida-
des Tradicionais (p<0,05). Nas áreas do PSF, 13%
receberam este cuidado e nas áreas Tradicionais
apenas 3% (p<0,05). No Nordeste a necessidade
foi informada por um quarto dos idosos de ambos
os modelos de UBS e o cuidado foi recebido por
20% dos idosos nas áreas do PSF e 8%
nas áreas Tradicionais (p<0,05). (Tabela 2).
Situação de saúde na área de abrangência das
UBS
a) Diarréia em crianças
A ocorrência de diarréia no mês anterior à entre-
vista foi informada para 30% das crianças, sendo
no Sul significativamente maior no PSF (25%)
do que nas Tradicionais (20%). Destas crianças,
pouco mais da metade se consultou (52%) em
ambas as regiões, sem diferença entre os mo-
delos de UBS. Menos da metade das consultas
35
 TABELA 2 UTILIZAÇÃO DE SERVIÇOS DE SAÚDE: AÇÕES PREVENTIVAS E DE PROMOÇÃO DA SAÚDE
SEGUNDO O MODELO DE ATENÇÃO BÁSICA EM 41 MUNICÍPIOS ACIMA DE 100 MIL HABITANTES DAS
REGIÕES SUL E NORDESTE. PROESF, UFPEL, 2005

(* p valor < 0,05)

(46%) foi na UBS da área de abrangência, sendo b) Pneumonia em crianças

maior a proporção no PSF do Nordeste (53%). Para o período dos seis meses anteriores à entre-
(Tabela 3). vista, a ocorrência de pneumonia foi referida para

36
TABELA 3 SITUAÇÃO DE SAÚDE NA ÁREA DE ABRANGÊNCIA DA UBS SEGUNDO O MODELO DE
ATENÇÃO BÁSICA EM MUNICÍPIOS ACIMA DE 100 MIL HABITANTES DAS REGIÕES SUL E NORDESTE.
PROESF, UFPEL, 2005

(* p valor < 0,05)

37
 7% das crianças, sem diferen- da área. Para os adultos, essa
ça significativa por modelo de proporção foi significativamente
UBS. A quase totalidade das “A coleta de maior nas unidades do PSF do
crianças (97%) consultou pela dados primários Sul (58%); para os idosos, o
pneumonia, com distribuição em diversos níveis acesso foi maior no PSF tanto do
semelhante entre os modelos de avaliação Sul (53%), quanto do Nordeste
de UBS. Apenas 27% das crian- (48%) (Tabela 3).
(gestão, unidades
ças foram atendidas na UBS
de saúde e
de sua área geográfica, sem f) Problemas de nervos em adul-
diferença segundo o modelo de
população), tos e idosos
UBS. (Tabela 3). através de O padecimento de “problemas
instrumentos de nervos” foi referido por 26%
c) Situação de saúde de adultos padronizados, dos adultos e 29% dos idosos.
e idosos permite análises Entre os adultos, não houve di-
Aproximadamente 50% dos mais sofisticadas ferença entre os modelos, mas
4.060 adultos e 36% dos 4.006 entre os idosos, a ocorrência
do desempenho
idosos identificaram sua situa- foi significativamente menor
dos serviços de
ção de saúde como excelente, em áreas de UBS Tradicional do
muito boa ou boa, sem diferen-
atenção básica à Nordeste (20%). A média de
ça entre os modelos de atenção. saúde” duração deste sofrimento foi de
(Tabela 3). 12,6 anos (dp = 11,5) para os
adultos e 19,1 anos (dp = 17,8)
d) Hipertensão arterial sistêmica em adultos e para os idosos, não variando por modelo de UBS.
idosos Apenas 16% dos adultos e 15% dos idosos com
O diagnóstico de HAS foi informado por 28% dos “problemas de nervos” consultaram na UBS da
adultos e 63% dos idosos entrevistados, sem di- área por estes problemas nos últimos seis meses.
ferença significativa entre os modelos de atenção, No Nordeste, o acesso a este cuidado foi signifi-
com exceção de idosos de áreas do PSF no Sul cativamente maior para adultos no PSF (16%) do
(64%). O tempo médio de conhecimento da HAS que nas UBS Tradicionais (8%). (Tabela 3).
foi de 7,4 anos (dp = 7,8) para os adultos e 10,9
anos (dp = 10,5) para os idosos, sem variação
significativa entre os modelos de UBS. Consulta Discussão
por HAS na UBS da área nos últimos seis meses
foi informada por 46% dos adultos e dos idosos, Avaliação metodológica
sendo significativamente maior no PSF do que nas
UBS Tradicionais.(Tabela 3). O delineamento do estudo foi orientado para o
exame de uma intervenção em saúde pública com-
e) Diabetes mellitus em adultos e idosos plexa, programática e dependente do contexto29. O
O diagnóstico de diabetes mellitus (DM) foi informado estudo foi planejado para avaliar o desempenho da
por 7% dos adultos e 20% dos idosos, não havendo ABS no lote de municípios, não sendo seus achados
diferenças significativas entre os modelos de atenção, generalizáveis para o contexto municipal17.
com exceção de idosos de áreas do PSF no Sul (22%).
O tempo médio de conhecimento do diagnóstico foi Estudos observacionais criteriosos podem ser
de 5,9 anos (dp = 6,2) para adultos e 9,2 anos (dp vantajosos em relação aos ensaios clínicos na
= 9,4) para idosos, sem diferença entre os modelos avaliação de intervenções em saúde pública18, 27, 30,
de UBS. Cerca de 50% dos adultos e 46% dos idosos . O estabelecimento de grupos de comparação,
31

