Rotinas Hospitalares

1.
ROTINAS ADMINISTRATIVAS
1.1. ADMISSÃO DO PACIENTE NA UNIDADE DE INTERNAÇÃO
Conceito:
É o ingresso do paciente na unidade de internação para tratamento clínico
e/ou cirúrgico.
Objetivo:
Orientar o paciente e família quanto as rotinas da Unidade de Internação.
Quem realiza?
Técnico de enfermagem e Enfermeiro.
Material:
 Caneta;
 Controle de sinais vitais;
 Nota de internação;
 Material para verificação dos sinais vitais.
Procedimento:
 Receber o paciente e seus familiares na unidade;
 Encaminhar o paciente até o apartamento;
 Apresentar o apartamento ao paciente (área física, manuseio da cama,
campainha, TV e telefone);
 Orientar e esclarecer dúvidas do paciente e familiares;
 Verificar os sinais vitais, registrar no prontuário e comunicar alterações a
enfermeira;
 Montar o prontuário do paciente;
 A enfermeira da unidade faz o histórico do paciente, preenchendo a nota de
internação; escala de Braden;
 Realizar a prescrição de enfermagem;
 Acionar a nutricionista;
 Aprazar e liberar a prescrição médica para a farmácia, assim que o médico
prescrever;
 Instituir medidas terapêuticas;
 Encaminhar solicitação de exames e realizar preparos para a cirurgia quando
solicitados;
 Realizar evolução de enfermagem no sistema.
1.2. ORDEM DE DOCUMENTOS DO PRONTUÁRIO DO PACIENTE
Conceito:
São os documentos que compõem o prontuário do paciente.
Objetivo:
Estabelecer seqüência lógica padrão dos documentos.
Quem realiza?
Técnico de enfermagem.
Material:
 Pasta com identificação numérica do leito do paciente;
 Documentos diversos.
Procedimento:
 Folha de SADT fixada na contracapa;
 Anexar folha de prescrição checada;
 Anexar folha de controle de sinais vitais;
 Anexar folha de evolução;
 Anexar folha com histórico do paciente (nota de internação)
 Anexar folha de avaliação nutricional;
 Anexar folha de avaliação pós-operatória AK;
 Anexar folha de cirurgia;
 Anexar folha de anestesia;
 Anexar folha social (internação).
Nota:
-Manter a ordem dos documentos no prontuário;
-retirar excesso de prescrições, evoluções e controle de sinais vitais ( com
relação
as folhas de evolução e controle de sinais vitais, manter as folhas referentes aos
últimos 3 dias).
1.3. PASSAGEM DE PLANTÃO
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Conceito:
É a passagem de informações sobre o estado clínico, condição atual e
intercorrências, acerca de cada paciente durante os diferentes turnos.
Objetivo:
Oferecer subsídios para continuidade do cuidado;
Enfatizar eventos importantes ocorridos durante o turno.
Quem realiza?
Procedimento:
 Reunir os prontuários de acordo com a escala de cada funcionário obedecendo a
ordem crescente dos leitos;
 Iniciar a passagem de plantão com o Enfermeiro revisando os prontuários, o
Técnico de enfermagem passando informações (nome – número do leito –
patologia) ao colega e Enfermeiro (equipe assistencial) sendo complementadas
pelo Enfermeiro durante a passagem de informações.
 Simultaneamente à revisão dos prontuários, o Auxiliar ou Técnico de
enfermagem deverá revisar as checagens no sistema com relação ao turno
anterior.
Notas:
-Iniciar a passagem de plantão respeitando os horários de início do próximo turno.
-Passar o plantão SOMENTE quando todos os registros estiverem no prontuário e
checagem no sistema.
-Enfatizar as alterações ocorridas durante o turno tais como conduta de
enfermagem, valores de glicemia capilar, drenagens, início de soro, valores de BH,
CD entre outros.
-Atentar e comunicar aos colegas, solicitações e preparos de exames.
-Conferir materiais da unidade de Internação conforme escala pré estabelecida pelo
Enfermeiro, assim como, os carrinhos de medicação quanto à organização e
abastecimento
1.4. ROTINA DE PERNOITE
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Conceito:
Solicitação de roupas de cama e toalhas para os acompanhantes do
paciente.
Objetivo:
Acomodar o acompanhante do paciente.
Quem realiza?
Procedimento:
 Questionar junto ao paciente e família a solicitação do pernoite;
 Informar quais os direitos do pernoite ( café da manhã, roupas, estacionamento);
 Lançar o pernoite no sistema.
Nota:
-A higienização trará as roupas e a nota de débito dos clientes.
-No turno da noite, lançar pernoite no sistema e comunicar a internação para que a
mesma imprima a nota de débito e comunique a higienização.
1.5. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE

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1.5.1 Transferência do paciente para outra Unidade de Internação
Conceito:
É o encaminhamento do paciente de uma unidade de internação para outra.
Objetivo:
Favorecer a continuidade do tratamento conforme as necessidades do
paciente.
Quem realiza?
Auxiliar ouTécnico de enfermagem.
Material:
 Maca ou cadeira de rodas;
 Prontuário;
 Medicações;
 Exames;
 Pertences.
Procedimento:
 Verificar a solicitação de transferência;
 Verificar com a Torre a disponibilidade de leito;
 Havendo leito disponível, comunicar o paciente e família;
 Contactar o Enfermeiro da Unidade Destino, informando o motivo da
transferência, leito e estado clínico do paciente;
 Informar o tipo de transporte que o paciente necessita para efetuar a
transferência para a Unidade Destino - com equipe de transporte;
 A equipe de transporte realiza a transferência física do paciente e de seus
pertences, assim como prontuário, exames e medicações;
 O Auxiliar ou Técnico de enfermagem instala o paciente da Unidade Destino em
sua nova acomodação;
 Providenciar a transferência administrativa do paciente via sistema.
1.5.2. Transferência da SRI ou Hospital Dia para a Unidade de Internação
Conceito:
É a transferência do paciente pós-operatório para a unidade de Internação.
Objetivo:
Proporcionar a continuidade da recuperação do paciente em um ambiente
mais harmônico.
Quem realiza?
Equipe de Transporte.
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Material:
 Maca, cama da SRI ou Hospital Dia;
 Prontuário;
 Exames;
 Medicações.
Procedimento:
 A enfermeira da SRI ou Hospital Dia comunica a transferência do paciente à
enfermeira da unidade de internação, informando as condições do paciente;
 Acionar equipe de transporte, solicitando a transferência do paciente;
 Receber o paciente na unidade de internação e acomoda-lo confortavelmente;
 Conferir o prontuário do paciente e medicações.
 O transporte do paciente é realizado pelo auxiliar da unidade de internação;
 Acomodar confortavelmente o paciente no seu leito;
 Conferir os débitos no prontuário;
 Conferir os exames e as medicações do paciente.
Notas:
-Caso a Enfermeira da Unidade não possa atender a enfermeira da SRI/Hospital Dia
para passar o paciente, a Equipe de Transporte busca o paciente e a enfermeira da
unidade entra em contato assim que possível.
-A transferência do paciente deverá ocorrer até 30 min, antes ou após a passagem
de plantão.
1.5.3.Transferência da Unidade de Internação para o Centro Cirúrgico

Conceito:
É a transferência do paciente da unidade de internação para o centro
cirúrgico.
Objetivo:
Encaminhar o paciente a um tratamento cirúrgico especializado.
Quem realiza?
Equipe de transporte.
Material:
 Maca;
 Prontuário;
 Exames radiológicos e laboratoriais.
Procedimento:
 Verificar preparo pré-operatório:
-NPO;
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-tricotomia se necessário;
-retirada de jóias, esmalte, óculos, lentes de contato e roupas íntimas;
-colocar camisola;
-certificar-se da administração de medicações pré-anestésicas e antibióticos;
 Aguardar a solicitação do CC via telefone, para encaminhamento do paciente:
 Informar o paciente, o nome, leito e cirurgião para conferencia com a escala
cirúrgica;
 Aguardar a maca ou buscar posteriormente.
Nota:
-Pertences com jóias, próteses, óculos e outros, devem ser entregues aos
familiares.
1.5.4. Transferência da Unidade de Internação para o CTI

Conceito:
É transferência do paciente que está na Unidade de Internação para o CTI.
Objetivo:
Atender a complexidade do quadro clínico do paciente, disponibilizando ao
paciente recursos tecnológicos mais especializados.
Quem realiza?
Médico, Enfermeiro, Técnico de enfermagem.
Material:
 Maca;
 Prontuário;
 Exames;
 Medicações.
Procedimento:
 Transferir o paciente por solicitação médica;
 Certificar-se da vaga e do conhecimento do Enfermeiro do CTI e do médico
intensivista quando transferência eletiva;
 Contactar o Enfermeiro do CTI informando o motivo da transferência e estado
clínico do paciente;
 Reunir prontuário, medicações e documentos do paciente;
 Acomodar o paciente na maca e efetuar a transferência ao CTI;
 Realizar a transferência administrativa do paciente via sistema;
 Solicitar a desocupação do quarto pelos familiares, levando consigo todos os
pertences;
 Nos casos em que os familiares não se encontram no hospital, o Enfermeiro ou a
escrituraria comunica o responsável do paciente, que o mesmo foi transferido
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para o CTI, e que seus pertences serão encaminhados ao SAC onde poderão ser
resgatados;
 Liberar o quarto para higienização.
Nota:
-No caso de encaminhamento de pertences ao SAC, o mesmo deverá ser realizado
pelo Enfermeiro da Unidade de Internação.
1.5.5. Transferência da Unidade de Internação para outro Hospital

Conceito:
É o deslocamento do paciente para outra instituição de saúde.
Objetivo:
Atender as necessidades do paciente.
Quem realiza?
Material:
 Ambulância;
 Maca;
 Exames;
 Pertences.
Procedimento:
 Certificar-se de que a alta esta assinada;
 Certificar-se de que a família providenciou o transporte para o paciente;
 Checar os procedimentos e medicações;
 Avisar o setor de contas sobre a alta do paciente;
 Encaminhar os familiares ao setor de contas, quando este solicitar;
 Preparar fisicamente e emocionalmente o paciente para sua transferência;
 Reunir pertences;
 Separar, protocolar e entregar os exames ao paciente ou familiar;
 Acompanhar o paciente até a saída do hospital mediante liberação do setor de
contas;
 Sinalizar no sistema a alta física do paciente;
 Liberar o apartamento para a higienização
1.6. ALTA DO PACIENTE
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Conceito:
É a saída do paciente do hospital após consentimento do médico assistente.
(alta hospitalar)
Objetivo:
Liberar o paciente a partir de um consentimento legal. (Sumário de Alta)
Quem realiza?
Material:
 Sumário de alta hospitalar assinado;
 Exames.
Procedimento:
 Conferir prontuário com alta assinada em duas vias;
 Orientar paciente e familiares sobre como proceder;
 Checar medicações e procedimentos realizados;
 Comunicar o setor de contas;
 Separar, protocolar e entregar os exames ao paciente ou familiares;
 Orientar o paciente e familiares que o setor de contas informa por telefone o
momento que a conta foi fechada, podendo os familiares retirarem a liberação por
escrito na internação;
 Conferir a liberação do setor de contas;
 Acompanhar o paciente até sua saída do hospital, caso necessário;
 Sinalizar no sistema a alta física do paciente no momento da saída;
 Liberar o apartamento para a higienização.
1.6.1. Alta a pedido

Conceito:
É a saída do paciente do ambiente hospitalar após solicitação deste ou de
seus familiares a partir do preenchimento do formulário de alta a pedido.
Objetivo:
Atender a solicitação do paciente ou de seus familiares.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Formulário de Alta a Pedido em em 2 vias;
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 Exames.
Procedimento:
 Comunicar o médico assistente sobre a solicitação de Alta a Pedido;
 Orientar paciente e familiares sobre como proceder - responsabilidade;
 Checar medicações e procedimentos;
 Comunicar o setor de contas;
 Separar, protocolar e entregar os exames ao pacientes ou familiares;
 Orientar o paciente e familiares que o setor de contas informa por telefone o
momento que a conta foi fechada, podendo os familiares retirarem a liberação por
escrito;
 Conferir a liberação do setor de contas;
 Acompanhar o paciente até sua saída do hospital, caso necessário;
 Sinalizar no sistema a alta física do paciente;
 Liberar o apartamento par higienização.
1.6.2. Alta por óbito

Conceito:
É o encaminhamento do corpo do paciente ao morgue após óbito.
Objetivo:
Liberação do leito.
Quem realiza?
Material:
 Prontuário assinado;
 Constatação do óbito em prontuário;
 Atestado de óbito assinado;
 Exames;
 Maca;
 Materiais para preparo do corpo.
Procedimento:
 Constatação do óbito pelo plantonista da emergência na ausência do médico
assistente registrado em prontuário;
 Comunicar familiares quando solicitação médica;
 Solicitar à internação preenchimento do atestado de óbito;

 Acionar a pastoral;
 Prestar apoio aos familiares;
 Preparar o corpo;
 Comunicar o responsável pelo morgue;
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 Conduzir o corpo até o morgue de maca sem colchonete, com identificação
adequada e coberta por lençol;
 Reunir pertences do paciente;
 Entregar os pertences aos familiares, ou encaminhar ao SAC na ausência destes;
 Transcrever “cuidado com o corpo pós morte”;
 Checar medicação e procedimentos, inclusive o preparo do corpo;
 Orientar familiares sobre como proceder com o setor de contas;
 Entregar exames aos familiares;
 Sinalizar a alta física no sistema;
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1.7. ACHADOS E PERDIDOS (SAC)
Conceito:
É o encaminhamento ao SAC de qualquer objeto encontrado nas
dependências do hospital.
Objetivo:
Centralizar, protocolar objetos encontrados.
Quem realiza?
Técnico de enfermagem
Procedimento:
 Encaminhar ao SAC todo objeto encontrado nas dependências do hospital;
 Pertences esquecidos nos apartamentos devem ser encaminhados com
identificação contendo: nome, número do leito;
 Nos finais de semana e à noite, o Enfermeiro da Unidade de Internação deve
contatar a Internação para que a mesma abra o SAC, para deixar o objeto neste
setor.
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1.8. DEVOLUÇÕES DE MEDICAÇÕES PARA A FARMÁCIA
Conceito:
É devolução física de materiais e medicamentos em excesso que não serão
mais usados pelo paciente.
Objetivo:
Evitar acúmulo excesso na unidade de Internação.
Evitar desperdício de materiais assim como vencimento da validade.
Quem realiza?
Procedimento:
 Revisar os carros de medicamento removendo as sobras do dia anterior, bem
como medicamentos suspensos e materiais em excesso;
 Realizar a separação dos materiais e medicamentos em categorias:
1 – Comprimidos e soluções VO;
2 – Ampolas;
3 – Materiais (seringas, agulhas entre outros);
4 – Soros.

Acomodar a devolução em uma caixa e enviar para a farmácia via montacarga.
Nota:
-A devolução deve ser realizada diariamente respeitando o horário de início da
prescrição médica de cada Unidade de Internação ( 16 e 20 horas).
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1.9. FLUXO DE DIGITAÇÃO DE PRESCRIÇÃO MÉDICA
Conceito:
É o ato de digitar a prescrição realizada em formulário manual.
Objetivo:
Padronizar o prontuário informatizado, viabilizando a liberação da prescrição
digitada para a farmácia.
Quem realiza?
Procedimento:
 Entrar no sistema através do ícone Enfermeiro assistencial;
 Selecionar o nome do paciente;
 Clicar e Prescrição, selecionando o ícone Inclui;
 Iniciar a digitação da prescrição médica observando o item digitado relacionado à
janela, por exemplo: Dieta, Cuid/Proced, Mat/Méd, Soros;
 Incluir os itens observando atentamente a dose, via de administração e horário do
medicamento;
 Confirmar cada item após a digitação;
 Sair da tela da Prescrição e realizar o aprazamento e liberação para a farmácia.
Notas:
-O Enfermeiro da Unidade deve revisar a digitação.
-Anexar a prescrição manual à prescrição digitada no prontuário.
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1.10. TROCA DE MATERIAIS NO CME
Conceito:
É a troca de materiais utilizados na Unidade de Internação em
procedimentos, por materiais esterelizados de acordo com a necessidade.
Objetivo:
Prover a unidade de materiais esterelizados.
Quem realiza?
Procedimento:
 Reunir, lavar, secar e acomodar na caixa plástica o material a ser trocado no
CME;
 Preencher formulário padrão, especificando tipos e quantidade de material;
 Encaminhar os materiais ao CME, efetuando a troca e conferência dos mesmos;
 Guardar os materiais nos seus devidos lugares.
Notas:
-A troca de materiais deve ser realizada no horário padrão (07:00 - 11:00 – 16:00
horas).
-A troca diária de materiais deve ser realizada de acordo com a escala de
funcionários da Unidade de Internação.
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1.11. SOLICITAÇÃO DO MATERIAL GLOBAL
Conceito:
É o pedido semanal de materiais e diversas soluções para op consumo próprio e
funcionamento da Unidade.
Objetivo:
Suprir a demanda semanal da Unidade.
Quem realiza?
Enfermeiro ou Escriturário.
Procedimento:
 Verificar o estoque observando que materiais devem sr repostos;
 Realizar o pedido à farmácia nos dias pré estipulados (segundas e quintas-feira);
 Acessar sistema, digitar pedido e liberar para a farmácia;
 Conferir o material no momento do recebimento e guardar em local adequado.
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2. ROTINAS TÉCNICAS
2.1. LAVAGEM DAS MÃOS
Conceito:
É o simples ato de lavar as mãos com água e sabão.
Objetivo:
Tem como finalidade remover as bactérias transitórias e algumas
resistentes, como também células descamativas, pêlos, suor, sujidade e
oleosidades da pele.
Quem realiza?
Todos envolvidos no cuidado com o paciente.
Material:
 Água corrente;
 Sabão líquido;
 Papel toalha.
Técnica:
 Tirar tudo o que estiver atrapalhando (ex:. anéis, relógio etc);
 Abrir a torneira e molhar as mãos;
 Passar o sabão na palma da mão;
 Friccionar com movimentos rotatórios os antebraços, punhos, dorso das mãos
por no mínimo 30 segundos;
 Unir as palmas e friccionar entre os dedos;
 Enxaguar as mãos, punho e antebraço, em água abundante;
 Secar com papel toalha as mãos, punhos e antebraços;
 Fechar a torneira com papel toalha utilizado.
Nota:
-O álcool glicerinado deve ser utilizado como medida de desinfecção rápida em
urgências, não deve jamais substituir a lavagem das mãos.
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2.2. CONTROLE DOS SINAIS VITAIS
Nota:
1 – Os sinais vitais devem ser transcritos para o prontuário o mais breve possível
acompanhado da assinatura legível e horário da verificação.
2 – Sempre que o paciente chegar à Unidade de Internação proveniente da SR,
Emergência ou Internação deve ser realizada a verificação dos sinais vitais.
3 – A verificação dos sinais vitais deve ser realizada uma vez ao turno ou conforme
prescrição médica.
2.2.1.Temperatura
Conceito:
É o equilíbrio entre a produção e a perda de calor do organismo.
VALORES NORMAIS
35,8°C – 37,5°C
Objetivo:
Auxiliar no tratamento e diagnóstico da patologia.
Quem realiza?
Material:
 Termômetro;
 Algodão com álcool;
 Bloco de anotações;
 Caneta.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material;
 Explicar ao paciente o que vai ser feito;
 Solicitar ao paciente que sente ou deite no leito;
 Colocar o bulbo do termômetro na cavidade axilar e apoiar o braço
transversalmente sobre o tórax;
 Deixar o termômetro na axila aproximadamente 3 a 5 min ou até alarmar no caso
do termômetro digital;
 Retirar o termômetro e fazer a leitura;
 Recolher o material e deixar o paciente confortável;
 Lavar as mãos;
 Registrar na folha de sinais o grau encontrado;
 Limpar o termômetro com algodão e álcool.
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Nota:
-Quando o tratamento por frio for utilizado para baixar a temperatura, não colocar
as
compressas ou bolsa de gelo simultaneamente nas duas axilas, pois uma delas
será utilizada para o controle da temperatura.
2.2.2. Freqüência cardíaca

