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INSTITUTO PORTUGUÊS DE PSICOLOGIA e outras CIÊNCIAS

Pós-Graduação em
Psicopatologia e Psicoterapia
da Criança e do Adolescente
PERTURBAÇÕES DA ALIMENTAÇÃO E DA INGESTÃO

Mariana Marques
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sumário

- As perturbações da alimentação e da ingestão (segundo o DSM-5)

- Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos

- A obesidade;

- Anorexia e Bulimia Nervosa:


- Modelos compreensivos;
- Avaliação;
- Intervenção.

INSPSIC
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação persistente na alimentação ou na ingestão que resulta na alteração do consumo ou
absorção dos alimentos e que provoca défice significativo na saúde física ou no funcionamento
psicossocial.

Secção inclui critérios de diagnóstico para pica, mericismo, perturbação de ingestão alimentar
evitante/restritiva, anorexia nervosa, bulimia nervosa e perturbação de ingestão alimentar
compulsiva (binge eating).

O diagnóstico de pica pode ser feito na presença de qualquer uma das outras perturbações da
alimentação e da ingestão.

Quanto às outras perturbações, durante um episódio único, apenas um diagnóstico pode ser
atribuído.

INSPSIC
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade não é incluída no DSM-5 como uma perturbação mental.

Resulta do consumo prolongado de energia excessiva relativamente aos gastos energéticos.

Como uma variedade de fatores genéticos, fisiológicos, comportamentais e ambientais, que


variam entre as pessoas, contribui para o seu desenvolvimento, a obesidade não é considerada
uma perturbação mental.

INSPSIC
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
No DSM-IV-TR as categorias de diagnóstico existentes eram:

Perturbações da alimentação da 1ª infância ou do início da 2ª infância


Pica;
Mericismo;
Perturbação da alimentação da 1ª infância ou do início da 2ª infância.

Perturbações do comportamento alimentar (PCA)


Anorexia nervosa;
Bulimia nervosa;
PASOE.

Segundo alguns autores existia mais consenso em torno das PCA. Para além das perturbações da alimentação da 1ª
infância ou do início da 2ª infância, referiam que outras apresentações clínicas (caraterizadas pelo evitamento de comida
e ingestão restritiva de comida) deviam ser consideradas por terem maior utilidade clínica (Bryant et al., 2010), o que
aconteceu no DSM-5. Referiam ainda a perturbação emocional de evitamento de comida e a disfagia funcional.

INSPSIC
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Pica [307.52]
A. Ingestão persistente de substâncias não nutritivas, não alimentares, por um período de pelo menos um
mês;
B. A ingestão de substâncias não nutritivas, não alimentares, é inapropriada ao nível do desenvolvimento do
indivíduo;
C. O comportamento alimentar não faz parte de práticas culturalmente aceites ou de normas de conduta
social;
D. Se o comportamento alimentar ocorrer exclusivamente durante a evolução de outra perturbação mental
(e.g. incapacidade intelectual [perturbação do desenvolvimento intelectual], perturbações do espectro do
autismo, esquizofrenia) ou estado físico geral (incluindo gravidez), e a sua gravidade deve ser suficiente
para merecer uma atenção clínica adicional.
Especificar se: Em remissão - Os critérios não estão presentes durante um longo período de tempo.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Pica [307.52]
Características associadas
Em alguns casos são observadas deficiências de vitaminas ou de minerais (e.g., zinco, ferro) mas
habitualmente não são encontradas anomalias biológicas específicas.
Pode só despertar atenção clínica quando ocorrem complicações médicas gerais (e.g., problemas
mecânicos intestinais; perfuração ou obstrução intestinal (e.g. por ingestão de cabelos); intoxicação por
ingestão de tinta com chumbo; infeções pela ingestão de fezes ou lixo.
A prevalência da pica é incerta. Em pessoas com incapacidade intelectual, a prevalência parece aumentar
com a gravidade da condição. Pode acontecer em mulheres grávidas.
Pode ter início na infância (o mais reportado), adolescência ou idade adulta.
Em crianças pode acontecer em crianças com um desenvolvimento normal, mas em adultos ocorre com
mais probabilidade no contexto de incapacidade intelectual ou de outras perturbações mentais (e.g.
esquizofrenia).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Pica [307.52]
Classificada de acordo com a substância ingerida.
Nomes para subclassificar a Pica provêm da palavra grega para a substância ingerida e o sufixo da palavra
grega “phagia” (comer)
Pica mais frequente na maioria das culturas é a Geogagia (consumo de terra ou barro);
Outros exemplos: Pagofagia (ingestão de gelo ou água geada); Tricofagia (cabelo); Litofagia (pedras,
cascalho); Foliofagia (folhas, relva ou outras plantas); Coprofagia (fezes); Plumbofagia (tinta com chumbo).

(Kiple, Ornelas, 2000)


Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Pica [307.52]
Fatores de risco
A negligência, a falta de supervisão parental e o atraso no desenvolvimento (e.g. incapacidade intelectual;
autismo) aumentam o risco.
Pode ocorrer também por deficiência nutricional (e.g. ferro), má nutrição (em países subdesenvolvidos) e
fatores culturais (em algumas populações, a ingestão de terra ou de outras substâncias não nutritivas tem
valor espiritual medicinal ou outro valor social ou pode ser uma prática culturalmente aceite ou uma
norma de conduta social).
(Kiple, Ornelas, 2000 e DSM-5)

Nota: a avaliação deve ter em conta a possibilidade de complicações gastrintestinais, intoxicações, infeções
e défices nutricionais.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Pica [307.52]
Perturbações mais frequentemente comórbidas: perturbações do espectro do autismo e incapacidade
intelectual; menos frequentemente existe comorbilidade com a perturbação obsessivo-compulsiva. Pode
associar-se à tricotilomania e à perturbação de escoriação.
Em apresentações comórbidas, o cabelo ou a pele são tipicamente ingeridos.
Também pode estar associada à perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva, especialmente em
indivíduos com forte componente sensorial.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Pica [307.52]
Tratamento
Tratamento médico: não existe nenhum específico mas se existirem deficiências na dieta recorre-se a
suplementos; pode ser necessário tratar a intoxicação por chumbo; existe a hipótese de recurso a
medicação (antidepressivos - ISRS);
Psicoterapia: Se identificada uma má relação parental, recorrer à terapia familiar (trabalhar necessidades
emocionais da criança);
Psicoeducação e indicações nutricionais: dieta equilibrada;
Terapia comportamental (em crianças mais velhas ou adultos com incapacidade): recompensas quando
resistem a comer a substância ou consequências aversivas quando não resistem;
Medidas preventivas: cobrir com papel as superfícies da casa que estejam a descamar-se.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Mericismo (perturbação de ruminação) [307.53]
A. Regurgitação repetida de alimentos durante um período de pelo menos 1 mês. Os alimentos
regurgitados podem ser novamente mastigados, engolidos ou cuspidos.
Nota: postura - estirar e arquear das costas com cabeça para trás -movimentos de sucção com a língua e dão a impressão
de experimentar prazer com esta atividade; irritáveis e famintas entre os períodos de regurgitação; mesmo ingerindo
grandes quantidades de alimentos podem ter má nutrição porque a regurgitação segue-se imediatamente à ingestão
alimentar; pode haver perda de peso ou ausência de aumento de peso esperado. Os adolescentes podem tentar
disfarçar o comportamento colocando a mão à frente da boca ou tossindo (ou evitar comer na companhia de terceiros).