com diabete consultaram, por este problema, na UBS a composição de uma amostra de múltiplos níveis
38
de análise, a realização de medidas padronizadas
e a utilização de critérios bem definidos para julgar
os achados reforçam a adequação do ELB. Estudos
com estas características têm maior capacidade
de detectar o sucesso ou a falha da intervenção,
aumentando a validade dos resultados, sendo,
portanto, recomendáveis na avaliação de políticas
e programas de saúde17, 27, 29, 30,32.
A coleta de dados primários em diversos níveis de
avaliação (gestão, unidades de saúde e população),
através de instrumentos padronizados, permite
análises mais sofisticadas do desempenho dos
serviços de atenção básica à saúde31. De um modo
geral, as amostras populacionais foram suficientes
para examinar diferenças socioeconômicas, de-
mográficas e de utilização de serviços, permitindo
comparações regionais e por modelo de UBS33.
O controle de qualidade realizado por telefone des-
de a sede do estudo mostrou, de um modo geral,
uma repetibilidade aceitável, similar a de estudos
de grande complexidade .
34, 35
Além disso, a baixa repetibilidade em idosos pode
estar mais relacionada à estratégia de controle de
qualidade , do que à validade do dado primário,
35
obtido no domicílio do entrevistado, por auxiliar
de pesquisa capacitado. Mediante telefonemas
realizados da sede do estudo, uma entrevista-
dora interagia com os idosos de outras regiões
e Estados do País, enfrentando desde problemas
auditivos, viés de memória e dificuldades de co-
municação, até contrastes culturais e de diferenças
idiomáticas. Diferenças na cobertura de telefone,
associadas à dificuldade de locomoção de parte
dos idosos também prejudicaram o controle de
qualidade. Assim, o estudo ao avaliar a qualidade
dos dados primários por telefone, acabou testando
uma estratégia de controle de qualidade que pode
ser desenvolvida em nosso meio .
35, 36
O aprimoramento das características metodológi-
cas do ELB deverá potencializar sua utilização tanto
na avaliação da ABS como uma intervenção política
em saúde pública, quanto na avaliação de uma
ação programática em uma UBS particular31.
Avaliação da implantação do PSF
A implantação do PSF estava mais consolidada
nos grandes centros urbanos do Nordeste do que
no Sul do país14, 16. O PSF ainda é uma estratégia
em construção, carecendo de melhor definição em
aspectos conceituais e operacionais12, 14. No ano de
2000, a totalidade dos municípios estudados na
região Nordeste já dispunha de ESF, enquanto no
Sul, principalmente no interior do Rio Grande do
Sul, a expansão do PSF foi recente, estando mais
fortemente associada ao Proesf.
Embora as responsabilidades municipais na gestão
da ABS sejam requisito da descentralização do
SUS10, 11, sua efetivação ainda é muito problemáti-
ca37. Na maioria dos municípios, o monitoramento e
a avaliação da atenção básica à saúde era irregular e
materialmente desestruturado. A supervisão era de
caráter informativo, com vistas a repassar aos pro-
fissionais de saúde e coordenadores de UBS normas
e procedimentos burocráticos, geralmente associa-
dos ao faturamento do SUS ou a reclamações de
usuários e da mídia. A utilização de relatórios peri-
ódicos para a tomada de decisão foi rara, devido à
sobrecarga de trabalho das equipes nos municípios e
à necessidade de capacitação para as atividades de
monitoramento e avaliação. O trabalho burocrático
nas UBS raramente estava informatizado, ocupan-
do parte importante do tempo dos profissionais de
saúde, em detrimento de suas atividade-fins38, 39.
Portanto, a gestão da ABS necessita de um forte
estímulo para seu desenvolvimento, não apenas
em termos materiais, mas particularmente de ca-
pacitação de gestores e de estratégias gerenciais
focadas nos objetivos prioritários.
A delimitação de área e população de abrangên-
cia para a oferta de serviços no PSF11 representa
um avanço programático, em relação ao padrão
de “população aberta” adotado no modelo tradi-
cional. Esta estratégia facilita a disponibilidade
regular de unidades básicas de saúde à população,
condição para o acesso aos cuidados de saúde33.
O PSF amplia a equipe de saúde, com a inserção
obrigatória do enfermeiro e do ACS11, o que pode
contribuir para o desempenho da UBS. Por outro
39
 lado, a maior produtividade médica no atendimento
individual das UBS tradicionais não garantiu um
melhor desempenho ao modelo. Enquanto as UBS
tradicionais estavam mais focadas no atendimento
à demanda, o PSF estava mais voltado a ações
programáticas, atividades domiciliares e, articu-
lação com a comunidade11, 12, 40. Portanto, a oferta
de ações e recursos de saúde foi mais adequada
no PSF do que no modelo tradicional.
Avaliação da adequação e da
plausibilidade do desempenho do PSF
O desempenho do PSF foi regularmente melhor
do que o de serviços tradicionais, tanto no Sul,
quanto no Nordeste. Este achado coincide com a
literatura12, 13, 40 e com a percepção dos gestores de
que o PSF é mais adequado para o funcionamento
do sistema municipal de saúde e conta com uma
maior adesão dos profissionais de saúde do que o
modelo tradicional .15
O PSF representou um esforço bem-sucedido de
promoção da eqüidade, pois normalmente sua
presença era maior em regiões mais pobres e com
população mais vulnerável. Seu melhor desem-
penho em contextos de maior iniqüidade social e
de saúde reforça o efeito do PSF na melhoria da
atenção básica à saúde no país. Apesar de suas
limitações, comuns aos modelos de ABS, o PSF faz
mais para quem mais precisa . 33
Na região Sul, o PSF necessita de uma forte ex-
pansão para alcançar uma cobertura populacional
de 60%, conforme estabelecido pelo Proesf16, en-
quanto no Nordeste é preciso consolidar o aumento
crescente da cobertura. Neste processo, a maior
precarização do trabalho promovida pelo PSF, prin-
cipalmente no Nordeste, representa um aspecto
político da estratégia que deve ser enfrentado, para
não comprometer seus benefícios.
A estrutura física das UBS foi bastante similar nas
duas modalidades de atenção básica, destacando-
se por sua precariedade e improvisação . A maior
40
disponibilidade de sala de reunião no PSF significa
40
mais espaço na UBS para atividades que não es-
tão centradas no médico e no usuário individual,
podendo contribuir para o melhor desempenho
do modelo em relação às ações programáticas e
gestão dos serviços3,41.
A equipe do PSF tem um perfil ocupacional bastan-
te distinto da equipe tradicional11, sendo profissio-
nalmente mais diversificada e podendo contribuir
para o melhor desempenho do novo modelo .
3, 40
Em conseqüência, a utilização de serviços básicos
de saúde foi mais adequada no PSF do que em
UBS Tradicionais para o conjunto dos grupos po-
pulacionais, confirmando indícios observados em
estudos anteriores12, 13, 40.
Para maior benefício da população e melhor desem-
penho do PSF diante das metas de Alma-Ata, há
necessidade de estímulo financeiro, técnico e político
à rede básica de saúde no país. Os investimentos
em infra-estrutura são urgentes e precisam financiar
a reforma e a construção de UBS na concepção do
PSF e dos requisitos legais de conforto e segurança
ambientais. A Educação Permanente de Profissionais
de Saúde requer investimentos orientados para o
desempenho dos serviços e a vulnerabilidade social
dos problemas de saúde. Assim, será mais fácil di-
recionar as práticas na UBS para o monitoramento
e acompanhamento criterioso de indivíduos mais
vulneráveis. A implantação de grupos locais em
avaliação e monitoramento de saúde, que inclua a
capacitação de profissionais das UBS, será benéfica a
Estados e municípios, requerendo recursos materiais
e humanos para sua efetivação33. O adequado en-
frentamento dos principais problemas do PSF poderá
incrementar significativamente seu desempenho e
impacto positivo na saúde da população.
Colaboradores
LA Facchini, RX Piccini, E Tomasi, E Thumé e D
Silveira participaram da concepção, análise de
dados, interpretação e redação final do artigo. FV
Siqueira coordenou o trabalho de campo do estu-
do e participou da elaboração dos instrumentos e
processamento de dados. MA Rodrigues participou
do processamento de dados, elaboração dos ins-
trumentos e revisão da literatura.
Agradecimentos
Os autores agradecem aos gestores, coordena-
dores de atenção básica e de saúde da família,
Referências
1. Vaughan R. Evaluation and public health. Am J Publ Health
2004; 94(3):360.
2. Hartz ZMA, Contandriopoulos AP. Integralidade da atenção
e integração de serviços de saúde: desafios para avaliar a im-
plantação de um sistema sem muros. Cad Saúde Pública 2004;
20(Supl. 2):331-36.
3. Donabedian A. The effectiveness of quality assurance. Int J Qual
Health Care 1996; 8(4):401-7.
4. Shaw M, Tunstall H, Smith GD. Seeing social position: visualizing
class in life and death. Int J Epidemiol 2003; 32(3):332-5.
5. Stafford M,Marmot M. Neighbourhood deprivation and health:
does it affect us all equally? Int J Epidemiol 2003; 32(3):357-
66.
6. Viacava F, Almeida C, Caetano R, Fausto M,Masinko J,Martins M
et al. Uma metodologia de avaliação do desempenho do sistema
de saúde brasileiro. Rev C S Col 2004; 9(3):711-24.
7. Victora CG, Habicht JP, Bryce J. Evidence-based public heal-
th: moving beyond randomized trials. Am J Publ Health 2004;
94(3):400-5.
8. Organización Mundial de la Salud. Saúde para todos no ano
2000. Geneva: OMS; 1978.
9. Brasil. Lei no 8.080, de 19 de setembro de 1990: dispõe sobre
as condições para a promoção, proteção e recuperação da saúde,
a organização e o funcionamento dos serviços correspondentes, e
dá outras providências. Brasília: Congresso Nacional; 1990.
10. Brasil. Ministério da Saúde. Regionalização da Assistência à
Saúde: Aprofundando a Descentralização com Eqüidade no Acesso
(Norma Operacional da Assistência à Saúde. NOAS. SUS 01/01.
Portaria MS/ GM no 95, de 26 de Janeiro de 2001). Brasília: MS;
2001.
11. Brasil. Ministério da Saúde. Guia Prático do Programa Saúde
da Família. Brasília: MS; 2001.
12. Conill EM. Políticas de atenção primária e reformas sanitárias:
discutindo a avaliação a partir da análise do Programa Saúde da
Família em Florianópolis, Santa Catarina, Brasil, 1994-2000. Cad
Saúde Pública 2002; 18(Suppl):191-202.
13. Tomasi E, Facchini LA, Osorio A, Fassa AG. Aplicativo para
sistematizar informações no planejamento de ações de saúde
pública. Rev Saúde Publ 2003; 37(6):800-6.
14. Viana ALdÁ, Heimann LS, Lima LD, Oliveira RG, Rodrigues SH.
Mudanças significativas no processo de descentralização do sistema
de saúde no Brasil. Cad Saúde Pública 2002; 18(Supl):139-51.
15. Facchini LA, Piccini RX, Tomasi E, Thumé E, Silveira DS. Projeto
de Monitoramento e Avaliação do Programa de Expansão e Conso-
lidação do Saúde da Família (Proesf). Pelotas: UFPel; 2006.
16. Brasil.Ministério da Saúde. Termo de referência para o estudo
de linha de base nos municípios selecionados para o componente
1 do Proesf. Brasília: MS; 2004.
17. Rothman K, Greenland S. Modern epidemiology. Philadelphia:
Lippincott-Raven; 1998.
18. Santos IS, Victora CG. Serviços de saúde: epidemiologia, pes-
quisa e avaliação. Cad Saúde Pública 2004; 20(Supl. 2):337-41.
19. Lemeshow S, Hosmer D. Adequacy of sample size in health
studies. Chichester: John Wiley; 1990.
20. Levy P, Lemeshow S. Sampling for health professionals. Bel-
mont: LLP; 1980.
21. Lwanga S, Lemeshow S. Sample size determination in health
studies: a practical manual. Geneva: WHO; 1991.
22. Barros FC, Victora CG. Epidemiologia da saúde infantil. 3 ed.
São Paulo: Hucitec; 1998.
representantes do controle social, trabalhadores
das unidades básicas de saúde e à população en-
trevistada o apoio para a realização deste estudo.
Agradecem também aos supervisores do trabalho
de campo e a todos aqueles que trabalharam nas
diversas etapas do estudo. O presente artigo in-
tegra o Componente 3 do Projeto de Expansão e
Consolidação do Saúde da Família (Proesf) finan-
ciado pelo Ministério da Saúde e Banco Mundial.
23. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística [acesso em
jan.2006]. Acesso e utilização de serviços de saúde: IBGE; 2003.
Disponível em http://www.ibge.gov.br/home/estatística/ popula-
cao/trabalhoerendimento/pnad2003/saude/default.shtm.
24. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde,
Departamento de Atenção Básica. Pacto de indicadores da atenção
básica: instrumento de negociação qualificador do processo de ges-
tão do SUS. Rev Bras Saúde Mat. Infant. 2003; 3(2):221-224.
25. Kirkwwod BR. Essentials of medical statistics. Oxford: Bla-
ckwell; 1988.
26. Landis JR, Koch GG. The measurement of observer agreement
for categorical data. Biometrics 1977; 33(1):159-74.
27. Des Jarlais DC, Lyles C, Crepaz N. Improving the reporting
quality of nonrandomized evaluations of behavioral and public
health interventions: the TREND statement. Am J Publ Health
2004; 94(3):361-6.
28. Associação Brasileira de Empresas de Pesquisa. Critério
de classificação econômica Brasil. São Paulo: ABEP; 2003. [aces-
sado em fev. 2006]. Disponível em: http://www.abep.org/codi-
gosguias/ABEP_CCEB.pdf.
29. Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, Shiell A. Criteria for eva-
luating evidence on public health interventions. J. Epidemiol.
Community Health 2002; 56:119-27.
30. Black D,Morris J, Smith C, Townsend P. Inequalities in health:
report of a Research Working Group.Washington: National Aca-
demy Press; 1993.
31. Heller RF, Page J. A population perspective to evidence based
medicine: “evidence for population health”. J Epidemiol Community
Health 2002; 56(1): 45-7.
32. Habicht JP, Victora CG, Vaughan JP. Evaluation designs for
adequacy, plausibility and probability of public health programme
performance and impact. Int J Epidemiol 1999; 28(1):10-8.
33. Millman M, editor. Access to health care in America. Washing-
ton, DC: National Academy Press; 1993.
34. Aquilino WS. Telephone versus face-to-face interviewing for
household drug use serveys. Int J Addict 1992; 27(1):71-91.
35. Voigt LF, Koepsell TD, Daling JR. Characteristics of telephone
survey respondents according to willingness to participate. Am J
Epidemiol 2003; 157(1):66- 73.
36. Bowlin SJ, Morrill BD, Nafziger AN, Jenkins PL, Lewis C, Pe-
arson TA. Validity of cardiovascular disease risk factors assessed
by telephone survey: the Behavioral Risk Factor Survey. J Clin
Epidemiol 1993; 46(6):561-71.
37. Costa NR, Pinto LF. Avaliação de programa de atenção à saú-
de: incentivo à oferta de atenção ambulatorial e a experiência da
descentralização no Brasil. Rev C S Col 2002; 7(4):907-23.
38. Datasus. PNIIS – Política Nacional de Informação e Informática
em Saúde. Brasília: MS; 2004.
39. Leão BF, Costa CG, Facchini LA, Bandarra EB, Gonçalves SF,
Bretas Jr N, et al. The Brazilian health informatics and information
policy: building the consensus. Medinfo 2004; 11(Pt 2):1207-
10.
40. Ribeiro JM, Costa NR, Pinto LFS, Silva PLB. Atenção ao pré-natal
na percepção das usuárias do Sistema Único de Saúde: um estudo
comparativo. Cad. Saúde Pública 2004; 20(2):534-45.
41. Donabedian A. Quality assurance. Structure, process and
outcome. Nurs Stand 1992; 7(11 Suppl QA):4-5. Artigo apresen-
tado em 27/02/2006 Artigo aprovado em 31/03/2006 Versão final
apresentada em 17/04/2006.
41
 Trabalhar com a qualidade
a partir da implantação do
Projeto AMQ:
A experiência do Estado do
Espírito Santo

O
estado do Espírito
Santo foi um dos
pioneiros a realizar
a avaliação da im-
plantação do Projeto de Avalia-
ção para Melhoria da Qualidade
(AMQ) nos municípios. A mobili-
zação, intercâmbio e cooperação
técnica são experiências impor-

Fotos: www.cidadao.vilavelha.es.gov.br
tantes a serem compartilhadas
com outros estados e municípios
na perspectiva de consolidar a
melhoria da qualidade da gestão
e do trabalho das Equipes de
Saúde da Família.

Atualmente, mais de 70% dos

municípios do Espírito Santo
estão desenvolvendo seus pro-
cessos de auto-avaliação com o
apoio da coordenação estadual
do projeto, em parceria com o
Ministério da Saúde.
Em entrevista à Revista Bra-
sileira de Saúde da Família, o
coordenador do Projeto AMQ no
Espírito Santo, Wallace de Me-
deiros Cazelli , fez um resgate do
AMQ no estado e falou sobre a
experiência da primeira etapa de
42
avaliação da implantação e das
perspectivas futuras do projeto.
O coordenador relata que o pro-
cesso de participação do estado
no AMQ iniciou em março de
2006, quando a Coordenação
Estadual da Atenção Primária
em Saúde enviou dois técnicos
a Brasília – a convite do De-
partamento de Atenção Básica
do Ministério da Saúde – para
participar da Oficina de Multipli-
cadores AMQ, na qual tiveram
contato com a proposta. Naquela
ocasião, foi percebida uma clara
associação de objetivos e de
integração entre o processo de
certificação das equipes de Saú-
de da Família no Espírito Santo,
que estava sendo concluído, e o
instrumento AMQ.
De acordo com Cazelli, o pro- cipantes, entre coordenadores SF, Nessas oficinas, estiveram pre-
cesso de certificação, em seu prefeitos, secretários de Saúde, sentes técnicos de 65 municípios,
papel de avaliação normativa profissionais das ESF, represen- representados por: 15 secretários
externa, resultou no diagnóstico tantes de instituições de ensino e municipais de Saúde, além de 105
situacional de 100% das equipes conselhos municipais de saúde. técnicos e coordenadores munici-
de saúde da família e saúde bu- pais de Saúde da Família, Saúde
cal do estado do Espírito Santo, A partir de agosto de 2006, foram Bucal e superintendente das
possibilitando o mapeamento de realizadas sete oficinas micros Regionais de Saúde. Em apenas
todo o quadro de estrutura e pro- regionais para apresentação de 30 dias o número de municípios
cesso de trabalho e gerando uma ferramentas de intervenção e capixabas que aderiram ao AMQ
“linha de base” de partida para o priorização de ações, utilizando o foi elevado de cinco para 45.
processo de qualificação. banco de dados da certificação. Na
ocasião, a proposta AMQ foi inclu- O próximo passo ocorreu nos
O coordenador considera que foi ída como mais um instrumento de dias 04 e 05 de setembro de
um momento rico de parceria e qualificação da atenção primária. 2006, no municio de Vila Velha,
aprendizagem com uma ampla
mobilização dos envolvidos na
construção e validação do ins-
trumento utilizado: técnicos da
APS, CIB e COSEMS; trabalho
de campo com a participação
de 60 técnicos de várias áreas
da SESA, das Regionais e dos
Municípios para a aplicação do
instrumento de certificação; e in-
tegração plena das equipes de SF
e suas coordenações municipais.
Dessa maneira, foram plantadas
bases sólidas para o sucesso do
AMQ no Espírito Santo.

