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HIDRATAÇÃO VENOSA
Luciene G. B. Ferreira
RESUMO
Urina: 60%
Perdas insensíveis: ~ 35%
Fezes: 5%
Cloreto de sódio
3% (NaCl 3%) = 1027 mOsm/L (Na = 513 mEq/L +
Cl = 513 mEq/L)
Soro fisiológico
0,9% (SF) = 308 mOsm/L (Na = 154 mEq/L e Cl =
154 mEq/L)
SF ½ (SF 0,45%) = 154 mOsm/L
(Na = 77 mEq/L + Cl = 77 mEq/L)
SF 1/3 (SF 0,3%) = 103 mOsm/L
(Na +/- 51 mEq/L + Cl +/- 51 mEq/L)
SF ¼ (SF 0,225%) = 77 mOm/L
(Na = 38,5 mEq/L + Cl = 38,5 mEq/L)
Soro glicosado
5% (SG 5%) = 278 mOsm/L
Trato gastro-
intestinal Diarreia
Vômitos
Drenagem nasogástrica
Oligúria/anúria Poliúria
hipernatrêmica, porque o RL é hipotônico 400 ml), logo o volume restante para repa-
em relação ao SF e pode causar diminuição ração do déficit é 600 ml.
rápida demais da concentração de sódio,
especialmente se forem necessários múlti- Desidratação Isonatrêmica e
plos bolus de líquidos; cetoacidose diabé- Hiponatrêmica
tica, em que há dificuldade de metaboliza-
ção hepática do lactato para transformá-lo Nesta etapa, a estratégia de tra-
em bicarbonato. tamento das desidratações isonatrêmica
A etapa de expansão alcança seu (sódio entre 130 e 150mEq/L) e hipo-
objetivo quando o paciente recebe o volu- natrêmica (sódio menor que 130mEq/L)
me intravascular adequado, que é caracte- é a mesma, porém diferente da desidra-
rizado clinicamente por: redução da fre- tação hipernatrêmica (sódio maior que
quência cardíaca, normalização da pressão 150mEq/L), onde há maior risco de edema
arterial, melhora da perfusão, melhora do cerebral, caso alguns cuidados não sejam
débito urinário e aparência mais alerta. tomados.
Deve-se ter cuidado especial com Na desidratação isonatrêmica e
volume na cetoacidose diabética, quando é hiponatrêmica, o déficit é reposto nas pró-
recomendado 10ml/kg em uma hora a fim ximas 24 horas após etapa de expansão. O
de evitar edema cerebral e paciente com volume diário é composto de NHD + défi-
sinais de choque cardiogênico e suspeita cit.
de hipovolemia, 5 a 10 ml/kg em 10 a 20 Neste paciente de 10 Kg, soma-se
minutos4. 1000 ml (NHD) + 600 ml (déficit) = 1600
Caso o paciente com choque hipo- ml.
volêmico não responda à infusão rápida de Esta HV é composta de 800 ml de
60 ml/kg de cristaloide, devido à hipoalbu- SG 5% e 800 ml de SF 0,9%, infundido em
minemia ou ao aumento da permeabilida- 24 horas com velocidade constante.
de capilar, poderá ser utilizada a solução O KCl deve ser adicionado so-
coloide como a albumina a 5% a fim de mente após bom volume de diurese pre-
restaurar a perfusão4,5. sente. Isto ocorre quando é atingida boa
perfusão renal. A concentração do KCl é
Etapa de Reparação do Déficit de 20 mEq/L.
Restante: cálculo do volume Quando ocorre necrose tubular
aguda devido à desidratação grave, a diu-
Com o volume intravascular ade- rese fica ausente mesmo após boa perfusão
quado, é necessário planejar a hidratação renal. Neste caso, o potássio não pode ser
para as próximas horas. Há muitas propos- adicionado à HV até que o paciente volte a
tas diferentes para esta etapa de reidrata- urinar bem.
ção. Há necessidade de acrescentar a
O volume a ser reposto nesta etapa esta HV a reposição de perdas continuadas
é o resultado de uma subtração: o volume no caso de novas perdas. O aparecimento
total do déficit menos o volume da etapa de de novos episódios de diarreia após início
expansão. da reidratação exemplifica esta situação.
