TOXICIDADE SISTÊMICA DO ANESTÉSICO LOCAL : UMA

REVISÃO DA LITERATURA NARRATIVA E ATUALIZAÇÃO

CLÍNICA SOBRE PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO.

Marina Gitman, M.D. - Michael R. Fettiplace, M.D.,Ph.D. - Guy L. Weinberg, M.D.

Joseph M. Neal, M.D. - Michael J. Barrington, Ph.D., M.B.B.S., F.A.N.Z.C.A.

Chicago, Ill.; Boston, Mass.; Seattle, Wash.; and Melbourne, Victoria, Australia

Objetivos: O objetivo desta revisão narrativa da toxicidade sistêmica do anestésico

local é fornecer uma atualização sobre sua prevenção, diagnóstico e tratamento.

Métodos: Os autores usaram uma pesquisa MEDLINE de estudos em humanos,

estudos em animais e relatos de casos e resumiram os achados seguindo as orientações
da Sociedade Americana de Anestesia Regional e Medicina da Dor sobre toxicidade
sistêmica do anestésico local.

Resultados: Entre março de 2014 e novembro de 2016, foram descritos 47 casos de

toxicidade sistêmica. Vinte e dois pacientes (47 por cento) foram tratados com emulsão
lipídica intravenosa e dois pacientes (4,3 por cento) morreram. Convulsões foram a
apresentação mais comum. O espectro da apresentação de sintomas neurológicos e
sinais cardiovasculares são amplos e podem ser obscurecidos por processos
perioperatórios. Tipo anestésico local, dosagem e volume; local da injeção; e as
comorbidades dos pacientes influenciam a taxa de absorção no local da injeção e a
biodegradação dos anestésicos locais.

Considere discutir dosagens apropriadas como componente do “tempo limite” cirúrgico.

Um depósito de grande volume de anestésico local diluído pode levar horas antes de
atingir o pico de níveis plasmático. Oxigenação, ventilação e suporte cardíaco, à vida,
avançado são as primeiras prioridades no tratamento. A terapia de emulsão lipídica deve
ser administrada no primeiro sinal de toxicidade sistêmica grave com dose inicial em
bolus de 100 ml para adultos com peso maior que 70 kg e 1,5 ml / kg para adultos com
peso menor que 70 kg ou para crianças.

Conclusão: Todos os médicos que administram anestésicos locais devem ser

educados sobre a natureza da toxicidade sistêmica e algoritmos de gerenciamento
contemporâneos que incluem terapia de emulsão lipídica.

(Plast. Reconstr. Surg. 144: 783, 2019.)

