Índice

Introdução. ...................................................................................................................................... 1

Objectivo ................................................................................................................... .....................2

A presença de fístula digestiva.............................................................................................3

O estado nutricional da fístula digestiva.............................................................................4

Objetivos da TN na fístula digestiva...................................................................................5

Pacientes com fístula digestiva......................................................................................... .6

Medidas gerais de recuperação............................................................................................7

Etiologia .............................................................................................................................8

Diagnostico......................................................................................................................... 9

Terapia cirúrgica.................................................................................................................10

Terapia nutricional................................................................................................................11

Classificação.......................................................................................................................12

Sintomas..............................................................................................................................13

Fisiopatologia......................................................................................................................14

Tratamento...........................................................................................................................15

Fatores Prognósticos............................................................................................................16

Complicações...................................................................................................................... 17

Conclusão.............................................................................................................................18

Bibliografia...........................................................................................................................19
Introdução

Fístulas digestivas são comunicações anormais entre duas superfícies epiteliais, em geral, entre o
tubo digestivo e a pele. Associam-se com importante taxa de mortalidade, que varia de 10% a
60%. As principais causas de morte são a desnutrição, o desequilíbrio hidroeletrolítico e a
sepse1(B). Outro fator impor- tante que se associa a pior prognóstico é o alto débito inicial pela
fístula2(D). Dentre as várias etiologias, a deiscência de anastomoses digestivas é a mais
frequente (~ 80%), ocorrendo habitualmente entre o 4º e 10º dia da operação. Outras causas
incluem doença de Crohn, radioterapia, perfurações inadvertidas em ato operató- rio, trauma e,
nos países em desenvolvimento, a tuberculose e a amebíase podem ser causas de fístulas3(D).
Define-se fístula de baixo débito aquela em que o débito é inferior a 500 mL e, de alto débito,
quando é maior que 500 mL ao dia1(B)2,3(D).

Objectivo

: Esta diretriz tem por finalidade proporcionar aos profissionais da saúde uma visão geral sobre a
abordagem nutricional no paciente portador de fístula digestiva, com base na evidência científica
disponível. O tratamento do paciente deve ser individua- lizado de acordo com suas condições
clínicas e com a realidade e experiência de cada profissional.

A presença de fístula digestiva

A prevalência de desnutrição em pacientes com fístula varia de 30% a 78% dos casos4(B).

Antes do advento da terapia nutricional (TN) especializada, a mortalidade no tratamento da fístula

digestiva era alta (~ 70%- 80%) devido principalmente à desnutrição e à sepse2(D). Em fístulas de alto
débito essa taxa chegava a 100%. A desnutrição nesses pacientes pode ocorrer em decorrência de grande
catabo- lismo, desnutrição prévia, perdas aumentadas, jejum imposto pelo tratamento e nutrição
ineficiente. Este catabolismo é caracterizado pela presença de hiperglicemia, lipólise e proteólise. A
hiperglicemia vista em pacientes críticos está associada à resistência insulínica, sendo que o controle
glicêmico adequado nestes tem níveis de evidência crescentes de melhora no prognóstico2(D).

Recomendação Pacientes com fístula geralmente cursam com desnutrição em decorrência de grande
catabolismo, desnutrição prévia, perdas aumentadas, jejum imposto pelo tratamento e nutrição ineficiente.

O estado nutricional da fístula digestiva

Pacientes desnutridos têm maior probabilidade de apresentarem complicações, sepse, retardo no

fechamento da fístula e maior mortalidade2(D). A presença de fístula está associada à anorexia, ao
aumento das perdas hídricas, eletrolíticas e nutricionais e ainda ao aumento das necessidades nutricionais,
vitamínicas e de micronutrientes; favorecendo a desnutrição rápida5(A)1,4(B)2,3(D).

Os baixos níveis de albumina podem ter relação direta com o prognóstico, porém não há evidência que
comprove esta relação1(B).

Recomendação
 Há relação direta entre desnutrição e morbi- mortalidade peri-operatória. Em fístulas diges- tivas essa
relação associativa não foge à regra.

