Tuberculose Nosocomial

Jornada Norte Nordeste de Controle de

Infecção Hospitalar
 Introdução

• EUA: ressurgimento da tuberculose

como resultado de corte de recursos
e SIDA no final da década de 80

• Brasil, 1998: 51,3 casos/100000 hab

Ministério da Saúde, 2000
Fonte: Ministério da Saúde, 2000
 Os Números do Brasil

1985 1986 1987 1988 1989 1990* 1991

Casos
Notificado 84.310 83.731 81.826 82.395 80.375 74.570 84.990
s
Coeficient
64,6 63,0 60,4 58,5 57,1 52,0 57,8
e/100.000

1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998

Casos
Notificado 85.955 75.453 75.759 91.013 85.860 83.309 82.931
s
Coeficient
57,6 54,0 47,6 58,6 54,7 51,7 51,3
e/100.000
 Tuberculose no Brasil
Casos
Notifica BR N NE CO SE S
dos
98 82.931 6.405 24.423 3.846 38.992 9.265
97* 83.309 6.756 24.015 4.153 39.789 8.616
86 83.731 6.808 26.890 4.106 36.429 9.698
Casos /
100.000
hab
98 51,3 54,0 53,3 35,0 56,5 38,4
97* 51,7 56,7 52,3 38,2 57,9 36,1
86 63,0 88,2 69,4 45,8 63,7 47,0

Fonte: FUNASA, MS
 Transmissão Hospitalar de
Tuberculose

• Década de 30: documentação de transmissão

entre estudantes de enfermagem
JAMA 1941;117:839

• Inquéritos recentes: conversão de PPD entre

0,3 e 5,5%
ICHE 1995;16:129-140

• CDC, 1990-92: investigação de 09 surtos de

TB-MDR
– Mortalidade de 14 a 93%
Infect. Dis. Clin. N. Am. 1997;11:385
 Fatores de Risco para Transmissão
Hospitalar da Tuberculose
• Fatores do paciente:
– HIV/SIDA
– Hospitalização com exposição prévia
• Fatores clínicos:
– Atraso no diagnóstico, isolamento ou terapia
• Fatores do controle de infecção:
– Isolamento inadequado
– Precauções inadequadas quando da aerossolização
– Métodos laboratoriais impróprios
Infect. Dis. Clin N. Am. 1997;11:385
 Controle de Transmissão da Tuberculose
em Instituições de Saúde

• 1994 - Guia do CDC

• 10 nível - medidas administrativas: reduzir o
risco de exposição a bacilíferos

• 20 nível - medidas de engenharia: prevenir a

disseminação e reduzir as concentrações de
partículas infectantes

• 30 nível - medidas de proteção individual:

proteção respiratória pessoal nas áreas de risco
de exposição à tuberculose
MMWR 1994;43:(RR-13)
WHO, 1999
 Passos Iniciais

• Criação de grupo de controle de tuberculose

• Avaliação de risco:
1. Revisão dos dados da comunidade

2. Revisão dos casos tratados no hospital

3. Revisão do perfil de sensibilidade dos isolados

4. Análise dos resultados de PPD entre funcionários

 Passos Iniciais
5. Avaliação de “marcadores de eficiência”:

Δ t da admissão até suspeição/ diagnóstico de Tb

Δ t de realização de exames (etapas)

Δ t da admissão ao isolamento e tratamento

Duração do isolamento

Informações adicionais (internação prévia,

adequação do tratamento, escarros de
controle, programação de alta)
 Passos Iniciais

6. Revisão das práticas de controle de

tuberculose

7. Revisão da avaliação ambiental e dos

procedimentos de manutenção

8. Escrever programa
Instituto de Infectologia Emílio Ribas
Referência em doenças infecciosas, com 230
leitos (60% para pacientes com HIV/SIDA).

Número de funcionários (09 / 2000): 1842.

Instituição de ensino (estagiários de várias

escolas de enfermagem, psicologia, nutrição,
fisioterapia e graduandos de 08 escolas
médicas).

Número de treinandos (1999):1860.

Instituto de Infectologia Emílio Ribas

• IIER: 1999
– Novos casos de AIDS: 1540
– Novos casos de Tuberculose: 614

• SP: coinfecção tuberculose x SIDA 15,9%

CVE, 2000
Instituto de Infectologia Emílio Ribas

• Comissão de Controle de Infecção

Hospitalar (CCIH) do IIER: 04 médicos e 02
enfermeiras.

• Desde 1995: ações destinadas à prevenção

da transmissão nosocomial da tuberculose.

• Janeiro/ 1997: programa para implantação

de medidas de controle da transmissão
intra-hospitalar de tuberculose.
 Núcleo de Tuberculose

• Avaliação de receitas da farmácia,

notificações da epidemiologia e
resultados do laboratório - estudo
transversal:
– 95% dos exames positivos notificados
– 35% de receitas sem notificação ou exame
positivo
– alguns erros nas receitas
 Medidas Administrativas
•Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose

•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre

os trabalhadores

•Educação, treinamento e orientação dos profissionais

de saúde

•Investigação e identificação de infecção e doença por

tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do
risco de exposição na instituição)
 Diagnóstico, Isolamento e
Tratamento Precoces

• Pesquisar sinais/ sintomas de Tb ativa

• Avaliar (Rx e baciloscopia) os suspeitos

• Iniciar as precauções para Tb

• Iniciar o tratamento logo após a confirmação

diagnóstica
 PROJETO T S N

SUSPEIÇÃO PRECOCE TUBERECULOSE

T S N

S+ S-
Abstract present at the 4th International Conference at the Hospital Infection Society
September 1998, Edimburg - Scotland.
 PROJETO T S N