B. A regurgitação repetida não é atribuível a uma doença gastrintestinal associada ou a outra condição
médica (por exemplo, refluxo gastresofágico, estenose pilórica).
C. A perturbação não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa, bulimia nervosa,
perturbação de ingestão alimentar compulsiva ou perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Mericismo (perturbação de ruminação) [307.53]

D. Se os sintomas ocorrem no contexto de outra perturbação mental (por exemplo, incapacidade


intelectual [perturbação do desenvolvimento intelectual] ou outra perturbação do neurodesen-
volvimento), estes são suficientemente graves para merecer atenção clínica independente.
Especificar se: Em remissão. Os critérios não estão preenchidos durante um longo período de tempo.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Mericismo (perturbação de ruminação) [307.53]

Características e fatores associados:


- Problemas psicossociais como a falta de estimulação, abandono, situações vitais stressantes e problemas
na relação pais-filho;
- Pode ocorrer subestimulação porque a pessoa que cuida da criança fica desencorajada e inibe-se pelo
insucesso das experiências alimentares ou cheiro desagradável do material regurgitado.
- Dados de prevalência não são conclusivos, mas é mais frequente em certos grupos (e.g. pessoas com
incapacidade intelectual)
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Mericismo (perturbação de ruminação) [307.53]

O início pode ocorrer em qualquer idade (desde primeira infância à idade adulta) mas a idade de início na
infância situa-se entre os 3 e os 12 meses.
Na infância, entra muitas vezes em remissão espontânea, mas o curso também pode ser prolongado e
resultar em emergências médicas (e.g., malnutrição grave).
Pode ser potencialmente fatal, particularmente na infância.
Pode ter uma evolução episódica ou contínua até ser tratado.
Nas crianças, bem como em pessoas mais velhas com incapacidade intelectual ou outras perturbações do
neurodesenvolvimento, o comportamento parece ter uma função autotranquilizadora ou
autoestimuladora, como outros comportamentos motores repetitivos como o balançar da cabeça.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Mericismo (perturbação de ruminação) [307.53]

Fatores de Risco
Problemas psicossociais como a falta de estimulação, negligência, situações de vida stressantes e problemas
na relação pais-filho.

Diagnóstico diferencial:
Condições gastrintestinais caraterizadas por refluxo gastresofágico ou vómitos (gastro-paresia, estenose
pilórica, hérnia do hiato e síndrome de Sandifer da 1ª infância – devem ser excluídas por exame físico e
testes laboratoriais); vómitos normais da 1ª infância; Anorexia Nervosa e Bulimia Nervosa (também podem
usar a regurgitação para eliminar calorias)

Consequências Funcionais:
A malnutrição secundária à regurgitação repetida pode estar associada a atraso no crescimento e ter um
efeito negativo no potencial de desenvolvimento e de aprendizagem. O funcionamento social de crianças
mais velhas pode estar afetado.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Mericismo (perturbação de ruminação) [307.53]

Tratamento médico: quando através do diagnóstico diferencial se identifica problema orgânico


(e.g. tratamento do refluxo).
Psicoterapia:
- técnicas comportamentais idênticas às usadas na pica (reforço do comportamento desejado);
- melhorar o ambiente psicossocial;
- Psicoeducação parental: refeições ao mesmo tempo, quantidades iguais para todos, a criança
come sempre acompanhada, não saltar refeições.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
A. Alteração da ingestão ou alimentação (e.g., aparente falta de interesse em se alimentar ou na comida;
evitamento baseado nas características sensoriais dos alimentos; preocupação sobre consequências aversivas
da alimentação) manifestada por incapacidade persistente de atingir as necessidades nutricionais e/ou
energéticas associada a 1 (ou mais) dos seguintes:

1. Perda de peso significativa (ou incapacidade de atingir o ganho de peso esperado ou crescimento
esperado nas crianças).
2. Deficiência nutricional significativa (avaliada pela ingestão alimentar, exame físico e testes laboratoriais).
3. Dependência de alimentação entérica ou de suplementos nutricionais orais.
4. Interferência marcada com o funcionamento psicossocial.

B. A perturbação não é mais bem explicada por falta de alimentos disponíveis ou por uma prática
culturalmente aceite associada (e.g. jejum religioso).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
C. A perturbação alimentar não ocorre exclusivamente durante o curso de anorexia nervosa ou bulimia
nervosa, e não há evidência de uma perturbação no modo como o peso ou a forma corporal do indivíduo
são experienciados.
D. A perturbação alimentar não é devida a uma condição médica concomitante nem é mais bem explicada
por outra perturbação mental. Quando a perturbação alimentar ocorre durante a evolução de outra
condição ou perturbação, a gravidade da perturbação alimentar excede aquela habitualmente associada à
condição ou perturbação e é suficiente para merecer uma atenção clínica adicional.
Especificar se: Em remissão. Os critérios não estão preenchidos durante um longo período de tempo.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
Esta categoria substitui e alarga o diagnóstico do DSM-IV-TR de perturbação da alimentação da 1ª infância
ou do início da 2ª infância.
Em alguns casos, o evitamento ou restrição dos alimentos pode dever-se às características sensoriais da
comida: extrema sensibilidade ao aspeto, cor, cheiro, textura, temperatura ou paladar.
Tem sido designado de “alimentação restritiva”, “alimentação seletiva”, “alimentação exigente”, “alimentação
perseverante”, “recusa alimentar crónica” e “neofobia de alimentos”, manifestando-se pela recusa em comer
determinadas marcas de alimentos ou tolerar o cheiro de alimentos ingeridos por terceiros. Indivíduos com
sensibilidade sensorial aumentada associada ao autismo podem apresentar comportamentos semelhantes.
O evitamento ou restrição alimentar também pode representar uma resposta condicionada negativa
associada à ingestão de alimentos após, ou em antecipação a, uma experiência aversiva, tal como asfixia ou
um exame envolvendo o aparelho gastrintestinal (e.g. esofagoscopia) ou vómitos repetidos. Tem sido usado
o termo disfagia funcional para descrever estes casos.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
Portanto, a presença desta perturbação pode decorrer da falta de interesse na alimentação e comida:
- Crianças na 1ª infância muito pequenas podem apresentar-se muito sonolentas, agitadas ou angustiadas
durante a alimentação;
- Crianças da 1ª e 2ª infância podem não interagir com os cuidadores durante a alimentação, nem
comunicar estar com fome, em detrimento de outras atividades.
E…
- Em crianças da 2ª infância mais velhas e em adolescentes o evitamento ou a restrição podem associar-se a
dificuldades emocionais mais generalizadas que não preenchem os critérios para perturbação ansiosa,
depressiva ou bipolar, por vezes chamada “perturbação emocional de evitamento de alimentos”.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
Se o evitamento ou restrição de alimentos associados à ingestão insuficiente ou falta de interesse na
alimentação e o baseado nas características sensoriais dos alimentos tendem a aparecer mais na 1ª infância
ou início da 2ª infância (podendo persistir na idade adulta), o evitamento relacionado com as consequências
aversivas pode surgir em qualquer idade.
Esta perturbação manifesta-se mais frequentemente em crianças do que em adultos.
Os desencadeantes para a apresentação variam bastante e incluem dificuldades físicas, sociais e emocionais.
Crianças com esta perturbação podem ser irritáveis e difíceis de consolar durante a alimentação e podem
parecer apáticas ou distanciadas.
Nalguns casos, a interação pais-filho pode exacerbar os problemas alimentares da criança (por exemplo,
apresentação dos alimentos de forma inadequada ou responder à recusa dos alimentos como se fosse uma
ato de agressão ou rejeição).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
A ingestão nutricional inadequada pode exacerbar as características associadas (e.g., irritabilidade, atrasos
no desenvolvimento) e contribuir mais para as dificuldades alimentares.
Os fatores da criança que podem associar-se à condição incluem características do temperamento ou
défices de desenvolvimento preexistentes que tornam a criança menos reativa à alimentação.
A melhoria na alimentação e no peso quando há mudança de cuidadores é sugestiva de coexistência de
psicopatologia nos pais, ou abuso infantil ou negligência.
Em crianças 1ª e da 2ª infância e em adolescentes pré-púberes, a perturbação pode estar associada a
atraso no crescimento e a desnutrição resultante afeta o potencial de desenvolvimento e aprendizagem.
Em crianças mais velhas, adolescentes e adultos o funcionamento social tende a estar afetado.
Independentemente da idade, o funcionamento familiar pode ser afetado, com aumento do stress no
horário das refeições e noutros contextos de ingestão alimentar envolvendo amigos e familiares.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
Fatores de risco
Temperamentais. As perturbações de ansiedade, perturbações do espectro do autismo, perturbação
obsessivo-compulsiva e perturbação de hiperatividade/défice de atenção podem aumentar o risco de
desenvolver comportamentos alimentares de evitamento ou restritivos.
Ambientais: Ansiedade familiar; Taxas mais elevadas de alterações alimentares podem ocorrer em filhos de
mães com perturbações da alimentação.
Genéticos e fisiológicos. Uma história de condições gastrintestinais, doença de refluxo gastresofágico,
vómitos e uma variedade de outros problemas médicos têm sido associados a comportamentos alimentares
e de ingestão alimentar característicos da perturbação.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de ingestão alimentar evitante/restritiva [307.59]
Marcadores de Diagnóstico
Malnutrição, baixo peso, atraso no crescimento e necessidade de alimentação artificial na ausência de uma
condição médica clara para além da ingestão alimentar insuficiente.

