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RESUMO ABSTRACT
O estudo tece algumas considerações sobre o The study makes some considerations about the
Processo de Enfermagem e suas fases de acordo com Nursing Process and its phases according to some
alguns autores. Comenta alguns problemas teóricos authors. lt comments on some theorctical and p ractical
e práticos que tem dificultado a plena utilização do problems that have rendered its full utilization difficult
mesmo, fazendo algumas sugestões em relação à ade· and gives some suggestions concerning the adequacy
quação e viabilização do processo. and feasibility of the process:
O que nos preocupa é o estado de acomodação mudam ,influem umas nas outras e estão constante-
por parte de muitos profissionais de enfermagem e mente inter-relacionadas".
de muitos docentes. A forma como a profissão vem Para DU GAS (1984), o Processo de Enfermagem
desenvolvendo a assistência de enfermagem é pouco é a aplicação da abordagem científica e lógica à práti-
questionada. ca de enfermagem.
Em relação às perguntas feitas anteriormente, Para STANTON et alii (1985), o Processo de
consternadamente temos constatado que o Processo Enfermagem pode ser definido como atividade inte-
de Enfermagem não evoluiu. Poucos estudos e pesqui- lectual deliberada, pela qual a prática de enfermagem
sas têm sido feitos quanto ao processo independen- é implementada de forma sistemática e ordenada. Paa
temente do enfoque teórico. as autoras, o Processo de Enfermagem é a "ferra-
O Processo de Enfermagem parece ser uma ativi- menta" e metodologia de enfermagem, a qual auxilia
dade desenvolvida quase que exclusiva pelos alunos o enfermeiro* * em suas decisões e a predizer e ava-
de enfermagem, e as raras instituições, nas quais a liar conseqüências.
enfermagem aplica o Processo de Enfermagem, fazem- Processo de Enfermagem para HORTA (1979,
no de forma mecânica, despersonalizada e desatua- p.35) é "a dinâmica das ações sistematizadas e inter-
lizada. relacionadas, visando à assistência ao ser humano".
Se o aluno. após formado, não utiliza o Processo Portanto , algumas idéias coincidem, e o Processo
de Enfermagem, por que não o faz? Devido a proble- de Enfermagem funcionaria como um guia, dando di-
mas organizacionais, administrativos? Ou será que reção à prática.
a Escola não o está habilitando para aplicá-lo, ade- STANTON ct alii (1985) mencionam o fato de
quando-o às necessidades e peculiaridades da institui- que prática do profissional de enfermagem é de natu-
ção e sua clientela? reza in terpessoal e que o relacionamento enfermei-
O desenvolvimento do saber da enfermagem está ro-cliente ou paciente ocorre em todas as fases do
incipiente. As aplicações das teorias são raras, e estas processo. Por outro lado, salientam a visão holística
são pouco propagadas. O modelo de Horta tem sofrido do ser humano, o qual responde como um todo.
críticas, contudo , não tem sido aperfeiçoado, tampou- Os autores variam um pouco em relação ao núme-
co outros modelos tem sido desenvolvidos. ro de fases do processo , geralmente em torno de qua-
Apresentaremos algumas considerações em rela- tro a seis, bem como a sua terminologia.
ções ao Processo de Enfermagem sem nos atermos HORTA (1979) descreve seis fases do Processo
especificamente em alguma teoria. Acreditamos que de Enfermagem: histórico de enfermagem, diagnós-
o Processo de Enfermagem é a única forma de atua ção tico de enfermagem, plano assistencial, plano de cui-
do profissional de enfermagem de maneira organizada dados , evolução de enfermagem e prognóstico de en-
e científica. Após os comentários sobre o Processo fermagem.
de Enfermagem e suas fases, permitiremo-nos fazer
Como as idéias de Horta têm sido do conheci-
algumas sugestões, face aos problemas que têm sido
mento da comunidade de enfermagem, tentaremos tra-
identificados quanto ao mesmo.
zer algumas idéias de outros autores o que não s igni-
fica desprestigiar o Processo de Enfermagem de Hor-
ta, o qual consideramos da maior relevância, mesmo
2 Processo de Enfermagem e suas fases
porque as idéias , embora de maneira diferente, na
verdade têm o mesmo significado .
