A promessa do lean na área da saúde*

Dr. John S. Toussaint e Leonard L. Berry, PhD**

Resumo

Uma necessidade imperativa na área da saúde norte-americana é melhorar a

qualidade e a eficiência e, ao mesmo tempo, controlar custos. Uma abordagem de gestão
promissora implementada por algumas instituições líderes da área da saúde é o lean,
uma filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princípios originários da
Toyota. Alguns casos revelam que o lean é tão aplicável em trabalhos intelectuais
complexos quanto em linhas de montagem.

Quando bem executado, o lean transforma a maneira como uma organização trabalha
e leva a uma busca insaciável por melhoria. Neste artigo, definimos lean e apresentamos
seis princípios que constituem a dinâmica essencial dessa maneira de gerenciar: postura
de melhoria contínua, criação de valor, unidade de propósito, respeito pelos
colaboradores da linha de frente, acompanhamento visual e regimento flexível. Estudos
de caso da área da saúde ilustram cada princípio. O objetivo deste artigo é proporcionar
um modelo para que líderes da área da saúde utilizem ao considerar a implementação do
sistema de gestão lean ou ao avaliar o estado atual da implementação em suas
organizações.

Cirurgiões pediatras da Seattle Children’s competem para realizar cirurgias na nova

clínica Bellevue por causa do fluxo eficiente de pacientes, dos familiares e da equipe
médica. O tempo clínico, definido como o momento em que curativos são colocados em
um paciente ao momento da incisão em outro, é cinquenta por cento menor do que o de
operações parecidas realizadas no centro de cirurgia principal do campus. As operações
começam no tempo estipulado em noventa e nove por cento das vezes. Mais de noventa
por cento dos pacientes e familiares dão ao centro de cirurgia Bellevue um nove ou um
dez para o atendimento global. O ThedaCare, sistema de saúde integrado de Wisconsin,
reduziu o custo total das internações em vinte e cinco por cento e melhorou a satisfação
dos pacientes de maneira que quase todos atribuem nota máxima. Depois de cinco anos
funcionando, nenhum erro de conciliação de medicamentos ocorreu para pacientes em
unidades hospitalares servidas por uma equipe médica que continha um farmacêutico.1
Os colaboradores do departamento de otorrinolaringologia da clínica Christie, em
Champaign, Illinois, começam cada dia com uma reunião para identificar problemas e
discutir soluções em potencial. O ritmo diário das reuniões, que incluem médicos,
melhorou as comunicações internas e o trabalho em equipe. Em menos de um ano após
começar as reuniões, o tempo de espera para consultas diminuiu em vinte e oito por
cento, a capacidade departamental melhorou em dez por cento sem que houvesse
aumento no quadro de pessoal, e a satisfação dos clientes melhorou de 4.3 a 4.7, em
uma escala que vai de 1 a 5. A liderança das reuniões muda semanalmente entre o
pessoal do departamento.

O que conecta essas três instituições são suas jornadas de implementação de uma
filosofia de melhoria da qualidade e um conjunto de princípios originado na Toyota
Motor Company, comumente referido como lean. Os três sistemas de saúde
apresentados e tantos outros, claramente, demonstraram que a abordagem lean é tão
aplicável e útil em trabalhos intelectuais complexos quanto em linhas de montagem.
Experiências anteriores no sistema de saúde com o lean revelam, também, a natureza
ardilosa da jornada.2

O lean não é um programa, um conjunto de ferramentas de melhoria da qualidade,

um conserto rápido ou uma responsabilidade que pode ser delegada. Ao contrário, o
lean é uma transformação cultural que muda a forma de uma organização trabalhar;
ninguém fica à margem da busca pela descoberta de como melhorar o trabalho diário.
Isso exige novos hábitos, novas habilidades e, muitas vezes, uma nova atitude por toda a
organização, da gestão sênior aos prestadores de serviço da linha de frente. O lean é
uma jornada, não um destino. Ao contrário de programas específicos, o lean não tem um
final. Criar uma cultura lean é criar um apetite insaciável pela melhoria; não há como
voltar. Como o consultor lean Joan Wellman declara: “Com o lean, você continua
mudando sua definição de o que ‘bom’ quer dizer”.3