Os anestésicos locais são onipresentes
nos cuidados de saúde usados por
especialistas médicos em locais como
consultórios médicos e centros
1–15
cirúrgicos ambulatoriais.
toxicidade sistêmica do anestésico local
pode resultar em danos graves ao
paciente, incluindo convulsões,
comprometimento cardíaco e, no pior
dos casos, fatalidade.
Apesar dos avanços na farmacologia e
na prevenção e tratamento da toxicidade
sistêmica do anestésico local, casos
recentes publicados mostram que a
toxicidade sistêmica do anestésico local
continua a ocorrer.16–54 Portanto, é
fundamental educar os profissionais de
todas as especialidades relevantes sobre
o uso seguro de anestésicos locais. 55
O objetivo desta revisão narrativa da
toxicidade sistêmica do anestésico local
é destacar os principais princípios da
farmacologia do anestésico local e
fornecer uma atualização sobre
prevenção, diagnóstico e tratamento da
toxicidade sistêmica do anestésico local.
PACIENTES E MÉTODOS
Os autores usaram uma estratégia de
pesquisa MEDLINE para esta revisão
narrativa das combinações dos termos a
seguir para obter uma visão geral
abrangente da toxicidade anestésica
local que será útil para os médicos:
anestesia local, anestesia regional,
bloqueio nervoso, toxicidade, parada
cardíaca, ressuscitação, depressão do
miocárdio, epinefrina, vasopressina,
vasopressor, circulação extracorpórea
(Perfusão Extracorpórea, Perfusão
Cardíaca, Assistência Circulatória
Mecânica), lipídio, resgate lipídico,
emulsão, bupivacaína, levobupivacaína,
mepivacaína, lidocaína, ropivacaína e
etidocaína. As pesquisas foram
realizadas usando estudos em humanos
A e animais e relatos de casos dos 50 anos
anteriores.
FARMACOLOGIA DE ANESTÉSICOS
LOCAIS
Estrutura Química
A estrutura molecular canônica dos
anestésicos locais contém um sistema
de anel aromático lipofílico ligado por
um éster ou por uma cadeia
intermediária de amida a uma amina
terciária hidrofílica. A potência e
toxicidade das moléculas de
pipecoloxilidida (mepivacaína,
bupivacaína, ropivacaína) referem-se ao
comprimento das substituições de alquil
e à solubilidade lipídica resultante. No
pH fisiológico, os anestésicos locais
existem como uma mistura de ácido
protonado e base neutra por causa de
sua amina terciária.
No entanto, apenas a forma não
carregada pode atravessar a membrana
e, uma vez intracelular, a forma
catiônica ionizada se liga a um local no
poro interno do canal de sódio.56 A
redução do pH arterial pode criar
aprisionamento de íons intracelular,
modificando os efeitos celulares e
potencialmente agravando a toxicidade.
Farmacodinâmica
Os anestésicos locais atuam em todas as
partes do sistema nervoso e em todos os
tipos de nervos. O principal efeito
terapêutico dos anestésicos locais é
bloquear o potencial de ação que está
sendo gerado e propagado nos nervos
periféricos. Classicamente, isso ocorre
por meio do bloqueio de canais de sódio
com voltagem nas membranas nervosas,
o que diminui a taxa de despolarização
da membrana (em baixas
concentrações) e impede que as células
atinjam o limiar do potencial de ação
em altas concentrações. 57 Os canais de
sódio também são responsáveis por
iniciar o potencial de ação cardíaca. A
toxicidade cardíaca inclui efeitos na
eletrofisiologia e na contratilidade.
Os anestésicos locais têm efeito direto
no tecido cardíaco (por exemplo, nódulo
sinusal, fibras de Purkinje, músculo
ventricular), diminuindo a taxa de
despolarização e aumentando a duração
do potencial de ação. Diferentes
moléculas anestésicas locais têm
mecanismos diferentes; portanto, os
efeitos cardíacos são específicos de
medicamentos. 58–60 A bupivacaína solta-
se lentamente do canal de sódio,
resultando em uma maior fração de
canais ocupados.
Pensa-se que este seja um mecanismo
que explica o aumento da potência (e
toxicidade) da bupivacaína comparado
com a lidocaína. Os anestésicos locais
também podem potencialmente inibir
(em concentrações não relacionadas às
necessárias para o bloqueio dos canais
de sódio) o metabolismo mitocondrial e
a fosforilação oxidativa. 62-70
Farmacocinética
As vias de administração incluem
tópica, subcutânea, intermuscular,
neuraxial e perineural. 71,72
A absorção
sistêmica subsequente é retardada com
base na difusão, cuja taxa depende do
local da injeção; a área sobre a qual
ocorre a absorção; lipofilicidade do
fármaco (por exemplo, a bupivacaína é
maior que a lidocaína); ligação às
proteínas plasmáticas; peso molecular; e
fatores do paciente, como idade,
tamanho e comorbidades.
A administração concomitante de
adrenalina pode retardar a absorção do
anestésico local na circulação e reduzir
o pico de concentração sérica. 73,74
Aumentar a taxa de administração ou
dose total aumenta o gradiente de
concentração entre o depósito de tecidos
e o sangue, aumentando assim a taxa de
aumento da concentração plasmática e,
portanto, o risco de toxicidade. 75
Os ésteres anestésicos locais são
metabolizados na circulação pelas
esterases plasmáticas, enquanto as
Amidas anestésicas locais (ou seja,
lidocaína, mepivacaína, bupivacaína,
ropivacaína) são processados no fígado
pelas enzimas ligadas ao citocromo
P450,76 dependentes do fluxo sanguíneo
hepático.
O metabolismo dos anestésicos locais
de amida é reduzido por qualquer estado
fisiopatológico que diminua o débito
cardíaco ou o fluxo sanguíneo hepático
ou prejudique a função das enzimas
hepáticas. 77
O débito cardíaco reduzido atrasará
tanto a taxa de absorção do anestésico
local do local da injeção na circulação
quanto o trânsito subsequente do
anestésico local de amida para o local
do metabolismo. Pacientes com doença
hepática ou insuficiência cardíaca
congestiva apresentam níveis elevados
de anestésico local no sangue,
colocando-os em maior risco de
toxicidade sistêmica do anestésico local.
Os metabolitos dos anestésicos locais
do tipo amida são excretados por meio
do rim na urina. Os metabólitos
hepáticos são amplamente inativos,
embora alguns metabólitos mantenham
alguma atividade anestésica local.
Os efeitos clínicos adversos causados
pelo acúmulo de anestésico local no
coração e no cérebro podem ser
compensados pela redistribuição no
músculo. 78
No entanto, outros fatores podem
influenciar a distribuição do anestésico
local; por exemplo, dióxido de carbono
arterial elevado aumenta o fluxo
sanguíneo cerebral, aumentando a
administração de anestésico local ao
cérebro. 79
A hipercapnia e a acidose diminuem a
ligação dos anestésicos locais às
proteínas plasmáticas, aumentando sua
fração livre e potencialmente agravando
a toxicidade.
Mensagens chaves em Farmacologia
 Os anestésicos locais prejudicam
a condução nos nervos, ligando
e inibindo os canais de sódio
dependentes de voltagem.
 Os anestésicos locais
comprometem uma ampla gama
de processos biológicos,
bloqueando a sinalização em
locais independentes dos canais
de sódio, muitos dos quais
podem moderar a toxicidade.
 Tipo, dosagem e volume do
anestésico local; local da
injeção; ligação a proteínas
plasmáticas; e as comorbidades
dos pacientes influenciam a taxa
de absorção no local da injeção,
subsequente distribuição
tecidual e biodegradação dos
anestésicos locais.
 Os anestésicos locais lipofílicos
são mais potentes e de ação mais
prolongada, e têm maior
potencial de toxicidade clínica.
 Em níveis sanguíneos tóxicos, é
mais provável que a bupivacaína
cause arritmias do que a
lidocaína, enquanto as últimas
podem diminuir a contratilidade
cardíaca sem arritmias.
EPIDEMIOLOGIA
A incidência de toxicidade sistêmica do
anestésico local pode ser estimada a
partir de registros,54,80–82 estudos
populacionais 83 e bancos de dados de
administração84,85, mas é provável que
muitos episódios de toxicidade
sistêmica do anestésico local não sejam
relatados. Um recente comunicado da
Sociedade Americana de Anestesia
Regional e Conselho de Medicina da
Dor54 relata que, entre março de 2014 e
novembro de 2016, foram descritos 47
casos separados de toxicidade sistêmica
do anestésico local.
Os eventos de toxicidade sistêmica do
anestésico local ocorreram como
resultado de bloqueios penianos (23%),
infiltração local (17%), extremidade
superior / inferior (17%), tronco (8,5%)
e bloqueio neuroaxial (13%).
Vinte e dois pacientes (47 por cento)
foram tratados com emulsão lipídica
intravenosa e dois pacientes (4,3 por
cento) morreram.54 Relatos de casos nos
lembram que, mesmo que a toxicidade
sistêmica do anestésico local ocorra
com pouca frequência, esses eventos
ocorrem e podem resultar em resultados
catastróficos.
Todos os anestésicos locais exercem
uma depressão dependente da dosagem
da contratilidade e condução cardíaca. 86
Hipóxia, hipercarbia e acidose pioram a
inotropia negativa da toxicidade
sistêmica do anestésico local. A acidose
aumenta a forma carregada de
anestésico local, que é então preso
dentro da célula.