Como estratégia de divulgação

e mobilização para a adesão
dos municípios do estado ao
AMQ, Wallace Cazelli relata que
uma grande mobilização inicial
aconteceu em Vitória durante o
encerramento da primeira etapa “o processo de certificação resultou no
do processo de certificação, em diagnóstico situacional de 100% das
julho de 2006. Nesse evento o
equipes de saúde da família e saúde bucal
consultor do DAB/MS apresentou
do estado do Espírito Santo, possibilitando
aos representantes municipais,
o mapeamento de todo o quadro de
as informações necessárias à
estrutura e processo de trabalho e gerando
compreensão do AMQ e sua
uma “linha de base” de partida para o
complementaridade ao processo
de certificação. O evento contou
processo de qualificação.”
com aproximadamente 300 parti-
43
 Fotos: arquivo CAA/DAB
com a realização da primeira ofi-
cina para formação de multiplica-
dores e facilitadores no processo
AMQ no Espírito Santo. Sob a
coordenação de consultoras do
DAB/MS, Marina Mendes e Gisele
Cazarin, o evento contou com
a presença de 60 profissionais,
entre secretários, coordenadores
e técnicos municipais e estaduais
de saúde. Como produto final do
evento, os planos municipais de
implantação estavam pratica-
mente elaborados, com opera-
cionalização programada até o
fim de novembro de 2006.
Em seguida, no dia 06 de setem-
bro, as mesmas consultoras do
MS foram conhecer de perto a
experiência de alguns municípios
e equipes que iniciaram o proces-
so. Nessa ocasião, principiou-se
a mobilização junto destes mu-
nicípios com o agendamento de
44
oficinas para capacitação de fa-
cilitadores nas equipes de SF/SB
com acesso ampliado também
às equipes PACS (no intuito de
promover o conhecimento da
proposta) e contando com a pre-
sença de conselhos municipais
de saúde.
Para o coordenador, a extraordi-
nária participação do estado no
processo – tanto em número de
adesões, quanto pela qualidade
de experiências de implantação
– foi percebida na consolidação
dos dados do primeiro momento
avaliativo do AMQ, o que de-
monstrou a confiança na escolha
da estratégia Saúde da Família
como o grande promotor de
saúde, cidadania e qualidade de
vida para a população.
Cazelli explica que o intenso
trabalho desenvolvido na implan-
tação do AMQ levou a Secretaria
Estadual de Saúde a realizar, de
31 de outubro a 01 de novembro
de 2006, a Oficina de Balanço da
Implantação AMQ nos Municípios
do ES, primeira do gênero no
Brasil, reunindo 30 municípios
com resultados a relatar e vários
dispostos a ouvir. O evento con-
tou com a presença das consul-
toras e apoiadoras do DAB/MS,
além da equipe estadual da APS
“o momento foi muito rico em troca
de experiências e estratégias locais
e, principalmente, em motivação,
estabelecendo o marco da certeza do
caminho certo.”
e do então Secretário Estadual
de Saúde, Dr. Anselmo Tose. Ele
considera que “o momento foi
muito rico em troca de expe-
riências e estratégias locais e,
principalmente, em motivação,
estabelecendo o marco da cer-
teza do caminho certo”.
Desta oficina de balanço, impor-
tantes resoluções para a continui-
dade do trabalho foram delibe-
radas como: (1) a realização de
oficinas para inserção e início de
trabalhos nos municípios que já
tinham feito adesão, de oficinas
macro regionais para multiplica-
ção e reforço e oficinas de socia-
lização de matrizes de ação; e (2)
a proposta de Seminário Estadual
para apresentação de experiên-
cias de implantação e mostra de
ações pós AMQ, (agendado para
19 de junho de 2007), que con-
tará com a presença de todos os
municípios capixabas, secretaria
estadual de Saúde, DAB/MS, e
segmentos representativos da
sociedade organizada (COSEMS,
Ministério Público, Assembléia
Legislativa, Conselho Estadual
de Saúde, instituições de ensino
e pesquisa, entre outros).
O coordenador, em sua privile-
giada posição do estar presente
no dia-a-dia dos municípios ca-
pixabas, observa que o Projeto
AMQ na estratégia Saúde da Fa-
mília, fundamentado na adesão
voluntária dos atores envolvidos
diretamente na prestação do
serviço de saúde junto à popu-
lação, constrói de forma sutil a
percepção de uma grande equipe
de saúde municipal na qual o
secretário municipal de saúde,
os coordenadores municipais
dos programas saúde da família
e saúde bucal, os coordenado-
res das unidades de saúde e as
equipes como um todo, assu-
mem o compromisso de trabalho
conjunto, com um só objetivo e
responsabilidade compartilhada,
personificando conscientemente
os seus papeis de avaliadores e
agentes de transformação das
suas próprias realidades.
Wallace pondera que o momento
de resposta aos cadernos avalia-
tivos leva todos a uma análise crí-
tico-reflexiva de seus verdadeiros
papéis enquanto equipe e a uma
consciência clara da necessidade
de intervenção, dentro da sua
possibilidade, para uma efetiva
melhoria da qualidade não só dos
serviços, mas do próprio ambien-
te profissional.
Quanto ao passo seguinte (cons-
trução das matrizes de interven-
ção sobre os padrões escolhidos),
Cazelli avalia que ele aproxima e
consolida ainda mais a equipe,
dando um sentido real da impor-
tância social do trabalho de cada
um e gerando soluções inéditas
e ações de longo alcance junto à
população. Ele afirma que “sem
nenhum medo de errar, o AMQ,
com pouco mais de cinco meses
da implantação, em nosso estado,
é parte integrante do dia-a-dia de
equipes SF e SB, de coordenado-
res e secretários municipais de
saúde, estimulando a visão da
realidade de nossa estratégia, do
seu monitoramento, avaliação,
planejamento e gestão”.
E que “é muito gratificante per-
Wallace Cazelli é Coordenador do AMQ no ES
ceber como um instrumento, que
a primeira vista para quem ainda de fazer a diferença e de arrega-
não o conhece, é simples, pode çar as mangas para efetivar uma
se revelar como uma ferramenta mudança concreta na realidade.
poderosa de mudanças positivas. Ele destaca o apoio e a confiança
E o mais gratificante ainda, não depositados neste trabalho, do
só para mim, mas para todos os secretário estadual de Saúde, Dr.
técnicos envolvidos no processo Anselmo Tose, outro entusiasta da
de implantação, é que estamos qualificação dos serviços de saú-
trabalhando em algo que acredi- de, que, além de apoiar o proces-
tamos mais e mais, a cada passo so desde seu início, fez questão de
dado, em cada realidade de tra- se manter informado e vibrando
balho revisitada”. em cada passo dado pela equipe
junto aos municípios. O estado
Após 17 anos de trabalho no ser- do Espírito Santo tem hoje 56 de
viço público estadual, o coordena- seus 78 municípios trabalhando o
dor conclui que o AMQ está sendo AMQ (72%), e estará com adesão
sua mais vibrante experiência e implantação real de 100% muito
vivida, pois lhe dá a oportunidade em breve.
“é muito gratificante perceber como um
instrumento, que a primeira vista para
quem ainda não o conhece, é simples,
pode se revelar como uma ferramenta
poderosa de mudanças positivas. E o
mais gratificante ainda, não só para
mim, mas para todos os técnicos
envolvidos no processo de implantação,
é que estamos trabalhando em algo
que acreditamos mais e mais, a cada
passo dado, em cada realidade de
trabalho revisitada.”
45
 A Melhoria Contínua da
Qualidade nos marcos do
Projeto AMQ-ESF
Carlos Eduardo Aguilera Campos*

“Gostaria portanto de propor que o projeto (AMQ) se direcione, no futuro,

para a incorporação de mais padrões de resultado e processo: resultados
para as áreas que requeiram maior atenção e processos para que se possa
identificar a melhoria dos resultados”. Hannu Vuori, M.D., Ph.D., M.A.

I
númeras iniciativas nacionais tem enfatizado
a necessidade de se imprimir programas de
Melhoria da Qualidade da Atenção Primária,
com vistas à alcançar objetivos consagrados
em Sistemas Universais de Saúde: o aumento da
acessibilidade; o alcance de melhores resultados
em saúde; a satisfação dos usuários e a busca por
maior eficiência dos recursos empregados.
Este sub-projeto representa uma proposta de
continuidade das atividades desenvolvidas pelo
projeto Avaliação para a Melhoria da Qualidade da
Estratégia Saúde da Família AMQ-ESF), desenvol-
vido em conjunto pela OPAS e MS, como um dos
componentes do PROESF, sob a responsabilidade
da Coordenação da Avaliação e Acompanhamento
do Departamento de Atenção Básica.
Concebido como um instrumento de auto-ava-
liação da qualidade dirigida para gestores, coor-
denações e equipes de saúde da família, o projeto
AMQ-ESF tem revelado pouco a pouco o interesse
e o entusiasmo dos profissionais da atenção básica
de vários municípios do país pelo tema da quali-
dade. A construção de parâmetros de avaliação
da qualidade que abrangesse a maioria das ações
da ESF para reflexão e debate sobre a prática
gerencial e assistencial abre novas perspectivas
e desafios a enfrentar em futuro próximo. Neste
sentido formou-se um grupo técnico, para formular
a presente proposta de abordagem e metodologias
com o objetivo de apresentar métodos e ferra-
mentas para a Melhoria Contínua da Qualidade,
a partir da identificação de eventuais situações
consideradas deficientes ou problemáticas, seja na
prática gerencial ou assistencial. Neste momento,
além dos esforços para disponibilizar e capacitar os
municípios a utilizarem a metodologia de auto-ava-
liação, o atual grupo envolvido com o sub-projeto
da Melhoria Contínua da Qualidade busca trazer
subsídios aos profissionais envolvidos no processo
AMQ-ESF em processos de Melhoria Contínua da
qualidade. Para concretizar este objetivo, conta-
mos com o apoio decisivo da OPAS, da CAA-DAB e
do Instituto da Qualidade em Saúde do MS de Por-
tugal, que não mediram esforços, disponibilizando
todo o apoio e estímulo a esta iniciativa.
A nortear a construção desta iniciativa, esteve
sempre em mente o atendimento às necessidades
e expectativas de profissionais que atuam nas equi-
pes de SF e dos usuários dos serviços. A satisfação
do usuário está ligada a múltiplos aspectos muitas
vezes independentes da assistência efetivamen-
te prestada. Um aspecto importante talvez seja

Médico graduado pela UFRJ, mestre em saúde coletiva pela ENSP e doutor, em medicina preventina, pela USP.
*

