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CÓPIA CONTROLADA
HUJM/UFMT/EBSERH
17/10/2018
Protocolo Clínico
Doença Trofoblástica Gestacional
1. INTRODUÇÃO
Doença trofoblástica gestacional abrange um espectro de patologias, desde condições pré-
malignas como a mola hidatiforme completa e parcial, até a mola invasora, o coriocarcinoma e
outros tumores mais raros. As formas malignas da doença também são coletivamente conhecidas
como tumores trofoblásticos gestacionais ou neoplasia (NTG).
2. CLASSIFICAÇÃO DO CID
O01.0
O01.1
O01.9
C58.9
3. DIAGNÓSTICO
 Sinais e Sintomas:
 Sangramento vaginal de 1° trimestre: sanfona;
 Aumento uterino;
 Anemia;
 Hiperêmese;
 Encefalopatia de Wernicke, psicose de Korsakoff: disfunção hepatorrenal, dano cerebral por

deficiencia de tiamina:
repor 2500-4000 ml/ 24h (SF, SG, vit B1, vit C)
 Hipertireoidismo:
Bloquear tireóide antes do esvaziamento: diminui EAP no intracirúrgico propiltiouracil,

glicocorticoide, betabloqueador
Gestor: Unidade de Atenção à Saúde da

PTC/UASM/010/2018 Versão 1.0
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Data da Aprovação: 10/10/2018 Data da Revisão: xx/xx/xxxx Página 1 de 11
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 Pré-eclâmpsia;
 Angústia respiratória.
4. PROPEDÊUTICA
 história clínica
 exame físico
 hCG sérico
 quando o resultado não condiz com a clínica:
 medir em ensaio diferente;
 na suspeita de falso (+) (moléculas reativas no sangue): medir na urina.
 alterações transitórias:
 reação cruzada com gonadotrofinas (perimenopausa, pílula com ultrabaixa dose);
 dietas hiperlipídicas;
 anticonvulsivantes, benzodiazepínicos, anti-Parkinsonicos;
 exames hematológicos e bioquímicos:
 hemograma, creatinina, TGO, TGP, bilirrubinas T e F, TSH, T4 livre, tipagem sanguínea com
fator Rh
 US da pelve com Doppler:
 1° trimestre
 falso (+) e (-), principalmente na mola parcial
 2° trimestre
 Mola hidatiforme completa:
 útero aumentado para IG: fator de risco independente para neoplasia;
 massa heterogênea (“snowstorm”);
 sem desenvolvimento fetal;
 cisto tecaluteínicos: fator de risco independente para neoplasia.
 rx de tórax:
 nódulo pode ser embolia trofoblástica
 se normal:
 micrometástases em 40% das pacientes
 não influenciam o resultado

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 se lesões:
 RNM do cérebro
 TC de tórax, abdome e pelve
5. CONDUTA
 Esvaziamento uterino:
 dilatação e aspiração guiada por ultrassonografia;
 adequado esvaziamento;
 evitar perfuração;
 misoprostol: não;
 ocitocina: após esvazimento.
 Fazer profilaxia anti-Rh
 Nova biópsia para confirmar malignidade:
 desaconselhável pelo risco de hemorragia
 Papel da segunda curetagem é controverso:
 baixa eficácia;
 risco;
 imagem hiperecóica na zona central do útero ser área de invasão miometrial;
 infecção;
 hemorragia;
 perfuração uterine;
 quimioterapia relativamente segura e com quase 100% de cura.
 Segunda curetagem se (UK):
 hCG <5.000 UI/l;
 doença na cavidade (ao invés do miométrio).

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6. MONITORAMENTO DO TRATAMENTO
 hCG:
 a cada semana: soro;
 na suspeita de falso (+) (moléculas reativas no sangue): medir na urina
 até normalização;
 mensal: soro;
 mínimo 6 meses.
7. INDICAÇÕES PARA QUIMIOTERAPIA

 hCG após esvaziamento:
 platô:
4 valores equivalentes em 3 semanas (dias 1, 7, 14, 21)
 Aumento:
2 aumentos consecutivos ≥10% em 2 semanas (dias 1, 7, 14)
 hCG sérico ≥20.000 UI/l por mais de 4 semanas
 hCG aumentado 6 meses após o esvaziamento, mesmo se diminuindo
 Sangramento vaginal intenso ou evidência de hemorragia gastrointestinal ou

intraperitoneal;
 Evidência de metástase no cérebro, fígado, trato gastrointestinal ou opacidades >2 cm no

rx de tórax:
 Imagens pulmonares desaparecem cerca de 3 meses após

negativação do hCG;
 Evidência histológica de coriocarcinoma.
8. QUIMIOTERAPIA NO BAIXO RISCO

