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Diretriz da OMS

para alimentação complementar

de bebês ecrianças pequenas de
6 a23 meses de idade
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Diretriz da OMS para alimentação

complementar de bebês e
crianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a 23 meses de idade

ISBN 978-92-4-008186-4 (versão eletrônica)

ISBN 978-92-4-008187-1 (versão impressa)
© Organização Mundial da Saúde 2023

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Citação sugerida. Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a 23
meses de idade. Genebra: Organização Mundial da Saúde; 2023. Licença: CC BY-NC-SA 3.0 IGO.
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Conteúdo

Histórico de publicação em

Reconhecimentos nós

Abreviações eAcrônimos vii

Glossário viii

Sumário executivo ix

1 Introdução eescopo 1

2. Desenvolvimento emetodologia 5

11
3. Recomendações
11
Amamentação continuada
15
Leites para crianças alimentadas com outros leites que não oleite materno
20
Idade de introdução de alimentos complementares
24
Diversidade alimentar
32
Alimentos e bebidas não saudáveis
36
Suplementos nutricionais eprodutos alimentares
43
fortificados Alimentação responsiva
49
4. Lacunas de pesquisa
53
5. Divulgação eplanos para atualizações futuras
54
Referências

iii
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Anexo 1. Grupo de desenvolvimento de diretrizes da OMS, grupo diretor, equipes de

revisão sistemática e pessoas de recursos externos 6

3
Anexo 2. Gestão das declarações de interesse
6
Anexo 3. Principais grupos esubgrupos de alimentos usados no estudo de modelagem
7
Anexo 4. Tabelas resumidas de julgamento
6
Anexo 5. Link para revisões sistemáticas e relatórios de modelagem
8
Anexo Web. Tabelas de resumo de evidências

https:// iris.who.int/ bitstream/ handle/ 10665/373338/9789240082380-eng.pdf 7

iv Diretrizes da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Histórico de publicação

Esta diretriz, Alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade,
substitui os Princípios Orientadores para Alimentação Complementar de Crianças Amamentadas (1) e
Princípios Orientadores para alimentação de crianças não amamentadas de 6a24 meses de idade (2). A
diretriz foi desenvolvida de acordo com os procedimentos rigorosos descritos no manual da OMS para o
desenvolvimento de diretrizes (3).

em
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Reconhecimentos

O desenvolvimento desta diretriz foi coordenado pelo Departamento de Nutrição eSegurança Alimentar
da OMS. ODr. Laurence Grummer-Strawn eaDra. Lisa Rogers supervisionaram sua preparação.
Dr. Chessa Lutter, RTI International e Dr. Grummer-Strawn escreveram adiretriz. ODr. Francesco
Branca, Diretor do Departamento, apoiou o seu desenvolvimento. Aorientação técnica foi fornecida
por membros do comitê diretor da OMS: Dra. Bernadette Daelmans (Departamento de Saúde e
Envelhecimento Materno, Neonatal, Infantil edo Adolescente), Dra. Marie Noel Brune Drisse (Departamento
de Meio Ambiente, Mudanças Climáticas eSaúde), Dr. Jason Montez (Departamento de Nutrição eSegurança
Alimentar) e Dra. Juana Willumsen (Departamento de Promoção da Saúde). ASra. Sophie Schmitt, do
Departamento de Nutrição eSegurança Alimentar, prestou apoio administrativo. OComitê de Revisão
das Diretrizes da OMS revisou eaprovou a diretriz.

A Organização Mundial da Saúde agradece aos membros do Grupo de Desenvolvimento de Diretrizes da

OMS (GDG): Dra. Mona Alsumaie (Ministério da Saúde, Kuwait), Dr. Richard Aryeetey (Universidade
de Gana, Gana), Dra. Nita Bhandari (Sociedade de Estudos Aplicados, Índia). ), Dr. Kaleab Baye
(Universidade de Adis Abeba, Etiópia), Dra. Helen Crawley (First Steps Nutrition, Reino Unido), Dra.
Kathryn Dewey (Universidade da Califórnia Davis, Estados Unidos da América), Dr. Arun Gupta
(Rede de Promoção da Amamentação da Índia, Índia), Dra. Lora Iannotti (Universidade de Washington,
Estados Unidos da América), Dr. Rafael Pérez-Escamilla (Universidade de Yale, Estados Unidos da América),
Inês Rugani Ribeiro de Castro (Universidade do Estado do Rio de Janeiro, Brasil), Dra. Linda Shaker
Berbari (Consultor Independente, Líbano), Dr. Frank Wieringa (Institut de Recherche pour le
Développement, França) eDr. Zhenyu Yang (Centro Chinês de Controlo ePrevenção de Doenças, China). A
Dra. Kathryn Dewey eoDr. Richmond Aryeetey atuaram como co-presidentes na primeira reunião. Todos
os membros forneceram conhecimento técnico einsights de última geração durante todo oprocesso
de desenvolvimento erevisão da diretriz.
A OMS também agradece ao Dr. Nandi Siegfried, metodologista independente de diretrizes, que facilitou a
tomada de decisões durante as reuniões.
A Organização Mundial da Saúde agradece aos seguintes autores principais pelo seu apoio na
condução das revisões sistemáticas ena apresentação dos resultados ao GDG: Dr. Reggie Annon, Dr. Ildikó
Csölle, Dr. Jai Das, Dra. Natalia Elorriaga, Dra. Ana Fernandez-Gaxiola, Dr. Tarun Gere , Dra. Leila Harrison,
Dra. Aamer Imdad, Dra. Emily Keats, Dra. Zohra Lassi eDra. Emily Rousham, eSra. Mary Arimond por
liderar oestudo de modelagem dietética eapresentar os resultados ao GDG. Agradecemos àSra. Hilary
Creed de Kanashiro, à Dra. Rukhsana Haider, àDra. Alissa Pries eàDra. Christine Stewart por fornecerem
a revisão por pares da diretriz.

Por último, aOrganização Mundial da Saúde agradece aos recursos externos que participaram na primeira
reunião do GDG: Dra. Maureen Black, Dra. Kalaeb Baye eDra. Rosalind Gibson.

Ajuda financeira
A Organização Mundial da Saúde agradece àFundação Bill &Melinda Gates eàAgência dos EUA
para o Desenvolvimento Internacional por fornecerem apoio financeiro. Os doadores não financiam
diretrizes específicas enão participam de nenhuma decisão relacionada ao processo de
desenvolvimento das diretrizes, incluindo a composição de questões de pesquisa, participação nos
grupos de diretrizes, condução einterpretação de revisões sistemáticas ou formulação de
recomendações.

vi Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
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Abreviações eAcrônimos

Alimentos de origem animal PSA

Índice de massa corporal IMC

Pontuação Zdo índice de massa corporal BMIZ

DECIDIR Desenvolver eAvaliar Estratégias de Comunicação para apoiar o Informado

Decisões epráticas baseadas na estrutura de evidências

Grupo de desenvolvimento de Diretrizes GDG

Classificação GRADE de recomendações, avaliação, desenvolvimento e avaliações

Escore Z de altura para idade HAZ

Hemoglobina Hgb

AID
anemia por deficiência de ferro
Países de baixa e média renda dos PRMBs

DM significa diferença

Diversidade alimentar mínima MDD

Pós múltiplos de micronutrientes MNP

DCNT doenças não transmissíveis

Valor de referência do nutriente NRV

População PECO , exposição, comparador eresultado

RP
razão de prevalência
Ensaio randomizado controlado RCT

ácido ribonucléico RNA

RRrisco relativo

SCPsuper cereal plus

ODS Metas de desenvolvimento sustentável

Diferença média padrão SMD

Suplementos nutricionais à base de lipídios de pequena quantidade SQ-LNS

SSBbebida açucarada

UNICEF Fundo das Nações Unidas para aInfância

Pontuação Z de peso para idade WAZ

OMS Organização Mundial da Saúde

Pontuação Z de peso para altura WHZ

vii
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Glossário

Leite animal Leite de qualquer animal, como vaca, cabra ou camelo.

Leite materno Leite de pessoa que amamenta; às vezes referido como leite humano.

Alimentação O processo de fornecer alimentos além do leite durante aamamentação

complementar o leite ou afórmula láctea por si só não são mais adequados para
atender às necessidades nutricionais.

Leite de vaca Leite de vaca leiteira.

Definido pela Comissão do Codex Alimentarius como um alimento

Fórmula de acompanhamento
destinado aser utilizado como parte líquida da dieta de desmame do
lactente apartir do 6º mês epara crianças pequenas. Inclui fórmulas para
bebês de 6a11 meses ecrianças de 12 a35 meses.

Definido pela Comissão do Codex Alimentarius como um substituto do

Fórmula infantil
leite materno especialmente fabricado para satisfazer, por si só, as
necessidades nutricionais dos lactentes durante os primeiros meses de vida até
à introdução de alimentação complementar adequada.

Em alguns países, afórmula infantil éutilizada durante os primeiros 12 meses,

enquanto noutros éutilizada durante os primeiros 6 meses.

Leite desnatado Leite animal com teor reduzido de gordura.

Fórmula de leite Termo combinado que inclui fórmula infantil efórmula de acompanhamento.

Leite vegetal Substituto do leite derivado de uma planta ou semente como soja, amêndoa ou
coco.

viii Diretrizes da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Sumário executivo

Esta diretriz, Alimentação complementar de bebês alimentação de bebés ecrianças pequenas

e crianças pequenas de 6a23 meses de idade, entre os 6eos 23 meses de idade que vivem em
substitui os Princípios Orientadores para países de baixo, médio ealto rendimento.
Alimentação Complementar de Crianças Considera as necessidades das crianças
Amamentadas (1) ePrincípios Orientadores para amamentadas enão amamentadas. Estas
alimentação de crianças não amamentadas de 6a24 meses sdãeo idreacdoem (2e)n.dações de saúde pública, reconhecendo
que as crianças devem ser tratadas individualmente
para que ocrescimento inadequado, oexcesso de
Fundopeso ou outros resultados adversos sejam identificados
e sejam tomadas as medidas adequadas. Esta
diretriz não atende às necessidades de bebês
A alimentação complementar, definida como o
prematuros ede baixo peso ao nascer, crianças
processo de fornecimento de alimentos além do
com
leite desnutrição aguda
quando o leite ou em
materno ourecuperação de
afórmula láctea
doenças graves, crianças que vivem em
por si só não são mais adequados para atender
situações de emergência ou crianças com deficiência.
às necessidades nutricionais, geralmente começa
Com excepção das crianças com deficiência, as
aos 6 meses de idade econtinua até os 23
necessidades destes outros grupos de crianças são
meses de idade, embora a amamentação possa
abordadas noutras directrizes da OMS.
continuar além disso. período (4). Este éum
período de desenvolvimento em que éfundamental
que as crianças aprendam a aceitar alimentos e
bebidas saudáveis eaestabelecer padrões
alimentares a longo prazo (5). Também coincide Desenvolvimento e
com operíodo de pico de risco de crescimento metodologia de diretrizes
deficiente e deficiências nutricionais (6).
As recomendações desta diretriz foram
As consequências imediatas da desenvolvidas usando os procedimentos
desnutrição durante estes anos de formação –bem descritos no manual da OMS para Desenvolvimento
como no útero enos primeiros 6meses de vida – de Diretrizes (3). As etapas incluíram:
incluem dificuldades de crescimento, morbilidade identificação de questões prioritárias e
e mortalidade significativas eatraso no desenvolvimento resultados críticos; recuperação das evidências;
motor, cognitivo esocioemocional. avaliação esíntese das evidências; eformulação de
Posteriormente, pode levar ao aumento do recomendações, incluindo prioridades de
risco de doenças não transmissíveis (DNT). Alongo investigação. Foi seguida ametodologia Grading
prazo, a subnutrição na primeira infância leva à of Recommendations Assessment,
redução da capacidade de trabalho edos rendimentos Development and Evaluation (GRADE), para
e, entre as raparigas, àredução da capacidade preparar perfis de evidências relacionadas a
reprodutiva (6). Aalimentação complementar temas pré-selecionados, com base em revisões
inadequada pode resultar em excesso de peso, sistemáticas atualizadas (9).
diabetes tipo 2 eincapacidade na idade adulta (7).
Os primeiros dois anos de vida são também um As evidências disponíveis sobre os benefícios e
período crítico para odesenvolvimento do cérebro, malefícios de diversas práticas alimentares
a aquisição da linguagem e das vias sensoriais foram avaliadas através de revisões sistemáticas
para a visão e aaudição, epara odesenvolvimento quantitativas equalitativas, algumas
de funções cognitivas superiores (8). encomendadas pela OMS eoutras publicadas
recentemente. Além disso, foi realizada uma
modelização dietética para analisar como as
mudanças nas práticas alimentares consideradas
nas directrizes afectariam aingestão de
Objetivo da diretriz nutrientes, criando ou aliviando deficiências
nutricionais.
Esta diretriz fornece recomendações baseadas
em evidências sobre

ix
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A estrutura Desenvolvendo eAvaliando Recomendação

2
Estratégias de Comunicação para Apoiar Decisões
Informadas ePráticas Baseadas em Evidências
(DECIDE), uma ferramenta de evidência para
decisão que inclui efeitos de intervenção, valores,
recursos, equidade, aceitabilidade ecritérios de
a. Leite de 6a11 meses: para bebês
viabilidade, foi usada para orientar aformulação das
recomendações do grupo de desenvolvimento de 6–11 meses de idade que são alimentados
com outros leites além do leite materno,
diretrizes (10).
tanto fórmula láctea quanto leite animal
podem ser alimentados (evidência condicional
e de baixa qualidade).

Recomendações b. Leite de 12 a 23 meses: para crianças de 12

a 23 meses de idade que são alimentadas
com leite que não seja o leite materno,
deve ser fornecido leite animal. Fórmulas de
Recomendação

1
acompanhamento não são recomendadas
(evidência condicional ede baixa qualidade) 1.

Observações
Amamentação continuada
• Produtos lácteos, incluindo líquidos
A amamentação deve continuar até aos 2anos os leites animais fazem parte de uma dieta
ou mais (evidência forte ede qualidade muito baixa). diversificada epodem contribuir para aadequação
nutricional (ver também Recomendação 4a). São
particularmente importantes para crianças não
Observações amamentadas quando outros alimentos de

Para cumprir esta recomendação, todas as mulheres origem animal (ASF) não estão disponíveis.

que amamentam necessitarão de um ambiente

propício ede serviços de apoio (11). Por exemplo:
• Os tipos de leite animal que podem ser usados
incluem leite animal pasteurizado, leite
evaporado reconstituído (mas não condensado),
• Mulheres que trabalham fora do
leite fermentado ou iogurte.
os domicílios precisam de serviços como creches
no local, salas de amamentação no local de • Leites aromatizados ou adoçados
trabalho ehorários de trabalho flexíveis. não deve ser usado.
• Todas as mulheres precisam de • Se bebês de 6 a11 meses de idade forem alimentados
acesso a serviços de aconselhamento sobre com leite animal, deverá ser usado leite integral.
amamentação para responder às questões e
desafios que surgem durante aamamentação.
• Devem ser seguidas práticas seguras de
• As mulheres grávidas, as mães, as famílias eos
armazenamento e manuseamento de leites animais.
profissionais de saúde precisam de ser
protegidos do marketing exploratório por
parte dos fabricantes edistribuidores de
substitutos do leite materno.

• Os prestadores de cuidados de saúde devem

ter conhecimentos ecompetências para
apoiar as mães que amamentam com cuidados
baseados em evidências.

1 OGDD decidiu que não havia evidências suficientes para crianças de 12 a23 meses de idade tomando leite integral versus leite desnatado
e sobre leite animal versus leite vegetal e, portanto, decidiu não fazer recomendações sobre estas questões.
Como os leites adoçados incluem adição de açúcares, eles não são apropriados para bebês e crianças pequenas de 6
a23 meses de idade.

x Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Recomendação
3 4
Idade de introdução de
alimentos complementares
Os bebês devem receber alimentos
complementares aos 6meses (180 dias)
enquanto continuam aamamentar
(evidência forte ede baixa qualidade).
Observações
• Arecomendação é uma recomendação de
saúde pública ereconhece que
algumas crianças podem beneficiar da
introdução precoce de alimentos
complementares. •As mães
preocupadas com aadequação do leite
materno podem beneficiar do apoio à
lactação.
• Oferro no leite materno éaltamente
biodisponível, mas alguns bebés podem
estar em risco de deficiência de ferro
(DI), especialmente se forem prematuros
ou com baixo peso ànascença. A introdução
precoce de alimentos complementares,
mesmo que enriquecidos com ferro, não
previne adequadamente a anemia ferropriva
em populações de alto risco.
Recomendação
Diversidade alimentar
Bebês ecrianças pequenas de 6
a 23 meses de idade devem consumir uma
dieta diversificada.
a. Alimentos de origem animal, incluindo
carne, peixe ou ovos, devem ser
consumidos
diariamente (evidência forte ede baixa qualidade).
b. Frutas elegumes devem
ser consumido diariamente (evidência
forte ede baixa qualidade).
c. Leguminosas, nozes esementes
devem ser consumidos com
frequência, especialmente quando a
carne, opeixe ou os ovos eos vegetais
são limitados na dieta (evidência
condicional de qualidade muito baixa).
Observações
• Alimentos de origem animal, frutas e
vegetais enozes, leguminosas e
sementes devem ser componentes-chave
da ingestão de energia devido àsua maior
densidade geral de nutrientes em
comparação com os grãos de
cereais. •Alimentos básicos ricos em amido devem
ser minimizado. Geralmente constituem
uma grande componente das dietas de
alimentação complementar,
especialmente em locais com poucos
recursos, enão fornecem proteínas da
mesma qualidade que as encontradas
nos alimentos de origem animal enão
são boas fontes de nutrientes essenciais,
como ferro, zinco evitamina B12.
Muitos também incluem antinutrientes que
reduzem aabsorção de nutrientes.
• Quando são usados grãos de cereais, os grãos
integrais devem ser priorizados eos
refinados minimizados.
• Deve-se ter cuidado para garantir que as
leguminosas, nozes esementes sejam
fornecidas de uma forma que não represente
risco de asfixia.
Resumo executivo xi
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Recomendação
5 6
Alimentos e bebidas não saudáveis
a. Alimentos ricos em açúcar, sal egorduras
trans não devem ser consumidos
(evidência forte ede baixa qualidade).
b. Bebidas açucaradas
não deve ser consumido (evidência forte
e de baixa qualidade).
c. Os adoçantes sem açúcar devem
não ser consumido (evidência forte ede
qualidade muito baixa).
d. Oconsumo de suco de fruta 100% deve
ser limitado (evidência condicional ede
baixa qualidade).
Observações
• Serão necessárias acções políticas amplas
para apoiar aimplementação destas
recomendações, incluindo, mas não se
limitando a, políticas agrícolas que
tenham em consideração as necessidades
nutricionais das crianças pequenas,
políticas relativas àrotulagem na frente da
embalagem epráticas de
comercialização, entre outras.
• Énecessário aconselhar os cuidadores
sobre os danos acurto elongo prazo
dos alimentos ricos em açúcar, sal e
gorduras trans, bebidas adoçadas com
açúcar (SSBs) e adoçantes sem açúcar.
xii Diretrizes da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
Recomendação
Suplementos nutricionais eprodutos
alimentares fortificados
Em alguns contextos onde as
necessidades nutricionais não podem ser
satisfeitas apenas com alimentos não
fortificados, as crianças dos 6aos 23
meses de idade podem beneficiar de
suplementos nutricionais ou produtos alimentares fortificados.
a. Pós de múltiplos micronutrientes (MNPs)
podem fornecer quantidades
adicionais de vitaminas eminerais
selecionados sem substituir outros
alimentos na dieta (evidência de qualidade
moderada eespecífica do contexto).
b. Para populações já
consumindo alimentos complementares
à base de cereais comerciais efarinhas
misturadas, afortificação destes cereais
pode melhorar aingestão de
micronutrientes, embora oconsumo
não deva ser encorajado (evidência
de qualidade moderada, específica
do contexto).
c. Àbase de lipídios em pequena quantidade
suplementos nutricionais (SQ-LNS)
podem ser úteis em populações com
insegurança alimentar que enfrentam
deficiências nutricionais
significativas (evidência específica do
contexto ede alta qualidade).
Observações
• As directrizes da OMS para asuplementação
de micronutrientes fornecem
recomendações sobre os contextos
em que tais suplementos são
recomendados (12).
• Nenhum dos três produtos deverá alguma
vez ser distribuído como
intervenções autónomas; pelo contrário,
deverão ser sempre acompanhados de
mensagens ede apoio complementar
para reforçar práticas ideais de alimentação
de bebés ecrianças pequenas. •Nenhum
dos produtos substitui uma alimentação
diversificada composta por alimentos saudáveis
e minimamente processados.
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Recomendação

7
Alimentação responsiva

As crianças dos 6aos 23 meses de idade

devem ser alimentadas de forma
adequada, definida como “práticas
alimentares que incentivam a criança a
comer de forma autónoma e em
resposta às necessidades fisiológicas e
de desenvolvimento, o que pode encorajar
a autorregulação na alimentação e
apoiar odesenvolvimento cognitivo,
emocional esocial” (13) (evidência forte e de baixa qualidade).

Observações

• Arealização da intervenção de
alimentação responsiva exigirá que
os profissionais de saúde e outros
responsáveis pela execução da
intervenção tenham a capacidade de
fornecer aorientação necessária aos
prestadores de cuidados e
às famílias. •A implementação
da recomendação exigirá que os
cuidadores tenham tempo para estar
presentes enquanto a criança come ou
se alimenta sozinha e tenham recursos
para que aperda de alimentos durante a
autoalimentação não represente um problema.

Lacunas de pesquisa

O GDG destacou as evidências

muito limitadas para muitas das
recomendações. São necessários mais
estudos que utilizem protocolos de investigação
semelhantes (faixas etárias, resultados,
técnicas de medição, etc.) em diferentes
regiões, países, grupos populacionais (por
níveis de rendimento, níveis educacionais,
origens culturais eétnicas, etc.) e
contextos. Amaioria dos tópicos, excepto
aqueles relacionados com suplementos
nutricionais eprodutos alimentares fortificados,
careciam de ensaios robustos ou, por vezes, de
ensaios clínicos randomizados para orientar a tomada de decisões.

Resumo executivo xiii

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xiv Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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1 Introdução e escopo

1.1 AntecedentesEm 2012, a Assembleia Mundial da Saúde, na sua Resolução WH

A alimentação complementar –definida como implementação abrangente para anutrição
o processo de fornecimento de alimentos materna, infantil e infantil, que especificou seis
quando oleite materno ou afórmula láctea por metas globais de nutrição para 2025 (15). A alimentação
si só já não são adequados para satisfazer as complementar adequada, essencial para promover o
necessidades nutricionais –geralmente crescimento saudável, está directamente
começa aos 6meses de idade econtinua até relacionada com três destas seis metas: 1) redução de
aos 23 meses de idade, embora aamamentação 40% no número de crianças com menos de 5anos que
possa continuar para além deste período (4) . Este sofrem de atraso no crescimento; 2) reduzir e manter a
é um período de desenvolvimento em que éfundamental emaciação infantil em menos de 5%; e 3) nenhum
que as crianças aprendam aaceitar alimentos eaumento no excesso de peso infantil.
bebidas saudáveis eaestabelecer padrões A alimentação complementar adequada também
alimentares alongo prazo (5). Também coincide com é fundamental para alcançar várias das metas
o período de pico de risco de falha no crescimento e do segundo Objetivo de Desenvolvimento
deficiências nutricionais.Sustentável (16).