46
aquele relacionado às suas expectativas segundo
as representações, o nível sócio-econômico, à sua
forma de entender o mundo e à sua auto-estima.
Atender bem, significa estar consciente sobre que
padrões culturais compartilham determinado grupo
de pacientes ou determinada comunidade. Estes
aspectos de certa forma subjetivos, implicam na
necessidade de que os mecanismos que visem a
melhoria da qualidade sejam formulados de acor-
do com cada situação em que se vive e se atua.
Desta forma esta proposta tem como preocupação
adequar as metodologias disponíveis na literatura
ao contexto brasileiro. Também a nortear a formu-
lação aqui realizada estão os princípios inscritos
na carta de direitos do usuário do SUS. Para a
garantia destes direitos a prestação de serviços de
qualidade previstos no campo da atenção básica
são e serão sempre imprescindíveis.
A Garantia da Qualidade, a Melhoria Contínua
da Qualidade e o Monitoramento da Qualidade
constituem-se em métodos que buscam estruturar
ações que se organizam em um programa interno
de qualidade. Estes prevêem o estabelecimento
de objetivos bem definidos visando implementar
medidas para a garantia e a melhoria da qualidade.
São conceitos que envolvem um processo dinâmico
e participativo de identificação de problemas e de-
ficiências, definição e implementação de propostas
concretas de ação. O Ciclo da Melhoria de Quali-
dade (Figura 1) é um processo contínuo em que a
avaliação leva ao diagnóstico das deficiências em
comparação com parâmetros pré-estabelecidos, a
definição de objetivos e metas, a implementação
de ações e o retorno à avaliação após um prazo
determinado. Este trabalho de equipe não deve
ser encarado nem concebido como um exercício
acadêmico ou projeto de pesquisa, mas deve es-
tar adequado para ser desenvolvido como parte
integrante da rotina de trabalho. Para isto deve-se
buscar metodologias e instrumentos apropriados
e factíveis.
Alguns dos princípios da Melhoria Contínua da
Qualidade são: a prioridade para se alcançar a
qualidade definida a partir do ponto de vista do
usuário; participação de todos os profissionais
da equipe, tendo cada um dos seus integrantes,
necessariamente, um papel de sujeito ativo a
desempenhar; ausência de limitações e entraves
externos à atuação da equipe, ser uma atividade
desenvolvida no âmbito interno do serviço; bus-
car prevenir os erros por meio de correções com
foco prioritário nos processos de trabalho; não ter
objetivos finalísticos significando que aquilo que
está bom pode ser indefinidamente melhorado;
ter o apoio e o compromisso das chefias ou dos
níveis hierárquicos superiores da gerência com o
esforço das equipes.
Para que um programa de Melhoria Contínua da
Qualidade cumpra os seus objetivos são necessá-
rias as seguintes condições: provocar mudanças
concretas no sentido de um serviço de melhor qua-
lidade; definir os responsáveis pelas ações; exis-
tência de uma decisão superior em proporcionar
as condições que não estão ao alcance da equipe
de forma a facilitar a melhoria de qualidade.
Para o monitoramento da qualidade utiliza-se
informações previamente existentes nos siste-
mas de informação, que tenham alimentação
sistemática e regular. Os indicadores devem ser
escolhidos segundo critérios de relevância para
os objetivos do serviço ou para a organização.
Podem ser do tipo sentinela. Sua ocorrência é
considerada uma falha grave em um dos pontos
da cadeia assistencial impondo uma investi-
gação detalhada (morte materna; internação
por complicações de diabetes não controlado;
ocorrência de sífilis congênita). Podem ser utili-
zados ainda indicadores construídos a partir de
dados agregados de desempenho ou cobertura,
que permitem avaliar, no tempo, problemas ou
insufi ciência no alcance de metas. As falhas
técnicas da assistência podem ser identificados
e corrigidos por meio deste enfoque (percentual
de gestantes captadas no primeiro trimestre da
gravidez, percentual de idosos com vacinação
em dia). Para este monitoramento quantitativo
podem ser utilizados gráficos ou diagramas de
controle, identificando a evolução nos indica-
dores em intervalos pré estabelecidos (mensal,
semestral, anual). Muitos dos indicadores podem
47
 ser construídos a partir do SIAB e utilizados para
o monitoramento. As falhas identificadas devem
servir para mudanças de estrutura e processos.
Outros aspectos importantes que podem ser evi-
denciados no monitoramento referem-se ao uso
desnecessário (uso de antibióticos em casos de
gripe, cobertura vacinal acima de 100%) ou a
sub-utilização de serviços necessários (cota de
exames e medicamentos não utilizados, baixa co-
bertura de pré-natal; agendas com vagas ociosas
para determinado procedimento por tipo de clien-
tela). Neste projeto em especial todos os padrões
apresentados na auto-avaliação pelo instrumento
AMQ-ESF que estejam, na avaliação da equipe, em
não conformidade com a qualidade desejada são
propostos como ponto de partida para o início do
FIGURA 1 O CICLO DA MELHORIA CONTÍNUA DA QUALIDADE
48
Ciclo de Melhoria da Qualidade.
Os métodos que norteiam a avaliação e a melhoria
da qualidade podem diferir de um país para outro,
dependendo da realidade encontrada. Desta forma
métodos e instrumentos utilizados em um país
pode ser inadequado para uma ou outra realidade.
Este é o motivo pelo qual deve-se, mesmo com
base em diversos instrumentos internacionais, esta
iniciativa tem buscando construir uma proposta
que reflita o atual estágio da Estratégia de Saúde
da Família. A idéia é oferecer em breve um manual
de apoio às Equipes para estas possam desenvolver
a metodologia MCQ imprimindo assim mudanças
em seus métodos e rotinas de trabalho, a partir
das deficiências identificadas.
 Foto: arquivo CAA/DAB

A implantação do projeto AMQ nas Equipes Saúde da Família do Programa

de Extensão Comunitária do IMIP:

Somando esforços para

produzir mudanças
Técnicos do Grupo de Estudo de Avaliação
em Saúde (GEAS) e do Programa de
Extensão Comunitária (PEC/IMIP) 49
 I. Introdução
O Programa de Extensão Comunitária (PEC) do
Instituto Materno Infantil Prof. Fernando Figueira
(IMIP) contribui para o fortalecimento da aten-
ção primária em saúde (APS) de qualidade no
país atuando nas áreas de assistência, ensino,
pesquisa, organização de serviços e avaliação. A
integração dos processos de formação dos profis-
sionais de saúde com a prática acontece por meio
de parcerias estabelecidas com as prefeituras dos
municípios de Recife e Olinda, em Pernambuco,
para co-gestão técnica e administrativa das Equi-
pes Saúde da Família (ESF). Neste campo vivo
de práticas, destacam-se as ações de educação
permanente dos profissionais e o monitoramento
e avaliação (M&A) da assistência prestada. Fazem
parte do PEC, 19 ESF (incluindo 8 ESB), sendo 17
sediadas em Recife e 2 em Olinda.
Entre os objetivos estabelecidos para as ações de
M&A da estratégia SF, que são realizadas rotinei-
ramente no PEC/IMIP, está o de oferecer subsídios
teórico-metodológicos para a reprodução de boas
práticas em APS em outras Unidades de Saúde da
Família das Secretarias Municipais de Saúde (SMS).
Nesse sentido, a implantação do projeto Avaliação
para a Melhoria da Qualidade da Estratégia Saúde da
Família (AMQ) nas ESF conveniadas tem contribuído
para que esse objetivo seja alcançado com êxito.
II. O projeto Avaliação para a Melhoria
da Qualidade da Estratégia Saúde da
Família (AMQ)
O AMQ busca induzir o aperfeiçoamento contínuo
da qualidade da atenção à saúde prestada por meio
da institucionalização de processos avaliativos, ou
seja, sua efetiva incorporação no cotidiano dos
serviços de saúde em nível local. Nesse projeto, a
avaliação deve ser um processo dinâmico, peda-
gógico e mobilizador, no sentido da reflexão para
a ação em direção à qualidade. É necessária ainda
a livre adesão por parte do gestor municipal e de
todos os participantes, além da não vinculação a
50 incentivos ou punições de acordo com os resul-
O AMQ busca induzir o
aperfeiçoamento contínuo
da qualidade da atenção à
saúde prestada por meio
da institucionalização de
processos avaliativos, ou
seja, sua efetiva incorporação
no cotidiano dos serviços de
saúde em nível local.
tados apresentados. A auto-avaliação é realizada
a partir de instrumentos direcionados à gestão e
equipes onde encontram-se padrões de qualidade
distribuídos em estágios, que vão do elementar (E)
ao avançado (A), passando pelos estágios de de-
senvolvimento (D), consolidado (C) e bom (B).
Organizados em dimensões e subdimensões temá-
ticas, os instrumentos do projeto permitem que os
participantes construam um diagnóstico detalhado
de suas fragilidades e fortalezas, identificando
áreas prioritárias para intervenção. As matrizes
de planejamento integram os recursos do projeto
e orientam todos os passos das ações necessárias
para melhoria da qualidade.
III. A implantação do AMQ nas USF
conveniadas ao PEC/IMIP
O processo de implantação teve início no segundo
semestre de 2006 a partir do trabalho conjunto
da Coordenação do PEC/IMIP e Gerentes de Terri-
tório dos Distritos Sanitários (DS) para definição
da melhor estratégia a ser adotada. Em seguida,
foram realizadas oficinas de sensibilização com 137
profissionais de todas as categorias, representando
as 17 ESF do município de Recife. O processo foi
acompanhado por facilitadores do PEC e da SMS,
que também participaram do momento de resposta
aos instrumentos e da construção das matrizes
de intervenção. Do total de ESF, 10 concluíram as
etapas de avaliação e planejamento.
Houve uma boa receptividade dos participantes em
relação à proposta e flexibilidade para inclusão na
sua rotina de trabalho, entretanto algumas dificul-
dades puderam ser observadas durante o processo,
tais como: pouca familiaridade com métodos de
avaliação e planejamento; dificuldade na compre-
ensão de alguns padrões; e certo descrédito por
parte dos profissionais em relação à continuidade
do processo.
IV. Achados relevantes em relação aos
padrões de qualidade
O processo de implantação do AMQ nas ESF inte-
grantes do PEC/IMIP em parceria com a SMS, ainda
que incipiente, possibilitou a análise de informa-
ções importantes: foram encontrados percentuais
entre 60% e 80% de não conformidade em padrões
relacionados ao cadastramento de famílias, crian-
ças menores de cinco anos e hipertensos, assim
como relacionados a atividades educativas no pré-
natal. Todas essas ações são consideradas básicas
a serem realizadas pelas equipes SF.
equipes utilizaram padrões mais avançados em
detrimento a padrões elementares. Por exem-
plo: algumas ESF desenvolveram matrizes para
elaboração de mapas de trabalho complexos,
que apontam situações dinâmicas do território,
quando ainda não possuíam cadastro mensal atu-
alizado das famílias de sua área de abrangência
(ação considerada elementar). Essa experiência
sinaliza a necessidade das capacitações do pro-
jeto fortalerem os conteúdos orientados para a
compreensão de que a melhoria da qualidade é
alcançada de forma gradual e que o cumprimento
a padrões mais elementares é determinante para
o alcance de padrões mais avançados. Entre-
tanto, para o conjunto de padrões elementares,
persiste o desafio para definição de prioridades,
considerando limites e possibilidades além dos
prazos para alcance das respostas desejadas.
O produto das discussões possibilitou que as
ESF refletissem sobre o processo de trabalho,
apontando ações, que estão sob sua governabi-
lidade, e algumas mudanças a serem realizadas
no cotidiano.