A aparição das histórias de sucesso do lean na área da saúde, um ambiente que muda
rapidamente e que necessita de qualidade e eficiência melhoradas, a tendência de
revelar publicamente os dados de desempenho da saúde4,5 estão convergindo para
encorajar os líderes da área da saúde a considerar o lean em suas instituições. Nenhuma
organização ou clínicos da área da saúde estão imunes às pressões simultâneas para
melhorar a qualidade e reduzir os custos. Como antigo administrador da Centers for
Medicare & Medicaid Services e fundador do Institute for Healthcare Improvement, Dr.
Donald Berwick declara: “A única forma de resgatar a saúde norte-americana é
melhorando-a... Sabemos o que fazer – melhor atendimento, melhor saúde, menor
custo”.6

O crescente interesse da área da saúde no lean resulta em apressar algo que não pode
ser apressado, compreender mal o que não é facilmente entendido e investir pouco em
algo que exige investimento constante e multifacetado. Tentativas de até mesmo definir
o lean têm sido elusivas. O pessoal da área da saúde encontrou várias versões do lean.
Contaram-nos que é um treinamento de cinco dias de um lado e a mudança cultural de
todo um sistema de outro. Neste artigo, aplicamos nossas experiências coletivas em
liderar uma transformação lean no ThedaCare, em visitar mais de cem sistemas da área
da saúde que aplicam o lean (J.S.T.) e em nossa longa carreira de pesquisas de
qualidade de serviço dentro e fora da área da saúde (L.L.B.) para definir o lean e
apresentar seus princípios essenciais. Os princípios são ilustrados por estudos de caso da
área da saúde com base em informações fornecidas pelas instituições apresentadas,
visitas pessoais e comunicações de seguimento. Nosso objetivo é proporcionar um
modelo para que líderes da área da saúde utilizem ao considerar a oportunidade que o
lean oferece a suas instituições ou ao avaliar o estado atual da implementação em suas
organizações.

Definição e Princípios do Lean

Influenciados pelo trabalho de Womack e Jones,8 definimos lean na área da saúde

como “um compromisso cultural de uma organização de aplicar o método científico ao
projeto, ao desempenho e, continuamente, à melhoria do trabalho feito por equipes de
pessoas, levando a, mensuravelmente, melhor valor para pacientes e outras partes
interessadas”. O lean é um sistema operacional composto de seis princípios que
constituem a dinâmica essencial da gestão lean. Não seguir qualquer desses princípios
significa não aproveitar todo o potencial do lean para beneficiar as partes interessadas
da organização.

Princípio 1: lean é atitude de melhoria contínua

A melhoria contínua tem sua base em um princípio introduzido por Shewhart9 e

refinado pelo pioneiro de melhoria de qualidade, Edward Deming. O ciclo Deming é a
base do Plan-Do-Study-Act (PDSA), uma doutrina central do lean.10 A abordagem
PDSA é um método científico aplicado no trabalho diário: definindo uma hipótese
explícita e mensurável sobre como um processo pode ser melhorado, testando,
objetivamente, a hipótese e, se a melhoria acontecer, tornando o processo melhorado em
“trabalho padrão” até o tempo no qual novas melhorias possam ser demonstradas.11 O
pessoal da área da saúde é familiar com o método científico na forma de estudos
doubleblind controlados para testar novos tratamentos. O lean utiliza a mesma
abordagem básica de medição toda vez que um novo processo é superior a um que está
sendo utilizado. Para o lean entrar em uma organização e transformar sua cultura para
uma de melhoria contínua, a gestão sênior deve renunciar à função de solucionadora de
problemas mestre em favor daqueles que estão mais próximos dos problemas a serem
resolvidos – para aproveitar o benefício de seu conhecimento do processo local, para dá-
la experiência na utilização dos métodos lean, para enxergar, em primeira mão, a
melhoria de desempenho e o trabalho em equipe que isso pode criar e para promover
uma atitude de que o que existe pode, provavelmente, ser melhorado. Membros das
equipes, clínicas ou não, que recebem encorajamento, treinamento e tempo para fazer
melhorias significativas em como o trabalho é feito não vão querer, provavelmente,
voltar a um período quando o esforço formalizado para melhorar processos existentes
estava fora de seu domínio de responsabilidade. Conforme membros da equipe ganham
confiança em suas habilidades de resolução de problemas e conforme presenciam
mudanças positivas, o ímpeto para melhorar ainda mais o trabalho provavelmente
aumenta. Esse é o lean em seu melhor; colaboradores continuam a elevar o nível, a
organização torna-se muito mais inovadora, mais colaboradores desejam ser envolvidos
diretamente e uma atitude de melhoria contínua torna-se a força propulsora por trás de
todo o trabalho.