As consequências imediatas da desnutrição

durante estes anos de formação, bem como
no útero enos primeiros 6 meses de vida, 1.2 Finalidade e público-
incluem dificuldades de crescimento, morbilidade ealvo
mortalidade significativas eatraso no
desenvolvimento motor, cognitivo eEsta diretriz fornece recomendações globais,
normativas e baseadas em evidências sobre
socioemocional. Posteriormente, pode levar ao
aumento do risco de doenças não transmissíveis alimentação complementar de bebês ecrianças
(DNT). Alongo prazo, asubnutrição na primeira pequenas de 6a23 meses de idade.
infância leva àredução da capacidade de trabalho e As recomendações destinam-se aum público
dos rendimentos e, entre as raparigas, àredução vasto, incluindo decisores políticos e pessoal
da capacidade reprodutiva (6).técnico e de programas de instituições e
A alimentação complementar inadequada pode resultar organizações governamentais envolvidas na
em excesso de peso, diabetes tipo 2eincapacidade concepção, implementação e expansão de
na idade adulta (6). Os primeiros 2 anos de vida são programas para alimentação de bebés ecrianças
também um período crítico para odesenvolvimento pequenas. Adiretriz também pode ser usada por
do cérebro, aaquisição da linguagem edas vias cuidadores, profissionais de saúde, médicos,
sensoriais para avisão eaaudição, epara oinstituições acadêmicas e de pesquisa e
instituições de treinamento.
desenvolvimento de funções cognitivas superiores
(8).

As estimativas conjuntas mais recentes sobre

desnutrição infantil da UNICEF, OMS e Grupo Banco
Mundial indicam que oatraso no crescimento afecta 1.3 Objetivo
22,3% (148 milhões), aemaciação afecta 6,8% (45 O objetivo desta diretriz é ajudar
milhões) eoexcesso de peso afecta 5,6% (37 milhões) Os Estados-Membros, as agências das Nações
de crianças com menos de 5anos de idade. globalmente (14).Unidas, as organizações não-governamentais
O risco de nanismo eemaciação concentra-se durante e outras partes interessadas façam
os primeiros 5anos de vida eas crianças nesta faixa recomendações informadas sobre aalimentação
etária também correm risco de obesidade.complementar nos seus esforços para alcançar o objectivo
Estratégia Global para Crianças e Jovens
Alimentação Infantil (17), os ODS (16), o

1
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metas globais estabelecidas no Plano de 1.6 Justificativa

implementação abrangente sobre nutrição materna,
infantil einfantil (15) e na Estratégia Global para
a Saúde das Mulheres, Crianças e Adolescentes
(2016–2030) (18).
1.4 População de interesse
A diretriz abrange bebés e crianças pequenas que
nasceram atermo eque vivem em países de baixo
rendimento, países de rendimento médio e países de
rendimento elevado. Considera as
necessidades das crianças amamentadas e não
Esta diretriz atualiza adiretriz da Organização Pan-
Americana da Saúde/OMS Princípios orientadores para a
alimentação complementar da criança amamentada
(2003) eadiretriz da OMS Princípios orientadores
para aalimentação de crianças não amamentadas
de 6a24 meses de idade (2005) (1, 2). Ambas
as directrizes centraram-se na subnutrição e, portanto,
embora relevantes para os países de rendimento
baixo emédio (PRMB), eram menos relevantes
para os países de rendimento elevado. As diretrizes
foram desenvolvidas antes da publicação do manual
da OMS para odesenvolvimento de diretrizes

amamentadas e, salvo indicação em contrário, aplica-

e, portanto, não estavam sujeitos aos mesmos
se globalmente atodos os bebés e crianças pequenas
procedimentos rigorosos que as diretrizes atuais.
entre os 6eos 23 meses de idade. Fornece
Além disso, nos últimos 20 anos, surgiram inúmeras
recomendações de saúde pública, reconhecendo que
novas publicações relacionadas à alimentação
as crianças, todos os bebés e crianças pequenas,
complementar.
devem ser tratadas individualmente para que
O sobrepeso eaobesidade aumentaram em crianças
a subnutrição, as deficiências de
em todo omundo. Muitas crianças são amamentadas
micronutrientes, oexcesso de peso ou a obesidade,
apenas parcialmente e, portanto, não foram claramente
ou outros resultados adversos sejam identificados
atribuídas aum ou outro documento.
e sejam tomadas medidas adequadas.
Por estas razões, o Departamento de Nutrição e
Esta diretriz não atende às necessidades de bebês
Segurança Alimentar da OMS decidiu que era oportuno
prematuros ede baixo peso ao nascer, crianças com
atualizar as orientações anteriores para abordar
desnutrição aguda ou em recuperação de doenças tanto as crianças amamentadas como as não
graves, crianças deficientes ou crianças que vivem
amamentadas e as que vivem em países ,meio-
em situações de emergência. Excepto no caso
de baixo ealto rendimento numa única diretriz.
das crianças com deficiência, as necessidades
destas crianças são abordadas noutras directrizes da
OMS.

1.7 Diretrizes Relacionadas da OMS

1.5 Escopo
As seguintes diretrizes da OMS são relevantes para
A diretriz pretende ser baseada em alimentos. esta diretriz:
Embora considere as necessidades nutricionais de
• Princípios orientadores para alimentação
bebés ecrianças pequenas, não especifica os
complementar da criança amamentada (1)
níveis de nutrientes aserem consumidos ou evitados
• Princípios orientadores para aalimentação de crianças
(tais como níveis de micronutrientes ou energia).
não amamentadas de 6a24 meses de
Também não especifica as quantidades de alimentos a
idade (2) •Recomendações da OMS para cuidados pós-
consumir, uma vez que estas variam consoante a
natais para amãe eorecém-nascido (19)
idade, onível de actividade, o metabolismo e os
• Diretriz: ingestão de açúcares para adultos e
contextos locais e, portanto, não podem ser definidas
crianças (20)
a nível global. Contudo, ao fazer recomendações
• Diretriz: suplementação diária de ferro em bebês e
sobre quais os alimentos que devem ser
crianças (21)
consumidos, oGDD considerou importante garantir
• Diretriz: avaliar ecuidar de crianças em unidades de
que as necessidades nutricionais pudessem ser
cuidados primários de saúde para prevenir o
satisfeitas. Adiretriz não aborda questões de segurança
sobrepeso e aobesidade no contexto da dupla carga
alimentar.
da desnutrição (22)
• Diretriz: gestão integrada de
crianças em toda asua diversidade com obesidade
(no prelo) (23)

2 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
Machine Translated by Google

• Diretriz: suplementação de vitamina Aem bebês e

crianças de 6a59 meses de idade (24)

• Melhorar o desenvolvimento na primeira infância:

Diretriz da OMS (25)
• Recomendações da OMS sobre cuidados pré-natais
para uma experiência positiva na gravidez (26)
• Diretriz: ingestão de carboidratos para adultos e
crianças (5)
• Diretriz: ácido graxo saturado etrans-
ingestão de ácidos graxos para adultos ecrianças (27)
• Diretriz: ingestão total de gordura para aprevenção do
ganho de peso prejudicial àsaúde em adultos e
crianças (28)
• Diretriz: uso de adoçantes sem açúcar (29)

Outros documentos relevantes da OMS incluem:

• Aduração ideal da amamentação exclusiva:

relatório de uma consulta especializada
(30) •Ficha
informativa sobre dieta saudável (31)
• Diretriz: ingestão de sódio para adultos e
crianças (32) (para pessoas com 2anos de idade ou
mais)
• Diretriz: ingestão de potássio para adultos ecrianças
(33) (para pessoas com 2anos de idade ou mais)

• Orientação sobre como acabar com oinadequado

promoção de alimentos para bebês ecrianças
pequenas (34)
• Relatório global da OMS sobre redução da
ingestão de sódio
(35) •Manual da OMS sobre políticas de tributação de
bebidas açucaradas para promover dietas
saudáveis (36)

• OMS: manual de cinco chaves para alimentos mais seguros (37)

• Cuidados educativos para aprimeira infância
desenvolvimento: uma estrutura para ajudar as
crianças asobreviver eprosperar para transformar
a saúde eopotencial humano (38)
• Diretriz: clampeamento tardio do cordão umbilical para
melhores resultados de saúde enutrição materna e
infantil (39)
• Recomendações da OMS para cuidados com
bebês prematuros ou com baixo peso ao nascer
(40) •Modelo de perfil nutricional ede promoção:
apoiar apromoção adequada de produtos alimentares
para bebés ecrianças pequenas dos 6aos 36
meses no âmbito europeu da OMS
Região (41)

1 Introdução eescopo 3
Machine Translated by Google

4 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
Machine Translated by Google

2. Desenvolvimento e metodologia

2.1 Grupo de Desenvolvimento de 2.1.2 Processo para desenvolver recomendações

baseadas em evidências
Diretrizes
Os potenciais membros do GDD foram Para gerir odesenvolvimento das actuais
recomendações baseadas em evidências, a
identificados com base nos seus conhecimentos
OMS seguiu os procedimentos descritos no
técnicos em diferentes aspectos da
manual da OMS para odesenvolvimento de directrizes (3).
alimentação complementar ena experiência na
As etapas deste processo incluíram:
implementação de directrizes. Os candidatos foram
identificados em instituições acadêmicas, (i) identificação de questões prioritárias e
ministérios da saúde eorganizações não governamentais.resultados críticos utilizando oformato PECO
Tomou-se cuidado para garantir que as diferentes
(Participante-Exposição-Comparação-
regiões da OMS estivessem representadas, bem Resultado)
como os diferentes pontos de vista sobre os tópicos abordados.
Um total de 13 candidatos
(ii) recuperação foram identificados
das evidências
e solicitados afornecer documentação relativa a
(iii) avaliação
qualquer e síntese
potencial das evidências,
conflito e (ver 2.1.1
de interesses
abaixo). Uma lista dos membros do GDG está
incluída no Anexo 1.
(iv) formulação de recomendações e articulação
de lacunas de investigação.
2.1.1 Gestão de conflitos de interesses
Tabelas de perfis de evidências foram
preparadas para todos os resultados
Os potenciais conflitos de interesses críticos de cada revisão sistemática usando
foram geridos pelo grupo diretor, em a metodologia Grading of
colaboração com oGabinete de Recommendations Assessment, Development
Conformidade e Gestão de Riscos e Ética da and Evaluation (GRADE). Acerteza da evidência
OMS. Todos os potenciais membros do GDG, foi avaliada para cada resultado individualmente
primeiros autores das revisões sistemáticas e globalmente entre os resultados, com base em
e revisores foram solicitados a preencher o1) risco de viés, 2) indiretividade, 3) inconsistência,
formulário padrão de declaração de interesses 4) imprecisão e5) viés de publicação ou outras
da OMS, assinar formulários de considerações. Acerteza foi classificada como
confidencialidade efornecer oseu curriculum alta, moderada, baixa ou muito baixa.
vitae. Foram realizadas pesquisas para
identificar quaisquer declarações públicas feitas 2.1.3 Reuniões realizadas
ou posições mantidas pelos potenciais
membros do GDG em relação àamamentação ealimentaçUãmoa c oremupnlieãmo e innictaiar.l foi realizada na OMS
Todas as preocupações foram discutidas com oem 2019 e seis reuniões virtuais
Gabinete de Conformidade, Gestão de Riscos esubsequentes em 2020–2023 para formular
Ética egeridas caso acaso. Um resumo das as perguntas do PECO, rever revisões
declarações de interesses dos membros do sistemáticas, desenvolver recomendações,
GDG, dos autores da revisão sistemática e dos identificar lacunas na investigação e
revisores pares, incluindo aforma como quaisquer abordar questões do Comité de Revisão das
conflitos de interesses identificados foram Directrizes da OMS. Atomada de decisões foi
geridos, éapresentado no Anexo 2.liderada pelo metodologista independente
especializado na metodologia da OMS para o
desenvolvimento de recomendações.

5
Machine Translated by Google
2.2 Revisões e
modelagem de coleta de evidências
2.2.1 Revisão narrativa
Para informar o desenvolvimento desta diretriz, aOMS
encomendou uma revisão narrativa da literatura publicada
desde 2003 sobre alimentação complementar, que foi
apresentada ediscutida na primeira reunião do GDG
(4 ). Este artigo forneceu informações relevantes
para as deliberações do GDG eaformulação das questões
PECO para as revisões sistemáticas. As seguintes
questões-chave foram formuladas:
1. Amamentação continuada
Para bebés ecrianças pequenas esuas mães,
a amamentação no segundo ano de vida, em
comparação com anão amamentação após os
12 meses, está associada aresultados
benéficos ou adversos para asaúde eo
desenvolvimento?
2. Leite de 6 a23 meses para crianças que
são alimentados com leite diferente do leite materno
Para crianças de 6a11 meses de idade, o
consumo de leite animal comparado àfórmula infantil
está associado aresultados benéficos ou
adversos para asaúde eodesenvolvimento?
Para crianças pequenas de 12 a23 meses de
idade, oleite animal gordo comparado àfórmula
de acompanhamento, ao leite com baixo teor de
gordura ou ao leite vegetal está associado a
resultados benéficos ou prejudiciais?
3. Idade de introdução dos
alimentos complementares
Para os bebés, aintrodução da alimentação
complementar aos 6meses de idade, em
comparação com aintrodução mais
cedo ou mais tarde, está associada a
resultados benéficos ou adversos em
termos de nutrição, saúde edesenvolvimento?
4. Diversidade alimentar
Alimentos de origem animal (ASFs)
Para bebés ecrianças pequenas dos 6
aos 23 meses de idade, oconsumo émais
frequente ou maiores quantidades de PSA
em comparação com oconsumo menos
frequente ou menores quantidades de PSA
6 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
associados aresultados dietéticos ede saúde
benéficos?
Frutas evegetais
Para bebés ecrianças pequenas entre
os 6eos 23 meses de idade, oconsumo mais
frequente de frutas e vegetais, em comparação
com oconsumo menos frequente, está associado a
resultados benéficos na dieta ena saúde?
Nozes, leguminosas esementes
Para bebés ecrianças pequenas dos 6
aos 23 meses de idade, oconsumo mais frequente
ou maiores quantidades de leguminosas, nozes
e sementes em comparação com oconsumo
menos frequente ou menores quantidades de
leguminosas, nozes esementes estão
associados aresultados benéficos na dieta ena
saúde?
5. Alimentos ebebidas não saudáveis
Qual éoimpacto do elevado consumo de alimentos e
bebidas não saudáveis em comparação com
o menor consumo no risco de resultados adversos na
dieta ou na saúde?
6. Suplementos nutricionais efortificação
Para bebés ecrianças pequenas dos 6
aos 23 meses de idade, oconsumo de
micronutrientes em pó (MNPs), em
comparação com onão consumo, está
associado aresultados dietéticos ede saúde
benéficos ou prejudiciais?
Para bebés ecrianças pequenas dos 6
aos 23 meses de idade, oconsumo de alimentos
complementares fortificados, comparado com uma
versão não fortificada do mesmo alimento
complementar, está associado aresultados
dietéticos ede saúde benéficos ou
prejudiciais?
Para crianças pequenas de 12 a23 meses de idade,
o consumo de leite não fortificado versus leite
fortificado está associado aresultados nutricionais
ou de saúde adversos?
Para bebés ecrianças pequenas entre
os 6eos 23 meses de idade, oconsumo de
pequenas quantidades de suplementos nutricionais
à base de lípidos (SQ-LNS), em comparação
com aausência de consumo, está associado a
resultados dietéticos ede saúde benéficos
ou prejudiciais?
Machine Translated by Google
7. Alimentação responsiva
Para as crianças desde a introdução de
alimentos complementares até aos 23 meses de
idade, as intervenções que incluem elementos de
alimentação responsiva, em comparação
com intervenções que não incluem esses elementos
de alimentação responsiva, resultam em resultados
dietéticos ede saúde benéficos ou prejudiciais?
2.2.2 Revisões sistemáticas
A OMS encomendou 10 revisões sistemáticas, várias das
quais foram publicadas posteriormente (42–45).
As revisões encomendadas cobriram os tópicos de:
1. continuação da amamentação
2. leites para bebês de 6a11 meses de idade
3. leites para crianças de 12 a23 meses de idade
4. idade de introdução de alimentos complementares
5. Alimentos de origem animal
6. nozes, leguminosas e sementes
7. frutas e vegetais
8. alimentos complementares
fortificados 9. alimentos e bebidas não
saudáveis, e 10. alimentação
responsiva.
Para o tema das MNPs, foi utilizada uma revisão sistemática
publicada em 2020 (46) epara otema do SQ-LNS, foram
utilizadas quatro revisões sistemáticas publicadas recentemente
(47–50). A OMS também encomendou uma revisão qualitativa
sistemática relacionada com preferências, equidade edireitos,
implicações em termos de recursos, aceitabilidade e
viabilidade dos tópicos considerados nas revisões
sistemáticas. Todas as revisões sistemáticas estão
disponíveis (ver Anexo 5).
2.2.3 Modelagem de padrões alimentares
A OMS encomendou trabalhos sobre modelação dietética
e de padrões alimentares para analisar como as
mudanças nas práticas alimentares, conforme consideradas
nas directrizes, afectariam aingestão de nutrientes,
criando ou aliviando inadequações nutricionais. Os
relatórios deste trabalho estão disponíveis em (ver Anexo
5).
Foram formuladas sete questões:
1. As necessidades específicas de nutrientes podem ser
satisfeitas utilizando alimentos não fortificados
nos melhores padrões alimentares? Se sim,
como são esses padrões alimentares?
2. Oque acontece quando certos alimentos
grupos ou subgrupos são eliminados?
3. Oque acontece quando os alimentos básicos são
monótonos?
4. Oque acontece se modificarmos aquantidade de alimentos
básicos ricos em amido?
5. Oque acontece se adicionarmos alimentos ou
bebidas não saudáveis?
6. Oque acontece se adicionarmos alimentos ou produtos
fortificados?
7. Quais são as lacunas de nutrientes quando
aproximam-se dos padrões alimentares do mundo real,
e as lacunas podem ser preenchidas pelo uso de
produtos fortificados?
As primeiras seis questões foram exploradas através
de programação linear de metas usando osistema de
modelagem Optifood da OMS (51).
Optifood foi projetado para gerar padrões alimentares
que atendam ou cheguem omais próximo possível
dos valores-alvo de referência de nutrientes (NRVs).
A última questão foi abordada por meio de cálculos.
Os melhores padrões alimentares fornecidos pelas
soluções do modelo Optifood foram considerados
viáveis porque havia uma base empírica para as
quantidades efrequências máximas de consumo de
grupos esubgrupos de alimentos permitidos.
Eles foram considerados padrões de melhor caso porque
as quantidades efrequências, que definiam os parâmetros
do modelo, refletiam configurações globais onde os subgrupos
de alimentos eram consumidos com mais frequência e/ou
eram consumidos em quantidades medianas maiores.
Também foram considerados padrões de melhor
caso porque permitiram ainclusão de todos os subgrupos de
alimentos ricos em nutrientes, oque pode não reflectir
a situação em muitos contextos.
Para amodelagem Optifood, os padrões alimentares
foram definidos como as quantidades efrequências
semanais de consumo de grupos esubgrupos de alimentos
para os cenários modelados.
Para aquestão sete, os padrões alimentares foram
Desenvolvimento emetodologia 7
Machine Translated by Google
definida como apercentagem de energia
fornecida por grupos e subgrupos de alimentos, ao nível
da população.
Os grupos e subgrupos alimentares principais,
alimentos específicos dentro de um grupo
alimentar central, foram definidos a priori. Os
seis grupos de alimentos incluíam alimentos básicos
ricos em amido (grãos, raízes e tubérculos
brancos e banana), frutas, vegetais, laticínios, todos
os outros alimentos protéicos (carne, aves, peixe,
ovos, nozes e sementes, legumes, alimentos à
base de soja), e adição de gorduras eóleos. A lista
de subgrupos de alimentos é fornecida no Anexo 3.
Foram analisados dados dietéticos de 16 países de
baixo, médio e alto rendimento em África, Ásia,
Europa, América Latina e América do Norte para
determinar se os alimentos não fortificados poderiam
cumprir todos os VNR alvo eos melhores padrões
alimentares com base em dados de países com
alto consumo de cada subgrupo alimentar modelado.
Estes padrões foram então modificados i) pela
eliminação de grupos, subgrupos ou conjuntos de
subgrupos de alimentos, ii) pela imposição de
alimentos básicos monótonos ou pelo aumento da
quantidade de alimentos básicos ou iii) pela
inclusão de alimentos ou bebidas não saudáveis
como sentinela. As lacunas de nutrientes no
melhor caso e nos padrões alimentares modificados
foram caracterizadas e amodelagem foi conduzida para
explorar se o uso de MNPs, um alimento complementar
fortificado à base de grãos de cereais (Super Cereal
Plus) ou SQ-LNS poderia preencher algumas ou
todas as lacunas de nutrientes .
Por último, foram desenvolvidos cenários que se
aproximam dos padrões alimentares do mundo real,
utilizando dados do Bangladesh, Malawi e México. Os
conjuntos de dados foram selecionados porque
continham informações sobre oconsumo de
nutrientes necessários para conduzir a modelagem
e estavam disponíveis publicamente ou eram
fornecidos por pesquisadores. Os padrões
alimentares ao nível da população foram definidos
estimando a percentagem de energia dos grupos e
subgrupos alimentares e calculando o conteúdo de
nutrientes destas dietas. As lacunas de nutrientes
foram caracterizadas e amodelização foi utilizada
para explorar se os produtos fortificados poderiam
preencher as lacunas identificadas.
A modelagem foi realizada para: i) bebês
amamentados de 6a8,9 meses de idade ii) bebês
amamentados de 9a11,9 meses de idade iii) crianças
amamentadas de 12 a23,9 meses de idade e iv)
crianças não amamentadas de 12 a23,9 meses de idade.
8 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
Para crianças amamentadas em cada faixa etária,
foi assumida uma percentagem fixa de energia do
leite materno, com base nos valores médios de
uma revisão sistemática recente (52). Para cada
faixa etária/grupo de alimentação, foram
modelados três níveis de ingestão de energia,
correspondendo às necessidades energéticas
estimadas para um bebê ou criança pequena,
média egrande dentro da faixa etária. Os
nutrientes alvo para modelagem incluíram gordura,
vitamina A, tiamina, riboflavina, vitamina B6, ácido
fólico, colina, vitamina B12, vitamina C, cálcio,
ferro, potássio ezinco. As ingestões desejadas para
cada nutriente alvo foram definidas com base nos VNRs.
Os resultados também foram calculados e
relatados para outros nutrientes selecionados que
não foram incorporados aos modelos como metas,
usando os resultados do modelo (ou seja, gramas
de cada subgrupo alimentar no padrão alimentar
otimizado).
A modelagem foi projetada para focar em dietas
viáveis para reduzir as lacunas de nutrientes enão
se concentrou na ingestão excessiva. Agordura foi
incluída nos modelos como nutriente alvo eafibra
também foi incluída. Contudo, os modelos não
consideraram aingestão de sódio ou açúcar. Além
disso, amodelagem foi feita para alimentos não
saudáveis “sentinela” selecionados, pois não era
viável modelar todos os tipos possíveis de
alimentos não saudáveis.
2.2.4 Revisão sistemática de valores e
preferências
Sínteses adicionais de evidências qualitativas serviram
para avaliar oequilíbrio entre benefícios edanos,
implicações em termos de recursos, implicações em
termos de equidade eaceitabilidade associadas a
cada uma das recomendações.
As conclusões da revisão qualitativa encomendada
pela OMS foram avaliadas usando aconfiança
GRADE na abordagem GRADE-CERQual
(Confiança nas Evidências de Revisões de Pesquisa
Qualitativa).
(53). Aconfiança geral nas evidências provenientes
de revisões de pesquisas qualitativas baseou-se em
quatro componentes: limitações metodológicas dos
estudos individuais; adequação dos dados;
coerência das evidências; erelevância dos estudos
individuais para os resultados da revisão.
Machine Translated by Google

As recomendações condicionais indicam que o

2.3 Processo de tomada de decisão GDD estava menos confiante ou certo sobre o
Durante as reuniões, uma ferramenta que equilíbrio entre os benefícios e os danos da
leva aevidência àdecisão – a estrutura recomendação. As recomendações específicas
de Desenvolvimento e Avaliação de Estratégias ao contexto indicam que oGDD estava certo de que
de Comunicação para apoiar Decisões e Práticas os efeitos desejáveis da recomendação superavam
Informadas baseadas em Evidências (DECIDE) – quaisquer consequências indesejáveis; no
foi usada para promover deliberações e tomada entanto, nem todas as populações necessitaram
de decisão por consenso (10) . Esta ferramenta da intervenção.
inclui as seguintes considerações: a certeza O GDG também forneceu observações
das evidências sobre os resultados críticos adicionais para uma melhor compreensão da
para atomada de decisões; o equilíbrio entre recomendação. Para obter mais informações sobre
benefícios e danos; valores e preferências a base de cada recomendação, os usuários desta
relacionados com a intervenção recomendada em diretriz devem consultar estas observações,
diferentes contextos e para diferentes partes bem como as tabelas de resumo de julgamento
interessadas, incluindo as populações em risco; apresentadas no Anexo 4.
a aceitabilidade da intervenção entre as
A maioria dos tópicos (excepto aqueles
principais partes interessadas; implicações de
recursos para gestores de programas; relacionados com MNPs, alimentos complementares
fortificados com cereais, leites fortificados e SQ-
equidade; eaviabilidade de implementação
LNS) careciam de estudos robustos ou, por
da intervenção.
vezes, até de um único ensaio clínico aleatorizado
O GDD discutiu as conclusões das revisões
sistemáticas e evidências suplementares, (ECR) para orientar a tomada de decisões. Com
como modelagem matemática. exceção das recomendações para estes
Após esta discussão, o GDD chegou a um consenso suplementos ou produtos alimentares, quase
todas as evidências para as outras recomendações
sobre adireção, aforça e a redação da
recomendação. Nos casos em que os membros foram classificadas como de certeza baixa a muito baixa.
do GDG não concordaram plenamente com os
julgamentos sumários para cada uma destas
considerações, foram registados vários julgamentos.
O GDG decidiu que 70% dos membros
precisariam votar para que a direção e/ou
força da recomendação fosse aceita. Todas as
decisões foram tomadas por consenso, com
excepção das recomendações sobre suplementos
nutricionais e produtos alimentares fortificados,
que foram acordadas por mais de 70% dos
membros.