Por outro lado, foram apresentados percentuais

elevados em padrões com estágio de qualidade
mais avançados, tais como: prevalência de 90%
ou mais do aleitamento materno
exclusivo aos 30 dias; selamen-
to dos quatro primeiros molares
em casos com indicação clínica;
e investigação de todos os óbi-
tos infantis e fetais ocorridos
nos últimos 12 meses. Tais
padrões, cujos percentuais de
resposta variaram entre 70% e
100%, representam condições
mais avançadas em direção à
qualidade da atenção.
Quanto às matrizes de interven-
ção construídas, observam-se
que a seleção dos padrões nem
sempre priorizou o critério gra-
dativo, uma vez que algumas
V. Considerações finais
Algumas dificuldades
puderam ser observadas
durante o processo,
como pouca
familiaridade com
métodos de avaliação e
planejamento, dificuldade
na compreensão de
alguns padrões e certo
descrédito por parte dos
profissionais em relação
à continuidade do
processo.
O AMQ vem contribuindo para
a capilarização da avaliação,
considerada uma importante
ferramenta de gestão para
qualificação das ações e do
cuidado com a saúde da co-
letividade.
O IMIP, por meio do PEC
tem sido um importante
laboratório de práticas ino-
vadoras no desenvolvimento
e implantação de projetos
envolvendo a atenção bá-
sica. Neste cenário, o AMQ
encontra um conjunto de
condições muito favoráveis
junto às ESF integrantes do 51
 PEC/IMIP, contando com grande apoio institucio-
nal para sua implantação e desenvolvimento. O
processo permite que diversos aspectos do pro-
jeto sejam avaliados, desde a implantação até o
alcance de estágios mais elevados de qualidade
após intervenções. Muitas informações advindas
destas avaliações podem gerar subsídios para
aperfeiçoamento de estratégias envolvendo o
AMQ em outras localidades.
Considerando ainda que este conjunto de equipes
representa uma amostra qualitativa da Saúde
da Família no país, a observação e análise das
Foto: arquivo CAA/DAB
52
respostas aos padrões de qualidade oferecem
subsídios para compreensão e monitoramento do
desenvolvimento da estratégia como um todo.
Assim, por meio de um olhar diferenciado a par-
tir da integração entre os campos de ensino e
práticas, o acompanhamento do projeto nestas
ESF representa uma importante contribuição
para implementação do AMQ e da própria estra-
tégia Saúde da Família tanto em nível local, no
trabalho conjunto com a SMS, como em âmbito
nacional, em articulação com a Coordenação de
Acompanhamento e Avaliação do Departamento
de Atenção Básica.
 Indicadores da Atenção Básica
no Pacto pela Saúde e os
novos fluxos da pactuação

A
atenção básica no Brasil vem construindo por praticamente todos os estados e municípios
caminhos para inserção da cultura avalia- do país, com um aumento gradual a cada ano,
tiva no âmbito do Sistema Único de Saú- atingindo a marca dos 100% em 2004. Entretanto,
de. Sua política apresenta como um dos ao longo de alguns anos de sua existência, obser-
fundamentos realizar avaliação e acompanhamento vou-se uma tendência à sua condução como um
sistemático de resultados alcançados, como parte instrumento normativo e burocrático, trabalhado
do processo de planejamento e programação das de maneira estanque aos demais processos de pla-
ações. Diante da expansão e consolidação de suas nejamento e intervenção das Secretarias de Saúde
estratégias de (re)organização, compete às três estaduais e municipais. Ainda nesta direção, ob-
esferas de governo desenvolver servou-se também que, muitas
ações que visem ao monitora- vezes, as metas propostas não
mento e avaliação dos serviços significavam avanços reais em
prestados à população. Entre 1999 a 2006, direção a resultados inovadores,
durante os oito sendo facilmente alcançadas
Desde sua proposição em 1999, ou superadas. Por outro lado,
anos em que vigorou,
o Pacto de Indicadores da Aten- metas muito ambiciosas eram
o Pacto da Atenção
ção Básica constituiu-se em um propostas e não havia uma cor-
importante mecanismo para Básica foi firmado por respondência de esforços em
direcionamento de esforços em praticamente todos os sua direção.
relação às metas desejáveis a estados e municípios
serem alcançadas pelas três do país, com um No histórico de existência do
esferas de governo no SUS, por pacto, na busca por indicadores
aumento gradual a
meio do processo de pactuação. mais robustos e representativos
Além disto, tornou-se também
cada ano, atingindo a da atenção básica, o conjunto
um instrumento de referência marca dos 100% em de indicadores sofreu muitas
para o monitoramento e avalia- 2004. mudanças. Durante os anos
ção das ações desenvolvidas no de 1999, 2000, 2001 e 2002
âmbito da atenção básica em as alterações foram anuais.
todo território nacional. Entre- Entre 2003 e 2005 o conjunto
tanto, o processo não foi vinculado a desempenho manteve-se inalterado. Uma nova reformulação
nos resultados, não havendo nenhuma forma de san- foi realizada para o Pacto de 2006. A relação dos
ção ou penalidade para os estados e municípios. indicadores de cada Pacto está disponível para
consulta no site da Coordenação de Acompanha-
Entre 1999 a 2006, durante os oito anos em que mento e Avaliação da atenção básica (www.saude.
vigorou, o Pacto da Atenção Básica foi firmado gov.br/caadab). 53

Nos últimos três anos, o Departamento da
Atenção Básica buscou dinamizar o processo de
pactuação. Com esse intuito, adotou algumas
estratégias importantes para qualificar a nego-
ciação de metas que incluiu: a) tornar o processo
mais participativo no âmbito das três esferas
de gestão do SUS, garantindo envolvimento
de áreas estratégicas; b) subsidiar gestores na
definição de políticas e planejamento de ações
no âmbito da atenção básica e demais níveis de
atenção a partir do monitoramento e análise dos
indicadores; c) estimular diálogo entre os ges-
tores; d) estimular um processo crítico-reflexivo
de negociação de metas e análise de resultados;
e) articular o pacto com outros instrumentos de
programação e pactuação existentes; e f) pro-
mover a melhoria do conhecimento e utilização
das informações dos sistemas de saúde.
Como efeitos desse processo de dinamização
do Pacto no âmbito federal, pode-se destacar a
mobilização interna das diversas Secretarias do
Ministério da Saúde sobre indicadores de saúde; a
contribuição para melhoria da qualidade dos dados
gerados pelos Sistemas de Informações em Saúde
54
(SIS), a partir da incorporação da análise de con-
sistência de resultados referentes aos indicadores
pactuados pelos estados e municípios; o debate
em torno de resultados de indicadores à luz das
políticas de saúde implementadas, agregando-se
aspectos organizacionais e contextuais à análise;
e a promoção da cultura de monitoramento e ava-
liação no âmbito do SUS.
Em 2004, como fruto da necessidade de se criar
estratégias mais efetivas de articulação e inte-
gração entre os diversos instrumentos de plane-
jamento, programação e pactuação existentes
no âmbito do SUS, começou o debate em torno
de um pacto unificado. Após um longo processo
de discussão, com proposições tripartites, esta
construção foi concretizada no Pacto pela Saúde,
em fevereiro de 2006, que estabelece novas for-
mas de relação e negociação entre gestores do
SUS. O novo Pacto pressupõe a assinatura de um
Termo de Compromisso de Gestão e institui a uni-
ficação do processo de pactuação de indicadores
anteriormente integrantes do Pacto da Atenção
Básica e da Programação Pactuada e Integrada
da Vigilância em Saúde.
A relação dos indicadores do Pacto pela Saúde
bem como os fluxos e rotinas de pactuação foram
estabelecidos pela Portaria nº 91/GM de 10/01/07.
No novo formato, algumas mudanças podem ser
observadas, tais como: a ampliação do número
de indicadores, apresentando um total de 50 que
estão organizados em 38 principais (de pactuação
obrigatória) e 12 complementares (de pactuação
opcional); a inclusão de um conjunto de priorida-
des previstas no Pacto pela Vida que, apesar de
não haver metas específicas, deve ser realizado e
monitorado pelos gestores das três instâncias; a
manutenção do aplicativo informatizado (Sispacto)
com as devidas adequações; e a alteração da co-
ordenação do processo que passa a ser realizada
pela Secretaria Executiva mais especificamente pelo
Departamento de Apoio à Descentralização. Avan-
ça ainda no controle social ao incluir os Conselhos
de Saúde nesse processo de negociação tripartite.
Em relação ao Pacto da Atenção Básica, pode-se
destacar alteração no fluxo de pactuação.
Resumidamente, o fluxo da pactuação das metas
dos indicadores do Pacto pela Saúde prevê as se-
guintes etapas:

1. Proposição e envio de metas dos indicadores

pelo Ministério da Saúde para cada estado;

2. Manifestação das SES sobre as metas e envio, se

for o caso, da proposta de alteração e justificativa
técnica para o Ministério da Saúde;

3. Negociação e pactuação das metas pelas áre-

as técnicas do Ministério da Saúde e devolução
ao Departamento de Apoio à Descentralização
(DAD/SE/MS);

4. Pactuação das metas estaduais pelo Conselho

Estadual de Saúde e pela Comissão Intergestores
Bipartite;

5. Envio da relação de indicadores com as respecti-

vas metas pelas SES para a Comissão Intergestora
Tripartite e ao DAD;

6. Homologação dos pactos estaduais pelo Minis-

tério da Saúde;

7. Negociação e pactuação das metas municipais

com as SES;

8. Pactuação das metas municipais no Conselho Munici-

pal de Saúde e na Comissão Intergestora Bipartite; e

9. Homologação dos pactos municipais pelas Se-

cretarias Estaduais de Saúde.

O Quadro 1 apresenta os indicadores definidos

pelo Ministério da Saúde, de forma tripartite, que
compõem o Pacto pela Saúde para a pactuação
do ano de 2007. Do total de indicadores, 21 inte-
graram o Pacto da Atenção Básica de 2006, sendo
considerados diretamente relacionados com a
atuação das equipes da atenção básica e devendo
ser monitorados para a ampliar a resolutividade
da atenção básica no país.

55
 QUADRO 1 RELAÇÃO DOS INDICADORES DA ATENÇÃO BÁSICA DO PACTO PELA SAÚDE, 2007

INDICADORES PRINCIPAIS

Proporção de nascidos vivos de mães com 4 ou mais consultas de pré-natal

Média anual de consultas médicas por habitante nas especialidades básicas
Coeficiente de mortalidade infantil
Razão entre exames preventivos de câncer de colo de útero em mulheres de 25 a 59 anos e a
população feminina nesta faixa etária
Proporção de óbitos de mulheres em idade fértil investigados
Taxa de internações por acidente vascular cerebral (AVC)
Proporção de internações por complicações do diabetes mellitus
Cobertura de primeira consulta odontológica programática
Proporção da população coberta pelo programa de saúde da família (PSF)
Razão de mortalidade materna

INDICADORES COMPLEMENTARES

Proporção de nascidos vivos com baixo peso ao nascer

Taxa de internações por Infecção Respiratória Aguda em menores de 5 anos de idade
Taxa de internações por Doença Diarréica Aguda em menores de 5 anos de idade
Coeficiente de mortalidade neonatal tardia
Proporção de partos cesáreos
Taxa de internações por insuficiência cardíaca congestiva (ICC)
Proporção de portadores de hipertensão arterial cadastrados
Proporção de portadores de diabetes mellitus cadastrados
Cobertura da ação coletiva escovação dental supervisionada
Média de procedimentos odontológicos básicos individuais
Média mensal de visitas domiciliares por família

É importante ressaltar que os municípios com É importante considerar que a pactuação é a

menos de 80 mil habitantes devem pactuar o nú-
mero absoluto de óbitos infantis e maternos, ao
invés dos indicadores Coeficiente de Mortalidade
Infantil e Razão de Mortalidade Materna (princi-
pais) e Coeficiente de Mortalidade Neonatal Tardia
(complementar). Da mesma forma, nos estados
em que a proporção de nascidos vivos de mães
com quatro ou mais consultas de pré-natal superou
90% no ano anterior, devem pactuar o indicador
Proporção de Nascidos Vivos de mães com sete ou
base para a negociação de metas a serem al-
cançadas por municípios, estados e Distrito Fe-
deral com vistas à melhoria do desempenho dos
serviços e da situação de saúde da população.
É preciso avançar no campo político no sentido
de que os gestores utilizem essa ferramenta
para avaliação de políticas implementadas no
nível local e que a definição de metas possa
de fato refletir o compromisso dos mesmos em
melhorar seus resultados e conseqüentemente

56 mais consultas de pré-natal. a saúde da população.