No centro médico St. Jude em Fullerton, Califórnia, uma equipe reconheceu um

problema significativo no agendamento de radiologias. O tempo médio de espera no
telefone era de vinte minutos, com uma taxa que variava entre dezessete e vinte por
cento de quedas de ligação. Um processo baseado no PDSA conhecido como melhoria
rápida levou a mudanças que incluíram uma reunião do pessoal toda manhã para
monitorar e discutir as métricas do tempo de espera, o volume de ligações, a taxa de
queda de ligações, entre outros tópicos. A equipe resolve os problemas do dia anterior e
antecipa problemas para o próximo dia. Em qualquer momento do dia, qualquer
membro da equipe pode pedir uma reunião se problemas de desempenho aparecerem.
Tal reunião permite à equipe identificar e resolver problemas. O volume total de
ligações cresceu enquanto o tempo de espera foi reduzido a menos de um minuto, e a
taxa de quedas de ligações, a menos de três por cento sem que houvesse novas
contratações.

Princípio 2: lean é pra criar valor

A área da saúde é para os pacientes; seus recursos, direta ou indiretamente, devem

ser utilizados para beneficiá-los. O objetivo fundamental do lean na área da saúde é
gerar valor para pacientes. Com isso, as outras partes interessadas da área da saúde
também são beneficiadas. Menos erros de medicação, menos infecções hospitalares,
menos tempo de enfermagem longe da cama, menos tempo de preparação da sala de
cirurgia, melhor comunicação sobre pacientes na equipe de atendimento e menor tempo
de resposta para emergências não beneficiam apenas pacientes, mas também médicos,
enfermeiras, organizações da área da saúde, contribuintes e a comunidade.

O valor na área da saúde tem sido conceituado como resultados obtidos por dólar
gasto12 e resultados obtidos por dólar ao longo do tempo.13 Os pacientes, entretanto,
tipicamente enxergam valor de maneira mais ampla, já que os benefícios recebidos de
encargos a suportam.14 Os encargos incluem tanto custos monetários quanto não
monetários. Os benefícios versus os encargos incluem resultados médicos e custos
financeiros, mas se estendem além dessas construções para, também, incluir as
percepções dos pacientes de toda a experiência na área da saúde. A sensibilidade de um
clínico na resposta às perguntas dos pacientes, uma cirurgia que começa na hora
marcada e um centro médico quieto e calmo podem ser auxiliares aos resultados
médicos, mas podem ser ainda importantes para percepção de valor dos pacientes. Em
contrapartida, a insensibilidade de um clínico, uma operação atrasada e um centro
médico que aumenta o estresse podem ser encargos não monetários significativos em na
avaliação de valor dos pacientes.15,16 Melhorias mensuráveis em processos devido a
intervenções do lean, idealmente, deveriam envolver um efeito benefícios versus
encargos em todas as partes interessadas afetadas. Quem é afetado pelos processos
alterados e de que forma? Os benefícios aumentam? Os encargos aumentam? Essas são
as questões que a gestão lean robusta deve responder.

Mapeamento do fluxo de valor é a principal ferramenta lean utilizada para distinguir

entre etapas em um processo que geram ou não valor (Figura 1). Uma equipe de
trabalho cria um mapa visual de cada fase de um processo existente para melhor
entendê-lo (por exemplo, o estado atual). Entender claramente o estado atual é essencial
para melhorá-lo, e criar uma representação detalhada do processo facilita o
entendimento. Um mapa de fluxo de valor difere de outros mapas ao combinar fluxo de
informação com fluxo de materiais e pessoas; isso permite à equipe enxergar, mais
claramente, o estado atual de um sistema complexo e oferece diretrizes para melhoria.
Ao estudar um mapa de fluxo de valor, a equipe pode fazer perguntas como: “Por que
fazemos esta etapa?”, “O paciente estaria disposto a pagar por esta parte do processo se
tivesse escolha?”, “Existe uma alternativa mais eficiente ou efetiva?”, “Quais fases do
processo são mais vulneráveis a erros?”.