 MTX 50 mg, IM, 48/48 horas (total 4 doses);
 Ácido folínico 15 mg, VO, 30 horas após cada injeção de MTX

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 Ciclos repetidos a cada 2 semanas (dias 1, 15, 29...);
 Por mais 6 semanas após normalização do hCG (3 ciclos);
 Reduzir a terapia de consolidação em um ciclo
dobra o risco de relapse.
 Durante a quimioterapia: hCG semanal
 2 platôs ou aumentos: mudança na terapia
hCG <300 UI/l: ActD
hCG >300 UI/l: combinação de agentes
 Efeitos adversos:
 úlceras orais;
 ardência nos olhos;
 serosite com dor pleurítica ou peritoneal.
9. QUIMIOTERAPIA NO ALTO RISCO

 Etoposide, MTX, ActD/Ciclofosfamida, Vincristina (EMA/CO)
 Etoposide, Cisplatina/EMA (EP/EMA)
 alterna EMA com CO nas semanas
 uma internação a cada 2 semanas;
 pode causar alopécia reversível;
 mielossupressiva
omitir dose de Etoposide e ActD do 2° dia
 antecipa menopausa em 3 anos
 Continua por:
 mais 6 semanas após normalização do hCG
 mais 8 semanas se metástases hepáticas ou cerebrais

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 potencial de resistência à quimioterapia com metotrexato (MTX) ou actinomicina D

(ActD) como agente único:
 não se aplica ao tumor trofoblástico do sítio placentário;
 menor produção de hCG;
 crescimento mais lento;
 metástases tardias, mas envolvimento de linfonodos é mais comum;
 menor quimiossensibilidade
 pontuação 0-6 escore: baixo risco de resistência
 95% das neoplasias pós mola hidatiforme
 apenas 30% com escore 5-6 é curada com agente único
 vascularização ao doppler possivelmente ajuda
 hCG >400.000 UI/l tem resposta improvável com agente único
 pontuação ≥7 escore: alto risco de resistência
 Estadio IV: poliquioterapia
10. SEGUIMENTO APÓS QUIMIOTERAPIA

 Se nova gravidez (ideal só após um ano)
 seguimento é descontinuado
 recomeça 6-10 semanas após o parto
 hCG sérico
 na suspeita de falso (+) (moléculas reativas no sangue): medir na

urina
 semanal: por 6 semanas
 2/2 semanas: até 12 meses
 1/1 mês: no 2° ano
 2/2 meses: no 3° ano

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 6/6 meses: por toda a vida
11. REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA
ESMO Clinical Practice Guidelines. Annals of Oncology 24 (Supplement 6): vi39-vi50, 2013
Braga A, Grillo B, Silveira E, et al. Mola – Manual de informações sobre doença trofoblástica
gestacional. Sociedade Brasileira de Doença Trofoblástica Gestacional. Rio de Janeiro. 1ª ed.
2014. p.1-12.
Ferraz, Leda. Et al. Atualização do diagnóstico e tratamento da gravidez molar. J. bras. med.:
103(2), jan 2016.
12. GLOSSÁRIO / ABREVIATURAS
CO – Ciclofosfamida
EMA – Etoposide, MTX, ActD
EP – Etoposide, Cisplatina
EAP – Edema Agudo de Pulmão
HCG – Hormônio Gonadotrofina Coriônica
FIGO - Federação Internacional de Ginecologia e Obstetrícia
NTG – Neoplasia Trofoblástica Gestacional
TSH – Hormônio Estimulante da Tireóide
T4 L– Tiroxina Livre
SF – Soro Fisiológico
SG – Soro Glicosado
TGO – Transaminase Glutâmica Oxalacética
TGP – Transaminase Glutâmica Pirúvica
USG – Ultrassonografia
RNM – Ressonância Nuclear Magnética
TC – Tomografia Computadorizada

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RX – Raio X
MTX – Metotrexato
ActD – Actinomicina D
QTX – Quimioterapia
13. ELABORAÇÃO
NOME CARGO ASSINATURA/CARIMBO
Rejane Martins Ribeiro Médica Ginecologista e
Itaborahy Obstetrícia
14. REVISÃO
Fernanda Maria Pereira e Médica Ginecologista e
Nascimento Grawe Obstetrícia
15. APROVAÇÃO
Shirley Barbosa Ortiz Lima Chefe da Divisão do Cuidado
Débora Andréa Castiglioni Gerente de Atenção à Saúde

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ANEXOS
Anexo 1 - Estadiamento FIGO.
ESTADIAMENTO CARACTERÍSTICA
I Confinado ao útero
II Extensão à pelve
III Pulmão e/ou vagina
IV Outras metástase: fígado, rins, baço e cérebro
Fonte: Ferraz, Leda. Et al. Atualização do diagnóstico e tratamento da gravidez molar. J. bras. med.: 103(2), jan 2016.
Anexo 2 - Escore prognóstico FIGO.
Fonte: Ferraz, Leda. Et al. Atualização do diagnóstico e tratamento da gravidez molar. J. bras. med.: 103(2), jan 2016.