Embora a toxicidade sistêmica do

DIAGNÓSTICO anestésico local geralmente se manifeste
como sistema nervoso central e / ou
Se uma dose potencialmente tóxica de
distúrbios cardiovasculares, é
anestésico local for planejada, o
importante reconhecer manifestações
monitoramento mínimo recomendado
atípicas. 86,87 O ensino clássico de que os
inclui pressão arterial não invasiva,
sintomas prodrômicos precedem as
eletrocardiografia e oximetria de pulso.
convulsões, que depois progridem para
A apreensão (53 e 61 % dos relatos de
o colapso cardiovascular, nem sempre é
casos e registros, respectivamente) foi a
verdadeiro. A toxicidade cardiovascular
característica de apresentação mais
pode ocorrer sem sintomas prodrômicos
comum relatada na revisão da
ou convulsões. A bupivacaína pode
Sociedade Americana de Anestesia
causar arritmias graves coincidentes
Regional e Conselho de Medicina da
com, ou antes, do início da toxicidade
Dor acima mencionada.54 Outras
do sistema nervoso central. A
características comuns da toxicidade
toxicidade sistêmica do anestésico local
sistêmica do anestésico local no sistema
pode resultar de injeção intravascular
nervoso central são sintomas
inadvertida ou absorção retardada na
prodrômicos, tais como tonturas,
circulação a partir do local da injeção
vertigens, distúrbio auditivo e visual
ou aplicação.
(visão turva), zumbido e dormência
perioral. Por conseguinte, o tempo de início é
variável, variando de imediato (mais
O estímulo simpático associado à
comum com injeção intravascular
toxicidade do sistema nervoso central
direta) a horas após a administração
pode causar taquicardia e hipertensão e
(seja pela absorção local do tecido,
influenciar o efeito cardíaco do
aumentando lentamente os níveis de
anestésico local. Pode ocorrer perda de
infusões contínuas, diminuição da
consciência, convulsões, disritmias,
depuração ou migração intravascular de
depressão do miocárdio, taquicardia
cateteres residentes). Parece haver uma
ventricular, fibrilação ventricular,
tendência para a toxicidade sistêmica do
atividade elétrica sem pulso e parada
anestésico local de início tardio fora da
cardíaca (Tabela 1). 86,87
sala de cirurgia88 e isso pode se
apresentar com manifestações mais sutis
- em vez de colapso cardiovascular, cardiovasculares é
hipotensão relativa refratária pode ser o amplo; características
único sinal.86,87 A toxicidade sistêmica atípicas e alguns
do anestésico local se apresentou em atributos do sistema
pacientes após alta da unidade de nervoso central podem
atendimento pós-anestésico ou do ser sutis. 86-88,91
hospital. Um paciente apresentou
toxicidade no sistema nervoso central  O período seguro de
14 horas após a infiltração de lidocaína observação após a
para cirurgia de lipoaspiração,89 administração de
destacando a importância da vigilância anestésico local depende
contínua e do monitoramento do da dosagem e do modo
paciente. de administração.

