Anatomia dos Pulmões

Pulmões = localizados na cavidade pleural

• direito (625g) = lobos superior, médio e inferior
• esquerdo (565g) = lobos superior, inferior e língula
 Anatomia e Histologia dos Pulmões
Pulmões = porções condutora e respiratória
 Brônquios
Parede organizada em:
• mucosa = epitélio respiratório e lâmina própria
• submucosa = músculo liso descontínuo, cartilagem hialina e glândulas
 Alvéolos
Alvéolos = revestidos por pneumócitos tipos I e II
 Neoplasias do Pulmão
Órgão frequentemente acometido por neoplasias

Primárias
• maior parte são carcinomas (90 a 95%)
• carcinoides brônquicos (5%)
• neoplasias mesenquimais e outros tipos (2 a 5%)

Secundárias ou Metastáticas
• pulmão é o sítio mais comum de metástases
• carcinomas e sarcomas
• disseminação por via hematogênica ou linfática
• invasão por contiguidade (neoplasias esofágicas ou
mediastinais)
• múltiplos nódulos dispersos na periferia do
parênquima (imagem em bola de canhão)
 Neoplasias do Pulmão
Segundo câncer mais comum em frequência (226 mil novos casos/ano nos EUA)
Principal causa de óbitos por neoplasias malignas (160 mil óbitos/ano nos EUA)
 Neoplasias do Pulmão
Idade de apresentação = 40 aos 85 anos
• pico de incidência entre 65 e 75 anos
 Tipos Histológicos do Câncer de Pulmão
Quatro principais tipos histológicos
• Adenocarcinoma (38%)
• Carcinoma espinocelular (CEC)(20%)
• Carcinoma de Pequenas Células (14%)
• Carcinoma de Grandes Células (3%)
Tipos histológicos combinados

Subdivididos em dois grandes grupos:

• Carcinoma Não Pequenas Células

• Carcinoma de Pequenas Células

Classificação em um tipo histológico

específico pode ser impossível sem o uso
da imuno-histoquímica
 Etiologia e Patogenia do Câncer de Pulmão
Tabagismo

• principal fator de risco

- 80% dos cânceres ocorrem em fumantes ou naqueles
que pararam de fumar recentemente

• efeito dependente da quantidade e tempo de exposição

- risco 60x maior em fumantes pesados (2 maços/dia por
20 anos)
- risco 2x maior em fumantes passivos

• todos os tipos histológicos possuem incidência

aumentada em tabagistas

• carcinoma de pequenas células e carcinoma

espinocelular possuem a relação mais forte com o
tabagismo
 Etiologia e Patogenia do Câncer de Pulmão
Tabagismo – carcinogênese química
• cigarro contém entre 2 mil e 4 mil substâncias
carcinogênicas com ações de iniciação e promoção

• hidrocarbonetos policíclicos = benzopireno

• metabolizados pelo citocromo P-450 = polimorfismos

explicam a susceptibilidade à carcinogênese
 Etiologia e Patogenia do Câncer de Pulmão
Outros fatores de risco

• exposições industriais/ocupacionais
- asbestos, arsênico, cromo, urânio, níquel, cloreto
de vinila, gás mostarda

• radiações ionizantes

• poluição do ar
- inflamação crônica e reparo dos epitélios de
revestimento dos pulmões
- exemplo = gás radônio
 Alterações Moleculares do Câncer de Pulmão
Variável de acordo com o tipo histológico

Carcinoma espinocelular

• associação forte com o tabagismo

• deleções cromossômicas nos loci dos genes

supressores tumorais

• deleção do 3p = gene CDKN2A = proteína p16

• delação do 17p = gene TP53 = proteína p53

Carcinoma de pequenas células

• associação mais forte com o tabagismo

• perda de função do TP53, RB

• amplificação do MYC
 Alterações Moleculares do Câncer de Pulmão
Variável de acordo com o tipo histológico

