01) DEFINIR E CLASSIFICAR ANEMIA HEMOLÍTICA

Definição: As anemias hemolíticas compreendem um grupo de doenças em que a sobrevida das hemácias em circulação
está acentuadamente reduzida e a medula óssea não é capaz de compensação mesmo aumentando sua produção.

A forma de classificação das anemias hemolíticas as dividem em “defeitos intrínsecos dos eritrócitos” e os “defeitos
extrínsecos aos eritrócitos”.

02) DESCREVER OS ACHADOS LABORATORIAIS DA ANEMIA HEMOLITICA

 Desidrogenase Lática (LDH)

A LDH está quase sempre elevada na hemólise. Ela irá atingir valores médios de 580 U/ml, variando entre 285-1160 U/ml.
O normal é até 240 U/ml. A isoforma elevada na hemólise é a LDH-2.

 Haptoglobina

A haptoglobina, uma alfaglobulina sintetizada pelo fígado, é capaz de se ligar à fração globina da hemoglobina. Na
presença de hemólise (intravascular ou extravascular), as cadeias de globina liberadas unem-se à haptoglobina; este
complexo é rapidamente “clareado” pelos hepatócitos. Os níveis séricos de haptoglobina diminuem ou tornam-se
indetectáveis na presença de hemólise. Um estudo mostrou que um nível < 25 mg/dl tem uma especificidade de 96% e
sensibilidade de 83% para o diagnóstico de hemólise.

Indicadores de hemólise intravascular

 Hemoglobinemia

Encontraremos a quantidade de hemoglobina presente no sangue. Geralmente, a concentração é < 1 mg/dL. Entretanto,
em casos de hemólise intravascular, esse valor pode ser maior do que 50 mg/dL.

 Hemossiderinúria

Devido ao alto índice de destruição de hemoglobinas, não há capacidade fisiológica de reabsorver tudo. Com isso, parte
dela é excretada e pode ser encontrada na urina.

 Hemopexina e Metemalbumina

(1) redução dos níveis de hemopexina livre; (2) aumento dos níveis do complexo hemopexina-heme; (3) aumento dos
níveis de metemalbumina. Esses achados são altamente sugestivos de hemólise intravascular.

03) ESTUDAR A PATOGÊNESE DA ANEMIA FALCIFORME (FATOR GENÉTICO)

A anemia falciforme decorre de uma mutação no gene da b-globina, que origina a hemoglobina falciforme (HbS). As
hemoglobinas normais são tetrâmeros compostos de dois pares de cadeias semelhantes. O eritrócito normal do adulto
contém, em média, 96% de HbA, 3% de HbA2 e 1% de Hb fetal (HbF). A HbS é produzida pela substituição do ácido
glutâmico por valina na sexta posição de resíduos de aminoácidos da b-globina. Em homozigotos, todas as HbA são
substituídas pela HbS, enquanto em heterozigotos somente cerca da metade é substituída.
No processo de desoxigenação, as moléculas de HbS formam polímeros longos através de contatos intermoleculares que
envolvem o resíduo de valina anormal na posição 6. Esses polímeros distorcem o eritrócito, que adquirem forma alon-gada
crescente ou falciforme. O afoiçamento dos eritrócitos é inicialmente um fenômeno reversível após a reo-xigenação.
Entretanto, a distorção da membrana produzida após repetidos episódios de afoiçamento leva a um influxo de cálcio, que
causa a perda de potássio e água, como também danos ao esqueleto da membrana. Ao longo do tempo, esses danos
cumulativos criam células afoiçadas irreversíveis, que são rapidamente hemolisadas.

Diversas variáveis afetam o afoiçamento dos eritrócitos in vivo. Os três fatores mais importantes são:

• Presença de outras hemoglobinas além da HbS. Nos heterozigotos, cerca de 40% da Hb consistem em HbS, sendo
o restante constituído por HbA, que interage apenas fracamente com a HbS desoxigenada. Como a presença de HbA
retarda muito a polimerização da HbS, os eritrócitos de heterozigotos apresentam pequena tendência ao afoiçamento in
vivo. Esses indivíduos são considerados portadores do caráter falciforme. A HbC, outra b-globina mutante, apresenta um
resíduo de lisina em vez do resíduo normal de ácido glutâmico na posição 6. Aproximadamente 2,3% dos negros
americanos são portadores heterozigotos da HbC, resultando na probabilidade de que um em 1.250 recém-nascidos será
duplo heterozigoto para HbC e HbS. A HbC tem maior tendência a agregar-se com a HbS do que com a HbA; por
conseguinte, os indivíduos duplos heterozigotos HbS/HbC apresentam um distúrbio sintomático falciforme denominado
doença HbSC. A HbF interage fracamente com a HbS, portanto recém-nascidos com anemia falciforme não manifestam a
doença até o nível de HbF aproximar-se dos níveis do adulto, geralmente aos 5-6 meses de idade.