O período seguro de observação após a  O diagnóstico da

administração de anestésico local toxicidade sistêmica do
depende da dosagem e do modo de anestésico local pode ser
administração. Por exemplo, após a obscurecido por
realização de um grande bloqueio do processos
plexo para anestesia, recomendamos um perioperatórios, sedação
período mínimo de observação de 30 e anestesia geral ou ser
minutos; no entanto, após a infiltração atribuído incorretamente
tumescente, os níveis sanguíneos da às comorbidades do
anestesia podem não atingir seus níveis paciente.
máximos por várias horas após a injeção
e, portanto, pode ser necessário um
período de observação substancialmente
mais longo. FATORES DE RISCO

A capacidade de distinguir a toxicidade

sistêmica do anestésico local dos
processos de doença e as comorbidades
dos pacientes no estabelecimento de
fatores de confusão, como sedação e
anestesia geral, é importante. 33,90
Mensagens chaves no diagnóstico
 As características de
apresentação e o
momento do início da
toxicidade sistêmica do
anestésico local variam.
O espectro de sintomas e
sinais neurológicos e
Fatores de risco dependentes do
paciente: massa corporal, ligação a
proteínas e doenças sistêmicas.
A maioria dos pacientes, principalmente
jovens e saudáveis, tolera doses de
anestésicos locais baseadas em peso; no
entanto, pacientes com idade extrema e
com doença sistêmica coexistente
podem estar em risco aumentado.
Recém-nascidos, bebês e idosos têm
uma massa muscular magra baixa, o que
os torna propensos à toxicidade quando
o peso corporal total é usado para a
dosagem. Os bebês têm níveis mais
baixos de proteínas de ligação ao
plasma e menor massa muscular do que
um paciente adulto saudável; portanto,
uma ligeira variação nos cálculos pode
resultar em doses excessivas ou mesmo
tóxicas. 86,92
Adultos em risco tendem a ter vários
problemas coincidentes (idade; doença;
caquexia; hipoalbuminemia;
comprometimento da função cardíaca,
hepática e renal) que aumentam o risco
de toxicidade sistêmica do anestésico
local. 33,40,93–96
Relatos de casos de toxicidade sistêmica
do anestésico local em pacientes com
baixos níveis de albumina são
concordantes com o aumento da fração
livre do anestésico local. 40,94,97,98
Pacientes com doença metabólica e / ou
mitocondrial apresentam risco
aumentado (independente do canal de
sódio) de toxicidade sistêmica do
anestésico local. 40,99-101
A seção farmacocinética contém mais
detalhes sobre o metabolismo dos
anestésicos locais.
Fatores de risco independentes do
paciente: tipo de anestésico local,
dosagem e volume, absorção e local da
injeção.
Os anestésicos locais têm efeitos
diferentes na condução cardíaca,
contratilidade miocárdica, cronotropia e
tônus vascular periférico.
A potência e toxicidade do anestésico
local estão ligadas, e os anestésicos
locais inibem a condução cardíaca
proporcional à sua potência para induzir
o bloqueio nervoso. Por exemplo,
bupivacaína e etidocaína contribuem
para um risco aumentado de
cardiotoxicidade em relação ao risco de
lidocaína e mepivacaína.102 A
bupivacaína e a etidocaína tendem a
causar distúrbios de condução, arritmias
e contratilidade prejudicada, enquanto a
lidocaína é menos provável de causar
arritmias.103
A ropivacaína é um enantiômero S (-)
puro e foi desenvolvida como uma
alternativa mais segura à bupivacaína
racêmica e introduzida na prática clínica
no início dos anos 90.
O isômero R (+) da bupivacaína liga os
canais cardíacos de sódio mais
avidamente do que os isômeros S (-)
(ropivacaína, levobupivacaína); no
entanto, o mecanismo subjacente à
toxicidade cardíaca pode não ser
necessariamente o resultado da ligação
do anestésico local a um local
específico.58 Em modelos experimentais,
a ropivacaína demonstrou ser menos
cardiotóxica que a bupivacaína.59,104
No entanto, a segurança relativa da
ropivacaína em comparação com a
bupivacaína é complicada pela potência
in vitro da ropivacaína, sendo
aproximadamente 25% menor que a da
bupivacaína. Os pacientes geralmente
recebem doses mais altas de ropivacaína
do que bupivacaína, com ropivacaína
disponível em concentrações de 0,75%
e em alguns países de 1,0% (em
comparação com a bupivacaína
disponível até 0,5%).
Como a potência e a toxicidade estão
intimamente ligadas, é possível que em
doses equipotentes e concentrações de
tecido, possa haver pequenas diferenças
apenas no potencial da ropivacaína e da
bupivacaína em causar toxicidade.
A bupivacaína lipossômica (Exparel;
Pacira Biosciences, Inc., Parsippany,
N.J.) possui uma plataforma de entrega