As intervenções nestas diretrizes são listadas como

recomendadas, não recomendadas ou
recomendadas sob certas condições (específicas
do contexto). Todas as recomendações são
acompanhadas de uma descrição da certeza do
conjunto de evidências (muito baixa, baixa,
moderada ou alta). A força da recomendação
foi classificada como “forte” ou “condicional”.
De acordo com omanual da OMS para o
desenvolvimento de directrizes,
recomendações fortes indicam que o GDD
estava confiante de que os efeitos desejáveis da
adesão à recomendação superam quaisquer
consequências indesejáveis. Se uma intervenção não
for recomendada, o inverso é verdadeiro.

Desenvolvimento emetodologia 9
Machine Translated by Google

10 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
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3. Recomendações

Este capítulo apresenta cada uma das 3.1 Amamentação continuada

recomendações juntamente com a fundamentação e
um resumo das evidências das revisões
sistemáticas para cada uma das práticas ou intervenções. 3.1.1 Recomendação
Tal como especificado no manual da OMS para o
desenvolvimento de directrizes (3), o GDD também
discutiu acerteza das evidências, o equilíbrio entre Recomendação

1
benefícios edanos, eos valores epreferências dos
cuidadores, prestadores de cuidados de saúde,
gestores de programas e decisores políticos,
o implicações de recursos e aaceitabilidade
da recomendação. Amamentação continuada

Estas discussões também são resumidas ao lado
de cada recomendação. Como faltavam evidências das
revisões qualitativas para avaliar valores e
preferências, implicações de recursos e aceitabilidade
associadas às recomendações, o GDG baseou-se
frequentemente nas suas experiências colectivas e
na opinião de especialistas. Isto éanotado
quando aplicável.
Equidade
O GDG também discutiu aequidade. Contudo, como não
havia praticamente nenhuma evidência para abordar a
questão da equidade, não foram incluídas secções
separadas sobre equidade para cada recomendação.
A opinião do GDG era que uma boa dieta aumenta
a equidade porque apoia o crescimento e o
desenvolvimento saudáveis.
Isto é especialmente verdadeiro para as crianças
que vivem em ambientes com poucos recursos,
pois são mais propensas a sofrer as consequências
de dietas inadequadas. Dado que o acesso a uma
dieta diversificada é limitado em alguns contextos –
em grande parte devido a restrições de rendimento,
embora por vezes devido à falta de disponibilidade – o
GDD reconheceu a necessidade de transformações
mais amplas relacionadas com o desenvolvimento
económico eos sistemas alimentares que tenham em
consideração as necessidades nutricionais especiais
das crianças. e crianças pequenas,
empoderamento das mulheres e oportunidades de
emprego remunerado. OGDD também deixou claro
que os suplementos nutricionais e os produtos
alimentares fortificados não seriam necessários se os
bebés eas crianças pequenas consumissem uma
dieta nutritiva.
A amamentação deve continuar até aos 2
anos ou mais (evidência forte e de qualidade muito
baixa).
Observações
Para cumprir esta recomendação, todas as
mulheres que amamentam necessitarão de um
ambiente propício e de serviços de apoio (11). Por
exemplo:
• Mulheres que trabalham fora do
os domicílios precisam de serviços como
creches no local, salas de amamentação no
local de trabalho e horários de trabalho flexíveis.
• Todas as mulheres precisam de
acesso aserviços de aconselhamento sobre
amamentação para responder às questões e
desafios que surgem durante a amamentação.
• As mulheres grávidas, as mães, as famílias e os
profissionais de saúde precisam de ser
protegidos do marketing exploratório por
parte dos fabricantes e distribuidores de
substitutos do leite materno.
• Os prestadores de cuidados de saúde
devem ter conhecimentos e
competências para apoiar as mães que
amamentam com cuidados baseados em evidências.
3.1.2 Antecedentes
O leite materno contribui para as necessidades
de macro emicronutrientes durante o segundo ano
de vida, particularmente no que diz respeito a
energia, proteínas e ácidos gordos essenciais, bem como
vitamina A, cálcio e riboflavina. Uma revisão sistemática
recente relatou que, em média, as crianças amamentadas
entre os 6eos 8meses,

11
Machine Translated by Google

9–11 meses e 12–23 meses de idade receberam para apenas 45% das crianças aos 20-23 meses.
77%, 63% e44% de sua energia do leite materno, Na Europa, apercentagem de crianças
respectivamente (52). Os dados dos PRMB sugerem amamentadas com um ano de idade varia entre 1%
que entre os 15 eos 18 meses de idade, oleite no Tajiquistão e78% no Uzbequistão, com uma mediana
materno fornece aproximadamente 70% das de 28% (63).
necessidades de vitamina A de uma criança, 40%
das suas necessidades de cálcio e 37% das A OMS eaUNICEF há muito que
suas necessidades de riboflavina (54) . Oleite recomendam acontinuação da amamentação,
materno também éuma fonte importante de colina juntamente com alimentos complementares,
e ácidos graxos ômega-3, como oácido durante 2anos ou mais (17). Amaioria das
docosahexaenóico (DHA) eoácido alfa-linolênico, recomendações nacionais nos países de baixa emédia
nutrientes essenciais para odesenvolvimento e renda estão alinhadas com as recomendações da OMS
função do cérebro (55, 56) . Estas qualidades nutricionais e do UNICEF. Por exemplo, os Ministérios da Saúde
do leite materno são particularmente importantes em do Brasil edo Quénia recomendam que as crianças
locais com poucos recursos, onde os alimentos sejam amamentadas durante 2anos ou mais (64, 65).
complementares predominantes são alimentos A Academia Americana de Pediatria, que
básicos ricos em amido. anteriormente exigia 12 meses de amamentação,
agora apoia acontinuação da amamentação
Durante osegundo ano de vida, oleite materno “enquanto mutuamente desejado” por 2anos ou mais
continua aproporcionar proteção imunitária à criança (66).
através da sua grande variedade de substâncias
não nutritivas, que incluem imunoglobulinas,
hormonas, proteínas, oligossacáridos do leite
3.1.3 Evidência
humano, glóbulos brancos, péptidos antimicrobianos,
citocinas, quimiocinas,identificou
A revisão sistemática micro RNAsumebactérias
total de 146
comensais (57). Essa protecção éparticularmente
estudos, dos quais 93 forneceram dados sobre
importante
resultados emembebés
locais ecrianças
onde ahigiene ambiental
pequenas e54 é
deficiente.
forneceram dados sobre resultados em mães embora
Vários estudos demonstraram que,
o apetite
que por outros
amamentam. Noalimentos diminua
entanto, para durante adoença,
alguns
a ingestão de energia proveniente da amamentação
resultados, apenas um ou dois estudos estavam
não éafetada. Portanto, oleite materno éuma importante
disponíveis.
fonte de nutrição quando as crianças estão doentes (58,
Em
59).comparação com aamamentação no segundo
ano versus anão amamentação durante este
período, arevisão sistemática não encontrou
evidências de qualquer risco reduzido ou aumentado
Acredita-se também que aamamentação influencia de atraso no desenvolvimento (OR =1,15 [0,54,
os resultados de saúde materna acurto elongo 2,43]), pontuações médias de quociente de
prazo (60, 61). Na ausência de contracepção inteligência (QI) (SMD =-0,01 [-0,06; 0,08]) ou maior nota
moderna, acontinuação da amamentação escolar alcançada (MD =0,02 [-0,19; 0,23]). A
contribui para oespaçamento dos partos na ausência evidência foi classificada como de certeza muito baixa
de
parahormonas
todos os necessárias
resultados. para aovulação.
Durante um período mais longo, aamamentação
pode contribuir para aredução do risco de Em comparação com aamamentação no segundo
alguns tipos de cancro, diabetes tipo 2edoenças ano versus nenhuma amamentação durante este
cardiovasculares (61).período, evidências de qualidade muito baixa
Também houve estudos sobre amamentação continuada encontraram maiores chances cumulativas de baixo
e densidade mineral óssea materna, depressão epeso.peso (OR =1,25 [1,08, 1,46]) eemaciação
(OR =2,16 [1,18, 3,98]), embora arevisão observaram
que esta associação pode ser oresultado de
Embora as taxas de amamentação confusão, em que ofraco crescimento das crianças
continuada variem amplamente anível leva auma amamentação mais prolongada.
mundial, geralmente caem vertiginosamente no Embora não seja estatisticamente significativo,
segundo ano de vida. Com base no Global a amamentação continuada no segundo ano, em
Breastfeeding Scorecard (62), utilizando dados comparação com aausência de amamentação, foi
principalmente de países de baixa emédia renda, sugestiva de maior probabilidade de atraso no
70% das crianças de 12 a15 meses de idade são amamentadasc,r esmc icmoemnptoa r(aOçRã o=1,87 [0,95, 3,68]), embora não de

12 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
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sobrepeso eobesidade (OR =0,94 [0,79; 1,12]). Resumo das evidências

Contudo, oíndice de massa corporal (IMC) foi ligeiramente
menor em crianças eadolescentes que amamentaram
até osegundo ano de vida (MD =-0,10 [-0,17, -0,03]).
Dois estudos (6.156 crianças) encontraram um
risco reduzido com acontinuação da amamentação no
segundo ano de vida em comparação com anão
amamentação em gastroenterite aguda (MD =-2,23
[-2,55, -1,91]) einfecções do trato respiratório (MD =
-2,43 [- 3,99, -0,87]).
Nenhum efeito foi encontrado para os outros
desfechos de morbidade. Não foram identificados
estudos que fornecessem informações sobre
mortalidade infantil. Todas as evidências foram classificadas
como de certeza muito baixa.
Em crianças pequenas, acontinuação da amamentação no
segundo ano, em comparação com aausência
de amamentação durante este período, foi
associada aum risco reduzido de gastroenterite aguda
e infecções do trato respiratório. Foi associado a
um risco aumentado de baixo peso eemaciação, embora
os autores observem que isto pode ser o resultado de
confusão, em que ofraco crescimento das crianças
leva auma amamentação mais prolongada.
Não houve associação com nanismo, sobrepeso ou
obesidade. No entanto, acontinuação da amamentação foi
associada aum IMC ligeiramente inferior em crianças e
adolescentes.
A revisão não encontrou evidências de

Com relação àsaúde materna, não houve associação resultados de desenvolvimento ou mortalidade.
de câncer de mama em mães que amamentaram
Com relação àsaúde materna, não houve associação da
seus filhos individualmente (OR =0,83 [0,61, 1,14])
amamentação continuada com câncer de mama, ovário,
ou cumulativamente (OR =1,07 [0,95, 1,20]) por
útero ou colo do útero, diabetes tipo 2, acidente
>12 meses em comparação com aquelas que
vascular cerebral com hipertensão materna,
amamentada por <12 meses. Da mesma forma,
mortalidade cardiovascular, concentrações de
não houve evidência de qualquer associação entre
colesterol, lipoproteína de baixa densidade ou
amamentação continuada e câncer de ovário, útero
lipoproteína de alta densidade. Aduração da
ou colo do útero, diabetes tipo 2ou hipertensão. A
amamentação foi associada aum menor risco de obesidade,
amamentação no segundo ano não foi
mas não adiabetes ou saúde cardiovascular.
associada aacidente vascular cerebral (OR =1,02 [1,00,
1,05]) ou mortalidade cardiovascular (OR =0,97
Foi, no entanto, associado ao aumento do risco de
[0,94, 1,00]). Aamamentação cumulativa não foi
osteoporose.
associada ao colesterol (mg/dL) (SMD/
Os modelos dietéticos mostraram que, em comparação
com as que não foram amamentadas, as crianças
amamentadas até ao segundo ano de vida
MD = -1,24 [-4,21, 1,74]), lipoproteína de baixa apresentavam níveis mais elevados de vitamina De que
densidade (SMD/MD =-1,51, [-4,36, 1,34] ou lipoproteína as crianças não amamentadas precisavam de uma dieta
de alta densidade (SMD/MD =0,66 [-0,68, 2,01,]) A mais variada para satisfazer as necessidades nutricionais.
amamentação cumulativa, no entanto, aumentou orisco de
osteoporose (OR =1,66 [1,21, 2,26]).A certeza de todas
as evidências sobre os resultados maternos foi classificada
como de certeza muito baixa. Certeza da evidência
A certeza geral da evidência sobre os benefícios da
continuação da amamentação foi muito baixa.
Entre as crianças de 12 a23 meses de idade, o
modelo dietético descobriu que todas as 13 metas de
ingestão de nutrientes poderiam ser alcançadas tanto
para crianças amamentadas quanto para não amamentadas. 3.1.4 Balanço de benefícios e danos
Embora não tenha sido modelado como nutriente alvo, a
Em geral, os membros do GDG decidiram que o
ingestão de vitamina Dfoi consideravelmente maior entre
equilíbrio entre benefícios edanos provavelmente
as crianças amamentadas; aingestão de
favorece acontinuação da amamentação, com vários
carboidratos foi comparável para ambos os grupos. As
crianças não amamentadas, dos 12 aos 23 meses membros aexpressarem incerteza quanto ao facto de a
de idade, precisavam de consumir uma dieta mais variada – qualidade da evidência ser muito baixa.
incluindo mais tipos de alimentos ricos em amido, frutas,
lacticínios egorduras/óleos –para satisfazer as necessidades
nutricionais.

Recomendações 13
Machine Translated by Google

3.1.5 Valores epreferênciaslimitado eas lacunas de nutrientes são grandes.

Eles também observaram que as propriedades
O GDD observou que o valor que as
imunológicas do leite materno –incluindo
mulheres atribuem àcontinuação da
imunoglobulinas, hormônios, proteínas,
amamentação depende muito do contexto.
oligossacarídeos do leite humano, glóbulos
Embora algumas mulheres possam preferir
brancos, peptídeos antimicrobianos, citocinas,
amamentar durante períodos mais curtos, a quimiocinas, micro RNAs ebactérias
elevada
comensaisprevalência
continuam daaser
amamentação até
importantes noao
segundo ano em alguns países mostra que
segundo ano de vida. vida. Aamamentação
esta évalorizada em muitos contextos culturais e
contínua também fornece nutrientes essenciais
noutros contextos, quando programas e quando as crianças estão doentes, uma
políticas apoiam acontinuação
vez que aingestão da continua
de leite materno
amamentação. Aduração da amamentação
mesmo quando outros alimentos são
tem diminuído em alguns países e aumentado noutros.
rejeitados. Arevisão sistemática constatou
As condições de emprego materno e um
que aamamentação continuada reduz orisco de
ambiente propício à amamentação ajudam a gastroenterite aguda, infecções do trato
moldar as preferências.
respiratório eotite média aguda. Constatou que
a amamentação no segundo ano reduziu o
3.1.6 Implicações de recursosrisco de obesidade materna. Exceto pelo
aumento do risco de osteoporose, não foram
Embora não tenham sido identificadas provas encontradas outras associações com
diretas, oGDD
resultados considerou
adversos que materna.
na saúde os custosAo
da continuação da amamentação eram
considerar apoupança de custos da
provavelmente inferiores aos custos da
amamentação continuada eoelevado valor
compra de leites alternativos. No entanto,
atribuído àamamentação em muitos contextos, o
também foi reconhecido que existem custos de GDD decidiu fazer uma recomendação forte,
oportunidade incorridos por muitas mulheres que
mas notou anecessidade de incluir observações
amamentam em termos de tempo e capacidade
3.1.7 Aceitabilidade
sobre aimportância da política favorável edo ambiente jurídico para
para se envolverem
Ao considerar em actividades
se a continuação da
remuneradas
amamentaçãoonde não existem
éaceitável para aspolíticas
mães, e programas de apoio.
famílias eprofissionais de saúde, o GDD
considerou que uma recomendação para a
continuação da amamentação seria
aceitável ou provavelmente aceitável.

3.1.8 Justificativa
Embora as evidências da revisão sistemática
tenham sido consideradas de qualidade muito
baixa, nas suas deliberações o GDD
considerou os resultados do estudo de modelação
e oseu conhecimento de investigação sobre o
teor de nutrientes do leite materno. O GDD
observou que oleite materno continua a
fornecer uma quantidade substancial de
nutrientes, incluindo energia, ácidos gordos
essenciais, vitaminas e minerais, ao longo do
segundo ano de vida. Isto é particularmente
importante em contextos onde a disponibilidade e
o acesso económico a uma dieta diversificada
e de alta qualidade, incluindo produtos lácteos, são essenciais.

14 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
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3.2 Leites para crianças
alimentadas com outros leites que não oleite materno
3.2.1 Recomendação
Recomendação
2
a. Leite de 6a11 meses: para bebês
6–11 meses de idade que são alimentados
com outros leites além do leite
materno, tanto fórmula láctea quanto
leite animal podem ser alimentados
(evidência condicional ede baixa qualidade).
b. Leite de 12 a23 meses: para crianças de
12 a23 meses de idade que são
alimentadas com leite que não seja o
leite materno, deve ser fornecido leite
animal. Fórmulas de acompanhamento
não são recomendadas (evidência condicional
e de baixa qualidade) 2.
Observações
• Produtos lácteos, incluindo líquidos
os leites animais fazem parte de uma dieta
diversificada e podem contribuir para aadequação
nutricional (ver também Recomendação 4a). São
particularmente importantes para crianças não
amamentadas quando outros alimentos de
origem animal (ASF) não estão disponíveis.
• Os tipos de leite animal que podem ser usados
incluem leite animal pasteurizado, leite
evaporado reconstituído (mas não condensado),
leite fermentado ou iogurte.
• Leites aromatizados ou adoçados não
devem ser usados.
• Se bebês de 6a11 meses de idade forem
alimentados com leite animal, deverá ser
usado leite integral.
• Devem ser seguidas práticas seguras de
armazenamento e manuseamento de leites animais.
2 OGDD decidiu que não havia evidências suficientes para crianças de 12 a 23 meses de idade tomando leite integral versus leite desnatado
e sobre leite animal versus leite vegetal e, portanto, decidiu não fazer recomendações sobre estas questões.
Como os leites adoçados incluem adição de açúcares, eles não são apropriados para bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de
idade.
3.2.2 Antecedentes
Por diversas razões, que podem incluir a falta de um
ambiente de apoio, a escolha materna ou, mais
raramente, uma condição médica, nem todos os bebés e
crianças pequenas são amamentados entre os 6
e os 23 meses de idade. Algumas crianças
amamentadas também recebem outros leites. Leite ou
outra fonte de laticínios são necessários para todas as
crianças de 6a23 meses de idade. Para as crianças
amamentadas, o leite que recebem éoleite materno,
embora outros laticínios também possam fazer
parte de uma dieta diversificada. Para as crianças
que não são amamentadas, o leite ou outra fonte
de laticínios é necessário e ainda mais importante se não
estiverem recebendo outros alimentos de origem animal.
De acordo com asérie Lancet Breastfeeding de 2016, 37%
das crianças de 6a23 meses em países de baixa
e média renda não recebem leite materno, com
variação nas taxas de 18% em países de baixa
renda, 34% nos países de baixa renda e 55% em
países de alta renda. países de rendimento (67). Embora o
leite materno seja sempre preferível, em tais situações
é necessário outro leite, como uma fórmula láctea, leite
animal ou outra fonte de laticínios, para atender às
necessidades nutricionais específicas desta faixa etária.
Leites para bebês de 6a11 meses de idade
alimentados com outros leites que não oleite materno
Os leites animais são uma fonte importante de
nutrientes essenciais, incluindo proteínas, cálcio,
riboflavina, potássio, fósforo, magnésio e
zinco (68) .A proteína do
leite estimula o fator de crescimento semelhante à
insulina 1, importante para aaquisição e crescimento
de massa óssea (69). Amaioria das fórmulas lácteas é
derivada do leite de vaca, embora algumas também
sejam àbase de plantas. Eles têm sido continuamente
alterados para serem tão semelhantes
nutricionalmente quanto possível ao leite materno,
embora careçam de suas propriedades
imunológicas e não incluam todos os nutrientes
presentes no leite materno. Como as fórmulas
lácteas têm sido comercializadas de forma agressiva e
estão associadas à morbidade e mortalidade
infantil, um Código Internacional de Comercialização
de Substitutos do Leite Materno foi quase unanimemente aprovado.
Recomendações 15
Machine Translated by Google

aprovado pela Assembleia Mundial da Saúde em 1981
(70).
O uso de leite de vaca na infância tem sido associado
tanto à perda sanguínea gastrointestinal quanto
à anemia ferropriva (ADF) (43) , embora não
esteja claro quanto tempo dura essa associação.
Durante este período, também está associado ao
aumento da carga de solutos para os rins. Apesar
destes resultados, continua a haver opiniões
divergentes sobre os resultados nutricionais e de
saúde relacionados com aalimentação com leite de
vaca entre os 6 eos 11 meses de idade (71).
Os Princípios Orientadores da OMS para aAlimentação
de Crianças Não-Amamentadas de 6a24 Meses de
Idade afirmam que a alimentação com leite animal e
alimentos complementares apropriados é uma
escolha segura, uma vez que as perdas de
sangue oculto em crianças de 6a11 meses de idade
são muito pequenas eprovavelmente não afetarão
status de ferro (2). Além disso, adeficiência de
ferro pode ser evitada com ouso de suplementos de
ferro ou alimentos complementares com
biodisponibilidade adequada de ferro. As Diretrizes
da OMS para HIV eAlimentação Infantil
recomendam que, para bebês com mais de 6
meses, fórmulas infantis comerciais ou leite animal
(fervido para bebês menores de 12 meses) sejam
alternativas aceitáveis àamamentação (72). No
entanto, a fórmula láctea érecomendada
quando são satisfeitas condições específicas da
casa, incluindo água potável e saneamento no
agregado familiar, quando há disponibilidade de
fórmula láctea infantil suficiente para apoiar o
crescimento e desenvolvimento normais, eamãe
ou cuidador pode prepará-la de forma limpa
e com afrequência suficiente para que
acarreta um baixo risco de diarreia edesnutrição,
entre outros resultados adversos.
no que diz respeito aos ácidos gordos saturados, as
directrizes da OMS sobre gordura total
recomendam que i) adultos ecrianças reduzam
a ingestão de ácidos gordos saturados para 10%
da ingestão total de energia (recomendação forte); ii)
reduzir ainda mais aingestão de ácidos graxos
saturados para menos de 10% da ingestão
total de energia (recomendação condicional); e
iii) substituição de ácidos graxos saturados na dieta
por ácidos graxos poliinsaturados (recomendação
forte), ácidos graxos monoinsaturados de
fontes vegetais (recomendação condicional) ou
carboidratos de alimentos que contenham
fibra alimentar natural, como grãos inteiros, vegetais,
frutas eleguminosas (recomendação
condicional) (27).
Alguns leites são enriquecidos com nutrientes
adicionais ecomercializados agressivamente
como fórmulas de acompanhamento. Eles também
são amplamente consumidos (73). Uma
recente revisão sistemática realizada pelo
Comitê de Nutrição da Sociedade Europeia de
Gastroenterologia Pediátrica, Hepatologia e
Nutrição constatou que acomposição de tais
fórmulas variava amplamente (74). Alguns
produtos também tinham concentrações
inapropriadamente elevadas de proteínas e
hidratos de carbono, bem como açúcares
adicionados. AComissão do Codex Alimentarius
definiu afórmula de acompanhamento como “um
alimento destinado aser utilizado como parte líquida
da dieta de desmame para olactente apartir do 6º mês e para crianças peq
A OMS emuitas sociedades pediátricas consideram
estes produtos desnecessários enão recomendados
(76, 77). Em 2016, aOMS publicou orientações
para esclarecer que as fórmulas lácteas para
crianças pequenas são substitutos do leite materno e
devem ser abrangidas pelo Código (76).