Figura 1: exemplo de mapa de fluxo de valor

O mapeamento do fluxo de valor exige atenção aos detalhes; cada etapa distinta em
um processo deve ser capturada no mapa. O lean é, primariamente, sobre
“especialização em detalhes”, isto é, desempenhar melhor muitas tarefas pequenas e
criar valor pelo efeito cumulativo de pequenas melhorias. O ThedaCare tem uma sala de
reuniões que contém um grande e bem detalhado mapa das experiências dos pacientes
durante sua internação hospitalar. O processo de admissão envolve cento e vinte e
quatro etapas, o processo de demissão, cento e quarenta. Esse mapa passou por sete
estágios de refinamento até o momento. Muitas equipes interfuncionais trabalham com
diferentes partes do mapa na busca pela melhorias mensuráveis. Uma equipe, por
exemplo, tem trabalhado na redução das taxas de readmissão do hospital ao melhorar o
processo de alta. A sala do mapa de fluxo de valor do hospital é onde dezenas de
colaboradores do ThedaCare trabalham em várias melhorias que as equipes buscam
para, profundamente, entender o estado atual do sistema de atendimento do hospital
com o objetivo de criar mais valor – aumentando os benefícios e reduzindo os encargos
para todas as partes interessadas.17

Em serviços perioperatórios em oito hospitais-membro da New York City Health e

da Hospital Corporations, a gestão reconheceu a necessidade de uma estrutura diferente
para auxiliar na melhoria. Para empenhar equipes interdisciplinares da linha de frente na
aplicação de ferramentas lean, um sensei (professor) externo treinou os facilitadores
lean internos em cada local para projetar e liderar melhorias. Essas equipes procuraram
reduzir as transferências de pacientes e as etapas em testes pré-operatórios para que,
mais vezes, o primeiro processo começasse na hora certa, para reduzir o tempo de
resposta entre casos e para reduzir o desperdício na procura de materiais e o potencial
para erros causados por estoques mal administrados. Antes das melhorias, o facilitador e
os gerentes da área coletavam dados para estudar as etapas do processo, os tempos de
ciclo, o fluxo e as transferências de pacientes para, então, elaborar uma precisa
definição sobre o problema. Durante quatro ou cinco dias de melhorias rápidas, as
equipes revisaram o problema, mapearam o estado atual e o que desejam alcançar,
descreveram o estado ideal (perfeição) e analisaram a lacuna (gap) entre o estado atual e
o que desejam alcançar, desenvolveram, testaram e implementaram soluções bem
sucedidas e estabeleceram as métricas necessárias para garantir o alcance do estado que
desejam alcançar. Resultados como os da primavera de 2012, incluem:

• Porcentagem de procedimentos que começam na hora marcada aumentou de

50% para 70%;
• Número de cirurgias aumentou de 329 para 351 ao mês;
• Tempo de resposta na sala cirúrgica caiu de 60 para menos de 40 minutos;
• Porcentagem de casos remarcados devido a atrasos caiu de 21% para 4,4%;
• Cirurgias canceladas no dia caíram de 7% para 3% dos casos totais.

Princípio 3: lean é unidade de propósito

Porque organizações da área da saúde são sistemas complexos, é difícil para o

pessoal saber quais tarefas são mais importantes. Corretamente executado, o lean
clarifica prioridades e guia o pessoal no trabalho de melhoria. O trabalho lean é focado;
as prioridades governam o investimento em recursos voltados para a melhoria.

Um papel chave da gestão sênior no lean é priorizar e comunicar claramente um

pequeno número de categorias de metas estratégicas que são relevantes para toda a
organização e que têm maior chance de fortalecê-la e criar valor para as partes
interessadas. Idealmente, todos os projetos de melhoria lean devem se ajustar ao quadro
estratégico. Projetos de melhorias específicas (o “como”) ajudam a organização em suas
categorias de metas priorizadas (o “o quê”). A gestão utiliza um processo chamado
“catchball”. Do CEO ao supervisor da linha de frente, uma série de conversas está,
constantemente, ocorrendo. Essas conversas são documentadas em uma simples folha
de papel e alteradas cada vez que surgem ideias diferentes dos membros da equipe.
Nessa folha (chamada de A3, simplesmente para denotar o tamanho do papel), a
experiência e as condições atuais são documentadas para a estratégia sendo estudada.
Uma declaração estratégica é desenvolvida e metas são estabelecidas. As oportunidades
do mercado que a estratégia está tentando aproveitar são identificadas e contramedidas
são sugeridas. Finalmente, um plano é estabelecido. No processo catchball, não é
incomum ter quinze rascunhos de A3, indicando que muitas pessoas foram envolvidas
na definição da nova estratégia.18 Essa comunicação circular na organização cria
consenso, entendimento e empenho nas prioridades.19

As organizações lean muitas vezes utilizam o termo simbólico norte verdadeiro e a

expressão visual para comunicar e reforçar prioridades estratégicas. O quadro de
representação do norte verdadeiro do ThedaCare (Figura 2) coloca o paciente no meio
de um triângulo e as categorias de metas estratégicas nas pontas. Duas métricas são
utilizadas para mensurar progresso para cada categoria de meta e uma para o paciente,
que é uma pontuação de fidelidade do cliente. Essa figura específica aparece nos
quadros de trabalho de melhoria em quase todos os departamentos e unidades pelo
sistema ThedaCare de hospitais, clínicas e escritórios administrativos. As muitas
equipes que conduziram melhorias rápidas de quatro dias todas as semanas no
ThedaCare mostram como seus trabalhos auxiliam no quadro de representação do norte
verdadeiro no quinto dia, quando apresentam suas descobertas em uma reunião de
colaboradores chamada “Report Out”.

