ANAMNESE PEDIÁTRICA

Eduardo Oliveira • 2019

IDENTIFICAÇÃO: nome, sexo, data de nascimento, idade, cor, naturalidade, nacionalidade, nome dos pais, endereço
e outros dados para contato, etc.

QUEIXA PRINCIPAL: Motivo principal que fez com que a mãe da criança ou outro responsável a trouxesse à consulta.
Descrever utilizando os termos - as mesmas palavras - do paciente ou acompanhante.

HDA: Essa é parte central da anamnese e deve conter as informações sobre a doença atual do paciente desde o seu
início até o momento presente. Sua correta obtenção e descrição nem sempre é uma tarefa fácil, pois depende de
conhecimento e de habilidade do profissional para "extrair", do(a) informante (pai, mãe ou outra pessoa cuidadora),
informações precisas, adequadas, detalhadas, organizadas cronologicamente obedecendo a uma ordem temporal de
instalação dos sintomas, do mais antigo para o mais recente. Cada sinal ou sintoma deverá ser descrito com toda a
riqueza de detalhes.

INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: Alguns acompanhantes têm dificuldade para informar. Nesses casos é
conveniente uma anamnese mais direcionada. É válido fazer, no final da HDA, um interrogatório complementar à HDA,
com a finalidade de investigar sintomas relacionados por setor ou sistema do organismo. Mesmo quando na consulta
não houver uma queixa (como por exemplo na consulta de puericultura), pode-se fazer um interrogatório sobre os
diversos sistemas orgânicos: CABOONG (cabeça, boca, olho, ouvido, nariz e garganta - exemplo:

 GERAIS: Astenia, fraqueza, tonturas; alteração no humor, peso, temperatura, sono.

 PELE: Alterações nos fâneros, ardência, cianose, coloração anormal, equimoses, lesões, palidez, petéquias,
prurido, rubicundez, secura.
 SUBCUTÂNEO: Edema, nódulos.
 MÚSCULO-ESQUELÉTICO: Dor, calor, rubor em articulações ou músculos, parestesias ou paralisias de
grupos musculares especiais.
 CABEÇA: Cefaléia, alteração da acuidade visual, dor nos olhos, lacrimejamento, uso de lente corretiva,
vermelhidão nos olhos, visão dupla, audição, otalgia, otorréia, zumbidos, condições dos dentes e gengivas.
 RESPIRATÓRIO: Dor torácica ventilatório-dependente, dispnéia, epistaxe, espirros, hemoptise, obstrução
nasal, prurido nasal, rinorréia, rouquidão, sibilância, tosse.
 CARDIOVASCULAR: Alteração do ritmo cardíaco, cianose, dispnéia, palpitações, sopros.
  DIGESTIVO: Vômitos, regurgitação, disfagia, halitose, pirose, dor abdominal, constipação, diarréia, eliminação
de vermes, encoprese, sangramento digestivo, tenesmo.
 GENITOURINÁRIO: Alteração da cor da urina, alteração do jato urinário, alterações menstruais, corrimento
vaginal ou uretral, dor ou massas testiculares, disúria, enurese, incontinência, polaciúria, hematúria, hérnias,
nictória, poliúria.
 NEUROLÓGICO: Alteração da marcha ou do equilíbrio, cefaleia, convulsões, desmaios, dislalias, paralisias,
paresias, parestesias, perda de memória, vertigens.
 ENDÓCRINO: Bócio, fome ou sede excessivos, instabilidade ao calor ou frio, sudorese excessiva.
 PSIQUIÁTRICO: Agitação, alteração do humor, ansiedade, depressão, nervosismo, tensão.
 PERSONALIDADE: Desobediência, hiperatividade, irritabilidade, medo, preguiça, temperamento difícil ou
destrutivo, timidez, tristeza.
 COMPORTAMENTO: Chupar dedo, dificuldade de relacionamento, enurese, encoprese, fobia escolar,
gagueira, masturbação, perversão do apetite, problemas de sono, problemas sexuais, roubo, uso de drogas
(álcool, tabaco, outras drogas)

HISTÓRIA FISIOLÓGICA:

 Indagar sobre diurese e jato urinário, hábito intestinal, ritmo de sono, apetite, atividades físicas, lazer, estado
de ânimo.
 Recebe acompanhamento médico regular? Se afirmativo, registrar o local e a data da última consulta.
 Testes de triagem: visão, audição, pressão arterial.
 Exames laboratoriais realizados: Parasitológico de fezes, hemograma, urocultura, teste tuberculínico,
colesterol.
 Prática de exercício físico; frequência; tipo de exercício.
 Relato da dieta do dia anterior (ou último dia em que estava com saúde) com descrição detalhada do que
ingeriu em cada refeição.
 Hábitos de segurança: assento/cinto de segurança no automóvel, grades em piscinas/janelas, uso de
boia/colete salva-vidas, aptidão em natação, armas de fogo em casa, conhecimento de normas de conduta do
pedestre no trânsito, possibilidade de contato com medicamentos, plantas tóxicas e produtos químicos, xarope
de ipeca em casa, esportes perigosos.
 Se adolescente, sai sozinho à rua, anda de carro com motoristas adolescentes?
 Cuidados dentários (visitas ao dentista, aplicação tópica de flúor, escovação, fio dental).

HISTÓRIA PATOLÓGICA:

 Doenças relevantes, hospitalizações, cirurgias.

 Patologias crônicas e uso de medicamentos por longo prazo.
 Uso de hemoderivados.
 Reação a hemoderivados.
 Alergias a alimentos, medicamentos, picada de insetos
 Infecções durante a infância.
HISTÓRIA GESTACIONAL:

 Quantas consultas realizadas de pré-natal, idade materna ao engravidar, número de gestações (GESTA),
número de partos (PARA), abortos, etc. saúde materna durante a gravidez, uso de medicamentos, tabagismo,
alcoolismo e uso de drogas, exames realizados (laboratoriais, ultrassonografias...), intercorrências na gestação,
etc.
 GESTAÇÃO: Planejamento e aceitação da gravidez, duração, pré-natal (quantas consultas), intercorrências
(sangramento, infecção urinária, hipertensão, diabete, convulsões, obesidade, cirurgia, rubéola, outras
doenças, radiografia nos primeiros 3 meses), ferro, vitaminas, medicamentos, drogas ilícitas, fumo, álcool.
 Duração da gestação: RN pré-termo (menos de 37 semanas); termo (37 a 42); pós-termo (acima de 42
semanas).
 PARTO: Tipo (se cesariana, motivo), local, sofrimento fetal, condições de nascimento, Apgar (primeiro e quinto
minutos), manobras de reanimação.
 DADOS ANTROPOMÉTRICOS AO NASCER: Peso, comprimento, perímetro cefálico, perímetro torácico.
 PERÍODO NEONATAL IMEDIATO: Problemas respiratórios, cianose, icterícia, problemas alimentares,
infecção, convulsão, necessidade de tratamento especial (incubadora, oxigênio, medicação, fototerapia,
cateterismo de vasos umbilicais, ventilação mecânica), tempo de hospitalização, condições de alta, peso na
alta. Idade gestacional ao nascer: Anotar o número de semanas que durou a gestação. Verificar as condições
de nascimento (vitalidade ao nascer) pelo índice de APGAR. Verificar o grupo sanguíneo do recém-nascido e
sua compatibilidade com o grupo sanguíneo materno. Verificar o peso de nascimento e avaliar sua adequação
à idade gestacional: AIG (peso Adequado para a Idade Gestacional), PIG (peso Pequeno para a Idade
Gestacional), ou GIG (peso Grande para a Idade Gestacional). Avaliar a estatura, PC (perímetro cefálico) e PT
(perímetro torácico) de nascimento. Problemas neonatais: Icterícia, permanência em incubadora, necessidade
de UTI neonatal, tipo de patologia neonatal apresentada, etc... Anotar resultados da triagem cardiológica
neonatal, triagem auditiva (teste da orelhinha), triagem oftalmológica (teste do olhinho), teste da linguinha,
resultados de teste do pezinho.
 O pediatra deve assinalar o estado de saúde da gestante durante a gravidez, grupo sanguíneo e Rh
(incompatibilidade sanguínea - Rh - /ABO), se é diabética ou pré-diabética, se houve alguma intercorrência
durante o parto, se fez pré-natal, se existiam alterações nos exames complementares, se teve alguma doença
durante a gravidez (doenças exantemáticas, principalmente rubéola no primeiro trimestre), intoxicação
alimentar, herpes, hipertensão arterial, toxemia, edema, se a mãe teve ou tem toxoplasmose, hepatite B durante
a gravidez (a fim de imunizar o RN nas primeiras 12 horas, com imunoglobulina hiperimune contra hepatite B
num músculo e, noutro, a vacina contra hepatite B, no esquema clássico, evitando que ele tenha a doença e
assim possa se alimentar ao seio materno), síndrome da imunodeficiência adquirida -AIDS (cuidados com a
gestante a partir da 14.ª semana de gravidez, com AZT, até o parto e com o recém-nascido com AZT, durante
6 semanas, bem como exames complementares, para saber se ele está contaminado ou somente com
anticorpos maternos - cultura de HIY, PCR, pesquisa do antígeno P24, imunoglobulinas IgM e IgA anti-HN e
B2 microglobulina), anemia falciforme ou outras hemoglobinopatias, hipercolesterolemia, a fim de que se possa
tomar possíveis precauções.
 Deve ser verificado o grau de atividade do recém-nascido ao nascimento através do Apgar. Na ausência do
pediatra, tentar, posteriormente, através de dados clínicos, verificar atividade do neonato, a presença de circular
de cordão, cianose, se foi utilizado oxigênio e o tempo de internação.
 Icterícia? Teve fototerapia?
Usa-se o índice Apgar no 1º, 5º e 10º minuto de nascimento.

