Estudos Epidemiológicos

28/03/2019 Management of convulsive status epilepticus in children - UpToDate
Autor: Angus Wilfong, MD

Editor de Seção: Douglas R Nordli, Jr, MD
Editor adjunto: John F Dashe, MD, PhD
Divulgações de contribuidores
Todos os tópicos são atualizados conforme novas evidências se tornam disponíveis e nosso processo de revisão
por pares é concluído.
Revisão de literatura atualizada até: fevereiro de 2019. | Este tópico foi atualizado pela última vez em: Jun
07, 2018.
INTRODUÇÃO O
estado de mal epiléptico convulsivo generalizado (SE) é uma emergência médica grave e
potencialmente fatal que requer intervenção imediata. Embora a duração das crises usadas
para definir o status tenha variado ao longo do tempo, uma definição aceita para fins de prática
clínica define SE como uma única convulsão contínua que dura mais de cinco minutos ou
convulsões clínicas frequentes sem um retorno interictal ao estado clínico inicial. Isso
corresponde ao tempo em que o tratamento urgente deve ser iniciado. (Veja "Características
clínicas e complicações do status epilepticus em crianças", seção em 'Definição' .)
A gestão do SE em crianças é revista aqui. A definição, fisiopatologia, fatores de risco e

desfecho desse transtorno são discutidos separadamente. (Veja "Características clínicas e
complicações do status epilepticus em crianças" .)
CONSIDERAÇÕES GERAIS O
conhecimento da resposta anterior do paciente aos medicamentos anticonvulsivantes e o uso

atual de medicamentos podem orientar a abordagem do manejo. Ao decidir a terapia inicial, as
seguintes questões devem ser consideradas:
Resposta anterior - Se a criança tem um histórico de status epilepticus (SE) anterior, é útil
saber qual droga anticonvulsiva foi eficaz na prevenção das crises. Se a criança não respondeu
a fenitoína ou fosfenitoina , por exemplo, uma outra droga, tais como o fenobarbital ou ácido
valpróico (VPA), seria preferível.
https://www.uptodate.com/contents/management-of-convulsive-status-epilepticus-in-children?search=status%20epilepticus&source=search_res… 1/25
Medicação perdida - Se a criança estiver em tratamento com drogas anticonvulsivas de

longo prazo, deve-se determinar se a medicação foi perdida recentemente ou se as prescrições
não foram reabastecidas. Níveis de drogas anticonvulsivantes obtidos na admissão podem não
estar disponíveis por muitas horas e as decisões iniciais de tratamento podem ser tomadas sem
elas. Se, por exemplo, o VPA forneceu um bom controle das convulsões, e se a criança perdeu
uma ou mais doses, o VPA intravenoso, em vez da fenitoína , deve ser considerado como
tratamento inicial.
Baixos níveis de drogas anticonvulsivantes podem contribuir para a SE em até um terço dos
pacientes [ 1 ]. Em uma série de 51 crianças com SE, pelo menos um ou todos os níveis de
drogas anticonvulsivantes foram terapêuticos em 82 e 66 por cento, respectivamente [ 2 ]. Além
da não-adesão, há uma série de outros cenários clínicos que podem levar a um nível sérico
inesperadamente baixo de um medicamento anticonvulsivo. Estes incluem condições médicas,
tais como vómitos ou má absorção e administração de medicações concomitantes que podem
aumentar a depuração de um determinado medicamento anticonvulsivante.
Efeitos paradoxais - As drogas anticonvulsivas podem, paradoxalmente, desencadear SE,

embora os mecanismos subjacentes sejam pouco compreendidos [ 3 ].
• Drogas anticonvulsivas, incluindo fenitoína , carbamazepina , gabapentina , tiagabina e

vigabatrina , podem precipitar o SE convulsivo generalizado, particularmente o tipo
mioclônico, bem como a SE não convulsiva (ausência).
● Carbamazepina , fenitoína e lamotrigina podem piorar as convulsões mioclônicas.
● Carbamazepina e fenitoína podem piorar crises parciais complexas e aumentar as crises

tônico-clônicas generalizadas em níveis séricos elevados.
● Acarbamazepina é conhecida por precipitar ataques de gota, muitas vezes com crises de
ausência atípicas.
● Acarbamazepina e a lamotrigina podem piorar as convulsões em pacientes com síndrome de

Dravet. (Veja "Síndromes de epilepsia em crianças", seção em 'síndrome de Dravet' .)
• Mesmo os benzodiazepínicos raramente podem piorar as convulsões e precipitar o estado

tônico epiléptico, particularmente em crianças com síndrome de Lennox-Gastaut [ 4 ],
embora isso não deva alterar a terapia de abordagem inicial padrão.
Convulsões podem ser agravadas ou precipitadas, mesmo quando os níveis sangüíneos de

drogas anticonvulsivantes estão na faixa terapêutica [ 5 ]. Se um novo medicamento
anticonvulsivo foi adicionado ou a dose foi aumentada nos meses anteriores, o medicamento
pode estar causando convulsões e não deve ser usado na tentativa de controlar a SE.
Medicamentos sem receita médica - Os medicamentos sem receita médica, incluindo

medicamentos de venda livre, substâncias ilícitas e, raramente, preparações à base de plantas,
podem precipitar as convulsões. O questionamento específico é geralmente necessário para
verificar o uso dessas substâncias, especialmente o uso de drogas ilícitas.
Algumas drogas anticonvulsivas comumente usadas para tratar a SE podem piorar as

convulsões causadas por drogas ilícitas. Como exemplo, a fenitoína poderia piorar a toxicidade
da cocaína, pois ambos bloqueiam os canais de sódio [ 6 ].
Rotas alternativas de administração - A colocação de um cateter intravenoso pode ser difícil

em alguns pacientes. Se o acesso intravenoso (IV) for atrasado ou impossível, muitos
medicamentos anticonvulsivantes podem ser administrados por vias alternativas. Exemplos
incluem midazolam bucal e intranasal , diazepam retal e fosfenitoína intramuscular e
benzodiazepínicos, todos os quais são seguros, bem tolerados e absorvidos rapidamente. No
entanto, se o acesso intravenoso estiver disponível, os medicamentos administrados por essa
via são mais eficazes [ 7 ]. (Ver "Convulsões e epilepsia em crianças: convulsões refractárias e
prognóstico", secção "Terapêutica de resgate em casa (medicamentos anti-convulsivos
transmucosos)" e'Quando o acesso IV não está disponível' abaixo.)
Crises focais ou breves - Crianças com convulsões focais ou convulsões motoras