que resulta em lenta dissociação do
anestésico local e demora na absorção
do local da injeção para a circulação.
Atualmente, não há relatos na literatura
revisada por pares de toxicidade
sistêmica do anestésico local após a
administração de bupivacaína
lipossômica. No entanto, o banco de
dados do Adverse Event Reporting
System da U.S. Food and Drug
Administration identificou um sinal de
farmacovigilância indicando uma
associação entre a toxicidade sistêmica
do anestésico local e a bupivacaína
lipossômica.105,106
Recomendamos que para a bupivacaína
lipossômica seja oferecida o mesmo
grau de vigilância em relação à
toxicidade sistêmica do anestésico local.
Uma grande massa (calculada pelo
produto da concentração e do volume)
de anestésico local aumenta o risco de
toxicidade,80 mas mesmo um grande
volume de anestésico local diluído pode
aumentar a área de absorção do
medicamento e levar à toxicidade
sistêmica do anestésico local. Por
exemplo, houve relatos de casos de
toxicidade sistêmica do anestésico local
após bloqueio do plano transverso do
abdome.35,107,108
A analgesia de infiltração local para
cirurgia ortopédica27 e a infiltração de
tecido local24,25,109 frequentemente
envolvem o uso de grandes volumes e
dosagens de anestésicos locais. Embora
diluídos, grandes volumes de
anestésicos locais também são usados
para procedimentos cosméticos,
incluindo lipoaspiração tumescente.
Klein e Jeske foram líderes no estudo da
anestesia tumescente segura e
recentemente realizaram estudos em 14
voluntários, sugerindo que, quando
seguida por lipoaspiração, é segura a
infiltração de doses de lidocaína de até
45 ml / kg.109 No entanto, o leitor deve
estar ciente de que as sensibilidades,
comorbidades e deficiências médicas ou
práticas de cada paciente podem
predispor a resultados catastróficos.
Além disso, não existem relatórios
universais obrigatórios ou requisitos
regulatórios que capturem de maneira
confiável todos os eventos catastróficos
de toxicidade sistêmica do anestésico
local.
Ocorreram relatos de mortes atribuíveis
à toxicidade da lidocaína em pacientes
saudáveis após lipoaspiração
110
tumescente. Parada cardíaca e morte
causadas pela toxicidade sistêmica do
anestésico local ocorreram em centros
ambulatoriais de cirurgia plástica,
possivelmente relacionados a grandes
volumes ou administração
inadequada. 28–30
No entanto, esses casos
não fornecem contexto para o escopo do
problema.
Um procedimento identificado com
relativa frequência em relatos de casos
recentes associados à toxicidade
sistêmica do anestésico local é o
bloqueio peniano dorsal para
circuncisão; a toxicidade com esse
procedimento está relacionada, pelo
menos em parte, a questões relacionadas
à dosagem e à técnica.16,18,20–22 O
mecanismo da toxicidade sistêmica do
anestésico local na circuncisão é
provavelmente a injeção intravascular
inadvertida.
A sobredosagem relativa e a falta de
compreensão da farmacocinética
relevante podem ser primordiais para a
toxicidade sistêmica do anestésico local
que persiste como um problema clínico
após a anestesia tópica das vias aéreas
para intubação traqueal acordada e / ou
broncoscopia.111,112
A natureza menos invasiva das
formulações tópicas (ou seja, géis,
líquidos, sprays, pomadas e cremes) de
anestésicos locais e a disponibilidade
em ambientes não hospitalares podem
dar uma falsa sensação de segurança
que pode resultar em overdose. 17,23,113
Doses iguais do mesmo anestésico
local, quando injetadas em locais
diferentes, resultam em níveis
sanguíneos diferentes, impactando
também o risco de toxicidade sistêmica
do anestésico local.80,114 A mistura de
anestésicos locais pode confundir o
cálculo de uma dosagem total segura e
não confere segurança porque a
toxicidade do anestésico local é aditiva.
Mensagens chaves sobre fatores de risco
 Dose, dose/peso e baixas doses (2,5 a 5 μg / ml). No caso
volume de anestésico
local; extremos de idade;
baixa massa corporal; e
disfunções
cardiovasculares,
hepáticas, renais e mmHg.115
metabólicas aumentam o
risco de toxicidade
sistêmica do anestésico
local.
 A toxicidade cardíaca é
influenciada pelo tipo de
anestésico local; no
entanto, foram relatados
eventos de toxicidade
sistêmica do anestésico
local após todos os tipos
de anestésicos locais.
PREVENÇÃO
As "etapas de segurança" estabelecidas
incluem o uso de injeções incrementais
com aspiração intermitente e o uso de
uma dose teste com marcadores
intravasculares.115,116 Injeção incremental
e aspiração intermitente podem detectar
migração intravascular acidental da
