Eu,

____________________________________________________________
_________, genitor, brasileiro, casado, comerciante (profissão), portador da
cédula de identidade número ______________________, residente e
domiciliado na (endereço completo):
____________________________________________________________
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__________________________________, genitora,brasileira, ( profissão),
portadora da cédula de identidade número ____________________,
residente e domiciliada na (endereço
completo)____________________________________________________
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__________________________________ declaramos para todos e devidos
fins de direito que decidimos, de forma livre e espontânea, converter nosso
filho,
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_________________, de ___ anos de idade, no culto do Candomblé.

Declaramos ainda que, por vontade própria e desembaraçada, optamos pelo

RECOLHIMENTO de seu filho
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______ nas dependências do
_________________________________________________________,
sito à _____________________________________________________,
no período de ___/___/___ a ___/___/___ , para participação em rituais
religiosos, os quais compreendem, entre outros, o uso de indumentária
especial, dieta religiosa e escarificação religiosa.

Declaramos, por fim, estarmos cientes de que no referido período de

RECOLHIMENTO teremos assegurada a irrestrita liberdade de acesso e de
visita ao nosso filho, podendo inclusive fazer-lhe companhia pelo tempo que
julgarmos oportuno, sem qualquer forma de embaraço, ressalvados os
preceitos religiosos de asseamento e purificação corporal.

Guapimirim, de de
Pai:________________________________________________

Mãe:_______________________________________________
Testemunhas1) _______________________________________
2) _______________________________________