generalizadas com consciência interictal relativamente preservada podem exigir intervenção
menos emergente do que aquelas com SE. Departamentos de emergência que seguem
protocolos rígidos para o tratamento de convulsões podem enfatizar a terapia IV, que é
desnecessária em muitas crianças [ 8 ]. Repetidas infusões em bólus de benzodiazepínicos e
barbitúricos muitas vezes levam à depressão respiratória, intubação endotraqueal e
hospitalização. Em um estudo, o risco de depressão respiratória aumentou quando mais de
duas doses de benzodiazepínicos foram administradas, incluindo doses administradas no
campo [ 9 ].
O tratamento com medicação oral ou intramuscular pode ser considerado se as convulsões não
forem generalizadas convulsivas (tônicas, clônicas, tônico-clônicas), forem interrompidas antes
de a criança chegar ao pronto-socorro, terem baixa duração ou se a criança estiver consciente
apesar de múltiplas convulsões . A carga oral com os anticonvulsivantes comumente usados (
fenobarbital , fenitoína , ácido valpróico, oxcarbazepina e levetiracetam ) reduz o risco de
sedação excessiva e depressão respiratória.
A oportunidade perdida de adotar essa abordagem mais conservadora foi ilustrada por uma
série retrospectiva que examinou o uso de drogas anticonvulsivantes em um departamento de
emergência de um hospital universitário [ 10 ]. Dos 55 pacientes adolescentes e adultos
tratados com fosfenitoína intravenosa , 45 por cento poderiam ter sido carregados por via oral
com fenitoína porque estavam acordados na chegada, em alerta, sem emese, e não tiveram
crises repetidas ou SE ou necessitaram de intubação endotraqueal.
Crises não-epilépticas psicogênicas - As crises não-epilépticas psicogênicas (PNES) são

geralmente eventos comportamentais dramáticos em um indivíduo consciente que são
freqüentemente diagnosticados erroneamente como crises epilépticas e às vezes são tratados
com grandes doses de drogas anticonvulsivas. A história e a apresentação podem fornecer
pistas para o diagnóstico. As PNES geralmente ocorrem em pacientes adolescentes com
transtornos afetivos ou ansiosos e uma história familiar de convulsões pode estar presente.
Muitos pacientes que têm PNES também têm ou tiveram crises epilépticas, então uma história
médica pregressa de NES não deve ser usada para descartar a possibilidade de estado
epiléptico.
O PNES pode ser distinguido do SE por um EEG. Um EEG urgente deve ser obtido quando o
PNES é suspeito. (Veja 'Eletroencefalografia' abaixo.) A terapia pode precisar ser iniciada antes
que um EEG possa ser obtido. Neste caso, a medicação sedativa deve ser evitada, se possível.
A fosfenitoína ou o VPA são alternativas razoáveis para os benzodiazepínicos nesse cenário.
A PNES e outros distúrbios paroxísticos não epilépticos são discutidos em detalhes

separadamente. (Veja "Transtornos paroxísticos não-epilépticos em crianças" e "Crises não-
epilépticas psicogênicas" ).
AVALIAÇÃO RÁPIDA
Pacientes com convulsões motoras generalizadas que são freqüentes ou separadas por um
período de consciência significativamente prejudicada ou que são medicamente instáveis
requerem avaliação e tratamento imediatos, o que geralmente é realizado no ambiente do
departamento de emergência.
Avaliação inicial - Um breve exame físico deve avaliar o estado respiratório e circulatório.
Uma via aérea adequada deve ser estabelecida imediatamente se houver comprometimento
respiratório e a terapia de suporte (por exemplo, oxigênio, ventilação mecânica) deve ser
instituída conforme necessário. Um cateter intravenoso seguro deve ser colocado para
amostragem de sangue e administração de medicamentos. O monitoramento contínuo dos
sinais vitais deve ser iniciado.
Um exame neurológico rápido deve então ser realizado para fornecer uma classificação
preliminar do tipo de estado epiléptico (SE). Uma história obtida de um dos pais ou cuidador
pode ajudar a determinar a causa ou precipitantes das convulsões. (Veja "Características
clínicas e complicações do estado epiléptico em crianças", seção sobre "Classificação" e
"Características clínicas e complicações do estado epiléptico em crianças", seção sobre
"Causas" .)
Estudos laboratoriais - O sangue e a urina devem ser obtidos para determinação rápida de:
● Glicose sérica e glicose rápida com "punção digital"

● Eletrólitos séricos, cálcio e magnésio
● gasometria arterial e pH
● hemograma completo
● toxicologia de urina e sangue
● Níveis séricos de drogas anticonvulsivantes
Uma revisão baseada em evidências forneceu o suporte mais forte para a obtenção de níveis
de drogas anticonvulsivantes; níveis subterapêuticos são encontrados em quase um terço das
crianças que se apresentam no SE [ 1 ]. Embora o rendimento de outros testes tenha sido
relativamente baixo (3,6% apresentavam evidências de ingestão de toxinas e 6% apresentavam
níveis anormais de eletrólitos ou glicose), tais descobertas afetam as estratégias e resultados
de manejo, e esses testes também são recomendados.
Outros testes em circunstâncias clínicas específicas podem incluir ( tabela 1 ):
● Hemoculturas e punção lombar (LP) devem ser obtidas se houver evidência de infecção
sistêmica ou do sistema nervoso central; há dados insuficientes para suportar esses testes
sendo rotineiros.
• Estudos metabólicos para erros inatos do metabolismo devem ser considerados se houver
outros indicadores sugestivos. (Consulte "Diagnóstico clínico e laboratorial de convulsões
em bebês e crianças", seção "Exames laboratoriais em epilepsia não diagnosticada" .)
● Aneuroimagem é geralmente adiada até que o paciente esteja estabilizado. No entanto, se

LP for considerado, a tomografia computadorizada (TC) é geralmente recomendada de
antemão para excluir uma lesão em massa, especialmente em um paciente com sinais
neurológicos focais. Posteriormente, um estudo por ressonância magnética (RM) é
recomendado se a etiologia da SE é desconhecida.
Monitorização - A monitorização cardíaca, a medição frequente da pressão arterial e a

oximetria de pulso devem ser instituídas. Em geral, o status epilepticus não causa de forma
independente a hipotensão sistêmica, embora muitos dos medicamentos usados para tratá-la o
façam. A presença de pressão arterial baixa deve levar em consideração uma doença ou
infecção sistêmica subjacente.
Estabilização - A manutenção de uma via aérea adequada e troca de gases normal é uma
prioridade para evitar as conseqüências da hipoxemia. Requer avaliação e intervenção
contínuas, conforme necessário. A insuficiência respiratória pode resultar de convulsões
contínuas ou depressão respiratória de anticonvulsivantes.
Anormalidades metabólicas devem ser corrigidas. A maioria das crianças com convulsões
agudas apresenta níveis elevados de glicose no sangue que não requerem tratamento. No
entanto, a hiperglicemia não cetótica ou cetótica pode ocasionalmente precipitar SE e pode ser
uma manifestação precoce de diabetes [ 11,12 ].
A hipoglicemia deve ser tratada com 2,5 mL / kg de solução de dextrose a 10%, exceto em
pacientes com dieta cetogênica. Convulsões contínuas, especialmente no contexto de
hipoxemia, podem reduzir os níveis de glicose no cérebro, piorando a acidose láctica cerebral e
levando a mais danos neuronais se prolongados [ 13 ]. (Veja "Abordagem da hipoglicemia em
bebês e crianças" e "A dieta cetogênica e outras terapias dietéticas para o tratamento da
epilepsia" .)
Crianças com diabetes e hipoglicemia podem apresentar-se no departamento de emergência