Por exemplo, um paciente de
10Kg com 10% de déficit, um quilo, tem Desidratação Hiponatrêmica
déficit total de 1l (1000 ml); recebeu duas
etapas de expansão de 200 ml cada (total = A desidratação hiponatrêmica re-
sulta de: 1) Ingestão de líquido sem sódio tratamento. A clínica de choque é tardia e
para repor perda por diarreia (concentração as crianças costumam ficar letárgicas, mas
média de sódio na diarreia é de 50 mEq/L); tornam-se irritáveis quando tocadas. A hi-
2) A secreção de ADH por estímulo da pernatremia pode causar febre, hipertoni-
desidratação, resultando na redução da cidade muscular e hiperreflexia. Sintomas
excreção renal de água; 3) Doença renal neurológicos mais graves ocorrem em caso
perdedora de sal; 4) Perda para o terceiro de hemorragia cerebral ou trombose.
espaço; 5) Diarreia com conteúdo elevado Após a etapa de expansão, o trata-
de sódio (cólera). mento da desidratação hipernatrêmica deve
A desidratação hiponatrêmica pro- ser cauteloso quanto à velocidade de corre-
duz depleção mais importante do espaço ção do sódio, porque a rapidez na correção
intravascular devido ao desvio de água pode causar morbidade e mortalidade sig-
do espaço extracelular para o intracelu- nificativas. Há formação de osmóis idiogê-
lar e pode ocasionar sintomas neurológi- nicos dentro das células cerebrais durante
cos, como letargia e crise convulsiva. Isto o desenvolvimento da hipernatremia. Es-
ocorre quando o nível sérico do sódio cai tes osmóis aumentam a osmolaridade in-
agudamente para valores inferiores a 120 tracelular, proporcionando proteção contra
mEq/L. Neste caso, é necessária a repo- fuga do líquido intracelular para o espaço
sição de solução salina hipertônica (NaCl extracelular. No entanto, eles se dissipam
3%) para aumentar rapidamente a concen- lentamente durante a correção da hiperna-
tração de sódio nas primeiras três a quatro tremia. Se ocorrer uma redução excessiva-
horas. O objetivo é o aumento do nível sé- mente rápida da osmolaridade extracelular
rico do sódio em 5 mEq/L ao término desta durante a correção do déficit de líquido, o
etapa. O aumento máximo permitido no ní- gradiente osmótico promove, então, flu-
vel sérico do sódio a cada hora é de 2 mEq/ xo da água extracelular para as células do
L5. A correção total desejada é de 10 a 12 cérebro, produzindo edema cerebral. Os
mEq/L a cada 24 horas. A correção vigo- sintomas do edema cerebral podem variar
rosa (maior que 135 mE/L) e muito rápida de crises convulsivas a herniação cerebral
(maior que 12 mEq/L em 24 h) está asso- seguida de morte.
ciada ao aumento do risco de mielinólise Nesta fase, o tratamento é baseado
central pontina. É necessário monitorizar o na escolha do soro, da velocidade de infu-
sódio sérico a fim de nortear o tratamento, são e na monitorização do sódio sérico a
adequando-se a concentração de sódio do fim de ajustar o tratamento com base no re-
líquido ofertado à concentração do sódio sultado deste. Não há um consenso acerca
do paciente. da escolha do soro ou velocidade de infu-
são para corrigir a desidratação hipernatrê-
Desidratação Hipernatrêmica mica, porém o principal instrumento para
orientação da terapêutica é a vigilância fre-
Durante a desidratação hiperna- quente do sódio sérico6.
trêmica, ocorre desvio da água do espaço A taxa de diminuição da concen-
intracelular para o extracelular, protegen- tração sérica de sódio está, geralmente, re-
do o volume intravascular. Deste modo, lacionada à oferta de água livre, ou seja,
as crianças com hipernatremia costumam água sem sódio. Por exemplo, o SF 0,9%
parecer menos desidratadas que as crian- não tem água livre, e o SF ½ tem 50% de
ças com grau semelhante de desidratação água livre.
isotônica e isto retarda o diagnóstico e o Uma proposta adequada para dar
início ao tratamento da desidratação hiper- berada, os soros para reidratação oral são
natrêmica após etapa de expansão é SF ½ mais apropriados inicialmente que outros
com glicose a 5%, volume máximo de 1,25 líquidos que contenham maior percentual
a 1,5 NHD. A velocidade de infusão deve de água livre.
ser constante. As perdas continuadas devem ser
Algumas considerações são perti- repostas à medida que ocorram.
nentes como nos exemplos a seguir: crian-
ça com desidratação por perda exclusiva
de água livre (sem sódio) como no diabete CONCLUSÃO
insípido, geralmente precisa de mais líqui-
do hipotônico do que uma criança que per- A terapia de manutenção conser-
de água e sódio por diarreia, assim propõe- va o volume e a composição dos líquidos
se o SF ⅓ para reposição de água livre, corporais dentro da normalidade. A mesma
como nos lactentes, que precisam de mais se adequa às alterações das perdas normais
líquidos hipotônicos devido à maior perda e anormais, restringindo ou aumentando
insensível. Caso o sódio sérico esteja di- o volume de manutenção e adequando
minuindo muito lentamente, o volume de a composição eletrolítica deste a fim de
líquido intravenoso pode ser aumentado, e manter o equilíbrio hidreletrolítico.