Consequências Funcionais
As limitações funcionais e do desenvolvimento associadas incluem défice do desenvolvimento físico e
dificuldades sociais que podem ter um impacto negativo significativo no funcionamento familiar.

Diagnóstico diferencial: condições médicas (doença gastrintestinal, alergias e intolerâncias alimentares,


neoplasias ocultas); doenças neurológicas e congénitas (associadas à dificuldade de ingestão:
comprometem estrutura e função oral/esofágica/faríngea como a hipotonia da musculatura, protusão da
língua e deglutição da língua); perturbação reativa da vinculação; perturbações de espetro do autismo; fobia
específica de “outro tipo” (situações que podem levar à asfixia e vómito) (por vezes, difícil fazer o diagnóstico);
ansiedade social; anorexia nervosa; POC; perturbação depressiva major; perturbações do espetro da
esquizofrenia (comportamentos bizarros; crenças delirantes);
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
A. Restrição do consumo de energia relativamente às necessidades, conduzindo a um peso significativamente baixo para a
idade, sexo, trajetória de desenvolvimento e saúde física. O peso significativamente baixo é definido como um peso
corporal abaixo do nível normal mínimo ou, para crianças e adolescentes, abaixo do peso mínimo esperado.
B. Medo intenso de ganhar peso ou de engordar ou comportamentos persistentes que interferem com o ganho de peso,
mesmo quando tem um peso significativamente baixo.
C. Perturbação na apreciação do peso ou forma corporal, influência indevida do peso ou da forma corporal na
autoavaliação, ou ausência de reconhecimento persistente da gravidade do baixo peso atual.
Especificar se:
Tipo restritivo: Durante os últimos 3 meses não recorreu a episódios de ingestão alimentar compulsiva ou a
comportamentos purgativos recorrentes (isto é, provocar o vómito ou mau uso de laxantes, diuréticos…). Descreve as
formas clínicas nas quais a perda de peso se consegue principalmente com dieta, jejum e/ou exercício físico excessivo.
Tipo ingestão compulsiva: Durante os últimos 3 meses, recorreu a episódios de ingestão compulsiva ou a comportamentos
purgativos recorrentes.
Em remissão parcial: Após terem estado preenchidos os critérios de diagnóstico para Anorexia Nervosa, o critério A já não
está presente há um longo período mas estão ainda o critério B e C) ou completa (nenhum critério presente).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
Especificar a gravidade atual:
O nível mínimo de gravidade é baseado, nos adultos, no IMC. Com crianças e adolescentes baseamo-nos no
percentil de IMC. Os intervalos abaixo indicados referem-se às categorias apresentadas pela OMS para
adultos:

Ligeira ≥ 17 kg/m2
Moderada 16-16.99 kg/m2
Grave 15-15,99 kg/m2
Extrema< 15 kg/m2
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
Acerca do critério A e gravidade atual

Nos adultos: ICD-10: IMC ≤ 17 (Peso em kg/altura em metros2)


No caso das crianças e adolescentes, que critérios seguir? Cole e colaboradores questionam a aplicação do
mesmo critério
Seguir as indicações pediátricas e ter em conta:
-2000 Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Growth Charts for the United States: Methods and
Development
-Growth reference data for 5-19 years da OMS
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

2000 CDC Growth Charts for the United


States: Methods and Development
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Growth reference
data for 5-19 years
da OMS

http://www.who.int/bulletin/volumes/85/9/07-043497/en/index.html
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Comparação entre as Growth reference data


for 5-19 years da OMS e as 2000 CDC Growth
Charts

Notem bem: se o IMC para a idade abaixo do percentil 5 é


sugestivo de peso corporal abaixo do nível normal, crianças e
adolescentes com IMC acima desta referência podem ser
considerados como tendo peso corporal significativamente
abaixo do nível normal em função da incapacidade para
manterem a sua trajetória de crescimento esperado.

Assim, na avaliação do critério A, o clínico deve considerar as


orientações numéricas, mas também o desenvolvimento
corporal, a história ponderal e qualquer alteração fisiológica.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
Perturbações e características associadas: problemas emocionais e sociais
• Sintomas depressivos, isolamento, irritabilidade, insónia e diminuição do interesse sexual (quando a perda
de peso é muito acentuada)
• Caraterísticas obsessivo-compulsivas relacionadas com a ingestão de alimentos e o controlo do peso e
forma corporal (coleccionar receitas; acumular comida às escondidas)
• Preocupações com o comer em público
• Níveis elevados (excessivos) de atividade física: muitas vezes precedem o início da doença.
• Perceção de incompetência pessoal, necessidade de controlo, rigidez cognitiva, perfecionismo,
dificuldades na interação social, restrição da expressão emocional.
• Podem fazer uso incorreto da medicação como manipulação da medicação para conseguir perder peso ou
evitar ganho de peso. Pessoas com diabetes mellitus podem omitir ou reduzir as doses de insulina na
tentativa de reduzir o metabolismo dos hidratos de carbobo.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
Perturbações e caraterísticas associadas: problemas somáticos e estado físico geral
• Anemia e leucopenia; raramente pode observar-se trombocitopenia; osteoporose.
• Desidratação; aumento da ureia no sangue; colesterol elevado;
• Alterações da função hepática e da tiróide; alterações metabólicas e neuroendócrinas; em casos mais
graves, alterações da função cardíaca (bradicardia sinusal, arritmias);
• Outras características: intolerância ao frio, excesso de actividade ou letargia; hipotensão; pele seca;
desenvolvimento de lanugo; queda de cabelo; erosão do esmalte dentário…

Notem: Enquanto que a maioria das alterações fisiológicas associadas à subnutrição são reversíveis com a
reabilitação nutricional, algumas, incluindo a perda da densidade mineral óssea, muitas vezes não são
reversíveis.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
Dados epidemiológicos:
Prevalência
• DSM-5: ♀ aproximadamente 0,4% (anual);
● Racio homens/mulheres: 1/10
● Adolescentes e mulheres jovens: aproximadamente 1 a 3%;
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia Nervosa [307.1]
Evolução
- Início, habitualmente, durante adolescência ou no jovem adulto; raramente o início é antes da puberdade
ou depois dos 40 anos (mas existem casos de início precoce e tardio);

- Início muitas vezes associado a um acontecimento stressantes e curso e prognóstico são variáveis;

- Muitas pessoas têm período de alteração do comportamento alimentar anterior ao diagnóstico;


- Algumas pessoas recuperam completamente após um único episódio; outros exibem padrão flutuante de
ganhos ponderais seguidos de recidivas e outros têm evolução deteriorante crónica por muitos anos.
- A hospitalização pode ser necessária para restabelecer o peso e tratar complicações médicas.
- A maioria das pessoas vivencia remissão nos 5 anos após o início.
- A taxa bruta de mortalidade [Crude Mortality Rate (CMR)] é de cerca de 0.5% por década. A morte ocorre
muitas vezes devido a complicações médicas associadas à perturbação ou por suicídio.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]
A. Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. Episódio:
1. Comer, num período curto de tempo (por exemplo, um período até 2 horas), uma quantidade de
alimentos que é sem dúvida superior à que a maioria dos indivíduos comeria num período de tempo
semelhante, nas mesmas circunstâncias).