com crises generalizadas ou focais, ou síndromes focais, como postura hemitônica e
hemiparesia, que podem imitar convulsões ou um estado pós-ictal, respectivamente. Essas
crianças devem ser tratadas com glicose, não com anticonvulsivantes. Essa situação enfatiza a
importância de se obter uma avaliação rápida da glicemia em uma criança com convulsões, a
fim de proporcionar uma terapia apropriada.
A acidose metabólica está freqüentemente presente, mas geralmente se resolve sem

tratamento após as convulsões serem controladas. Se o paciente estiver febril, os antipiréticos
devem ser administrados.
Eletroencefalografia - Quando há incerteza quanto à presença de SE, um

eletroencefalograma (EEG) urgente deve ser obtido. No pronto-socorro, esse pode ser um
estudo limitado, com a aplicação de apenas alguns eletrodos para determinar se o segundo
plano é consistente com um indivíduo normal acordado (ou seja, crise não epiléptica
psicogênica) ou com o quadro difusamente lento e deprimido de SE. (Veja 'Crises não-
epilépticas psicogênicas' acima).
Se um EEG urgente não puder ser obtido, deve-se fazer um EEG para avaliar a atividade de
base o mais rápido possível após a parada da convulsão, idealmente dentro de uma a duas
horas. O fundo geralmente permanece anormalmente lento por horas ou até mesmo dias após
SE generalizada convulsiva ou prolongada, mas é normal em crises não-epilépticas
psicogênicas, a menos que grandes doses de drogas anticonvulsivas sedativas tenham sido
administradas. Se o paciente não recuperou um estado mental relativamente normal dentro de
algumas horas após a SE ter parado, um EEG deve ser realizado para avaliar a possibilidade
de convulsões eletrográficas subclínicas [ 14 ].
Estudos de crianças gravemente doentes que passam por monitoramento contínuo de EEG
indicam que as crises eletrográficas estão presentes em aproximadamente 30% a 40% das
gravações, muitas vezes sem acompanhamento clínico [ 15,16 ]. Achados semelhantes foram
relatados em adultos criticamente doentes. O benefício do monitoramento contínuo do EEG em
pacientes não selecionados não é claro. No entanto, a possibilidade de convulsões não
convulsivas deve ser considerada nesses pacientes quando o grau de coma não é
adequadamente explicado por sua condição subjacente.
Neuroimagem - Um estudo de neuroimagem é essencial quando o estado epiléptico é a

primeira apresentação da epilepsia, bem como em crianças cuja recuperação da SE não segue
o curso esperado [ 17,18 ]. A tomografia computadorizada pode ser realizada no serviço de
emergência, mas a ressonância magnética tem um rendimento superior para determinar a
etiologia subjacente. (Veja "Características clínicas e complicações do status epilepticus em
crianças", seção em 'Causas' .)
TRATAMENTO INICIAL
Embora muitos protocolos estejam disponíveis para o tratamento do estado epiléptico pediátrico
(SE), os dados comparativos são limitados, e essas abordagens não foram validadas por
ensaios clínicos [ 19-21 ]. A abordagem apresentada abaixo aplica-se a crianças com mais de
quatro semanas de idade (isto é, não recém-nascidos) com SE convulsiva generalizada (tônico-
clônica, clônica ou tônica) ou SE motor parcial e é geralmente consistente com as diretrizes
publicadas pela Neurocritical Care Society [ 20 ]. A abordagem global do tratamento é resumida
na tabela ( tabela 2 ). O tratamento de convulsões neonatais é discutido separadamente. (Veja
"Tratamento de convulsões neonatais" .)
Terapêutica farmacológica inicial - Status epilepticus deve ser tratada imediatamente, pois o
atraso no tratamento está associado ao aumento da morbidade e mortalidade [ 22-24 ].
Lorazepam 0,1 mg / kg por via intravenosa (IV) até um máximo de 4 mg deve ser administrado
por injeção intravenosa lenta ao longo de um minuto e o seu efeito avaliado durante os
próximos cinco a dez minutos [ 25 ]. Uma alternativa igualmente eficaz é o diazepam 0,2 mg / kg
IV (dose máxima de 8 mg) [ 25,26 ]. Se as convulsões persistirem após cinco minutos, doses
adicionais de lorazepam ou diazepam podem ser administradas ( tabela 2). O risco de
depressão respiratória aumenta se mais de duas doses de benzodiazepínicos forem
administradas [ 7,9 ].
Se as convulsões continuarem por 10 minutos após pelo menos duas injeções de lorazepam ou
diazepam , iniciaremos o tratamento com fosfenitoína na dose de 20 mg equivalentes de
fenitoína (PE) / kg IV e uma taxa de 3 mg PE / kg por minuto (taxa máxima 150 mg de PE / min)
( tabela 2 ). Alternativamente, uma dose inicial mais alta de 30 mg de PE / kg IV de fosfenitoína
pode ser usada, o que, em nossa experiência, resulta em excelente controle de convulsões e
tolerabilidade.
Se as convulsões persistirem, um adicional de 5 a 10 mg de PE / kg IV de fosfenitoína pode ser

administrado 10 minutos após a dose de carga. Outra opção é administrar uma dose baseada
em peso de valproato IV , fenobarbital ou levetiracetam . (Veja 'Alternativas à fenitoína' abaixo.)
Em pacientes com atividade convulsiva em curso, apesar de duas doses iniciais de

benzodiazepínico e um medicamento anticonvulsivo de segunda linha, a preparação para
infusão contínua de midazolam , propofol ou pentobarbital deve ocorrer simultaneamente com a
administração de um medicamento anticonvulsivo de terceira linha. (Veja 'Convulsões
refratárias' abaixo.)
Benzodiazepínicos - Os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira linha para SE

porque podem controlar rapidamente as convulsões [ 13,20 ]. Os três benzodiazepínicos mais
utilizados no tratamento da SE são diazepam , lorazepam e midazolam ; para terapia IV de
primeira linha, lorazepam ou diazepam são os agentes preferidos.
A eficácia do lorazepam e diazepam foi demonstrada em um estudo multicêntrico em que 273

crianças (com idades entre 3 meses e 18 anos) com SE convulsiva foram aleatoriamente
designados para receber lorazepam (0,1 mg / kg IV) ou diazepam (0,2 mg / kg IV) após
apresentação para o departamento de emergência [ 26 ]. Metade da dose inicial foi repetida aos
5 minutos, se necessário, e a fosfenitoína foi administrada se as convulsões continuassem aos
12 minutos. O desfecho primário foi a cessação do status epilepticus por 10 minutos sem
recorrência em 30 minutos. Os seguintes resultados foram observados:
● OSE foi terminado com sucesso em 72,9 por cento dos pacientes tratados com lorazepam e
72,1 por cento daqueles tratados com diazepam (IC 95 por cento -11,4 a 9,8 por cento).
● Não houve diferença na taxa de ventilação assistida para pacientes tratados com
lorazepam versus diazepam (17,6 versus 16,0%; IC95% -9,9 a 6,8%).
● Os pacientes tratados com lorazepam tinham maior probabilidade de serem sedados (67
versus 50%) e tinham mais tempo para retornar ao estado mental inicial.
Esses resultados contrastam com estudos observacionais prévios e um pequeno ensaio