Conceito:
É a distensão ou pulsação dos vasos sanguíneos, produzida por uma onda
de sangue que é enviada pelo ventrículo esquerdo, cada vez que se contrai.
VALORES NORMAIS
60 bpm – 80 bpm
Objetivo:
Quem realiza?
Locais de verificação:
 Artéria radial (é o mais comum por ser de fácil acesso);
 Carótida;
 Braquial;
 Cubital;
 Femural;
 Poplítea;
 Dorsal do pé ou pediosa;
 Tibial posterior.
Material:
 Relógio com segundeiro;
 Bloco de anotações;
 Caneta.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Explicar ao paciente o que será feito;
 Colocar o paciente com o braço estendido ao longo do corpo e com a palma da
mão virada para baixo;
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 Colocar dedos indicador, médio e anular sobre a artéria radial, fazer uma pressão
moderada contra o cúbito, apoiando-se o polegar no outro cúbito do paciente;
 Com o relógio na outra mão, conta-se o número de pulsações durante
1 min., observando-se o ritmo e volume;

Lavar as mãos;
 Registrar o número de pulsações na folha de controles de sinais vitais.
Nota:
-A aceleração dos batimentos cardíacos quando a freqüência cardíaca é maior
que 100 bpm é denominada taquicardia.
-Quando a freqüência cardíaca é menor que 60 bpm é denominada bradicardia.
2.2.3 Pressão Arterial

Conceito:
É a pressão que o sangue exerce dentro das artérias.
VALORES NORMAIS
120/80 mmHg
Objetivo:
Quem realiza?
Material:
 Esfignomanômetro;
 Estetoscópio;
 Caderno de anotações;
 Caneta;
 Bandeja.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Explicar ao paciente o que vai ser feito e pedir sua colaboração;
 Colocar o paciente em posição cômoda, com o antebraço quase perpendicular ao
braço e com a palma da mão para cima;
 Colocar o esfigmomanômetro na parte superior do braço do paciente de modo
que seu bordo inferior fique 2,5cm acima do espaço anticubital ou
aproximadamente 2 dedos;
 Apoiar as pontas dos dedos para sentir uma pulsação forte no espaço anticubital;
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 Colocar o estetoscópio sobre a artéria umeral no espaço anticubital onde sentir
as pulsações;
 Fazer a insuflação do manguito até que o mercúrio suba aproximadamente
20mmHg acima da pressão sistólica comum do paciente;
 Retirar o ar do manguito, abrindo a válvula da pêra, gradualmente, lendo no
manômetro o ponto em que se ouve o primeiro ruído que corresponde à pressão
sistólica;
 Continuar abrindo a válvula de pêra gradualmente para a saída do ar, até que se
deixe de escutar o último ruído cardíaco através do estetoscópio, o que
corresponde à pressão diastólica;
 Esvaziar toda pressão do manguito, deixando em zero;
 Retirar o manguito e deixar o paciente em posição confortável;
 Lavar as mãos;
 Limpar as olivas e diafragma do estetoscópio com algodão embebido em álcool;
 Registrar as cifras encontradas no bloco de anotações;
 Recolher o material.
Nota:
-Repetir a operação caso fique com dúvidas, observando um intervalo de tempo ( +
ou - 5min.) entre cada verificação.
2.2.4 Freqüência Respiratória

Conceito:
Consiste na troca de gases entre o organismo e o ambiente.
VALORES NORMAIS
16 mpm a 20 mpm
Objetivo:
Quem realiza?
Material:
 Relógio com segundeiro;
 Caderno de anotações;
 Caneta.
Técnica:
 Deitar o paciente ou sentá-lo confortavelmente;
 Observar movimentos de inspiração e expiração;
 Colocar a mão no pulso do paciente a fim de “disfarçar” a observação;
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 Para ter certeza, contar sempre por 1 min.
 Anotar o resultado.
Nota:
-Não permitir que o paciente fale.
-Não contar a respiração após esforços
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2.3. HIGIENE CORPORAL E CONFORTO
2.3.1. Higiene Oral
Conceito:
É a limpeza da cavidade oral.
Objetivo:
Proporcionar conforto,
conservação dos dentes.
prevenir
halitose
proporcionar
limpeza
Quem realiza?
Material:
 Escova de dente;
 Copo com água;
 Creme dental ou antisséptico bucal;
 Cuba rim;
 Toalha de rosto;
 Luvas de procedimento.
Técnica:
 Explicar ao paciente o que será feito e pedir sua colaboração, caso o mesmo
possa realizar o procedimento sozinho, alcançar-lhe o material;
 Lavar as mãos;
 Colocar a toalha sobre o peito do paciente para proteção das roupas;
 Calçar as luvas;
 Oferecer escova com creme dental;
 Ensinar para escovação completa em todos os lados;
 Oferecer água para bochechar e cubra rim para desprezar a água;
 Secar os lábios - lubrificá-los com a vaselina ou similar, se necessário;
 Deixar o paciente confortável e o quarto em ordem, lavar e guardar o material;
 Retirar as luvas e lavar as mãos;
 Registrar na folha de evolução qualquer anormalidade detectada durante o
procedimento e comunicar à Enfermeira da Unidade.
2.3.2. Higiene oral em paciente comatoso e/ou dependente
Conceito:
É a limpeza da cavidade oral em pacientes que encontram-se comatosos ou
que não apresentam condições para realiza-la sozinhos.
Objetivo:
 Manter a cavidade oral limpa, remover muco;
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 Proporcionar conforto ao paciente;
 Prevenir a formação de lesões de mucosas e lábios.
Quem realiza?
Material:
 Bandeja;
 Cuba redonda com antisséptico bucal diluído em água;
 Pacote de higiene oral;
 Pacote de torundas ou gazes esterilizadas;
 Recipiente para desprezar as torundas e gazes sujas;
 Abaixador de língua;
Técnica:
 Lavar as mãos, reunir o material na bandeja;
 Colocar a toalha de rosto sob o peito do paciente;
 Lateralizar a cabeça do paciente para o lado. Elevar o decúbito S/N;
 Cobrir a ponta da pinça com gaze;
 Umedecer a gaze em solução de antisséptico bucal e esfregar dentes, gengivas,
língua e bochechas delicadamente. Usar o abaixador de língua como apoio;
 Repetir a higiene tantas vezes quanto necessário;
 Observar as condições dos dentes, língua , lábios, bochechas e orofaringe;
 Secar os lábios e lubrificá-los com uma torunda embebida em vaselina quando
necessário;
 Retirar a toalha e deixar o paciente confortável;
 Lavar e guardar o material;
 Retirar as luvas;
 Lavar as mãos.
2.3.3. Banho de Leito

Conceito:
É a higiene corporal do paciente acamado.
Objetivos:
Remoção de bactérias transitórias e residentes, como também células
descamativas, pelos, suor, sujidade e oleosidade da pele.
Estimular a circulação, prevenir úlceras de pressão e avaliar o estado geral
do paciente.
Quem realiza?
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Material:
 Material para higiene oral;
 Jarra com água morna, duas bacias e duas luvas para o banho (de procedimento
e de tecido);
 Toalha de banho e de rosto;
 Roupa de cama e de uso pessoal;
 Sabonete e pente;
 Luva de procedimento;
 Biombo, se necessário.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e levar para o quarto;
 Desocupar a mesa de cabeceira, colocando o material sobre a mesma;
 Fechar a porta e as janelas, evitando correntes de ar;
 Explicar ao paciente o que será feito, orientando-o no que poderá ajudar no
decorrer do cuidado;
 Lavar as mãos e calçar as luvas;
 Realizar higiene oral conforme a técnica;
 Desprender a roupa de cama, retirar a colcha e o cobertor, deixando este nos
dias frios;
 Colocar roupa usada no hamper;
 Remover os travesseiros extras;
 Proteger o tórax com a toalha e lavar o rosto, orelhas e pescoço, enxaguando-os
e secando-os com delicadeza;
 Retirar a camisola ou pijama do paciente;
 Lavar o peito e o abdômen, deixando a toalha de banho sobre a região;
 Lavar as mãos, braços e axilas;
 Virar o paciente de lado, lavar e enxaguar as costas;
 Vestir a camisola ou casaco do pijama;
 Trocar a água da bacia;
 Lavar as pernas e os pés do paciente, colocando-as sobre a toalha;
 Trocar a água da bacia;
 Oferecer a comadre para higiene íntima, água morna, toalha, sabonete e luva
(se paciente em condições, deixar que ele mesmo o faça);
 Secar a região genital;
 Vestir a calcinha ou cueca e calça do pijama, se for o caso;
 Trocar a roupa de cama, conforme a técnica;
 Pentear o paciente;
 Recolher todo material e deixá-lo no seu devido lugar;
 Retirar as luvas e lavar as mãos.
Nota:
-Sempre que possível deixar o paciente executar alguma etapa do seu banho.
2
5
2.3.4. Higiene do Couro Cabeludo
Conceito:
É a limpeza dos cabelos e couro cabeludo.
Objetivos:
Proporcionar conforto e bem estar ao paciente.
Estimular a circulação do couro cabeludo.
Quem realiza?
Material:
 Jarra com Água Morna;
 Bacia;
 Impermeável;
 Shampoo;
 Toalha de banho;
 Escova;
 Recipiente com algodão;
 Bacia;
 Lixo;
 Luva de procedimento.
Técnica:
 Reunir o material e levá-lo para a mesa de cabeceira;
 Fechar as janelas, desocupar a mesa de cabeceira e afastá-la da cama;
 Lavar as mãos;
 Preparar um rolo com o cobertor e forrá-lo com o impermeável grande, colocando
em forma de funil, de modo que o lado para o escoamento da água fique dentro
do balde, ou dobre a colcha e faça o mesmo;
 Junto com a cabeceira da cama, colocar a bacia grande para receber a água;
 Colocar o paciente em posição apropriada, com a cabeça sobre o rolo do
cobertor;
 Proteger a cavidade auricular (ouvido) com algodão;
 Molhar os cabelos com água morna;
 Colocar sabão neutro ou shampoo;
 Ensaboar bem, fazendo massagens no couro cabeludo com a ponta dos dedos;
 Enxaguar tantas vezes quantas forem necessárias;
 Retirar o excesso de água dos cabelos;
 Remover o impermeável, colocando-o na bacia;
 Secar o cabelo com a toalha, enrole-a na cabeça para envolver os cabelos;
 Retirar o algodão da cavidade auricular do paciente;
2
6





Retirar as luvas e lavar as mãos;

Deixar o quarto em ordem e o paciente confortável;
Calçar novas luvas;
Lavar e arrumar todo o material usado;
Anotar no relatório de Enfermagem.
2
7
2.3 CUIDADO NA PREVENÇÃO DE ÚLCERAS DE PRESSÃO
Conceito:
É o conjunto de ações que visam prevenir o desenvolvimento de úlceras de
pressão.
Quem realiza?
Material:
 Coxim;
 Travesseiros;
 Loção Lanete;
 Colchão piramidal.
Medidas preventivas:
 Realizar banho diário inspecionando a pele, com especial atenção aos pontos de
apoio;
 Hidratar a pele com loção Lanete;
 Proteger pontos de apoio, deixando na medida do possível áreas de maior atrito
flutuante;
 Realizar mudança de decúbito de 2/2 horas;
 Sempre após as eliminações em fraldas, realizar higiene perineal, quando
paciente com SVD higiene de 4/4 horas.
2
8
2.4. ROTINA DE TROCA DE SONDAS, CATETERES ETC.
MATERIAIS
TROCAS
OBSERVAÇÕES
NEBULIZADOR
A CADA TURNO
LEVAR AO CME LIMPO
CATÉTER DE O2
24/24 HS
HIGIENIZAR E TROCAR DE NARINA

A CADA TURNO
EXTENSOR DE O2 (VERDE)
A CADA 7 DIAS
DESCARTÁVEL
CATETER DE ASPIRAÇÃO
A CADA ASPIRAÇÃO
FRASCO E ÁGUA P/ ASPIRAÇÃO

VIAS AÉREAS
A CADA ASPIRAÇÃO
EQUIPOS COM SUSPIRO COMUM

EXTENSORES
48 / 48HS - SORO
ROTULADO COM HORÁRIO E DATA
24/24 HS - MEDICAÇÃO
SCALP (BUTERFLY)
VER REDE VENOSA SE

FAVORÁVEL
ANTES DA TROCA VERIFICAR

CONTINUIDADE DO USO
(ABOCATH)
72 / 72HS OU QDO
REDE VENOSA
FAVORÁVEL
DATAR
TORNEIRA (DÂNULA)
48 / 48HS
PLUG ADAPTADOR MACHO
72/72HS
CURATIVO DE CATETER VENOSO