Leites para crianças pequenas de 12 a23 meses de Os leites àbase de plantas, como oleite de
soja ou oleite de amêndoa, também são cada vez mais
idade alimentadas com outros leites que não oleite materno
comercializados ehá dúvidas sobre se as crianças
As crianças pequenas que são alimentadas com pequenas devem consumi-los.
outros leites além do leite materno geralmente Comparado ao leite vegetal, oleite lácteo tem mais
recebem leite animal para apoiar o crescimento energia, gordura, proteínas de alta qualidade e
e desenvolvimento contínuos. Tem havido dúvidas vitaminas eminerais (78).
sobre se as crianças que consomem leite animal
deveriam consumir leite com baixo teor de gordura
em vez de leite integral, evitando assim os níveis mais
elevados de gordura saturada nos leites integrais.
Alguns países recomendam que as crianças pequenas
consumam leite integral até os 24 meses de
idade eleite com baixo teor de gordura a partir de então (66). Com

16 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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3.2.3 Evidências
Leites para bebês de 6a11 meses de idade
alimentados com outros leites que não oleite materno
A revisão sistemática identificou um total de nove estudos,
dos quais quatro eram ensaios clínicos randomizados e
cinco eram estudos de coorte observacionais. Todos os
estudos, exceto um, foram provenientes de países de alta
renda.
Metanálises dos dois ECRs e dois estudos de coorte
observacionais descobriram que o consumo de leite
de vaca em comparação com a fórmula infantil
aumentou orisco de anemia (RR =4,03 [1,68, 9,65])
e (RR =2,26 [1,15, 4,43]), respectivamente .
As evidências de ambos os conjuntos de estudos
foram consideradas de baixa certeza.
Três ECRs edois estudos observacionais relataram
concentrações de Hgb (g/
dL) em bebês de 6a11 meses que consomem leite
animal em comparação com fórmula infantil.
Em uma meta-análise dos ECRs, concentrações
mais baixas de Hgb foram encontradas entre bebês que
consumiam leite animal (SMD =-0,32 (-0,59, -0,05]). Uma
meta-análise dos estudos observacionais
encontrou um resultado semelhante (SMD =-0,37 [-0,78,
0,05]). As evidências para ambos os conjuntos de
comparações foram consideradas de baixa certeza. Dois
estudos de coorte descobriram que o consumo de leite
animal em comparação com o leite em pó aumentou orisco
de ADF (taxa de risco = 2,26 [1,15, 4,43]) (evidência de
baixa qualidade). Um estudo de coorte e três ECRs
relataram concentrações séricas de ferritina (µg/L). Oestudo
de coorte mostrou concentrações mais baixas quando o
grupo de leite animal foi comparado ao grupo de
fórmula láctea (SMD =-0,81 [-1,13, -0,49]). No entanto, uma
meta-análise dos três ECRs não mostrou diferença entre
os dois grupos (SMD =-0,30 [-0,94, 0,34]).
Um ECR eum estudo de coorte observacional não
encontraram diferença no risco de perda de
sangue gastrointestinal quando o leite animal foi
comparado àfórmula infantil: RR = 1,52 (0,73, 3,16)
para oestudo de coorte observacional (evidência de baixa
qualidade) eRR =3,14 [0,98, 10.04) para oECR
(evidência de baixa qualidade).
Um estudo de coorte observacional encontrou risco
aumentado de diarreia com oconsumo de
leite animal em comparação com
fórmula infantil (RR =1,86 [1,05, 33,10]), embora não
para constipação (RR =3,31 [0,89, 12,37]). Aevidência para
ambos os resultados foi classificada como de qualidade
muito baixa.
Uma meta-análise de três ECRs não encontrou
nenhum efeito no peso para idade (PAZ) (SMD =–0,02
[-0,26, 0,21]) edois ECRs não encontraram
nenhum efeito no comprimento para idade (LAZ) (SMD =
0,07). [-0,15, 0,30]). Aevidência para ambos os
conjuntos de comparações foi considerada de
baixa certeza.
No que diz respeito aos resultados do
neurodesenvolvimento ou do desenvolvimento
psicomotor ou mental, os dados de um único ECR
não mostraram efeito em nenhum dos resultados
avaliados (evidência de baixa qualidade).
Resumo das evidências
A revisão sistemática sobre leites para bebês de 6a11
meses de idade descobriu que oleite de vaca, comparado
à fórmula láctea, pode aumentar o risco de anemia e
IDA, eresultar em concentrações séricas mais baixas de
ferritina. Os resultados foram mistos para concentrações
de Hgb.
Não houve diferenças entre os leites nos resultados
antropométricos ou de desenvolvimento avaliados, perda
de sangue gastrointestinal ou diarreia.
Certeza da evidência
A certeza da evidência para todos os resultados
foi classificada como certeza muito baixa ou baixa.
Leites para crianças pequenas de 12 a23 meses de
idade alimentadas com outros leites que não oleite materno
A revisão sistemática identificou cinco estudos (796 crianças)
que compararam leite animal (integral ou com baixo teor
de gordura) com fórmula de acompanhamento.
Foi encontrado apenas um estudo para comparação de
leite integral versus leite com baixo teor de gordura e um
estudo sobre a comparação de leite animal (integral ou com
baixo teor de gordura) com leite vegetal.
Leite animal comparado àfórmula de
acompanhamento
Uma meta-análise de três estudos descobriu que,
entre crianças de 12 a23 meses, oconsumo de
leite animal comparado à fórmula de acompanhamento
fortificada com ferro
Recomendações 17
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e outros nutrientes não foram associados ao peso
(kg) (MD =0,13 [-0,11, 0,36]) ou altura (cm) (MD =
0,20 [-0,31, 0,72]) (evidência de qualidade
moderada para ambos os desfechos). Um único
ECR descobriu que oleite animal comparado à fórmula
de acompanhamento não estava associado a um
aumento de WHZ (MD =0,3 [-0,01, 0,61]) ou
percentual de gordura corporal (MD =2,4 [-0,16, 4,96])
(evidência de baixa qualidade para ambos os
resultados). Aanálise de subgrupos não encontrou
nenhuma diferença em termos de tipo de
financiamento (por exemplo, pela indústria de laticínios
ou de fórmulas lácteas versus uma fundação,
organização não governamental ou governo) para
nenhuma das comparações. Dois ECRs
compararam oefeito do leite animal versus fórmula de
acompanhamento no perímetro cefálico (cm) enão
encontraram diferença entre os grupos (MD =0,05
[-0,36, 0,26)] (evidência de qualidade moderada).
Com relação ao status de vitamina D(avaliado como 25-
hidroxivitamina Dsérica), dois RCTS descobriram que
crianças que consumiam leite animal tinham
concentrações mais baixas de vitamina D(nmol/L)
(MD =-16,27 [-21,23, -11,31]) emaior risco de
deficiência de vitamina D(razão de risco =2,64 [1,57,
4,45]). Aevidência foi classificada como de baixa
qualidade para ambos os resultados.
Um ECR não relatou nenhum efeito nas
concentrações médias de ferro sérico (µmol/L) com o
consumo de leite animal em comparação com a
fórmula de acompanhamento (MD =-0,70 [-2,63,
1,23]) (evidência de baixa qualidade), embora dois
ECRs tenham encontrado um aumento risco de
deficiência de ferro (ferro sérico <12 µ/L) eIDA entre
crianças que consomem leites animais: RR =2,33
[1,40, 3,86] para deficiência de ferro erazão de risco
= 6,16 [1,11, 34,20] para IDA.
A evidência foi considerada de baixa qualidade para
os três resultados. Cinco ECRs descobriram que o
consumo de leite animal em comparação com a
fórmula de acompanhamento resultou em
concentrações mais baixas de Hgb (g/dL) (MD =
-2,61 [-4,86, -0,37)] (evidência de baixa qualidade).
Não foram relatados dados para anemia.
Um ECR não encontrou diferença entre os dois grupos
nos indicadores de desenvolvimento infantil (índice de
desenvolvimento mental de Bayley eíndice de
desenvolvimento psicomotor). Aevidência foi
classificada como moderada para odesfecho
desenvolvimento mental ebaixa para oíndice de
desenvolvimento psicomotor.
18 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
Para os resultados da ingestão de nutrientes,
práticas alimentares, preferências
alimentares alongo prazo, saúde oral, morbidade,
diversidade alimentar, alergia, resultados relacionados
com fitoestrógenos, não foram relatados dados. No
que diz respeito àsaúde intestinal, medida pela frequência
das fezes, nenhum efeito foi encontrado.
Gordo em comparação com leite animal com baixo teor de
gordura
Quando foi comparado oconsumo de leite animal com
alto teor de gordura eleite com baixo teor de gordura,
apenas um ECR (17 crianças) foi identificado. De todos
os resultados críticos, os dados foram relatados
apenas para colesterol (mg/dL) eperfis lipídicos
séricos (mg/dL). Não foram encontrados efeitos
para ocolesterol (MD =0,17 [-0,92; 0,58]),
lipoproteínas de baixa densidade, lipoproteínas
de alta densidade ou proporção de lipoproteína de
baixa densidade para lipoproteína de alta densidade.
Não foram encontrados dados para nenhum dos
outros resultados críticos, incluindo crescimento,
desenvolvimento infantil ou preferências
alimentares alongo prazo. Aevidência para todos os
resultados foi classificada como de baixa certeza.
Leite animal em comparação com leite
vegetal
Foi encontrado apenas um estudo, um ECR com 21
crianças, que comparou oleite animal (integral ou com
baixo teor de gordura) ao leite vegetal. Dos
resultados críticos, as comparações foram relatadas
apenas nos resultados do perfil lipídico enão foram
encontradas diferenças. Não foram encontrados dados
sobre nenhum dos resultados importantes.
Resumo das evidências
Com relação aos leites para crianças de 12
a 23 meses, não houve diferença nos indicadores
antropométricos entre crianças que consumiram
leite animal versus fórmula de acompanhamento. As
crianças que consumiam leite animal eram mais
propensas ater concentrações mais baixas de
vitamina Deater deficiência de vitamina D. Os
indicadores do nível de ferro também foram
geralmente mais pobres entre as crianças que
consumiram leite animal em comparação com a
fórmula de acompanhamento. Não houve
diferenças nos indicadores de desenvolvimento infantil.
O único estudo disponível para estudar oefeito do consumo total
de gordura em comparação com oconsumo de baixo teor de gordura
Machine Translated by Google

o leite animal não encontrou diferenças no
colesterol ou nos perfis lipídicos séricos. Por último,
o único estudo que avaliou o efeito do leite animal
versus leite vegetal no perfil lipídico não encontrou
diferença entre os grupos.
Certeza da evidência
A evidência foi considerada baixa a moderada
para resultados antropométricos.
Para indicadores de vitamina D enível de
ferro, aevidência foi classificada como baixa.
A evidência relacionada aos resultados do
desenvolvimento foi classificada como moderada e baixa.
3.2.4 Balanço de benefícios edanos
O GDD considerou que havia incerteza no equilíbrio
entre os benefícios eos malefícios do leite animal em
comparação com afórmula láctea para lactentes
dos 6aos 11 meses de idade e afórmula de
acompanhamento para crianças dos 12 aos 23 meses
de idade, uma vez que seria variam amplamente
de acordo com ocontexto. No entanto, houve
algum acordo de que provavelmente haveria alguns
benefícios para crianças de 6a11 meses de idade
que consumissem fórmula láctea em vez de leite
animal.
3.2.5 Valores epreferências
Não foram identificados estudos que
descrevam como os cuidadores valorizam os
diferentes leites. No entanto, oGDD foi de opinião que
os valores epreferências para o leite animal versus
fórmula láctea provavelmente diferem consoante o contexto.
opinião de que aaceitabilidade do leite animal ou da
fórmula láctea provavelmente difere de acordo com o
contexto eos recursos familiares.
3.2.8 Justificativa
As diferentes recomendações para bebés de
6 a11 meses de idade, em comparação com
crianças de 12 a23 meses de idade, reflectem
as diferentes necessidades nutricionais dos dois
grupos, bem como as quantidades de
alimentos que cada grupo écapaz de consumir.
As evidências mostraram que, para crianças de
6 a11 meses de idade, afórmula láctea
apresenta alguns benefícios em relação ao
leite animal no que diz respeito aos indicadores de
ferro evitamina D. Embora afórmula láctea
forneça fontes suplementares de ferro eoutros
nutrientes, existem também outras formas de
melhorar onível de ferro, nomeadamente através
de PSA, suplementação de ferro, MNPs ou
produtos alimentares fortificados. Não foram
encontradas diferenças no crescimento entre oleite
animal eafórmula infantil ou entre oleite animal ea
fórmula de acompanhamento nos resultados de
desenvolvimento. Portanto, oGDD decidiu
recomendar que oleite animal ou afórmula láctea
pudessem ser consumidos mais tarde na infância (6–
11 meses). Em contraste, as crianças dos 12 aos 23
meses consomem mais alimentos e, portanto,
podem obter mais das suas necessidades nutricionais
dos alimentos, incluindo lacticínios eoutras PSA.
O leite animal égeralmente uma alternativa adequada
à fórmula de acompanhamento para esta faixa etária.

3.2.6 Implicações de recursos

Com base no elevado custo da fórmula láctea em
comparação com oleite animal, as implicações
em termos de recursos para recomendar tais leites em
vez de leites animais são significativas,
especialmente em ambientes com poucos recursos.
Embora houvesse incerteza, o GDD foi de opinião
que aconsideração das implicações em termos
de recursos favoreceria o consumo de leites
animais.

3.2.7 Aceitabilidade
Não foram identificados estudos que descrevam a
aceitabilidade do leite animal ou da fórmula láctea.
No entanto, oGDG era do