randomizado em crianças, sugerindo que o lorazepam foi mais eficaz que o diazepam no
tratamento da SE e causou menos depressão respiratória [ 27-29 ]. Ensaios clínicos
randomizados em adultos com SE convulsivo encontraram uma tendência para melhorar a
eficácia do lorazepam sobre o diazepam e perfis de segurança semelhantes [ 30-32 ].
Considerações adicionais sobre farmacocinética e dosagem incluem o seguinte:
● Lorazepam - O tempo desde a injeção até o efeito máximo do lorazepam pode ser de até
dois minutos. A duração efetiva da ação, desde quatro a seis horas, é maior do que o
diazepam, devido à redistribuição menos pronunciada no tecido adiposo. A meia-vida do
lorazepam (que é muito maior do que o período de supressão das crises) é
significativamente prolongada nos recém-nascidos (aproximadamente 40 horas) em
comparação com crianças mais velhas ou adultos (10 e 13 horas, respectivamente) [ 33-35
].
Assim como o diazepam , a administração retal de lorazepam pode ser eficaz quando o
acesso intravenoso não pode ser alcançado. Uma formulação intranasal do lorazepam é
outra opção de tratamento provavelmente eficaz [ 36 ].
● Diazepam - Diazepam tem alta solubilidade lipídica, atravessa rapidamente a barreira

hematoencefálica e é altamente eficaz no término das convulsões. Um efeito sobre a
atividade convulsiva pode ser visto até 10 a 20 segundos após a administração; As
concentrações de líquido cefalorraquidiano (LCR) atingem metade de seu valor máximo em
três minutos. No entanto, devido à subsequente redistribuição do fármaco no tecido
adiposo, a duração do efeito anticonvulsivante agudo do diazepam é tipicamente <20
minutos.
O diazepam tem sido a droga de primeira escolha em muitos locais, especialmente fora do
departamento de emergência, porque é estável na forma líquida por longos períodos à
temperatura ambiente. Portanto, o diazepam está disponível em kits de ressuscitação na
forma pré-misturada, enquanto o lorazepam , o midazolam e a fenitoína não estão
disponíveis.
Uma formulação em gel retal de diazepam (Diastat) fornece uma entrega rápida quando o
acesso intravenoso é problemático. Algumas famílias terão isso em casa e podem já ter
administrado à criança antes da avaliação no departamento de emergência.
• Midazolam - O midazolam também é muito eficaz em convulsões agudas, freqüentemente

em menos de um minuto, mas tem meia-vida curta no sistema nervoso central. Além da
administração intravenosa, ela pode ser administrada pelas vias intramuscular, intranasal,
oral, bucal ou retal [ 13,37 ]. Assim, é um agente útil quando o acesso intravenoso não
pode ser estabelecido [ 38 ]. (Consulte "Convulsões e epilepsia em crianças: convulsões
refratárias e prognóstico", seção "Terapia bucal" .)
O midazolam intramuscular mostrou ser pelo menos tão eficaz quanto o lorazepam
intravenoso no estado terminal do epiléptico no contexto pré-hospitalar. (Veja "Tratamento
extra-hospitalar / pré-hospitalar" abaixo)
O midazolam pode ser administrado em infusão contínua em SE refratária, mas esse modo
de administração não é recomendado como tratamento de primeira linha para SE. (Veja
'Midazolam' abaixo.)
A administração bucal de midazolam foi encontrada em um estudo de 177 crianças como

mais eficaz do que o diazepam retal em convulsões terminais [ 37 ]. Menos crianças
necessitaram de tratamento medicamentoso anti-convulsivo adicional no midazolam em
comparação com o grupo tratado com diazepam. (Consulte "Convulsões e epilepsia em
crianças: convulsões refratárias e prognóstico", seção "Terapia domiciliar de resgate
(medicamentos anticonvulsivos transmucosos)" .)
● Clonazepam - O clonazepam tem sido usado para tratar SE fora dos Estados Unidos em
locais onde as formulações intravenosas estão disponíveis. Tem efeitos semelhantes aos
de outros benzodiazepínicos, com uma rapidez de início intermediária entre o lorazepam e
o diazepam e uma duração de ação mais prolongada do que o diazepam.
Fosfenitoína e Fenitoína - Fenitoína é uma droga de ação prolongada que tem sido
amplamente utilizada para tratar convulsões agudas e crônicas em crianças [ 13 ]. Sua principal
vantagem é evitar a recorrência de SE por longos períodos de tempo. No entanto, como seu
início de ação pode ser adiado por 10 a 30 minutos, um agente de ação rápida, como o
lorazepam , deve ser administrado primeiro. (Veja 'Terapia farmacológica inicial' acima.)
A fenitoína e a fosfenitoína podem ser menos eficazes para o tratamento de convulsões devido
a toxinas ou drogas e podem intensificar as convulsões causadas pela cocaína, outros
anestésicos locais, teofilina ou lindano [ 39-41 ]. Nesses casos, um medicamento alternativo de
segunda linha, como fenobarbital ou valproato, deve ser usado.
Na ausência dessas exceções, preferimos a fenitoína / fosfenitoína a medicamentos

alternativos, incluindo o levetiracetam , com base na experiência acumulada e no nível de
conforto com o uso em pacientes com status epilepticus. Outros especialistas acham que a
fenitoína / fosfenitoína, valproato e levetiracetam são todas opções igualmente razoáveis neste
cenário [ 21 ]. (Veja 'Alternativas à fenitoína' abaixo.)
• Fosfenitoína - A fenitoína é um pró-fármaco da fenitoína que é preferível à fenitoína no

tratamento do estado epiléptico porque tem um perfil de segurança melhor e pode ser
infundido mais rapidamente do que a fenitoína. A fosfenitoína é altamente solúvel em água
em pH neutro e, portanto, é improvável que ela precipite durante a administração
intravenosa. Em comparação com a fenitoína, a droga tem menos efeitos colaterais,
incluindo um risco reduzido de irritação local no local da infusão; Portanto, a fosfenitoína
pode ser infundida muito mais rapidamente. A hipotensão e as arritmias cardíacas
continuam sendo um risco, portanto, o monitoramento cardíaco ainda é necessário.
Pouca informação está disponível sobre a farmacocinética da fosfenitoína em lactentes e

crianças. Níveis subterapêuticos de fenitoína livre podem ocorrer raramente em crianças
após a infusão de fosfenitoína [ 42 ].
Como a fosfenitoína é convertida numa base molar de 1: 1 em fenitoína , a dosagem de