INTRACATH / DUPLO LÚMEN
PRIMEIRO: 24HS
DEMAIS: 48 / 48HS
CONFORME ESCALA DAS ENFAS

OU APÓS O BANHO OU Q/N
2
9
2.5. OXIGENIOTERAPIA
Conceito:
É a administração de oxigênio nas vias aéreas por meio de um catéter nasal ou
óculos nasal.
Objetivo:
Corrigir um estado de deficiência respiratória.
Aliviar angústia ventilatória.
Quem realiza?
Material:
 Fluxômetro;
 Umidificador;
 Extensor de oxigênio;
 Cateter nasal ou óculos nasal;
 Gaze;
 Micropore;
 Rede de Oxigênio;
 Água da torneira.
Técnica:
 Ler a prescrição médica com atenção;
 Reunir todo o material;
 Levar o material até o paciente;
 Lavar as mãos;
 Adaptar o fluxômetro ao umidificador e à rede de O2;
 Colocar água no umidificador até as marcas correspondentes no frasco;
 Ligar o extensor ao umidificador e o cateter ao extensor;
 Checar o funcionamento do aparelho;
 Colocar o cateter de oxigênio medindo a profundidade de introdução do cateter:
da ponta do nariz do paciente ao lóbulo da orelha, caso seja usado óculos nasal
não há necessidade de medir;
 Pedir ao paciente que respire pela boca e introduzir o catéter nasal lentamente
por uma das narinas até a marca;
 No caso do óculos nasal coloca-lo observando que as duas aberturas do cateter
fiquem adaptadas as narinas do paciente;
 Abrir lentamente a válvula e regular o fluxo conforme a prescrição médica;
 Conectar o extensor de oxigênio ao cateter;
 Fixar o cateter no nariz, região frontal ou na face, com micropore;
 No caso do óculos nasal adaptar as hastes nas orelhas do paciente;
 Deixar o paciente em posição confortável;
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0
 Recolher o material e deixar a Unidade em ordem;
 Registrar na folha de evolução, o início e término do O2, diariamente.
Nota:
-Trocar o cateter nasal1x dia após o banho ou se necessário, alternando a narina.
-Higienizar o cateter nasal de 6/6 horas alternando a narina.
-Trocar a água do frasco umidificador 24/24 horas, à noite.
-trocar o extensor de oxigênio a cada 7 dias.
-Orientar o paciente e não fumar quando estiver usando O2.
-Na alta do paciente, manter o umidificador seco e a válvula de O2 montada,
protegidas com saco plástico transparente.
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1
2.6. NEBULIZAÇÃO
Conceito:
É a inalação de medicação não volátil pelo trato respiratório.
Objetivo:
Expelir as secreções brônquicas.
Umidificar as vias aéreas, mobilizando secreções.
Quem realiza?
Material:
 Fonte de ar comprimido;
 Válvula de ar comprimido;
 Nebulizador com máscara;
 Medicamento prescrito;
 Chicote;
 Toalha de rosto ;
 Válvula de ar comprimido.
Técnica:
 Ler a prescrição médica;
 Lavar as mãos;
 Colocar o paciente em posição fowler, se possível ou sentado;
 Conectar a válvula da rede de ar comprimido, adaptar o chicote à válvula e o
nebulizador no chicote;
 Ligar a válvula até que uma névoa saia do nebulizador;
 Adaptar a máscara no rosto do paciente e orienta-lo a respirar pela boca;
 Deixar ligado por 10min. ou conforme prescrição médica;
 Segurar ou solicitar ao paciente (se condições) que segure o nebulizador, até o
término da solução (em torno de 10 min);
 Orientar ao paciente tossir após a nebulização;
 Secar ao redor da boca do paciente com toalha de rosto;
 Lavar o nebulizador com água e sabão, secá-lo e mandar para o CME;
 Checar na prescrição.
Nota:
-Observar a reação do paciente durante a nebulização. Broncodilatadores podem
causar taquicardia ou tremores, caso ocorram comunicar a Enfermeira da Unidade.
3
2
2.6.1 . Nebulização em Traqueostomia
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Colocar o paciente em posição fowler, se possível ou sentado;
 Conectar a válvula da rede de ar comprimido, adaptar o chicote à válvula e o
nebulizador no chicote;
 Ligar a válvula até que uma névoa saia do nebulizador;
 Retirar a máscara do nebulizador e conecta-lo diretamente no óstio (cânula) da
traqueostomia;
 Segurar ou solicitar ao paciente (se condições) que segure o nebulizador, até o
término da solução (em torno de 10 min);
 Desconectar o nebulizador e orientar ao paciente para tossir;
 Aspirar traqueostomia S/N;
 Secar ao redor do óstio do paciente com toalha de rosto;
 Lavar o nebulizador com água e sabão, secá-lo e mandar para o CME;
 Checar na prescrição.
LOCAL /POSICIONAMENTO DA TRAQUEOSTOMIA
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3
3
4
2.7. OXIMETRIA
Conceito:
É um equipamento que faz análise através de um micro-processador do
cálculo de saturação da hemoglobina do sangue arterial mostrando através de um
visor digital.
Saturação: é a quantidade de oxigênio que a hemoglobina transporta
para as células.
Objetivo:
Verificar a saturação de oxigênio no sangue de forma não invasiva.
Quem realiza?
Material:
 Oxímetro com sensor:
Técnica:
 Lavar as mãos:
 Levar o aparelho até o paciente;
 Ligar o aparelho:
 Programar corretamente o aparelho, esperar zerar o visor:
 Verificar o funcionamento do aparelho;
 Instalar o sensor no local escolhido (observar perfusão, aquecimento local);
 Realizar a leitura;
 Alternar o local do sensor de hora em hora, quando em uso contínuo;
 Desligar e retirar o sensor;
 Deixar ao paciente confortável;
 Registrar no prontuário valores verificados.
Notas:
-Observar local de instalação do sensor, realizando rodízio quando em uso
contínuo.
-Antes de instalar o sensor, verificar se o local escolhido está limpo, seco,
aquecido
e perfundido.
Observações:
Como funciona:
Aparelho emite luz vermelha e infravermelha alternadamente, através de
qualquer tecido pulsátil ao qual se adapte um diodo fotoemissor em um
fotoreceptor (probe).
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5
Locais mais utilizados:
Dedos das mãos e pés, lóbulo da orelha.
Princípio de operação:
A oxihemoglobina e a carboxihemoglobina absorvem e transmitem a luz que
incide sobre elas diferentemente.
Fatores que afetam a oximetria de pulso:
- Pigmentação da pele;
- Esmalte de unhas;
- Excesso de luz ambiente;
- Artefatos de movimentação;
- Má perfusão tecidual.
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6
2.8 CUIDADOS COM TRAQUEOSTOMIA
Conceito:
É a incisão e colocação de uma cânula na traquéia que visa obter e
conservar uma via aérea permeável.
Objetivo:
Manutenção da ventilação do paciente quando não é mais possível manter a
respiração pelas vias aéreas superiores.
Quem realiza?
2.8.1 CURATIVO DA TRAQUEOSTOMIA

Conceito:
É a realização do curativo da traqueostomia, com gaze e solução fisiológica.
Objetivo:
Promover higiene e conforto ao paciente, proporcionando um acolchoamento
confortável ao pescoço.
Quem realiza?
Material:
 Luvas de procedimento;
 Pacote de curativo;
 Gaze;
 Cotonete
 Soro fisiológico;
 Água oxigenada;
 Cuba estéril;
 Cadarço;
 Saco branco.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Levar o material até o paciente, posiciona-lo em decúbito dorsal;
 Explicar ao paciente o que será realizado;
 Retirar e desprezar o curativo anterior;
 Limpar o estoma com um cotonete embebido em água oxigenada;
3
7
 Limpar as abas da cânula de traqueostomia com gaze embebida em solução
fisiológica, secando após com gaze seca;
 Nas traqueostomia metálicas, remova somente a endocânula (cânula interna) e
faça sua imersão em solução de água oxigenada, por tempo de
aproximadamente 1 minuto;
 Com auxílio de uma gaze, limpe a cânula removendo as sujidades. Após
enxágüe a cânula com solução fisiológica;
 Recoloque a endocânula até escutar o “clic” indicando o seu posicionamento
correto;
 Para o curativo da traqueostomia, posicione uma gaze dobrada ao meio, de
modo que façam uma cobertura abaixo das abas - à direita e esquerda da
cânula;
 Evitar cortar as gazes para a realização do curativo da traqueostomia, pois os
“fiapos soltos” poderão ser aspirados pelo paciente;
 Realizar a troca do cadarço da cânula de traqueostomia.
Notas:
-Para prevenir a formação de crostas na cânula externa, a cânula interna não
deverá ser removida por mais de 5 minutos.
-O curativo deve ser trocado 1 vez a cada turno e se necessário, quando houver
sangue ou secreção no local.
2.8.2 ASPIRAÇÃO NA TRAQUEOSTOMIA

Conceito:
È a aspiração da traqueostomia utilizando um cateter de fino calibre.
Objetivo:
Manter via aérea permeável, possibilitando melhora do nível de troca gasosa.
Quem realiza?
Material:
 Gaze;
 Água destilada ou solução fisologica 0,9%;
 Extensor.
Procedimento:
 Avaliar a necessidade de aspiração;
 Lavar as mãos;
 Levar o material até o paciente, posiciona-lo em posição de Fowler se não houver
contra-indicação
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8








Calçar as luvas;
Adaptar o cateter de aspiração ao extensor e este ao frasco de aspiração;
Segure o cateter estéril com a mão dominante, cuidando para não contaminar;
Delicadamente, introduza o cateter no interior da traqueostomia, mantendo o
extensor clampeado com o auxílio da mão não dominante;
Girar o cateter entre o polegar e o dedo indicador, aplicando a aspiração, ao
mesmo tempo em que gradualmente retira o cateter;
Lavar o cateter em água destilada ou sol. Fisiológica 0,9%;
Não execeder o tempo de aspiração mais do que 10 a 15 segundos ,
evitando hipoxemia;
Repetir o procedimento tantas vezes quantas forem necessárias, respeitando o
tempo máximo de 15 segundos.
Notas:
-Para minimizar a possibilidade de atelectasia, utilizar um cateter de diâmetro
inferior que a metade do diâmetro interno da cânula de traqueostomia.
-Aspirar primeiro a traqueostomia, após a narina e por último a boca, seguindo as
normas de CCIH.
3
9
2.9. ROTINA DE ASPIRAÇÃO DE VIAS AÉREAS
Conceito:
È a aspiração das vias aéreas, utilizando um cateter de fino calibre.
Objetivo:
Manter via aérea permeável, possibilitando melhora do nível de troca gasosa.
Quem realiza?
Material:
 Gaze;
 Água destilada ou solução fisologica 0,9%;
 Extensor.
Procedimento:
 Avaliar a necessidade de aspiração;
 Lavar as mãos;
 Levar o material até o paciente, posiciona-lo em posição de Fowler se não houver
contra-indicação
 Adaptar o cateter de aspiração ao extensor e este ao frasco de aspiração;
 Segure o cateter estéril com a mão dominante, cuidando para não contaminar;
 Delicadamente, introduza o cateter no interior da narina do paciente, mantendo o
extensor clampeado com o auxílio da mão não dominante;
 Girar o cateter entre o polegar e o dedo indicador, aplicando a aspiração, ao
mesmo tempo em que gradualmente retira o cateter;
 Lavar o cateter em água destilada ou sol. Fisiológica 0,9%;
 Não exceder o tempo de aspiração mais do que 10 a 15 segundos , evitando
hipoxemia;
 Repetir o procedimento tantas vezes quantas forem necessárias, respeitando o
tempo máximo de 15 segundos.
Notas:
-Para minimizar a possibilidade de atelectasia, utilizar um cateter de diâmetro
inferior que a metade do diâmetro interno da cânula de traqueostomia.
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0
-Aspirar primeiro a traqueostomia, após a narina e por último a boca, seguindo as
normas de CCIH.
2.10. TRICOTOMIA
Conceito:
É a retirada das pilosidades de uma determinada área.
Objetivo:
Facilitar ao cesso cirúrgico.
Permitir a fixação de curativos, drenos e sondas sem tracionar os pelos.
Quem realiza?
Material:
 Cuba rim;
 Cuba redonda;
 Sabonete líquido;
 Gaze;
 Água morna;
 Aparelho descartável;
 Toalha;
 Luva de procedimento.
Técnica:
 Lavar as mãos, calçar as luvas;
 Cortar pelos mais longos com tesoura;
 Aplicar sabão na área a ser tricotomizada friccionando levemente a área em
direção oposta ao crescimento dos pelos utilizando a gaze;
 Com a outra mão raspar os pelos ensaboados com movimentos regulares
utilizando o aparelho de gilete em direção oposta ao crescimento dos pelos;
 Enxaguar cuidadosamente a área tricotomizada e secar com uma toalha;
 Levar o paciente ao chuveiro para um banho, se possível. Auxiliar o paciente a
secar-se e vestir-se;
 Remover todo material do quarto e deixa-lo em ordem;
 Retirar as luvas, lavar as mãos;
 Checar na prescrição o procedimento realizado.
Nota:
-O local determinado para a realização da tricotomia deverá ser conforme
solicitação do Médico ou do Enfermeiro da Unidade.
- Evitar ferir a pele do paciente.
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2.11. CUIDADOS NO PRÉ-OPERATÓRIO
Conceito:
É um conjunto de ações que visa preparar o paciente para a realização do
procedimento cirúrgico.
Objetivo:
Orientar e esclarecer dúvidas quanto ao procedimento.
Reduzir a ansiedade.
Oferecer condições para que o paciente possa ser submetido ao
procedimento (punção, tricotomia, NPO).
Quem realiza?
Procedimento:
 Confirmar na escala cirúrgica ( sistema) ou com o Enfermeiro do C.C., quando
fora de escala cirúrgica data e horário do procedimento;
 Preencher ou acrescentar no Histórico de enfermagem o preparo cirúrgico;
 Orientar o paciente quanto ao horário de início de NPO, uso de medicação pré
anestésicas quando prescritas (efeito), banho, retirada de prótese, roupas
íntimas, esmaltes e jóias;
 Instalar medidas terapêuticas prescritas;
 Ao chamado do C.C., acionar a Equipe de Transporte para realizar a
transferência do paciente ao C.C.
Notas:
-Encaminhar prontuário e exames pré operatórios ao C.C. junto com o paciente.
-Paciente pré operatório de coluna, deverá tomar banhos com cloroex de 12/12 h no
pré-operatório;
-Arrumar o leito cirúrgico para aguardar o paciente.
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2.12. CUIDADOS NO PÓS-OPERATÓRIO
Conceito:
Conjunto de ações que visam promover o restabelecimento do paciente no
período pós operatório.
Objetivo:
Promover o pronto restabelecimento do paciente.
Quem realiza?
Procedimento:
 Após a transferência do paciente realizada pela Equipe de Transporte, acomodar
o paciente no quarto, revisando e avaliando as condições clínicas do paciente,
drenos, sondas, soro entre outros;
 Orientar paciente e familiares quanto ao funcionamento dos equipamentos
(cama, controle remoto, chamada da Enfermagem), repouso, dieta;
 Conferir o prontuário do paciente, medicações, liberação de dieta, aprazamentos;
 Seguir cuidados de enfermagem e instituir terapêutica.
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3
2.13. PREPARO DA CAMA PARA O PÓS-OPERATÓRIO
Conceito:
É a preparação do leito para receber o paciente após intervenção cirúrgica.
Objetivo:
Facilitar a acomodação do paciente no leito.
Quem realiza?
Material:
 Fronha;
 Lençol móvel;
 Travesseiro;
 Toalha;
 Colcha;
 Impermeável;
 Lençóis;
 Cobertores;
 Cuba rim.
Técnica:
 Lavar as mãos conforme a técnica;
 Arrumar o lençol de baixo conforme a técnica;
 Colocar o impermeável e o lençol móvel centralizado na cama;
 Colocar o lençol protetor do paciente, não prendendo-o à cama;
 Colocar o cobertor quando necessário e não prender;
 Dobrar conjuntamente o lençol protetor do paciente e o cobertor, nas partes
laterais e inferiores da cama;
 Dobrar as peças a partir do lençol de cima em forma de envelope e após enrolar;
 Observar para que a abertura da fronha fique voltada para o lado oposto ao da
porta;
 Deixar o quarto em ordem e limpo.
Nota:
-Colocar uma cuba rim e uma toalha na mesa de cabeceira, para casos de vômito
4
4
2.14 CUIDADOS COM CATÉTER PERIDURAL
Conceito:
O catéter peridural é no espaço epidural geralmente localizado na região
lombar.
Objetivo:
Promover analgesia em pacientes com dor aguda.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Inspecionar o local da inserção, mantendo seco e protegido de tração;
 Evitar uso de dânulas e torneirinhas no sistema, evitando contaminação e
indução de uso indevido do cateter;
 Orientar o paciente quanto à restrição dos movimentos a fim de evitar tração e
“perda” do cateter;
 Conferir a solução analgésica prescrita, controlar rigorosamente o volume de
infusão (sempre em Bomba de infusão);
 Atentar para intercorrências como: cianose, diminuição de sensibilidade,
alterações na freqüência respiratória, diminuição de oximetria, hipotensão.
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5
2.15 CUIDADOS COM TRAÇÃO
Conceito:
É a força que se aplica a um membro.
Objetivo:
Redução da fratura, mantendo alinhamento e posição funcional.
Quem realiza?
Material:
 Roldanas;
 Suporte de pesos;
 KIT da farmácia;
 Esparadrapo.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Posicionar o paciente;
 Auxiliar o médico na instalação da tração;
 Manter alinhamento da tração calçando com coxim S/N;
 Manter os pesos livres de atrito;
 Manter a unidade do paciente em ordem, mantendo mesa de cabeceira próxima,
com objetos de uso pessoal ao seu alcance.
Notas:
-Avaliar freqüentemente as condições da pele, atentando para sinais de edema,
cianose, palidez e laceração. Qualquer alteração comunicar imediatamente ao
Enfermeiro da Unidade.
-Observar e manter a cada turno o alinhamento corporal
4
6
2.16 CUIDADOS COM DRENAGEM DE TÓRAX
Conceito:
É a colocação de um dreno intercostal de grande calibre no espaço pleural. a
Objetivo:
Drenagem de secreção,líquido ou ar do espaço pleural.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 1 Frasco com rosca 3 litros;
 1 Tampa 2 ou 3 vias;
 1 Látex;
 Água destilada ;
 Esparadrapo;
 Rótulo com volume,data,hora e assinatura.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Preencher o frasco de drenagem com água destilada, sendo que a haste deverá
ficar submersa no mínimo 5 cm;
 Clampear o látex do dreno de tórax, por breves momentos;
 Realizar a troca do frasco observando se não há vazamento entre as conexões
(bolbulhas no frasco);
 Desclampear o látex, rotular, anotando o volume exato de água destilada que foi
colocada no frasco;
 Explicar ao paciente as limitações de movimentos com o dreno de tórax, evitando
deslocamento, tração ou retirada do mesmo;
 Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem.
Notas:
-Observar e registrar características do líquido drenado (límpido, turvo,
hemático),
bem como, presença de bolhas de ar.
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-Realizar curativo diário pelo Enfermeiro da Unidade, observando o local da
inserção.
-Trocar a água destilada do frasco de 24/24 horas.
-Quando o dreno estiver em aspiração contínua, nunca fechar ou desligar o sistema
sem desconecta-lo do frasco de drenagem pois isso corresponde o mesmo que
pinçar o dreno.
-Nunca pinçar o dreno principalmente quando houver fístula aérea, nem mesmo
para o transporte do paciente. O dreno só deve pinçado nos breves momentos
da troca do frasco de drenagem. ( Knobel, 1998. Condutas no Paciente Grave)
4
8
2.17
Explicar ao paciente o CUIDADO COM INSTALAÇÃO E VERIFICAÇÃO DE