2. Sensação de perda de controlo sobre o ato de comer durante o episódio (por exemplo, sentimento de
incapacidade para parar de comer ou controlar a quantidade e qualidade nos alimentos).

B. Comportamento compensatório inapropriado recorrente para impedir o ganho ponderal (indução de


vómito; uso de laxantes, diuréticos… ou outros medicamentos; jejum; ou exercício físico excessivo.
C. A ingestão compulsiva de alimentos e os comportamentos compensatórios inapropriados ocorrem
ambos, em média, pelo menos 1 vez por semana durante um período de 3 meses.
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pelo peso e forma corporais.
E. A perturbação não ocorre exclusivamente durante os episódios de anorexia nervosa.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]

Especificar se:
Em remissão parcial ou completa
Especificar a gravidade atual (frequência dos comportamentos compensatórios inapropriados
- Ligeira. Em média, 1 a 3 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados/semana.
- Moderada: Em média, 4 a 7 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados/semana.
- Grave: Em média, 8 a 13 episódios de comportamentos compensatórios inapropriados/semana.
- Extrema: Em média, 14 ou + episódios de comportamentos compensatórios inapropriados/semana.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]

Perturbações e características associadas: características típicas


• Tipicamente com peso normal (por vezes a perturbação inicia-se após uma dieta) ou ligeiramente acima
do normal; pode ocorrer raramente em pessoas obesas.
• Entre os episódios de ingestão compulsiva habitualmente restringem o consumo calórico;
• Tipicamente envergonhadas pelos seus problemas; esforço para esconder os sintomas; episódios de
ingestão compulsiva ocorrem em segredo. Caracterizam-se por consumo rápido da comida, continuando a
ingestão compulsiva até a pessoa sentir desconforto ou mesmo dor;
• Habitualmente precipitados por estados de humor disfóricos, acontecimentos interpessoais stressantes,
fome intensa após restrição alimentar ou sentimentos associados ao peso corporal, forma do corpo e
comida - segue-se auto-crítica depreciativa e humor depressivo.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]

Perturbações e características associadas: perturbações emocionais e sociais


• Maior frequência de sintomas depressivos (baixa auto-estima e depreciação acentuadas);
• Pode haver um aumento da frequência de sintomatologia ansiosa, nomeadamente ansiedade em
situações sociais;
• Pelo menos 30% das pessoas com diagnóstico de BN registam ao longo da vida abuso ou dependência de
substâncias (sobretudo álcool ou estimulantes).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]
Perturbações e características associadas: problemas somáticos e estado físico geral
• Comportamento purgativo - alterações hidrolectrolíticas;
• Problemas gastrointestinais;
• Indução do vómito - erosão dentária, engurgitamento das parótidas, calosidades ou escaras nas mãos;
• Irregularidades menstruais (menos frequentes que na AN);
• Complicações raras mas potencialmente fatais: ruptura esofágica, ruptura gástrica, arritmias cardíacas.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]

Prevalência
A prevalência anual em mulheres jovens é 1%-1,5%. A prevalência pontual é mais elevada adultos jovens,
uma vez que a perturbação apresenta um pico na adolescência e início da idade adulta. Pouco se sabe
sobre a prevalência pontual no sexo masculino, mas é muito menos comum em homens com um rácio
mulher-homem de cerca de 10:1.
Evolução
Habitualmente começa no fim da adolescência ou início da idade adulta. Início anterior à puberdade ou
após os 40 anos é raro.

Os episódios de ingestão compulsiva começam em regra durante ou após uma dieta de emagrecimento. A
vivência de múltiplos episódios de vida stressantes também pode precipitar o início da bulimia nervosa.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Bulimia Nervosa [307.51]

Evolução
O comportamento alimentar perturbado persiste por vários anos numa alta % de amostras clínicas. O curso pode ser
crónico ou intermitente, com períodos de remissão alternando com recorrências de ingestão alimentar compulsiva.

Mas durante o seguimento a longo prazo, os sintomas parecem diminuir com ou sem tratamento, embora o tratamento
afete o resultado. Os períodos de remissão superiores a 1 ano estão associados a um melhor prognóstico a longo prazo.

Risco de mortalidade significativamente elevado (todas as causas e suicídio): A taxa bruta de mortalidade (CMR, Crude
Mortality Rate) para a bulimia nervosa é de aproximadamente 2% por década.

Mudança de diagnóstico de bulimia para anorexia nervosa ocorre numa minoria de casos (10%-15%) e muitas pessoas
voltam ao diagnóstico de bulimia nervosa ou têm múltiplas oscilações entre as duas perturbações. O diagnóstico deve ser
baseado na apresentação clínica atual (últimos 3 meses).

Algumas pessoas continuam a ter episódios de ingestão alimentar compulsiva mas já não realizam comportamentos
compensatórios inapropriados, apresentando perturbação de ingestão alimentar compulsiva ou PASOE.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva [307.51]
A. Episódios recorrentes de ingestão alimentar compulsiva. Um episódio é caracterizado pelos 2 critérios
seguintes;
1. Comer, num período curto de tempo (por exemplo, um período até 2 horas), uma quantidade de
alimentos que é sem dúvida superior à que a maioria das pessoas comeria num período de tempo
semelhante e nas mesmas circunstâncias.
2. Sensação de perda de controlo sobre o ato de comer durante o episódio (e.g. sentimento de
incapacidade para parar de comer ou controlar a quantidade e qualidade dos alimentos).
B Os episódios de ingestão alimentar compulsiva associam-se a 3 (ou mais) dos seguintes sintomas;
1. Ingestão muito mais rápida que o habitual.
2. Comer até se sentir desagradavelmente cheio.
3. Ingestão de grandes quantidades de comida apesar de não sentir fome.
4. Comer sozinho por se sentir envergonhado pela sua voracidade.
5. Sentir-se desgostoso consigo próprio, deprimido ou com grande culpabilidade depois da ingestão
compulsiva.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva [307.51]
C. Mal-estar marcado ao recordar as ingestões alimentares compulsivas
D. As ingestões alimentares compulsivas têm lugar, em média, pelo menos 1 vez por semana durante 3
meses.
E. A ingestão compulsiva não se associa ao uso regular de comportamentos compensatórios inapropriados
como na bulimia nervosa e não ocorre exclusivamente durante a evolução de bulimia nervosa ou de anorexia
nervosa.
Especificar se:
Em remissão parcial: Após terem estado presente o diagnóstico, as ingestões compulsivas ocorrem com
uma frequência média de menos de um episódio por semana durante um longo período de tempo.
Em remissão completa: Nenhum dos critérios se encontram presente durante um longo período de tempo.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva [307.51]
Especificar a gravidade:
O nível mínimo de gravidade é baseado na frequência dos episódios de ingestão compulsiva. O nível de
gravidade pode ser aumentado para refletir outros sintomas e o grau de incapacidade funcional.

Ligeira: 1 a 3 episódios de ingestão compulsiva por semana


Moderada: 4 a 7 episódios de ingestão compulsiva por semana
Grave: 8 a 13 episódios de ingestão compulsiva por semana
Extrema: 14 ou mais episódios de ingestão compulsiva por semana
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação de Ingestão Alimentar Compulsiva [307.51]

Características associadas
Ocorre em indivíduos com peso normal/excesso de peso e obesos. Encontra-se fiavelmente associada ao
excesso de peso e à obesidade nos indivíduos que procuram tratamento. Apesar disso, esta perturbação é
distinta da obesidade. A maioria das pessoas com obesidade não faz ingestões compulsivas recorrentes.