Alguns livros-textos de enfermagem utilizados
por algumas escolas definem e explicam o Processo Em todas as fases do processo , a reaviliação
de Enfermagem, no entanto o uso dos mesmos parece deve estar presente e pode levar a mudanças imediatas
restrito a conteúdos referentes a procedimentos técni- em qualquer uma das fases (STATON et alii, 1985).
cos. FUERST et alii (1977, p.48) descrevem o pro- A primeira fase do processo, con hecida por le-
cesso de Enfermagem como um sistema aberto, com- vantamento, avaliação, histórico de enfermagem,
posto por seus subsistemas e que estão sujeitos a consiste na coleta e análise de dados do cliente/pa-
influências do meio, e definem o sistema de processa-
mento de enfermagem* como um "conjunto de ações
• Grifo dos autores.
usadas para determinar, planejar e aplicar o cuidado • • Utilizaremos o termo enfermeiro em sentido genérico, en-
de enfermagem. As ações são dinâmicas, isto é, elas globando sexo masculino e feminino.
ciente de forma sistemática e ordenada, com o propó- gem. O diagnóstico de enfermagem identifica a situa-
sito de definir a situação do mesmo, ou seja, de ção, o déficit, a preocupação, o problema de saúde
elaborar o diagnóstico ele enfermagem . Esta fase é atual ou potencial do cliente, o qual pode ser modifi-
vital, pois um levantamento insuficiente ou incorreto cado pelas ações de enfermagem. O diagnóstico pode,
pode levar a um diagnóstico incorreto e, conseqüente- portanto, intervir com um atual (presente-orientado)
mente. a uma assistência ineficiente. Evidentemente , ou um potencial (futuro-orientado) problema de saú-
a visão holística deve assegurar as esferas biológica, de.
psicológica, social e esp iritual do indivíduo. Após estabelecer o(s) diagnóstico(s) de enferma-
O uso dos instrumentos básicos mencionados por gem, deve-se classificar em ordem de prioridades ,
HORTA ( 1979) é imprenscindível, e a entrevista deve levando-se em consideração ambas as opiniões , isto
ser realizada com aten ção e cuidado, pois estabelece é, do enfermeiro e do cliente.
o início do relacionamento terapêutico. As áreas de maior impacto para o cliente e/ou
Além dos dados de identificação, o estado geral fam ília devem merecer maior atenção. Por outro lado,
do cliente é também averiguado pela entrevista com o enfermeiro também determina prioridades baseadas
o mesmo ou com o responsável, o que constitui os em experiências passadas e no conhecimento cientí-
dados subjetivos . E, através de exame e observação fico do ser humano, verificando-se o grau de ameaça
do cliente, para a obten ção de dados que podem ser em nível de bem estar do cliente.
vistos ou medidos objetivamente, constituem-se os Cumpre mencionar também o uso do termo diag-
dados objetivos. Outros dados podem ser investiga- nóstico de enfermagem segundo KOMORITA (1983),
dos, tais como: crenças , valores, expectativas, filoso- para indicar um problema de enfermagem, um fenôme-
fia de vida, etc. no, um método e um exercício de julgamentos por
Após a coleta dos dados, procede-se à análise parte dos enfermeiros. Isto pressupõe o estabeleci-
dos mesmos. Esta é responsabilidade única do profis- mento de um corpo científico de conhecimentos. De-
sional de enfermagem . (STANTON et alii, 1985). O ve , pois, também refletir Sobre os conceitos teóricos
primeiro passo do processo , fornece, pois , o perfil utilizados como guias , através do modelo teórico ado-
do cliente/paciente. O enfermeiro deve selecionar os tado.
dados relevantes em função da situação, ou seja, em Os termos utilizados por alguns autores (DU
relação às condições , necessidades , tempo, sem des- · GAS, 1984; STANTON et alii , 1985) tais como pro-
considerar o conjunto , reunindo, analisando e plane- blemas reais ou atuais e potenciais, referem-se, os
jando a assistência de forma lóg ica e racional , auxi- primeiros, àqueles apresentados, sentidos ou percebi-
liando a suprir deficiências e fornecend o condições dos no momento; e os segundos , ou seja, os potenciais
para o cliente atuar como uma pessoa total. que decorrerão em fun ção da situação, caso não forem
É durante o estágio de análise dos dados coleta- utilizadas medidas a curto ou longo prazo.