fosfenitoína em termos de moles é idêntica. No entanto, o peso molecular da fosfenitoina é
maior que o da fenitoína; portanto, um maior peso de fosfenitoína deve ser dado para
produzir a mesma concentração de fenitoína. Para eliminar a confusão potencial, a
fosfenitoína é prescrita como miligramas de equivalente fenitoína (PE); Como exemplo, 20
mg de PE / kg de carga, a uma taxa de 3 mg de PE / kg por minuto.
https://www.uptodate.com/contents/management-of-convulsive-status-epilepticus-in-children?search=status%20epilepticus&source=search_re… 10/25
● Fenitoína - Se a fosfenitoína não estiver disponível, a fenitoína pode ser administrada numa
dose inicial de 20 mg / kg IV a uma taxa de 1 mg / kg por minuto (taxa máxima de 50
mg / min) . A fenitoína não é solúvel em água; para ter uma preparação líquida, é dissolvida
em propilenoglicol a um pH muito elevado. Isso contribui, em grande parte, para os efeitos
colaterais da fenitoína da hipotensão e das arritmias cardíacas. Assim, a frequência
cardíaca e a pressão arterial devem ser monitoradas durante a infusão inicial. No entanto,
essas complicações são menos comuns em crianças do que em adultos e podem ser
minimizadas por uma taxa de infusão que não exceda 1 mg / kg por minuto (máximo de 50
mg por minuto) [ 13].]. A fenitoína não deve ser infundida juntamente com um líquido
intravenoso contendo dextrose, pois pode formar um precipitado.
Os riscos de dor e lesão local, incluindo trombose venosa e síndrome da luva roxa, também
aumentam com taxas mais rápidas de infusão. A síndrome da luva roxa é caracterizada por
edema, descoloração e dor na extremidade distal ao local da infusão de fenitoína . Casos
graves podem levar à necrose da pele e isquemia do membro, algumas vezes requerendo
amputação. Mais comum em adultos mais velhos, alguns casos foram relatados em
crianças, geralmente no final da primeira década, e adolescentes. O extravasamento
venoso deve ser evitado, pois o pH elevado e a osmolalidade desse fármaco causam
inflamação e necrose tecidual.
Quando o acesso IV não está disponível - Quando o acesso intravenoso ou intra-ósseo (OI)
não pode ser alcançado nos primeiros três minutos, os agentes alternativos de primeira linha
incluem [ 25,38 ]:
● midazolam bucal 0,2 mg / kg, máximo de 10 mg

● MI midazolam 0,2 mg / kg, máximo 10 mg
● retal diazepam 0.5 mg / kg, no máximo 20 mg
Entre essas alternativas, o midazolam bucal pode ser mais eficaz que o diazepam retal [ 25 ].
(Consulte "Convulsões e epilepsia em crianças: convulsões refratárias e prognóstico", seção
"Terapia domiciliar de resgate (medicamentos anticonvulsivos transmucosos)" .)
Alternativas à fenitoína - O fenobarbital ou o valproato podem ser usados como terapia inicial
em crianças que não responderam à fenitoína em episódios anteriores de SE, em crianças com
hipersensibilidade à fenitoína , e em casos de SE induzida por toxinas. O valproato também
pode ser usado como tratamento inicial em crianças em terapia com ácido valpróico crônico,
que são conhecidas por terem não-adesão recente e em quem os níveis de valproato são
suspeitos de serem baixos.
Levetiracetam e lacosamida por via venosa também estão surgindo como possíveis drogas
alternativas de segunda e terceira linha no tratamento da SE pediátrica. (Veja 'Levetiracetam'
abaixo e 'Outras terapias' abaixo.)
Fenobarbital - Fenobarbital Infusão lenta IV (taxa máxima de infusão 2 mg / kg por minuto

com um limite máximo de 50 mg / min) numa dose inicial de 20 mg / kg e seguida por
incrementos repetidos de aproximadamente 8 a 10 mg / kg a cada 30 minutos, pode atingir altos
níveis e controle de crises, geralmente sem hipotensão significativa ou depressão respiratória.
O fenobarbital é um medicamento anticonvulsivo de ação prolongada que tem sido usado há

muitos anos para tratar convulsões. Os efeitos colaterais da administração intravenosa incluem
sedação e depressão respiratória, especialmente quando ela é precedida por um
benzodiazepínico. Como resultado, o fenobarbital é considerado um agente de ação prolongada
de segunda linha após a fosfenitoína ou a fenitoína e geralmente é usado somente quando os
benzodiazepínicos e a fosfenitoína não são eficazes. A monitorização respiratória e cardíaca
deve ser realizada, pois a intubação endotraqueal e a ventilação mecânica podem ser
necessárias. O risco de sedação prolongada com fenobarbital é maior do que com os outros
anticonvulsivantes porque sua meia-vida é de 87 a 100 horas e, freqüentemente, mais longa em
recém-nascidos [ 43 ].
Ácido valpróico - O ácido valpróico (VPA) pode ser usado como tratamento de segunda ou
terceira linha. O ácido valpróico é administrado numa dose de ataque de 20 a 40 mg / kg IV
(diluída 1: 1 com solução salina normal ou 5% de dextrose em água) durante 5 a 10 minutos e
pode ser repetida após 10 a 15 minutos [ 44 ].
Em pequenas séries de casos e ensaios clínicos, o VPA intravenoso parece ser eficaz no
tratamento da SE em pacientes refratários aos anticonvulsivantes de primeira linha [ 45 ]. Em
uma série de 41 crianças com SE sem resposta ao diazepam , fenitoína e fenobarbital , o VPA
foi associado à cessação de convulsão em 78% dos casos e não relatou efeitos adversos [ 44 ].
Em outra série de crianças de um mês a 19 anos, o VPA foi associado à cessação das crises
dentro de 20 minutos de carga em todos os 18 pacientes com SE e em 21 dos 22 pacientes
com crises repetitivas agudas [ 46]. O tratamento não foi associado a alterações significativas
na freqüência cardíaca ou pressão arterial, embora um paciente com SE tenha tremores
transitórios. Finalmente, em um estudo randomizado aberto de 40 pacientes com SE refratária,
o VPA pareceu parar as convulsões mais rapidamente que a infusão de diazepam (tempo médio
5 versus 17 minutos), e nenhum grupo tratado com VPA precisou de ventilação ou desenvolveu
hipotensão, comparado com 60 e 50 por cento no grupo diazepam [ 47 ].
O VPA geralmente é bem tolerado, mesmo em pacientes clinicamente instáveis, e é menos

sedativo que os barbitúricos [ 13,45 ]. Em um estudo randomizado, crianças tratadas com
valproato endovenoso ganharam consciência mais rapidamente do que aquelas tratadas com
fenitoína , com uma taxa semelhante de outros efeitos adversos e de controle de crises [ 48 ].
Hipotensão grave foi relatada em uma menina de 11 anos após administração intravenosa [ 49
].
Levetiracetam - Levetiracetam está disponível em formulações orais e intravenosas. O uso