O centro médico St. Jude definiu seu norte verdadeiro como “Atendimento Perfeito,
Comunidades Saudáveis e Encontros Sagrados”. Atendimento Perfeito é traduzido
como iniciativas e métricas específicas para internação, ambulatório e áreas de apoio. O
foco do Atendimento Perfeito na área de cuidados intensivos é a eliminação da
pneumonia associada à ventilação mecânica. Antes da melhoria rápida, o pessoal da
área de cuidados intensivos acreditava que estava fazendo o possível para prevenir esse
tipo de pneumonia. A melhoria mostrou o contrário e o pessoal implementou um quadro
de gestão visual em cada quarto no qual o paciente recebia assistência ventilatória.
Nesse quadro, ímãs vermelhos e verdes eram invertidos a cada duas horas, conforme
medidas de prevenção eram executadas. Essa técnica permitiu aos colaboradores
determinar, rapidamente, potenciais falhas nas medidas de prevenção. A equipe de
atendimento, regularmente, revê evidências clínicas e discute qualquer falha nas
medidas de prevenção. A unidade de cuidados intensivos não teve, até hoje, nenhum
caso evitável de pneumonia associada à ventilação mecânica por mais de três anos, o
resultado da unidade de propósito por volta de um norte verdadeiro métrico.

Princípio 4: lean é respeito pelas pessoas que fazem o trabalho

Um sistema de liderança e gestão lean difere de um hierárquico, no qual gerentes e

supervisores de níveis superiores dizem aos colaboradores de níveis mais baixos o que e
como fazer. Esse é, talvez, o maior desafio da implementação do lean em muitas
organizações: as pessoas no comando precisam mudar muito para que uma cultura lean
se desenvolva.

Segurança e Qualidade

* Sistema de pacotes *Mortalidade evitável;

de segurança do *Readmissão de 30 dias.
paciente;
* DART.

Cliente

Pontuação de Fidelidade do Cliente

Pessoas Administração
Financeira
* Índice de comprometimento; * Margem operacional;
* Ferramenta de avaliação da saúde. * Produtividade.

Figura 2: Quadro de representação do norte verdadeiro da ThedaCare. DART indica

dias restantes, restritos e transferidos e é uma fórmula de Segurança Ocupacional e
Administração de Saúde para acompanhar as lesões e doenças dos colaboradores.

O lean, em consenso, vira a liderança de cabeça para baixo, com colaboradores da

linha de frente fazendo muitas das inovações e gerentes confiando e apoiando-os. O
respeito pelo potencial dos colaboradores da linha de frente tem o poder mental e o
compromisso de melhorar o trabalho que deve permear a organização. O respeito flui
para baixo, não apenas para cima. Nas organizações lean, os gerentes de níveis
superiores apoiam os “melhoradores” ao visitar, regularmente, o local de trabalho (ou
Gemba, na linguagem lean) para aprender, em primeira mão, sobre os problemas e
barreiras da melhoria, ao tornarem-se professores e modelos funcionais de melhoria da
qualidade e ao investir na educação, treinamento de habilidades e ferramentas
necessárias para que colaboradores da linha de frente sejam efetivos no trabalho de
melhoria. A gestão deve esforçar-se para criar um ambiente seguro para inovação,
atacando processos, e não pessoas para que os membros da equipe não sintam medo de
relatar problemas.3 Organizações lean da área da saúde, muitas vezes, comprometem-se
a reter e, se necessário, a requalificar colaboradores cujas posições são eliminadas por
causa de ganhos de produtividade ou inovações estruturais. Tal política alivia as
preocupações dos colaboradores perderem seus empregos.
 Liderar uma transformação lean pelo topo da organização demanda perseverança
(porque contratempos são inevitáveis, assim como a resistência) e humildade (porque o
lean expõe muitos problemas, alguns dos quais são causados pelos próprios líderes). O
lean tem o potencial para transformar a organização em uma comunidade de inovadores.
Entretanto, isso só pode acontecer em uma cultura de respeito.