ponta da agulha. Injetando a dose total
de anestésico local por um período mais
longo reduz o pico de concentração
sérica e o risco de toxicidade sistêmica
do anestésico local.75 Quando
combinadas, essas duas etapas podem
ajudar a prevenir ou diminuir a
quantidade de anestésico local injetado
no caso de uma punção intravascular,
porque será reconhecida durante a
próxima aspiração.
Um marcador intravascular direto
comumente usado é a epinefrina em
de uma injeção intravascular, a
epinefrina aumenta a frequência
cardíaca em mais de 10
batimentos/minuto e/ou a pressão
arterial sistólica aumenta em mais de 15
Técnicas de administração segura e
monitoramento vigilante são medidas de
prevenção de primeira linha. As doses
máximas seguras sugeridas de
anestésicos locais estão resumidas na
Tabela 2.
Mensagens-chave para prevenção
 Etapas preventivas
simples incluem a exacerbam a toxicidade sistêmica do
adoção de uma técnica
de injeção incremental
com aspiração frequente.
 Considere o uso de um
marcador farmacológico
como epinefrina 2,5 a 5
μg / ml.
 Dosagens locais
individualizada de
anestésico com base na
massa corporal, local da
injeção e fatores únicos
dos pacientes são uma
alternativa mais segura
às doses máximas totais;
identificar pacientes em
risco.
 Considere discutir as
dosagens anestésicas
locais apropriadas como
um componente do
tempo limite cirúrgico.
GESTÃO
O manejo de grave toxicidade sistêmica
do anestésico local é diferente do de
outros cenários de parada cardíaca. As
diretrizes padrão de ressuscitação para
parada cardiorrespiratória enfatizam o
início imediato da ressuscitação
cardiopulmonar, incluindo compressão
torácica eficaz e, se indicado,
desfibrilação precoce. Para a toxicidade
sistêmica do anestésico local, a
manutenção das vias aéreas e a
oxigenação (Fig. 1) são a prioridade no
tratamento, porque a hipóxia e a acidose
anestésico local clínico.102
A administração de medicamentos em
resposta à parada cardíaca causada pela
toxicidade sistêmica do anestésico local
também é diferente porque a dose
padrão de epinefrina para adultos (1
mg) pode prejudicar a ressuscitação da
toxicidade sistêmica do anestésico local.
Portanto, em um cenário de parada
cardíaca de toxicidade sistêmica
anestésica local, as doses individuais de
epinefrina devem ser reduzidas para
menos de 1 μg/kg. O manejo
farmacológico da toxicidade sistêmica
do anestésico local deve evitar o uso de
vasopressina, bloqueadores dos canais
de cálcio, bloqueadores beta
adrenérgicos ou outros anestésicos
locais. Um médico que suspeite de
toxicidade sistêmica do anestésico local
deve pedir assistência e usar auxílios
cognitivos, como listas de verificação,
algoritmos de recursos de crise e/ou
uma ferramenta eletrônica de apoio à
decisão para orientar o tratamento.
A Sociedade Americana de Anestesia
Regional e Medicina da Dor
desenvolveu uma lista de verificação e
uma ferramenta eletrônica de suporte à
decisão, o aplicativo para smartphone
ASRA LAST, disponível em
https://www.asra.com/page/150/asra-
apps ou na Apple App Store ou Google
Play.88,91 Consulte a seção abaixo,
Mensagens chaves sobre o tratamento,
para mais detalhes.
Tratamento de suporte
O tratamento de pacientes que
apresentem sintomas isolados de
toxicidade sistêmica anestésica local do
sistema nervoso central deve se
concentrar em evitar hipóxia e suprimir
convulsões. O manejo imediato das vias
aéreas é essencial para prevenir hipóxia
e acidose.102,117 Os benzodiazepínicos
são o tratamento de escolha para o
controle das crises.
Pacientes com parada cardíaca devem
receber imediato suporte cardíaco
avançado à vida, observando as
diferenças acima mencionadas.91,118
O início bem-sucedido da circulação
extracorpórea para parada cardíaca
causada por toxicidade sistêmica do
anestésico local que é refratária ao
suporte avançado de vida cardíaco,
também foi descrita.
Terapia de emulsão lipídica
Até uma década atrás, o tratamento da
toxicidade sistêmica do anestésico local
era limitado às modalidades descritas
acima. No entanto, foi demonstrado por
Weinberg et al. em 1998, que a
administração de emulsão lipídica na
forma de uma solução padrão de
nutrição parenteral total poderia
melhorar os resultados em um modelo
de parada cardíaca induzida por
bupivacaína em ratos.120
Desde então, existem inúmeros relatos
de casos de uso de emulsão lipídica
intravenosa no tratamento da toxicidade
sistêmica do anestésico local em
pacientes adultos e
19,21,25,27,33,35,42,93,100,121,155
pediátricos. .
Desde 2010, a Sociedade Americana de
Anestesia Regional e Medicina da Dor e