Adenocarcinoma

• mutações de ganho de função = oncogenes =

genes dos receptores tirosina-quinase

• EGFR, ALK, ROS, MET, RET

• proteína KRAS

• nem sempre associado ao tabagismo

• 25% dos cânceres de pulmão ocorrem em
indivíduos que nunca fumaram
• maioria dos pacientes são mulheres e
apresentam mutações no EGFR
 Adenocarcinoma
Neoplasia maligna de origem epitelial com diferenciação glandular ou produção de mucina
pelas células tumorais

Macroscopia = lesões na periferia dos pulmões

• massas irregulares, branco acinzentadas
• retração pleural
 Adenocarcinoma
Macroscopia = lesões na periferia dos pulmões
• metástases para outros lobos pulmonares
• consolidação difusa do parênquima pulmonar
 Adenocarcinoma
Lesão precursora = hiperplasia adenomatosa atípica
• mede menos que 5 mm
• pneumócitos tipo II com atipia leve crescem atapetando os alvéolos – padrão lepídico
• espessamento fibroso dos septos interalveolares
• única ou múltipla
 Adenocarcinoma
Lesão precursora = adenocarcinoma in situ
• antigamente = carcinoma bronquioloalveolar (nome em desuso)
• mede até 3 cm
• pneumócitos tipo II em padrão lepídico com displasia mais acentuada
• não mucinoso ou mucinoso
 Adenocarcinoma
Microscopia
• periferia = componente não invasivo (in situ) = lepídico
• componente invasivo = acinar, papilar, micropapilar ou sólido
 Adenocarcinoma
Microscopia
• periferia = componente não invasivo (in situ) = lepídico
• componente invasivo = acinar, papilar, micropapilar ou sólido
 Adenocarcinoma
Microscopia
• periferia = componente não invasivo (in situ) = lepídico
• componente invasivo = acinar, papilar, micropapilar ou sólido
 Adenocarcinoma
Disseminação pelo espaço aéreo
• grupos de células em arranjo micropapilar, sólido ou células isoladas presentes no espaço
alveolar do parênquima periférico ao tumor
• considerada forma de invasão
 Adenocarcinoma
Marcadores imuno-histoquímicos
• úteis na definição de sítio primário e diferenciação de neoplasias pouco diferenciadas
• TTF-1 e Napsina A
 Carcinoma Espinocelular
Neoplasia maligna de origem epitelial com diferenciação escamosa

Mais comum em homens

Macroscopia = lesões centrais, próximas ao hilo

• massas irregulares, branco acinzentadas
 Carcinoma Espinocelular
Macroscopia = lesões centrais, próximas ao hilo
• crescimento endobrônquico
• necrose central
 Carcinoma Espinocelular
Lesão precursora = mucosa brônquica normal > hiperplasia de células basais > metaplasia
escamosa > displasia escamosa > carcinoma espinocelular in situ > carcinoma espinocelular
invasivo
 Carcinoma Espinocelular
Microscopia = células com diferenciação escamosa
• pérolas córneas, pontes intercelulares e queratinização individual (disqueratose)
• células poligonais, de citoplasma amplo, denso e acidófilo
 Carcinoma Espinocelular
Microscopia = células com diferenciação escamosa
• massa invadindo o parênquima pulmonar
• lesão exofítica crescendo na luz brônquica
 Carcinoma Espinocelular
Microscopia = células com diferenciação escamosa
• áreas de necrose geográfica
• blocos sólidos irregulares com células pouco diferenciadas
 Carcinoma Espinocelular
Marcadores imuno-histoquímicos
• úteis para diagnóstico de neoplasias pouco diferenciadas
• p63, p40 e CK5/6
 Carcinoma de Pequenas Células
Neoplasia maligna de origem epitelial com diferenciação neuroendócrina

Fortemente associada ao tabagismo (99% dos casos)

Macroscopia = lesões centrais, próximas ao hilo

• massas irregulares, branco acinzentadas
• disseminação subepitelial
 Carcinoma de Pequenas Células
Extremamente agressiva e metastástica (fatal em quase todos os casos)