O sistema de saúde Martin, sediado em Stuart, Florida, teve um incidente em seu

hospital satélite, no qual uma enfermeira do departamento de emergência (ED) não
conseguiu localizar, rapidamente, uma bomba de infusão (IV) para um paciente. Tempo
crítico foi gasto antes que a bomba fosse localizada. Esse incidente levou a uma
avaliação compreensiva dos processos de atendimento de enfermagem. Uma descoberta
foi que cada enfermeira gastava, em média, trinta e oito minutos por transferência
procurando pelo equipamento necessário. Se o equipamento não estava disponível, mais
tempo era gasto esperando para que fosse providenciado. O efeito nos pacientes foi
menos tempo de enfermagem e menor quantidade de tratamentos atrasados.

O pessoal da enfermagem pensava que nunca haveria bombas suficientes e que a

solução era pedir mais. Conceitos lean foram aplicados para determinar se existia uma
escassez e, em caso afirmativo, quantas bombas eram necessárias. O hospital tinha um
estoque de quinhentas e oito bombas de infusão para trezentas e quarenta e quatro
camas. Considerando a taxa nacional de 1.2 bombas por cama, existia, na verdade, um
excesso de noventa e seis bombas. O problema não era a escassez, mas a falta de um
procedimento para enfermeiras terem acesso às bombas rápida e facilmente. A falta de
procedimento levou à acumulação de bombas não utilizadas, o que agravou o problema.

Para melhorar, o sistema de saúde Martin instalou “supermercados de equipamentos”

em unidades de enfermagem. Os supermercados tinham todos os equipamentos
necessários para unidades específicas, por exemplo, bombas IV, bombas de analgesia
controladas pelo paciente, bombas de alimentação, dispositivos de compressão
sequencial e alertas de cama. O trabalho padrão foi desenvolvido para facilitar a
disponibilidade do equipamento necessário. As prateleiras do supermercado de
equipamentos eram codificadas e numeradas com a quantidade de itens por cor: verde
indica que o suprimento é adequado, amarelo, que o suprimento precisa de
reabastecimento e vermelho, que é necessário ligar imediatamente para reabastecer o
item.

Essa melhoria de processo reduziu o tempo de enfermagem médio gasto com a coleta
de equipamento para menos de um minuto, contribuindo na economia de dinheiro em
espécie e em ganhos de produtividade. Por exemplo, quando o uso de uma medicação é
descontinuada, a bomba IV é limpa e retornada ao supermercado de equipamentos. Ao
melhorar o uso ou “turnos” das bombas IV, o hospital foi capaz de substituir o estoque
atual de bombas com cem unidades a menos, o que produziu uma economia direta de
trezentos mil dólares. O tempo total de enfermagem gasto com a coleta de suprimentos
foi reduzido em trinta e quatro horas por dia.
 Muitos departamentos colaboraram com o desenvolvimento, teste e refinamento do
processo de fluxo de equipamentos de enfermagem, incluindo o de enfermagem, o de
gestão de materiais, o de limpeza e o de descontaminação. Esses membros da equipe
tornaram-se uma comunidade de inovadores para descobrir uma forma melhor de
garantir que o equipamento hospitalar essencial estaria disponível onde e quando fosse
necessário ao mesmo tempo em que minimizaria o desuso do equipamento. Um
resultado adicional na Martin: enfermeiras pararam de acumular bombas IV.

Princípio 5: lean é visual

Centros de acompanhamento visual existem em vários lugares em um hospital ou

clínica lean. Esses centros de acompanhamento são visualizações de informações
montadas nas paredes de áreas reservadas a colaboradores. Sua proposta é múltipla:
apresentar dados de desempenho diário e sua tendência em métricas chave (por
exemplo, métricas de satisfação do paciente, custo e qualidade), servir de local dedicado
para que qualquer membro da equipe possa comunicar um problema que precisa de
atenção ou postar uma ideia de melhoria, organizar toda informação de melhoria
relevante em um único lugar (incluindo projetos que ainda não começaram, em
progresso e completos), servir de local para reuniões, tanto marcadas como de
improviso e para simbolizar uma cultura de transparência. Uma visão comum em uma
instalação lean da área da saúde é reunião do pessoal em frente a um centro de
monitoramento com o líder da reunião, continuamente, referindo-se à informação
postada. Essa prática é conhecida como “working the wall”.