• Concentração intracelular de HbS. A polimerização da HbS desoxigenada é significativamente afetada pela

concentração. Desse modo, a desidratação dos eritrócitos, a qual aumenta a concentração de Hb, facilita o afoiçamento.
Por outro lado, a coexistência da a-talassemia (descrita adiante), que reduz a concentração da Hb, reduz
consequentemente o afoiçamento. A baixa concentração relativa de HbS contribui também para a ausência de afoiçamento
nos heterozigotos portadores do caráter falciforme.

• Tempo de circulação dos eritrócitos através da microvasculatura. O tempo normal necessário para o trânsito dos
eritrócitos através dos capilares é muito pequeno para polimerização significativa da HbS desoxigenada. Por isso, o
afoiçamento nos leitos microvasculares é confinado às áreas do corpo nas quais o fluxo sanguíneo é lento. Essa é a
situação normal no baço e na medula óssea, dois tecidos afetados primariamente pela anemia falciforme. O afoiçamento
pode também ser desencadeado em outros leitos microvasculares por fatores adquiridos que retardam a passagem dos
eritrócitos. Como descrito previamente, a inflamação diminui o fluxo sanguíneo através do aumento da adesão de
leucócitos e eritrócitos ao endotélio e pela indução da exsudação de fluido através de vasos lesados. Em adição, eritrócidos
afoiçados apresentam maior tendência de adesão às células endoteliais do que os eritrócitos normais, aparentemente
devido aos repetidos episódios de afoiçamento que causam danos membranares que as tornam mais aderentes. Esses
fatores favorecem o prolongamento do tempo de trânsito dos eritrócitos afoiçados, aumentando a probabilidade de
afoiçamento clinicamente significante.

Duas consequências principais surgem do afoiçamento dos eritrócitos. Primeiramente, os danos nas membranas dos
eritrócitos e a desidratação causada por episódios repetidos de afoiçamento produzem anemia crônica hemolítica. O tempo
de vida médio dos eritrócitos na anemia falciforme é somente de 20 dias (um sexto do normal). Em segundo lugar, o
afoiçamento dos eritrócitos produz oclusões microvasculares generalizadas, que resultam em dano tecidual isquêmico e
crises de dor. A oclusão vascular não se correlaciona com o número de células irreversivelmente afoiçadas e, portanto,
acredita-se que outros fatores como infecção, inflamação, desidratação e acidose aumentam o afoiçamento das células
reversivelmente afoiçadas.

04) DISCUTIR OS FATORES DE RISCO, QUADRO CLÍNICO E COMPLICAÇÕES DA ANEMIA FALCIFORME

 Manifestações Clínicas

CRISES DE FALCIZAÇÃO

 Os pacientes com anemia falciforme passam períodos sem manifestações clínicas. Entretanto, em determinado
momento, iniciam-se manifestações denominadas crises de falcização: crises vaso-oclusivas ou episódios
dolorosos, crises aplásticas, hemolíticas e de sequestro.

CRISES VASO-OCLUSIVAS

 A oclusão microvascular, sobretudo na medula óssea, é o fator inicial do episódio doloroso. Essa oclusão,
secundária à falcização das hemácias, causa isquemia dos tecidos o que, por sua vez, provoca uma resposta
inflamatória aguda. As crises dolorosas típicas atingem principalmente ossos longos, articulações e região lombar.
Outras regiões podem também ser afetadas, como couro cabeludo, face, tórax e pelve.
CRISES APLÁSTICAS

 São caracterizadas por queda acentuada nos níveis de hemoglobina, acompanhada de níveis de reticulócitos
reduzidos, caracterizando insuficiência transitória da eritropoese. Geralmente, está associada a infecção por
Parvovírus B19.