dos que o enfermeiro utiliza seu conhecimento em Observe-se a menção da participação do cliente
relação as várias teorias e conceitos para integrá-los. em relação ao que lhe é mais significativo , combinan-
O diagnóstico consiste na reunião de dados que evi- do-se aquelas situações que deverão ser trabalhadas
dencia relacionamentos , mostram sentido e conduzem em primeiro lugar. Este enfoque é preconizado por
a uma conclusão lógica (Stanton et alii, 1985) . O KlNG (1981), em que o estabelecimento do diagnós-
diagnóstico de enfermagem é baseado em dados atuais tico , suas prioridades e o estabelecimento dos objeti-
evitando-se suposições. vos é fei to em comum acordo, enfatizando a·interação
CIANCIARULLO (1976a, p.162) define o histó- interpessoal entre enfermeiro e cliente.
rico de enfermagem de acordo com Horta, como: Reproduziremos , aqui, um exemplo fornecido
"Um roteiro sistemati zado para o levantamento por STANTON et alii (1985) em relação á forma
de dados que sejam significativos para a enfermagem de estabelecer-se o diagnóstico de enfermagem para
sobre o paciente , família ou comunidade, a fim de pr oblemas atuais e potenciais.
tornar possível a identificação dos seus problemas No caso de um c liente X, um dos problemas a
de modo que, ao analisá-los adequadamente, possa ser indentificado é a falta de informação com respeito
chegar ao diagnóstico de enfermagem." ao manejo do diabetes. Este, é baseado nos dados
ST ANTON et alii (1985) definem o diagnóstico sobre seu peso, alt ura, padrões nutricionais, pessoais
de enfermagem como a identificação das respostas e familiares e o estado do seu sistema integumentar.
humanas e limitações do cliente para o propósito geral Dados objetivos e subjetivos coletados anteriormente
de identificação e condução do cuidado de enferma- indicaram que a cliente é obesa, bem como os demais
16 R.Gaúcha Enfcrm., Porto Alegre, 9(1 ) :14-22,jan.l 988
Processo de enfennagem ••• W aldow, Ver a Regina
por STANTON et alii (1985, p.27) como "a aprecia- do como a " estimativa da capacidade do ser humano
ção das mudanças de comportamento do paciente devi· em entender suas necessidades básicas alteradas ap6s
do às ações de enfermagem" . a implemen tação do plano assistencial e à luz dos
O enfermeiro , ao avaliar os resultados, deve le- dados fornecidos pela evolução de enfermagem". Na
var em consideração a opinião do cliente/paciente. verdade, ele consiste em uma avaliação e, como a
Os objetivos tendo sido claramente definidos, e espe· pr6pria autora refere, é uma previsão a qual já é
cificados os resu ltados a serem esperados, ficará mais delineada " ao fazer mos o diagn6stico e mesmo na
fácil determinar se as ações implementadas foram bem própria co leta de dados já teremos uma idéia do prog-
sucedidas. n6stico".
STANTON et alü (1985) referem que a avaliação
baseada em mudanç as de comportamento é denomi-
nada avaliação de resultado e mencionam dois tipos 3 A Viabilização do Processo de Enfermagem e
de avaliação a serem consideradas: avaliação de estru- seus Problemas
tura e avaliação de processo.
A avaliação de estrutura refere-se aos meios O Processo de Enfermagem possibilita ao enfer-
apropriados utilizados para avaliar o cliente ou desen- meiro um conhecimento real e profundo acerca do
volver o plano, pode relacionar-se também à organiza- cliente/paciente, para o qual é elaborada uma assistên-
ção em que fatores tais como tempo e pessoal impedem cia individualizada. Consiste o processo no planeja-
a plena realização do processo. mento e implementação da assistência de enfermagem,
A avaliação do processo refere-se às atividades o qual é calcado em conhecimento científico.