A instrução do centro de acompanhamento visual está sempre mudando e, portanto, é

comum utilizar caneta marca-texto apagável, lápis ou notas adesivas para apresentá-la.
Sempre que os quadros de aviso convencionais do local de trabalho tornam-se obsoletos
porque a instrução, ou não é relevante ou, raramente muda, o que ocorre com
frequência, a conversa é mais produtiva usando os centros de monitoramento lean; a
instrução é dinâmica e relaciona-se diretamente com o pensamento do pessoal em
termos de quão bem se está providenciando o que os pacientes precisam e querem.

Quando a Seattle Children’s construiu sua nova clínica e centro de cirurgia Bellevue,
utilizou o Projeto de Instalação Integrado, um processo baseado na abordagem de
Processo de Planejamento de Produção da Toyota. O Projeto de Instalação Integrado
traz um conjunto diverso de interessados para o planejamento antes que uma pá sequer
entre no chão. O envolvimento antecipado das partes interessadas, tipicamente, resulta
em menos pedidos de alterações de projeto e uma construção mais eficiente. Durante o
planejamento, a Seattle Children’s trouxe enfermeiras, médicos, equipes de apoio,
pacientes, arquitetos, projetistas e outros para ajudar a determinar as necessidades, os
objetivos e as métricas para a instalação e para pensar no fluxo e utilização de espaço
mais eficientes. Mapas do fluxo de valor representando o fluxo de trabalho foram
desenvolvidos e acordados por todas as partes envolvidas, incluindo pacientes e
famílias. As famílias tiveram um papel importante para fornecer entendimento sobre
suas necessidades e desejos. Por exemplo, os pais evidenciaram seu desejo de ficar com
seus filhos na área pré-operatória, e o espaço foi projetado para acomodar a presença de
pais.

Os mapas de fluxo de valor ajudaram a priorizar as exigências de projeto, o que

contribuiu para que a instalação fosse construída com trinta milhões de dólares a menos
do que era estimado inicialmente. O mapeamento permitiu que a equipe enxergasse o
desperdício em seu processo de atendimento atual, muito do qual foi removido no
projeto de um novo processo de atendimento de estado ideal. O novo estado ideal foi
utilizado para projetar o espaço necessário para a construção, o que custou menos, se
compararmos com o espaço proposto no projeto de arquitetura original. Os mapas são,
ainda, exibidos no salão dos fundos do prédio e são, regularmente, revisados e
atualizados. Métricas para a clínica e para o centro de cirurgia são exibidas em centros
de monitoramento visual por toda a instalação.

Princípio 6: lean é regimento flexível

Os processos são perfeitamente projetados para produzir os resultados que ocorrem.21

Mas e se os resultados não são ótimos? E se os resultados de processos específicos
indicam espera desnecessária, perda de produtividade, taxas de erros inexplicáveis,
descontentamento do pessoal ou danos ao paciente? A chave para a melhoria é
determinar a causa raiz (ou causas raízes) do déficit de desempenho e livrar o processo
da(s) causa(s) através de contramedidas. Essa é a essência do lean: transformar
processos de trabalho não padronizados em processos padrão que melhoram o
desempenho e, então, continuam a melhorar o trabalho padrão através do PDSA.

O trabalho padrão é mais bem descrito como “regimento flexível”, uma frase
cunhada por Dr. Robert Wilson, um cardiologista do ThedaCare. Regimento refere-se
ao desenvolvimento de um processo comum ou padrão para desempenhar um serviço
específico baseado na melhor evidência disponível; flexível refere-se a esforços
contínuos para melhorar o processo padrão. Um paradoxo do trabalho padrão é que os
padrões estabelecidos liberam criatividade.3 Com abordagens clínicas padronizadas,
pacientes que se desviam do padrão são, mais facilmente, atendidos, fazendo com que
clínicos possam gastar sua energia mental em problemas e pacientes. Um exemplo na
Seattle Children’s é a unidade de atendimento a pacientes com asma, na qual a
padronização da terapia com salbutamol permitiu aos médicos identificar melhor
pacientes que não estão seguindo o percurso típico. O fato de que a abordagem padrão
ao tratamento não funciona põe em questão o diagnóstico da asma e força o médico a
procurar por outras causas. O projeto específico de um processo padrão oferece a
oportunidade para estudo focado e teste. O trabalho é mais fácil de estudar quando foi
bem definido como um conjunto de atividades esperadas.

