Cisdoapa – aula 9 (10/04/19) – Prof.

Adriano Picanço
Tema: Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

❖ INTRODUÇÃO
➢ Doença de Alta prevalência
➢ Tem muito material na literatura: consensos, guidelines.
➢ DRGE X DISPEPSIA – tem sintomatologia muito parecida: azia/pirose, dor
em queimação na região epigástrica, as vezes sobre. O que torna a avaliação
inicial difícil de identificar uma ou outra. Por isso se faz o diagnostico
sindrômico, depois a patologia em si.
➢ Precisa ter em mente os sintomas/manifestações extra-esofágicas, as vezes o
paciente chega com sintomas típicos, mas as vezes ele chega com sintomas
não relacionados ao TGI: Tosse, pneumonia, asma, rinite, sinusite→ podem
esta relacionadas a doença do esôfago.
➢ Definição de Esôfago de Barret → quando ocorre migração para a parte dista
da região esofágica de células da mucosa gástrica ;

❖ CONCEITO
➢ Pelo consenso de Montreal (mundialmente aceito): DRGE é uma condição, na
qual se desenvolve o refluxo de conteúdo do estomago, causando uma gama
variável de sinais e sintomas.
➢ Pelo consenso brasileiro (ele é bem mais especifico): É o fluxo retrógado do
conteúdo gastroduodenal para o esôfago, e/ou órgãos adjacentes, acarretando
em espectro variável de sintomas e/ou sinais esofagianos e/ou
extraesofagianos, associados ou não a lesões teciduais.

MARTINS, ADSON – Turma 96

 ➔ Na imagem acima o professor explica que: A gente tem o nosso mecanismo
natural de defesas, de barreira, então na nossa anatomia a gente o esôfago, órgão
responsável por conduzir o alimento ate o estomago, onde ocorrerá a digestão,
então na junção esôfago-gastrica a gente tem mecanismo que me auxiliam a
impedir que esse conteúdo reflua do estomago para o esôfago.
➔ Temos: Esfíncter inferior do esôfago, o diafragma→ estruturas anatômicas que
me ajudam a manter essa barreira de contenção.
➔ Quando por algum motivo e perco essa barreira de contenção, o conteúdo gástrico
– que é ácido – reflui, porém a mucosa gástrica é feita para lidar com ele e o
esôfago não, então ele sofre lesão tecidual e os sintomas.

- Prevalência:
> Afecção mais frequente na prática clínica
> Afecção orgânica mais comum de todo tudo digestivo
> Pirose: sintoma predominante – ocorre 1x/semana em 20% da população
> Brasil: 12%

❖ FISIOPATOLOGIA
➢ Relacionada aqueles mecanismos de contensão, mecanismos anti-refluxo:
EEI, diafragma, ângulo de His, válvula de Gubaroff e membrana
frenoesofágica (Laimer);
➢ Quando ocorre uma distorção dessa anatomia (hérnia de hiato por exemplo),
favorece o refluxo. Outros:
➢ Peristalse
➢ EEI (hipotônico)
➢ Diafragma
➢ Aumento do gradiente de pressão toraco-abdominal (obesidade, gravidez,
ascite);

❖ DIAGNÓSTICO
➢ Boa avaliação clínica
➢ Anamnese cuidadosa
➢ Sintomas: azia, pirose e regurgitação
➢ Intensidade, duração e frequência
OBS: professor comenta que só a partir da anamnese ele já pode não seguir com a
investigação: paciente sem sintomas de alarme, jovem < 40 anos com queixas de sintomas
típicos de DRGE, já pode começar uma terapêutica empírica (prova terapêutica), inicia o
IBP e reavalia o resultado em 4-8 semanas, se melhorar dx: DRGE, é dx de certeza? Não!
Pois teria que seguir com a investigação, mas já pode parar por ai.

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 ❖ QUADRO CLÍNICO
➢ Duas caracterizações :

➔ Quais são os sintomas de alarme?

