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UNIDADE INTEGRADA DE

GASTROENTEROLOGIA

Consentimento Informado Colonoscopia

Paciente:
Acompanhante / Responsável:
Data e Horário do Exame: Médico Examinador:

O presente termo de consentimento informado tem como objetivo a autorização para a


realização de endoscopia digestiva baixa - colonoscopia. Este exame consiste na visualização do
cólon em todos os seus segmentos, do reto e as vezes o íleo terminal por meio de um aparelho
de fibra óptica, permitindo um diagnóstico preciso e detalhado das eventuais alterações ou
lesões. Para realização deste exame é necessário um preparo de cólon com dieta restrita,
laxantes e jejum completo (incluindo água) de 3 horas (a não realização do preparo e do jejum
corretamente acarretará na não realização do exame e sua remarcação). Quando necessário, a
colonoscopia inclui a realização de biópsia, retirada de pólipo, lesões de vários tipos e o material
colhido segue para a análise histopatológica. O exame dura, em média, 20 minutos, incluindo o
preparo. Após o exame, o paciente deve ficar repousando até que se sinta perfeitamente bem, e
deve sair acompanhado por um adulto capaz e responsável.
A medicação usada na sedação pode ocasionar um curto período de amnésia e, quando
realizadas biópsias e ou retiradas de lesões (polipectomia, mucosectomia) durante a
colonoscopia, existe a possibilidade de sentir um leve desconforto, que, contudo, é passageiro.
Além disso, devido ao uso de sedativo, não e possível dirigir automóveis ou outros veículos (nem
subir em garupa de moto) durante o dia todo após a realização da endoscopia. Durante um
período de aproximadamente oito horas depois do exame, não realizar tarefas que necessitem
de atenção, tais como mexer com máquinas, objetos cortantes e ou dinheiro. Recomenda-se que
o indivíduo faça repouso no restante do dia, alimentando-se com dieta leve e evitando bebidas
alcoólicas.
A colonoscopia é um exame seguro. No entanto, como todo ato médico, ela não é isenta de
riscos. A complicação mais freqüente é flebite (dor e inchaço no trajeto da veia puncionada) que
pode acontecer em até 5% dos casos, dependendo da medicação utilizada para sedação.
Complicações mais sérias são muito raras, ocorrendo em menos de 0,2% dos casos, podendo
estar relacionadas ao emprego de medicamentos sedativos ou ao próprio procedimento. As
medicações utilizadas na sedação podem provocar reações locais (flebite no local da punção
venosa) e sistêmicas de natureza cardiorrespiratória. Caso você tenha alguma doença cardíaca
ou pulmonar, um anestesista pode ser contatado para acompanhar a realização do seu exame.
Outras complicações da colonoscopia, tais como perfurações e sangramentos são excepcionais
em exames de diagnóstico, podendo ocorrer em exames terapêuticos, como retiradas de pólipos
(polipectomia) ou de lesões planas ou deprimidas (mucosectomia), ocorrendo em 5% dos casos.

Declaro que compreendi todas as informações acima, todas minhas dúvidas


em relação ao exame foram explicadas e que aceitei realizar este
procedimento por livre e espontânea vontade.

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Responsável – Assinatura e RG Acompanhante – Assinatura e RG

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Fone-Fax: (0.XX.19) 3241-8866 – email: unigastrocps@unigastrocps.com.br