Quando comparados com pessoas obesas com peso equivalente sem esta perturbação, aqueles com a
perturbação consomem mais calorias nos estudos laboratoriais de comportamento alimentar e têm mais
défices funcionais, menor qualidade de vida, mais mal-estar subjetivo e maior comorbilidade psiquiátrica.

Prevalência
A prevalência anual desta perturbação em adultos do sexo feminino e masculino dos EUA (idade igual ou
superior a 18 anos) é de 1,6% e de 0,8%, respetivamente.
O rácio entre géneros é mais equilibrado.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Evolução
Tanto a ingestão alimentar compulsiva como a ingestão com perda de controlo sem uma ingestão
objetivamente excessiva ocorrem em crianças e estão associadas a um aumento na gordura corporal,
aumento do peso e aumento dos sintomas psicológicos.
A ingestão alimentar compulsiva é comum nas amostras com adolescentes e universitários.
Nalgumas pessoas, a ingestão com perda de controlo ou a ingestão compulsiva episódica podem
representar uma fase prodrómica de perturbações alimentares.
A realização de dietas surge muitas vezes depois dos episódios de ingestão compulsiva (vs. bulimia).
Idade de início habitual: adolescência ou início idade adulta.
Idade de procura de ajuda costuma ser mais tardia que na anorexia e bulimia nervosa.
Taxas de remissão maiores do que na anorexia e bulimia nervosa, embora seja uma doença que persiste
com curso comparável à bulimia em termos de gravidade e duração.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Perturbação da alimentação e ingestão com outra especificação [307.59]
Anorexia nervosa atípica
Bulimia nervosa (de baixa frequência e/ou duração limitada).
Perturbação de ingestão alimentar compulsiva (de baixa frequência e/ou duração limitada)
Perturbação purgativa. Ocorrência de comportamentos purgativos recorrentes para influenciar o peso ou
forma corporais (vómito; mau uso de laxantes, diuréticos ou outras medicações) na ausência de ingestão
alimentar compulsiva.
Síndrome da Ingestão nocturna. Episódios recorrentes de ingestão noturna de alimentos, manifestada por
ingestão alimentar após despertar do sono ou por ingestão excessiva de alimentos após a refeição da noite.
Há recordação e consciência da ingestão.

Perturbação da alimentação e ingestão não especificada [307.50]: clínico resolve não especificar os motivos
pelos quais não estão preenchidos critérios para perturbação; e inclui as apresentações em que há ausência
de informação.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Estudos de prevalência em Portugal:
- Carmo et al. (1996), em Lisboa e Setúbal: 0,37% AN; 12,6% BN.
- Machado et al. (2007): 0.39% AN; 0.64% BN.
- Pocinho (1999): 549 estudantes do ensino secundário e superior no distrito de Coimbra - 0,6% AN, 1,2%
BN e 19% para a PCASOE.
- Escolas secundárias da Ilha de S. Miguel (Região Autónoma dos Açores): prevalência total para as PCAs de
0,65% (Azevedo & Ferreira, 1992)
- Bento e colaboradores (2011) em Cantanhede e Coimbra (entre os 14 e os 20 anos): 4% com pontuação
no TAA-25 ≥ 19: raparigas (5,6%), rapazes (1,6%).
Bryant-Waugh
& Lask (1999).
Doenças do
comportamento
alimentar: Um
guia para os
pais. Lisboa:
Editorial
Presença
Bryant-Waugh
& Lask (1999).
Doenças do
comportamento
alimentar: Um
guia para os
pais. Lisboa:
Editorial
Presença
Rapariga de 8 anos (peso normal para a idade)

Em consulta a mãe e a menina contam que desde há um ano para cá não come um conjunto de alimentos:
carne, camarão, alface, ervilhas, batata guisada, tomate, cebola, peixe, bacalhau, cenoura, rissóis, bife,
batatas assadas, arroz de cenoura, cogumelos, feijão, grão de bico, batata a murro, couve alta, diferentes
peças de fruta…
Tem medo de se engasgar: “o meu medo diz-me que me vou engasgar…diz para não comer”.
A mãe conta que se engasgou uma vez a comer arroz e que desde essa altura deixou de querer comer
outros alimentos…
Antes deste episódio “sempre comeu de tudo, menos aquilo de que não gosta, como o queijo”
Bryant-Waugh
& Lask (1999).
Doenças do
comportamento
alimentar: Um
guia para os
pais. Lisboa:
Editorial
Presença
Bryant-Waugh
& Lask (1999).
Doenças do
comportamento
alimentar: Um
guia para os
pais. Lisboa:
Editorial
Presença
Bryant-Waugh
& Lask (1999).
Doenças do
comportamento
alimentar: Um
guia para os
pais. Lisboa:
Editorial
Presença
Bryant-Waugh
& Lask (1999).
Doenças do
comportamento
alimentar: Um
guia para os
pais. Lisboa:
Editorial
Presença
Rapaz de 11 anos (27/28kg; sem informação sobre o IMC)
Relato da mãe:
“ o F. tem uma fobia à comida desde sempre”
“só come sopa toda passada e só a sopa que sempre fiz, a de peixe, com um filete triturado, outras vezes faço com
um bocado de carne outras com ovo”
“há poucos anos come batatas fritas, mas só se não estiverem misturadas com outra comida, têm que estar
sempre à parte”
“bolachas, só come uma marca, é fiel (risos sem som) e só bebe leite achocolatado Agros, não bebe mais nenhum,
fruta, só come os boiões da Nestlé, come só uns iogurtes e come pão, mais nada”.
“Desde pequenino que assim que via a comida chorava… às vezes bastava o cheiro da comida, ele não come no
mesmo sitio que nós, nós jantamos na cozinha, e ele na sala, não quer misturar a comida dele que é sempre sopa,
com as nossas (risos)”.
Nos aniversários “nunca come nada, em casa dos outros não toca em nada, na nossa casa, compro-lhe um bolicao,
que é o que ele come, passou a ser o bolo de aniversário dele (risos)”.
Relato da mãe (continuação)
Durante um dia de escola come “ao pequeno-almoço 1 pacote de leite achocolatado Agros, ao almoço sopa, se
estiver em casa, se estiver na escola não come na cantina, come 4 fatias de pão brioche, ao lanche come um
boião de fruta, pão com manteiga, ou leite achocolatado, ao jantar uma sopa”.
A única vez que comeu um bocadinho de comida “tinha um ano, e foi batatas cozidas com peixe,
esmigalhadas…voltei a fazer, mas depois não voltou mais a comer, nunca provou nada sem ser aquilo que come…
já fiz de tudo…sempre pensei que com a idade passasse…deixei de ligar porque não fazia outra vida e ele chora
mesmo”
“já me esforcei para ele provar muitas coisas mas muitas vezes, por exemplo canja, que é sopa, nunca provou,
fruta, tudo, ele simplesmente não prova nem nunca provou”.
“só há pouco tempo, começou a comer gelados, mas só come calipos (risos), e come queques simples ou um
bolo de arroz, de resto nunca provou… já insisti imenso, não quer provar mesmo”.
Na escola “tem que levar a comida ou compra pão com manteiga, mas come sem os colegas saberem”.
Rapariga de 7 anos (peso?; sem informação sobre o IMC)