PRESSÃO VENOSA CENTRAL (PVC)
Conceito:
É a pressão existente nas grandes veias de retorno ao coração direito e que
mede a relação entre o volume e a capacidade de bomba cardíaca em impulsionar
o sangue para o corpo.
Objetivo:
Avaliar o grau de hidratação do paciente.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Nível;
 Régua;
 Suporte de soro;
 Fita graduada;
 Fita adesiva;
 Equipo de PVC;
 Solução fisiológica 0,9 % 125 ML.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 que será feito;
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal reto sem uso de travesseiros ou coxins;
 Realizar a mensuração do nível de PVC, colocando a régua nível sobre os
mamilos, e outra em ângulo perpendicular ao leio do paciente;
 Medir o valor da régua nível até o leito do paciente;
 Dividir este valor por 2, marcando com uma caneta na lateral do tórax do
paciente;
 Nivelar o ponto marcado no paciente do soro delimitando: ponto zero;
 Fixar a fita graduada no suporte atentando para o local do ponto zero;
 Preencher o equipo com sol fisiológica 0.9 %, fixando-o sobre a fita graduada;
 Realizar a medição da PVC da seguinte forma:
1 - Fechar qualquer infusão que o paciente esteja recebendo;
2 - Conectar a extremidade distal do equipo de PVC no cateter do paciente;
3 - Abrir os clamps do sistema, deixando fluir a solução e observar na fita
graduada o local de oscilação de nível da coluna d’água;
4 - Após, observar o valor, reiniciar a infusão de solução do paciente e
preencher o equipo de PVC, fechar e proteger as pontas do equipo com as tampas;
5 - Acomodar o paciente confortavelmente;
4
9
6 - Recolher o material do quarto e anotar o valor da PVC na folha de
Controle de Sinais Vitais.
2.18 CUIDADOS COM PARACENTESE
Conceito:
É a punção da cavidade abdominal.
Objetivo:
Coletar material para exames diagnósticos.
Drenagem do líquido abdominal.
Quem realiza?
Material:
 Bandeja de paracentese;
 KIT da farmácia;
 Equipo simples, se drenagem;
 Frasco para drenagem;
 Frasco para coleta de laboratório, se necessário;
 Luvas estéreis;
 Iodofor alcoólico;
 Saco de lixo branco.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Preparar o material solicitado pelo médico;
 Posicionar o paciente no leito;
 Auxiliar o médico no procedimento;
 Conectar o equipo ao frasco de drenagem, se necessário;
 Manter a unidade do paciente em ordem e o paciente confortável;
 Orientar o paciente quanto à restrição de movimentos durante o período da
drenagem;
 Encaminhar os frascos para exames laboratoriais S/N.
Notas:
-Observar o volume e aspecto do líquido drenado, registrando no prontuário do
paciente;
5
0
-Comunicar ao Enfermeiro da unidade se drenagem hemática ou em grande
volume.
-Atentar para sinais de hipotensão
2.19 CUIDADOS COM PUNÇÃO LOMBAR
Conceito:
É a introdução de uma agulha no espaço subaracnóideo lombar.
Objetivo:
Coleta de líquor com fins de diagnóstico e terapêutica.
Quem realiza?
Médico.
Material:
 Bandeja de punção lombar;
 Agulha epidural;
 Xylocaína líq.;
 Seringa, agulha;
 Luvas estéreis;
 Micropore;
 Raquimanômetro se solicitação médica.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Preparar o material;
 Manter o leito em posição horizontal;
 Orientar e auxiliar o paciente a manter posição fetal com os joelhos aproximados
do tórax;
 Acompanhar o médico no procedimento;
 Após o procedimento posicionar o paciente em decúbito horizontal por 6 horas;
 Orientar o paciente a manter cabeceira baixa, leito reto;
 Manter a unidade do paciente em ordem.
 Rotular os frascos com nome, leito, registro do paciente e tipo de material;
 Solicitar ao laboratório para buscar os frascos.
Nota:
5
1
-Avaliar queixas de cefaléia e/ou sudorese, comunicar imediatamente ao Enfermeiro
da unidade.
2.20. ROTINA DE REALIZAÇÃO DE CURATIVO
Conceito:
É a proteção de uma ferida.
Ferida é a ruptura na continuidade de qualquer estrutura do corpo, interna ou
externamente, causada por meios físicos, mecânicos ou químicos.
Objetivo:
Absorver secreção e facilitar a drenagem.
Promover a cicatrização – 6 primeiras horas.
Proporcionar conforto físico e mental ao paciente.
Tipos de curativos:
- Limpo;
- Contaminado.
Quem realiza?
Enfermeiro, Técnico de enfermagem.
Material:
 Bandeja;
 Pacote de curativos - (CME);
 Pacotes com gazes, apósitos e compressas estéreis, se necessário;
 Luvas esterelizadas, se necessário;
 Soro fisiológico ou solução conforme prescrição médica;
 Agulha 40X12 para furar frasco de soro – quando curativo realizado com jato de
soro;
 Bacia quando necessário;
 Micropore ou medipore (em pacientes alérgicos a micropore);
 Saco plástico branco para colocação de lixo
 Compressas com álcool.
Técnica:
 Reunir o material necessário;
 Lavar as mãos;
 Orientar o paciente sobre o procedimento que será realizado;
 Deixar o paciente em posição confortável procurando expor somente a área do
curativo;
 Limpar a mesa onde irá abrir o pacote de curativo com uma compressa
umedecida com álcool;
5
2
 Abrir o pacote de curativo conforme técnica asséptica, evitando desta forma a
contaminação;
 Dispor as pinças com o cabo voltado para fora do campo estéril, em seguida abrir
o pacote de gazes e coloca-las no centro do campo;
 Retirar a proteção do curativo anterior com mão enluvada desprezando-o a
seguir;
 Limpar a ferida cuidadosamente com movimentos giratórios com gaze umidecida
com solução fisiológica ou lavar o curativo com jato de solução fisiológica (frasco
de 125 ml) com furo no frasco realizado com agulha calibre 40X12;
 No caso de curativo realizado com jato de soro, lavar a ferida mantendo bacia
para escorrer o excesso de soro;
 Efetuar esta manobra tantas vezes forem necessárias;
 Aplicar antisséptico, pomadas ou curativos especiais conforme prescrito;
 Proteger a ferida com gaze e fixar com micropore (medipore ou ataduras se
necessário ou prescrito);
 Limpar a mesa com compressa embebida em álcool;
 Recolher o material;
 Calçar novas luvas;
 Lavar o material, retirar as luvas e lavar as mãos;
 Checar e evoluir no prontuário quanto aspecto do curativo.
Nota:
-Observar aspecto da lesão, presença de secreção, hiperemia, dor no local,
deiscência de sutura, comunicando a Enfermeira da Unidade ou se possível
solicitando que a mesma acompanhe a realização do curativo frente a qualquer
alteração.
- Os frascos de soluções devem ser trocados semanalmente e os frascos de soro
fisiológico devem ser de uso diário.
- Quando curativo com solução fisiológica aquecê-la (soro morno) para favorecer a
cicatrização evitando resfriamento da ferida.
- No caso de realizar 2 curativos, realizar primeiro o mais limpo (ex:. curativo de
catéter) e após curativo contaminado (ex:. ferida operatória).
Técnica de Troca de Curativo
FERIDA
FERIDA
5
3
CURATIVO LIMPO
CURATIVO CONTAMINADO
2.21. CUIDADO COM PACIENTES OSTOMIZADOS
Conceito:
É a abertura temporária ou definitiva do intestino ou ureter através da parede
abdominal.
Objetivo:
Desviar a drenagem de urina ou fezes.
Quem realiza?
Técnico de enfermagem ou Enfermeiro.
Material:
 Material de curativo;
 SF 125 ML;
 Bolsa de colostomia/ urostomia complaca e clamp;
 Gaze;
 Tesoura;
 Saco branco.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Levar o material até o paciente, explicar o procedimento ao paciente;
 Posicionar uma gaze umedecida no canto da placa e delicadamente deprima
(abaixe) a pele ao mesmo tempo que puxa o material adesivo (placa) para trás;
 Após a remoção da placa, avalie a coloração do esto,a e condições da pele
periestoma;
 Limpe a área periestoma com sol fisiológica 0,9 %, seque delicadamente e
completamente a pele;
 Medir o estoma com a escala de mensuração (régua) a cada troca;
 Traçar a medida exata do estoma na parte posterior e no centro da placa;
 Cortar o círculo delimitado;
 Remover a proteção do adesivo e colocar a placa com o adesivo para baixo,
sobre o estoma do paciente e adapte a bolsa;
 Abrir e posicionar o clamp 4 cm da base da extremidade final da bolsa, dobrar a
extremidade sobre o clamp fechando-º
5
4
Notas:
-Não utilizar benjoim ou produtos alcoólicos na região periestoma, pois estes
produtos ressecam a pele, favorecendo o desenvolvimento de lesões.
-Evite também o uso de creme ou produtos oleosos, pois o resíduo deixado sobre a
pele fará com que o adesivo não tenha aderência sobre a pele do paciente.
-A troca da bolsa deve ser realizada a cada 24 horas, porém a cada 6 horas a
mesma deve ser esvaziada e higienizada com sol fisiológica, ou quando necessário.
-Em pacientes com muitos pêlos na região periestoma, não tricotomizar a área com
giletes, cortar com uma tesoura os pêlos, higienizar e secar, após colocar a bolsa
conforme descrito.
-Avaliar a região periestoma e comunicar imediatamenteo enfermeiro da Unidade
qualquer alteração;
-Caso o estoma esteja escurecido, arroxeado, pálido comunicar imediatamente o
enfermeiro da Unidade.
5
5
2.22. APLICAÇÃO DE CALOR E FRIO
Conceito:
É a colocação de um agente quente ou frio sobre a pele.
Objetivo:
Ajudar as funções naturais do corpo, estimulando ou acalmando, de acordo
com a temperatura.
2.22.1. Calor
Conceito:
É a aplicação externa de calor que age estimulando ou acalmando o local
aplicado.
Objetivo:
Promover vasodilatação do local e relaxamento muscular.
Quem realiza?
Material:
 Água quente;
 Bolsa de água quente;
 Cobertura de pano para bolsa.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Verificar as condições da bolsa;
 Colocar a água quente na bolsa (3/4 da bolsa);
 Retirar ar da bolsa;
 Colocar cobertura sobre a bolsa e aplicar no local conforme indicação.
Nota:
-Nunca colocar a bolsa diretamente em contato com a pele do paciente.
-Controlar continuamente o local de aplicação de calor a fim de não queimar o
paciente.
-Cuidar para não resfriar o local de aplicação durante a troca da bolsa.
5
6
2.22.2. Frio
Conceito:
É a aplicação externa de agentes frios que agem diminuindo a circulação
pela contração dos vasos sanguíneos.
Objetivo:
Promover vasoconstrição local.
Diminuir a edema, dor e inflamação.
Quem realiza?
Material:
 Bolsa de gelo;
 Cobertura de pano para o saco ou bolsa;
 Gelo picado e toalha para secar.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Encher a bolsa com gelo até a metade;
 Extrair o ar e fechar com segurança;
 Observar se não há vazamento da bolsa;
 Colocar a cobertura sobre o saco;
 Levar a bolsa até o paciente e orientá-lo quanto ao procedimento, colocando na
região indicada;
 Repôr o gelo na bolsa se necessário;
 Aplicar a bolsa de gelo conforme indicação médica;
 Registrar hora e duração, assim como reações locais no prontuário.
Nota:
-Controlar permanentemente o local de aplicação, porque o frio pode ocasionar
queimaduras na pele.
-Aplicações demoradas podem causar necrose dos tecidos pela vasoconstrição dos
vasos sanguíneos.
5
7
2.23. CONTENÇÃO MECÂNICA
Conceito
É a imobilização do paciente no leito.
Objetivos:
Evitar quedas e traumatismos ao paciente.
Quem realiza?
Materiais:
 Faixas de contenção.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e levar até o paciente;
 Explicar ao paciente e familiar o que será feito e o objetivo da contenção
mecânica;
 Colocar o contensor no membro do paciente, cuidado para não apertar
demasiadamente pelo risco de possível “garroteamento” de extremidades;
 Amarrar as tiras de contenção ao leito do paciente, observando alinhamento
corporal;
 Deixar o paciente confortável e o quarto em ordem.
Nota:
-Vigiar constantemente as extremidades para detectar sinais de cianose, edema ou
lesões de pele, caso ocorram retirar a contenção imediatamente e comunicar a
Enfermeira da Unidade.
-Conter pacientes somente quando necessário.
-Trocar contenção durante o banho do paciente, e sempre que necessário (sujas ou
molhadas).
-Massagear a região da contenção.
5
8
2.24. SONDAGEM NASOGÁSTRICA - SNG
Conceito:
É a introdução de uma sonda, via nasal ou oral, até o estômago.
Objetivos:
Diminuir a distensão abdominal;
Esvaziar conteúdo gástrico e lavagem gástrica;
Administrar alimentos e/ou drogas.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Sonda gástrica;
 Esparadrapo e/ou micropore para fixação;
 Xylocaína gel;
 Seringa 20ml;
 Copo com água;
 Estetoscópio;
 Conector p/ sonda;
 Frasco coletor S/N;
 Gaze;
 Compressa com álcool;
 Cuba rim; toalha de rosto.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Orientar o paciente sobre o que será feito;
 Limpar mesa com compressa embebida em álcool;
 Dispor o material;
 Posicionar paciente em posição de fowler (45º- 60º), se tiver condições- caso não
haja condições manter o paciente em DLD (decúbito lateral direito);
 Calçar luvas;
 Medir a sonda do lobo inferior da orelha à base do nariz e daí até o apêndice
xifóide, marcar nesta porção com esparadrapo;
 Proteger o tórax do paciente com uma toalha;
 Fornecer uma cuba rim explicando ao paciente que poderá ativar o reflexo do
vômito assim que a sonda passar pela garganta;
 Lubrificar 15cm da sonda com xylocaína na porção distal;
5
9
 Introduzir a sonda no interior da narina e avance delicadamente ao longo da
parede da cavidade nasal, fazendo uma leve pressão quando necessário para
passar através da nasofaringe;
 Quando a sonda passar pela orofaringe faça uma breve pausa para minimizar a
possibilidade de vômito, peça ao paciente que flexione a cabeça para a frente e
sugue água ou que engula, isso facilitará a introdução da sonda no esôfago;
Atenção: Nunca peça que paciente hiperextenda o pescoço neste momento.
Isso fará com que as vias aéreas sejam abertas e permitirá que a sonda penetre
no interior da traquéia.
 Continue introduzindo a sonda até a marca pré determinada alcançar a narina do
paciente;
 Fixe a sonda e teste;
Tipos de testes para verificação do posicionamento da SNG:
1- Aspiração do conteúdo gástrico com uma seringa indicará que a sonda está
posicionada no local correto.
2- Ausculta com estetoscópio positiva após introdução de ar via SNG.
3- Verificação de borbulhas de água após introdução da SNG dentro de um copo
com água – borbulhas indicam que a sonda provavelmente esteja localizada no
pulmão.






Deixar o paciente confortável;

Deixar o material em ordem;
Evoluir no prontuário do paciente;
Anotar e registrar características do conteúdo gástrico eliminado;
Observar coloração;
Deixar sonda aberta em extensão, se prescrito.
Nota:
-Sempre antes da administração de drogas ou dietas a sonda deve ser testada para
assegurar que esteja bem posicionada, evitando risco de aspiração.
-Nunca force a passagem da sonda, se encontrar resistência, remova a sonda;
-Lubrifique- a novamente e introduza na outra narina;
-Se o paciente começar a tossir ou apresentar asfixia, retire a sonda
imediatamente.
-Se SNG aberta em frasco conectar o extensor e frasco coletor à sonda.
-Após administrar dietas ou medicamentos lavar sonda com 40 ml de água.
6
0
POSICIONAMENTO DA SNG
6
1
2.25. SONDAGEM NASOENTÉRICA - SNE
Conceito:
É a introdução de uma sonda de fino calibre por via nasal ou oral, até o
intestino delgado.
Objetivo:
Alimentação e manutenção do estado nutricional do paciente.
Administração de medicamentos.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Sonda enteral c/ guia;
 Xylocaína;
 Seringa 20ml;
 Estetoscópio;
 Esparadrapo e/ ou micropore;
 Cuba rim;
 Gaze;
 Copo com água.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Limpar mesa com compressa embebida em álcool;
 Dispor o material;
 Colocar paciente em posição de fowler 60º;
 Medir SNE do lóbulo da orelha, à base do nariz e 4 dedos abaixo do apêndice
xifóide, marcar nesta porção com esparadrapo;
 Proteger o tórax do paciente com uma toalha;
 Fornecer uma cuba rim explicando ao paciente que poderá ativar o reflexo do
vômito assim que a sonda passar pela garganta;
 Lubrificar 15cm da sonda com xylocaína na porção distal;
 Introduzir a sonda no interior da narina e avance delicadamente ao longo da
parede da cavidade nasal, fazendo uma leve pressão quando necessário para
passar através da nasofaringe;
6
2
 Quando a sonda passar pela orofaringe faça uma breve pausa para minimizar a
possibilidade de vômito, peça ao paciente que flexione a cabeça para a frente e
sugue água ou que engula, isso facilitará a introdução da sonda no esôfago;
 Continue introduzindo a sonda até a marca pré determinada alcançar a narina do
paciente;
 Fixe a sonda e teste;
Tipos de testes para verificação do posicionamento da SNE:
1- Aspiração do conteúdo gástrico com uma seringa indicará que a sonda está
posicionada no local correto.
2- Ausculta com estetoscópio positiva após introdução de ar via SNG.
3- Verificação de borbulhas de água após introdução da SNG dentro de um copo
com água – borbulhas indicam que a sonda provavelmente esteja localizada no
pulmão.
 Retirar a guia metálica.
Nota:
- Sempre antes da administração de drogas ou dietas a sonda deve ser testada
para assegurar que esteja bem posicionada, evitando risco de aspiração.
- Nunca force a passagem da sonda, se encontrar resistência, remova a sonda;
- Lubrifique- a novamente e introduza na outra narina;
-Se o paciente começar a tossir ou apresentar asfixia, retire a sonda
imediatamente.
-Se ocorrer dúvidas com relação a localização da sonda, solicitar um RX de
abdômen simples.
-Administrar a dieta com cabeceira elevada, com gotejo lento, evitando assim
diarréia.
-É aconselhável NPO de 3 horas após a passagem a SNE.
6
3
2.26. PUNÇÃO VENOSA PERIFÉRICA/ HEPARINIZAÇÃO DE CATÉTER
Conceito:
É a introdução de um dispositivo com solução anticoagulante em veia
periférica.
Objetivo:
Manter um acesso venoso disponível para o caso de emergência ou
medicações intermitentes.
Quem realiza?
Enfermeiro, Técnico de enfermagem
Material:
 Luvas;
 Agulha;
 Seringa descartável 3 ml;
 Solução heparina diluída;
 Algodão;
 Álcool;
 Scalp ou dispositivo;
 Plug adaptador macho.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material na bandeja;
 Calcar as luvas;
 Escolher o local da punção, hiperextendendo o braço do paciente se necessário;
 Posicionar o membro escolhido e colocar o garrote acima do local a ser
puncionado;
 Solicitar ao paciente que mantenha a mão fechada;
 Realizar a antissepsia do local a ser puncionado com algodão embebido em
álcool, deixando secar;
 Palpar aveia a ser puncionada;
 Fixar a veia na porção distal ao ponto de inserção com o polegar livre;
 Introduzir a agulha com o bisel voltado para cima em um ângulo de 30º e 40º
acima da veia;
 Assim que penetrar a veia, diminua o ângulo da agulha até 15º. Avance para o
interior da veia e continue a diminuir a angulação da agulha até que ela fique
paralela à pele do paciente.
OBS:
 No caso de scalp, pressionar as abas de suporte da agulha unidas,
6
4
 No caso de abbocath: após o refluxo de sangue, introduzir a cânula plástica
retirando a guia (agulha) metálica.
 Soltar o garrote e solicitar que o paciente abra a sua mão;
OBS:








No caso de scalp: deixar o sangue fluir até a extremidade do dispositivo.