Microscopia = células menores que 3x o diâmetro de um linfócito

• citoplasma escasso e limites celulares imprecisos
• cromatina granular (sal com pimenta), nucléolos ausentes ou pequenos
 Carcinoma de Pequenas Células
Microscopia = células menores que 3x o diâmetro de um linfócito
• células arredondadas ou fusiformes
• amoldamento nuclear
• necrose é comum
 Carcinoma de Pequenas Células
Microscopia = células menores que 3x o diâmetro de um linfócito
• mitoses frequentes
• artefato de esmagamento
• efeito Azzopardi = deposição do DNA das células necróticas na parede dos vasos
 Carcinoma de Pequenas Células
Microscopia = células menores que 3x o diâmetro de um linfócito
• efeito Azzopardi = deposição do DNA das células necróticas na parede dos vasos,
conferindo coloração basofílica
 Carcinoma de Pequenas Células
Marcadores imuno-histoquímicos
• confirmação do sítio primário = TTF-1
• demonstra a diferenciação neuroendócrina = sinaptofisina, cromogranina A, CD56
 Carcinoma de Grandes Células
Neoplasia maligna de origem epitelial com fenótipo nulo

Diagnóstico de exclusão = negativo na imuno-histoquímica para marcadores de

• diferenciação escamosa = p63 e p40
• adenocarcinoma = TTF-1 e Napsina-A

Microscopia
• neoplasia indiferenciada
• células grandes
• citoplasma de tamanho moderado
• núcleos volumosos
• nucléolos proeminentes

Variante = Carcinoma Neuroendócrino de Grandes Células

• neoplasia de grandes células com características moleculares semelhantes ao carcinoma
de pequenas células
 Carcinoma de Grandes Células
Carcinoma de Grandes Células
• massa branco-acinzentada com necrose
• crescimento na forma de lençóis sólidos
 Carcinoma de Grandes Células
Carcinoma de Grandes Células
• massa branco-acinzentada com necrose
• crescimento na forma de lençóis sólidos
 Carcinoma de Grandes Células
Carcinoma Neuroendócrino de Grandes Células
• massa periférica com invasão pleural
• núcleo vesiculoso e nucléolo proeminente
 Carcinoma de Pulmão
Apresentação clínica
• curso clínico insidioso e agressivo
• tosse = acometimentos das vias aéreas centrais
• perda de peso
• dor torácica = extensão para mediastino, pleura
ou parede torácia
• dispneia
• hemoptise = hemorragia no interior dos
brônquios
• atelectasia = obstrução das vias aéreas
• derrame pleural = disseminação pela pleura
• derrame pericárdico
• rouquidão = invasão do nervo laríngeo
recorrente
• paralisia do diafragma = invasão do nervo
frênico
• dor nas costas = metástases ósseas
 Carcinoma de Pulmão
Apresentação clínica

• Tumor de Pancoast

- carcinoma no ápice pulmonar que invade

estruturas ao redor da traqueia

- invasão do plexo simpático cervical =

síndrome de Horner = enoftalmia, ptose
palpebral, miose e anidrose

- invasão do plexo braquial = dor grave

 Carcinoma de Pulmão
Apresentação clínica

• Tumor de Pancoast
 Carcinoma de Pulmão
Prognóstico reservado
• sobrevida geral de 16% em 5 anos
• adenocarcinomas e carcinoma espinocelular possuem prognóstico melhor que o
carcinoma de pequenas células
 Carcinoma de Pulmão
Síndrome Paraneoplásica
• definição sinais ou sintomas que não podem ser explicados pela localização do tumor
• ocorrem em até 10% dos pacientes
• pode anteceder o desenvolvimento de uma lesão pulmonar detectável

• carcinoma de pequenas células = síntese de moléculas

hormonalmente ativas
- ADH = hiponatremia
- ACTH = síndrome de Cushing
- calcitonina = hipocalcemia
- gonadotrofinas = ginecomastia
- serotonina e bradicinina = síndrome carcinoide (rubor,
diarreia secretória e estenose da valva pulmonar)

• carcinoma espinocelular = síntese PTH ou PTHRP

- hipercalcemia
 Carcinoma de Pulmão
Estadiamento

• T4 = invasão de
- mediastino
- coração
- grandes vasos
- traqueia
- carina
- esôfago
- vértebra
- nervos laríngeos
recorrentes
- nódulos em lobos
ipsilaterais
diferentes