outras diretrizes de sociedades para o
tratamento da toxicidade sistêmica do
anestésico local grave recomendam o
uso precoce de emulsão lipídica
intravenosa na forma de um bolus
(1,5ml/kg) seguido de uma infusão
contínua (0,25 ml/kg/minuto) até 10
ml/kg nos primeiros 30 minutos.102.156
As diretrizes da Sociedade Americana
de Anestesia Regional e Medicina da
Dor foram revisadas em 2017 e
recomendam que, em adultos com peso
superior a 70 kg, o bolus inicial de
emulsão lipídica a 20% seja de 100 ml
por 2 a 3 minutos, seguido de 200 a 250
ml por 15 a 20 minutos.91
A dose baseada no peso deve ser usada
para adultos menores (<70 kg) ou
crianças com toxicidade sistêmica do
anestésico local. Recomenda-se agora
que o limite superior da dose total seja
de 12 ml/kg ou até 1 litro no adulto
maior. Auxílios cognitivos e
intralipídeos devem estar disponíveis
sempre que doses potencialmente
tóxicas de anestésicos locais forem
usadas.
Progresso significativo em direção ao
nosso entendimento do mecanismo da
terapia de emulsão lipídica intravenosa
foi realizado recentemente.157
A reversão da toxicidade sistêmica do
anestésico local é moderada por um
efeito multimodal do lipídio. Primeiro,
o lipídeo fornece um compartimento
intravascular dinâmico para particionar
os anestésicos locais. Esse
compartimento lipídico acelera a
redistribuição do fármaco, movendo-o
pra longe do coração e do cérebro e em
direção ao músculo esquelético para
armazenamento e ao fígado para
processamento metabólico.78,158 O efeito
de redistribuição é rápido, e níveis
elevados da droga são vistos apenas
transitoriamente no sangue.
Após a remoção do medicamento do
tecido cardíaco, a emulsão lipídica
intravenosa proporciona um efeito
cardíaco direto que melhora o débito
cardíaco e acelera ainda mais a
redistribuição do medicamento.78,159
Finalmente, a emulsão lipídica adiciona
proteção cardíaca pós-insulto, reduzindo
a lesão de isquemia-reperfusão em um
coração que se recupera.65,160 A Infusão
intravenosa de emulsões lipídicas pode
reduzir lesão pulmonar aguda se
administrado antes epinefrina.161,162
Riscos incomuns da infusão aguda
intravenosa de emulsões de lipídios
incluem reações alérgicas, náusea,
vômito, trombocitopenia,
hipercoagulabilidade, pancreatite,
deposição de gordura em circuitos de
oxigenação por membrana
extracorpórea e colapso do filtro da
terapia de substituição renal. 163.164
Interferência temporária nos valores
laboratoriais é esperada e pode ser
mitigada por centrifugação de amostras.
Mensagens-chave sobre tratamento
 O gerenciamento da toxicidade
sistêmica do anestésico local
deve incluir o uso de auxílios
cognitivos, como listas de
verificação ou uma ferramenta
eletrônica de apoio à decisão.91
 Oxigenação, ventilação e
suporte cardíaco avançado à
vida são as prioridades no
tratamento da toxicidade
sistêmica da anestesia local.
 A terapia de emulsão lipídica
deve ser administrada ao
primeiro sinal de toxicidade
sistêmica grave da anestesia
local, com uma dose inicial em
bolus de 100 ml (para adultos
com peso> 70 kg) e 1,5 ml/kg
em adultos com peso inferior a
70 kg e em crianças.
 Farmacologia: use epinefrina
menos que 1 μg/kg e evite
vasopressina, bloqueadores dos
canais de cálcio, bloqueadores
beta adrenérgicos ou outros
anestésicos locais.
 Evite grandes doses de propofol;
tratar hipotensão e bradicardia;
iniciar ressuscitação
cardiopulmonar se não houver
pulso.
EDUCAÇÃO
Os profissionais médicos devem ser
instruídos sobre a toxicidade sistêmica
do anestésico local, seu diagnóstico e
seu tratamento.55 Como a toxicidade
sistêmica do anestésico local é uma
ocorrência rara, a simulação médica é
uma ferramenta educacional eficaz para
melhorar o reconhecimento e o manejo
desse problema.165
 CONCLUSÕES Michael J. Barrington, Ph.D., M.B.B.S.,
F.A.N.Z.C.A.
A toxicidade sistêmica do anestésico
local é uma complicação Departamento de Anestesia e Medicina da
potencialmente fatal na administração Dor Aguda
de anestésicos com resultados
Hospital de São Vicente em Melbourne
potencialmente devastadores.
Escola de Medicina de Melbourne
As variáveis que apresentam
características e o início da toxicidade Faculdade de Medicina, Odontologia e
sistêmica do anestésico local, Ciências da Saúde, Universidade de
juntamente com a falta geral de Melbourne.
experiência, prática e conhecimento,
Melbourne, Victoria, Austrália.
podem deixar os profissionais mal
preparados para lidar com a toxicidade michael.barrington@svha.org.au
sistêmica, especialmente quando a
situação se agrava. Twitter: @barringtonmj