Recomendações 19
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3.3 Idade de introdução de
alimentos complementares
3.3.1 Recomendação
Recomendação
3
Idade de introdução de
alimentos complementares
Os bebês devem receber alimentos
complementares aos 6meses (180 dias)
enquanto continuam aamamentar
(evidência forte ede baixa qualidade).
Observações
• Arecomendação é uma recomendação
de saúde pública ereconhece que
algumas crianças podem beneficiar da
introdução precoce de alimentos
complementares. •As mães
preocupadas com aadequação do leite
materno podem beneficiar do apoio à
lactação.
• Oferro no leite materno éaltamente
biodisponível, mas alguns bebés podem
estar em risco de deficiência de ferro
(DI), especialmente se forem prematuros
ou com baixo peso ànascença. A
introdução precoce de alimentos
complementares, mesmo que enriquecidos
com ferro, não previne adequadamente a
anemia ferropriva em populações de alto risco.
3.3.2 Antecedentes
A idade de introdução da alimentação complementar,
quando os alimentos são introduzidos para
complementar uma dieta àbase de leite, éde
importância crítica para anutrição esaúde do bebé
em crescimento. Várias revisões foram realizadas
e amaioria concluiu que, embora houvesse danos
relacionados à introdução de alimentos
complementares antes dos 4meses, geralmente não
houve danos na introdução de alimentos complementares
por volta dos 6 meses (79, 80) .
20 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
As preocupações sobre aintrodução
de alimentos complementares antes dos 6meses de
idade centraram-se principalmente em quatro riscos
potenciais globais: aumento da morbidade devido a
doenças gastrointestinais (como doenças
diarreicas) em locais onde ahigiene dos alimentos e
da água éuma preocupação, qualidade nutricional
inferior dos alimentos complementares em comparação
ao leite materno em ambientes com poucos
recursos, prontidão de desenvolvimento
inadequada para consumir alimentos erisco de
obesidade (4).
A preocupação com aintrodução tardia de
alimentos complementares centrou-se
principalmente na inadequação no leite materno de
nutrientes essenciais, especialmente ferro,
necessários para ocrescimento edesenvolvimento
contínuos eno risco potencial aumentado
de algumas alergias alimentares (4) . Há
também preocupações de que oatraso na
introdução de alimentos complementares possa
afetar aaceitação de novos sabores etexturas. Além
disso, oacúmulo de evidências sugere que retardar
a introdução de alguns frutos secos, como oamendoim,
pode promover, em vez de prevenir, alergias
alimentares (81). Este também pode ser ocaso de
outros alimentos alergénicos, como oleite.
O ferro éparticularmente preocupante para bebês
amamentados exclusivamente, especialmente
para aqueles com peso <3kg ao nascer, cujas
mães tiveram deficiência de ferro durante a
gravidez ou que não receberam toda asua dotação
de sangue placentário devido ao
clampeamento precoce do cordão umbilical
(82, 83 ) . Adeficiência de ferro em bebés
amamentados pode ser prevenida de forma
mais eficaz através de uma suplementação
específica de ferro do que através da introdução de
alimentos complementares. AOMS recomenda a
suplementação enteral de ferro para bebês prematuros
alimentados com leite humano ou com baixo peso
ao nascer que não estejam recebendo ferro de
outra fonte (40). Oclampeamento tardio do cordão
umbilical para todos os recém-nascidos também
é recomendado (39). No que diz respeito à
prontidão do desenvolvimento para começar aconsumir
alimentos, acapacidade de sentar-se sem apoio é
considerada um fator importante, pois está
associada aoutros aspectos do desenvolvimento
fisiológico, incluindo amaturação do sistema gastrointestinal, renal e imun
Globalmente, aintrodução precoce
de alimentos complementares écomum,
Machine Translated by Google
ocorrendo entre 29% dos bebês com menos
de 6meses de idade em países de baixa emédia renda (85).
As percentagens mais elevadas registaram-se na Ásia
Oriental e no Pacífico e na América Latina, onde cerca de 47%
e 48% das crianças com menos de 6meses de idade foram
alimentadas com alimentos complementares, respetivamente.
As percentagens foram ligeiramente mais baixas noutras
regiões do mundo; cerca de 33% na África Oriental e
Austral, 34% na África Ocidental eCentral e27% no Médio
Oriente e Norte de África. Foram mais baixos no Sul da
Ásia, com 19%, ena região da UNICEF (composta pela
Europa Central e Oriental epela Comunidade de Estados
Independentes), com cerca de 22%.
Em geral, as diretrizes nacionais na maioria dos PRMBs
recomendam que aalimentação complementar comece
aos 6meses (4, 64, 65).
A Academia Americana de Pediatria recomenda a
introdução de alimentos complementares
aproximadamente aos 6meses, enquanto oComitê de
Nutrição da Sociedade Europeia de Gastroenterologia,
Hepatologia e Nutrição Pediátrica (ESPGHAN) recomenda
que os alimentos complementares não devem ser
introduzidos antes dos 4meses de idade, mas não adiados
além da idade. 6meses (66, 77).
3.3.3 Evidências
A revisão sistemática apresentou dados de um total de nove
ECRs e189 estudos observacionais de países de baixa,
média e alta renda. Onúmero total de crianças em
todos os estudos totalizou 817.490. Dados de 78
estudos estavam disponíveis para meta-análises,
compreendendo sete ECRs e71 estudos observacionais.
Destes, 56 estudos (sete ECRs e49 estudos
observacionais) focaram na introdução precoce de
alimentos complementares, definidos como ÿ4 meses
versus 6meses ou <6 meses versus ÿ6 meses.
Nove estudos observacionais focaram na introdução
tardia de alimentos complementares, definida como introdução
> 6meses versus ÿ6 meses. Treze estudos
observacionais focaram na introdução precoce etardia.
Introdução precoce de alimentos
complementares (ÿ 4meses de idade) em
comparação aos 6meses de idade (>180 dias)
Quatro ECRs compararam aintrodução de alimentos
complementares fortificados com ferro aos ÿ4meses
versus aos 6meses de idade e não encontraram nenhum
efeito no comprimento (cm) (SMD =0,05 [-0,16, 0,27]) ou peso
(kg) (SMD =-0,06 [-0,26, 0,13]). Três ECRs avaliaram o
efeito no perímetro cefálico (cm) enão encontraram
nenhum efeito (SMD =0,03 [-0,20, 0,26]).
Um ECR não encontrou nenhum efeito no IMC (MD =0,02
[-0,41, 0,45]), IMC para idade (MD =-0,15 [-0,48,
0,18]) ou sobrepeso (kg) (RR = 3,70 [0,43, 31,61] ]). Todas
as evidências foram classificadas como evidências de
baixa qualidade. No que diz respeito à anemia, dois
ECR não encontraram nenhum efeito da introdução precoce
de um alimento fortificado com ferro em comparação com
a introdução posterior (RR = 3,70 [0,43, 31,61]) e um ECR
não encontrou nenhum efeito na anemia grave (RR = 0,77
[0,45, 1,33]). ]).
Um ECR não relatou nenhum efeito no escore de
aceitação alimentar. Aevidência para todos os resultados foi
classificada como de qualidade muito baixa.
Para os resultados maternos, um ECR não encontrou nenhum
efeito da introdução de alimentos complementares aos ÿ4
meses de idade versus aos 6meses na amenorreia (RR = 0,84
[0,50, 1,41]) ou na duração da amenorreia lactacional.
Introdução precoce de alimentos
complementares (< 6meses de idade) em
comparação com ÿ6meses de idade (ÿ 180 dias)
Foram identificados 40 estudos (213.220 crianças) para
examinar aassociação entre a introdução
precoce de alimentos complementares, definida como <
6 meses de idade, e aintrodução posterior, definida
como ÿ6meses de idade. Todos eram observadores.
Dez estudos examinaram aassociação entre introdução
aos <6meses em comparação com ÿ6meses de
atraso no crescimento enão encontraram associação
(OR =1,16 [0,77, 1,75]). Seis estudos estudaram
esta comparação para baixo peso e emagrecimento.
Foi encontrada uma associação indicando maior baixo peso
entre os bebês com introdução precoce em comparação
com introdução tardia (OR =1,29 [1,08, 1,53]), embora
nenhuma associação tenha sido encontrada com
emaciação (OR =1,55 [0,91, 2,62]). Dois estudos
examinaram aZTA para a
Recomendações 21
Machine Translated by Google
mesmos grupos de comparação enão encontraram
nenhuma associação (MD =0,03 [-0,13, 0,19]) eum
estudo não encontrou nenhuma associação no WAZ
(MD = 0,08 [-0,12, 0,27]). Aevidência para todos os
resultados foi classificada como de certeza muito
baixa a baixa.
Seis estudos analisaram comprimento epeso enão
encontraram diferença entre aintrodução anterior e
posterior. Três estudos analisaram aassociação com o
IMC edescobriram que aintrodução mais precoce
estava associada aum IMC mais elevado em
comparação com aintrodução mais tardia (SMD =0,13
[0,05; 0,21]). Um estudo analisou o escore Zdo IMC e
também encontrou uma associação semelhante
(SMD =0,19 [0,09, 0,29]).
Um estudo não encontrou associação com o
perímetro cefálico. Quatro estudos analisaram
sobrepeso, obesidade e sobrepeso eobesidade
combinados. Nenhuma associação foi encontrada
com sobrepeso ou obesidade; entretanto, para a
categoria combinada, aintrodução precoce foi associada
a níveis mais elevados de sobrepeso/obesidade (OR
= 1,34 [1,09, 1,65]). Aevidência para todos os
resultados foi classificada como de certeza baixa amuito
baixa.
Com relação a outros desfechos, dois estudos
não encontraram associação com anemia (OR =1,72
[0,90; 3,27]). No entanto, um estudo encontrou uma
associação com AID, sugerindo que aintrodução mais
precoce estava associada aum risco menor (OR =
0,34 [0,18, 0,63]). Dois estudos não encontraram
associação com diarreia ou alergia alimentar etrês
estudos não encontraram associação com asma ou
infecção respiratória inferior. Por último, um estudo não
encontrou associação com sibilos, eczema,
doenças respiratórias ou raquitismo. Aevidência para
todos os resultados foi classificada como de qualidade
muito baixa.
Introdução tardia de alimentos associação com atraso no crescimento, baixo peso,
complementares (> 6meses de idade ou > emaciação, HAZ, WAZ, comprimento/altura ou
180 dias) em comparação com ÿ6meses de idade peso. Aintrodução precoce foi associada amaior IMC.
Foram identificados 17 estudos
observacionais (83.808 crianças) para avaliar
o efeito da introdução tardia de alimentos
complementares, definida como >6meses
de idade versus introdução precoce, definida
como ÿ 6meses de idade.
Sete estudos não encontraram associação
com atraso no crescimento (OR =1,19 [0,71,
2,00]), quatro estudos não encontraram associação
com baixo peso (OR =1,35 [0,65, 2,78]),
22 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
e três estudos não encontraram associação com
emaciação (OR =0,42 [0,07, 2,56]). Dois estudos
descobriram que aintrodução tardia estava associada
a menor comprimento/altura (cm)
(SMD =-0,12 [-0,21, -0,04]), mas não peso (kg) (MD =
-0,11 [-0,69, 0,48]). Um estudo encontrou uma
associação com oIMC (MD =-0,14 [-0,23, -0,05]),
sugerindo que aintrodução posterior estava
associada aum IMC mais baixo.
Três estudos não encontraram associação com
excesso de peso (OR =0,94 [0,69, 1,29]). Aevidência
para todos os resultados foi considerada de baixa amuito
baixa certeza.
Com relação aoutros desfechos, dois estudos
observacionais não encontraram associação com anemia
(OR =2,49 [0,02, 359,68]), dermatite atópica (OR =
0,98 [0,79, 1,20]) ou infecção do trato respiratório
inferior (OR =1,09 [0,86, 1,20]). 1.37])
(evidência de qualidade muito baixa). Um estudo
observacional encontrou uma associação positiva com
episódios de diarreia, sugerindo um risco
aumentado com aintrodução tardia (OR =1,58 [1,10,
2,28]).
No entanto, não foram encontradas associações
com asma, chiado no peito ou eczema. Aevidência
para todos os resultados foi considerada de baixa ou
muito baixa certeza.
Resumo das evidências
Evidências de ensaios clínicos randomizados
sugerem que aintrodução precoce de alimentos
complementares, definida como ÿ4meses, em
comparação com 6meses, não tem efeito sobre o
atraso no crescimento, baixo peso, emaciação,
medidas de sobrepeso/obesidade, anemia ou
anemia grave.
Quando aintrodução precoce foi definida como <6
meses em comparação com ÿ6meses, estudos
observacionais sugerem não haver
Os resultados dos indicadores do estado de ferro
foram mistos, com dois estudos não mostrando
nenhuma associação com anemia eum estudo
mostrando uma associação com aumento da IDA
entre crianças que receberam alimentos complementares
antes dos 6meses em comparação com ou após
os 6meses. Não foram encontradas associações
com nenhum dos outros desfechos estudados.
Estudos observacionais descobriram que a
introdução tardia (> 6meses) em comparação
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a introdução mais precoce em ÿ6meses não
foi associada a nanismo, baixo peso,
emaciação ou peso. Entretanto, aintrodução tardia
foi associada amenor comprimento/altura. A
introdução tardia foi associada aum IMC mais
baixo, embora não asobrepeso ou obesidade.
Não houve associação entre os grupos com
anemia, dermatite atópica, infecção do trato
respiratório inferior, asma, chiado no peito,
ou eczema.
Certeza da evidência
As evidências dos ensaios clínicos randomizados
foram classificadas como de certeza baixa amuito
baixa. Omesmo aconteceu com os estudos
observacionais. Os autores da revisão sistemática
observaram que amaioria dos estudos observacionais
não tinham poder estatístico para capturar a
associação entre omomento da introdução de
alimentos complementares eos resultados
relatados e não foram adequadamente ajustados
para variáveis de confusão.
3.3.4 Balanço de benefícios edanos
Com base nas evidências, oGDD considerou que
havia evidências pequenas, mas incertas, dos
benefícios da introdução de alimentos
complementares aos 6meses, em
comparação com os benefícios anteriores eincertos
da introdução após os 6meses.
A sua opinião era que os danos associados à
introdução antes dos 6meses eram incertos e
que variavam e que os danos associados à
introdução depois dos 6meses eram incertos. O
GDD acreditava que, no geral, oequilíbrio entre
benefícios edanos favorecia aintrodução aos 6
meses, em vez de mais cedo ou mais tarde, mas
que havia incerteza. Aintrodução precoce,
especialmente em locais com poucos recursos,
onde oacesso aalimentos de alta qualidade é
limitado, corre o risco de substituir oleite materno,
que éuma fonte superior de nutrientes.
A introdução tardia corre orisco de obebé não receber
energia e nutrientes suficientes para complementar o
leite materno ou outro leite
fonte.
3.3.5 Valores epreferências
O GDG observou que os valores epreferências
relacionados com aidade de introdução dos
os alimentos complementares provavelmente variam
dependendo da cultura. Muitos pais podem querer
começar mais cedo para mostrar que o seu bebé é
precoce e alguns podem estar preocupados com
a adequação do leite materno para apoiar as
necessidades nutricionais do seu bebé. Embora
muitos pais valorizem aintrodução aos 6meses, para
os bebés que são amamentados exclusivamente
existem muitas vezes grandes barreiras sociais a
esta prática porque não existem políticas e
programas de apoio. Muito poucos países exigem
licença de maternidade de 6 meses e muitos
oferecem apenas 6 semanas. Os locais de
trabalho muitas vezes não possuem salas de
amamentação para a extração e refrigeração do leite
materno. A falta de apoio representa um fardo
indevido para as mães que desejam amamentar
exclusivamente durante 6 meses.
Além disso, os fabricantes e distribuidores de
alimentos complementares comercializam os
seus produtos de uma forma que sugere
que os alimentos complementares devem ser
introduzidos antes dos 6 meses.
3.3.6 Implicações de recursos
O GDD indicou que a introdução de
alimentos complementares antes dos 6 meses
em comparação com os 6meses seria mais
dispendiosa devido ao custo da qualidade e
variedade de alimentos para alimentar os
bebés de forma ideal. No entanto, a introdução aos 6
meses também pode ser dispendiosa para as
mulheres que amamentam exclusivamente se
não tiverem um ambiente de apoio e tiverem de
renunciar ao trabalho remunerado.
3.3.7 Aceitabilidade
O GDD observou que alguns prestadores de
cuidados de saúde, bem como cuidadores,
podem não concordar com aintrodução de alimentos
complementares aos 6 meses em comparação
com aintrodução anterior, especialmente em
países de rendimento elevado, onde as sociedades
pediátricas recomendam frequentemente a
introdução entre os 4 eos 6 meses.
Recomendações 23
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3.4 Diversidade alimentar
3.4.1 Recomendação
Recomendação
4 risco de asfixia.
Diversidade alimentar
Bebês ecrianças pequenas de 6a
23 meses de idade devem consumir uma dieta
diversificada.
a. Alimentos de origem animal, incluindo
carne, peixe ou ovos, devem ser
consumidos diariamente (evidência
forte ede baixa qualidade).
b. Frutas elegumes devem
ser consumido diariamente (evidência
forte ede baixa qualidade), e
c. Leguminosas, nozes esementes devem
ser consumidos com frequência,
especialmente quando acarne, opeixe ou
os ovos eos vegetais são limitados na
dieta (evidência condicional de qualidade
muito baixa).
Observações
• Os alimentos de origem animal, frutas e
legumes, bem como nozes, leguminosas e
sementes devem ser componentes-chave da
ingestão de energia devido àsua densidade
nutricional globalmente mais elevada em
comparação com os grãos de
cereais. •Alimentos básicos ricos em amido devem
ser minimizado. Geralmente constituem
uma grande componente das dietas de
alimentação complementar, especialmente
em locais com poucos recursos, enão fornecem
proteínas da mesma qualidade que as
encontradas nos alimentos de origem
animal enão são boas fontes de nutrientes
essenciais, como ferro, zinco evitamina B12.
Muitos também incluem antinutrientes que
reduzem aabsorção de nutrientes.
3 OTDM éum indicador anível populacional para medir uma diversidade alimentar mínima enão éum indicador alimentar.
recomendação.
24 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
• Quando são usados grãos de cereais, os grãos
integrais devem ser priorizados e os refinados
minimizados.
• Deve-se ter cuidado para garantir que as
leguminosas, nozes e sementes sejam
fornecidas de uma forma que não represente
3.4.2 Antecedentes
Os bebés e as crianças pequenas necessitam
de consumir uma variedade de alimentos para garantir
que as suas necessidades nutricionais são satisfeitas e
para apoiar o crescimento e desenvolvimento saudáveis
(4). Uma dieta sem diversidade aumenta o risco de
deficiências nutricionais, muitas das quais não podem ser
satisfeitas através de suplementos nutricionais ou
produtos alimentares fortificados porque contêm
apenas um subconjunto dos nutrientes essenciais
e substâncias bioactivas encontradas nos alimentos.
Diferentes combinações de alimentos consumidos ao
mesmo tempo também podem criar sinergias que facilitam
a absorção de nutrientes importantes. Por exemplo,
os alimentos ricos em vitamina C facilitam aabsorção do
ferro não-heme. Consumir uma dieta diversificada é
importante por razões que vão além do atendimento às
necessidades nutricionais; crianças pequenas que
recebem uma dieta diversificada estão expostas a
diferentes sabores e texturas alimentares.
A OMS eaUNICEF definiram oito grupos alimentares
principais para crianças, que incluem: 1) leite materno;
2) alimentos cárneos (carne, peixe, aves ecarnes de
fígado/órgãos; 3) laticínios (leite, iogurtes, queijo); 4
ovos; 5) leguminosas e nozes; 6) frutas evegetais ricos
em vitamina A; 7) outras frutas evegetais; e 8)
grãos, raízes etubérculos (86). Eles definiram diversidade
alimentar mínima (TDM) como oconsumo de cinco dos
oito grupos (86)3.
O GDG identificou três grupos de alimentos
específicos para revisões sistemáticas: PSA (carne, peixe,
aves, ovos, insetos ecarnes de fígado/órgãos), frutas e
vegetais, e legumes, nozes e sementes. Embora os grãos,
raízes etubérculos façam parte da diversidade
alimentar, o GDG optou por não examinar diretamente
as evidências sobre este grupo de alimentos através
de uma pergunta PECO. No entanto, eles examinaram
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os efeitos da variação das quantidades de tais alimentos básicos
através de modelos dietéticos.
Dependendo da fonte, os PSA têm alta biodisponibilidade de
muitos nutrientes limitantes, especialmente ferro, zinco,
vitamina B12, cálcio e vitamina A pré-formada. Por grama, os
ovos contêm mais colina, um nutriente crítico para o
desenvolvimento do cérebro (87) .
Eles também fornecem uma grande proporção das
necessidades de proteína, selênio, vitamina B12, potássio e
riboflavina. Peixes gordurosos e outros alimentos aquáticos
são boas fontes de ácidos graxos n-3, importantes para o
desenvolvimento do cérebro. Frutas e vegetais são
fontes importantes de vitaminas A eC, potássio, folato,
fitoquímicos e fibra alimentar. Tal como acontece com
outros grupos de alimentos, legumes, nozes e sementes
são ricos em proteínas, gorduras saudáveis, fibras, minerais
como magnésio, potássio, cálcio, ferro não-heme e
zinco, vitaminas B, como B1, B2 eB3, e vitamina E.
De acordo com um relatório recente da UNICEF, a nível
mundial, apenas 28% das crianças entre os 6 e os 23 meses de
idade atingiram oindicador para TDM (88). Foi mais baixa
no Sul da Ásia, na África Ocidental e Central e na África Oriental
e Austral, com cerca de 25%, enquanto foi mais elevada na
América Latina enas Caraíbas (62%). Na Ásia Oriental e no
Pacífico e no Médio Oriente e Norte de África, 39% e 36% das
crianças dos 6 aos 23 meses atingiram o seu TDM,
respetivamente.
Os bebés com idades compreendidas entre os 6eos 11 meses têm a
diversidade mais baixa em comparação com as crianças dos grupos
etários mais avançados.
Tanto os Princípios Orientadores para a
Alimentação Complementar da Criança Amamentada
quanto os Princípios Orientadores para a Alimentação da
Criança Não Amamentada de 6 a 24 Meses de Idade
recomendam que os bebés e as crianças pequenas sejam
alimentados com uma variedade de alimentos para garantir que
as necessidades dietéticas sejam satisfeitas (1, 2).
Alimentos de origem animal
Os alimentos de origem animal, como ovos, laticínios, peixe e
carne, são ricos em micro e macronutrientes e fornecem
proteínas de alta qualidade para apoiar o crescimento e o
desenvolvimento (89). Eles também são ricos em
micronutrientes, incluindo vitaminas A, B12 e riboflavina
e os minerais cálcio, zinco e ferro em relação aos
presentes em
alimentos vegetais. Abiodisponibilidade de muitos destes
nutrientes também émaior; por exemplo, aabsorção
de ferro heme em produtos de origem animal éduas
vezes maior que ado ferro não heme em plantas. APSA
é aprincipal fonte de vitamina B12. Um ácido graxo
poliinsaturado de cadeia longa, DHA, encontrado em muitos
PSA é oácido graxo predominante no cérebro,
apoiando a neurogênese, a neurotransmissão, amielinização, a
plasticidade sináptica, entre outras funções. Os ovos,
em particular, têm uma elevada concentração de colina, um
nutriente crítico para muitas vias de crescimento,
neurotransmissão, memória eprocessos de aprendizagem,
bem como para aexpressão genética (87). Juntamente com o
leite humano, os ovos são considerados uma fonte de
proteína perfeita (87).
Embora as PSA, especialmente acarne vermelha, tenham
sido identificadas como aspectos problemáticos dos sistemas
alimentares sustentáveis (90), os bebés e as crianças pequenas
têm necessidades nutricionais únicas que merecem
consideração especial.
A carne éuma fonte particularmente boa de ferro, zinco
e vitamina B12, nutrientes que são frequentemente deficientes
em muitas populações, incluindo as dos países de rendimento
elevado.
Dada asua pequena capacidade gástrica, os bebés eas
crianças pequenas só podem consumir pequenas quantidades de
carne eoseu consumo teria um pequeno impacto na
agricultura sustentável. Portanto, aforma de garantir que os
bebés e as crianças pequenas durante operíodo de alimentação
complementar consumam PSA, no contexto de uma dieta
familiar, necessita de consideração especial nas discussões
sobre dietas sustentáveis.
Devido ao seu custo em relação aoutros tipos de
alimentos (91), oconsumo de PSA por crianças pequenas
é baixo em locais com poucos recursos. Entre 2014 e2019,
entre as crianças de 6a23 meses de idade que vivem em 73
PRMBs, 55% não consumiram PSA no dia anterior (88). A
maior percentagem de consumidores estava na América
Latina enas Caraíbas (71%), seguida pela Ásia Oriental e
Pacífico (67%) epelo Médio Oriente eNorte de África
(59%). Na África Oriental eAustral, na África Ocidental eCentral
e no Sul da Ásia, menos de metade das crianças nesta faixa
etária consumiram uma PSA no dia anterior. Uma recente
revisão sistemática dos padrões alimentares infantis no Homo
sapiens
A evolução descobriu que os alimentos de origem animal eram os
Recomendações 25
Machine Translated by Google

grupo de alimentos mais comumente mencionado,
sugerindo que os padrões atuais de consumo de PSA
divergem acentuadamente daqueles do passado evolutivo
(92).
Nozes, leguminosas e sementes
Nozes, leguminosas e sementes fornecem macronutrientes
importantes em relação à energia, proteínas, gorduras
essenciais efibras. Eles também fornecem
micronutrientes importantes, especialmente ferro,
zinco etiamina, que são frequentemente limitados na
dieta de crianças pequenas. Podem ser uma boa
fonte de ferro, especialmente quando consumidos
com outros alimentos ricos em vitamina C. Nozes,
legumes eoutras sementes também contêm muitos
Globalmente, apenas 59% das crianças de 6 a23
meses de idade consumiram vegetais e/ou frutas no dia
anterior (98). Na América Latina e nas Caraíbas e na
Ásia Oriental e no Pacífico, mais de 70% das crianças
encontravam-se nesta categoria. No Médio Oriente e no
Norte de África esta percentagem atingiu os 65% e na Ásia
Ocidental e Central atingiu os 44%. Na África Oriental e
do Sul, 38% das crianças dos 6 aos 23 meses consumiram
vegetais e/ou frutas no dia anterior. Esta percentagem
foi mais baixa no Sul da Ásia, onde apenas uma em cada
quatro crianças se enquadrava nesta categoria.
Alimentos básicos ricos em amido

fitoquímicos bioativos evários antioxidantes (93).

Grãos, como trigo, milho e arroz, são os alimentos
ricos em amido mais utilizados na dieta de bebês e
crianças pequenas. Menos utilizados são grãos
como cevada, aveia, milho, sorgo, centeio e
O consumo
quinoa (99).de nozes, leguminosas
O conteúdo e sementes
de nutrientes dos grãos varia
será provavelmente particularmente relevante nos
muito e depende também do grau de moagem.
países de baixa emédia renda, onde são
relativamente menos dispendiosos em comparação
Os grãos contêm proteínas, fibras e uma variedade de
com aPSA. Eles também têm uma vida útil
micronutrientes. No entanto, a qualidade das proteínas é
relativamente longa; um atributo importante em ambientes que não
b paoisxsau eemm c reofmrigpearraaççããoo. com as PSA (100).
Contudo, as aflatoxinas presentes no amendoim, nos
Os grãos também são ricos em fitatos, que interferem
produtos derivados do amendoim eem algumas sementes
na absorção de micronutrientes.
oleaginosas, como ocaroço de algodão, podem ser um
Raízes e tubérculos também são um alimento básico rico
problema em alguns países (94).
em amido e as batatas são comumente consumidas como
De acordo com um relatório recente da UNICEF, 78% alimento complementar nos países andinos.
das crianças entre os 6 e os 23 meses de idade não As dietas fortemente dependentes de alimentos básicos
consumiram legumes no dia anterior; 75% em países ricos em amido como principal fonte de energia carecem
de baixo rendimento, 80% em países de rendimento do nível de densidade de nutrientes necessário para
médio e69% em países de rendimento elevado (88).satisfazer as necessidades nutricionais nesta faixa
etária.

Com base em inquéritos representativos a nível nacional

Frutas
Frutas eevegetaisem váriosnutrientes
vegetais fornecem países deque
baixa e média renda, os alimentos
podem
ricos em amido
preencher sãonutricionais
lacunas o grupo alimentar
comuns mais
nas consumido.
dietas de
Globalmente,complementar
alimentação 79% das crianças entre eoscrianças
de bebês 6 eos 23pequenas.
meses
Além dedeconter
idadenutrientes
consumiam um alimento
como potássio,básico
folato, vitamina
rico
A, em amido
vitamina C epor dia (93).
vitamina Noventasão
K, também por uma
centoboa
dasfonte de
fibras e contêm
crianças pequenasmuitos
que fitoquímicos
consumiam um (95). A exposição
alimento básico
rico em amido
repetida naeÁsia
a frutas Oriental
vegetais, e no Pacífico,aqueles
especialmente 83% nocom
Médioamargo,
sabor Oriente edurante
Norte de África, 74%
a infância no Sul
também temdasido
Ásia e
associada
79% auma
na África melhor aceitação
Subsariana. Apenase47%melhor
dasconsumo
crianças
de tais alimentos
consumiam maisetarde
laticínios frutasna infância (96).
e vegetais ricos O
emconsumo
de frutas A,
vitamina e vegetais também
que foram pode reduzir
os próximos gruposode
risco de
alimentos
DNTsconsumidos.
mais (97).