aumentada a oferta de água livre. O aumento da secreção de ADH
A correção dos casos mais graves em situações cotidianas como a ansiedade,
deve ocorrer nos próximos dois a quatro dor e distúrbio respiratório, dificulta a ex-
dias após a etapa de expansão. Por exem- creção de água livre e pode causar hipona-
plo, o sódio sérico de até 157 mEq/L, a tremia. A escolha de soluções com maior
correção é programada para 24 horas, en- concentração de sódio evita tal fato.
quanto o sódio sérico de 184 mEq/L ou A terapia de déficit é aplicada
mais, a correção poderá durar até quatro para expandir o espaço intravascular dos
dias devido ao maior risco de edema ce- pacientes com hipovolemia moderada ou
rebral6. O sódio sérico não deve diminuir grave e, em seguida à expansão, concluir
mais que 12 mEq/L em 24 horas. a reposição do déficit residual por via oral
A crise convulsiva é a manifesta- (TRO) ou venosa. Nesta fase, a desidrata-
ção mais comum de edema cerebral causa- ção com distúrbio grave de sódio é, obri-
do pela redução excessivamente rápida do gatoriamente, corrigida por via venosa
sódio sérico durante o tratamento da desi- devido ao risco de danos neurológicos. A
dratação hipernatrêmica. Ela é tratada com desidratação hipernatrêmica requer estra-
cloreto de sódio a 3% na dose de 4 a 6 ml/ tégia especial, a correção deve ser mais
Kg, onde cada 1ml/Kg aumenta 1 mEq/L lenta, o volume de líquido e a quantidade
na concentração sérica de sódio. de água livre limitados.
O potássio é adicionado à HV após
diurese e função renal normal.
Os líquidos orais devem ser usa- REFERÊNCIAS
dos com cautela na hipernatremia grave,
porque, somados à HV de reparação dos 1.Greenbaum, L. Maintenance and replacement the
déficits, podem causar queda rápida de- therapy. In: Kliegman RM, Behrman RE, Jenson
HB Stanton BF, editors. Nelson Textobook of Pe-
mais da concentração sérica do sódio; diatrics. Philadelphia: Elsevier; 2007.p309-13.
portanto, devem ser descontados do volu- 2.Michael JS, Erin EE, Tej KM, Melaine Sk. Main-
me da HV. Quando a ingestão oral for li- tenance fluid therapy in children. [acesso em 2011
Mar 28]. Disponível em: www.uptodate.com/ ter, a relatively bigger body surface area the
store. smaller the body weight and the greater in-
3.Erin EE, Michael JS, Tej KM, Melaine SK. Clini-
cal assessment and diagnosis of hypovolemia (de-
cidence of acute diarrhea in this age group.
hydratacion) in children. [acesso em 2011 Mar 28 The most common indication of intra-
]. Disponível em: www.uptodate.com/store . venous hydration therapy in pediatrics
4.Mark W, Susan BT, James FW. Inicial manage- is hypovolemia caused by vomiting and
ment of shock in children. [acesso em 2011 Mar
diarrhea due to acute diarrheal disease.
28]. Disponível em www.uptodate.com/store .
5.Erin EE, Michael JS, Tej KM, Melaine SK. Treat- Most of the cases of dehydration can
ment of hypovolemia (dehydratacion) in children. be successfuly treated through oral
[acesso em 2011 Mar 28]. Disponível em: www. rehydration therapy, however the intra-
uptodate.com/store . venous hydration therapy has its preci-
6.Greenbaum, L. Déficit therapy. In: Kliegman, RM,
Behrman RE, Jenson HB, Stanton BF, editors.
se indications, as in hypovolemic shock.
Nelson Textobook of Pediatrics. Philadelphia: El- Even though the isotonic dehydration
sevier; 2007.p313-6. is the most frequent type of dehydra-
tion and is related to diarrhea, it is im-
portant to monitor the sodium levels
ABSTRACT in a dehydration case in order to gui-
de the treatment in severe disorders of
this ion, avoiding neurologic damages.
Children are more prone to dehydration
than adults. The reasons why that happens KEYWORDS: Venous hydration;
are: a greater percentage of total body wa- Dehydration; Treatment of dehydration.