Objetivos da TN na fístula digestiva

A TN é o eixo central do tratamento do paciente com fístula digestiva, especialmente naquelas de alto
débito6(B). Como a prevalência de desnutrição em cirurgia é alta, em muitos casos, o paciente já
apresentava desnutrição antes da operação.

O fechamento espontâneo de fístula intes- tinal de alto débito ocorre em 17% a 71% dos
casos5(A)4,6(B)3(D). Assim, em elevada propor- ção, pacientes com fístula precisam de operação
corretiva5(A)6(B). A cirurgia definitiva pode ser realizada após quatro até oito semanas de TN1,7(D).
Este período de espera é importante para que ocorra regressão do processo inflama- tório intraperitoneal.
Nesse contexto, a TN é vital para melhorar o estado nutricional e dar condições cirúrgicas ao
paciente5(A)4,6(B)3(D).

Recomendação

O objetivo primário da TN na fístula digesti- va é impedir que o paciente se desnutra ou, se já estiver
desnutrido, que esse estado não se agrave. São objetivos também: 1) minimizar o trânsito pela região da
fístula, para acelerar a cicatrização e promover fechamento espontâneo, 2) dar TN para eventual operação
corretiva da fístula num segundo tempo, 3) modular a reação imunoin- flamatória, diminuindo o excesso
de inflamação (SIRS) e de imunossupressão (CARS). Todos esses objetivos visam diminuir a morbidade,
acelerar o fechamento da fístula e diminuir a mortalidade.

Pacientes com fístula digestiva

Os pacientes com fístula digestiva geralmente necessitam de TNP ou TNE ou de ambas em

associação6,8(B)7(D). Em alguns casos, quando a via oral (VO) é permitida, essa deve ser preferen-
cialmente suplementada com fórmulas enterais adequadas. O início da TN deve ser imediato ao
diagnóstico da fístula, desde que o paciente esteja hemodinamicamente estável8,9(B)10(D). Inicialmente,
o paciente deve permanecer sem dieta oral e a TNP deve ser instituída. Uma vez que o débito diário seja
conhecido e a origem da fístula seja esclarecida, a TNP pode ser mudada para TNE ou mesmo para
VO8,9(B)10,11(D).

Recomendação

A TN especializada (TNP ou TNE) está in- dicada na maioria dos casos de fístula digestiva.

Necessidades nutricionais do paciente com fístula digestiva

É possível identificar pelo menos três causas dedesnutrição nos pacientes com fístulas de alto
débi-to: ingesta inadequada de nutrientes; hipercatabolis-mo associado à sepse e perda de
secreções ricas emproteína pela fistula.6,10O suporte nutricional é ba-seado nos parâmetros
apresentados na avaliação doestado nutricional. Tradicionalmente, utiliza-se aequação de Harris-
Benedict para calcular as necessi-dades energéticas, fazendo-se ajustes para o grau deinjúria. A
NPT é indicada nas fistulas de origem nosegmento gastroduodenal, no pâncreas ou no seg-mento
jejunoileal. Em geral, ocorre decréscimo novolume do débito da fistula após o inicio da NPT.

Medidas gerais de recuperação

As fístulas digestivas, principalmente as de alto débito, determinam importantes, alterações no

equilí-brio orgânico. As correções desses desequilíbrios sãoprioritárias, sendo, nesta fase, que
ocorrem as maio-res complicações e óbitos.As principais alterações estão representadaspelos
distúrbios dos líquidos corporais (desequilíbrioshidroeletrolíticos, desequilíbrios acidobásicos e
dese-quilíbrios osmóticos), pela presença de sepse, e poreventuais distúrbios cardiorrespiratórios.
Esses distúr-bios se fazem sentir mais acentuadamente nas pri-meiras quarenta e oito (48) horas,
período de maior ins-tabilidade e risco, e devem ser corrigidos o mais pron-tamente possível. É
também nesta fase que, mais fre-qüentemente, há necessidade da participação de equi-pes de
intensivistas.