26 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
Machine Translated by Google

3.4.3 Evidênciasnenhum efeito sobre WAZ (MD =0,15 [0,00, 0,30]),

HAZ (MD =0,06 [=0,10, 0,22] ou WHZ (MD =
-0,10 [-0,24, 0,04]) (evidência de qualidade
Alimentos de origem animal (ASFs)
baixa amuito baixa). Outro ECR avaliou o
A revisão sistemática apresentou dados de 50 estudos efeito do fornecimento de ovos na anemia enas
de um conjunto diversificado de países com concentrações de Hgb entre crianças de 6a12
diferentes níveis de rendimento e envolvendo 427 meses de idade no início do estudo e
674 crianças. Destes, 30 eram observacionais, acompanhadas aos 6, 9e12 meses. Não mostrou
18 eram ECRs edois eram estudos experimentais nenhum efeito nas concentrações de Hgb (mg/dL)
não randomizados. A falta de padronização das (SMD =0,20 [-0,31, 0,71]) ou anemia (RR =
intervenções (por exemplo, idade das crianças no início 0,78 [0,14, 4,36]) (evidência de qualidade moderada).
do estudo, tipo equantidade de PSA, duração do Três ECRs avaliaram oefeito do consumo de ovo
acompanhamento) e medidas de resultados limitou ou gema de ovo no DHA, dois dos quais avaliaram
a capacidade de meta-análise dos dados e foi o efeito apenas da gema de ovo consumo eum dos
possível para apenas um alimento.quais comparou gema de ovo enriquecida com DHA
versus gema de ovo não enriquecida. Tanto as
crianças amamentadas como as não amamentadas
alimentadas com gemas de ovo enriquecidas (quatro
Ensaios clínicos randomizados
por semana) versus gemas de ovo não
Um ECR de bebês de 8 a10 meses de enriquecidas (quatro por semana) tiveram
idade com acompanhamento aos 8e10 meses melhores concentrações de DHA (SMD =1,72 [1,04,
após a intervenção não encontrou nenhum 2,40]) e(SMD =1,21 [0,55, 1,86]), respectivamente.
efeito na altura, peso, dobra cutânea
tricipital, concentrações de Hgb ou
Com relação aos insetos, um estudo
concentrações séricas de ferritina entre aqueles
avaliou oefeito do consumo de cereais de lagarta
que consumiram 27g/dia de carne em
em vários resultados entre crianças de 6a18 meses
comparação com aqueles consumindo 10g/d.
de idade no início do estudo eposteriormente
Todas as evidências foram classificadas como
acompanhadas aos 9, 12 e18 meses. Não
de certeza baixa a muito baixa. Um segundo
encontrou nenhum efeito sobre nanismo, emaciação,
ECR, avaliando o efeito do fornecimento de carne
WAZ, HAZ ou WHZ. No entanto, constatou-se que as
bovina liofilizada em comparação com um cereal
crianças que consumiram cereal de lagarta tiveram um
fortificado para crianças de 6 a18 meses de
risco reduzido de anemia (RR =0,52 [0,33,
idade, não encontrou efeito sobre oatraso no
0,81]) eaumento da concentração de Hgb (mg/dL)
crescimento (RR =1,02 [0,87, 1,21]) ou
(SMD =-0,35 [0,02, 0,69]). Aevidência para todos
emaciação (RR =0,70 [0,47]). , 1.04]).
Também não encontrou nenhum efeito na os resultados foi classificada como de certeza muito
baixa.
pontuação Z de WAZ, HAZ, WHZ ou perímetro
cefálico. A evidência para estes resultados foi
classificada como de certeza baixa a muito baixa. Estudos observacionais
Um terceiro ECR relatou o consumo de carne
Um estudo transversal entre crianças de 6a23
suína e envolveu crianças de 6 a18 meses que foram acompanhadas por 12 meses. Encontrou efeito do consumo de 60 gde carne suín
meses de idade comparou aquelas que consumiam
dia em WAZ (MD =0,08 [0,01, 0,15]), HAZ (MD =
carne com maior frequência versus com menor
0,11 [0,03, 0,19]), mudança na altura (cm) (MD =
frequência enão encontrou associação com
0,26 [0,05, 0,47]) e mudança no perímetro cefálico
(cm ) (MD = 2,98 [2,9, 3,06]) favorecendo o grupo nanismo (RR =1,10 [0,61, 1,96]) ou emaciação
(RR =1,28 [0,64, 2,56]). Embora não seja
intervenção. A intervenção não teve efeito no WHZ, no
escore Z do perímetro cefálico ou na mudança de estatisticamente significativo, oconsumo frequente
versus menos frequente de carne foi sugestivo de um
peso.
risco reduzido de baixo peso (RR =1,65 [0,96,
A evidência foi classificada como certeza
2,83]). Um segundo estudo com desenho
moderada para todos os resultados.
semelhante também não encontrou associação
Dois ECRs, com desenho semelhante, avaliaram ocom nanismo, emaciação ou baixo peso (RR =1,01
efeito do fornecimento de um ovo/dia durante 6 [0,86, 1,20]), (RR =1,01 [0,63, 1,62]) e(RR =
meses em diferentes resultados antropométricos 1,09 [0,86, 1,38] ), respectivamente. Um estudo
entre crianças de 6 a9meses de idade no início do transversal descobriu que crianças de 6a12
estudo. Uma metanálise mostroumeses

Recomendações 27
Machine Translated by Google
de idade que consumiram carne vermelha versus
aqueles que não tiveram um risco reduzido de
anemia (RR =0,74 [0,59, 0,94]). Outro estudo
transversal entre crianças de idade semelhante
comparou aquelas que consumiam fígado com maior
frequência com aquelas que consumiam com menor
frequência enão encontrou associação com anemia
(RR =0,94 [0,74, 1,20]). A evidência para todos
os resultados foi classificada como de certeza
muito baixa. Por último, um estudo transversal
entre crianças dos 6 aos 23 meses de idade não
encontrou nenhuma associação com oatraso no
crescimento entre aquelas que consumiram fontes
mais variadas de PSA em comparação com aquelas
que consumiram fontes menos variadas de PSA.
Um estudo observacional descobriu que
crianças de 6a23 meses de idade que
consumiram peixe ÿ4 vezes/semana versus 1–
3 vezes/semana apresentaram taxas mais
baixas de emaciação (RR = 0,52 [0,34, 0,80]),
mas não baixo peso. A evidência foi classificada
como de certeza baixa a muito baixa.
Por último, um estudo transversal em crianças de 6a
23 meses de idade que consumiram peixe com
maior ou menor frequência não encontrou associação
com atraso no crescimento, emaciação ou baixo
peso (evidência de qualidade muito baixa).
Modelagem dietética
No estudo de modelagem dietética, todas as dietas
ideais que minimizaram as lacunas de nutrientes
em 13 nutrientes essenciais incluíram carne bovina,
cordeiro, caça, fígado ou peixes pequenos. Esta
dieta ideal para cada grupo de idade/alimentação foi
comparada com dietas alternativas nas quais foram
excluídos carne, aves, peixe e ovos. Quando esses
alimentos foram excluídos da dieta em crianças de 6
a 8meses, o percentual do VNR para o ferro
diminuiu (de 27,8% para 20,9%) e surgiram
lacunas para ozinco e a vitamina B12.
Quando foram excluídos da dieta em crianças de 9a
11 meses, o percentual do VNR do ferro também
diminuiu (de 41,1% para 30,1%). Quando esses
alimentos foram excluídos da dieta em crianças
amamentadas de 12 a 23 meses, surgiram lacunas
de ferro evitamina B12 e, quando excluídos da dieta de
crianças não amamentadas de 12 a 23 meses,
ocorreu uma lacuna de vitamina B12. A lacuna
de vitamina B12 não aparece para crianças
amamentadas de 6a 8 meses e para crianças
amamentadas de 12 a 23 meses se apenas carnes,
aves epeixes forem excluídos.
Quando apenas os ovos foram excluídos do
28 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
dieta, não ocorreram alterações na ingestão
desses nutrientes.
Resumo das evidências
As evidências sugerem que oconsumo de PSA
melhorou os resultados de crescimento, reduziu o
risco de anemia e aumentou as concentrações
de Hgb. As crianças que consumiram ovos de
galinhas alimentadas com ração enriquecida com
DHA também melhoraram o nível de DHA. Oestudo
de modelagem descobriu que quando carne, aves,
peixe e ovos eram excluídos da dieta de crianças de
6 a8meses de idade, adieta não conseguia
satisfazer as necessidades nutricionais de ferro, zinco
e vitamina B12. Para as crianças dos 9aos 11
meses de idade, alacuna no cumprimento
das necessidades de ferro aumentou. Todas as dietas
recomendadas incluíam carne bovina, cordeiro,
caça, fígado ou peixes pequenos.
Certeza da evidência
Os autores da revisão sistemática relataram
que acerteza da evidência era muito mista e
classificaram a certeza geral como baixa, em grande
parte porque, para todos, exceto um par
alimento/resultado, apenas um estudo foi
identificado, impossibilitando a realização de meta-
análises.
Nozes, leguminosas e sementes
A revisão sistemática apresentou evidências de dois
estudos. Um estudo transversal, envolvendo
392 crianças entre os 6eos 23 meses de idade
no momento da inscrição e realizado na Indonésia,
examinou a frequência do consumo de
leguminosas.
Outro estudo transversal, envolvendo 205 crianças de 6
a 12 meses de idade e realizado no Brasil, examinou a
frequência de consumo de leguminosas (feijão).
No que diz respeito à emaciação, ao baixo peso eao
atraso no crescimento, o estudo na Indonésia
descobriu que afrequência do consumo de
leguminosas, categorizada como ÿ3 vezes/semana,
1–2 vezes/semana e nunca, não estava associada a
nenhum dos resultados; p=0,542 para emaciação; p
= 0,174 para baixo peso ep=0,618 para baixa
estatura. Osegundo estudo realizado no Brasil
descobriu que oconsumo diário versus inferior ao
consumo diário de feijão não estava associado à
prevalência de anemia (OR =0,8
Machine Translated by Google
[0,36–1,78]). Todas as evidências foram consideradas de
certeza muito baixa.
Os dados da modelagem dietética mostraram que quando
leguminosas, nozes esementes foram excluídas da
dieta, não ocorreram alterações na ingestão de
nutrientes para qualquer idade/
grupo de alimentação (excepto diminuições triviais na
ingestão de ferro nas crianças dos 6-8 edos 9-11 meses de
idade), porque quando as leguminosas, os frutos secos e
as sementes eram eliminados, os alimentos de outros grupos
alimentares ricos em nutrientes poderiam preencher as lacunas.
Resumo das evidências
A revisão sistemática constatou que afrequência do
consumo de leguminosas não estava associada aos resultados
antropométricos, embora apenas um estudo tenha sido
identificado.
Além disso, oconsumo de feijão (diariamente versus menos
que diariamente) não foi associado àanemia. A
modelagem dietética mostrou que quando leguminosas,
nozes esementes eram excluídas da dieta, outros
alimentos ricos em nutrientes poderiam preencher
quaisquer lacunas nutricionais resultantes.
Certeza da evidência
Todas as evidências foram classificadas como de certeza muito baixa.
Frutas evegetais
A revisão sistemática identificou seis estudos (23
346 crianças) com crianças dos 6aos 23 meses de
idade no momento da inscrição.
Seis dos estudos examinaram afrequência de consumo de
vegetais ecinco dos estudos examinaram afrequência de
consumo de frutas. Todos os desenhos de estudo foram
observacionais; cinco transversais e orestante estudo uma
coorte longitudinal. Eles ocorreram no Brasil (205 crianças),
China (13.107 crianças), Indonésia (392 crianças), Noruega
(dois estudos, um com 9.940 crianças e outro com 90
crianças) eSenegal (543 crianças).
Consumo de vegetais
Na Indonésia, afrequência de consumo de vegetais de folhas
verdes elaranja, definida como ÿ4 vezes/semana, 1–3 vezes/
semana enunca, não foi associada aemaciação (p =
0,542), baixo peso (p =0,969) ou baixa estatura (p =0,491).
No Senegal, no entanto, HAZ e
o crescimento linear foi positivamente associado ao
consumo de frutas evegetais em crianças de 9a23
meses de idade. Em modelos ajustados por idade,
aqueles que consumiram vegetais/folhas 0–2 dias/
semana versus ÿ3vezes/semana tiveram uma HAZ média
de -1,01 (p =0,052) e-0,59 (p <0,06), respectivamente.
Isto demonstra uma tendência para uma menor
HAZ com menor consumo de frutas evegetais. Com
relação ao crescimento linear, o consumo frequente de hortaliças
teve uma relação inversa com ocrescimento linear
(médias: incrementos de altura de 8,3 cm e7,4 cm
nos últimos 7meses para consumo raro efrequente,
respectivamente, p=0,041), indicando crescimento linear
mais lento entre consumidores frequentes e
contradizendo os resultados sobre HAZ. Os autores deste
estudo concluíram que oresultado pode ser devido à
confusão, pois as crianças doentes ou desnutridas receberam
mais leite materno eoutros alimentos ricos em nutrientes,
de modo que os efeitos positivos no crescimento foram
obscurecidos. Aevidência foi considerada de certeza muito
baixa.
Na Noruega, oconsumo de vegetais várias vezes/dia em
comparação com <uma vez/dia não foi associado a
baixos estoques de ferro (ferritina sérica <20 ÿg/L). A
evidência foi considerada de certeza muito baixa.
O estudo no Brasil avaliou aassociação do
consumo de vegetais efrutas com anemia. Para
vegetais, não houve diferença entre crianças que consumiram
e não consumiram vegetais verde-escuros no dia anterior
(OR = 1,21 [0,67, 2,21]). Todas as evidências foram
consideradas de certeza muito baixa.
No que diz respeito àmudança no consumo de
vegetais, um estudo realizado na Noruega concluiu que, para
rapazes eraparigas, oconsumo global de vegetais
aos 18 meses estava positivamente associado ao consumo
global de vegetais aos 7anos. Aevidência, no
entanto, foi considerada de qualidade muito baixa.
Consumo de frutas
O estudo na Indonésia relatou que afrequência de
consumo de frutas, definida como ÿ3 vezes/semana, 1–2
vezes/semana ou nunca, não estava associada a
emaciação (p=0,356), baixo peso (p=0,995) ou atraso no
crescimento
Recomendações 29
Machine Translated by Google
(p=0,623). No entanto, entre crianças
amamentadas de 9a23 meses de idade no
Senegal, o consumo de frutas foi associado
positivamente tanto com HAZ (p =0,059) quanto com
crescimento linear (p =0,027).
O estudo no Brasil avaliou aassociação
do consumo de frutas com anemia enão
encontrou diferença na anemia entre crianças
que consumiram versus aquelas que não consumiram
frutas nas últimas 24 horas (p =0,537).
No entanto, quando se analisam as frequências
diárias versus as frequências inferiores às diárias,
o consumo de frutas foi associado àanemia. Num
modelo ajustado para arenda familiar per capita e
o consumo de suplementos de ferro, as crianças que
consumiam menos frutas do que diariamente
apresentavam maior probabilidade de anemia (OR =
1,88 [1,03, 3,42]). Todas as evidências foram
consideradas de certeza muito baixa.
Diferentes variedades de consumo de
vegetais efrutas
Não houve evidência de associação entre
diferentes variedades de consumo de frutas
ou vegetais com qualquer um dos resultados
primários ou secundários.
Modelagem dietética
Os resultados do modelo dietético mostraram
que quando os vegetais foram excluídos da dieta
em crianças de 6a8meses de idade, a
percentagem do VNR para oferro que poderia ser
atingida diminuiu (de 27,8% para 17,4%) etambém
diminuiu para o cálcio, potássio, ezinco. Quando os
vegetais foram excluídos da dieta em crianças de 9
a 11 meses, aporcentagem do VNR de ferro
que poderia ser atingida também diminuiu (de
41,1% para 32,3%). Por último, quando os vegetais
foram excluídos da dieta das crianças
amamentadas dos 12 aos 23 meses, a
percentagem do VNR do ferro também diminuiu.
Quando as frutas foram excluídas da dieta, não
ocorreram alterações na ingestão de nutrientes
para qualquer idade/grupo de alimentação, exceto
em bebês de 9a11 meses de idade, onde houve
uma diminuição trivial na porcentagem do VNR atingido
para o ferro, porque quando as frutas foram
eliminadas, os alimentos de outros grupos alimentares
ricos em nutrientes poderia preencher as lacunas.
30 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
Resumo das evidências
O consumo mais ou menos frequente de frutas e
vegetais teve resultados mistos em relação aos
resultados antropométricos.
A evidência também foi mista para aanemia, embora
haja alguma indicação de que oconsumo de fruta
possa estar relacionado com aredução da anemia.
O consumo geral de frutas evegetais aos 18
meses foi positivamente associado ao consumo
posterior de ambos os grupos de alimentos. A
modelagem dietética indicou que quando as frutas
foram excluídas da dieta, não ocorreram alterações
na ingestão de nutrientes para qualquer idade/grupo
de alimentação. No entanto, os vegetais ajudaram
a melhorar aingestão de alguns nutrientes,
especialmente entre crianças de 6a8meses
de idade. Os vegetais ajudaram amelhorar a
ingestão de ferro nas três faixas etárias.
Certeza da evidência
A certeza geral da evidência da revisão sistemática
foi considerada muito baixa.
Alimentos básicos ricos em amido
O modelo dietético de variação da frequência de
consumo de alimentos básicos ricos em amido
mostrou que entre crianças de 6a8e9a11 meses
de idade, adieta ideal continha apenas 53 g/
semana e90 g/semana, respectivamente.
O aumento dessas quantidades de alimentos básicos
ricos em amido resultaria em crianças de 6a11
meses de idade que não seriam capazes de
atingir os VNRs de cálcio, potássio, zinco,
tiamina, riboflavina, colina evitamina B6.
3.4.4 Balanço de benefícios edanos
Embora a evidência das revisões sistemáticas sobre
os benefícios emalefícios do consumo
de PSA, nozes, leguminosas esementes, efrutas
e vegetais fosse de baixa certeza, a
modelagem dietética mostrou que os PSA e as
frutas evegetais forneciam vitaminas e minerais
importantes e que, na melhor das hipóteses, as
dietas incluíam quantidades muito pequenas de
alimentos básicos ricos em amido. Portanto, o
GDD foi da opinião que oequilíbrio entre benefícios
e danos favorece ou provavelmente favorece o
consumo de PSA e provavelmente favorece o
consumo de nozes, leguminosas esementes e
frutas elegumes, embora houvesse incerteza. Todos
três
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grupos de alimentos contribuem para adiversidade
alimentar epara aqualidade geral da dieta. OGDG
observou que acontaminação por aflatoxinas em
alimentos como oamendoim, produtos àbase de
amendoim ealgumas sementes oleaginosas, como
o caroço de algodão, pode ser um problema em alguns países.
populações veganas, que excluem todos os tipos de
PSA. Frutas evegetais provavelmente serão aceitáveis.
Alguns cuidadores podem ter preocupações sobre a
alimentação de leguminosas, nozes esementes devido
ao risco de asfixia.

3.4.5 Valores epreferências
Não foram identificados estudos que descrevessem
como os cuidadores valorizam oconsumo de
PSA, frutas evegetais eleguminosas, nozes e
3.4.8 Justificativa
Embora houvesse uma baixa qualidade de
evidência nas revisões sistemáticas, oGDD
considerou que são necessárias recomendações
fortes para PSA e frutas elegumes. Os ASFs fornecem

sementes por crianças pequenas. Pode, no entanto, haver
preocupações sobre engasgos com nozes esobre
alergias, apesar das evidências em contrário.
3.4.6 Implicações de recursos
Na revisão sistemática qualitativa, houve alguns
achados relacionados aos custos de uma dieta
diversificada. Num estudo, ocusto de uma dieta
que incluía farinha integral, batatas irlandesas,
leguminosas e sementes, PSA efrutas evegetais
ricos em vitamina Aque atendiam às Ingestões
Dietéticas Recomendadas para 20 nutrientes
selecionados variou, mas no geral era caro para as
crianças 6 –23 meses de idade. Análises adicionais
mostraram que formulações alternativas ideais para
melhorar aadequação dietética de nutrientes limitantes
tinham um custo relativamente mais alto.
O estudo também encontrou uma forte associação
entre arenda familiar eadiversidade alimentar familiar.
Em média, as famílias pobres consumiram
1,5 menos grupos de alimentos em comparação
com as famílias não pobres.
uma variedade de proteínas, vitaminas eminerais e
ácidos graxos essenciais. Oestudo de modelação
mostrou que oconsumo de ASFs era essencial para
colmatar as lacunas de nutrientes, particularmente a
do ferro, um nutriente crítico para o
desenvolvimento cognitivo. As frutas elegumes
fornecem um conjunto de vitaminas eminerais e
o seu consumo durante operíodo de alimentação
complementar também está associado ao consumo em
idades mais avançadas, oque tem demonstrado trazer
benefícios àsaúde.
Os resultados da revisão sistemática edo estudo
de modelagem são menos claros para nozes,
leguminosas esementes. No entanto, esses alimentos
também fornecem uma variedade de proteínas, vitaminas
e minerais, além de ácidos graxos essenciais, além de
energia. Portanto, oGDG decidiu fazer uma recomendação
condicional para oconsumo de nozes, leguminosas e
sementes.

3.4.7 Aceitabilidade
A maior parte da população mundial consome uma
ampla gama de PSA. No entanto, as crenças culturais
e religiosas em algumas populações limitam os tipos
que são aceitáveis. Por exemplo, os lacto-
vegetarianos excluem carne, peixe, aves e
ovos, mas permitem produtos lácteos, enquanto os
ovo-vegetarianos excluem carne, aves, frutos do mar
e produtos lácteos, mas permitem ovos. Para
algumas populações, éaceitável comer carne
bovina, mas não carne suína, por razões religiosas.

Consequentemente, existe um amplo espectro de PSA

aceitáveis. Portanto, arecomendação de consumir PSA
será provavelmente amplamente aceitável, excepto entre