As Secretarias Estaduais e a
Avaliação da atenção básica:
um desafio antigo com novas
perspectivas
A organização da atenção à saúde no Brasil se configura em um
desafio cotidiano enfrentado por gestores, técnicos e profissionais
de saúde em diferentes pontos do sistema.
O avanço na elaboração das
políticas, o perfil sanitário e a
diversidade de contextos viven-
A discussão sobre o papel do gestor
ciados pelos municípios, estados
estadual no SUS, especialmente na
e regiões conferem à gestão do
atenção básica, ocupa um espaço
SUS uma complexidade crescen-
permanente nos debates sobre o sistema
te. Entre as temáticas essenciais
de saúde brasileiro e diversas iniciativas
para a instrumentalização e
têm sido implementadas para fortalecer e
qualifi cação dos gestores pú-
auxiliar as secretarias estaduais de saúde
blicos comprometidos com a
(SES) às suas atribuições.
melhora do sistema de saúde
em todas as esferas, destaca-se
a avaliação em suas múltiplas
abordagens e dimensões. ações previstas em um de seus ra integrada, flexível e adaptável
componentes, vem contribuindo às mudanças requeridas pela
A discussão sobre o papel do para o fortalecimento da capaci- realidade. Tal concepção pre-
gestor estadual no SUS, especial- dade técnica das SES em desen- tende fortalecer a incorporação
mente na atenção básica, ocupa volver ações de monitoramento dos processos avaliativos no co-
um espaço permanente nos de- e avaliação da atenção básica tidiano das práticas e da cultura
bates sobre o sistema de saúde (M&A) desde 2004. organizacional das SES.
brasileiro e diversas iniciativas
têm sido implementadas para Nesse contexto, se inserem os A orientação conceitual, que
fortalecer e auxiliar as Secreta- Planos Estaduais de Monitora- alinha todos os planos em exe-
rias Estaduais de Saúde (SES) mento e Avaliação da Atenção cução, é de que a avaliação
às suas atribuições. Dentre tais Básica, que foram formulados deve ser entendida como um
iniciativas, destaca-se o Projeto pelas 27 Secretarias Estaduais processo dinâmico, permanente,
de Expansão e Consolidação do de Saúde. Importante ferramen- sistemático, articulado às ações
Saúde da Família (PROESF), que ta de planejamento e gestão, os implementadas, que visa a sub-
por meio do financiamento de planos são elaborados de manei- sidiar a definição de problemas,
57
 reorientar estratégias desenvol-
vidas e fornecer elementos para
a transformação das práticas
sanitárias e a organização dos
serviços de saúde.
Considerando a necessidade
de imprimir maior organicida-
de institucional aos processos
de avaliação da atenção básica
desenvolvidos pelas SES, os
Planos Estaduais tiveram como
referência para sua elaboração
as seguintes linhas norteadoras:
(1) Saúde da Família como estra-
tégia prioritária para a organi-
zação das práticas e serviços de
atenção básica, com repercussão
na gestão do sistema de saúde;
(2) integração dos distintos pro-
cessos e dos instrumentos de
trabalho em avaliação do SUS;
(3) articulação entre as áreas de
atenção básica, planejamento,
epidemiologia, informação em
saúde e vigilâncias (epidemio-
lógica, ambiental e sanitária)
no processo de formulação e
implementação da avaliação da
atenção básica, no âmbito do
estado; e (4) (re)estruturação
da infra-estrutura física, de
equipamentos e de pessoal da
SES, como forma de potencia-
lizar a capacidade executora de
processos avaliativos da atenção
básica.
Os projetos contemplam três
momentos de execução articula-
dos. O primeiro é o de desenvol-
vimento da capacidade técnica,
que teve como objetivo central
a (re)estruturação da equipe
de trabalho para desenvolver
atividades de M&A nas SES. O
58 segundo é o de desenvolvimento
das ações de M&A e o terceiro, o representa um dos pilares funda-
de avaliação da implantação do mentais da iniciativa. Uma parte
projeto no estado. deste recurso foi direcionada à
contratação de Centros Cola-
Para fortalecer o processo de boradores para a Avaliação da
implantação e acompanhamento Atenção Básica, que são institui-
dos Planos Estaduais, a Coor- ções de ensino e pesquisa, com
denação de Acompanhamento expertise na área, que ocuparam
e Avaliação da Atenção Básica uma função de destaque no
(CAA) do Departamento de assessoramento ao desenvolvi-
Atenção Básica, do Ministério da mento das propostas metodoló-
Saúde, formou um grupo técnico gicas de cada Secretaria.
voltado para o apoio ao desen-
volvimento dos referidos planos, Como contribuir efetivamente,
que, tanto de maneira presencial para a consolidação da estraté-
quanto a distância, tem per- gia Saúde da Família, por meio
manentemente assessorado as dos Planos Estaduais de M&A da
SES nos distintos momentos de AB? Essa era uma entre muitas
execução da proposta. As especi- outras perguntas feitas pelas
ficidades de cada estado são va- Secretarias Estaduais de Saúde,
lorizadas nas reuniões e oficinas no momento da implantação do
com o núcleo de M&A das SES, PROESF (início da fase I). Sem-
sempre considerando as dificul- pre que uma inquietação dessa
dades e facilidades dos cenários ordem surgia, as linhas nortea-
e dos profissionais, investindo doras, nas quais o projeto está
na articulação permanente e in- pautado, eram resgatadas.
centivando o protagonismo das
Secretarias. Para o Ministério da Saúde este
projeto reforça o papel das SES
O repasse de recursos finan- como definidoras de políticas, co-
ceiros para execução pelas SES financiadoras, norteadoras e coo-
Para fortalecer o processo de implantação
e acompanhamento dos Planos Estaduais,
a Coordenação de Acompanhamento
e Avaliação da Atenção Básica (CAA)
do Departamento de Atenção Básica,
do Ministério da Saúde, formou um
grupo técnico voltado para o apoio ao
desenvolvimento dos referidos planos,
que, tanto de maneira presencial e quanto
a distância, tem permanentemente
assessorado as SES nos distintos
momentos de execução da proposta.
peradoras para os municípios, no
planejamento, desenvolvimento,
execução e fortalecimento da
AB/SF e na avaliação e monito-
ramento, incluindo a definição
de instrumentos e metodologias
de avaliação. Neste sentido, os
Planos Estaduais de M&A da
AB potencializam a priorização
da estratégia Saúde da Família
e a construção da identidade
estadual na AB por meio da
institucionalização do monito-
ramento e avaliação nesse nível
de atenção.
Após três anos do início efetivo da
elaboração dos primeiros planos,
significativos resultados já podem
ser vislumbrados na incorporação
das ações de M&A da atenção bá-
sica na agenda de prioridades das
SES. Muitas perguntas já foram
respondidas.
A expectativa é de uma mobiliza-
ção permanente em torno da te-
mática, buscando potencializar a
capacidade de produzir mudanças
e transformando esforços isolados
em movimentos articulados, que
possam, por sua vez, contribuir
para melhoria da qualidade dos
serviços de saúde no país.

Experiências Estaduais I – O Olhar do Gestor em Diferentes Regiões

Rio Grande do Sul
A Secretaria Estadual de Saúde
do Rio Grande do Sul desenvolve
um importante trabalho no sen-
tido de incorporar em seu dia-a-
dia, a prática do monitoramento
e avaliação no âmbito da atenção
básica. Para José Inácio Lermen e
Gládis Tyllman, técnicos que têm
trabalhado à frente do projeto no
estado, o Plano Estadual de M&A
da AB tornou-se um instrumento
fundamental para a indução do
monitoramento e avaliação como
um compromisso assumido pela
Secretaria e, ao mesmo tempo,
é capaz de tencionar as diversas
áreas da SES a se defrontarem
com a realidade da necessidade
de se monitorar e se avaliar de
maneira sistemática.
consistente na maneira de lidar
com as informações para racio-
nalizar as decisões, não pode
deixar de garantir um signifi-
cativo processo de integração
entre os diferentes setores das
Secretarias.
Outro aspecto de extrema rele-
vância para a fixação do senti-
mento de que a avaliação é algo
imprescindível na gestão, é o
envolvimento direto dos vários
atores, desde o nível federal
até o nível local. Nesse sentido,
Lermen e Tyllman lembram que
“a efetiva descentralização das
ações em saúde, superando a
lógica vertical e centralizadora do
planejamento da política de saú-
de, com transferência de respon-
sabilidades e compromissos para
o nível local, exige mudança no
modelo organizativo do sistema,
priorizando a realidade local”.
Para isso, é necessária a constru-
ção de um olhar que valorize o
planejamento, o monitoramento
e a avaliação em todos os níveis
de gestão.
Os técnicos acrescentam que,
“após a conquista do conjunto
de condições legais para a im-
plantação e implementação do
Sistema Único de Saúde, pela
Constituição de 88 e pelas Leis
Orgânicas da Saúde, seguida das
normas e formas para estrutu-
ração filosófica, organizacional

Integrar as áreas que compõem Integrar as áreas que compõem a aten-

a atenção básica, inclusive os se-
tores vinculados aos Sistemas de
Informação em Saúde, tem sido
um grande desafio enfrentado
pelas Secretarias de S aúde na
execução do projeto. O propósito
de garantir uma transformação
ção básica, inclusive os setores vincu-
lados aos sistemas de informação em
saúde, tem sido um grande desafio en-
frentado pelas secretarias de saúde na
execução do projeto.
59