Etiologia

• pós operatórias:

A intervenção cirúrgica sobre o tubo digestivo em locais com processo inflamatório ou

neoplásico, bem como com irrigação precária ou tensão em anastomose, são fatores
predisponentes importantes. A ocorrência de aderências ou periviscerite importantes,
intervenções de urgência ou laparotomias precoces cursam com uma alta incidência de fístulas
por lesões acidentais. A presença de corpos estranhos deixados na cavidade acidentalmente,
como compressas e cálculos biliares em cirurgias laparoscópicas, ou de forma intencional,como
drenos em anastomoses tecnicamente difíceis ou em lojas e o uso de telas em contato com alças
intestinais são sempre fatores agravantes para o aparecimento de fístulas. A reação orgânica
nestes casos é de expulsar o corpo estranho, formando um abscesso local que fistulizará para
drenagem espontânea. A corrosão do corpo estranho diretamente nas alças, com necrose por
pressão da parede, assim como a infecção local que se inicia por colonização pelo trajeto do
dreno predispõem à acidose local relativa com inibição de migração de células responsáveis pela
cicatrização. Novamente a fístula será o evento final.

• doenças inflamatórias

Também possui maior risco o paciente com doença de Crohn, especialmente se operado em
vigência do uso de corticóide. Sempre que possível esse deve ser retirado previamente.

• doenças congênitas
• neoplasias
• pós traumática
• radiação
O risco de ocorrência de fístula pós-operatória em ressecções intestinais em pacientes
previamente irradiados já está bem estabelecido. A irradiação provoca alterações histológicas em
todas as camadas do intestino, incluindo elementos vasculares e nervosos, predispondo à
deiscência parcial com inevitável formação fistulosa.

Vários fatores podem predispor ao aparecimento de fistulas digestivas. Dentre os chamados

fatores gerais, a desnutrição merece um destaque todo especial, tendo em vista não só a enorme
freqüência com que esta condição se associa com o surgimento de fístulas pós-operatórias, mas
também pela simplicidade com que esta pode ser diagnosticada. Estimase que cerca de 35 a 40%
dos pacientes de cirurgia geral apresentam à admissão hospitalar algum grau de desnutrição que
pode interferir nos resultados cirúrgicos (4).

O repouso do trato gastrintestinal, ao contrário do que se pensava alguns anos atrás, não está
relacionado com menor incidência de fístulas. Não há fundamento em se manter jejum
prolongado como forma de se minimizar esta complicação, assim como pode ser questionado
também o valor de muitas das “ostomias protetoras”, realizadas no intuito de excluir
provisoriamente o trânsito para se proteger a anastomose. Na verdade, a dieta parece apresentar
um papel protetor, na medida em que estimula a função fisiológica normal do intestino, promove
maior fluxo sanguíneo para o local, mantendo o “tônus” intestinal e impedindo atrofia e
translocação bacteriana. Portanto, assim que o íleo se desfizer, o paciente deve ser alimentado.

Classificação

As fístulas podem ser classificadas quanto a

• localização anatômica (gástrica, pancreática, duodenal, jejunal, ileal ou colônica)

- débito: o Baixo débito – menor que 200 ml

- Moderado débito - de 200 a 500 ml

- Alto débito - maior que 500 ml/24horas ou, se pancreáticas, >200ml/24horas

• origem (congênitas ou adquiridas)

• primárias (devido a processos patológicos intestinais, como por exemplo doença de
Crohn ou câncer) ou secundárias (devido à injúria, especialmente após intervenções
cirúrgicas).

Fístulas adquiridas podem ter causas inflamatórias, neoplásicas, infecciosas, ou traumáticas (por
cirurgia, radiação, ou injúria perfurativa)

Diagnostico

• Avaliação de um médico
• Sigmoidoscopia
O médico geralmente consegue observar uma ou mais aberturas de uma fístula ou sentir seu
trajeto sob a superfície. Através da introdução de uma sonda, é possível determinar sua
profundidade e direção. Através de um anuscópio (um tubo rígido curto) inserido no reto e
exame utilizando uma sonda, o médico pode localizar a abertura interna. A inspeção com um
sigmoidoscópio (consulte Endoscopia) , que é um equipamento para visualização muito mais
longo, ajuda o médico a determinar se o problema está sendo causado por câncer, doença de
Crohn ou outro distúrbio.

Terapia cirúrgica

A indicação de intervenção cirúrgica pode ser dividi- da em basicamente duas: as intervenções

de urgên- cia e as eletivas.