➢ Disfagia e odinofagia;
➢ Anemia, hemorragia digestiva e emagrecimento;
➢ HF, náuseas e vômitos;
➢ Sintomas intensos ou noturnos;

❖ DIAGNÓSTICO (EXAMES)
➢ EDA → sempre faz parte da avaliação, porém tem uma sensibilidade baixa para o
refluxo em sim, mas ela ajuda a excluir alterações anatômicas que são fatores de
confusão para o dx de refluxo.
➢ Sensibilidade: 60%
➢ Fácil execução e acesso
➢ Método de escolha
➢ Avaliar a gravidade e realizar biópsias
➢ Classificações: Savary-Miller e Los Angeles ( usada atualmente)

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 ➔ Classificação de LOS ANGELES (1994)
GRAU A : uma (ou mais) solução de continuidade da mucosa confinada
às pregas mucosas, não maiores que 5 mm cada;

GRAU B : pelo menos uma solução de continuidade da mucosa com mais

de 5 mm de comprimento, confinada às pregas mucosas e não contíguas
entre o topo de duas pregas;

GRAU C : pelo menos uma solução de continuidade da mucosa contígua

entre o topo de duas (ou mais) pregas mucosas, mas não circunferencial
(ocupa menos que 75% da circunferência do esôfago);

GRAU D : uma ou mais solução de continuidade da mucosa

circunferencial (ocupa no mínimo 75% da circunferência do esôfago).

Obs. : As complicações (estenose, Barrett) são apresentadas à parte e

podem ou não ser acompanhadas pelos vários graus de esofagite.

➔ Normalmente não se faz biopsia de esôfago, vamos fazer em algumas indicações

precisas:
➢ Quando eu identifico uma úlcera ou estenose
➢ Quando eu identifico uma re-epitelização e mucosa avermelhada sugestiva de
esôfago de Barret
➢ Contraindicada em pacientes com esofagite erosiva na fase aguda, pct sem úlcera,
sem estenose ou sem suspeita de metaplasia.

→ Esofagografia → Foi utilizada durante muitos anos como exame auxiliar importante
na investigação de DRGE;
➔ Paciente toma um copo com contraste e fica no aparelho de RX, ele se
movimenta, se deita, vira um pouco de cabeça para baixo que é para observar
se com o aumento do gradiente de pressão , ele apresenta refluxo. (visto na
imagem de rx)

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 ➔ Desvantagens da esofagografia: não verifica a esofagite (só EDA), não
caracteriza adequadamente as doenças do refluxo;

o Professor comenta que quando ele estudava, diziam que para investigar a
doença do refluxo, precisaria de uma manometria esofágica, que ela auxiliaria
no dx de refluxo... mas ela não dá o dx de refluxo, ela auxilia a identificar a
localização que será posicionada a sonda de Phmetria e ajuda a identificar
alterações motoras do esôfago que vão contraindicar qualquer procedimento
cirúrgico.
➔ Manometria → avalia a atividade motora do órgão, funcionalidade dos
esfíncteres (consegue ver se está hipotônico ou normotônico), atividade motora
pré-op, loc dos esfíncteres esofagianos.

➔ PHmetria → essa sim me dá diagnostico de doença do refluxo, pois ela consegue

detectar a acidez; na manometria se passa uma sonda pelo nariz do paciente e
avalia o que já foi falado antes – dura uns 10m , depois passa outra sonda mais
fina (phmetria) que o paciente vai para casa com ela e fica 24h. Com essa sonda,
os episódios de refluxo vão ser detectados durante o dia do paciente, no caso o
ácido .

➢ Avalia a presença e intensidade do DRGE

➢ Caracteriza o padrão de refluxo (deitado, perto da refeição, longe da
refeição, em pé)
➢ Relaciona a queixa clínica do refluxo ( paciente refere pirose as 12:00 e anota,
lá na phmetria o Dr vai ver se as 12:OO ele tinha o refluxo)
➢ Portadores de DRGE sem esofagite
Não avalia → esofagite e suas complicações e refluxo gastroduodenal (não ácido –
ocorrem em 30% dos pct) - dai precisa de outro exame que é a impedância... (a seguir)

➔ Impedanciometria esofágica : avalia o movimento anterógrado e retrogrado do

conteúdo intraluminar
➢ Disponibilidade é restrita – custo elevado.
➢ Paciente que precisam de uma investigação mais detalhada, ou que não
tiveram o dx pelos outros métodos, podem fazer.