No caso de abbocath: adaptar o plug adaptador macho.
Fixar o dispositivo com micropore, datar e registrar o nome no micropore;
Adaptar a seringa com heparina diluída na ponta do extensor do scalp ou com
agulha puncionar o plug do abbocath.
Injetar a heparina;
Remover o material;
Deixar o paciente confortável.
Notas:
-Observar periodicamente o local da punção, observando presença de hiperemia ou
edema, caso apresente alterações, retirar o acesso venoso e repuncionar outro
acesso.
-Dar novo flash de heparina a cada 6 horas.
-nunca puncionar um membro com FAV ou no qual a paciente foi submetida a
cirurgia de mastectomia radical.
-Iniciar as punções preferencialmente pela mão e no antebraço e sempre que
possível da porção distal da veia para preservar a região proximal para futuras
punções.
-Trocar a fixação do dispositivo sempre que necessário, transcrever o nome e data
da punção.
LOCAIS DE VENOPUNÇÃO
DORSO DA MÃO
6
5
FACE VENTRAL DO BRAÇO
6
6
2.27. CUIDADOS COM PORTOCATH
Conceito:
É um cateter de longa duração usado principalmente em pacientes
oncológicos para infusão de quimioterápicos.
Objetivo:
Manter acesso permeável de longa permanência no tratamento com drogas
endovenosas, evitando punções freqüentes, em pacientes com rede venosa
fragilizada.
Quem realiza?
Enfermeiro.
2.27.1 PUNÇÃO DO PORTOCATH:

Material:
 Bandeja;
 Seringa de 10 ml
 Agulha Huber (Cytocan) ;com calibre conforme profundidade do reservatório
 Água destilada 10 ml;
 Álcool iodado;
 Gaze estéril;
 Micropore;
 Luva estéril.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Posicionar o paciente, exponha somente o local de implantação do cateter;
 Apalpar a pele para verificar o posicionamento do disco implantado e localize a
borracha no centro do cateter;
 Realizar antissepsia com gaze e álcool iodado, realizando movimento circulares
iniciando a limpeza do centro para fora. Deixe a área secar por no mínimo 30
segundos;
 No campo estéril, conecte a seringa com água destilada no extensor do Cytocan,
preenchendo todo o circuito. Clampeie e desconecte a seringa;
 Fixe o disco (portocath) entre o polegar e o dedo indicador de sua mão não
dominante. Com a sua mão dominante introduza a agulha Huber
perpendicularmente (90º) no centro do disco. Pressione firmemente através da
pele até que a agulha toque a base do disco;
6
7
 Conecte a seringa no circuito (extensão do Cytocan), aspire delicadamente até
que verifique refluxo de sangue; (Howard, 2001. Atlas Fotográfico de Procedimentos
de
Enfermagem)
 Lave todo o circuito com água destilada. Instale a solução à infundir conforme
prescrição médica ou heparinize o cateter.
2.27.2 HEPARINIZAÇÃO DO PORTOCATH:

Material:
 Solução de heparina (5 seringas de heparina diluída padrão HMD)
 Luva de procedimento
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Posicionar o paciente, exponha somente o necessário;
 Adaptar a seringa com heparina no extensor do Cytocan, liberar o clamp e injetar
a solução. Repetir o procedimento até o término dos 5 ml da solução de heparina;
 Clampear o extensor e proteger a ponta com a tampa rosca;
 Deixar o paciente confortável e o ambiente em ordem.
Notas:
-Quando em uso intermitente, o cateter deverá ser heparinizado após cada uso.
-Quando o cateter não for utilizado por um longo período, deve ser lavado e
heparinizado por no mínimo a cada 4 semanas.
2.27.3. CURATIVO DO PORTOCATH:

Material:
 Gaze;
 Solução fisiológica 0,9%;
 Micropore;
 Saco branco.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Posicionar o paciente, exponha somente o necessário;
6
8








Calçar as luvas;
Dispor o material;
Retirar a cobertura do curativo anterior e despreza-lo no saco branco;
Realizar limpeza com gaze embebida em sol. Fisiológica 0,9% com movimentos
circulares, do local da inserção para fora, atentando para não tracionar a agulha;
Secar o local com gaze seca;
Colocar uma compressa de gaze dobrada abaixo da borda da agulha e outra
acima;
Ocluir o local, certificando-se que a cobertura ocluiu todas as extremidades da
gaze, com uma cobertura adesiva, datar e assinar;
Deixar o ambiente em ordem e o paciente confortável.
Nota:
-Trocar o curativo de 48/48 horas ou quando necessário.
6
9
2.28. TROCA DE CURATIVO - CATÉTER VENOSO CENTRAL
Conceito:
É a proteção do local de inserção do cateter venoso central
Objetivos:
Minimizar risco de infecção por meio de uma cobertura protetora.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Gazes;
 Solução fisiológica;
 Micropore;
 Bioclusive se necessário;
 Saco branco;
 Bandeja.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Limpar a mesa onde irá abrir o pacote de curativo com uma compressa
umedecida com álcool;
 Abrir o pacote de curativo conforme técnica asséptica, evitando desta forma a
contaminação;
 Dispor as pinças com o cabo voltado para fora do campo estéril, em seguida abrir
o pacote de gazes e coloca-las no centro do campo;
 Retirar a proteção do curativo anterior com mão enluvada desprezando-o a
seguir;
 Limpar a ferida cuidadosamente com movimentos giratórios com gaze umedecida
com solução fisiológica;
 Efetuar esta manobra tantas vezes forem necessárias;
 Proteger a ferida com gaze e fixar com micropore (medipore ou bioclusive);
 Limpar a mesa com compressa embebida em álcool;
 Retirar as luvas e lavar as mãos.
 Checar e evoluir no prontuário quanto aspecto do curativo.
7
0
Nota:
-Trocar o curativo de 48/48 horas ou quando necessário.
-No caso do local de inserção apresentar secreção purulenta, o enfermeiro deve
retirar o cateter enviando a ponta para a cultura, comunicando o fato ao Medico
Assistente. Se possível puncionar aceso venoso periférico.
7
1
2.29. ROTINA PARA SOLICITAÇÃO DE CULTURA DE PONTA DE CATETERES
VASCULARES CENTRAIS OU PERIFÉRICOS
Conceito:
Solicitação de culturas de ponta de catéter.
Objetivo:
Elucidar o diagnóstico etiológico de infecções relacionadas a acessos
venosos centrais ou periféricos.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Lâmina de bisturi;
 Gaze;
 Micropore.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Retirar o curativo do cateter venoso;
 Retirar o ponto do catéter;
 Retirar o catéter puxando-o lentamente;
 Observar para não encostar a ponta do catéter em nada ;
 Colocar ponta do catéter no frasco para cultura e cortá-lo;
 Fechar o frasco;
 Realizar pequeno curativo no local de inserção;
 Deixar o paciente confortável;
 Retirar luvas e lavar as mãos;
 Encaminhar material para análise laboratorial.
Nota:
-Retirar o catéter e coletar a ponta quando:
apresentar secreção no local de inserção;
catéter com permanência acima de 7 dias (conforme solicitação médica);
bacteremia (quando for possível punção de acesso venoso periférico e
conforme solicitação médica).
-Fazer pedido para encaminhar para o laboratório, contendo:
cultural c/teste;
especificando material;
preencher todos os dados de identificação do paciente.
7
2
2.30. PREPARO E ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAMENTOS POR VIA ORAL
Conceito:
É a administração de medicamentos pela boca.
Objetivo:
Orientar o paciente de maneira simples sobre o que está recebendo para
que colabore no auto-cuidado.
Quem realiza?
Material:
 Medicamento;
 Copo com água;
 Bandeja.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Verificar o nome do paciente, prescrição, dosagem e horário das medicações;
 Separar o medicamento que será administrado no horário prescrito, destacando
somente o correspondente do horário;
 Levar o medicamento dentro do envólucro até o paciente;
 Chamar o paciente pelo nome;
 Fornecer ao paciente uma breve explicação sobre o medicamento;
 Alcançar a medicação na mão do paciente, no caso de comprimido, e um copo
com água e solicitar que ingira. Caso for líquido, dar com o próprio copinho;
 Ter certeza de que o paciente ingeriu o medicamento;
 Lavar as mãos;
 Checar a administração do medicamento no prontuário do paciente, bem como
comunicar qualquer reação à Enfermeira do setor e anotar na folha de evolução.
Nota:
- Nunca deixe o medicamento sobre a mesinha de cabeceira do paciente.
- Questionar com o enfermeiro da unidade qualquer dúvida quanto a prescrição.
- Só administrar medicação conforme prescrição médica.
- Lembre-se dos 5 CERTOS!!!
12345-
DROGA CERTA
DOSE CERTA
VIA CERTA
HORA CERTA
PACIENTE CERTO
7
3
2.31. CUIDADOS NO PREPARO DE MEDICAÇÃO INJETÁVEL
Conceito:
Preparo de medicações injetáveis.
Objetivo:
Preparar a medicação de maneira asséptica evitando danos a saúde do
cliente/paciente.
Quem realiza?
Material:
 Algodão;
 Álcool;
 Seringa;
 Agulha;
 Medicamento;
 Bandeja.
2.31.1. Administração de Medicação por via intramuscular

Conceito:
É a introdução do medicamento na camada muscular.
Objetivo:
Obter ação rápida de um medicamento.
Dar medicação que não pode ser dada por via oral.
Quem realiza?
Técnica:
 Identificar o paciente, medicamento, dosagem e horário;
 Lavar as mãos;
 Preparar o medicamento, observando os princípios de antissepsia;
 Levar o medicamento até o paciente;
 Selecionar o local adequado para aplicação;
 Fazer a antissepsia com algodão embebido em álcool, deixando o álcool secar;
 Esticar a pele entre os dedos polegar e indicador;
7
4
 Introduzir a agulha em ângulo de 90º com bisel voltado para o lado ou para baixo
em movimento rápido;
 Aspirar o líquido antes de injetar o medicamento, caso ocorra refluxo de sangue,
remova a agulha e reintroduza;
 Injetar a medicação lentamente;
 Pressionar o local da aplicação levemente com algodão para evitar que a
medicação infiltre no tecido subcutâneo;
 Desprezar a seringa com agulha, sem reencapá-la no Descartex
 Remover e desprezar as luvas;
 Lavar as mãos;
 Recolher o material, deixar o paciente confortável e o quarto em ordem;
 Checar a administração;
 Comunicar e registrar qualquer alteração.
Nota:
-Em crianças ou adultos muito emagrecidos é necessário manter o local de
aplicação pinçado ao injetar as medicações nos músculos deltóide ou vastolateral.
-Para diminuir o trauma dos tecidos remova a agulha no mesmo ângulo no qual ela
foi inserida.
-Não utilizar a região glútea em crianças com menos de 2 anos de idade que ainda
não deambulam (não desenvolveram a musculatura). Esse local também é contraindicado
para indivíduos idosos ou imobilizados no leito cujo músculo glúteo esteja
deteriorado.
-NÃO ESQUEÇA! Realizar rodízio no local de aplicação.
LOCAIS DE APLICAÇÃO:
REGIÃO GLÚTEA
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5
REGIÃO VASTOLATERAL
REGIÃO VENTROGLÚTEA
7
6
REGIÃO DELTÓIDE
2.31.2. Administração de medicação por via subcutânea

Conceito:
É a medicação administrada no tecido subcutâneo, localizado acima do
músculo e abaixo da pele e gordura.
Objetivo:
Proporciona efeitos mais prolongados e duradouros que outras vias de
escolha.
Quem realiza?
Técnica:
 Identificar paciente, medicamento, dosagem, horário.
 Lavar as mãos;
 Separar o medicamento e prepará-lo com técnica asséptica;
 Levar o medicamento até o paciente;
 Selecionar o local adequado para as aplicações;
7
7













Calçar as luvas;
Fazer a antissepsia com algodão embebido em álcool, deixando o álcool secar;
Pressionar a pele entre o dedo polegar e indicador;
Introduzir a agulha rapidamente com o bisel voltado para cima. O ângulo irá
variar de acordo com o paciente (ver nota);
Aspirar o líquido antes de injetar o medicamento, caso ocorra refluxo de sangue,
remova a agulha e reintroduza;
Injetar a medicação lentamente;
Pressionar o local da aplicação com algodão para evitar sangramento no local;
Desprezar a seringa com agulha, sem reencapá-la no Descartex;
Remover e desprezar as luvas;
Lavar as mãos;
Recolher o material, deixar o paciente confortável e o quarto em ordem;
Checar a administração;
Comunicar e registrar qualquer alteração.
Nota:
-Evitar administração de medicação em qualquer área que esteja lesada.
-Administrar medicações mantendo uma distância de no mínimo 5 cm do umbigo ou
de qualquer cicatriz.
-Não massagear o local da aplicação no caso da insulina e heparina SC, a fim de
evitar dano no tecido.
-NÃO ESQUEÇA! Realizar rodízio no local de aplicação.
LOCAIS DE APLICAÇÃO:
7
8
2.31.3 . Administração de medicação por via Endovenosa
Conceito:
É a administração de medicação na rede venosa.
Objetivo:
Obter efeito imediato da droga.
Quem realiza?
Material:
 Medicação;
 Seringas;
 Agulhas;
 Garrote;
 Bandeja;
Técnica:
 Identificar o paciente, medicamento, dose e horário;
 Lavar as mãos;
 Preparar o medicamento com técnica asséptica observando e seguindo o padrão
de diluição;
 Calçar as luvas.
Pacientes sem acesso venoso periférico:
 Colocar o garrote no braço um pouco acima do local da punção e solicitar ao
paciente que feche a mão;
 Fazer antissepsia do local selecionado para a punção com algodão embebido em
álcool e deixar secar;
 Palpar a veia a ser puncionada;
 Retirar o ar no interior da seringa mantendo a em posição vertical;
 Fixar a veia na porção distal ao ponto de inserção com o polegar livre;
 Introduzir a agulha em um ângulo de 30º a 40º assim que perfurar a pele e
penetrar na veia, diminuir o ângulo da agulha para 15º;
 Aspirar sangue para o interior da seringa;
 Retirar o garrote e solicitar ao paciente que abra a mão;
 Injetar lentamente a solução, observando reações do paciente e permanência da
agulha no vaso;
 Retirar a agulha num movimento único;
 Comprimir o local da punção com algodão por mais ou menos 2 min;
 Desprezar a seringa com agulha sem reencapá-la no Descartex;
 Lavar as mãos;
7
9
Pacientes com acesso venoso periférico:

 Avaliar as condições do aceso venoso periférico;
 Aspirar sangue para certificar-se que o dispositivo está na veia;
 Injetar lentamente a solução, observando reações do paciente e condições do
local da punção;
 Injetar solução de heparina 1 ml conforme rotina;
 Desprezar a seringa com agulha sem reencapá-la no Descartex;
 Lavar as mãos;
Nota:
-No caso de injetar medicação em plug macho tampa, realizar antissepsia com
algodão embebido em álcool antes da introdução da agulha e medicação.
2.31.4. Administração e preparo de soros.