de levetiracetam intravenoso na segunda ou terceira linha do status epilepticus tornou-se mais
comum, embora com relativamente poucos dados para orientar a dosagem ideal [ 50-53 ]. A
maioria dos relatos publicados utilizou uma dose de 20 a 30 mg / kg, e doses únicas de até 60
mg / kg foram endossadas por pelo menos dois painéis de diretrizes [ 20,21 ].
Em uma das maiores séries retrospectivas, 78 crianças (idade média de 31 meses) com status
epilepticus refratárias a benzodiazepínicos iniciais e dois anticonvulsivantes de segunda linha (
fenitoína e fenobarbital ) foram tratados com levetiracetam (20 mg / kg IV a 5 mg / kg / min, no
máximo 3 gramas) ou VPA (20 mg / kg IV) na terceira linha, antes da terapia infusional contínua
[ 54 ]. A taxa de controle das crises foi semelhante para o levetiracetam e o VPA (78 versus
63%, p = 0,12). Uma análise ajustada não foi apresentada. Nenhum efeito adverso específico
foi atribuído ao levetiracetam; O VPA causou elevação reversível das enzimas hepáticas em
quatro pacientes (13 por cento).
Tratamento extra -hospitalar / pré-hospitalar - O tratamento do status epilepticus fora do

hospital por paramédicos parece ser seguro e eficaz em crianças. O midazolam IM (5 mg para
crianças cujo peso é de 13 a 40 kg e 10 mg para aquelas com mais de 40 kg) ou lorazepam IV
pode ser usado com segurança e eficácia neste cenário.
Num ensaio clínico de 893 doentes (incluindo 120 crianças com idade inferior a 18 anos)
tratados no contexto pré-hospitalar, o midazolam intramuscular mostrou ser pelo menos tão
eficaz como o lorazepam intravenoso no estado terminal dos epilépticos [ 55,56 ]. No geral, a
remissão das crises na chegada ao departamento de emergência foi mais provável em
pacientes tratados com MI midazolam em comparação com lorazepam IV (73 versus 63 por
cento) [ 55 ]. Em uma análise secundária limitada a pacientes com idade <18 anos, as taxas de
remissão das crises foram semelhantes para midazolam versus lorazepam (68 versus 72%) [
56]. A dose de midazolam foi de 5 mg para crianças cujo peso foi de 13 a 40 kg e 10 mg
naquelas com mais de 40 kg. Enquanto o tratamento com lorazepam foi associado com menor
tempo médio do tratamento ativo até a cessação das convulsões (1,6 versus 3,3 minutos) entre
os que responderam, isso foi compensado no cenário pré-hospitalar por um tempo mediano
mais longo até a administração do tratamento ativo no grupo lorazepam (4,8 versus 1,2
minutos) devido à necessidade de colocar um cateter IV. A necessidade de intubação
endotraqueal, recorrência de convulsões e outras taxas de eventos adversos foram
semelhantes nos dois grupos de tratamento.
RECUPERAÇÃO POSTICTAL
A maioria das crianças começa a recuperar a capacidade de resposta em 20 a 30 minutos após

as convulsões generalizadas, embora haja uma ampla faixa de duração. O monitoramento
próximo durante este período é crítico. As duas razões mais comuns para a recuperação pós-
tardia são a sedação de medicamentos e as convulsões não convulsivas em curso [ 57 ], e

essas duas causas podem ser impossíveis de distinguir clinicamente. Todas as crianças que
não retornarem ao nível normal de consciência dentro de poucas horas após o tratamento inicial
do status epilepticus devem, portanto, ser monitoradas com eletroencefalograma (EEG). (Veja
'Eletroencefalografia' acima.)
Avaliação secundária - Durante o período de recuperação pós-ictal também é importante

repetir um exame neurológico completo, procurando por achados assimétricos ou focais que
possam sugerir pistas para a etiologia subjacente. Um estudo de neuroimagem deve ser obtido
quando o status epilepticus for a primeira apresentação de epilepsia, assim como em crianças
cuja recuperação de SE não segue o curso esperado. Uma punção lombar deve ser obtida se
houver evidência de infecção sistêmica ou do sistema nervoso central, desde que o nível de
consciência da criança seja apropriado e não haja outras contraindicações para a punção
lombar imediata. (Veja 'Neuroimagem' acima e "Punção lombar: Indicações, contraindicações,
técnica e complicações em crianças" .
CONVULSÕES REFRATÁRIAS
Se o estado convulsivo epiléptico (SE) persistir por 30 minutos após a instituição das medidas
iniciais, mais terapia farmacológica é necessária, geralmente na forma de terapia infusional
contínua. Quanto mais convulsivo o SE continua, menos convulsivo ele aparece clinicamente, e
o monitoramento contínuo do eletroencefalograma (EEG) deve ser instituído.
As três drogas mais comumente usadas neste cenário são pentobarbital , midazolam e propofol
. Entre estes, o midazolam é o agente anestésico de primeira linha mais frequente, seguido pelo
pentobarbital [ 58 ]. Embora o propofol tenha sido usado para tratar a SE, os dados são
limitados e complicações significativas associadas foram relatadas. É contra-indicado no
contexto da dieta cetogênica.
Midazolam - Midazolam pode ser administrado como infusão IV contínua para SE refratária e
está associado a efeitos colaterais cardiovasculares mínimos [ 59-63 ]. O midazolam é
administrado em infusão inicial em bolus de 0,2 mg / kg por via intravenosa (IV), seguida de
uma infusão contínua de 0,05 a 2 mg / kg / hora; para crises convulsivas, bolus adicionais de
0,1 a 0,2 mg / kg podem ser administrados e a taxa de infusão contínua aumentada de 0,05 a
0,1 mg / kg / h a cada 3 a 4 horas [ 20 ].
Em um estudo prospectivo multicêntrico de 54 crianças com estado epiléptico refratário que

foram submetidas à infusão contínua de um anestésico, 78 por cento receberam midazolam
como agente de primeira linha [ 58 ]. O pentobarbital foi o agente de segunda linha mais
utilizado após a falha do midazolam (82 por cento). O término da convulsão foi alcançado em 30
dos 42 pacientes (71 por cento) que receberam midazolam de primeira linha, e outros oito
pacientes obtiveram o término da convulsão com mais um medicamento (principalmente

pentobarbital). A mediana do tempo de permanência na unidade de terapia intensiva foi de 10
dias em toda a coorte, e 28% dos pacientes necessitaram de suporte vasopressor.
Pentobarbital - O pentobarbital é administrado em infusão inicial em bolus de 5 a 15 mg / kg,