Resultados do processo são, algumas vezes, tão variáveis que, primeiro, devem ser
estabilizado antes de poder ser padronizados. Estabilizar um processo envolve encontrar
um método em curto prazo para conter resultados inaceitáveis até que uma solução
padronizada possa ser desenvolvida. Por exemplo, um paciente caindo de uma mesa
ortopédica pode ser considerado um “never event”. Se isso acontecer, o hospital pode
decidir colocar uma enfermeira em cada lado da mesa. Estabilizar esse processo com
duas enfermeiras garante a segurança do próximo paciente na mesma situação, mas isso
pode não ser a solução final para resolver o problema. A causa raiz da queda deve ser
identificada antes que um novo trabalho padrão possa ser projetado para,
permanentemente, eliminar o defeito.

A Inova, um sistema de saúde integrado da Virginia, tem nove departamentos de

emergência que tratam, aproximadamente, quatrocentos mil pacientes por ano. No
começo de 2008, os departamentos de emergência da Inova estavam conseguindo um
desempenho médio em qualidade, satisfação do paciente, custo e medidas de
rentabilidade. Durante o ano de 2008, a Inova começou um processo de melhoria em
seus departamentos de emergência juntamente com a implementação de um novo
sistema de prontuário eletrônico. Cada departamento de emergência completou os
mapas de fluxo de valor desenvolvidos pelos colaboradores que indicavam problemas
de fluxo significativos na entrada e triagem. Os pacientes eram, rotineiramente,
empurrados a outros departamentos entre o registro, a triagem e a entrada, até mesmo
quando havia médicos disponíveis para atendê-los. A cultura predominante na maioria
dos departamentos de emergência era que uma enfermeira sempre checaria um paciente
na sala de exames antes do médico. O trabalho de mapeamento de fluxo de valor mudou
isso de forma que médicos podiam entrar na sala a qualquer tempo e em qualquer
momento e sua avaliação do paciente seria antecipada.

Outros novos padrões incluíam registro rápido (três minutos) seguido por uma
triagem rápida (três minutos) e pelo encaminhamento do paciente, diretamente, ao local
do tratamento. Muitos dos departamentos de emergência preferiram fazer toda a triagem
ao lado da cama do paciente. O uso do novo sistema de prontuário eletrônico para medir
e direcionar todos os estágios do processo e para tornar visual o desempenho foi
fundamental nas melhorias realizadas entre todos os departamentos de emergência em
2011: o tempo de permanência até a alta dos pacientes caiu de duzentos e quinze para
cento e trinta e cinco minutos, o tempo para ver um médico caiu de cinquenta e cinco
para vinte e dois minutos, o desvio caiu de mil e trezentas para cinquenta horas anuais e
a satisfação do paciente aumentou de sessenta para oitenta por cento no banco de dados
nacional de um fornecedor de pesquisas. Os departamentos de emergência forneceram,
aproximadamente, dez milhões de dólares em renda adicional a cada ano desde 2009,
baseando-se no ano de 2008. O volume cresceu de seis a sete por cento a cada ano com
poucas camas adicionadas nos departamentos de emergência. No final de 2012, os
departamentos de emergência terão fornecido mais de seis milhões de dólares em
ganhos de produtividade laboral.

CONCLUSÃO

O lean é uma abordagem de gestão inovadora que tem provado seu sucesso em
organizações da área da saúde. Ele promete melhorias na qualidade e na eficiência
enquanto controla custos no
 de atendimento ótimo ao paciente. Para implementar a filosofia e os princípios lean,
entretanto, é entrar em uma jornada de melhoria ardilosa e inacabável. Porque o lean
transforma a cultura organizacional de dentro para fora, ele oferece tanto desafios
quanto oportunidades. Ele exige uma grande troca de papéis: gerentes e líderes devem
tornar-se facilitadores, mentores e professores e permitir aos colaboradores da linha de
frente fazerem melhorias. Isso engaja todo o pessoal na identificação e resolução de
problemas baseado em uma atitude de melhoria contínua, a força motriz atrás do
trabalho lean.

O objetivo subjacente do lean é gerar valor para o paciente. A inovação através dos
métodos comprovados do lean oferece esperança de melhor saúde com menos custo, ao
invés de pior saúde com menos custo. Para nós, a escolha é nítida.

Abreviações e Acrônimos: IV = intravenoso; PDSA = Plan-Do-Check-Act.

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*Publicado originalmente na Revista da Fundação Mayo para Educação e Pesquisa

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**Do Centro ThedaCare for Healthcare Value, Appleton, WI (J.S.T.) e do

Departamento de Marketing da Escola Mays Business, Universidade de Texas A&M,
College Station (L.L.B.).

Correspondências: Endereçar a Leonard L. Berry, PhD, Departamento de

Marketing, Mays Business School, Universidade Texas A&M, 4112 TAMU, College
Station, TX 77843-4112 (BerryLe@tamu.edu).