desenvolvidas pelo enfermeiro durante as fases do Embora seja admitida a importância do Processo
processo ou no seu final. de Enfermagem , observa-se que existe uma certa resis-
As autoras STANTON et alii (1985) sugerem tência por parte dos enfermeiros em aceitar esse méto-
exemplos de questões de avaliação de processo, as do científico de trabalho. Ele é considerado uma carga
quais podem ser utilizadas na avaliação de cada fase a mais entre as suas atividades. Demanda tempo, pes-
do processo. soal, além do que, para muitos, é uma atividade teóri-
- Levantamento (ou hist6rico de enfermagem ca, sem aplicabilidade prática.
ou dados de avaliação do cliente/paciente) Na realidade, o Processo de Enfennagem é desen-
1. Os dados hist6ricos foram relaconados aos volvido nas escolas e com exceção de poucas institui-
problemas de saúde identificados? ções de saúde, praticamente s6 é utilizada em hospi-
2. O exame físico foi realizado e os resultados tais escola. Na opinião de alguns, é impossível de
reg istrados ? ser viabili zado pa prática, KOCH & OKA (1977) rea•
3. A análise foi lógica? Fez uso dos dados cole- lizaram estudo em relação ao Processo de Enferma-
tados? gem, no qual os alunos avaliaram-no, dando sua opi-
- Diagn6sticos de enfermagem ou identificação nião. Quanto às opiniões desfavoráveis, elas pode-
de problemas. riam ser interpretadas mais como um reflexo da situa-
1. O diagn6stico foi baseado na análise? ção do profissional, isto é, o aluno considera-o váli-
2. A conclusão diagn6stica é lógica em relação do, permite um melhor atendimeóto ao paciente, po-
aos dados coletados? rém em termos de: "seria o ideal, se fosse seguido",
- Planejamento ou plano assistencial "se fosse aplicado a todos os pacientes" .
1. As metas e os objetivos foram estabelecidos? Isto quer dizer que o aluno percebe que está
2. O plano apresenta racionalidade e continui- recebendo um ensino o qual não é utilizado na prática,
dade em relação ao diagn6stico? e isto com toda a r azão merece ser questionado.
3. As metas e objetivos foram mutuamente esta• No estudo de Koch & Oka (1977), as colocações
belecidos com o cliente? dos alunos r etratam muito bem o problema, pois men-
- Implementação ou intervenção ou plano de cionam situações tais como : o paciente tem alta sem
cuidados ter sido completado o Processo de Enfermagem, é
1. Que atividades o enfermeiro desempenhou? utópico em relação ao número de enfemeiros e pacien-
2. Que atividades o cliente desempenhou? tes nos hospitais, é muito complexo e extenso. Os
3. As atividades foram executadas de acordo a lunos mencionaram também o problema de "entrosa-
com os objetivos traçados? mento com a equipe de enfermagem e continuidade
- Avaliação ou evolução nas observações". Este último confirma a constatação
1. As metas e os objetivos foram alcançados? feita de que é uma atividade te6rica e praticamente
2. Que métodos de avaliação foram utilizados? resumida às escolas.
A sexta fase do processo utilizada por Horta Por outro lado, nos locais onde o Processo de
(1979, p.36), o progn6stico de enfermagem, é defini- Enfermagem é utilizado, observa-se que este perdeu
(28%) e na determinação do grau de dependência vezes não demonstra muita vontade em contar seus
(25% ). Em relação ao plano assistencial, 59% relacio-problemas. CANCIARU LLO (1976a) também mencio-
naram dificuldade pelo pouco tempo disponível, e na o aspecto da disponibilidade de tempo e pessoal
25 % pela curta permanência do paciente no hospital. para o preenchimento dos dados para o histórico de
Quanto à dificuldade na elaboração da evolução, enfermagem .
os enfermeiros responderam estar nas deficiências das Estes pr oblemas poderão ser sanados pela busca
anotações de enfermagem (50%), falhas na elaboração de um modelo mais prático que não exija muito tempo
do plano de cuidado diário (18%) . Apresentamos ape- no registro dos dados e que suprimisse dados os quais
nas as r espostas que obtiveram maior freqüência, bem já teriam sido previstos e coletados por outros profis-
como apenas alguns dos itens pesquisados pelas au- sionais, princi palmente alguns dados médicos. Evi-
toras. dentemente, poderia ser necessário um estudo multi-
As opiniões dos enfermeiros quanto às barreiras disciplinar até pelo fato de elaborar-se um modelo
em relação à implementação total do Processo de En- que possibilitasse o acesso aos dados por toda a equi-
fermagem evidenciaram que 49% não identificaram pe.