A Escala ou Índice de Apgar é um teste desenvolvido pela Dra. Virginia Apgar (1909 – 1974), médica norte-americana,
que consiste na avaliação por um pediatra de 5 sinais objetivos do recém-nascido, atribuindo-se a cada um dos sinais
uma pontuação de 0 a 2. O teste, aplicado duas vezes (no primeiro e no quinto minuto após o nascimento), é utilizado
para avaliar o ajuste imediato do recém-nascido à vida extrauterina, sendo que os sinais avaliados são: frequência
cardíaca, respiração, tônus muscular, irritabilidade reflexa e cor da pele. O somatório da pontuação (no mínimo 0 e no
máximo 10) resultará no Índice de Apgar e o recém-nascido será classificado como:

 sem asfixia (Apgar 8 a 10);

 com asfixia leve (Apgar 5 a 7);
 com asfixia moderada (Apgar 3 a 4)
 com asfixia grave: Apgar 0 a 2.

A sigla 'APGAR' é uma espécie de acróstico relacionando a Virginia Apgar, neonatologista que propôs tal
sistematização da avaliação clínica: Appearance, Pulse, Grimace, Activity, Respiration. Em Português: Aparência,
Pulso, Gesticulação, Atividade, Respiração.

1. Utilizado na avaliação clínica do recém-nascido.

2. Isolado, não deve ser utilizado como evidência de que a lesão neurológica foi causada por hipoxia ou
tratamento inadequado durante o parto.
3. Para que uma lesão neurológica aguda possa ser relacionada com o quadro de "asfixia' surgido próximo do
nascimento, deverão estar presentes os seguintes parâmetros:
a) Acentuada acidemia metabólica ou mista (pH 7,00) numa amostra de sangue.
b) Índice de Apgar de 0 a 3 durante mais de 5 minutos.
c) Manifestações neurológicas, isto é, convulsão, coma ou hipotonia muscular.
d) Evidência de disfunção multiorgânica, isto é, cardiovascular, gastrintestinal, hematológica, pulmonar
ou renal.
O uso do índice de Apgar tem levado a uma definição errada de asfixia. Além disso, os parâmetros são parcialmente
dependentes da maturidade fisiológica do RN. Assim, um pré-termo saudável sem evidências de anoxia, acidemia e
depressão cerebral pode ter uma baixa pontuação apenas devido à sua imaturidade.