CRISES HEMOLÍTICAS

 Também denominadas de crises hiper-hemolíticas, derivam de um incremento brusco na taxa de hemólise. Esse
tipo de crise é raro e aparentemente está relacionado a infecções por Mycoplasma, deficiência de G6PD ou
esferocitose hereditária associadas. As manifestações clínicas podem incluir agravamento da anemia e
acentuação da icterícia.

CRISE DE SEQUESTRO ESPLÊNICO

 Esse tipo de crise representa um episódio agudo caracterizado pelo acúmulo rápido de sangue no baço. A crise
de sequestro esplênico é definida pela queda nos níveis basais de hemoglobina de pelo menos 2 g/dL, hiperplasia
compensatória de medula óssea e aumento rápido do baço. Essa complicação ocorre, em geral, após o sexto mês
de vida, e torna-se menos frequente após os dois anos de idade.

INFECÇÕES

 Infecções são a principal causa de morbimortalidade na anemia falciforme. Dentre elas, as bacterianas +
 Meningite bacteriana, causada por pneumococos, pneumonia, osteomielite, septicemia e infecção urinária.
 As bactérias mais envolvidas são as capsuladas: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzaetipo b,
Neisseria meningitidis, Escherichia coli, Enterobacter sp, Kleb-siella sp e Staphylococcus aureus, além de
Mycoplasma sp.
 Oclusão vascular do baço por acumulo de hemácias causa microinfartos, tornando o órgão atrófico e fibrótico
 Resulta em hipofunção esplênica e na maior suscetibilidade a infecções.

COMPLICAÇÕES CARDÍACAS

 As manifestações cardíacas são relacionadas à circulação hiperdinâmica secundária aos mecanismos

compensatórios da anemia. A radiografia de tórax mostra cardiomegalia global mesmo em pacientes jovens.
Também são observadas comumente artérias pulmonares proeminentes e aumento no padrão vascular pulmonar

COMPLICAÇÕES PULMONARES

 As alterações pulmonares nas doenças falciformes são provocadas por fenômenos vaso-oclusivos e infecções.
Com frequência, ambas ocorrem simultaneamente. Os episódios agudos são denominados de Síndrome Torácica
Aguda (STA), e são caracterizados por dor torácica, febre, dispneia, opacidade nova na radiografia de tórax e
queda no nível de hemoglobina, podendo evoluir com hipóxia grave. Esse tipo de complicação é hoje uma das
causas mais comuns de morte, e a segunda causa mais comum de hospitalização em pacientes com doenças
falciformes nos Estados Unidos. A STA pode ser causada por infarto de costela ou esterno, pneumonia, embolia
pulmonar após necrose de medula óssea, ou infarto pulmonar devido a falcização in vivo.

COMPLICAÇÕES NEUROLÓGICAS

 As complicações clínicas no sistema nervoso central incluem acidente vascular cerebral, hemorragia cerebral e
ataques isquêmicos transitórios.

COMPLICAÇÕES HEPATOBILIARES

 A excreção contínua e elevada de bilirrubinas leva à formação de cálculos biliares. As alterações na função
hepática podem ser relacionadas à falcização intra-hepática.

COMPLICAÇÕES GENITOURINÁRIAS
  O microambiente renal possui peculiaridades que incluem reduzidas tensões de oxigênio, pH ácido e alta tensão
osmótica. Esse tipo de ambiente facilita a ocorrência de falcização e infarto na medula renal, com consequente
hematúria e inabilidade de concentrar urina.
 Proteinúria
 Priapismo

COMPLICAÇÕES OFTALMOLÓGICAS

 As complicações oftalmológicas são frequentes nas doenças falciformes e incluem anormalidades na conjuntiva,
infartos orbitários, hemorragia retiniana e retinopatia proliferativa.

COMPLICAÇÕES OSTEOARTICULARES

 A complicação mais comum é a necrose asséptica da cabeça do fêmur. Outras regiões ósseas podem também
ser afetadas pela necrose vascular, como corpos vertebrais e cabeça do úmero. A osteoporose precoce também
vem sendo identificada.

MANIFESTAÇÕES CUTÂNEAS

 Além de manifestações comuns às demais anemias hemolíticas, como icterícia e palidez, as doenças falciformes
caracterizam-se pela presença de úlceras no terço inferior das pernas, especialmente na região maleolar.