As operações de urgência visam basicamente ao con- trole de complicações locais, tais como
abscessos ou peritonites difusas, hemorragia intra-peritoneal ou eviscerações. Se houver como se
abordar os abs- cessos através de punções guiadas por tomografia computadorizada ou ultra-
sonografia, esta será a via de escolha. A NPT deve ser administrada concomitante a este
processo, uma vez que o pro- cesso infeccioso com nova operação determina um grande agravo
às condições nutricionais prévias.

As operações eletivas devem ser programadas após a melhora do estado nutricional, devendo-se
espe- rar idealmente pelo menos seis a oito semanas da intervenção cirúrgica inicial, para que o
processo inflamatório e aderências determinadas pela primei- ra operação se desfaçam, tornando
o ato mais segu- ro e com maiores chances de sucesso.

Terapia nutricional

O controle clínico do paciente deve ser obtido an- tes de se iniciar qualquer forma de terapia
nutricional. Geralmente, por volta do terceiro dia, já é possível o seu início. A administração de
nutrição parenteral por si só pode determinar graves alterações hidroeletrolíticas com a chamada
síndrome de reali- mentação, caso todos os déficits não tenham sido previamente corrigidos. A
estabilidade orgânica deve ser buscada, mas também não pode ser motivo para uma demora
maior em seu início. O uso da NPT de- termina uma redução em todas as secreções digesti- vas
de forma muito mais eficaz que o jejum simples. Não possui, contudo, efeito farmacológico
direto nesta inibição, ou seja, mesmo com o uso da NPT, se for permitida a ingestão oral, ainda
que de líqui- dos, haverá um estímulo secretório com conseqüente aumento do débito da fístula.

A NPT, além de permitir a redução do débito da fístula, minimizando as perdas hídricas e de

eletrólitos, per- mite que a espoliação protéica seja controlada, con- dição essencial para a
manutenção ou recuperação do estado nutricional (13).

A localização da fístula vai ditar a abordagem nutricional que se impõe. Assim, fístulas de
esôfago podem ser abordadas através de jejunostomias

previamente estabelecidas durante o ato cirúrgico. O posicionamento intra-operatório de sondas

nasoentéricas se constitui uma alternativa aceitável, uma vez que o seu tempo de uso será, em
geral, pequeno, e evita um procedimento cirúrgico a mais, que não é destituído de morbidade. As
fístulas esofágicas intra-abdominais, dependendo de seu dé- bito e do íleo pela peritonite que
determinam, po- dem necessitar de NPT.

As fístulas biliares, em geral, não se beneficiam do repouso alimentar, mas necessitam

igualmente da melhora nutricional e, conseqüentemente, funcio- nal, do organismo. A nutrição
deverá ser feita por via oral ou enteral, dependendo da tolerância. A falha na administração
destas vias sugere o uso alternati- vo da NPT.

As fístulas gástricas, duodenais e entéricas respon- dem a qualquer administração de dieta pelo
trato digestivo, ainda que por acessos posicionados distalmente aos orifícios fistulosos ou em
alças ci- rurgicamente exclusas. O estímulo estará presente devido à auto-regulação estabelecida
pela produção entero-hormonal. A dieta enteral deve ser evitada.

As fístulas de íleo distal, dependendo de seu débito e resposta à dieta, podem ser abordadas por
nutri- ção oral com baixo teor de resíduos. Um débito fistuloso alto determina mudança na
estratégia e je- jum absoluto com dieta parenteral. As fístulas de cólons em geral podem ser
tratadas com dieta oral com baixo teor de fibras.

Decidida a via de escolha para cada caso, calculam-se as necessidades energéticas de cada
paciente, de acordo com seu metabolismo basal, fatores de injú- rias e estresses. Apesar de
fórmulas disponíveis como a de Harris-Benedict, raramente será necessária uma administração
maior que 30 a 40 Kcal/kg/dia. A admi- nistração excessiva deve ser evitada, pois represen- ta
por si só um grande fator de agravo metabólico. Não havendo sepse, a relação de calorias não
protéicas fornecidas por grama de nitrogênio deve ficar em torno de 150:1 kcal. O uso de lípides
depende da rotina de cada serviço, não sendo a sua administração diária necessária, exceto em
casos específicos de intolerância aos carboidratos ou insuficiência res- piratória. Caso não seja
administrado diariamente, a reposição uma vez por semana de 500 ml de lípides a 10 % impede a
deficiência de ácidos graxos essenci- ais. A complementação semanal de vitamina K e B12 deve
ser lembrada (4).

