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2. Doenças
- Graves
- Comuns
- Psicossomáticas
- Fragilidade física
3. Desenvolvimento
- Desenvolvimento motor
- Desenvolvimento da linguagem
- Desenvolvimento de hábitos
4. Aprendizagem
- Assistemática (social)
- Sistemática (escolar)
1- DADOS DE IDENTIFICAÇÃO
Nome: ___________________________________________________ Naturalidade:
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Data de Nascimento: _____________________________ Idade:
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Filiação:
Pai:____________________________________________________________
Idade:__________________
Profissão:
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Mãe: _______________________________________________________ Idade:
____________________
Profissão:
______________________________________________________________________________
Escolaridade: _______________________________________
Série:_______________________________
Repetências: _____________________ Estabelecimento de Ensino:
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Línguas (idiomas) faladas em casa: _______________________________
Informante:
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3- ANTECEDENTES
Concepção (se a criança foi desejada, e o sexo, se foi concebida para salvar ou
consolidar um relacionamento, posição da criança frente aos irmãos, idade dos pais na
época da concepção, abortos, etc.).
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Gestação (acidentes, hemorragias, ameaças de aborto, vômitos, enfermidades da
gestante, raio X, RH, drogas ou álcool, acompanhamento pré natal, etc.).
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Parto (condições, tipo, complicações, má formação, necessitou de oxigênio, peso,
comprimento, reflexos de sucção)
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4- DESENVOLVIMENTO
Sono (dorme bem, quanto tempo, acorda a noite, mexe-se demais na cama, fala
dormindo, é sonâmbulo, vai para a cama dos pais, range os dentes)
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Alimentação (dificuldades para mamar, boa sucção, engolia bem, tempo de
amamentação, mamadeira, alimentação de sólidos, alimentação atual, come sozinho)
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Linguagem (quando aconteceu, sorriso social, fala, balbucio, vocalização, sons
diferentes, frases, falou corretamente, desenvolvimento atual, receptiva, expressiva e
vocabulário). ________________
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Psicomotor (segue pessoas ou objetos que estão ao seu redor, quando: sustentou a
cabeça, sentou sozinho, com e sem apoio, rastejou, engatinhou, andou, com auxílio,
sem auxílio, dificuldades, equilíbrio, agilidade)
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Sócio emocional (relacionamento com o ambiente, agressividade, dependência,
timidez, com os colegas, na comunidade, idade média dos principais amigos,
atividades grupais, isoladas, gosta de estar com outras pessoas)
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5- DOENÇAS E ATENDIMENTOS MÉDICOS
Da criança (que doenças foram contraídas pela criança, em que idade ocorreram,
intensividade, acidentes, cirurgias, fraturas, hospitalizações, por quanto tempo, uso de
medicamentos, exames e laudos médicos, convulsões, febre, aspectos auditivos,
visuais, EGG) ____________________________
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Antecedentes de saúde da família (houve alguém da família com DM, DV, DF ou DA,
alcoólatras, internados, epiléticos, asma, alergias, tratamento psicoterápico)
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7- DINÂMICA FAMILIAR
Constelação Familiar:
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Relacionamento dos pais entre si:
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Relacionamento dos pais com os filhos:
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10- OBSERVAÇÕES:
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Data: _____________________