barreiras e 51% identificaram barreiras tais quais: Acredito que, em algumas instituições de saúde,
planta física deficiente (20%), falta de profissionaisé necessário objetivar-se a reunião de dados através
(10% ), escassez de tempo (10% ), ~eficiência nos re- de um fic ha ou formulário o qual torna-se mais conci-
gistros de enfermagem (30%) e pessoal auxiliar não so e prático, além do que o registro é às vezes muito
treinado (30% ). cansativo, pois muitos enfermeiros têm dificuldade
Este estudo mostra-nos que em relação ao profis- em escrever de forma clara, sintética e objetiva, difi-
sional de enfermagem, é possível identificar-se que cultando e desistimulando a sua leitura.
o Pr ocesso de Enfermagem realmente necessita revi- Os dados devem ser coletados em relação ao tem-
são e treino por parte dos enfermeiros , pois ele não po de permanência do cliente/paciente na instituição,
está totabnente seguro na sua utilização e encontra e em r elação ao motivo básico que determinou o uso
dificuldades na sua execução , as quais em grande da instituição e de acordo com as características e
parte devem-se à fa lta de conhecimento do enfermeiro filosofia do serviço, isto é, caso tenha serviço de
para estabelecer o diagn6stico, falha no planejamento Saúde Pública; caso o enfoque seja na área curativa,
preventiva, de reabilitação; que tipo de clientela aten-
da assistência e falta de avaliação durante a sua imple-
mentação. Outro problema que se observa é que o de em termos de recursos, cultura, etc. É preciso
enfermeiro, seguramente, ao realizar o Processo de levar em conta que o ideal não é impossível, porém
Enfermagem, expõe o seu trabalho, ou seja, seu nível formas alternativas poderão ser empreendidas.
de conhecimento, sua habilidade em observação, pla- Em alguns serviços, de acordo com suas caracte-
nejamento, aplicação de princípios científicos, entre rísticas e de acordo com o modelo adotado, poderá
outros. ser possível a utilização do pr6prio cliente/paciente
quanto ao preenchimento dos dados. CIANRIARU-
LLO (1976b) fez um estudo em relação ao assunto.
4 Alguma s Sugestões em Relação a Todavia, lembramos que esta experiência deve ser
Viabilização do Processo de Enfermagem testada e devem ser analisadas suas possibilidades
de execução, pois algumas limitações devem ser con-
Das fases do Processo de Enfermagem, o hist6- sideradas tais como: analfabetismo, idade, condições
rico de enfermagem tem sido a fase priorizada, pois físicas e mentais do cliente/paciente, linguagem ex-
a partir dele seguir-se-ão as demais fases . Ele é o cessivamente técnica, entre outras.
ponto de partida, embora já tenha sido constatado A utilização de um formu lário padronizado ocu-
que alguns enfermeiros prescrevem sem haver sido pa menos tempo , permite clareza nas respostas e as
feita uma coleta de dados e uma avaliação mais apura- objetiva . Em relação ao aspecto de fornecimento de
da das condições do cliente/paciente. Pode dar certo, informações mais individualizadas , que através do
porém não respeitará devidamente a individualidade uso de um fo rmulário poderia uniformizar as respos-
do cliente, e mostrará uma assistência despersona- tas descaracteri zando o cliente/paciente, poderá ser
lizada já que não houve um conhecimento profundo corrigido por meio de um item o qual fosse destinado
e uma análise da situação com previsão de metas a inform ações adicionais e de caráter mais pessoal.
a alcançar. Além do mais , o for mulário permitiria uma verifica-
Um dos problemas apontados em relação ao his- ção mais clara das áreas específicas de interesse para
t6rico de enfermagem, segundo estudo de KOCH & a elaboração do plano assistencial, sem ser necessária
OKA (1 977) , é de que o mesmo é muito exteríso c. a leitura integral do conteúdo, principalmente quando
por isso, pouco objetivo , com muitos dados pessoais o processo é desenvolvido por mais de um profissional
e qu e é muito cansativo para o paciente, o qual por de enfermagem nas vinte e quatro horas.