Os grandes distúrbios eletrolíticos causados pela drenagem alta devem ser abordados por
administra- ção periférica, permitindo, assim, a manutenção da fórmula padrão de cada frasco de
parenteral, evitan- do excessiva manipulação com maior risco de conta- minação e
incompatibilidades no frasco. A reposi- ção de água deve ser feita à parte, com rigoroso controle
do balanço hídrico, procurando mantê-lo sempre positivo em torno de 800 -1000 ml, uma vez
que não há ingestão de água em alimentos e a pro- dução da água endógena está também
bastante dimi- nuída pelo caráter elementar das fontes calóricas administradas.

É esperado um decréscimo lento e progressivo. Quan- do o débito cessar por completo, após
cerca de três ou quatro dias, pode-se reintroduzir por via oral a alimentação. Não é necessário o
estudo radiológico prévio, uma vez que a maior prova será dada pelo comportamento da fístula à
dieta. Se esta não esti- ver completamente fechada, grande volume entérico será rapidamente
exteriorizado nas primeiras horas, não deixando qualquer margem de dúvida.

Sintomas
Uma fístula infectada pode ser dolorosa ou secretar pus sanguinolento.

Fisiopatologia

A história natural das fístulas digestivas baseia-se em três componentes fundamentais: o

desequilíbrio hidro- eletrolítico e acidobásico, a infecção e a desnutrição1. O TGI alto secreta
cerca de 7.000mL de líquido por dia (saliva, suco gástrico, biliar, pancreático e jejunal). Em
condições normais, a maior parte é reabsorvida no in- testino delgado e cólon, sendo eliminados
apenas entre 100 e 200 mL pelas fezes. O suco gástrico tem altos níveis de potássio e
hidrogênio, enquanto o suco pancreático é rico em bicarbonato e sódio18. Assim, nas fístulas, há
risco de desidratação, hiponatremia e hipocalemia, além de hi- pocalcemia, hipofosfatemia e
hipomagnesemia. O distúr- bio acidobásico depende da resultante das perdas de bicar- bonato e
ácidos, podendo ocorrer tanto acidose quanto al- calose metabólica1. A infecção é a causa mais
frequente de morte. O extravasamento de conteúdo intestinal pode formar abs- cessos em áreas
contíguas ou até peritonite difusa. Os ger- mes habitualmente envolvidos são os da microbiota
intes- tinal: coliformes, bacteroides e enterococos. Nos casos mais graves, pode haver evolução
para sepse, com falência múltipla de órgãos e desfecho fatal1,2,4,18. A desnutrição, por sua vez,
se não previamente estabelecida, se instala e evolui rapidamente na maioria dos casos, com perda
de peso maior que 10% em poucos dias. Isso decorre da restrição alimentar por via oral, do
estado hipercatabólico decorrente do trauma e infecção, e da perda de nitrogênio pelo trajeto
fistuloso na forma de enzimas digestivas e descamação epitelial.1, 4, 19 Estudos apontam que a
hipoalbuminemia (< 3,5 mg/dL) está forte- mente associada não só ao surgimento da fístula
no pós- operatório, mas também a menor chance de resolução e maior mortalidade dos pacientes
que sofrem dessa compli- cação5,20. Podem ainda ocorrer sangramento agudo, por erosões de
vasos de grosso calibre, ou fenômenos trom- boembólicos graves1,18.

Tratamento

O manejo envolve prevenção e tratamento das principais complicações associadas

O estudo da fístula reveste-se de grande importância por permitir melhor programação da terapia,
determinar sítio anatômico da lesão e possibilitar o reconhecimento de fatores de refratariedade
ao seu fechamento. Pode ser realizado por meio da cateterização do trajeto fistuloso formado
com injeção de contraste (fistulografia), por meio de REED, trânsito intestinal ou enemas
opacos, evidentemente de acordo com o provável local de lesão.