A toxicidade sistêmica do anestésico

local ocorre em uma ampla variedade de
REFERÊNCIAS (vide original)
locais de prática após a administração
do anestésico local por uma ampla gama
de praticantes. É fundamental que todos
os médicos que administram anestésicos
locais sejam instruídos sobre a natureza
imprevisível e insidiosa da toxicidade
sistêmica do anestésico local e
algoritmos de gerenciamento
contemporâneos que incluem terapia
por emulsão lipídica intravenosa.

A educação, os requisitos obrigatórios

de segurança e as melhorias nos
sistemas podem ajudar a minimizar a
ocorrência e o impacto da toxicidade
sistêmica do anestésico local em
pacientes e médicos.
TABELAS E FIGURAS
IVRA, anestesia regional intravenosa; LAs, anestésicos locais.

* A adrenalina (Epinefrina) é comumente usada em 5 μg / ml (1: 200.000) ou 2,5 μg / ml (1: 400.000). A IVRA é conhecida em epígrafe como
bloco de Bier.

A adrenalina é contraindicada para bloqueio peniano, infiltração próxima a artérias terminais e IVRA. Dosagens são apenas diretrizes; em
circunstâncias específicas, os especialistas que executam grandes procedimentos de anestesia regional podem exceder essas doses
recomendadas. Para administração intratecal e epidural durante a gravidez, a dosagem de LAs deve ser reduzida devido ao aumento da
sensibilidade e alterações anatômicas / fisiológicas na neuraxe.

† Fonte das dosagens recomendadas: Australian Medicines Handbook Pty Ltd. Disponível em:

https://amhonline.amh.net.au.acs.hcn.com.au /? acc = 36265 e o restante de Butterworth JF IV, Mackey DC, Wasnick JD. Anestésicos locais.
Em: Butterworth JF IV, Mackey DC, Wasnick JD, eds. Anestesiologia Clínica de Morgan e Mikhail. 5a ed. Nova York: McGraw-Hill Medical;
2013: 263–276; Rosenberg PH, Veering BT Urmey.

WF. Doses máximas recomendadas de anestésicos locais: um conceito multifatorial. Reg Anesth Pain Med. 2004; 29: 564-575; e Klein JA,
Jeske

DR: Dosagens máximas seguras estimadas de lidocaína tumescente. Anesth Analg. 2016; 122: 1350–1359.
Fig. 1. Resumo das etapas críticas necessárias na administração da toxicidade
sistêmica do anestésico local.

IV, intravenoso; ACLS suporte cardíaco avançado à vida