Encaminhada pela médica de família: Criança que nunca comeu normalmente para a idade dela - faz as refeições
mas seleciona a comida que come (e.g. se comer batatas já não come arroz, troca os hidratos de carbono por
todos os legumes, que é o que ela mais gosta).
Relato dos pais:
“Sempre foi uma menina que comeu pouquinho”, “por exemplo desde bebé que nunca foi para comer farináceos,
as papas, nunca comeu, eu insistia, comprei de varias qualidades, diferentes sabores, nunca quis, a fruta e a sopa
sempre adorou, nós chegávamos a dar ¾ vezes sopa por dia, porque era mesmo o que ela melhor comia”;
“Sensivelmente aos três anos começou a ver-se muitas vezes ao espelho e a dizer que não gostava da barriga nem
das pernas dela, porque eram muito gordas”, “ tentamos explicar que o que ela dizia não fazia sentido nenhum”, “
de há um ano para cá pergunta imensas vezes quantas calorias tem a comida, e insiste muito comigo (mãe) para
fazer uma dieta que estou a ficar muito gorda”;
Rapariga de 7 anos (peso?; sem informação sobre o IMC)
Relato da menina
Quanto à alimentação diz que “nem sempre tenho fome”, “o que gosto mais de comer é legumes, adoro brócolos e
cenouras”, “hambúrguer com batata frita” e “o que gosto menos de comer é massa e arroz”.
O que preocupa a M.J. “é que estou cada dia a ficar mais gorda, com uma barriga muito gorda”, “as vezes fico
triste, porque vejo a minha barriga a crescer mais, e também só as vezes, as minhas amigas chateiam-se comigo”.
“eu quero saber as calorias das comidas, para saber se não estou a comer muitas e muitas”,
“ uma vez fui a uma psicóloga (era uma nutricionista) com a mãe, porque agora já esta um bocadinho melhor, mas
a minha mãe é gorda, muitas vezes até o meu pai diz, “tens de emagrecer” e eu fiz dieta porque ela recomendou
sopas mas não é igual a todas as sopas, é com muitas couves, e eu agora gosto muito mais desta, do que as
outras”, “e muito peixe”,
“gostava de poder fazer ginástica todos os dias com o meu pai, eu faço muitos abdominais”.
Se lhe fossem concebidos 3 desejos: “ter mais amigos”, “perder a minha barriga”, “ter uma casa com um quintal
grande”.
Great Ormond Street (GOS) criteria
Perturbação emocional de evitamento de comida

- Evitamento de comida não explicada por uma perturbação


emocional primária;
- Perda de peso;
- Perturbação emocional que não preenche critérios para
perturbação de humor primária;
- Ausência de cognições disfuncionais acerca do peso e/ou
forma corporal;
- Ausência de preocupação mórbida acerca do peso e/ou forma
corporal;
- Ausência doença orgânica cerebral ou psicose;
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
- Preocupação com os alimentos;
- Passar muito tempo a ler livros sobre culinária;
- Sensibilidade em relação à comida;
- Alimentação muito restrita; Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do
comportamento alimentar: Um guia para os
- Preferência por comer sozinho/a; pais. Lisboa: Editorial Presença

- Preparação de refeições para a família;


- Escolha de alimentos com baixas calorias (AN);
- Irritabilidade, angústia e discussões, sobretudo à hora das refeições e muitas vezes sobre
pequenas quantidades (AN);
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
- Comportamento estranho – cortar ou esfrelar os alimentos em pedacinhos, espalhando-os pelo
prato ou empurrando os pedaços de comida de um lado para o outro;
- Esconder comida debaixo do prato ou da mesa, guardanapos ou nos bolsos (AN);
- Sair da mesa durante a refeição ou logo a seguir, indo à casa de banho;
- Juntar e guardar alimentos;
- Comer em segredo;
- Ter episódios de empanturramento alimentar (BN);
- Vomitar (provocado); Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do
comportamento alimentar: Um guia para os
- Negar que tem fome quando é óbvio que tem; pais. Lisboa: Editorial Presença
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
- Medir o seu corpo e sentir-se culpada em relação ao ato de comer;
- Incapacidade de tolerar acontecimentos não planeados relacionados com comida;
- Irritabilidade extrema quando as refeições são mais cedo ou mais tarde que o costume;
- Beber muita água (normalmente para facilitar o vómito);
- Beber muito coca-cola de dieta, ou outras bebidas gasosas de baixas calorias (que ajudam a
aguentar a sensação de fome);
- Pesar-se frequentemente;
Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do
- Praticar exercício em excesso, especialmente antes de comer; comportamento alimentar: Um guia para os
pais. Lisboa: Editorial Presença
- Vontade crescente de fazer coisas que envolvam exercício;
- Recolha de informações sobre dietas em brochuras, livros e revistas;
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
- Usar laxantes;
- Tomar diuréticos;
-Ter dificuldades em dormir;
- Irritabilidade geral, especialmente se inquirido/a sobre comida;
- Aumento das atividades não relacionadas com a alimentação (TPCs e desporto);
- Aumento de tentativas de ajudar os outros;
- Sentimentos negativos em relação a si próprio/a;
- Rebeldia e teimosia;
- Desenvolvimento de uma rotina diária rígida; Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do
comportamento alimentar: Um guia para os
- Afastamento de atividades sociais e até isolamento; pais. Lisboa: Editorial Presença
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
- Insistência no facto de estar gorda – quando é óbvio que não tem peso a mais;
- Medo extremo de aumentar de peso;
- Outras formas de fazer mal a si próprio/a como arranhar-se, consumir drogas/álcool;

Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do


comportamento alimentar: Um guia para os
pais. Lisboa: Editorial Presença
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
Caraterísticas físicas:
-perda de peso acentuada; flutuações de peso;
-interrupção/ausência da menstruação, períodos irregulares; tonturas/desmaios; cansaço;
-dores de estômago e sensação de estar cheio, após ingerir pequenas quantidades de comida;
-muito calor ou muito frio;
-má circulação originando pés e mãos frios e feridas;
-pele das mãos e pés de tom azulado;
-pele de tom amarelado; aparecimento de penugem/lanugo (AN);
-perda dos pêlos púbicos e das axilas (NA); Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do
-cabelo baço/sem vida, podendo cair; comportamento alimentar: Um guia para os
pais. Lisboa: Editorial Presença
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Sinais a que os pais/professores/amigos podem estar atentos (AN e BN)
Caraterísticas físicas:
-prisão de ventre (AN);
-úlceras na boca e erosão nos dentes;
-faces inchadas (alargamento das parótidas);
-calosidades no dorso dos dedos;
-dores de cabeça provocadas por tensão.

Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças do


comportamento alimentar: Um guia para os
pais. Lisboa: Editorial Presença
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade
Surge na Classificação Internacional das Doenças (ICD-10) como estado físico geral mas não no DSM-5
por não ter sido estabelecido que esteja seguramente associada a uma síndrome comportamental ou
psicológica (Surge na secção: Outras Condições que podem ser foco de atenção clínica).
Deve seguir-se a Classificação do Estado Nutricional Infantil (IMC e curvas de crescimento - percentis):

< 5 Baixo peso


5 - 85 Normal
85 - 95 Excesso de peso
> 95 Obesidade
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade
Segundo a OMS a obesidade duplicou em todo o mundo desde 1980;
Em 2010, mais de 40 milhões de crianças, com menos de 5 anos, sofriam de obesidade em 2010.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade - Portugal
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade: Dados epidemiológicos - Portugal
• Health Behavior in School-aged children (HBSC) de 2006: - Aventura Social e Saúde
IMC: 68% dos jovens têm peso normal, 14% têm baixo peso, 15% têm excesso de peso e 3% são obesos
(Matos et al., 2006. Aventura Social & Saúde).