Fatores que determinam o não fechamento espontâneo das fístulas: obstrução distal, um trajeto
fistuloso curto menor que 2 cm, orifício da fístula maior que 2 cm, infecção local ou de corpos
estranhos, neoplasia ou irradiação prévia, deiscência completa da anastomose, doença
inflamatória intestinal em atividade ou a presença de lojas com drenagem em
dois tempos.

- Manejo hidroeletrolítico: Considerar volume drenado na fístula + perdas basais (diurese,perdas

insensíveis) Repor magnésio, zinco e manganês – fístula alto débito Repor eletrólitos conforme
níveis séricos e perdas conforme dosagem no líquido drenado na fístula (alto débito)

- Manejo infeccioso: diagnóstico e tratamento precoce de sepse e drenagem de abscesso

- Manejo da pele: uso precoce de curativos com hidrocolóides. Fístulas altas devido maior
quantidade de bile e suco pancreático apresentam com maior freqüência alterações cutâneas

- Terapia nutricional: depende da localização anatômica e volume drenado em 24horas. O jejum

também deve ser instituído neste primeiro momento para diminuir as perdas digestivas e
possibilitar uma intervenção cirúrgica imediata com menos riscos, caso seja necessária. NPP
associada a VO ou dieta enteral em fístulas de baixo débito se aporte calórico por via enteral
insuficiente NPP exclusiva se TGI não funcionante ou fístula de alto débito O NPO + NPT
diminui o tempo de fechamento espontâneo da fístula e diminui em 30 a 50% o volume das
secreções intestinais. Fístulas de esôfago: podem ser abordadas através de jejunostomias
previamente estabelecidas durante o ato cirúrgico. Fístulas esofágicas intra-abdominais,
dependendo de seu débito e do íleo pela peritonite que determinam, podem necessitar de NPT.
Fístulas biliares, em geral, não se beneficiam do repouso alimentar, mas necessitam igualmente
da melhora nutricional e, conseqüentemente, funcional, do organismo. Fístulas gástricas,
duodenais e entéricas respondem a qualquer administração de dieta pelo trato digestivo, ainda
que por acessos posicionados distalmente aos orifícios fistulosos ou em alças cirurgicamente
exclusas. O estímulo estará presente devido à auto-regulação estabelecida pela produção entero-
hormonal. A dieta enteral deve ser evitada. Fístulas de íleo distal, dependendo de seu débito e
resposta à dieta, podem ser abordadas por nutrição oral com baixo teor de resíduos. Um débito
fistuloso alto determina mudança na estratégia e jejum absoluto com dieta parenteral. Fístulas de
cólons em geral podem ser tratadas com dieta oral com baixo teor de fibras. Apesar de fórmulas
disponíveis como a de Harris-Benedict, raramente será necessária uma administração maior que
30 a 40 Kcal/kg/dia. É esperado um decréscimo lento e progressivo. Quando o débito cessar por
completo, após cerca de três ou quatro dias, pode-se reintroduzir por via oral a alimentação. Não
é necessário o estudo radiológico prévio, uma vez que a maior prova será dada pelo
comportamento da fístula à dieta. Se esta não estiver completamente fechada, grande volume
entérico será rapidamente exteriorizado nas primeiras horas, não deixando qualquer margem de
dúvida.

- Manejo medicamentoso A somatostatina é um peptídio de efeito inibitório sobre secreções

gástrica, pancreática, biliar e entérica, de ação redutora da motilidade intestinal. Tais
propriedades antisecretórias podem ser úteis na redução do débito da fístula. Entretanto, o uso de
somatostatina tem sido limitado por necessitar administração EV contínua, possuir meia vida de
apenas 1 a 3 minutos e causar um efeito rebote de hipersecreção de hormônio
de crescimento, insulina e glucagon quando a infusão é imperrompida (4,24). Sugere-se que sua
administração seja interrompida caso o débito da fístula não diminua dentro de 48 horas de
tratamento

A octreotida, um análogo da somatostatina, possui meia vida de cerca de 2 horas e ausência de

efeito rebote sobre hormônios e pode ter administração subcutânea ou intra-muscular. Tais
vantagens têm expandido sua utilidade clínica. Suas propriedades são: aumento do tempo de
trânsito intestinal, diminuição da secreção endógena de fluidos e aumento da absorção de água e
eletrólitos. Entretanto, a comprovação de seus benefícios clínicos carece realização de ensaios
clínicos randomizados bem controlados.