T S+ S- N

Pacientes com diagnóstico de

tuberculose pulmonar ou extra-pulmonar,
independentemente do tempo de tratamento
prévio.
 PROJETO T S N

T S+ S- N

Pacientes
sem sintomas respiratórios
ou
com sintomas respiratórios + 03 baciloscopias
negativas.
 PROJETO T S N

T S+ S- N

FORTE SUSPEITA DE TB FRACA SUSPEITA DE TB

Pacientes que Pacientes com sintomas
apresentam sintomas respiratórios e
respiratórios e que o diagnóstico pouco
diagnóstico de TB é provável de TB (PCP,
muito provável. BCP etc.).
 PROJETO T S N - PRONTO SOCORRO
1997 1998 1999 2000
Pacientes-dia 9,8 8,7 8,5 7,7
% de classificados 86% 94% 89,3% 76,7%
% de tuberculoses 88,4% 94% 88,4% 79,6%
classificadas
Pacientes com 24,8% 41% 54,5% 48%
tuberculose ou S+ (T)
% de erros de 4,9% 3% 2% 3,7%
isolamento
% de erros de Ign 2% 3,5% 5,2%
classificação
PROJETO T S N - PRONTO SOCORRO
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
1997 1998 1999 2000
Classificados Risco aumentado Erros
 Medidas Administrativas
•Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose

•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre

os trabalhadores

•Educação, treinamento e orientação dos profissionais

de saúde

•Investigação e identificação de infecção e doença por

tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do
risco de exposição na instituição)
 Educação, Treinamento e
Orientação dos Funcionários

• Treinamento periódico para Tb, incluindo

dados da instituição

• Educação em Tb: patogênese e risco

ocupacional

• Ênfase em práticas de trabalho que reduzam

o risco de aquisição de Tb
 Educação, treinamento e orientação dos
profissionais de saúde sobre tuberculose

• Realização da “Semana de Educação em

Tuberculose”, em 1997.
• Participação de +/- 150 profissionais durante a Semana
de Tuberculose.

• Treinamento específico para utilização das

máscaras N95, quando de sua introdução no
hospital, executado pela CCIH e Divisão de
Educação Continuada.
• Total de 56 aulas e cerca de 670 profissionais treinados.
 Medidas Administrativas
•Criação de política visando a rápida identificação,
isolamento e tratamento dos pacientes com
tuberculose

•Implementação de práticas de trabalho efetivas entre

os trabalhadores

•Educação, treinamento e orientação dos profissionais

de saúde

•Investigação e identificação de infecção e doença por

tuberculose em profissionais de saúde (diagnóstico do
risco de exposição na instituição)
 Aconselhamento e Avaliação
dos Funcionários

• Aconselhamento a todos os funcionários sobre

tuberculose, sobretudo em imunodeprimidos

• Realização de PPD na admissão e

periodicamente (considerar BCG)

• Avaliar sintomáticos para Tb ativa

• Avaliar conversões de PPD

 BCG para Funcionários

• Recomendação do CDC
– alta percentagem de Tb MDR
– transmissão de Tb MDR provável
– outras precauções implantadas e sem sucesso
• OBS: aconselhamento aos funcionários
MMWR 1996;45(RR-4):1-18

• Recomendação do Ministério da Saúde

Manual de Normas para o Controle da Tuberculose, MS, 1995
2o Informe Técnico sobre a Vacinação/ Revacinação BCG, MS, 1994
 Medidas de engenharia

• Controle da fonte de infecção pelo uso de

exaustão

• Ventilação geral

• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV

 Medidas de engenharia

• Controle da fonte de infecção pelo uso de

exaustão

• Ventilação geral

• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV

 Ventilação Geral
• Diluição e remoção de contaminantes
– Finalidade: reduzir a concentração de contaminantes
– 6 a 12 trocas de ar/ hora

• Controle de fluxo de ar nos quartos

– Finalidade: garantir fluxo de ar ótimo

• Controle de fluxo de ar no hospital

– Finalidade: conter ar contaminado em áreas restritas
– Fluxo de ar dos corredores para os quartos
– Quartos com pressão negativa
 Medidas de engenharia

• Controle da fonte de infecção pelo uso de

exaustão

• Ventilação geral

• Purificação do ar por filtração ou irradiação UV

 Purificação do Ar

• Utilização de filtro HEPA

– Remoção de 99,97% das partículas  0,3μm
– Alocação: ducto de exaustão ou unidades no quarto
– Manutenção e monitoramento dos filtros

• Utilização de radiação ultravioleta

– Alocação: ducto de exaustão ou dentro dos quartos
– Método suplementar
– Limitações
 Medidas de proteção pessoal

• Uso do equipamento de proteção

respiratória individual (Respirador N95)

–Filtração:  95% de partículas de 0,3 μm

– Teste de colocação e vazamento

– Adequação a diferentes faces

 Medidas de 3 nível

• Adoção de máscaras N 95 por todos os

funcionários de assistência direta ao
lidarem com pacientes com tuberculose
bacilífera ou casos suspeitos, após
treinamento, sob coordenação da CCIH
(1997).
• 56 aulas e 670 treinados.
 Medidas de 3 nível
• Avaliação dos resultados do treinamento
para o uso da máscara N95 e a adesão
dos funcionários à utilização da mesma.

– Aderência auto-referida de 65,8%; não

aderência por sensação de sufocamento
(41%) .
 O FUTURO

• Consolidação e profissionalização do núcleo

de tuberculose

• Melhor entendimento dos resultados de

tratamento dos nossos pacientes

• Implantação de DOTS

• Determinação de percentual de resistência das

cepas isoladas