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Anexo 3 - Figuras - Estadiamento:
Neoplasia trofoblástica gestacional. Estadio I. Doença limitada ao útero
Fonte: Manual de informações sobre doença trofoblástica gestacional. Sociedade Brasileira de Doença
Trofoblástica Gestacional. Rio de Janeiro. 1ª ed. 2014
Neoplasia trofoblástica gestacional. Estadio II. Doença atingindo a pelve
Neoplasia trofoblástica gestacional. Estadio III. Doença atingindo o pulmão

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Neoplasia trofoblástica gestacional. Estadio IV. Doença atingindo outros órgãos,

principalmente fígado e cérebro

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 Sangramento vaginal de 1° trimestre: sanfona;

 Encefalopatia de Wernicke, psicose de Korsakoff: disfunção hepatorrenal, dano cerebral por

repor 2500-4000 ml/ 24h (SF, SG, vit B1, vit C)

Bloquear tireóide antes do esvaziamento: diminui EAP no intracirúrgico propiltiouracil,

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 dilatação e aspiração guiada por ultrassonografia;

 ocitocina: após esvazimento.

 Fazer profilaxia anti-Rh

 Nova biópsia para confirmar malignidade:

 desaconselhável pelo risco de hemorragia

 Papel da segunda curetagem é controverso:

 imagem hiperecóica na zona central do útero ser área de invasão miometrial;

 quimioterapia relativamente segura e com quase 100% de cura.

 Segunda curetagem se (UK):

 hCG <5.000 UI/l;

 doença na cavidade (ao invés do miométrio).

Gestor: Unidade de Atenção à Saúde da

 a cada semana: soro;

 na suspeita de falso (+) (moléculas reativas no sangue): medir na urina

7. INDICAÇÕES PARA QUIMIOTERAPIA

4 valores equivalentes em 3 semanas (dias 1, 7, 14, 21)

2 aumentos consecutivos ≥10% em 2 semanas (dias 1, 7, 14)

 hCG sérico ≥20.000 UI/l por mais de 4 semanas

 hCG aumentado 6 meses após o esvaziamento, mesmo se diminuindo

 Sangramento vaginal intenso ou evidência de hemorragia gastrointestinal ou

 Evidência de metástase no cérebro, fígado, trato gastrointestinal ou opacidades >2 cm no

 Imagens pulmonares desaparecem cerca de 3 meses após

 Evidência histológica de coriocarcinoma.

8. QUIMIOTERAPIA NO BAIXO RISCO

 Ácido folínico 15 mg, VO, 30 horas após cada injeção de MTX

Gestor: Unidade de Atenção à Saúde da

 Ciclos repetidos a cada 2 semanas (dias 1, 15, 29...);

 Por mais 6 semanas após normalização do hCG (3 ciclos);

 Reduzir a terapia de consolidação em um ciclo

dobra o risco de relapse.

 Durante a quimioterapia: hCG semanal

 2 platôs ou aumentos: mudança na terapia

hCG <300 UI/l: ActD

hCG >300 UI/l: combinação de agentes

 ardência nos olhos;

 serosite com dor pleurítica ou peritoneal.

9. QUIMIOTERAPIA NO ALTO RISCO

 Etoposide, Cisplatina/EMA (EP/EMA)

 alterna EMA com CO nas semanas

 uma internação a cada 2 semanas;

 pode causar alopécia reversível;

omitir dose de Etoposide e ActD do 2° dia

 antecipa menopausa em 3 anos

 mais 6 semanas após normalização do hCG

 mais 8 semanas se metástases hepáticas ou cerebrais

Gestor: Unidade de Atenção à Saúde da

 potencial de resistência à quimioterapia com metotrexato (MTX) ou actinomicina D

 não se aplica ao tumor trofoblástico do sítio placentário;

 menor produção de hCG;

 crescimento mais lento;

 metástases tardias, mas envolvimento de linfonodos é mais comum;

 pontuação 0-6 escore: baixo risco de resistência

 95% das neoplasias pós mola hidatiforme

 apenas 30% com escore 5-6 é curada com agente único

 vascularização ao doppler possivelmente ajuda

 hCG >400.000 UI/l tem resposta improvável com agente único