O uso desses medicamentos pode diminuir o tempo de fechamento da fístula, mas não altera de
forma significativa a taxa de fechamento espontâneo. Portanto, podem contribuir na estabilização
dos pacientes com fístula no período anterior à intervenção cirúrgica. O uso de somatostatina e
octreotida não é aplicável a todos os pacientes e não há consenso sobre dose, tempo de infusão e
duração do tratamento. Sua indicação é restrita às fístulas de alto débito, presentes por mais de7
dias.

Bloqueadores de H2 e antagonistas da bomba de prótons podem contribuir para a redução do

débito da fístula, por exercerem efeito inibitório à secreção gástrica .

- Manejo cirúrgico: As operações eletivas devem ser programadas após a melhora do estado
nutricional, devendo- se esperar idealmente pelo menos seis a oito semanas da intervenção
cirúrgica inicial, para que o processo inflamatório e aderências determinadas pela primeira
operação se desfaçam, tornando o ato mais seguro e com maiores chances de sucesso. Deve ser a
opção de tratamento após 6 semanas do surgimento da fístula sem resolução. Está indicado na
presença de

• obstrução intestinal,
• comprometimento patológico do intestino,
• fístulas múltiplas,
• infecção perifistular ou intra-abdominal,
• abscesso ou corpo estranho,
• orifício ou trajeto maior de 2cm,
• deiscência completa de anastomose,
• evisceração,
• continuidade mucocutânea (crescimento da mucosa intestinal em continuidade com a
pele).

Entretanto, também existem complicações à intervenção cirúrgica, resultando em maior número

de laparotomias, principalmente enterotomias de repetição, extensa ressecção do intestino (o que
pode levar à síndrome do intestino curto), sepse intra-abdominal e, ultimamente, morte.
Fatores Prognósticos

A morbidade e mortalidade podem aumentar devido perda de líquidos, desequilíbrio eletrolítico,

infecção, sepse, e desnutrição. Fístulas geralmente resultam na incapacitação do paciente e no
aumento de tempo e custo com a hospitalização. O prognóstico relaciona-se ao estado nutricional
e à presença de infecção.

A hipoproteinemia contribui com maiores riscos para deiscência de sutura, infecção, prejuízo da
cicatrização e diminuição da massa muscular, com conseqüente redução da capacidade
funcional. O jejum contribui para o agravamento do catabolismo imposto pelo estado
hipermetabólico determinado pela doença básica, trauma cirúrgico, infecção e/ou outras
complicações associadas. A presença de fístula, há perdas de proteínas (por não absorver as prot
endogenamente produzidas no TGI), agravando o estado nutricional do paciente.

Complicações

As maiores complicações das fistulas incluem perda de líquidos e eletrólitos, infecção, sepse e
desnutrição. Fístulas de alto débito constituem o grupo de maior risco para distúrbios
hidroeletrolíticos. Fístulas altas, de duodeno e jejuno proximal, podem drenar até 4.000ml em 24
horas. A perda de grandes volumes de secreções gastrointestinais pode determinar desidratação,
hiponatremia, hipocalemia e acidose ou alcalose metabólica ).
Conclusão:

Chegado ao final do trabalho que teve como tema Dieta para Fistula Intestinal. Constatou-se que
as fístulas são complicações co- muns na prática da clínica cirúrgica e requerem bom
conhecimento dos fatores de risco e preventivos, dos meios de diagnósticos e da terapêutica, pelo
cirurgião. Em vir- tude da grande diversidade e complexidade, o tratamento deverá ser instituído
com as peculiaridades de cada caso, enfatizando-se as características gerais e repercussão em
cada paciente. Por fim, deve-se enfatizar a importância do preparo pré e dos cuidados pós-
operatórios para que me- lhores resultados sejam alcançados.
Bibliografia

www.msdmanuals.com › distúrbios-do-ânus-e-do-reto

https://doi.org/10.1590/0100-69912016002008

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