• Saúde Infantil e Juvenil em Portugal (Machado et al., 2011)


Inquérito sobre Comportamentos de Saúde em Idade Escolar (HBSC/OMS) 2010:
- Consumo diário de fruta e vegetais >nas ♀ (fruta: 45,0 vs. 38,0%; vegetais: 30,0 vs. 23,3%).
- Os rapazes consumiram mais doces (17,8 vs. 17,2%) e mais refrigerantes (25,6 vs. 20,8%).
- Comparando os resultados dos vários estudos, verificou-se diminuição do consumo diário de fruta (1998:
91,9%; 2010: 41,6%), vegetais (1998: 55,5%; 2010: 26,8%) mas também o de refrigerantes (1998: 49,1%;
2010: 23,1%) e doces (1998: 57,4%; 2010: 17,5%).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade
• Saúde Infantil e Juvenil em Portugal (Machado et al., 2011) (cont)
Hábito de tomar o pequeno-almoço: confirma-se o padrão de 2002, com uma ligeira redução.
Durante a semana 15,3% dos rapazes e 23,6% das raparigas não tomam o pequeno-almoço todos os dias, o
que aumenta com a idade. Ao fim de semana: menor diferença entre sexos.
Entre 2002 e 2010, aumentou a percentagem dos que praticam exercício físico todos os dias (12,6 para
13,3%), com ênfase para os rapazes e para os mais jovens .
Quanto a tempos livres, de 2002 para 2010, aumentou a % dos que ocupam 4 ou mais horas por dia em
actividades sedentárias, (e.g. jogos de computador).
A prevalência de excesso de peso e de obesidade registou variações pouco expressivas, de 14,8 para 15,2%
quanto à primeira, mas a de jovens obesos diminuiu de 3,1 para 2,8%, sendo mais frequente em rapazes
embora não haja diferenças entre sexos aos 11 anos.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
A obesidade
Dados epidemiológicos - Portugal
• Instituto Nacional Ricardo Jorge (2011) – Childhood Obesity Surveillance Initiative
• 32% das crianças entre os 6 e os 8 anos têm excesso de peso e 14% são obesas
• Mais de 90% das crianças come fast food, doces e bebe refrigerantes pelo menos quatro vezes por semana
• Menos de 1% das crianças bebe água todos os dias e só 2% consome fruta fresca diariamente
• Apenas 40% participa em atividades extracurriculares que envolvam exercício físico
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Instituto Nacional
Ricardo Jorge (2011)
– Childhood Obesity
Surveillance Initiative
Jelalian, E & Hart, C. (2009) Pediatric Obesity.
Handbook of Pediatric Psychology. New York:
The Guilford Press
Reilly et al. (2005). Early life risk factors for
Perturbações da Alimentação e da Ingestão obesity in childhood: cohort study.BMJ

A obesidade
Factores predisponentes (e de manutenção)
• Dieta alimentar – ingestão alimentar excessiva;
• Sedentarismo (falta de exercício físico, actividades de lazer sedentárias);
• Genética (predisposição familiar; peso maior à nascença);
• Problemas médicos e variáveis de saúde (Síndrome de Cushing, hipotiroidismo) (sono – menor
duração);
• Problemas psicológicos (fome emocional, baixo auto conceito; insatisfação corporal; sintomas
depressivos e ansiosos; baixas competências sociais)
• Factores familiares e sociais (hábitos/regras alimentares, modelos familiares; estilos educativos
parentais – autoritativo, pressão social; factores socioeconómicos, exposição aos media).
Vemuri & Steiner (2007). Historical and current
conceptualizations of eating disorders: a
developmental perspective. In Eating disorders in
children and adolescents. (Eds. T. Jaffa & B.

Perturbações da Alimentação e da Ingestão McDermott). Cambridge: Cambridge University


Press

Anorexia e Bulimia Nervosa


Modelos baseados em critérios de diagnóstico
Classificação do comportamento em categorias, distinguindo o normal do patológico
Principais limitações:
• Não captam a heterogeneidade dos antecedentes e manifestações das PCA
• Não informam acerca da etiologia
• Não contemplam as influências e determinantes culturais e desenvolvimentais
• Criam fronteiras artificiais entre as diversas PCA e não capta as mudanças típicas de fases do ciclo de vida
como a infância e a adolescência
• Apresentam os sintomas como decorrendo sobretudo de défices internos, não enfatizando a influência
de diferentes contextos e níveis de desenvolvimento.
Vemuri & Steiner (2007). Historical and current
conceptualizations of eating disorders: a
developmental perspective. In Eating disorders in
children and adolescents. (Eds. T. Jaffa & B.

Perturbações da Alimentação e da Ingestão McDermott). Cambridge: Cambridge University


Press

Anorexia e Bulimia Nervosa


Modelos baseados na etiologia
Procuram os factores etiológicos que em interação conduzem às PCA

Modelos sobre vulnerabilidade biológica: Estudos epidemiológicos: “correm em famílias” - de alguma forma
hereditárias; Interacão G × A
Modelos sobre fatores psicológicos e individuais: Personalidade (obsessividade, inibição social: AN;
impulsividade, baixa auto-estima e sensibilidade interpessoal: BN); funcionamento cognitivo: cognições
disfuncionais sobre peso/forma corporal;
Modelos sobre fatores ambientais, sociais e sobre a influência de “modelos”: Pressão cultural e dos media –
“culto da magreza”; pressões familiares (criticismo, padrões alimentares) e do grupo social.
Vemuri & Steiner (2007). Historical and current
conceptualizations of eating disorders: a
developmental perspective. In Eating disorders in
children and adolescents. (Eds. T. Jaffa & B.

Perturbações da Alimentação e da Ingestão McDermott). Cambridge: Cambridge University


Press

Anorexia e Bulimia Nervosa

Modelos baseados na etiologia


Ainda dentro dos modelos sobre fatores ambientais, sociais e sobre a influência de “modelos”
- O comportamento de dieta como aumentando probabilidade das PCA - modelo de continuidade;
- O comportamento de dieta apenas conduz a PCA, quando presentes outros fatores de risco;

Limitações: o conhecimento destes fatores não explica o desenvolvimento das PCA, se não os “integrarmos”
Vemuri & Steiner (2007). Historical and current
conceptualizations of eating disorders: a
developmental perspective. In Eating disorders in
children and adolescents. (Eds. T. Jaffa & B.
McDermott). Cambridge: Cambridge University
Perturbações da Alimentação e da Ingestão Press

Modelos baseados numa abordagem biopsicosocial


Reconhecem a contribuição da vulnerabilidade biológica, psicológica e dos fatores ambientais como
predisponentes e precipitantes das PCA.

Limitações: não conduz a uma integração sistemática dos/das vários processos/influências que interatuam;
Importa contemplar o desenvolvimento temporal das PCA – habitualmente com início na adolescência.
Vemuri & Steiner (2007). Historical and current
conceptualizations of eating disorders: a
developmental perspective. In Eating disorders in
children and adolescents. (Eds. T. Jaffa & B.
McDermott). Cambridge: Cambridge University
Perturbações da Alimentação e da Ingestão Press

Perspectiva desenvolvimental
- Modelo dinâmico – as PCA são clusters diagnósticos que surgem da confluência de vários fatores de risco
sobre a influência de diferentes influências endógenas e exógenas;
- Ocorrem em momentos “nodais” do desenvolvimento quando uma “carga” excecional excede a
capacidade do indivíduo manter a sua homeostase;
- Comparam-se sintomas com comportamentos normativos para a idade para verificar se se trata de um
problema;
- Vários processos/fatores de risco operam em simultâneo para o desenvolvimento da PCA ao longo do
tempo e na sua recuperação.
- Reconhecem-se predisponentes, precipitantes (e fatores de manutenção): analisados à luz da trajetória
desenvolvimental do/a jovem.
- A intervenção é individual, familiar e social (multi-áreas, profissionais, momentos)
Vemuri & Steiner (2007). Historical and current
conceptualizations of eating disorders: a
developmental perspective. In Eating disorders in
children and adolescents. (Eds. T. Jaffa & B.
McDermott). Cambridge: Cambridge University
Perturbações da Alimentação e da Ingestão Press

Perspectiva desenvolvimental
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Bryant-Waugh & Lask (1999). Doenças


do comportamento alimentar: Um guia
para os pais. Lisboa: Editorial Presença
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Modelo explicativo da Anorexia Nervosa
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Modelo explicativo da Bulimia Nervosa

precipitante
dos binges

Fator
de manutenção
dos Binges
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Anorexia e Bulimia Nervosa