GRAVIDEZ

 Algumas das principais complicações durante a gravidez e o puerpério incluem abortos espontâneos, crescimento
intrauterino retardado, infecções, insuficiência cardíaca congestiva, fenômenos tromboembólicos e pré-eclâmpsia.

05) EXPLICAR O TRATAMENTO E A PROFILAXIA DA ANEMIA FALCIFORME

 Devem ser atendidos em centros especiais para anemia falciforme por equipe multidisciplinar
 A terapêutica consiste em tratar as complicações e em cuidados gerais da saúde
 São vários. São eles:

AUMENTO NA SÍNTESE DE HEMOGLOBINA FETAL

 Vários agentes farmacológicos são capazes de aumentar a produção de hemoglobina fetal. Entre essas drogas,
podem ser incluídas a 5-azacitidina, a hidroxiureia (HU) e os derivados do butirato.

CRISES VASO-OCLUSIVAS

 São de difícil tratamento e dependem da gravidade da dor e da presença ou não de outras complicações
concomitantes
 As regras básicas no tratamento dessas complicações são: a) procurar e tratar agressivamente o fator
desencadeante, principalmente infecções; b) hidratação adequada por via oral ou endovenosa; c) utilização
adequada de analgésico para aliviar a dor.
 Se a dor for leve ou moderada, tratamento ambulatorial. Se for grave, internação
 A ingestão hídrica diminui durante as crises dolorosas. Por isso, é importante hidratar-se

TRATAMENTO DAS INFECÇÕES

 A conduta global relacionada às infecções em pacientes com doenças falciformes incluem: a) imunização para
prevenir infecção; b) penicilina profilática; e c) tratamento adequado do paciente com febre.
 Todas as crianças com doenças falciformes devem receber penicilina profilática (oral ou benzatina 21/21) com
início aos dois ou três meses de idade, mantida continuamente até pelo menos os cinco anos de idade.
Adicionalmente, em locais onde a disponibilidade de acesso a serviços médicos seja limitada, a profilaxia com
penicilina após os cinco anos pode ser benéfica.
  Febre em pacientes hemolíticos é sempre grave. Devem ser feitos os exames necessários para encontrar o agente
causador. Enquanto isso, administrar antibióticos contra Streptococcus pneumoniae e Haemophilus influenzae.
Ao encontrar o agente, específicos.

Penicilina V
 125 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças até três anos de idade ou 15 kg
 250 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças de três a seis anos de idade ou com 15-25 kg
 500 mg VO (2 vezes ao dia) para crianças com mais de 25 kg

Penicilina benzatina administrada por via IM a cada 21 dias

 300.000 U para crianças até 10 kg
 600.000 U para crianças de 10 a 25 kg
 1.200.000 U para indivíduos com mais de 25 kg.

TERAPÊUTICA TRANSFUSIONAL

 Pacientes com anemia falciforme toleram bem a anemia crônica e necessitam de transfusões somente em
circunstâncias especiais, como, por exemplo, crise de sequestro, AVC, crise aplástica, preparação para cirurgia,
gravidez, hipóxia com síndrome torácica aguda e priapismo

TRANSPLANTE DE CÉLULAS-TRONCO

 A única opção curativa para doenças falciformes até o momento é o transplante de células-tronco hematopoéticas
aparentado, indicado a crianças com casos graves (como, por exemplo, ocorrência de acidente vascular cerebral
na infância) e que tenham doador compatível na família.

06) DESCREVER A IMPORTÂNCIA DO ACONSELHAMENTO GENÉTICO RELACIONADO AO CASO

Portanto, o aconselhamento genético apresenta um caráter assistencial, pois orienta indivíduos ou famílias sobre a tomada
de decisões conscientes e equilibradas a respeito da procriação, sendo diferente da eugenia, pois visa primordialmente a
defesa dos interesses dos pacientes e da família e não os da sociedade.

De acordo com alguns autores3, os indivíduos são conscientizados do problema, sem serem privados do seu direito de
decisão reprodutiva, e o profissional envolvido deve assumir uma atitude imparcial, discutindo com os pacientes vários
aspectos além do risco genético em si, tais como o tratamento disponível e a sua eficiência, o grau de sofrimento físico,
mental e social imposto pela doença, o prognóstico, a importância do diagnóstico precoce, etc.