Conceito:
É o preparo e administração de soluções estéreis por via endovenosa.
Objetivo:
Manter ou repôr reservas orgânicas de água, eletrólitos e vitaminas
Restaurar o equilíbrio hidro-eletrolítico;
Hidratação.
Material:
 Frasco de soro;
 Medicamentos (s/n);
 Equipo de soro;
 Rótulo;
 Suporte;
 Extensor;
 Torneirinha.
Quem realiza?
8
0
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Ler o rótulo de identificação do frasco para assegurar-se que é a solução
prescrita;
 Segurar o frasco contra a luz para observar a existência de turvamentos,
partículas e rachaduras no frasco, havendo qualquer irregularidade, desprezar o
mesmo;
 Verificar se a embalagem do equipo e do extensor estão intactas;
 Adaptar a torneirinha ao extensor na parte distal do equipo, certificando-se que
todas as conexões estejam seguramente encaixadas;
 Clampear o equipo e abrir o frasco de soro;
 Introduzir eletrólitos conforme prescrito (se necessário);
 Pendurar o frasco de soro no suporte e, antes de abrir o clamp, preencher a
câmara de gotejamento com soro até a metade;
 Abrir o clamp fazendo com que a solução flua até a extremidade do extensor de
forma que seja retirado todo ar do seu interior, feche o clamp;
 Rotular o frasco de soro com nome do paciente/ data/ hora/ gotejo;
 Rotular o equipo com data e hora;
 Levar a solução preparada até o paciente;
 Explicar o será feito;
 Realizar punção venosa, se necessário;
 Adaptar o circuito no acesso venoso do paciente;
 Controlar o gotejamento da solução;
 Orientar ao paciente que comunique se sentir ou observar algo diferente no local
do acesso periférico como edema, dor no local, vermelhidão;
 Lavar as mãos;
 Registrar no prontuário o horário de início e posterior término do soro, checar
no
sistema.
8
1
2.32. ADMINISTRAÇÃO DE NPT
Conceito:
É a administração de nutrientes por via endovenosa.
Objetivo:
Oferecer nutrição equilibrada ao paciente.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material (p/administração):
 NPT;
 Equipo bomba de infusão;
 Bomba de infusão;
 Via de acesso - catéter (já instalado);
 Suporte de soro.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Observar no rótulo da NPT, se é de acordo com a prescrição do médico;
 Observar a presença de turvação ou depósitos na bolsa, se irregularidades
desprezar;
 Verificar se a embalagem do equipo está intacta;
 Adaptar o equipo a bolsa, mantendo técnica asséptica;
 Preencher o equipo com a solução retirando todo o ar;
 Rotular o frasco;
 Levar a solução até o paciente;
 Lavar as mãos;
 Adaptar o equipo na bomba de infusão e programá-la;
 Adaptar o equipo no acesso venoso do paciente e iniciar a infusão; lavar as
mãos;
 Orientar o paciente que comunique se sentir algo diferente (mal-estar);
 Registrar o início da NPT.
Nota:
-Manter a NPT na geladeira.
-Retirar a NPT da geladeira no mínimo 1 hora antes da infusão.
-Observar a temperatura no momento da administração – deve ser ambiente.
-Manter via exclusiva para NPT (preferencialmente acesso central) não adiministrar
medicações ou soro na via Ada NPT.
-Trocar equipo de 24/24 horas.
8
2
-Controlar o correto funcionamento da NPT.
- Na falta da NPT ou se a mesma estiver gelada, manter infusão de soro glicosado
10% até administração da nova NPT.
8
3
2.33. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR SONDA ENTERAL
Conceito:
É a administração de medicamentos pela sonda enteral.
Objetivos:
Administrar medicamentos em pessoas inconscientes e impossibilitados de
deglutir.
Evitar que a medicação entre em contato com mucosa gástrica.
Quem realiza?
Material:
 Medicamento;
 Água;
 Bandeja;
 Triturador;
 Seringa descartável 40 ml;
 Copo.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Triturar o medicamento (comprimidos ou drágeas), cápsulas retirar o invólucro
gelatinoso, antes de triturá-lo;
 Diluir a medicação com 15 ml de água e aspirar na seringa;
 Proteger a seringa, coloca-la na bandeja e leva-la até o paciente;
 Chamar o paciente pelo nome e explicar-lhe o que será feito;
 Lavar as mãos;
 Testar a sonda, verificando se está bem posicionada (através da ausculta);
 Elevar a cabeceira;
 Administrar a medicação;
 Administrar 40 ml de água após, evitando acúmulo de resíduos na sonda;
 Fechar a sonda;
 Recolher o material e deixar o paciente confortável;
 Lavar as mãos;
 Comunicar o Enfermeiro da Unidade qualquer alteração.
Nota:
-Se o paciente tiver diferentes medicações no mesmo horário, triturar uma de cada
vez.
8
4
-Gotas e soluções podem ser administradas diretamente, sem diluição, porém a
sonda sempre deverá ser lavada com 40 ml de água.
2.34. ADMINISTRAÇÃO DE MEDICAÇÃO POR VIA RETAL
2.34.1. Enema
Conceito:
É a introdução de água ou solução laxativa no intestino .
Objetivo:
Aliviar constipação.
Promover esvaziamento e limpeza do intestino para cirurgias, exames ou
alívio da distenção abdominal (constipação).
Quem realiza?
Material:
 Frasco com solução;
 Sonda retal descartável;
 Equipo comum;
 Gaze;
 Xylocaína gel;
 Suporte de soro;
 Comadre e biombo;
 Móvel ou impermeável;
 Compressas umedecidas;
 Saco de lixo branco.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Conferir se a solução é a prescrita, o volume. Nome do paciente e o horário;
 Aquecer a solução a mais ou menos 40 °C;
 Adaptar o equipo a sonda retal no frasco da solução, retirando o ar do circuito;
 Reunir o material e levá- lo até o paciente;
 Explicar ao paciente o que será feito, verificar se o paciente tem controle do
esfíncter anal e deambula sem dificuldades;
 Promover a privacidade do paciente (colocar biombos em quartos semiprivativos);
 Colocar o impermeável e o lençol móvel no leito;
 Colocar o frasco coma solução no suporte acima do nível da cama;
 Colocar as luvas;
 Posicionar o paciente em posição de SIMS, em decúbito lateral esquerdo com a
perna direita fletida;
 Expor o paciente somente o necessário;
8
5
 Lubrificar a sonda com xylocaína gel;
 Afastar as nádegas;
 Solicitar ao paciente que inspire e introduzir vagarosamente a sonda, mais ou
menos 10cm, no reto em um ângulo dirigido para o umbigo;
 Abrir o equipo e deixar a solução fluir lentamente para prevenir cólicas, caso
ocorram parar o fluxo até que cessem , reiniciar lentamente após alívio;
 Parar com o fluxo do líquido quando o paciente tiver vontade de evacuar;
 Ao término da solução retirar a sonda delicadamente, desprezando-a no saco de
lixo branco;
 Orientar ao paciente que retenha a solução o máximo possível, caso haja
dificuldades para reter a solução pressionar o ânus firmemente com uma gaze;
 Auxiliar o paciente a se encaminhar para o banheiro ou caso não deambule,
colocar a comadre e manter o paciente na posição de fowler se possível;
 Deixar o paciente limpo e a cama arrumada;
 Retirar o material e deixar o quarto em ordem;
 Examinar e desprezar o conteúdo drenado;
 Registrar as características do conteúdo drenado (cor, aspecto, quantidade) e
comunicar qualquer alteração à Enfermeira.
Nota:
-Caso paciente apresente desconforto, orientá-lo a respirar profundamente pela
boca.
-Caso o paciente possua hemorróidas introduzir a sonda delicadamente, com muito
cuidado.
2.34.2. Supositório
Conceito:
É a introdução de uma massa gelatinosa na região retal.
Objetivos:
Fins terapêuticos.
Aliviar constipação.
Quem realiza?
Material:
 Luvas descartáveis;
 Supositório;
 Gazes;
 Biombo.
Técnica:
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














Lavar as mãos;
Reunir material e levá-lo ao paciente;
Explicar ao paciente o que será feito;
Dispôr o material sobre a mesa de cabeceira;
Cercar a cama com biombos, se o paciente não estiver sozinho no quarto;
Colocar o paciente em posição de SIMS com exposição da região glútea,
mantendo coberto até o início do procedimento;
Calçar as luvas;
Retirar o supositório da embalagem;
Expor o ânus afastando delicadamente as nádegas;
Solicitar ao paciente que inspire profundamente e introduzir o supositório com o
dedo indicador para o interior do ânus além do esfíncter anal interno;
Orientar o paciente que retenha o supositório por mais ou menos 20 min se o
mesmo tiver que ser expelido, pressionar levemente o ânus com uma gaze ou
compressa por alguns momentos;
Realizar limpeza na região anal;
Deixar o paciente em posição confortável e o quarto em ordem;
Registrar o cuidado executado e as reações do paciente.
8
7
2.35. ROTINA PARA CONTROLE DE INFECÇÕES RELACIONADAS Á
SOLUÇÕES PARENTERAIS
Conceito:
Identificação de microorganismos que estejam colonizando soluções
parenterais, através de exame microbiológico.
Objetivo:
Elucidar o diagnóstico etiológico de reações (febre, calafrios, cianose,
dispnéia etc) relacionadas a infusões de soluções parenterais.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Soluções;
 Equipos;
 Seringas;
 Agulhas.
Técnica:
Condutas a serem tomadas quando da ocorrência de reações relacionadas a
soluções parenterais
Condutas de Enfermagem:
 Identificar reações relacionadas com a instalação da solução;
 Retirar a solução e quando possível cateter venoso;
 Solicitar coleta de 2 amostras de sangue para hemocultura em intervalos de 1
hora;
 Comunicar ao médico a reação e as medidas adotadas;
 Substituir a solução por um lote diferente, o dispositivo de infusão (equipo,
agulha, catéter venoso, se possível);
 Preencher o protocolo de reação relacionada a solução parenteral (Anexo II);
 Encaminhar a primeira parte do protocolo para SCIH (Anexo I);
 Interditar o uso, na Unidade, do estoque referente ao tipo de solução, volume e
lote transfundido no paciente que apresentou reação - enfermeira ou
responsável. (Analisar o quadro clínico a reação - a reação deve ter relação com
a solução transfundida).
Nota:
-Seguir protocolo SCIH do Hospital Mãe de Deus- Anexo I, Anexo II.
8
8
ANEXO I
PROTOCOLO DE CONTROLE DE QUALIDADE DE SOLUÇÕES PARENTERAIS
1. Informações Administrativas
Fabricante:
Endereço:
Fone/Fax:
Farmacêutico Responsável - Produção:
Farmacêutico Responsável - Controle de Qualidade:
Representante:
Fone:
Produto (s):
2. Apresentação:
2.1. Tipo de Recipiente:
( ) Frasco
( ) Bolsa
( ) PVC
2.2. Rótulo:
( ) Autoadesivo
( ) Impressão Direta
( ) Fixado com cola
CRF:
CRF:
( ) Polipropileno
2.3. Inscrição do Lote, Data de Fabricação, Validade e Nome do Produto:

( ) Somente no rótulo
( ) Rótulo e Frasco/Bolsa
3. Controle de Qualidade
3.1. Testes Físico-químicos
3.2. Testes bacteriológicos
3.3. Teste Pirogênio
4. Processo de Esterelização
4.1. Tempo:
4.2. Temperatura:
5. Embalagem externa (caixa):
( ) com gradeado interno
( ) Sem gradeado interno
5.1. Posição dos Frascos /Bolsas:

( ) Horizontal
( ) Vertical
5.2. Empilhamento máximo:
( ) Na indústria
( ) No transporte
( ) Na armazenagem
Obs.: É imprescindível a apresentação de documentos comprobatórios dos testes do

item 3,
de cada lote fornecido, sob pena, na falta destes, do não recebimento da
mercadoria.
8
9
Termo de Compromisso
1. O laboratório fornecedor coloca-se à disposição da Comissão de Controle de
Infecção/ Serviço de
Farmácia para a realização de auto de inspeção em data a ser estipulada.
2. Procedimento quanto ao fornecimento:

Para que o laboratório seja cadastrado como fornecedor de soluções parenterais, o
mesmo
compromete-se a apresentar amostras originais do (s) produto (s) ao serviço de
farmácia bem como
os laudos de qualidade (Item 3 Anexo I) dos referidos lotes e laudo de Laboratório
de Referência.
O laboratório compromete-se a remeter, quando vencedor da cotação, todos os laudos
de
controle de qualidade (físico-químico, microbiológico e pirogênico) dos lotes a
serem fornecidos ao
Hospital, acompanhado a nota fiscal, no momento da entrega.
_______________________
Porto Alegre,____ de________________de 2______
9
0
2.36. BOMBA DE INFUSÃO
Conceito:
É um equipamento que se baseia na ação peristáltica de um rotor munido de
três roletes eqüidistantes entre si, dos quais dois sempre pressionam o tubo de
silicone do equipo, o qual envolve o rotor em metade de seu perímetro realizando a
ação peristáltica ao girar.
a) Fluxo => É o volume que deve ser infundido a cada hora por (ml / h).
b) Total => É o volume total a ser infundido.
Objetivo:
Controlar minunciosamente o volume da infusão (ml/h).
Quem realiza?
Material:
 Bomba de infusão c/ suporte;
 Soro;
 Equipo para bomba de infusão (próprio para cada tipo de bomba de infusão).
Técnica:
 Colocar a bomba de infusão no suporte e adaptar o plug na tomada;
 Colocar o frasco da solução já com o equipo no suporte de soro;
 Adaptar o equipo na bomba de infusão, observando atentamente o sentido
correto (deve ser do frasco para o paciente);
 Adaptar o sensor na câmara do gotejador;
 Programar corretamente a bomba definindo volume e velocidade de infusão;
 Adaptar o equipo ao acesso venoso do paciente;
 Iniciar a infusão.
Nota:
-Controlar o volume infundido de h/h, para observar o bom funcionamento da bomba
de infusão.
-Manter sensores limpos e desobstruídos.
-Manter a bomba de infusão ligada na energia quando estiver sendo utilizada.
9
1
2.37. VERIFICAÇÃO DE GLICEMIA CAPILAR (HGT)
Conceito:
É a verificação dos níveis de glicemia capilar através de uma fita reagente.
Objetivo:
Identificar o nível de glicemia capilar, nos permitindo um maior controle sobre
o desenvolvimento da doença.
Quem realiza?
Material:
 Fita reagente;
 Algodão;
 Agulha;
 Aparelho eletrônico;
 Compressas umedecidas.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Explicar o procedimento ao paciente;
 Solicitar ao paciente que lave as mãos ou higienizá-las com compressa
umedecida com água e sabão, enxaguando logo após;
 Ligar o aparelho e introduzir a fita ao sinal;
 Solicitar ao paciente que mantenha o braço abaixo do nível do coração;
 Escolher o local a ser puncionado o paciente;
 Picar a face lateral da ponta de um dedo com a agulha (13 x 4,5);
 Espremer o dedo próximo ao local da picada, aplicando uma pressão e soltando
até que uma gota de sangue seja produzida na quantidade suficiente para ser
absorvida pela fita reagente;
 Deixar que o sangue pingue na fita. Cuidar para que a fita não encoste na pele;
 Secar o dedo paciente com algodão seco;
 Aguardar o resultado;
 Anotar no prontuário do paciente o valor encontrado;
 Comunicar alterações;
 Deixar o material em ordem.
9
2
2.38. BANHO DE ASSENTO
Conceito:
É a imersão da região perineal e anal em água morna ou em solução
conforme prescrição médica.
Objetivo:
Proporcionar alívio do desconforto local.
Quem realiza?
Material:
 Bacia limpa;
 Água morna;
 Solução prescrita para banho de assento;
 Toalha de banho;
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e levar até o quarto;
 Colocar água morna na bacia e colocá-la sobre o vaso sanitário ou sobre cadeira;
 Solicitar ao paciente despir-se da cintura para baixo, auxiliando a sentar na
bacia;
 Auxiliar o paciente a encontrar a posição mais confortável;
 O banho deve durar enquanto a água estiver morna (15 a 20 min);
 Fornecer toalha de banho e auxiliar o paciente a secar-se – neste caso calçar as
luvas de procedimento;
 Auxiliar paciente a vestir-se;
 Remover material do quarto deixando-o em ordem;
 Retirar luvas, lavar mãos;
 Registrar hora e duração da aplicação no prontuário assim como reações do
paciente durante o procedimento.
9
3
2.39. TÉCNICA PARA COLOCAÇÃO E RETIRADA DE COMADRE/PAPAGAIO
Conceito:
É o manuseio correto de utensílio hospitalar para pacientes acamados
realizarem suas necessidades fisiológicas.
Objetivo:
Auxiliar ao paciente acamado, realizar suas eliminações fisiológicas.
Quem realiza?
Materiais:
 Comadre ou papagaio;
 Compressas umedecidas para higiene do paciente e das mãos;
Técnica:
 Lavar as mãos e calçar luvas;
 Aquecer a comadre e seca-la ou alcançar o papagaio se paciente masculino;
 Fechar portas, cortinas ou colocar biombos;
 Flexionar os joelhos do paciente ou solicitar que o faça – quando uso da
comadre;
 Ajudar o paciente a levantar os quadris e deslizar a comadre na posição
adequada;
 Deixar o paciente só, se estiver em condições, com a campainha ao alcance;
 Retirar a comadre após uso e papagaio se paciente masculino;
 Realizar a higiene perineal;
 Auxiliar o paciente a lavar as mãos – auxiliar com compressas úmidas;
 Observar aspecto das eliminações e desprezar;
 Retirar luvas e lavar mãos;
 Anotar em prontuário;
 Comunicar a enfermeira da unidade se alterações.
9
4
2.40. CONTROLE DE DIURESE
Conceito:
É o controle da quantidade de diurese (urina) eliminada a cada micção.
Objetivos:
Dar suporte para o balanço hidro-eletrolítico;
Observar cor, odor, sedimentação e freqüência da diurese;
Quem realiza?
Material:
 Comadre ou papagaio;
 Frasco graduado, se possível funil;
 Papel higiênico;
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Explicar ao paciente o procedimento;
 Calçar luvas;
 Colocar comadre ou papagaio conforme técnica (em pacientes acamados);
 Levar a comadre ou papagaio com urina até o banheiro;
 Colocar a urina no frasco graduado;
 Medir e desprezar a urina;
 Lavar recipientes com água corrente a cada medição;
 Guardar o material;
 Registrar observação e volume da diurese em prontuário.
Nota:
-Pacientes do sexo feminino não acamadas, solicitar que urine no banheiro, dentro
da comadre que será colocada em cima do vaso sanitário.
-Pacientes do sexo masculino orientar o uso do papagaio.
-Um adulto elimina geralmente 1000 a 1500 ml/dia de urina.
9
5
2.41. BALANÇO HÍDRICO
Conceito:
É o controle da ingesta hidro-eletrolítica e eliminações do paciente por um
período de 24 horas.
Objetivos:
Controlar os líquidos administrados e os eliminados avaliando o estado de
hidratação e presença de retenção hídrica;
Quem realiza?
Técnico de enfermagem. Enfermeiro (no BH das 24 horas – total).
Material:
 Folha de controles;
 Caneta;
 Fita adesiva;
 Copo graduado;
 Cálice graduado.
Técnica:
 Orientar paciente quanto ao controle da ingesta hídrica e das eliminações
(sempre realizadas na comadre ou papagaio);
 Fornecer copo graduado para medir volume da ingesta hídrica;
 Orientar que após cada micção, o mesmo deverá chamar a enfermagem para
medir o volume e desprezar;
 Registrar na folha de sinais vitais, o volume de líquidos ingeridos no turno (vo
ou
sonda), especificando ao lado do valor o que foi infundido (ex:. soroterapia 500
ml, 10 ml ampicilina etc);
 Registrar na folha o restante do soro e marcar o frasco com fita adesiva (sempre
te onde já foi computado);
 Registrar diurese e drenagens em volume real;
 Registrar vômitos e sangramentos em volume aproximado, quando o mesmo não
puder ser mensurado;
 Realizar ao final de cada turno o fechamento do BHP (Balanço Hídrico Parcial),
somando os líquidos administrados (LA) em uma coluna, e os eliminados (LE) em
outra. Calculando a diferença entre LA e LE conforme o exemplo abaixo:.
LA
Vancomicina 100 ml
Soro
360 ml
Dieta SNE 300 ml
LA= 760 ml
LE
SVD
1200 ml
Vômitos 150 ml
Dreno
10 ml
LE=1360 ml
BH PARCIAL = -600 ml
9
6
 Realizar as 24 horas o Balanço Hídrico Total, fazendo o somatório dos LAS e
LES das 24 horas e calculando a diferença, pelo Enfermeiro da Unidade;
Nota:
-Quando a ingesta (LA) for maior que as eliminações (LE) teremos uma BH
(Balanço Hídrico) positivo.
-Quando as eliminações (LE) for maior que a ingesta (LE) teremos um BH (Balanço
Hídrico) negativo.
9
7
2.42. EMBROCAÇÃO VAGINAL
Conceito:
É a assepsia da cavidade vaginal e colo uterino.
Objetivo:
Realizar assepsia do colo do útero e vagina em paciente pré-operatório de
cirurgia ginecológica. Esta técnica é realizada pela Enfermeira e/ou Médico.
Quem realiza?
Enfermeiro ou Médico.
Material:
 Pacote esterilizado (espéculo + pinça);
 Luva para procedimento;
 Cuba redonda pequena esterelizada;
 Iodofor aquoso ou medicação prescrita pelo Médico;
 Forro perineal;
 Toalha;
 Gaze estéril.
Técnica:
 Orientar paciente para o banho;
 Vestir camisola do Hospital;
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e leva-lo até a paciente;
 Explicar o procedimento, tranqüilizando-a;
 Colocar a toalha na região pélvica posterior, protegendo o lençol da cama;
 Colocar a paciente em posição ginecológica;
 Abrir os pacotes;
 Colocar iodofor aquoso ou solução prescrita na cuba;
 Introduzir o especulo fechado na vagina;
 Abrir o especulo;
 Proceder a higiene da vagina e colo uterino utilizando a pinça com gaze
embebida em iodofor aquoso ou solução prescrita, repetindo este procedimento
se julgar necessário;
 Fechar e retirar o espéculo;
 Colocar o forro perineal;
 Deixar a paciente confortável;
 Retirar e lavar o material.
9
8
2.43. COLOCAÇÃO DE URIPEN
Conceito:
É a adaptação de dispositivo de borracha fina ao pênis do paciente.
Objetivos:
Evitar que o paciente tenha perdas urinárias no leito criando um desconforto
e proporcionando a formação de irritação da pele perineal.
Realizar controle de diurese em pacientes que tenham diurese espontânea,
porém incontinentes ou façam uso de fraldas.
Quem realiza?
Material:
 Uripen (jontex);
 Micropore;
 Coletor de urina aberto;
 Material de tricotomia se necessário.
Técnica:
 Reunir todo o material e leva-lo até o paciente;
 Lavar as mãos;
 Fazer tricotomia, se necessário;
 Colocar uripen na glande desenrolando-o em direção a base do pênis;
 Fixar o uripen com micropore, cuidando para não “estrangular” o pênis;
 Adaptar o sistema coletor de urina ao uripen;
 Manter o frasco coletor longe do chão;
 Recolher o material, deixando o quarto em ordem.
 Registrar o procedimento na folha de evolução.
Notas;
-Vigiar freqüentemente a coloração do pênis, sinais de edema e lesões que
eventualmente possam ocorrer. Caso ocorram, retirar o uripen imediatamente e
comunicar a Enfermeira da Unidade;
-Ficar atento as queixas do paciente;
-Higienizar o pênis diariamente;
-Trocar o uripen diariamente após o banho e Q/N;
-Retirar a urina do coletor a cada turno ou Q/N e registrando o volume e o aspecto
da urina.
9
9
2.44. CATETERISMO VESICAL
2.44.1. Feminino
Conceito:
É a introdução de uma sonda até a bexiga, através do meato urinário.
Objetivos:
Evitar que o paciente urine, de forma espontânea, após certas cirurgias;
Aliviar distensão vesical pela retenção de urina;
Obter uma amostra estéril de urina.
Quem realiza?
Enfermeiro ou Médico.
Material:
 Pacote de sondagem vesical contendo cuba rim, cuba redonda, pinça, campo
fenestrado;
 Água destilada 20ml;
 Seringa descartável de 20ml;
 Agulha 40x12;
 Luva estéril;
 Solução antisséptica (iodofor aquoso);
 Sonda vesical foley ou sonda plástica descartável (em caso de sondagem de
alívio)
 Coletor de urina sistema fechado (urokit);
 Micropore;
 Gaze;
 Xylocaína geléia;
 Saco lixo branco;
 Carrinho de curativo se possível.
Técnica:
 Reunir todo material;
 Lavar as mãos;
 Respeitar a individualidade do paciente, evitando exposição desnecessária;
 Abrir a bandeja de cateterismo vesical, usando técnica asséptica, sobre o
carrinho de curativo limpo e seco (no caso do carrinho estar sendo usado no em
outro procedimento, limpar mesa com compressa umedecida em álcool e dispor o
material);
 Colocar iodofor aquoso na cuba redonda, a agulha, a seringa e as gazes no
campo estéril;
 Abrir a xylocaína, desprezar o primeiro jato, colocando num canto da cuba rim;
1
0
0
 Posicionar a paciente em decúbito dorsal, com as pernas afastadas e os joelhos
flexionados;
 Calçar as luvas, com técnica asséptica;
OBS: somente no caso de realização de Cateterismo Vesical de Demora*:
 Testar o balonete da sonda foley*;
 Aspirar água destilada na seringa*;
 Fazer torundas de gazes e coloca-las na cuba com iodofor aquoso;
 Realizar a antissepsia da região pubiana com gazes embebidas em iodofor
aquoso (vulva, grandes lábios, pequenos lábios e meato urinário, sempre de cima
para baixo);
 Descartar gazes usadas no saco de lixo;
 Colocar o campo fenestrado sobre a região vulvar segurando-o em uma pequena
porção nas duas extremidades;
 Afastar os grandes e pequenos lábios com os dedos indicador e polegar da mão
dominante, permanecendo nesta posição até o final da técnica;
 Realizar a antissepsia do meato urinário, fazendo movimento único para cada
lado;
 Colocar a cuba rim esterilizada próxima a região perineal sobre o campo
fenestrado;
 “Lambuzar” a sonda em xylocaína;
 Segurar a sonda, introduzir de 7 à 10 cm da sonda no meato urinário ou até que
haja drenagem de diurese, deixando a parte distal na cuba rim ;
OBS:se Cateterismo Vesical de Alívio, deixar a urina drenar para a cuba rim
retirando a sonda após o término da drenagem, medir volume da drenagem
após procedimento.
 Inflar o balonete da sonda foley de 8 à 10ml de água destilada*;
 Tracionar a sonda levemente até encontrar resistência*;
 Conectar o coletor de urina à sonda*;
 Retirar o campo fenestrado*;
 Lavar as mãos;
 Fixar a sonda na face interina da coxa com micropore, deixando uma folga para
proteger a uretra de traumatismos*;
 Colocar o coletor de urina preso no leito;
 Deixar a paciente em posição confortável e o quarto em ordem;
 Anotar no prontuário do paciente, na folha de evolução, o procedimento: hora da
execução, quantidade de urina extraída, aspecto, cheiro, cor, volume de água
destilada inflada no balonete e anormalidades observadas.
2.44.2. Masculino
Material:
O mesmo usado para cateterismo vesical feminino, mais uma seringa de 20ml.
Técnica:
 Reunir todo material;
1
0
1





Lavar as mãos;
Levar o material até o paciente;
Explicar ao paciente o que será feito;
Respeitar a individualidade do paciente, evitando exposição desnecessária;
Abrir a bandeja de cateterismo vesical, usando técnica asséptica, sobre o
carrinho de curativo limpo e seco (no caso do carrinho estar sendo usado no em
outro procedimento, limpar mesa com compressa umedecida em álcool e dispor o
material);
 Colocar iodofor aquoso na cuba redonda, a agulha, a seringa e as gazes no
campo estéril;
 Abrir a xylocaína, desprezar o primeiro jato, colocando aproximadamente 10 ml
de xylocaína na seringa de 20 ml, mantendo técnica asséptica;
 Posicionar o paciente em decúbito dorsal, com as pernas estendidas e afastadas;
 Calçar as luvas, com técnica asséptica;
OBS: somente no caso de realização de Cateterismo Vesical de Demora*:
 Testar o balonete da sonda foley*;
 Aspirar água destilada na seringa*;
 Fazer torundas de gazes e coloca-las na cuba com iodofor aquoso;
 Realizar a antissepsia da região pubiana com gazes embebidas em iodofor
aquoso. Limpe o pênis do meato em direção ao corpo usando movimentos
circulares;
 Descartar gazes usadas no saco de lixo;
 Colocar o campo fenestrado na região pubiana de modo que a sua abertura seja
colocada no pênis;
 Segurar o pênis num ângulo de 90º com a mão não dominante, injetar xylocaína
na uretra;
 Aplicar leve tração no pênis para retificar a uretra;
 Introduzir delicadamente a sonda por aproximadamente 15-20 cm;
OBS:se Cateterismo Vesical de Alívio, deixar a urina drenar para a cuba rim
retirando a sonda após o término da drenagem, medir volume da drenagem
após procedimento.
 Inflar o balonete da sonda foley de 8 à 10ml de água destilada*;
 Tracionar a sonda levemente até encontrar resistência*;
 Conectar o coletor de urina à sonda*;
 Retirar o campo fenestrado*;
 Lavar as mãos;
 Fixar a sonda na face interina da coxa ou região inferior do abdomen com
micropore, deixando uma folga para proteger a uretra de traumatismos*;
 Colocar o coletor de urina preso no leito;
 Deixar a paciente em posição confortável e o quarto em ordem;
 Anotar no prontuário do paciente, na folha de evolução, o procedimento: hora da
execução, quantidade de urina extraída, aspecto, cheiro, cor, volume de água
destilada inflada no balonete e anormalidades observadas.
Notas:
1
0
2
-Pinçar a extensão do coletor de urina quando transportar o paciente para evitar
refluxo de urina à bexiga.
-Orientar o paciente para manter o coletor de urina abaixo do nível da bexiga.
-Esvaziar o coletor de urina ao final de cada turno ou S/N.
-Anotar no prontuário do paciente, o volume de urina e características da mesma.
-Higienizar o meato urinário no banho com água e sabão.
-Manter o coletor de urina na sonda, não desconectar, exceto quando ocorrer
obstrução da mesma ou instalação de medicação na bexiga. Nesses casos utilizar
técnica asséptica.
-Observar e orientar o paciente para que o coletor não fique em contato com o chão.
-Trocar fixação da sonda após o banho e Q/N.
-estimular ingesta hídrica (quando não houver contra indicação).
Retirada da sonda:
 Esvaziar o coletor de urina;
 Esvaziar o balonete da sonda com o auxílio de uma seringa (20ml);
 Pinçar a sonda e puxar a mesma vagarosamente;
 Colocar a sonda mais o coletor de urina em saco plástico branco;
 Anotar na folha de evolução e de registros;
 Observar a próxima micção.
1
0
3
2.45. IRRIGAÇÃO VESICAL
Conceito:
É o fluxo constante de líquido na bexiga através de sonda.
Objetivo:
Manter a cavidade (bexiga) constantemente irrigada com solução fisiológica
ou medicamento prescrito.
Prevenir obstrução por coágulos, auxilia na cicatrização cirúrgica e no
tratamento de infecções.
Quem realiza?
Material:
 Soro Fisiológico;
 Equipo;
 Sonda Foley 3 vias;
 Bolsa coletora.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir todo o material;
 Abrir o frasco de soro fisiológico conforme técnica asséptica;
 Conectar o equipo ao frasco e retirar o ar do sistema;
 Adaptar o equipo na sonda foley (3 vias), observando a via correta para a infusão
da irrigação;
 Desprezar a drenagem da bolsa coletora ao término do soro e medir ;
 Instalar novo frasco de soro;
 Anotar no prontuário horário, o volume infundido e o volume drenado. Realizar o
cálculo diferencial entre a infusão da drenagem para verificar o real volume de
diurese; EX:. ( se infundir 1000 ml de soro e a drenagem da bolsa é de 1200 ml
então realizando o cálculo diferencial, conclui-se que = 200 ml é considerado
diurese);
 Deixar o quarto em ordem e paciente confortável;
 Registrar início da irrigação no prontuário.
Notas:
-Atentar para instalação correta da irrigação – não instalar na via do balonete.
-Comunicar Enfermeira da Unidade caso não haja drenagem ou queixas do
paciente.
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0
4
LOCAL DA INSTALAÇÃO DA IRRIGAÇÃO VESICAL.
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0
5
2.46. COLETA DE MATERIAL PARA UROCULTURA EM
PACIENTES SONDADOS
Conceito:
É a coleta de diurese pela SVD para análise laboratorial.
Objetivos:
Encaminhar para o laboratório o material (urina) para análise.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Materiais:
 Frasco esterilizado;
 Seringa esterilizada (20ml);
 Agulha descartável (40x12);
 Gazes esterilizados;
 Iodofor alcoólico;
 Cuba rim (para descartar o material);
 Compressas com álcool.
Técnica:
* Atenção: Devemos pinçar a extensão na parte distal abaixo do orifício de coleta
com a pinça do coletor, durante 1 hora, antes de coletar o material.