Recomendações 31
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3.5 Alimentos ebebidas
não saudáveis
3.5.1 Recomendação
Recomendação
5
Alimentos e bebidas não saudáveis
a. Alimentos ricos em açúcar, sal e gorduras
trans não devem ser consumidos
(evidência forte e de baixa qualidade).
b. Bebidas açucaradas
não deve ser consumido (evidência forte e
de baixa qualidade).
c. Os adoçantes sem açúcar devem
não ser consumido (evidência forte e de
qualidade muito baixa).
d. Oconsumo de suco de fruta 100% deve ser
limitado (evidência condicional ede baixa
qualidade).
Observações
• Serão necessárias acções políticas amplas para
apoiar a implementação destas
recomendações, incluindo, mas não se
limitando a, políticas agrícolas que
tenham em consideração as necessidades
nutricionais das crianças pequenas,
políticas relativas àrotulagem na frente da
embalagem e práticas de comercialização,
entre outras.
• É necessário aconselhar os cuidadores sobre
os danos a curto e longo prazo dos
alimentos ricos em açúcar, sal egorduras
trans, bebidas adoçadas com açúcar (SSBs)
e adoçantes sem açúcar.
3.5.2 Antecedentes
Bebês e crianças pequenas estão consumindo
quantidades cada vez maiores de alimentos e
bebidas não saudáveis, muitas vezes chamados de
altamente processados ou ultraprocessados, que contêm
grandes quantidades de açúcares livres, sal e
gorduras não saudáveis, como gorduras saturadas e
gorduras trans (101–104 ) . Eles também são geralmente
32 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
rico em energia epobre em nutrientes (57).
Seu consumo se deve avários fatores,
principalmente palatabilidade, conveniência, muitas
vezes baixo custo em comparação com
alimentos mais nutritivos, onipresença epromoção
agressiva (105). Embora alguns destes alimentos e
bebidas sejam desenvolvidos e direcionados para
crianças pequenas, agrande maioria édesenvolvida
e comercializada para apopulação em geral e
incluída em dietas alimentares complementares.
Embora osuco de fruta forneça vitaminas, há preocupações
quanto ao seu consumo, pois érico em açúcares livres e
porque oconsumo pode substituir outros alimentos
necessários para atender às necessidades nutricionais.
No contexto da tributação, aOMS inclui 100% de
sumo de fruta na sua definição de SSB (36).
O acúmulo de evidências mostra que lanches
e bebidas não saudáveis podem ter efeitos
negativos na saúde das crianças pequenas, substituir
alimentos mais saudáveis e podem estar
associados à desnutrição, ao excesso de peso ea resultados
cardiometabólicos adversos (101, 102 ).
Entre as crianças pequenas no Nepal, oconsumo de
salgadinhos ebebidas não saudáveis contribuiu
com 47% da ingestão total de energia entre oterço
mais alto dos consumidores, em comparação com
apenas 5% da ingestão total de energia entre oterço mais
baixo, correspondendo a 279 kcal e33 kcal,
respectivamente (106 ). As crianças no terço mais
elevado dos consumidores também tiveram menor
ingestão de 12 nutrientes, maior risco de inadequação
nutricional para 8nutrientes emenor LAZ (-0,3 DP).
Uma pesquisa transversal entre cuidadores de crianças
de 6a23 meses de idade em áreas urbanas do
Senegal, República Unida da Tanzânia, Nepal e
Camboja revelou aextensão do consumo de
salgadinhos produzidos comercialmente ebebidas
açucaradas (SSBs) (103). No dia anterior
à entrevista, mais de metade tinha consumido tal lanche
em três dos quatro países, atingindo 91% no Nepal. No
dia anterior àentrevista, mais de 20% das crianças em
Phnom Penh, Dakar eDar es Salaam consumiram um
SSB comercial.
Tanto os Princípios Orientadores para
Alimentação Complementar da Criança Amamentada e
Princípios Orientadores para Alimentação Complementar
Machine Translated by Google
A alimentação de crianças não amamentadas
de 6 a24 meses de idade recomenda evitar bebidas
com baixo valor nutritivo, como chá, café ebebidas
açucaradas, como refrigerantes. Afirmam
também que o consumo de suco deve ser limitado.
A Diretriz da OMS para aingestão de açúcares
para adultos e crianças recomenda uma ingestão
reduzida de açúcares livres ao longo da vida euma
redução da ingestão de açúcares livres para menos
de 10% da ingestão total de energia ao longo da vida
e, se possível, uma redução adicional para abaixo
de 5% da ingestão total de energia (20). A
orientação recentemente publicada pela OMS
sobre a utilização de adoçantes sem açúcar sugere
que estes não sejam utilizados como meio de
controlar o peso ou reduzir orisco de DNT (29).
3.5.3 Evidência
A revisão sistemática extraiu dados de um total de
166 artigos de 119 estudos. Cinco estudos foram
ECRs eos demais foram estudos de coorte
observacionais. Quase 80% dos estudos foram
realizados em países de rendimento elevado, sendo
os restantes realizados em países de rendimento
médio. Os tamanhos das amostras variaram
de 70 a 32.000. Na revisão sistemática, os
autores observaram que não existia um sistema de
classificação ou critério único para alimentos não
saudáveis que abrangesse todas as exposições
relevantes. Portanto, utilizaram quatro medidas
para classificar alimentos ebebidas como não
saudáveis. O primeiro foi aclassificação NOVA
(107) e osegundo foi oindicador da OMS/UNICEF
para definir o consumo de alimentos não saudáveis
(86). A terceira e quarta categorias basearam-se no
teor de nutrientes dos alimentos ebebidas e
incluíram alimentos ricos em açúcares livres,
adoçantes artificiais, gorduras saturadas ou
trans, ou sal e'fast food', 'alimentos de conveniência' e
'alimentos extras' como definido pelos autores.
A síntese das evidências foi limitada porque, entre os
estudos, as intervenções foram muito diferentes,
assim como os períodos de acompanhamento eos
comparadores.
Consumo de bebidas
açucaradas
Um total de 35 estudos relataram oconsumo
de SSB e medidas de crescimento ecomposição
corporal; no entanto, apenas 10 deles estavam
entre crianças < 2
anos de idade na exposição e dois não foram
relatados devido ao risco crítico de viés. Dos
estudos restantes, dois relataram que o
consumo cumulativo de SSBs no início da vida
estava associado à obesidade tardia (aOR =
2,99 [1,27, 7,00]).
Outro mostrou que o consumo de SSB >1/semana
versus ÿ 1/semana na infância estava associado
ao sobrepeso/obesidade posterior (aOR =1,6
[1,04, 1,93]). Ainda outro estudo mostrou que
qualquer consumo de SSBs em crianças de 1a
12 meses de idade versus nenhum consumo
estava associado à obesidade aos 6 anos (aOR =
1,71 [1,09, 2,68]). Três estudos relataram efeitos
diferentes com base no momento da avaliação
ou no resultado avaliado e dois estudos não
relataram associações. Em crianças de 2a<5anos
de idade, foram avaliadas evidências de 10 estudos.
Destes, quatro relataram que o consumo de
SSB estava associado a maior índice Zde IMC
(BMIZ) ou sobrepeso/
obesidade, enquanto cinco estudos não relataram
associação. O estudo restante não relatou nenhuma
associação entre o consumo de bebidas alcoólicas
açucaradas e as chances de sobrepeso e
obesidade combinadas, mas maiores chances
de obesidade isoladamente. Treze estudos sobre
SSBs eIMC ou sobrepeso/obesidade em crianças de
5 aÿ10 anos de idade relataram estimativas de associação.
Destes, um era um ECR eorestante era
observacional. Os resultados do ECR mostraram que
a ingestão de SSB entre crianças estava associada
a maiores chances de obesidade (aOR =1,22
[1,04, 1,44], mas não de sobrepeso. Entre os
estudos observacionais, oito não relataram
associações com IMC ou sobrepeso/
obesidade e os quatro restantes relataram
associações positivas sugerindo que o consumo
de SSB estava associado ao aumento do risco de IMC
elevado ou sobrepeso ou obesidade.
Uma meta-análise de três estudos que
analisaram a associação entre alto ebaixo
consumo na porcentagem de gordura corporal
encontrou uma associação positiva (ÿ =1,86 [0,38,
3,34]). Aevidência para todos os resultados foi
considerada de baixa qualidade. Oito estudos, todos
considerados com sério risco de viés, examinaram a
associação entre consumo de bebidas
alcoólicas açucaradas e cárie dentária, com
cinco relatando uma associação positiva.
No que diz respeito à modelagem dietética, os
SSBs foram excluídos nas dietas do melhor caso.
Usando essas dietas ideais emantendo constante
a ingestão de energia, os SSBs foram adicionados ao
Recomendações 33
Machine Translated by Google
dieta em 1, 3e7porções/semana. Entre os
bebês de 6a8meses de idade, ainclusão diária de
SSBs introduziu lacunas na dieta para cálcio,
potássio, zinco, tiamina emagnésio eaporcentagem do
VRN para ferro diminuiu de 27,8% para 21,6%.
Em bebês de 9a11 meses, ainclusão diária de
SSBs diminuiu aporcentagem de VNR de ferro de
41,1% para 34,8%.
Consumo de bebidas com adoçantes sem
açúcar
Cinco estudos observacionais relataram
resultados sobre oconsumo de bebidas sem
açúcar e IMC ou sobrepeso/
resultados de obesidade, embora nenhum
tenha ocorrido entre crianças <2anos de
idade. Quatro estudos analisaram aassociação
entre alto ebaixo consumo de bebidas sem
açúcar e IMC; três não apresentaram
associação e um apresentou aumento do IMC. Com
relação ao percentual de gordura corporal, foram
identificados três estudos enenhum encontrou
associação entre alto ebaixo consumo. Todas
as evidências foram classificadas como de certeza
baixa a muito baixa.
Consumo de suco de frutas
Dez estudos em todas as idades examinaram
a associação entre alto ebaixo consumo de suco
de frutas 100% eIMC ou sobrepeso/obesidade.
Destes, nove não encontraram associação eo
restante estudo encontrou resultados mistos,
dependendo da idade em que odesfecho foi
avaliado.
Quatro estudos relataram efeitos do suco de fruta
100% na gordura corporal total enenhum
encontrou associação. Uma metanálise de três
estudos que relataram oefeito do consumo de suco
de fruta 100% por crianças <10 anos de idade
no BMIZ produziu um resultado próximo de 0(ÿ =
0,01 [0,00, 0,01]). Acerteza da evidência para
todos os resultados foi classificada como baixa a
muito baixa.
Consumo de alimentos não saudáveis
Vinte e um estudos de coorte observacionais
examinaram a associação entre alto ebaixo
consumo de alimentos não saudáveis no IMC,
sobrepeso/obesidade epercentual de gordura
corporal. Em crianças <2anos de idade no
início do estudo, foram identificados quatro estudos com
34 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
três não relataram associação eum relatou
associação positiva entre consumo de alimentos
doces dos 3aos 12 meses e WHZ aos 3anos
de idade. Não foi observada associação com
outros tipos de salgadinhos.
Em crianças de 2a<5anos de idade, sete estudos
examinaram aassociação entre alto ebaixo
consumo de alimentos não saudáveis com
IMC, sobrepeso/obesidade epercentual de
gordura corporal. Dois estudos relataram que o
consumo de açúcar adicionado ao leite efrutas
estava associado aum IMC mais elevado em
meninos emeninas com idade entre 2e<6
anos no início do estudo, mas apenas em meninos entre 6e<10 anos. A
frequência de consumo de fast-food (alta versus
baixa) foi associada amaior risco de mudança
no status do IMC (normal para sobrepeso ou
sobrepeso para obesidade) entre crianças de 3
a 5anos de idade acompanhadas 1ano depois
(RR = 1,38 [1,13, 1.67]). Três estudos
apresentaram resultados que diferiram quanto à
quantidade consumida, desfecho ou idade de
acompanhamento. Num estudo, oconsumo de
alimentos ricos em gordura foi associado aum
BMIZ mais elevado, mas não asobrepeso e
obesidade. Outro estudo descobriu que afrequência
de consumo de alimentos com alta densidade
energética não estava associada ao BMIZ;
entretanto, opercentual de ingestão energética
proveniente de alimentos ultraprocessados aos
4 anos foi positivamente associado ao escore z
do IMC aos 7anos. Um estudo não relatou efeitos
dos açúcares adicionados aos 2anos de idade na
alteração do BMIZ aos 5e6anos de idade eque o
consumo aos 1ano de idade não estava associado àalteração do BMIZ
No entanto, amudança na ingestão entre 1e7
anos de idade foi positivamente associada àmudança
no BMIZ. Os demais estudos não relataram
associação entre consumo de alimentos não
saudáveis eIMC ou sobrepeso eobesidade.
Cinco estudos examinaram aassociação do
consumo de alimentos não saudáveis em
crianças de 5aÿ10 anos de idade com
resultados relacionados ao peso. Um relatou
uma associação entre afrequência de lanches
salgados ericos em gordura com amudança
no IMC de 8para 12 anos (ÿ = 0,71 [14, 1,28].
Outro encontrou menores chances de sobrepeso/
obesidade quando lanches salgados foram
consumidos vários dias/semana (aOR =0,48 [0,23,
0,99]) ou nunca (OR =0,27 [0,10, 0,72]) em
comparação com todos os dias da semana. No entanto, não houve asso
Machine Translated by Google
entre a ingestão de fast food esobrepeso ou obesidade.
Três não relataram associação entre ingestão alimentar não
saudável e IMC ou sobrepeso/obesidade.
Em todas as faixas etárias, quatro estudos
examinaram o consumo de alimentos não saudáveis em
relação à gordura corporal, três mediram a percentagem
de gordura corporal eum avaliou oíndice de massa gorda.
Os três estudos que avaliaram o percentual de gordura
corporal não relataram associação. O estudo
que examinou o índice de massa gorda relatou uma associação
entre o consumo anual de alimentos ultraprocessados e
maior índice de massa gorda em crianças de 6anos de
idade no início do estudo e5anos depois (ÿ =0,05 [0,04, 0,06].
Tal como acontece com os SSBs, oestudo de modelagem
dietética excluiu alimentos ebebidas não saudáveis das
melhores dietas, mas itens sentinela não saudáveis
(biscoitos/biscoitos doces e batatas fritas/batatas fritas)
foram adicionados em 1, 3e7porções por semana,
mantendo consumo de energia constante. Entre as
crianças de 6 a 8 meses de idade, houve impactos
mínimos da inclusão de uma única porção de alimentos
não saudáveis uma vez por semana. Mas quando
qualquer um destes grupos de alimentos foi incluído 7
vezes por semana, os VNRs já não podiam ser atingidos
para cálcio, potássio, zinco etiamina ealacuna na ingestão
de ferro piorou. Houve poucos impactos da inclusão de
alimentos não saudáveis para crianças de 12 a23
meses até 7 porções/
semana.
Resumo das evidências
No geral, a revisão apresentou evidências mistas no
que diz respeito à associação de alimentos ebebidas não
saudáveis nos resultados estudados. Vários estudos
descobriram que o consumo de SSBs ealimentos não
saudáveis pode aumentar oIMC, oBMIZ, a
percentagem de gordura corporal, acárie dentária eas
probabilidades de excesso de peso ou obesidade.
Apenas um dos cinco estudos descobriu que oconsumo
de bebidas com adoçantes sem açúcar teve um resultado
adverso (IMC mais elevado).
O consumo de alimentos doces na infância pode estar
positivamente associado àWHZ mais tarde na vida e
pode haver resultados antropométricos adversos entre
crianças de 2 a < 5anos de idade eentre crianças de 5aÿ10
anos. Consumo de 100% fruta
o suco não foi associado anenhum dos desfechos
avaliados. Entre os bebês amamentados de 6a11 meses
de idade, omodelo dietético mostrou que ainclusão
de alimentos não saudáveis como sentinela aumentou as
lacunas nutricionais de ferro ezinco, bem como de vários
outros nutrientes, eisso também se aplica ao ferro entre
bebês amamentados de 9a11 meses.
Houve poucos impactos na ingestão de nutrientes para crianças
não amamentadas de 12 a23 meses de idade.
idade.
Certeza da evidência
Todas as evidências foram determinadas como de certeza
baixa ou muito baixa. Adesclassificação da evidência
de alta para baixa foi principalmente oresultado do risco
de viés entre os estudos decorrente da não randomização,
resultando em viés de confusão eseleção.
3.5.4 Balanço de benefícios edanos
O GDD considerou que as evidências das revisões
sistemáticas não mostraram benefícios eevidências
incertas de danos no consumo de alimentos não saudáveis, bem
como de bebidas com adoçantes sem açúcar durante operíodo
de alimentação complementar. Com relação aos SSBs, não
apresentou benefícios emoderada evidência de danos.
Não houve evidências de benefícios ou malefícios
associados ao consumo de suco 100% de frutas. Oestudo de
modelação mostrou que foram introduzidas lacunas nutricionais
entre bebés ecrianças pequenas com aintrodução de
alimentos não saudáveis eSSBs.
No geral, oGDG considerou que oequilíbrio entre benefícios
e malefícios favorece ou provavelmente favorece um menor
consumo de alimentos não saudáveis, bem como de
bebidas com adoçantes sem açúcar. Favorece ou provavelmente
não favorece oconsumo de SSBs. Favorece ou provavelmente
favorece menor consumo de suco 100% fruta.
3.5.5 Valores epreferências
A revisão qualitativa constatou que entre os cuidadores na
República Unida da Tanzânia, Camboja, Nepal e
Senegal, uma proporção considerável alimentava os seus
filhos com alimentos não saudáveis devido à
elevada preferência das crianças por estes alimentos.
Preferência infantil por não saudável
Recomendações 35
Machine Translated by Google
os alimentos também foram mencionados como arazão
pela qual foram fornecidos pelos cuidadores na África do
Sul. No geral, os estudos foram classificados como de
baixa confiança para responder às preferências e
valores das recomendações de alimentos não saudáveis
porque eram poucos enão abrangiam diferentes regiões
globais.
3.5.6 Implicações de recursos
Os cuidadores mencionaram aacessibilidade dos produtos
alimentares não saudáveis como uma razão para alimentar
os seus filhos com eles, embora este não seja ocaso em
todos os países. O custo também depende do tipo de produto
alimentar.
3.5.7 Aceitabilidade
O GDG reconheceu que os produtos alimentares e
bebidas não saudáveis são provavelmente aceitáveis
devido àsua elevada palatabilidade, conveniência e
baixo custo em relação aos alimentos mais saudáveis.
Além disso, foi demonstrado que embalagens que
sugerem que os alimentos são seguros aumentam a
aceitabilidade dos salgadinhos em alguns ambientes
(108). Como resultado, serão necessários esforços
para apoiar os cuidadores na implementação desta
recomendação.
3.5.8 Justificativa
Alimentos não saudáveis, muitas vezes altamente
processados, contêm grandes quantidades de
açúcares livres, sal, gorduras trans egorduras saturadas.
As bebidas adoçadas com açúcar contêm altas
concentrações de açúcares livres na forma de
açúcares adicionados. Eles são ricos em energia, mas
fornecem poucos nutrientes. Ambos substituem os
alimentos saudáveis, dificultando oatendimento das
necessidades nutricionais quando são consumidos. O
acúmulo de evidências mostra que eles estão associados
tanto àdesnutrição quanto ao excesso de peso. Oconsumo
de adoçantes sem açúcar no início da vida pode criar uma
preferência posterior por alimentos ricos em açúcares.
Embora osuco de fruta 100% contenha açúcares livres,
pois afruta inteira foi concentrada, ao contrário dos SSBs,
eles fornecem alguns nutrientes enão parecem afetar a
adiposidade em crianças.
A recomendação de não consumir SSBs e limitar o
consumo de suco de fruta 100% éconsistente com os
objetivos expressos na Diretriz da OMS sobre aingestão de
açúcares para
36 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
adultos ecrianças (20), o Manual da OMS sobre políticas de
tributação de bebidas açucaradas para promover dietas
saudáveis (36) e oModelo de perfil nutricional ede promoção:
apoiando apromoção adequada de produtos alimentares
para bebés ecrianças pequenas dos 6aos 36 meses no
Região Europeia da OMS (41), todas com oobjetivo de reduzir
o consumo de açúcar.
3.6 Suplementos nutricionais e
produtos alimentares fortificados
3.6.1 Recomendação
Recomendação
6
Suplementos nutricionais eprodutos alimentares
fortificados
Em alguns contextos onde as necessidades
nutricionais não podem ser satisfeitas apenas
com alimentos não fortificados, as crianças
dos 6aos 23 meses de idade podem beneficiar
de suplementos nutricionais ou produtos
alimentares fortificados.
a. Pós de múltiplos micronutrientes (MNPs) podem
fornecer quantidades adicionais de
vitaminas eminerais selecionados sem substituir
outros alimentos na dieta (evidência de qualidade
moderada eespecífica do contexto).
b. Para as populações que já
consomem alimentos complementares à
base de cereais comerciais efarinhas misturadas,
a fortificação destes cereais pode melhorar a
ingestão de micronutrientes, embora o
consumo não deva ser encorajado (evidência
específica do contexto e de qualidade
moderada).
c. Àbase de lipídios em pequena quantidade
suplementos nutricionais (SQ-LNS) podem
ser úteis em populações com insegurança
alimentar que enfrentam deficiências
nutricionais significativas
(evidência específica do contexto e de alta
qualidade).
Machine Translated by Google

destinam-se aser misturados com aalimentação

Observações complementar típica da criança em casa.

• As directrizes da OMS para asuplementação
de micronutrientes fornecem
recomendações sobre os contextos
em que tais suplementos são recomendados
(12).
• Nenhum dos três produtos deverá alguma vez
ser distribuído como intervenções
autónomas; pelo contrário, deverão ser
sempre acompanhados de mensagens ede
apoio complementar para reforçar práticas
ideais de alimentação de bebés ecrianças
pequenas. •Nenhum dos produtos substitui
uma alimentação diversificada composta por
alimentos saudáveis eminimamente processados.
• OGDG decidiu não fazer uma
recomendação sobre leites fortificados.
Uma revisão sistemática recente, que utilizou dados
de inquéritos e dados modelados para países
sem dados, estimou aprevalência global da
deficiência em pelo menos um dos três micronutrientes
(ferro, zinco e vitamina A) em 56% entre crianças
dos 6aos 59 meses de idade. (110). No entanto, os
autores reconhecem que esta estimativa éincerta
devido à falta de dados populacionais sobre deficiências
de micronutrientes.
Os Princípios Orientadores para a alimentação
complementar da criança amamentada e os Princípios
orientadores para a alimentação de crianças não
amamentadas dos 6aos 24 meses de idade recomendam
o uso de alimentos complementares fortificados ou
suplementos vitamínicos eminerais, conforme necessário.

Pós de múltiplos micronutrientes (MNPs)

3.6.2 Antecedentes
MNPs são pacotes ou sachês de dose única que
O consumo de uma dieta diversificada de alimentos
contêm múltiplas vitaminas e minerais em pó.
complementares ricos em nutrientes disponíveis
Várias formulações estão disponíveis com o
localmente deve ser sempre aprimeira prioridade número de micronutrientes adicionados variando de três a
para satisfazer as necessidades de crescimento
22. No mínimo, elas contêm ferro, vitamina A e
e desenvolvimento da criança. Contudo, em
zinco. Os sachês são projetados para serem
locais onde esses alimentos não estão
misturados com alimentos semissólidos para crianças
regularmente disponíveis ou não são acessíveis, os
a partir de 6 meses de idade.
suplementos nutricionais eos produtos alimentares
fortificados podem ajudar apreencher as lacunas
A diretriz da OMS sobre o uso de múltiplos
nutricionais (109). Nesses contextos, as deficiências de
micronutrientes em pó para fortificação no local de
micronutrientes, como oferro eozinco, são frequentemente
uso de alimentos consumidos por bebês e crianças
prevalentes devido às baixas reservas ànascença, à
pequenas de 6a23 meses ecrianças de 2a12
ingestão inadequada de alimentos e ao aumento das
anos, afirma que em populações onde a anemia é um
necessidades nutricionais resultantes da má absorção eda infecç
pãroo.blema de saúde pública4, ponto Recomenda-se a
Quatro tipos de produtos fortificados, concebidos para
fortificação de utilização com pós de micronutrientes
preencher lacunas de nutrientes durante operíodo de
contendo ferro em bebés e crianças pequenas com idade
alimentação complementar, foram revistos como parte
entre os 6eos 23 meses edeve incluir pelo
desta diretriz. Estes incluem MNPs, alimentos menos ferro, vitamina A ezinco (12).
complementares àbase de cereais fortificados, leites
fortificados eSQ-LNS. Alimentos complementares
É uma recomendação forte baseada em evidências
fortificados àbase de cereais eleites fortificados
de qualidade moderada.
estão comercialmente disponíveis em todo omundo,
enquanto SQ-LNS eMNPs são adquiridos por
terceiros como parte de programas de nutrição eAlimentos complementares àbase
de cereais
distribuídos gratuitamente aos destinatários,
embora tenha havido algumas tentativas de
Os alimentos complementares fortificados à base de
4 PopulaçõesMNPs.
comercializar ondeTanto
a prevalência de anemia
SQ-LNS quanto MNPs em
são bebés ecrianças pequenas <2anos de idade ou crianças <
cereais
5 anos têm sido comercializados
de idade desde 1928 e são
é de 20% ou mais.
considerados fortificantes domésticos, pois
amplamente distribuídos globalmente em
programas de ajuda alimentar (4). Esses

