Versão: FORM-SEG-05

FORM-SEG-05-2015 - Data:
Revisão:
26/01/19
6

Ficha de Controle e Registro de Entrega de EPI´s

Autor: Fábio C. Lima
Cliente Todos
Abrangência Em toda a empresa

Nome: Fábio Candido de Lima Matrícula: 943 Data de Admissão: 8/18/2009

Setor: 0 Função: 0

TERMO DE RESPONSABILIDADE
Declaro, para todos os efeitos legais, que recebi da Empresa I.G. Transmissão e Dsitribuição de Energia S/A. CNPJ 04.636.029/0001-15 CNAE 42.21-
Equipamentos de proteção individual relacionados abaixo, para serem usados no desempenho de minhas funções, ciente das obrigações constantes na NR-06 da portaria 3214/78, s
6.7.1, que são:

1 - Usá-los apenas para a finalidade a que se destina;

2 - Responsabilizar-se pela conservação e guarda dos mesmos;
3 - Indenizarei a empresa em caso de perda ou dano, por atos de negligência ou mau uso;
4 - É minha obrigação comunicar ao meu superior imediato e/ou Técnico de Segurança qualquer alteração que torne o EPI impróprio para o uso;
5 - Sou ciente das orientações e recomendações previstas ao uso de EPI;
6 - Declaro ter obtido treinamento para utilização adequada dos EPIs e, ainda, conhecer a utilização dos mesmos é obrigatória, além de saber a maneira correta do uso, pr
validade, bem como dos riscos que estou sujeito pelo não uso do equipamento de proteção individual;

Declaro também que me encontro ciente e coloco minha anuência as disposições do art.462 e 1a da CLT, autorizando o desconto proporcional ao custo da reparação do dan
eventualmente vier a provocar nos EPIs em questão, já que atesto tê-lo recebido em perfeitas condições, da disposição legal constante na NR-01, subitem 1.8.1., de que constitui ato fa
recusa injustificada de usar e EPI ora fornecido pela empresa incorrendo nas penalidades previstas em lei.
Declaro ainda, ter plena ciência :

1 - Do que preconiza a NR-6 – item 6.7 e seus subitens.

2 - Do que estabelece a CLT no Artigo 158 combinado à alínea H e Artigo 482.
“A falta de uso dos EPI´s fornecidos pela empregadora, constitui ato faltoso, sujeito às sanções disciplinares previstas na legislação, no Regulamento interno e nas Norm
Segurança da Empresa, aplicáveis, inclusive e especialmente, a demissão por justa causa.
3 - A empregadora fica autorizada a descontar do meu salário, das gratificações ou de qualquer outra remuneração ou indenização a que tenho direito, os valores devidos a
´s e Uniformes, que estiverem sob minha guarda e por ventura forem extraviados e/ou danificados por dolo ou culpa.
4 - É obrigatório, no ato do recebimento de um EPI, a entrega do correspondente usado, em poder do colaborador.
5 - É proibido o descarte de EPI´s usados pelo colaborador, nas lixeiras ou em qualquer outro local. Deve-se entregar no almoxarifado (atendendo o item anterior).
Finalmente, declaro que estou de acordo com todos os termos da presente, razão pela qual a assino por livre e espontânea vontade.

ASSINATURA DO COLABORADOR Data

416889549.xlsx
 Motivo da Substituição 1 Danificado 2 Defeito de Fabricação 3 Desgaste Natural 4 Extravio 5 Mal Uso 6 Roubo 7 Temporário
Data Motivo Data Assina
Quant Especificação CA Assinatura do Colaborador
Entrega Substituição Devolução Receb
01 Calçado Operador de Motosserra - Nº 7589 26/01/19

01 Cinto de segurança tipo paraquedista - Leal 35092 26/01/19

01 Creme bloqueador solar fator 40 N/A 26/01/19

01 Óculos de segurança lente cinza 10346 26/01/19

01 Calça Anti-Chama - Tamanho 30427 26/01/19

01 Jaleco Anti-Chama 30409 26/01/19

01

01

416889549.xlsx
416889549.xlsx
 FORM-SEG-05
26/01/19
6
Fábio C. Lima
Todos
Em toda a empresa

SPONSABILIDADE
42.21-9-02
nho de minhas funções, ciente das obrigações constantes na NR-06 da portaria 3214/78, subitem

so;
a qualquer alteração que torne o EPI impróprio para o uso;

cer a utilização dos mesmos é obrigatória, além de saber a maneira correta do uso, prazo de
teção individual;

art.462 e 1a da CLT, autorizando o desconto proporcional ao custo da reparação do dano que

as condições, da disposição legal constante na NR-01, subitem 1.8.1., de que constitui ato faltoso e
evistas em lei.

às sanções disciplinares previstas na legislação, no Regulamento interno e nas Normas de

usa.
qualquer outra remuneração ou indenização a que tenho direito, os valores devidos aos EPI
danificados por dolo ou culpa.
o, em poder do colaborador.
er outro local. Deve-se entregar no almoxarifado (atendendo o item anterior).
qual a assino por livre e espontânea vontade.