IV, seguida por uma infusão contínua de 0,5 a 5,0 mg / kg por hora [ 13 ].
Efeitos colaterais significativos incluem depressão respiratória, hipotensão, depressão

miocárdica e redução do débito cardíaco. Assim, a intubação e a ventilação mecânica com
monitoração da pressão intravascular são necessárias antes do tratamento, e freqüentemente
são necessários agentes inotrópicos. Outras complicações potenciais importantes incluem
edema pulmonar, íleo e sedação prolongada.
Propofol - O propofol é um anestésico intravenoso de início rápido e curta duração de ação

que é frequentemente usado em procedimentos eletivos em crianças [ 64 ]. O fármaco é um
composto fenólico impedido com propriedades anticonvulsivas que não estão relacionadas com
nenhum dos agentes anestésicos intravenosos barbitúricos, opióides, benzodiazepinas,
arilciclo-hexilamina ou imidazole utilizados atualmente. O uso de propofol para tratar SE foi
relatado em pequenos estudos em adultos e crianças [ 65-67 ].
Os efeitos colaterais incluem hipotensão, especialmente com infusão rápida [ 13 ]. Outros

efeitos colaterais incluem apneia e bradicardia. No entanto, os efeitos cardiovasculares
adversos ocorrem menos frequentemente com o propofol do que com o pentobarbital .
Hipertrigliceridemia e edema pulmonar podem ocorrer após uso prolongado. Uma preocupação
significativa é que as infusões de manutenção de propofol foram associadas a acidose fatal e
rabdomiólise dos músculos esqueléticos e cardíacos [ 68,69 ]. Outros descobriram que o
propofol pode ser usado sem efeitos adversos graves se a dose não for titulada acima de 5
mg / kg por hora e com monitoramento contínuo e interrupção da infusão, caso surjam efeitos
colaterais [ 70 ]. (Vejo"Medicamentos analgésicos-sedativos em adultos gravemente doentes:
Propriedades, regimes de dosagem e efeitos adversos", seção sobre "Síndrome da infusão de
propofol" .)
O propofol não deve ser usado em crianças com dieta cetogênica. Um relato de uma fatalidade
em um menino de 10 anos ilustra a incompatibilidade desses tratamentos, que envolvem o
metabolismo dos ácidos graxos [ 71 ].
Outras terapias - Além do levetiracetam , dados observacionais sugerem que outros fármacos
anticonvulsivantes, incluindo lacosamida e topiramato , podem desempenhar um papel no
tratamento do estado epiléptico, particularmente no contexto refratário. Outras terapias
emergentes incluem a cetamina [ 72 ] e a dieta cetogênica [ 73-75 ].
● Lacosamida - A lacosamida também está disponível em formulações orais e intravenosas,

e há um número crescente de relatos de casos e séries de casos descrevendo sua utilidade
em adultos com SE refratária [ 76-78 ]. A dose em bolus mais frequentemente utilizada em

adultos é de 200 a 400 mg IV infundida durante 3 a 5 minutos [ 76 ]. Dados publicados em
crianças são limitados [ 79-82 ]. Uma pequena série de casos retrospectiva sugere que
infusões de 50 mg ou 100 mg em crianças e adultos jovens podem ser eficazes em casos
de estado epiléptico tônico refratário [ 80 ]. Outra série de casos de nove pacientes tratados
com uma dose de ataque inicial média de 8,7 mg / kgnão relataram efeitos adversos graves
e um episódio de bradicardia [ 81 ].
● Topiramato - O topiramato tem um amplo espectro de eficácia contra muitos tipos de crises.
Relatos de casos e pequenas séries de casos relatam que pode ser eficaz em SE refratária
[ 83-85 ]. Alguns utilizaram doses iniciais baixas [ 83,84 ], outros utilizaram doses de carga
mais elevadas [ 85 ]. Não há formulação para administração parenteral. Mais estudos
prospectivos são necessários para definir o papel do topiramato no SE.
Duração das infusões contínuas - A terapia supressiva com pentobarbital , midazolam ou

propofol é geralmente usada para induzir um padrão de supressão-explosão no EEG por 24 a
48 horas. A dose é então lentamente reduzida para ver se as convulsões reaparecem. Se
convulsões ainda estão presentes, o paciente é colocado de novo em supressão-busto por mais
24 a 48 horas e, em seguida, reavaliado.
LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE
Links para a sociedade e diretrizes patrocinadas pelo governo de países e regiões selecionados
em todo o mundo são fornecidos separadamente. (Veja "Links da diretriz da sociedade:
convulsões e epilepsia em crianças" .)
RESUMO E RECOMENDAÇÕES
● Status epilepticus (SE) geralmente se refere a uma convulsão ininterrupta única que dura
mais de cinco minutos ou convulsões clínicas frequentes sem um retorno interictal ao
estado clínico inicial. SE é uma emergência grave e muitas vezes com risco de vida e
requer intervenção imediata.
● A avaliação inicial de uma criança apresentando SE deve incluir o seguinte ( tabela 1 ):
• Um breve exame físico para avaliar o estado respiratório e circulatório, com

intervenções imediatas, conforme necessário, e um exame neurológico rápido (ver
“Avaliação inicial” acima)
• Estudos laboratoriais, incluindo glicose rápida com "punção digital", eletrólitos séricos,
cálcio, magnésio, glicose, hemograma completo, toxicidade sangüínea e urinária,
níveis séricos de drogas anticonvulsivantes e gasometria arterial e pH (veja 'Estudos

de laboratório' acima)
• Monitorização cardíaca e oximetria de pulso contínua (ver 'Monitorização' acima)
• Manutenção de uma troca adequada de vias aéreas e gases (veja 'Estabilização'

acima)
● O estado epiléptico clinicamente óbvio deve ser tratado imediatamente, sem esperar por
um eletroencefalograma (EEG). Quando há incerteza quanto à presença de SE, um EEG
urgente deve ser obtido. No departamento de emergência, isso pode ser um estudo
limitado. (Veja 'Eletroencefalografia' acima.)
● A avaliação inicial e o tratamento de um paciente em estado epiléptico devem prosseguir

em rápida sucessão ( tabela 2 ). Para crianças com SE convulsiva, recomendamos o
tratamento inicial com benzodiazepínicos ( Grau 1B ). Para crianças com acesso
intravenoso (IV), as benzodiazepinas preferidas são lorazepam 0,1 mg / kg IV (máximo 4
mg por dose) ou diazepam 0,2 mg / kg IV (máximo 8 mg por dose), administradas por
injeção IV lenta durante um minuto . Doses adicionais podem ser repetidas em 5 a 10
minutos se as convulsões persistirem.
● No cenário pré-hospitalar, ou se o acesso IV é atrasado ou impossível, uma alternativa ao

lorazepam IV ou diazepam IV para terapia inicial é o midazolam por via intramuscular (IM)
na dose de 0,1 a 0,2 mg / kg até o máximo de 10 mg. Outras opções, caso o acesso IV não
possa ser estabelecido, são: midazolam bucal (0,2 mg / kg, máximo de 10 mg) e diazepam
retal (0,5 mg / kg, máximo de 20 mg). (Consulte 'Tratamento extra-hospitalar / pré-
hospitalar' acima e 'Quando o acesso IV não estiver disponível' acima).
● Se as convulsões continuarem por 10 minutos após pelo menos duas doses de um