Reunir o material;
Lavar as mãos;
Explicar ao paciente o será realizado;
Higienizar mesa com compressa embebida em álcool;
Dispor o material;
Calçar as luvas;
Realizar antissepsia na “válvula” com gaze embebida em iodofor alcoólico;
Puncionar o local utilizando agulha 40x12 e seringa 20 ml aspirando a urina, no
mínimo 10 ml para a coleta;
Recolher o material, deixar o paciente confortável;
Identificar o material com nome completo do paciente, número do leito e exame
realizado;
Enviar imediatamente ao laboratório.
Nota:
-Nunca coletar amostra de urina da bolsa coletora, mesmo em sistema fechado não
deve ser realizado.
-Devemos ter o máximo de cuidado para não contaminar o frasco da coleta na parte
interna.
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6
-Caso o sistema de drenagem não possua uma via de coleta, limpe o cateter na
região distal à bifurcação, utilize uma agulha de calibre 25X7 e uma seringa para
aspirar a urina através da parede do cateter.
1
0
7
2.47 CUIDADOS COM TELEMETRIA
Conceito:
Observação dos parâmetros cardíacos através de um aparelho portátil que
transfere as ondas por sistema de antenas para um monitor na CTI.
Objetivo:
Realizar monitorização cardíaca na Unidade de Internação.
Quem realiza?
Material:
 Aparelho de telemetria;
 Eletrodos – 5 unidades;
 Cabo;
 Gel;
 Monitor na CTI.
Procedimento:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e leva-lo até o paciente;
 Explicar ao paciente o procedimento;
 Preparar a região torácica para a colocação dos eletrodos: caso necessário, corte
os pêlos do tórax nos locais onde estão posicionados os eletrodos, para permitir
uma melhor condutividade;
 Esfregar o local com gaze seca ou embebida em álcool para remover a
oleosidade da pele;
 Remover os papéis protetores dos adesivos dos eletrodos tocando minimamente
na superfície adesiva;
 Fixe os eletrodos sobre a pele do paciente;
 Adapte o cabo condutor aos eletrodos e conecte-os ao transmissor de telemetria;
 Contatar o CTI 1 para averiguar a receptividade do traçado do monitor, comunicar
o nome do paciente, patologia e número do leito.
Notas:
-Atentar para o bom funcionamento do transmissor de telemetria (baterias).
-Inspecione a esponja central da superfície adesiva do eletrodo. Caso ela não
esteja
recoberta com gel úmido, troque o eletrodo por um outro.
-Os eletrodos não devem ser posicionados sobre superfície óssea.
-Providenciar o registro do ECG e anexar ao prontuário uma vez por turno nas 24
horas
-Comunicar ao médico variações do traçado.
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0
8
2.48 CUIDADOS EM PCR
Conceito:
É a assistência prestada ao grupo da CTI no atendimento do paciente que se
encontra em parada cardio-respiratória.
Procedimento:
 Reconhecer a PCR;
 Solicitar ajuda;
 Acionar o botão de parada;
 Enquanto aguarda a CTI:
- Posicionar o paciente no leito/ iniciar massagem e ventilação/puncionar acesso
venoso;
 Permanecer no quarto enquanto a equipe da CTI atua..
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2.49. ASSISTÊNCIA COM O CORPO APÓS A MORTE
Conceito:
É o preparo do corpo (higiene e tamponamento) após a constatação do óbito.
Objetivos::
Deixar o corpo em condições para ser encaminhado à família..
Quem realiza?
Material:
 Material de higiene;
 Esparadrapo;
 Saco plástico;
 Lençol;
 Etiqueta;
 Algodão.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e levar até o paciente;
 Colocar luvas;
 Retirar os travesseiros e deixar o corpo em posição plana;
 Alinhar os membros;
 Dispor o material na mesa de cabeceira;
 Soltar a roupa do leito;
 Despir o corpo;
 Retirar sondas e cateteres;
 Higienizar o corpo;
 Realizar tamponamento dos orifícios corporais com algodão. Caso o paciente use
prótese dentária, coloca-la antes do tamponamento da cavidade oral;
 Unir pés e mãos fixando-os com esparadrapo;
 Enrolar o corpo com um lençol;
 Colocar o corpo na maca sem colchão;
 Identificar o corpo, colando sobre o lençol uma etiqueta contendo: nome
completo, data, hora do oito, nome do médico e CRM;
 Ligar para a segurança solicitando que abra a capela mortuária (morgue);
 Transportar o corpo até a capela mortuária (morgue);
 Liberar o quarto para a higienização;
 Lavar as mãos;
 Anotar no prontuário: hora do óbito e outros dados de interesse.
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Nota:
 O tamponamento só pode ser efetuado após assinatura do atestado de óbito, não
mexer no corpo ou retirar cateteres até que o óbito seja constatado pelo Médico
Assistente ou Plantonista.
 Fechar os olhos após a morte, fazendo compressão nas pálpebras.
 Se houver curativo, substituir por curativo limpo e compressivo, fixar com
esparadrapo.;
 Caso o paciente use aliança, retirar e colocar num envelope e entregar para a
família, na ausência desta encaminhar para o cofre no setor de internação.
 Zelar para que a família seja imediatamente avisada, neste momento é
importante o acompanhamento da Pastoral.
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2.50 EDUCAÇÃO PARA ALTA
Conceito:
Instruções e orientações dirigidas ao paciente e familiares com relação ao
cuidado domiciliar.
Objetivos:
Orientar o paciente quanto aos cuidados a serem desenvolvidos no domicílio;
Orientar a família ou responsável sobre dúvidas comprometendo-o quanto aos
cuidados no domicílio;
Esclarecer dúvidas baseadas na prescrição e orientação médica da alta
hospitalar;
Dar orientação sobre materiais e ou medicamentos a serem usados pelo
paciente no domicílio;
Promover a segurança do paciente e familiar quanto aos cuidados necessários
após sua alta hospitalar.
Quem realiza?
Enfermeiro.
Material:
 Folder;
 Receituário;
 Outros.
Técnica:
 Conversar com o paciente e familiar, esclarecendo suas dúvidas;
 Fornecer o folder, explicando os sinais e sintomas a serem observados no
domicílio
 Fornecer o receituário médico, esclarecendo dúvidas que possam surgir;
 Ensinar e observar o aprendizado no manuseio de sondas e cateteres, no mínimo
1 semana antes da alta hospitalar.
 Mostrar-se disponível e orientar a família a ligar para o posto de enfermagem,
sempre que ocorrer dúvidas.
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2.51. ROTINA NAS UNIDADES DE INTERNAÇÃO PARA CONTROLE DE MRSA
Conceito:
Prevenir a disseminação de MRSA.
Objetivo:
Oferecer segurança ao paciente;
Detectar casos isolados de MRSA em pacientes de risco e internações de
pacientes previamente colonizados / infectados.
Quem realiza?
Todos os envolvidos no cuidado ao paciente.
Material: - Banho Anti-séptico com Clorohexidine Sabonete Líquido
 Sabão anti-séptico Clorohexidine Sabonete Líquido 5 ml para cada litro de água;
 Água morna;
 Bacia;
 Luvas para banho;
 Toalha.
Técnica:
 Lavar as mãos;
 Reunir o material e levar para o quarto;
 Desocupar a mesa de cabeceira, colocando o material sobre a mesma;
 Fechar a porta e as janelas, evitando correntes de ar;
 Explicar ao paciente o que será feito, orientando-o no que poderá ajudar no
decorrer do cuidado;
 Lavar as mãos e calçar as luvas;
 Realizar o banho conforme a técnica habitual;
 Enxaguar a pele e secar;
 Desprezar água usada;
 Preparar nova porção de água morna, acrescentar 5 ml de Clorohexidine
Sabonete Líquido, para cada litro de água;
 Aplicar a solução em todo o corpo;
 Deixar a pele secar sem enxaguar;
 Vestir o paciente e deixa-lo confortável;
 Registrar o banho no prontuário.
Nota:
*Se swab nasal positivo para MRSA: BACTOBRAN creme 3 vezes ao dia,
durante 5 dias.
-A rotina prevê a pesquisa de colonização por MRSA, através de swab de vestíbulo
nasal, em todos os pacientes internados a mais de 10 dias no HMD e que tenham
ao menos 3 dos 5 critérios abaixo:
-Ter sido transferido hospital - clínica;
1
1
3
-Colonizado / infectado por MRSA em internação prévia no HMD;
-Estar restrito ao leito;
-Estar fazendo uso de ABT sistêmica;
-Estar fazendo uso de sondas / catéteres / drenos.
1
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4
3. ROTINAS PARA REALIZAÇÃO DE EXAMES
3.1
LABORATÓRIO
Procedimento:

Observar requisição médica, dia, hora e tipo de exame;
Deixar a requisição em local próprio após visto da enfermeira;
Certificar-se que o paciente está em jejum ( dependendo do exame ) e anotar

em quadro de avisos;
Proceder a coleta do exame;
Entregar material do paciente identificado;
Para as coletas de material mais demorado ( EQU, EPF, escarro, e urocultura

) a enfermagem após verificar que o paciente colheu, deverá avisar o
laboratório para buscar o material;
Anotar a hora do “BIP”, retorno do “BIP” e quem retornou;
Liberar o jejum após o exame.
1
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5
3.2
BANCO DE SANGUE
Procedimento:

Observar requisição, dia, hora e tipo ( reserva );
Requisição assinada pelo médico e prescrito;
Avisar o banco de sangue. Este fará a instalação e o registro no prontuário;
Próximo ao término da primeira bolsa, chamar o Banco de Sangue;
Solicitar via prescrição médica, filtro para sangue quando necessário;
Solicitar material para punção venosa.
1
1
6
3.3
PREVENCOR
Procedimento:

Observar se o médico assistente fez a solicitação do exame em formulário

próprio, observar convênio e autorização do mesmo;
Providenciar a realização do exame de forma a avisar o setor;
Informar-se junto a Prevencor da data e horário da realização do exame e

preparo;
Anotar no quadro mural e avisar paciente;
Anexar resultado no prontuário do paciente; pelo funcionário da Prevencor;
Conduzir o paciente a Prevencor, com cadeira de rodas ou maca, para

realizar o exame;
Anotar no prontuário a realização do exame;
Nota:
-O NPO total, inclusive para medicações somente para eco transesofágico.
1
1
7
3.4
TESTE ERGOMÉTRICO
Procedimento:

Descer o paciente quando a Prevencor chama via telefone;
Enviar prontuário, solicitação do exame e documentação do convênio;
Marcar hora das 7:30 às 19:30
Notas:
-O paciente deverá fazer um lanche leve 2 horas antes do exame; não deve estar
em jejum;
-O paciente não pode tomar café preto puro ( somente com leite ), chá preto ou
chimarrão;
-O paciente não pode fumar;
-Trazer roupa apropriada para o exame como : calção, abrigo ou pijama;
-Trazer tênis ou sapato de solado baixo ou descalço.
1
1
8
3.5
HOLTER DINÂMICO DE ELETROCARDIOGRAMA E HOLTER MAPA
Procedimento:

Marcar hora das 7:30 às 19:30
Observar que o exame poderá ser realizado durante feriados e fins de

semana
Aguardar aviso da Prevencor quando o paciente deve descer para realizar

exame;
Descer o paciente com a pasta, solicitação e documentação (conforme

convênio e orientação da telefonista);
Observar caso houver impossibilidade do paciente descer ao setor

específico, o exame poderá ser realizado no leito.
1
1
9
3.6
ECOCARDIOGRAMA COM DOPPLER E MAPEAMENTO DE FLUXO A

CORES
Procedimento:

Realizar higiene total;
Observar para que o paciente vá para o exame com caneta e relógio.
Nota:
-Exames agendados diariamente nos turnos da manhã e da tarde sem nenhum
preparo para o paciente, necessitando apenas a requisição medica e autorização do
convênio se necessário, informando as condições de locomoção do paciente, maca
ou cadeira.
1
2
0
3.7
RADIOLOGIA
Procedimento:

Observar se o médico solicitou o exame em formulário próprio, em uma via,

devidamente preenchida, que será enviada ao serviço de radiologia; manter a
solicitação de exame radiológico na unidade do 3º ao 9º andar em
pranchetas próprias e identificadas;
Anexar junto à solicitação médica a guia do convênio autorizada;
Anotar na margem superior direita do pedido, o dia e hora do exame a ser

realizado;
Ver preparo necessário para cada tipo de exame e ver manual de radiologia;
Anotar no quadro mura, deixar requisição do exame na prancheta própria e

aguardar chamada do serviço de radiologia no caso de RX de rotina
As solicitações de exames devem ser protocoladas quando da entrega na

radiologia ( usar mesmo livro de protocolo de entrega de RX quando da alta
do paciente );
A comunicação do horário da realização do exame deve ser feita pelo auxiliar

administrativo da marcação da radiologia para o Enfermeiro da Unidade de
Internação.
1
2
1
3.8
PREPARO DE EXAMES RADIOLÓGICOS PARA PACIENTES ALÉRGICOS
Procedimento:

Todos os pacientes que serão submetidos a exames contrastados devem ser

investigados quanto às alergias prévias;
Os pacientes potencialmente alérgicos devem fazer uso do preparo, vide

prescrição médica;
O serviço de radiologia deve sr comunicado para que seja usado um

contraste especial. Também deve ser comunicado o médico assistente.
1
2
2
3.9
ENDOSCOPIA DIGESTIVA
Procedimento:

Observar se o médico solicitou o exame em formulário próprio – prescrição

médica;
Observar se há indicação de Endoscopista ( médico de preferência ), caso

não haja será marcado conforme escala;
Marcar o exame, dia e horário
Deverá ser feito o preparo pela enfermagem nos exames de colonoscopia,

endoscopia digestiva alta e broncoscopia conforme prescrição médica;
Levar paciente para realizar o exame quando solicitado pelo setor de

endoscopia.
1
2
3
3.10
HEMODINÂMICA
Procedimento:
-Preparo do paciente:

Orientar NPO de 6 horas;
Pesar e medir, sempre que possível;
O conhecimento da superfície corporal do paciente é fundamental para uma

correta avaliação de sus estruturas anatômicas;
Orientar o paciente sobre o procedimento: local da punção, tipo de anestesia,

como é a sala, como se portar durante o exame ( não se movimentar, tossir,
prender a respiração, respira fundo conforme a solicitação ), comunicar
qualquer mal-estar ( irritação na garganta, náuseas, calor pelo corpo,
ardência nos olhos, e dor ), tempo de recuperação após o exame, repouso do
membro e cabeça, orientar sobre NPO e necessidade de ingesta hídrica
intensa após procedimento;
Realizar tricotomia inguinal bilateral e MSD e para Revascularização do

Miocárdio quando prescrito;
Punção em MSE com dispositivo intravenoso de grosso calibre;
Orientar que paciente tome banho antes do procedimento;
Vestir a camisola hospitalar;
Retirar jóias;
Deixar o paciente com prótese e óculos se fizer uso;
Comunicar a enfermeira da hemodinâmica com uma hora de antecedência,

qualquer intercorrência ou informação sobre o paciente: hipertensão,
hipoglicemia, impossibilidade de punção venosa e alergia com 3 horas de
antecedência;
Verificar os sinais vitais uma hora antes do paciente descer para a

hemodinâmica;
Aguardar o chamado pela hemodinãmica;
Levar a pasta do paciente com exames já realizados;
1
2
4

Conduzir o paciente para a hemodinâmica de maca, pelo auxiliar ou técnico,

e pela enfermeira quando grave;
Orientar que o familiar acompanhe o paciente sempre que possível.
-Cuidados com o paciente após cateterismo cardíaco, angioplastia ou

angiografia por punção

Orientar para não forçar a cabeça, tentando levanta-la;
Elevar a cabeceira da cama ou colocar travesseiro se o paciente estiver

desconfortável e em decúbito horizontal;
Estabelecer repouso absoluto do membro puncionado: membros superiores

por 4 horas e membros inferiores por 6 horas;
Estimular a ingesta líquida para eliminação precoce do contraste através da

urina;
Liberar a dieta;
Liberar local da punção procurando sinais de sangramento ( sinais de

hematoma ) está indicado delimitar a área;
Investigar queixas de dor, presença de sudorese, cianose, palidez e dispnéia;
Avaliar a presença de pulso periférico, temperatura e coloração da

extremidade do membro puncionado;
Fazer sondagem vesical de alívio se necessário;
Orientar o paciente para informar qualquer sensação estranha no local

puncionado, principalmente de calor e umidade;

Manter punção femoral sem curativo, apenas gaze para observar
sangramento.
1
2
5
3.11 FISIOTERAPIA
Procedimento:

Avisar equipe de fisioterapia conforme pedido do médico ( escriturário );
Observar se a equipe de fisioterapia está comparecendo para prestar

assistência.
1
2
6
3.12
ANÁTOMO-PATOLOGICO
Procedimento:

Observar se o médico fez a solicitação do exame em uma via ( requisição);
Observar se há frascos para exame fornecidos pelo setor de patologia;
Identificar o frasco contendo material com nome, data, leito e tipo de material;
Avisar ao serviço de patologia, do material coletado;
Assinar livro de protocolo.
1
2
7

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1.

1.3. PASSAGEM DE PLANTÃO

1.5. TRANSFERÊNCIA DO PACIENTE

1.5.3.Transferência da Unidade de Internação para o Centro Cirúrgico

1.5.4. Transferência da Unidade de Internação para o CTI

1.5.5. Transferência da Unidade de Internação para outro Hospital

1.6. ALTA DO PACIENTE

1.6.1. Alta a pedido

1.6.2. Alta por óbito

Acomodar a devolução em uma caixa e enviar para a farmácia via montacarga.

2.2.2. Freqüência cardíaca

2.2.3 Pressão Arterial

2.2.4 Freqüência Respiratória

2.3.3. Banho de Leito

Retirar as luvas e lavar as mãos;

LEVAR AO CME LIMPO

HIGIENIZAR E TROCAR DE NARINA

FRASCO E ÁGUA P/ ASPIRAÇÃO

EQUIPOS COM SUSPIRO COMUM

VER REDE VENOSA SE

ANTES DA TROCA VERIFICAR

PLUG ADAPTADOR MACHO

CURATIVO DE CATETER VENOSO

CONFORME ESCALA DAS ENFAS

LOCAL /POSICIONAMENTO DA TRAQUEOSTOMIA

2.8.1 CURATIVO DA TRAQUEOSTOMIA

2.8.2 ASPIRAÇÃO NA TRAQUEOSTOMIA

Explicar ao paciente o CUIDADO COM INSTALAÇÃO E VERIFICAÇÃO DE

2.20. ROTINA DE REALIZAÇÃO DE CURATIVO

2.21. CUIDADO COM PACIENTES OSTOMIZADOS

Deixar o paciente confortável;

No caso de scalp: deixar o sangue fluir até a extremidade do dispositivo.

2.27.1 PUNÇÃO DO PORTOCATH:

2.27.2 HEPARINIZAÇÃO DO PORTOCATH:

2.27.3. CURATIVO DO PORTOCATH:

2.31.1. Administração de Medicação por via intramuscular

2.31.2. Administração de medicação por via subcutânea

Pacientes com acesso venoso periférico:

2.31.4. Administração e preparo de soros.

( ) Fixado com cola

2.3. Inscrição do Lote, Data de Fabricação, Validade e Nome do Produto:

( ) Sem gradeado interno

5.1. Posição dos Frascos /Bolsas:

Obs.: É imprescindível a apresentação de documentos comprobatórios dos testes do

2. Procedimento quanto ao fornecimento:

Observar requisição médica, dia, hora e tipo de exame;

Deixar a requisição em local próprio após visto da enfermeira;

Certificar-se que o paciente está em jejum ( dependendo do exame ) e anotar

Proceder a coleta do exame;

Entregar material do paciente identificado;

Para as coletas de material mais demorado ( EQU, EPF, escarro, e urocultura

Anotar a hora do “BIP”, retorno do “BIP” e quem retornou;

Liberar o jejum após o exame.

Observar requisição, dia, hora e tipo ( reserva );

Requisição assinada pelo médico e prescrito;

Avisar o banco de sangue. Este fará a instalação e o registro no prontuário;

Próximo ao término da primeira bolsa, chamar o Banco de Sangue;

Solicitar via prescrição médica, filtro para sangue quando necessário;

Solicitar material para punção venosa.

Observar se o médico assistente fez a solicitação do exame em formulário

Providenciar a realização do exame de forma a avisar o setor;

Informar-se junto a Prevencor da data e horário da realização do exame e

Anotar no quadro mural e avisar paciente;