O índice de Apgar também pode ser influenciado por medicamentos administrados à gestante ou por algumas situações
clínicas do próprio RN. Por conseguinte, considerar um baixo índice sinônimo de asfixia ou hipoxemia é incorreto.
HISTÓRIA ALIMENTAR:

 Verificar o tipo de aleitamento nos dois primeiros anos de vida: No 1º semestre destacar o tipo de aleitamento
materno exclusivo (ideal), artificial (mamadeira) ou misto (leite materno + mamadeira).
 6 meses = amamentação exclusiva. Não existe tempo para parar.
 Introduzir alimentos sólidos a partir de 4 a 5 meses.
 Em caso de mamadeira, definir o tipo de leite utilizado (Leite de vaca integral, Fórmula Infantil...), volume de
cada mamada e periodicidade das mamadas, se acrescenta algum tipo de cereal ou açúcar ao leite.
 Relatar o processo de introdução de alimentação complementar.
 Também é muito importante detalhar a alimentação da criança no segundo ano de vida e a alimentação atual.
 Verificar a existência de intolerância ou alergia alimentar, refluxo fisiológico ou patológico.

CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO:

 Uso de curvas padronizadas para monitorização do crescimento.

 Velocidade do crescimento: muito rápida ou muito lenta?
 Tendência à obesidade ou emagrecimento.
 Desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
 Idade de aquisição dos seguintes marcos: firmar a cabeça, sorriso espontâneo, segurar objetos, sentar sem
apoio, engatinhar, andar sem apoio, controlar esfíncteres, primeiras frases, correr sem dificuldade, subir
escadas, linguagem de adulto, beber em copo, usar colher, vestir-se.
 Rendimento escolar.
 Na primeira semana de vida, o RN dorme cerca de 16 horas, dia e noite.
 Com 1 mês, o lactente também dorme dia e noite, cerca de 13 horas.
 A partir dos 2/3 anos de idade, dorme praticamente apenas à noite, em torno de 13 a 12 horas.
 Dos 9 aos 18/21 anos, final da adolescência, necessita dormir em torno de 10 a 8 horas, à noite.
 Quando começou a controlar os esfíncteres - vesical e anal-, se tem enurese noturna e/ou diurna.
 Indagar sobre agressividade ou passividade.
 Presença de negativismo.
 Hiperatividade.
 Na adaptação social, inquirir sobre a emotividade, hábitos diários, relações com a família e com outras crianças.
 Qual o seu desempenho escolar?
 Gosta e faz atividades físicas?
 Se adolescente ou, às vezes, mesmo escolar, se fuma, se bebe, se usa ou usou tóxicos e, até mesmo, se já
teve atividade sexual, se usa camisinha.

HISTÓRICO DE VACINAÇÕES:

 Verificar quais as vacinas recebidas, complicações, cicatriz do BCG, e sempre conferir a cartela de vacinações,
para ver se todas estão em dia.
  Solicitar e verificar o calendário vacinal da criança e orientar as próximas vacinas, chamar a atenção para algum
atraso vacinal e orientar a atualização do calendário.

ANTECEDENTES FAMILIARES:

 Composição familiar (pessoas que vivem na mesma casa, nº de irmãos...);

 Dados paternos e maternos; principais doenças presentes em irmãos e outros membros da família com grau
de parentesco mais próximo, com ênfase nas doenças hereditárias ou transmissíveis.

CARACTERÍSTICAS SÓCIO-AMBIENTAIS:

 Tipo e condições da habitação: condições de saneamento (destino dos dejetos, água tratada, conservação dos
alimentos), instalação de água, luz, esgoto, localização da residência (cidade, campo), número de cômodos,
eletrodomésticos (geladeira, televisor), número de pessoas no domicílio, estado de saúde dos ocupantes, local
onde dorme o paciente, condições de segurança da habitação.
 Quem toma conta da criança e onde? Pais e irmãos (grau de instrução, tipo de emprego, rendimento familiar
médio, uso de drogas).
 Adoção na família. Situação conjugal dos pais (estado civil, separação, relacionamento). Tipo de
relacionamento com os pais, irmãos, empregados.
 Uso de automóvel, bicicleta ou outros meios de transporte.
 Escola (pública ou privada, tamanho, distância, transporte).
 Tipo de relacionamento com os colegas e professores.
 Atividades para-escolares (esporte, música, artes).
 Quantas horas diárias assiste TV?
 Acesso a praças e piscina.
 Contato com animais, dentro e fora da habitação.
 Contato com substâncias tóxicas.
 Contato com delinquentes.
 Atividade sexual.