Data

416889549.xlsx
 Temporário
Assinatura
Recebedor

416889549.xlsx
416889549.xlsx
 Nome Matrícula Data de Admissão
Fábio Candido de Lima 943 18/08/09
Função Setor
 Empresa CNPJ CNAE
I.G. Transmissão e Dsitribuição de Energia S/A. 04.636.029/0001-15 42.21-9-02
 Empresa CNPJ CNAE
I.G. Transmissão e Dsitribuição de Energia S/A. 04.636.029/0001-15 42.21-9-02
 Funções Setor
ADMINISTRATIVO PLENO Administrativo
ADVOGADO(A) Almoxarifado
AJUDANTE DE MONTADOR Frota
AJUDANTE NÍVEL - I Logística
AJUDANTE NÍVEL - II Meio Ambiente
AJUDANTE NÍVEL - III Operacional
ALMOXARIFE Qualidade
ANALISTA Segurança do Trabalho
APRENDIZ - ADMINISTRATIVO
APRENDIZ - MECANICO
APRENDIZ - OP. LOGISTICA
APRENDIZ - SUPORTE DE TI
ASSISTENTE ADMINISTRATIVO
AUX. MECÂNICO DE MANUTENÇÃO
AUXILIAR ADMINISTRATIVO
AUXILIAR DE ALMOXARIFE
AUXILIAR DE SERVIÇOS GERAIS
AUXILIAR DE TOPOGRAFIA
BIOLOGO
COMUNICADOR SOCIAL
CONTADOR
COORDENADOR
COZINHEIRO (A)
ELETRICISTA
ELETRICISTA / OPGW
ENCARREGADO CIVIL
ENCARREGADO DE ALMOXARIFE
ENCARREGADO DE OFICINA DE MAN. DE EQUIP.
ENCARREGADO DES
ENCARREGADO DIS
ENCARREGADO GERAL
ENCARREGADO TRA
ENFERMEIRO(A)
ENFERMEIRO(A) DO TRABALHO
ENGENHEIRO AGRONOMO
ENGENHEIRO AMBIENTAL
ENGENHEIRO CIVIL
ENGENHEIRO DE SEGURANÇA DO TRABALHO
ENGENHEIRO ELETRICISTA
ENGENHEIRO FLORESTAL
ESPECIALISTA ADMINISTRATIVO
GERENTE
MECANICO DE MANUTENÇÃO
MEDICO(A) DO TRABALHO
MONTADOR
MOTORISTA
MOTORISTA OPERADOR DE GUINDAUTO
MOTOSSERRISTA
OFICIAL CIVIL
OPERADOR DE MAQUINAS
OPERADOR DE MÁQUINAS ESPECIAIS - PULLER e FREIO
OPERADOR DE MÁQUINAS ESPECIAIS - ROCK DRILL
SERRALHEIRO
SUPERVISOR
TÉCNICO AGRICOLA
TÉCNICO DE QUALIDADE
TÉCNICO EM EDIFICAÇÕES
TÉCNICO EM MEIO AMBIENTE
TÉCNICO EM SEGURANÇA DO TRABALHO
TÉCNICO(A) DE ENFERMAGEM
TÉCNICO(A) DE ENFERMAGEM DO TRABALHO
TÉCNICO(A) DE LOGÍSTICA
TECNÓLOGO EM MEIO AMBIENTE
TOPOGRAFO
 Especificação CA
Avental em Raspa de Couro 7683
Blusa de Frio Anti-Chama 30428
Calça Anti-Chama - Tamanho 30427
Calça Anti-Chama - Tamanho 32627
Calça Brim Tamanho N/A
Calça Operador de Motosserra 35800
Calçado de PVC 3151
Calçado de segurança tipo botina 37501
Calçado de Segurança Bi-densidade - Fujiwara 28026
Calçado de Segurança Bi-densidade - Safetline 34626
Calçado de Segurança Bi-densidade -
Calçado Operador de Motosserra - Nº 7589
Camiseta em poliviscose - Tamanho N/A
Capa de chuva 12227
Capacete aba total com jugular 365
Capacete Amarelo 40056
Capacete Azul Claro 40056
Capacete Azul Escuro 40056
Capacete Bege 40056
Capacete Branco 498
Capacete Cinza 40056
Capacete Laranja 12354
Capacete Marron 40056
Capacete Verde 498
Capacete Vermelho 40056
Cinto de segurança tipo paraquedista - Leal 35092
Colete refletivo N/A
Corda da Vida NR-18.16.5
Creme bloqueador solar fator 40 N/A
Jaleco Anti-Chama 30409
Jaleco Anti-Chama 32628
Jaleco Brim - Tamanho N/A
Jaqueta de inverno N/A
Luva de Borracha - PVC - Amarela 10695
Luva de Cobertura 28664
Luva de proteção contra agentes mecânicos 37549
Luva de proteção contra agentes mecânicos 14148
Luva de proteção contra agentes mecânicos 31911
Luva de Vaqueta Mista 29076
Luva em borracha isolada para alta tensão Classe 0 1383
Luva em borracha isolada para alta tensão Classe 2 1383
Luva em couro para cobertura de alta tensão 3837
Luva Operador Motosserra 12876
Mascara de solda 35140
Óculos de segurança lente cinza 10346
Óculos de segurança lente cinza com grau 15618
Óculos de segurança lente incolor 6136
Óculos de segurança lente incolor com grau 12927
Perneira de Bidin 3 talas 26454
Perneira em couro 26453
Proteror Auditivo tipo concha 29176
Proteror Auditivo tipo plug 10043
Protetor Facial Lente Incolor 3473
Protetor Facial Lente Incolor 13540
Protetor Facial Lente Incolor 14764
Respirador descartável PFF 1 38514
Respirador descartável PFF 2 5657
Talabarte em Y 110mm com ABS - Leal 35092
Talabarte de posicionamento 35092
Touca Arabe N/A
Trava Quedas 35092
Uniforme Administrativo N/A