Avaliação
-Deve ser realizada por equipa multidisciplinar: psicologia, psiquiatria, nutrição, endocrinologia e
estomatologia
-Fontes de informação: a criança/jovem, pais, outras figuras significativas; professores/educadores; outros
profissionais;
-Instrumentos/medidas: entrevista clínica, avaliação médica e laboratorial, questionários de auto-resposta,
registos de auto-monitorização; observação direta

Questionários de auto resposta validados para a população portuguesa:


- Children’s eating attitudes test (ChEAT)
- Eating Attitudes test-25 (Pereira, 2005; Teixeira, 2008)
- Eating Disorders Inventory (Costa et al., 2007)
Nota: Atualmente encontram-se a ser validados instrumentos sobre evitamento corporal, comparação
social, perfeccionismo (equipa do CINEICC).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Children’s eating attitudes test ChEAT


Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Eating Disorders
Inventory (Costa et al.,
2007)

8 dimensões no total
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Eating Disorders Inventory (Costa et al.,


2007)
Perturbações da Alimentação e da Ingestão

Stunkard et al.(1993)
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Adaptação de instrumento:
avaliação da Imagem
Corporal em
crianças e adolescentes de
raça negra residentes em
Portugal (trabalho de
investigação)

Escala de silhuetas de
Elisabeth Collins (EB) A
criança e o adolescente
teriam que responder às
seguintes questões: “Qual a
figura que achas que tens?”;
“Qual a figura que gostarias
de ter?”.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Avaliação das dificuldades atuais (e história): entrevista com e sem os pais

• Peso e altura atuais objectivamente medidos; peso mais baixo/elevado (quando?)


• Início e desenvolvimento dos comportamentos e dificuldades.
• Atitudes acerca do emagrecimento e aumento de peso: cognições, significados, …
• Percepção atual do peso, forma corporal, gordura corporal: influência destas dimensões na auto-
avaliação de valor pessoal e de competência, auto-estima; quanto gostarias de pesar? Qual é o teu peso
saudável?
• Comportamentos alimentares restritivos ou de tipo purgativo (sua evolução)
• Presença de outros comportamentos compensatórios (exercício físico excessivo, jejum…)
• Utilização inadequada de medicação ou substâncias para perder peso;
• História familiar – saúde física e mental
• Revisão dos sintomas atuais que apresenta (físicos e mentais)
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Avaliação médica
• Sinais vitais
• Equilíbrio electrolítico, hemograma (dados laboratoriais)
• Funcionamento da tiróide; outros dados do funcionamento endócrino
• Electrocardiograma; densidade óssea
• Testes da função hepática e renal
Decidir se é necessário o internamento: desidratação, calcular o IMC, alguns indicadores físicos (bradicardia,
pressão sanguínea), vómito persistente; comorbilidade com outra perturbação.
Alguns indicadores físicos (visíveis) em crianças e adolescentes com PCA: bradicardia, arritmias, hipotermia,
cabelo fraco/baço, pele seca, atrofia das mamas, edemas, escaras de Russell, faces inchadas, penugem
(lanugo), cansaço, tonturas, interrupção da menstruação (irregularidades).
Diagnóstico diferencial: doenças gastrointestinais, doenças endócrinas (diabetes, hipertiroidismo),
perturbações psiquiátricas, doenças do SNC, cancros…
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Avaliação nutricional

• Dieta alimentar (regras, padrões, quantidades, variedade) – avaliar erros alimentares; como é um dia
típico em termos de alimentação?
• Sensações físicas antes, durante e depois de comer
• Valoração dos alimentos (bons e maus)
• Interpretação de sinais fisiológicos
• Valores culturais ou religiosos relativos ao padrão alimentar
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Avaliação psicológica

• Traços de personalidade
• Psicopatologia prévia; comorbilidade psicopatológica actual
• História do desenvolvimento e aprendizagens
• Estilo cognitivo
• Auto-avaliação (auto-estima, imagem corporal, auto-conceito, percepção de
competência e auto-eficácia)
• Impulsividade e controlo de impulsos
• Expectativas, projectos de vida
• Satisfação com o meio familiar, escolar, grupo de pares…
• Interesses e áreas de bom funcionamento
• Motivação para a mudança: Prochaska e Diclemente – estádios da motivação – Entrevista motivacional (já
intervenção)
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Avaliação da família
• Agregado familiar, contexto familiar, condições socioeconómicas
• Psicopatologia ou problemas de saúde em elementos da família; acontecimentos
adversos
• Padrões de interacção familiar; normas, valores, expectativas; resolução de conflitos
• Estilos e práticas educativas: rejeição parental para além da sobreproteção
• Modelos familiares relativamente à alimentação; estilo de vida
• Impacto da PCA no funcionamento familiar
• Estratégias utilizadas para lidar com as dificuldades
• Identificação de factores de manutenção da PCA
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Intervenção

• O internamento pode ser necessário: situações em que há risco elevado de deterioração irreversível ou
risco de vida
• Resultados mais favoráveis dos regimes de ambulatório (Gowers et al., 2007; Keel et al., 2002)
• Situação intermédia: regime de hospital-dia (terapia ocupacional…)
Consultas multidisciplinares especializadas em PCA em Portugal
-H. Santa Maria (Lisboa), CHUC (Coimbra), S. Marcos (Braga), H. S. João e H. Maria Pia (Porto), Hospital São
Teotónio (Viseu) (Aveiro tem consulta também).
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Intervenção

• Psicoterapia individual (ou em grupo): tratamento de eleição – modelo psicodinâmico ou terapia


cognitivo-comportamental
• Aconselhamento familiar ou terapia familiar.
Terapia cognitivo-comportamental entre a mais avaliada - eficaz quando inserida numa intervenção
multidisciplinar.
O NICE (National Institute for Clinical Excellence, 2004) recomenda a TCC para a BN.
• Farmacológica: raramente usada em crianças; evidências escassas acerca da eficácia de psicofármacos, se
utilizados isoladamente.
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Intervenção TCC
- No início semanalmente;
- Mudança do comportamento é um importante objetivo inicial: definir um peso mínimo no caso da AN; a
necessidade de manter um peso saudável;
- Psicoeducação acerca das consequências e da ineficácia dos comportamentos alimentares disfuncionais:
restrição, vómito, exercício excessivo;
- Avaliação das regras/atitudes alimentares (kcals, ordem da ingestão alimentar);
- Introdução da pesagem semanal, registos de auto-monitorização (alimentação, situações, pensamentos e
emoções) – identificar crenças/significados disfuncionais e erros cognitivos para depois as modificar;
- Planeamento do padrão alimentar (articular com nutricionista): 6 refeições, 3 em 3 horas; psicoeducação
sobre roda dos alimentos…
- Progressivamente introduzir alimentos “maus” – método experimental;
Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Intervenção TCC

- Treino de resolução de problemas, treino de aptidões sociais;


- Trabalhar as verificações, vergonha e evitamento corporal;
- Prevenir a/s recaída/s (situações de maior risco, sinais de recaída) - desenvolver estratégias para lidar com
as mesmas.

[Recurso às técnicas e modelos de 3ª geração, neste caso, sobretudo, o mindfulness (a comer)]


Perturbações da Alimentação e da Ingestão
Referências bibliográficas
- American Psychiatric Association (2014). Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações
Mentais. DSM-5.Lisboa: Climepsi Editores.
- Bryant-Waugh, R. & Lask, B. (2002). Um guia para os pais. Lisboa: Editorial Presença
- Gowers, S.G., & Green, L. (2009). Eating disorders: cognitive behaviour therapy with children and
young people. London: Routledge.
- Jaffa, T., & McDermott, B. (Eds.) (2007). Eating disorders in children and adolescents. Cambridge:
Cambridge University Press.
- Goodheart, K., Clopton, J.R., Robert.McComb, J. J. (2011). Eating Disorders in Women and Children:
Prevention, stress, management and treatment (2th edition). Boca Raton: CRC Press. Taylor & Francis
Group