Foto: arquivo CAA/DAB
SES/RS: Técnicos reunidos para decisões do M&A estadual
e financeira, transcorrendo de
forma seqüencial, progressiva e
pactuada, chega-se ao terceiro
momento: a necessidade de uma
atenção à saúde de qualidade. E
qualidade não se consegue sem
monitoramento e avaliação”.
No Rio Grande do Sul, a chegada
do Plano Estadual de M&A da
AB significou inicialmente, para
os técnicos dos diversos setores
que nele se envolveram, uma
tarefa a mais a ser desenvolvida.
Mas, com o passar do tempo, o
monitoramento e a avaliação foi
se tornando uma ferramenta de
São Paulo
O Plano Estadual de M&A da AB,
no estado de São Paulo, teve
início, em outubro de 2005, sen-
do coordenado pelo Instituto de
Saúde, órgão de pesquisa, en-
sino e preservação da memória
da Secretaria Estadual de São
Paulo (SES/SP). Seu desenho
60 defende a responsabilidade ine-
trabalho para qualificar não ape-
nas a análise das informações,
mas também a interlocução com
os municípios.
De acordo com Lermen e Tyll-
man, o projeto tem contribuído
para que o estado reencontre o
seu papel e função no sistema
de saúde. Segundo eles, “o pro-
jeto traz um rumo, com objeti-
vos definidos, determinados e
construídos a partir das diversas
realidades e pelas diversas ne-
cessidades. Não é uma proposta
vertical e única de realizar ações.
rente ao gestor municipal pela
organização e operacionaliza-
ção da AB, mas entende que a
esfera estadual deve desenvol-
ver importantes macrofunções,
prioritárias necessárias ao au-
mento da resolubilidade do SUS,
conforme depoimento do então
diretor do Instituto, Alexandre
Grangeiro e dois dos técnicos
de sua equipe, Luiza Heimann e
Pelo contrário, é estabelecer prio-
ridades e ações de acordo com o
diagnóstico local, de cada situa-
ção dada, buscando evidências
do problema e da pertinência das
ações e mudanças propostas”.
Desde a sua concepção, esse
caráter descentralizador foi uma
das premissas do projeto. Bus-
cou-se antes de tudo, orientar
e estabelecer diretrizes gerais,
que pudessem nortear as ações,
respeitando as especificidades de
cada contexto.
Para Lermen e Tyllman, as pers-
pectivas, em relação à implan-
tação do projeto no Rio Grande
do Sul, são de mudanças es-
truturais e organizacionais dos
vários níveis do sistema, a partir
de avaliações contínuas das prá-
ticas na Secretaria. Espera-se
que o projeto, em suas etapas
futuras, possa proporcionar, de
forma mais ampla, capacitações
na área de planejamento e ava-
liação, incorporando inclusive
tecnologias de aprendizagem,
como ensino a distância, com o
objetivo de atingir as equipes de
saúde, seja da estratégia Saú-
de da Família, seja do modelo
tradicional.
Paulo Monteiro: “O desenho do
projeto adotou como referência
o papel do estado e do município
na gestão do sistema de saúde e
da atenção básica. No primeiro
caso, foi enfatizada a atribuição
do estado em garantir a integra-
lidade do cuidado, por meio da
estruturação e articulação dos
diversos níveis de gestão e aten-
ção. A regionalização da saúde,
nesta perspectiva, passou a ser
essencial ao projeto”.
O plano do estado está estrutu-
rado em dois componentes: (1)
a produção de conhecimento
sobre o grau de implementação
das ações de saúde e seus re-
sultados na organização do SUS
e na saúde da população e (2) a
transferência de conhecimento
e tecnologia aos diversos níveis
de gestão, por meio da formação
de trabalhadores de saúde e o
fortalecimento das direções re-
gionais. Com essas dimensões, a
Secretaria Estadual de Saúde se
preocupa em visualizar o contex-
to da política pública, focalizando
os vários aspectos relacionados
à gestão do SUS.
No que se refere às fases de
execução, a SES/SP, articulou de
maneira exitosa, apesar do curto
espaço de tempo, os três mo-
mentos de execução existentes.
A respeito disso, Heimann afirma
que “a estruturação foi realizada
a partir da articulação de seus
componentes, na perspectiva de
garantir que todo o conhecimen-
to produzido se transformasse
em uma nova tecnologia, a ser,
necessariamente, transferida
para os diversos níveis de gestão
do sistema de saúde e incorpo-
rada à prática profissional dos
trabalhadores. A adoção desse
pressuposto permitiu ao projeto
superar a clássica distância exis-
tente entre a produção acadêmi-
ca e a prática dos serviços, assim
como possibilitou fortalecer a
cultura de avaliação no sistema
de saúde e a sua vinculação aos
processos de gestão”.
“O desenho do projeto adotou como
referência o papel do estado e do
município na gestão do sistema de saúde
e da atenção básica. No primeiro caso,
foi enfatizada a atribuição do estado
em garantir a integralidade do cuidado,
por meio da estruturação e articulação
dos diversos níveis de gestão e atenção.
A regionalização da saúde, nesta
perspectiva, passou a ser essencial ao
projeto.”
Com a criação do SISMASUS disponíveis por município, po-
(www.isaude.sp.gov.br/sisma- dendo ser agregadas para o nível
sus), cujo acesso é permitido a regional e estadual”.
gestores, profissionais de saúde
e à população, a SES/SP dinami- Outra importante preocupação do
zou um importante instrumento projeto era aumentar a capacida-
de avaliação da atenção básica de de gestão das direções regio-
que, tendo por referência o nais de saúde, na medida em que
Pacto pela Saúde, acompanha o diagnóstico, realizado em sua
76 indicadores estruturados em fase inicial, indicou que esse era o
seis matrizes analíticas. Heimann nível mais frágil na organização do
ainda lembra que “o sistema sistema de saúde no estado.
abrange informações relativas
à resolubilidade dos serviços Com a aproximação do término
básicos de atenção, da gestão dessa fase inicial, Grangeiro faz
do SUS e o cumprimento do um balanço das ações e produtos
planejamento e da programação dos componentes/subcompo-
em saúde. Os indicadores foram nentes que estruturam o plano
priorizados em oficinas com re- no estado, comunicando que
presentantes da Secretaria de “no componente de produção do
estado, das regionais de saúde conhecimento também foi estru-
e dos municípios, atendendo às turado o programa de avaliação
necessidades de cada nível de da atenção básica, que teve os
gestão. Os agravos priorizados temas de pesquisa definidos
para o acompanhamento foram em uma consulta pública a 55
a mortalidade infantil e materna, gestores e membros da comu-
tuberculose, hanseníase, dengue, nidade acadêmica. O programa
aids, câncer de colo de útero e está estruturado em três sub-
de mama, diabetes, hipertensão, componentes: o de avaliação da
alimentação saudável e atividade atenção básica, o de história e
física e violência. As informações preservação da memória e o de
relativas aos indicadores estão gestão do projeto”. 61
 Segundo o entendimento de
Monteiro, em relação às dificul-
dades enfrentadas na implanta-
ção do plano, o desafio marcante
se deu na área de formação, “o
desafio foi desenvolver sistemá-
ticas para articular os modelos
pedagógicos ao processo de
supervisão das ações desen-
volvidas no âmbito regional e
municipal. Optou-se, para tanto,
por adotar a metodologia de
ensino à distância e estruturar
uma rede de vídeo conferência,
que interligará, por meio de te-
lesalas ou internet, as regionais
de saúde e seus municípios”.
Acrescentou também, que “a
metodologia de comunidades de
práticas, reunindo profissionais
das Direções Regionais de Saúde
e dos municípios, está sendo
utilizada na organização do en-
sino a distância, que terá como
produto final a formulação dos
planos regionais de saúde.”
Acre
A Secretaria Estadual de Saúde
do Acre tem imprimido esforços
no sentido de incorporar, em seu
cotidiano, o apoio aos municípios
para desenvolvimento das ações
de M&A da AB e compartilha com
o consenso do Conselho Nacional
de Secretários de Saúde (Cona-
sems) sobre as macrofunções
atribuídas ao gestor estadual em
relação a este nível de atenção.
Com apoio do Ministério da
Saúde, a Secretaria investiu na
composição de uma equipe para
formação de um núcleo de M&A
e definiu como prioridade inicial
62 qualificar um grupo ampliado no
SES/SP: Capacitação em M&A no contexto do Plano Estadual
Apesar dos significativos resul-
tados alcançados pela SES/SP,
ao término da fase I do PROESF,
Grangeiro afirma que há muito por
realizar para de fato a avaliação
consista num processo cotidiano,
na perspectiva da realização de
sínteses que direcionem ações e
estado, composto por técnicos
das diversas áreas que têm in-
terface com a atenção básica.
Segundo Fabiana Souza, uma
das integrantes do núcleo que
coordena o projeto, a princípio, a
construção do Plano Estadual de
M&A da AB significou uma oportu-
nidade de elaboração coletiva de
uma diretriz, uma ferramenta de
trabalho para nortear as ações.
A equipe entende que hoje um
dos pontos fortes do Plano Esta-
dual de M&A da AB é ter contem-
plado em seus componentes a
educação permanente, que visa
a desenvolver a capacidade téc-
nica em monitoramento e ava-
proposições. “A busca de soluções
para estas questões foi o objeto do
PROESF no estado de São Paulo. O
desenvolvimento da segunda fase
deverá aprimorar a amplificação
destas estratégias e permitir sua
institucionalização em âmbito es-
tadual, regional e municipal”.
liação. Para Maria Estela Livelli
Becker, representante do núcleo
de coordenação do projeto, o
Plano Estadual foi “o pontapé
inicial para desencadear mudan-
ças no processo de trabalho que
conduzam à institucionalização
do monitoramento e avaliação
como ferramenta importante
para condução das políticas insti-
tuídas. Por outro lado, a necessi-
dade de desenvolver estratégias
de integração entre as diferentes
áreas técnicas da SES, municí-
pios e o próprio MS, nos levou
a considerar o componente de
integração intra e intersetorial,
como essencial no processo de
fortalecimento da gestão”.

SES/AC: Capacitação da em M&A no contexto do Plano Estadual
O caráter articulador do projeto
foi o que incentivou a equipe a
superar as dificuldades num con-
texto tão adverso. No caminho
percorrido para a implantação
do Plano Estadual foi possível
identificar forças sinérgicas que
atuaram de forma a favorecer
Experiências Estaduais II – O portal de informações
geolivre.saude da SES do Rio Grande do Norte
No contexto dos Planos Esta-
duais, a Secretaria Estadual de
Saúde do Rio Grande do Norte,
vem implementando ações volta-
das para a melhoria na utilização
dos sistemas de informação em
saúde do MS. A idéia é tornar os
sistemas ainda mais integrados,
interativos, descentralizados e
georeferenciados, facilitando seu
uso pelos gestores. Em setembro
de 2006, a partir da solicitação
de cooperação técnica da SES/
RN à Secretaria de Atenção à
Saúde, técnicos da CAA/DAB em
conjunto com técnicos da SES/
o seu desenvolvimento, mas
também muitos entraves.
Entre as facilidades encontradas na
implantação do projeto, os técnicos
das SES/AC apontaram o apoio do
centro colaborador, do Ministério
da Saúde e o empenho de alguns
RN e da Universidade Federal do
Rio Grande do Norte (UFRN) tra-
balharam na elaboração de um
portal eletrônico de informações,
que tem como diretrizes a utili-
zação de software livre, internet
e servidores de mapas para o
georeferenciamento.
O portal consiste de uma sala de
informação virtual que reúne, via
internet, os principais bancos de
dados do Datasus do estado (in-
formações formais) com sistemas
de comunicação (informações
preliminares e atuais). O objetivo
técnicos da que compreenderam
a transcendência desse momen-
to e se dedicaram firmemente
na implementação do projeto. A
maior dificuldade continua sendo
a “burocratização” dos processos
de aquisição de bens e serviços
previstos no projeto, o que dificulta
a sua execução físico-financeira.
Outro obstáculo vivenciado foi a
falta de profissionais com perfil e
formação específica para acompa-
nhar esse processo.
Para a continuidade do projeto no
estado, Becker e Souza acreditam
que “as perspectivas em relação
ao desenvolvimento do projeto são
boas no sentido de contarmos com
uma gestão e técnicos capacitados
e sensibilizados quanto à importân-
cia do M&A, que, junto aos recur-
sos financeiros garantidos, devem
otimizar a execução das ações,
para finalmente institucionalizar o
monitoramento e avaliação”.
principal é facilitar o trabalho dos
profissionais da saúde por meio
das seguintes funcionalidades:
reunir as informações revisadas
dos bancos de dados do Datasus;
acrescentar informações atuais e
complementares; acessar estas
informações em forma de ma-
pas, tabelas e gráficos; facilitar
a comunicação e colaboração en-
tre os profissionais de saúde; e
viabilizar suas atividades. Outro
objetivo do projeto é apresentar
as informações da SES/RN de
forma georeferenciada (mapas
temáticos). 63
 Os dados da base cartográfica vêm
de distintas fontes, sendo princi-
palmente provenientes do Cadas-
tro Nacional dos Estabelecimentos
de Saúde (CNES); do Sistema de
Informações da Atenção Básica
(SIAB) (histórico da cobertura do
Programa de Saúde da Família);
e do Pacto dos Indicadores da
Atenção Básica referentes ao Rio
Grande do Norte.
O conceito fundamental do portal
é que as informações georeferen-
ciadas são indexadas por meio
RN 2005 - Homogeneidade da cobertura vacinal por Tetravalente em menores
de caixas temáticas (schemas), de 1 ano de idade
atendendo a dois objetivos: Inte-
gração (cruzamento de camadas)
e Modularidade (facilidade e ma-
nutenção).
O portal é dirigido a gestores,
gerentes, profissionais de saúde
e à população. Tendo em vista
que cada um desses usuários
tem diferentes necessidades e as
pesquisas podem ser individuali-
zadas. Os mapas apresentados a
seguir correspondem a produtos
dirigidos a técnicos especializados.
Para conhecer mais acesse:
64 http://geolivre.saude.rn.gov.br
Projeto editorial amplia
conhecimento sobre a
estratégia Saúde da Família
Resgatar a trajetória adotada pelo Ministério da Saúde, fortalecendo a relação
entre a organização, especialmente o Departamento de Atenção Básica (DAB)
e as coletividades sociais – que se chama aqui de público – foi o principal ob-
jetivo das comunicações externas por meio de um projeto editorial que incluiu
um elenco diversificado de temas e publicações institucionais. Ao disseminar
informações fundamentais sobre o processo de implantação e manutenção da
estratégia Saúde da Família, o projeto editorial do DAB sustenta e reafirma a
cultura organizacional.
Com o desafio de promover a do Departamento de Atenção Bá- tuais, representaram uma con-
reorientação das práticas e ações sica, apostou em um programa tribuição relevante e irreversível
de saúde de forma integral e de informações em saúde, com a para o sucesso da consolidação
contínua, levando-as para mais criação de publicações que visam da estratégia Saúde da Família
perto da família e melhorar a esclarecer e orientar (profissio- no Brasil.
qualidade de vida dos brasileiros, nais de saúde e coletividades)
a estratégia Saúde da Família como forma de aperfeiçoar e As publicações são trabalhos
precisava estender seu reper- valorizar ainda mais a estraté- de qualidade, que reúnem co-
tório aos públicos dirigentes e gia. Essa concepção, de investir nhecimentos e experiências de
consumidores de seus serviços e, em informações na formação profissionais e técnicos da área
com isso, facilitar o entendimen- profissional, ajuda no domínio de saúde. Cada publicação tem
to de valores, princípios, inova- do conhecimento técnico-cientí- temas e peculiaridades específi-
ções e mudanças de realidades fico, no aumento da autonomia cas. Dessa forma, todas as áreas
diferentes na sua execução. intelectual dos trabalhadores e do DAB como: Acompanhamento
na interação com os usuários dos e Avaliação, Alimentação e Nutri-
A comunicação com esses pú- serviços de saúde. ção, Gestão da Atenção Básica,
blicos, de forma contínua e Hipertensão e Diabetes, PROESF e
sistematizada, garantiu uma Embora ainda existam desafios Saúde Bucal, têm o compromisso
resposta social que superou as diversos, próprios de resultados na elaboração de materiais de con-
expectativas do Departamento. em construção, a divulgação das fiança relacionados a cada espe-
Por conhecer o vínculo que a formas de execução da estraté- cialidade. A distribuição das publi-
população e os profissionais de gia Saúde da Família por meio de cações é gratuita e o Ministério da
saúde criam entre si, o Ministé- revistas, livros, livretos, guias e Saúde viabiliza a chegada desse
rio da Saúde, por intermédio da cadernos com edição periódica, trabalho até as equipes de Saúde
Secretaria de Atenção à Saúde e além de outras publicações pon- da Família de todo o Brasil. 65
 Revista Brasileira Saúde da
Família
Seus números trazem informa-
ção científica e fatos, relatos e
experiências bem-sucedidas de
equipes, municípios e estados
na condução da Atenção Básica/
Saúde da Família. Cada volume
traz um tema específico, que é
abordado de diversas formas,
com material ilustrativo, fotos e
gráficos. Durante o ano passado
foram disponibilizados os seguin-
tes volumes:

Nº 8 – Saúde da Família chega

aos grandes centros urbanos

Nº 9 – Política Nacional de Aten-

ção Básica ganha novo redimen-
sionamento

Nº 10 – Os novos espaços da Edu-

cação Permanente em Saúde

Nº 11 – Literatura de Cordel
– Instrumento de Educação po-
pular para a Saúde

Nº 12 – Com acesso à Saúde Bu-

cal a família brasileira sorri mais

66
Cadernos de atenção básica
Esta série tem o objetivo de
subsidiar os profissionais de
saúde, oferecendo atualizações
e indicações de ações baseadas
em evidências sobre temáticas
freqüentes em Atenção Básica/
Saúde da Família, buscando auxi-
liar na correta implementação do
modelo assistencial. Constitui-se
em um importante instrumento de
valorização das práticas de saúde.
Em 2006, a coleção foi acrescida
dos seguintes cadernos:

Nº 12 – Obesidade
Nº 13 – Controles dos Cânceres
do Colo do Útero e da Mama
Nº 14 – Prevenção Clínica de
Doenças Cardiovascular, Cere-
brovascular e Renal Crônica
Nº 15 – Hipertensão Arterial Sis-
têmica (em elaboração)
Nº 16 – Diabetes Mellitus
Nº 17 – Saúde Bucal
Nº 18 – HIV/Aids, hepatites e
outras DST
Nº 19 – Envelhecimento e Saúde
da Pessoa Idosa

67
 Política Nacional de Atenção Básica
(PNAB)
A concepção da PNAB se fundamentou nos prin-
cípios assistenciais e organizativos do SUS con-
signados na legislação: os eixos transversais da
universalidade, integralidade e eqüidade, em um
contexto de descentralização e controle social
da gestão. Assim a nova política aponta para a
redefinição dos princípios gerais, responsabilida-
des de cada esfera do governo, infra-estrutura e
recursos necessários, características do processo
de trabalho, atribuições dos profissionais e regras
de financiamento, incluindo as especificidades da
estratégia Saúde da Família.

Aprovada e publicada no ano de 2006, a PNAB tem

a marca da maturidade no que se refere à Atenção
Básica/Saúde da Família. Afinal, o Pacto pela Vida
definiu com prioridade: consolidar e qualificar a es-
tratégia Saúde da Família como modelo de Atenção
Básica e centro ordenador das redes de atenção à
saúde no Sistema Único de Saúde.

Memorial da II Mostra Saúde da Família

A publicação revela a vitalidade da produção cien-
tifica da academia e dos serviços de saúde em
torno da estratégia Saúde da Família, ao trazer
os trabalhos apresentados no evento. Estimula a
produção e o debate acerca das diferentes pos-
sibilidades para a reorganização e conversão do
modelo de atenção básica.

Manual de Estrutura Física das Unidades

Básicas de Saúde
Tem o objetivo de orientar os profissionais e ges-
tores municipais de saúde no planejamento, pro-
gramação e elaboração de projetos para reforma,
ampliação, construção e ate na escolha de imóveis
para aluguéis de estabelecimento ambulatoriais
para Unidades Básicas de Saúde (UBS) para o
68 trabalho das equipes Saúde da Família.
 Política Nacional de Práticas Integrativas e
Complementares (PNPIC)
Este livro apresenta a Política Nacional de Práticas
Integrativas e Complementares no SUS. A PNPIC
atende, sobretudo, à necessidade de se conhecer,
apoiar, incorporar e implementar experiências
que já vêm sendo desenvolvidas na rede pública
de muitos municípios e estados, entre as quais
se destacam aquelas no âmbito da Medicina Tra-
dicional Chinesa – Acupuntura, da Homeopatia,
da Fitoterapia, da medicina Antroposófica e do
Termalismo-Crenoterapia.

Programação para Gestão por Resultados

na Atenção Básica (ProGRAB)
É um software livre desenvolvido para a progra-
mação das ações das equipes de Atenção Básica/
Saúde da Família. Tem como eixo estruturante a
integralidade da atenção. Guarda coerência com
a Programação Pactuada e Integrada, com Pacto
da Atenção Básica e com os indicadores do Projeto
de Expansão e Consolidação da Saúde da Família
(PROESF). As soluções de informática permitem
modificações, inclusões e exclusões de áreas,
atividades e parâmetros, ou seja, permitem mo-
dificações para a estreita adequação ao processo
de programação local.

Evidências Clínicas: Conciso

Este livro aborda condutas clínicas com base em
evidência científica. O uso da evidência como sele-
cionador de condutas clínicas permite que os pro-
fissionais de saúde tomem decisões melhores na
hora do cuidado com os usuários do SUS, assim é
Livro Original: Aquisição

possível obter melhores resultados. Estão descritas

as melhores evidências disponíveis provenientes
de revisões sistemáticas, ensaios clínicos rando-
mizados (ECRs) e estudos observacionais quando
apropriado e, se não há boas evidências, também
é mencionado. 69
 Medicina Ambulatorial: Condutas de Aten-
ção Primária baseadas em Evidências
Este livro oferta aos profissionais de saúde uma
fonte segura e rica de informações para o cuidado
integral á saúde. É um compêndio de fácil leitura,
organizado de forma lógica, que permite assimi-
lação da informação de maneira rápida e simples.
São explicitados níveis de evidências para as in-

Livro Original: Aquisição

tervenções terapêuticas e preventivas. Em suma,
procurou-se contemplar os avanços e as mudanças
verificadas na área médica.

Saúde da Família no Brasil – Avaliação da

implementação em dez grandes centros ur-
banos – Síntese dos principais resultados
Esta publicação apresenta uma análise dos fatores
facilitadores e limitantes da implementação da es-
tratégia Saúde da Família em dez grandes centros
urbanos. Questões que concernem ao estabeleci-
mento de vínculo entre a equipe Saúde da Família e
a comunidade, à conversão do modelo de atenção
à saúde nas unidades básicas e a sua articulação
com a rede de serviços de saúde são trazidas de
forma clara e aberta, servindo de estímulo para
gestores e teóricos na busca de soluções.

Política Nacional de Saúde Bucal do Brasil:

Registro de uma conquista histórica
Esta publicação incorporou registros preexistentes
de momentos históricos, bem como estudos já
realizados sobre a situação da saúde bucal nos di-
ferentes momentos políticos brasileiros. O objetivo
foi sintetizar uma leitura que pudesse oferecer o
panorama de construção da Política Brasil Sorri-
dente, sendo consultados, para isso, alguns dos
principais autores da área.

Guia Alimentar para a População Brasileira

O Guia contém as primeiras diretrizes alimentares
70 oficiais para a população. Aborda questões rela-
cionadas às deficiências nutricionais e às doenças
infecciosas e prioridades de saúde pública no Brasil,
contribuindo para a prevenção das deficiências
nutricionais, incluindo as de micronutrientes (fome
oculta), e para aumentar a resistência a muitas
doenças infecciosas em crianças e adultos.

Manual para os Agentes Comunitários

de Saúde
Tem o objetivo de apresentar informações sobre
saúde, alimentação e nutrição para que seja divi-
dida com as famílias acompanhadas e atendidas
pelo SUS, promovendo hábitos alimentares mais
saudáveis na busca do direito à alimentação ade-
quada.

Caderno: Sistema de Informação em Aten-

ção Básica (SIAB) – Edição 2005
O SIAB é um sistema de informação territorializado
cujos dados são gerados por profissionais de saú-
de das equipes Saúde da Família. Esta publicação
apresenta os resultados da análise dos indicadores
do SIAB referentes a municípios que informaram
no Sistema todos os meses do ano e cujas bases
encontravam-se livres de erros e inconsistências
após aplicação de uma criteriosa rotina de limpeza
de dados, durante o ano de 2005.

Saúde da Família no Brasil – Uma Análise

de indicadores selecionados 1998-2004
A pesquisa Saúde da Família no Brasil descreve
comparativamente, no período de 1998 a 2004, a
evolução de alguns indicadores de saúde, segun-
do estratos de cobertura da Saúde da Família no
Brasil, considerando o Índice de Desenvolvimento
Urbano (IDH) dos municípios. Um dos pontos de
destaque é que a Saúde da Família está promo-
vendo eqüidade, um dos princípios mais caros do
SUS. A estratégia Saúde da Família tem maior
cobertura em municípios de IDH mais baixo e está
conseguindo aproximar os indicadores desses, de
71
 outros municípios de IDH mais alto. A pesquisa
mostra claramente que a opção pela saúde da
família está trazendo resultados positivos nos in-
dicadores, sendo uma estratégia a ser priorizada
na consolidação do SUS.

Avaliação na Atenção Básica em Saúde:

Caminhos da Institucionalização Edição em
Português e Inglês
Este documento contextualiza a trajetória da
construção de uma política de avaliação de políti-
cas e programas de saúde no âmbito da Atenção
Básica/Saúde da Família. Apresenta as bases con-
ceituais e as principais estratégias orientadoras
das ações desenvolvidas. Contribui para o debate
sobre avaliação, entendida como ferramenta de
negociação permanente e de formação das pessoas
no cotidiano de suas práticas e com vistas à sua
institucionalização.

Avaliação para Melhoria de Qualidade

(AMQ)
Os cadernos da AMQ representam o compromisso
institucional de contribuir para a consolidação da
Política de Monitoramento e Avaliação no âmbito
da Atenção Básica (AMQ)/ Saúde da Família. O
instrumento possibilita a identificação dos estágios
de implantação, desenvolvimento e qualidade da
estratégia em seus diferentes pontos, desde a
gestão até as práticas de saúde das equipes jun-
to à população. A partir desse conhecimento os
gestores, coordenadores e profissionais poderão
elaborar planos de intervenção e propor ações para
melhoria da qualidade.

Adaptação do texto original das jornalistas Talita

Santos e Rosa Reis.

72
www.saude.gov.br/dab