❖ Diag. Diferencia de DRGE

➔ Úlcera péptica
➔ Gastrite
➔ Neoplasia

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 • TRATAMENTO
➢ Vai sempre envolver o alívio dos sintomas, eu tenho que fazer uma
cicatrização das lesões para prevenir as recidivas e diminuir o potencial
agressivo dos conteúdos gástricos.
➢ Fazemos isso através de medidas clínicos e comportamentais. Orientações
que vamos dar aos pacientes:

➔ Chocolate libera xantinas o que culmina no relaxamento transitório do esôfago

(ele comentou)
➢ Essas medidas ajudam na melhora nos sintomas, não no controle total.

➔ TTO MEDICAMENTOSO
➢ IBP : o prf faz o escalonamento – não respondeu a um, parte pra outro na
ordem: OMEPRAZOL, PANTOPRAZOL, ESOMEPRAZOL, DEXLANZOPRAZOL .
➢ Manejo dos Sintomas de Refluxo:
• Se tem sintomas atípicos ou não específicos ou de alarme → encaminhar
para o especialista.
• Sintomas típicos de DRGE → Iniciar IBP por 2-4 semanas, sintomas persistir
encaminhar para o especialista, se melhorar: suspende IBP e reavalia se tem
sintomas de alarme ou recaída frequentes, se sim encaminha pro
especialista.

➔ A esofagite não progride com o passar do tempo (15%);

➔ 80% recidiva em 6 meses sem medicação;
➔ Manter pacientes assintomáticos no longo prazo;
➔ 40% em uso de IBP → Sintomas de refluxo de ácido. A medicação não inibe o
refluxo, ela inibe a acidez gástrica.
➔ Alem dos IBP, posso usar pró-cinéticos, que vão acelerar o esvaziamento
gástrico: Bromoprida, Domperidona, Metoclopramida.

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 ❖ TRATAMENTO CIRURGICO

→Pacientes que não apresentam melhora com o tratamento medicamentoso, ou

pacientes muito jovens que não querem ficar tomando medicamentos pelo resto da vida
ou apresentam algum potencial de complicação, a gente vai propor o tto cirúrgico.
➢ FUNDOPLICATURA
• 93% apresentam controle dos sintomas em 5 anos
• 89% em 10 anos
• Melhora a motilidade esofágica e a competência de EEI.
• O tto cirúrgico é efetivo, apresenta controle dos sintomas, normalmente
começou a operar mais os pct com o advindo da via laparoscópica.

➔ OBJETIVO: fechar o meato esofágico (aproximar a musculatura do diafragma ao

esôfago e o outro objetivo é pegar o fundo do estomago trazer anteriormente,
fazer uma volta e confeccionar uma válvula, do fundo do estomago por sobre o
esôfago, é a fundoplicatura. Existem várias, a mais usada é a 360 ou de Nissen.

➔ INDICAÇÕES:
➢ Pirose e regurgitação sem melhora com uso de IBP;
➢ Tosse induzida por refluxo;
➢ Paciente sem condições financeiras de manter o tto
➢ Mulheres pós menopausa com osteoporose. Pois o uso crônico de IBP
diminui a absorção de cálcio, o que piora o quadro.

A fundoplicatura laparoscópica é mais efetiva do que o tto clinico no curto e

médio prazo.

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 ➔ Preparo pré-op:
➢ Realizar EDA, pHmetria esofágica e estudo da motilidade esofágica)
➢ Excluir outras causas
➢ Paciente com obesidade mórbida (IMC > 40kg/m2), considerar cirurgia
bariátrica. (hj ate 35 é indicado)
➔ Manejo pós-op:
➢ Dieta com líquidos claros na noite da cirurgia
➢ Evitar pão, carne, bebidas carbonatadas na manha seguinte, mantidas por
duas semanas pós-op;
➢ Antieméticos sistemáticos e na alta hospitalar.
➢ Reavaliar em 2 semanas e liberar dieta;

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