benzodiazepínico, sugerimos o tratamento de segunda linha com a fosfenitoína ( Grau 2C
). A fosfitoitoina deve ser administrada na dose de 20 mg equivalentes de fenitoína
(PE) / kg IV e uma taxa de 3 mg PE / kg por minuto (taxa máxima de 150 mg PE / min) .
Fenobarbital , valproato e levetiracetam são medicamentos alternativos de segunda linha
em pacientes com hipersensibilidade conhecida à fenitoína ou outras contraindicações
relevantes. (Ver 'Terapia farmacológica inicial' acima e 'Alternativas à fenitoína' acima.)
● A maioria das crianças começa a recuperar a capacidade de resposta em 20 a 30 minutos

após convulsões generalizadas, embora haja uma ampla faixa de duração. Monitoramento
rigoroso durante este período é crítico, e um EEG deve ser obtido em todas as crianças
que não retornam a um estado mental relativamente normal dentro de poucas horas após a
SE ter parado para avaliar a possibilidade de convulsões subclínicas. (Veja "recuperação
pós-judicial" acima.)
● Se a SE persiste por 30 minutos após a instituição das medidas iniciais, a terapia

farmacológica adicional é baseada no estado hemodinâmico do paciente. As três drogas
mais comumente usadas neste cenário são pentobarbital , midazolam e propofol . (Veja
'Convulsões refratárias' acima.)
O uso do UpToDate está sujeito ao Contrato de Licença e Assinatura .
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Tópico 6192, versão 42.0

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28/03/2019 Management of convulsive status epilepticus in children - UpToDate

Autor: Angus Wilfong, MD

A gestão do SE em crianças é revista aqui. A definição, fisiopatologia, fatores de risco e

conhecimento da resposta anterior do paciente aos medicamentos anticonvulsivantes e o uso

Medicação perdida - Se a criança estiver em tratamento com drogas anticonvulsivas de

Efeitos paradoxais - As drogas anticonvulsivas podem, paradoxalmente, desencadear SE,

• Drogas anticonvulsivas, incluindo fenitoína , carbamazepina , gabapentina , tiagabina e

● Carbamazepina , fenitoína e lamotrigina podem piorar as convulsões mioclônicas.

● Carbamazepina e fenitoína podem piorar crises parciais complexas e aumentar as crises

● Acarbamazepina e a lamotrigina podem piorar as convulsões em pacientes com síndrome de

• Mesmo os benzodiazepínicos raramente podem piorar as convulsões e precipitar o estado

Convulsões podem ser agravadas ou precipitadas, mesmo quando os níveis sangüíneos de

Medicamentos sem receita médica - Os medicamentos sem receita médica, incluindo

Algumas drogas anticonvulsivas comumente usadas para tratar a SE podem piorar as

Rotas alternativas de administração - A colocação de um cateter intravenoso pode ser difícil

Crises focais ou breves - Crianças com convulsões focais ou convulsões motoras

Crises não-epilépticas psicogênicas - As crises não-epilépticas psicogênicas (PNES) são

A PNES e outros distúrbios paroxísticos não epilépticos são discutidos em detalhes

● Glicose sérica e glicose rápida com "punção digital"

Outros testes em circunstâncias clínicas específicas podem incluir ( tabela 1 ):

● Aneuroimagem é geralmente adiada até que o paciente esteja estabilizado. No entanto, se

Monitorização - A monitorização cardíaca, a medição frequente da pressão arterial e a

Crianças com diabetes e hipoglicemia podem apresentar-se no departamento de emergência

A acidose metabólica está freqüentemente presente, mas geralmente se resolve sem

Eletroencefalografia - Quando há incerteza quanto à presença de SE, um

Neuroimagem - Um estudo de neuroimagem é essencial quando o estado epiléptico é a

Se as convulsões persistirem, um adicional de 5 a 10 mg de PE / kg IV de fosfenitoína pode ser

Em pacientes com atividade convulsiva em curso, apesar de duas doses iniciais de

Benzodiazepínicos - Os benzodiazepínicos são o tratamento de primeira linha para SE

A eficácia do lorazepam e diazepam foi demonstrada em um estudo multicêntrico em que 273

Esses resultados contrastam com estudos observacionais prévios e um pequeno ensaio

Considerações adicionais sobre farmacocinética e dosagem incluem o seguinte:

● Diazepam - Diazepam tem alta solubilidade lipídica, atravessa rapidamente a barreira

• Midazolam - O midazolam também é muito eficaz em convulsões agudas, freqüentemente

A administração bucal de midazolam foi encontrada em um estudo de 177 crianças como

Na ausência dessas exceções, preferimos a fenitoína / fosfenitoína a medicamentos

• Fosfenitoína - A fenitoína é um pró-fármaco da fenitoína que é preferível à fenitoína no

Pouca informação está disponível sobre a farmacocinética da fosfenitoína em lactentes e

Como a fosfenitoína é convertida numa base molar de 1: 1 em fenitoína , a dosagem de

● midazolam bucal 0,2 mg / kg, máximo de 10 mg

Fenobarbital - Fenobarbital Infusão lenta IV (taxa máxima de infusão 2 mg / kg por minuto

O fenobarbital é um medicamento anticonvulsivo de ação prolongada que tem sido usado há

O VPA geralmente é bem tolerado, mesmo em pacientes clinicamente instáveis, e é menos

Levetiracetam - Levetiracetam está disponível em formulações orais e intravenosas. O uso

Tratamento extra -hospitalar / pré-hospitalar - O tratamento do status epilepticus fora do

A maioria das crianças começa a recuperar a capacidade de resposta em 20 a 30 minutos após

tardia são a sedação de medicamentos e as convulsões não convulsivas em curso [ 57 ], e

Avaliação secundária - Durante o período de recuperação pós-ictal também é importante

Em um estudo prospectivo multicêntrico de 54 crianças com estado epiléptico refratário que

pacientes obtiveram o término da convulsão com mais um medicamento (principalmente

Pentobarbital - O pentobarbital é administrado em infusão inicial em bolus de 5 a 15 mg / kg,

Efeitos colaterais significativos incluem depressão respiratória, hipotensão, depressão

Propofol - O propofol é um anestésico intravenoso de início rápido e curta duração de ação

Os efeitos colaterais incluem hipotensão, especialmente com infusão rápida [ 13 ]. Outros

● Lacosamida - A lacosamida também está disponível em formulações orais e intravenosas,

em adultos com SE refratária [ 76-78 ]. A dose em bolus mais frequentemente utilizada em

Duração das infusões contínuas - A terapia supressiva com pentobarbital , midazolam ou

LINKS DE DIRETRIZES DA SOCIEDADE

● A avaliação inicial de uma criança apresentando SE deve incluir o seguinte ( tabela 1 ):

• Um breve exame físico para avaliar o estado respiratório e circulatório, com

níveis séricos de drogas anticonvulsivantes e gasometria arterial e pH (veja 'Estudos

• Monitorização cardíaca e oximetria de pulso contínua (ver 'Monitorização' acima)

• Manutenção de uma troca adequada de vias aéreas e gases (veja 'Estabilização'