Recomendações 37
Machine Translated by Google
os cereais são àbase de trigo, milho ou arroz e
misturados com soja eenriquecidos com
micronutrientes. Ao longo dos anos, as formulações de
micro emacronutrientes mudaram para melhorar a
biodisponibilidade de diferentes compostos minerais
e para incluir aproteína do leite pelos seus benefícios
nutricionais epalatabilidade.
Leite fortificado
Uma grande variedade de leites fortificados está
disponível comercialmente eécomercializada
globalmente como uma forma de preencher lacunas
nutricionais nas dietas de crianças pequenas (111).
Suplementos nutricionais àbase de lipídios
em pequenas quantidades (SQ-LNS)
SQ-LNS éum produto alimentar desenvolvido para prevenir
a desnutrição em populações vulneráveis,
fornecendo múltiplos micronutrientes, proteínas
e ácidos graxos essenciais. As formulações típicas
fornecem cerca de 100 a120 kcal/dia eincluem óleo
(rico em ácidos graxos ômega-3), legumes (por exemplo,
amendoim, grão de bico, lentilha ou soja) eleite em pó.
Incluem também 22 micronutrientes, dos quais 18
fornecem cerca de 1VRN para crianças pequenas.
Eles têm sido usados em programas de ajuda alimentar
em todos os países de baixa emédia renda. Recentemente, o
SQ-LNS foi incluído nas recomendações para
intervenções específicas de nutrição para
otimizar asaúde eocrescimento das crianças (112).
3.6.3 Evidências
Pós de múltiplos micronutrientes (MNPs)
Evidências de uma revisão sistemática publicada
em 2020 foram usadas para avaliar oefeito das MNPs
nos resultados críticos de anemia, DI, concentrações de
Hgb, WAZ emortalidade por todas as causas (46).
Desfechos secundários, incluindo adesão, anemia
grave, LAZ, WHZ, morbidade por todas as causas,
efeitos colaterais, diarréia, infecções do trato respiratório
superior, infecções de ouvido, sobrecarga de ferro,
concentrações séricas de retinol, proteína de
ligação ao retinol, concentrações séricas de zinco,
desenvolvimento mental emotor o
desenvolvimento de habilidades também foi
avaliado.
38 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
O grupo de intervenção recebeu MNPs com pelo
menos três micronutrientes (ferro, zinco evitamina A)
e ogrupo de controle não recebeu nenhuma intervenção,
recebeu placebo ou suplementos apenas de ferro. A
pesquisa encontrou 29 ECRs, envolvendo 33.141
crianças <2anos de idade. Destes, sete foram
randomizados individualmente e22 foram randomizados
por agrupamento. Todos foram realizados
na África, na Ásia ou na América Latina eno Caribe.
O tamanho das amostras dos ensaios variou de 45 a
4.292 crianças.
Uma meta-análise de 16 ECRs para avaliar oefeito
das MNPs versus nenhuma intervenção ou placebo na
anemia encontrou evidências de certeza moderada de
que reduziram aanemia em 18% (RR =0,82 [0,76;
0,90]) (evidência de qualidade moderada). Uma
metanálise de sete ECRs encontrou evidências de
alta qualidade de que eles reduziram adeficiência de ferro
em 53% (RR =0,47 [0,39; 0,56]). Uma meta-análise de 21
ECRs também encontrou evidências de baixa
qualidade de que as concentrações de Hgb (mg/
dL) aumentou (MD =2,74 [1,95, 3,53]) com MNPs. Uma
metanálise de sete ECRs encontrou evidências de qualidade
moderada de que as concentrações séricas de ferritina
(µg/L) melhoraram (MD =12,93 [7,41, 18,45]). Nenhum
efeito foi encontrado no status de zinco (MD =1,07 [-3,46,
5,61]), status de vitamina A, crescimento infantil,
diarreia (OR =1,05 [0,82, 1,35]) ou infecções
respiratórias superiores (OR =0,89 [0,76, 1,06] ]). Um
estudo (894 crianças) encontrou efeito no escore z
da linguagem receptiva eno escore zda linguagem
expressiva favorecendo aintervenção: 0,17 (0,07; 0,27)
e 0,13 (0,04; 0,22), respectivamente. Nenhum estudo
relatou os resultados de mortalidade, adesão,
anemia grave, infecções de ouvido ou sobrecarga de
ferro.
A modelagem dietética examinou amelhor dieta
semanal (que excluiu produtos fortificados) para cada
idade/grupo de alimentação em comparação com
dietas alternativas nas quais MNPs foram adicionados
à dieta. Entre as crianças de 6a8meses, a inclusão
de MNPs três vezes por semana aumentou aingestão
percentual do VNR de ferro de 27,8% para 67,4% e
eliminou alacuna de ferro quando incluídas
diariamente. Entre as crianças de 9a11 meses de
idade, ainclusão de MNPs 3vezes por semana
aumentou aingestão de ferro de 41,1% para 80,1% do VNR
e sua inclusão diária atendeu totalmente ao VNR.
Machine Translated by Google
Dietas simuladas do mundo real de três países de
baixa emédia renda foram comparadas com
padrões alternativos nos quais MNPs foram
adicionados à dieta diariamente. Os padrões
simulados do mundo real apresentavam défices de
nove a 11 dos 13 nutrientes essenciais no Bangladesh
e no Malawi ede três asete nutrientes essenciais
no México nos três grupos etários. Nos três países, a
inclusão de MNPs diários melhorou apercentagem de
ingestão do VNR para vitaminas Bezinco eeliminou
ou quase eliminou as lacunas no ferro.
Permaneceram défices de colina, cálcio epotássio no
Bangladesh e no Malawi enas crianças dos 6aos 8meses
de idade no México.
Resumo das evidências
As MNPs melhoraram os indicadores do estado do
ferro, mas não afectaram oestado do zinco, oestado
da vitamina A, ocrescimento infantil, adiarreia, as
infecções respiratórias superiores ou alinguagem
receptiva ou expressiva. A modelagem dietética
mostrou que a adição de MNPs às dietas simuladas
do mundo real reduziu e/
ou eliminou lacunas de nutrientes para vários nutrientes
essenciais, incluindo ferro, vitaminas Bezinco.
Certeza da evidência
A evidência de reduções na deficiência de ferro
foi considerada de alta certeza.
Para anemia, concentrações séricas de ferritina ou WAZ foi
considerada uma certeza moderada. Para as
concentrações de Hgb, foi considerado de baixa certeza.
Alimentos complementares à
base de cereais fortificados
A revisão sistemática identificou 16 ensaios, dos quais oito
eram ECRs randomizados individualmente, sete eram
ECRs randomizados por cluster eum não
randomizado e controlado. Destes, todos, exceto um,
foram realizados em países de baixa emédia
renda; o tamanho das amostras variou de 40 a1.465
crianças de 6 a60 meses de idade. Três estudos foram
de curta duração (três sessões de alimentação
subsequentes a três dias consecutivos), a maioria
foi de longa duração (variando de 10 semanas a18
meses) e um teve duração variável. Os tipos de
intervenções incluíram produtos fortificados àbase
de trigo, milho/
produtos à base de milho, arroz fortificado ou arroz
cereais, milheto fortificado eleguminosas fortificadas
ou mistura de cereais eleguminosas. Onúmero
de estudos para cada alimento fortificado variou de um
a cinco eonúmero de fortificantes variou bastante. Por
exemplo, em seis estudos apenas oferro foi incluído
como fortificante, enquanto três estudos incluíram 10
ou mais micronutrientes. Portanto, as meta-análises
incluíram estudos utilizando diferentes formulações,
impossibilitando separar os efeitos de diferentes
formulações de micronutrientes sobre o
resultados.
Uma meta-análise de seis ensaios clínicos randomizados
(1.250 crianças) descobriu que aintervenção
reduziu aanemia em 43% (RR =0,57 [0,39, 0,82]) euma
meta-análise de 11 ensaios (2.175 crianças) descobriu
que aintervenção aumentou as concentrações de
Hgb (mg/dL) (MD =3,44 [1,33, 5,55]). As
concentrações séricas de ferritina (µg/L) foram examinadas
em seis ECRs efavoreceram aintervenção (MD
= 0,43 µg/L (log) [0,14, 0,72]). Para anemia econcentrações
de Hgb, acerteza da evidência foi moderada,
enquanto foi baixa para concentrações séricas de
ferritina. Uma meta-análise de três ensaios clínicos
randomizados encontrou evidências de qualidade
moderada de que oconsumo de um cereal fortificado
em comparação com um cereal não fortificado reduziu
a deficiência de ferro (RR =0,39 [0,21, 0,75]).
Dois ECR encontraram evidências de baixa qualidade
de que não houve efeito nas concentrações séricas
de zinco (g/dL) (MD =0,13 [-0,82, 0,56]) ecinco
estudos encontraram evidências de qualidade
moderada de nenhum efeito no retinol sérico (µmol/L)
( MD = 0,03 [-0,02, 0,08]), deficiência de zinco,
deficiência de vitamina Aou resultados de
crescimento. Dois ECRs, no entanto, encontraram
evidências de certeza moderada de que oconsumo
de um cereal fortificado em comparação com um cereal não
fortificado resultou em melhores pontuações
de desenvolvimento de habilidades mentais (MD =0,80
[0,12, 1,48]) epontuações de desenvolvimento de
habilidades motoras (MD =1,13 [0,35, 1,48]) e
pontuações de desenvolvimento de habilidades motoras
(MD =1,13 [0,35, 1.91]). No entanto, nenhum efeito foi
encontrado nos escores motores finos egrossos. Todos
os resultados de desenvolvimento foram classificados
como de qualidade moderada abaixa. Por
último, um ensaio (97 crianças) não relatou
diferenças nos episódios de diarreia, febre ou infecção respiratória aguda.
Recomendações 39
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No que diz respeito àmodelagem dietética, a Leite não fortificado versus leite fortificado
inclusão diária de Super Cereal Plus (SCP) em uma
dieta viável eideal introduziu lacunas em potássio, A revisão sistemática sobre leites não fortificados versus
leites fortificados para crianças dos 12 aos 23 meses
zinco, tiamina ecolina. Para crianças amamentadas de
6 a8meses ede 9a11 meses, reduziu aingestão de de idade identificou oito estudos que incluíram 2.905
ferro de 27,8% para 15,8% ede 41,1% para 38,4% do crianças. Todos eram ECRs, exceto um, que foi
VNR de ferro, respectivamente. Dietas simuladas do incluído para fins qualitativos.
mundo real de três países de baixa emédia renda avaliação.
foram comparadas com padrões alternativos nos
quais oSCP foi adicionado àdieta diariamente. Os Um ECR não encontrou diferença entre leite não
padrões simulados do mundo real em três grupos fortificado eleite fortificado em relação ao peso (kg)
etários apresentavam défices de nove a11 dos 13 (MD =0,04 [-0,83, 0,91]). Um segundo ECR não
nutrientes essenciais no Bangladesh eno Malawi e encontrou diferença entre os dois leites em termos de
entre três asete nutrientes essenciais no México. nanismo (RR =0,98 (0,74, 1,28]) ou emaciação (RR =
1,06 [0,78, 1,44]). Todas as evidências foram consideradas
No Bangladesh eno Malawi, onde as dietas eram de baixa qualidade. No entanto, o mesmo ECR,
dominadas por alimentos básicos, a inclusão diária de relataram uma diferença em WHZ (MD =-0,12
PCS aumentou apercentagem de crianças que [-0,23, -0,01]), WAZ (MD =-0,20 [-0,29, -0,22]),
atendiam ao VRN de vitaminas e minerais B, com velocidade de altura (MD =-0,50 [-0,74, -0,26]) e
excepção do potássio. Contudo, permaneceram velocidade de peso (MD =-0,21 [-0,31, -0,11])
défices em cinco asete nutrientes essenciais, favorecendo os consumidores de leite fortificado.
incluindo grandes défices de ferro. No México, onde as
dietas simuladas eram mais diversificadas, a inclusão
de SCP
No que aumentou
diz respeitoaingestão de ferrodo
aos indicadores ezinco, mas
nível de ferro,
diminuiu aingestão de vários nutrientes,
uma meta-análise de três ensaios clínicos particularmente
potássio, devido
randomizados ao deslocamento.
mostrou Os défices
que as crianças na
que consumiam
ingestão permaneceram para dois acinco nutrientes
leite não fortificado tinham maior probabilidade de ter
essenciais,
anemia (RRincluindo grandes
=2,29 [1,12, défices
4,69]). de ferro.
Um estudo mostrou
que eles eram mais propensos ater IDA (RR =4,15 [2,93,
5,87]) e baixas concentrações de Hgb (mg/dL) (MD =
5,91 [9,84, 1,99]), mas não deficiência de ferro
Resumo das evidências(concentrações de ferritina sérica <12 µg ). Todas as
evidências foram classificadas como de baixa
O consumo
certeza, de alimentos
exceto complementares
as concentrações de Hgb que foram
fortificados àbase de cereais por crianças dos 6
classificadas como de certeza moderada.
aos 23 meses de idade, em comparação com
o não consumo, melhorou os indicadores do nível de Foi identificado um ensaio que examinou oefeito
ferro, embora não ozinco, avitamina A ou os resultados do leite não fortificado versus leite fortificado com
de crescimento. As crianças que consumiram alimentos lactobacilos eflúor na saúde bucal. Oleite não
complementares fortificados àbase de cereais fortificado foi associado aum aumento no número de
tiveram melhores pontuações de desenvolvimento de dentes cariados, perdidos ou obturados (MD =
habilidades mentais epontuações de desenvolvimento 1,30 [0,37, 2,23]). Um ECR não encontrou diferença
motor, mas não pontuações motoras finas egrossas nas infecções respiratórias (episódios/ano)
quando avaliadas separadamente. Amodelagem
dietética descobriu que quando oSCP era (MD =0,03 [-0,14, 0,20]. Dois estudos
adicionado diariamente àdieta, aingestão de alguns examinaram oefeito nos episódios de diarreia
nutrientes melhorava, embora permanecessem déficits, especialme ednetsec odber firearmro .que as crianças que
receberam leite fortificado tiveram menos episódios
Certeza da evidência(MD =0,80 [0,27, 1,33]). A evidência para ambos os
resultados foi classificada como de baixa certeza.
Não foram encontradas evidências de preferências
A certeza geral
alimentares ou da
DNTevidência dependia do
alongo prazo.
resultado estudado.
A evidência para todos os resultados foi considerada de
baixa certeza, exceto para aanemia, que foi considerada Resumo das evidências
de certeza moderada.
As crianças que consumiam leite não fortificado
em comparação com leite fortificado eram mais

40 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
Machine Translated by Google
provavelmente será anêmico eterá IDA, mas não ID. Não
houve diferença entre os dois leites em termos de peso,
nanismo ou perda de peso.
No entanto, as crianças que consumiram leite não
fortificado em comparação com oleite fortificado
apresentaram menores WAZ, WHZ, velocidade de
crescimento e velocidade de peso. Não houve efeito
do leite fortificado em comparação com oleite não
fortificado na saúde bucal ou nas infecções respiratórias.
As crianças que consumiram leite fortificado
tiveram menos episódios de diarreia.
Certeza da evidência
A certeza geral da evidência dependia do resultado
estudado.
A evidência para todos os resultados foi considerada de
baixa certeza, exceto para aanemia, que foi considerada
de certeza moderada.
Suplementos nutricionais àbase de lipídios
em pequenas quantidades (SQ-LNS)
As revisões sistemáticas publicadas procuraram abordar
os efeitos do SQ-LNS fornecido acrianças dos 6aos 23
meses de idade nos países de baixa emédia renda
sobre a mortalidade, ocrescimento, odesenvolvimento
e aanemia eoestado de micronutrientes (47–50, 113).
Os critérios de inclusão para as revisões incluíram
ensaios clínicos randomizados prospectivos realizados
em países de baixa emédia renda. As crianças inscritas
tinham entre 6 e24 meses de idade ereceberam pelo
menos 3meses de suplementação.
Uma meta-análise de 18 ensaios em 11 países (41 280
crianças) concluiu que amortalidade foi reduzida
em 27% entre as crianças que receberam SQ-LNS em
comparação com as crianças que não receberam a
intervenção (RR =0,73 [0,59; 0,89]).
Seis ensaios não relataram qualquer efeito na morbilidade
diarreica ou malárica edois ensaios no Bangladesh
relataram efeitos na prevalência da diarreia ena duração
da pneumonia, diarreia edisenteria, favorecendo a
intervenção.
Para os resultados de crescimento, as meta-análises
revelaram que as crianças que receberam aintervenção,
em comparação com as crianças que não receberam
a intervenção, tinham menos probabilidade de sofrer de
atraso no crescimento (RP =0,88 [0,85, 0,91]),
desnutrição aguda (RP =0,86 [0,80, 0,93]), baixo peso
(RP =0,87 [0,83, 0,91]) ou ter cabeça pequena (RP =0,91
[0,86, 0,95]). As crianças suplementadas também
tiveram maior LAZ, WAZ, WAZ, escore Zde perímetro
cefálico para idade emenor
nanismo grave, emaciação grave edesnutrição aguda grave.
Eles também apresentaram maior escore Zde linguagem
(MD =0,07 [0,04, 0,10]), escore Zsocioemocional (MD =
0,08 [0,05, 0,11]), escore Zmotor (MD =0,06 [0,03,
0,09]) , escore Zmotor grosso (MD =0,06 [0,03,
0,09]) eescore Zmotor fino (MD =0,09 [0,04, 0,13]). Não
houve diferença entre os dois grupos na função executiva.
No que diz respeito ao estado de micronutrientes,
as crianças que receberam aintervenção em
comparação com as crianças que não receberam a
intervenção tinham menos probabilidade de serem
anémicas (RP =0,84 [0,81, 0,87]), deficientes em
ferro (RP =0,44 [0,39, 0,50]) ou de têm IDA (RP =
0,36 [0,30, 0,44]). Eles também eram menos propensos a
ter baixas concentrações séricas de proteína de ligação
ao retinol da vitamina A(RP =0,44 [0,27, 0,70).
Não foram observados efeitos de curto ou longo prazo
do SQ-LNS no excesso de peso ou no IMC elevado
das crianças. Em estudos de acompanhamento no Gana
eno Bangladesh, não foi observada maior preferência ou
consumo de alimentos ebebidas doces ou alimentos
ricos em gordura no grupo de intervenção.
Na modelagem dietética, amelhor dieta semanal
para cada grupo de idade/alimentação foi
comparada com dietas alternativas nas quais foi
adicionado SQ-LNS, mantendo a energia constante. Para
crianças de 6a8meses, ainclusão de SQ-LNS
(contendo 6mg de ferro) três vezes por semana
aumentou aingestão de ferro de 27,8% para 46,8%
do VNR. A inclusão diária de SQ-LNS na dieta aumentou
ainda mais aingestão para 58,5% do VNR. No entanto,
introduziu lacunas no potássio ena colina devido ao
deslocamento de outros alimentos.
Para crianças de 9a11 meses, ainclusão de SQ-LNS
três vezes por semana aumentou aingestão de ferro de
41,1% para 61,6% do VNR e ainclusão diária aumentou
ainda mais para 85,0% do VNR.
Dietas simuladas do mundo real de três países de
baixa emédia renda foram comparadas com
padrões alternativos nos quais SQ-LNS foi adicionado
à dieta diariamente. Os padrões simulados do mundo
real nos três grupos etários apresentavam défices entre
nove e11 dos 13 nutrientes essenciais no Bangladesh e
no Malawi eentre três asete nutrientes essenciais no
México. Nos três países, ainclusão de
Recomendações 41
Machine Translated by Google
O SQ-LNS diário eliminou as lacunas de vitaminas B(exceto
em crianças de 1ano em Bangladesh) e de zinco ereduziu
ou eliminou as lacunas de cálcio. As lacunas de potássio
foram reduzidas para amaioria dos grupos. As lacunas de
ferro foram reduzidas na infância eeliminadas ou quase
eliminadas nas crianças de 1ano de idade. Permaneceram
lacunas no ferro na infância ena colina eno potássio na
maioria das faixas etárias. Houve lacunas adicionais nos
nutrientes essenciais para as crianças de 1ano no
Bangladesh, enquanto todas as lacunas foram eliminadas
para as crianças de 1ano no México.
Resumo das evidências
As evidências dos ensaios clínicos randomizados mostram
que, em comparação com os controles, as crianças que
consomem SQ-LNS apresentam mortalidade reduzida, são
menos propensas asofrer de atraso no crescimento,
emaciação, peso insuficiente, cabeça pequena ou desnutrição grave.
As crianças suplementadas tiveram pontuações de
desenvolvimento mais altas. SQ-LNS também reduziu a anemia,
DI eIDA. Os indicadores do nível de vitamina Atambém
foram mais elevados entre as crianças suplementadas com
SQ-LNS em comparação com os controlos. Não houve
diferença na morbidade por diarréia ou malária. Também
não houve preferências de longo prazo por alimentos ou
bebidas não saudáveis.
A modelagem dietética descobriu que a
suplementação diária de SQ-LNS reduziu, mas não
eliminou, alacuna de ferro em bebês de 6a8meses
de idade. No entanto, também introduziu lacunas no
potássio e na colina. Para crianças de 9a11 meses,
a suplementação diária de SQ-LNS reduziu a lacuna de
ferro. Em padrões simulados do mundo real em Bangladesh,
Malawi eMéxico, asuplementação diária de crianças de 6a
23 meses com SQ-LNS eliminou lacunas de vitaminas B,
exceto para crianças de 1ano em Bangladesh e reduziu ou
eliminou lacunas de cálcio. As lacunas de potássio foram
reduzidas para amaioria dos grupos.
Certeza da evidência
A evidência foi considerada de elevada certeza devido
ao grande número de ensaios clínicos randomizados,
aos resultados padronizados entre os estudos que
permitem ameta-análise eao facto de terem sido realizados
numa variedade de países de baixa emédia renda em toda
a África, Ásia e América Latina eCaraíbas.
42 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
3.6.4 Balanço de benefícios edanos
O GDG acreditava que oequilíbrio entre benefícios e
malefícios dos MNPs, alimentos complementares àbase de
cereais fortificados, leites fortificados eSQ-LNS
provavelmente favoreceu oseu consumo, embora
houvesse incerteza para os MNPs eos leites fortificados.
Os benefícios para todos os produtos foram considerados
moderados, embora houvesse variabilidade ou
incerteza dependendo do produto. Os danos foram considerados
nulos ou incertos.
3.6.5 Valores epreferências
Quatro estudos relataram ovalor eas preferências de
produtos fortificados por parte dos cuidadores edos
seus filhos. No geral, os cuidadores relataram que as
crianças preferiam osabor dos produtos fortificados, enquanto,
para os cuidadores, apreferência pelos produtos fortificados
dependia do sabor, aroma, cor, conteúdo dos produtos
fortificados efacilidade de preparação. Quaisquer alterações
no sabor, cor ou cheiro resultaram na aversão aos produtos
fortificados ena interrupção do seu uso. Os resultados
implicam que os cuidadores têm preferências por produtos
e se as características desses produtos não estiverem
presentes na versão fortificada, éprovável que não os dêem
aos seus filhos.
A certeza da evidência de valores epreferências foi
considerada pelo GDG como baixa amuito baixa.
Concluiu que existe uma variabilidade considerável na
vontade dos cuidadores de usar produtos fortificados.
3.6.6 Implicações de recursos
Três estudos relataram implicações em termos de
recursos erevelaram que os recursos influenciaram a
utilização de suplementos nutricionais eprodutos
alimentares fortificados.
A promoção de produtos fortificados pelos profissionais
de saúde ou na comunidade, odesenvolvimento de
capacidades na comunicação para amudança social e
comportamental eatransferência de dinheiro para os
cuidadores contribuíram para asua utilização.
Os MNPs eos SQ-LNS são actualmente fornecidos
gratuitamente às crianças em quase todos os casos. Os
cereais fortificados também são fornecidos gratuitamente através
de muitos programas sociais; no entanto, eles também estão
disponíveis comercialmente para compra.
Portanto, o
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as implicações em termos de recursos para estes 3.7 Alimentação responsiva

produtos são relevantes para os orçamentos de
organizações internacionais egovernos nacionais.
3.7.1 Recomendação
A sua distribuição depende de cadeias de abastecimento,
locais ou internacionais, e da logística para
garantir a distribuição em locais com poucos
recursos. Portanto, o custo envolvido não é
apenas o custo de produção e embalagem, mas também
os custos relativos ao transporte edistribuição. Existem
também custos de oportunidade na implementação
desta intervenção, em vez de concentrar os orçamentos e
actividades noutras intervenções. OGDD considerou
que as implicações em termos de recursos para os
MNPs, os alimentos complementares fortificados àbase
de cereais, os leites fortificados eoSQ-LNS eram
moderadas e variavam consoante o país.
contexto.
3.6.7 Aceitabilidade
No que diz respeito às MNPs, as conclusões globais de
numerosas publicações sobre aaceitabilidade mostraram
que eram aceitáveis para crianças com idades
compreendidas entre os 6eos 23 meses. Numerosos ensaios
demonstraram um alto nível de aceitabilidade do SQ-LNS
entre crianças eseus cuidadores.
Quando os problemas de entrega não eram um
problema, a conformidade geralmente era boa. A
investigação também observou que a prestação de SQ-LNS
pode aumentar a frequência em clínicas de saúde ou
sessões de comunicação de mudança social
comportamental na comunidade. O GDG acreditava que
a aceitabilidade de suplementos nutricionais eprodutos
alimentares complementares fortificados era incerta e
variável, e provavelmente dependia do produto
específico em questão. Considerou acerteza da evidência
sobre a aceitabilidade como baixa.
Recomendação
7
Alimentação responsiva
As crianças dos 6aos 23 meses de idade devem
ser alimentadas de forma adequada,
definida como “práticas alimentares que
incentivam acriança acomer de forma
autónoma eem resposta às necessidades
fisiológicas ede desenvolvimento, oque pode
encorajar aautorregulação na alimentação e
apoiar odesenvolvimento cognitivo,
emocional esocial” (114)
(evidência forte ede baixa qualidade).
Observações
• Arealização da intervenção de alimentação
responsiva exigirá que os profissionais de
saúde eoutros responsáveis pela execução
da intervenção tenham acapacidade
de fornecer aorientação necessária aos
prestadores de cuidados e às famílias. •A
implementação da recomendação
exigirá que os cuidadores tenham
tempo para estar presentes enquanto a
criança come ou se alimenta sozinha e tenham
recursos para que aperda de alimentos
durante aautoalimentação não represente
um problema.

3.6.8 Justificativa 3.7.2 Antecedentes

As crianças pequenas têm grandes necessidades É cada vez mais reconhecido que, além do que acriança
nutricionais que devem ser satisfeitas com uma come, aforma como acriança é alimentada éum
quantidade relativamente pequena de alimentos. componente importante da alimentação dos bebés e
Portanto, as crianças, especialmente aquelas que das crianças pequenas. Aalimentação responsiva
vivem em ambientes com poucos recursos, onde os envolve reciprocidade entre acriança e ocuidador
alimentos básicos fornecem amaior parte das durante oprocesso de alimentação.
necessidades energéticas, correm orisco de ter A alimentação responsiva baseia-se em três etapas:
deficiências nutricionais. Suplementos nutricionais ea criança sinaliza fome esaciedade por meio de
produtos alimentares fortificados podem preencher ações motoras, expressões faciais ou vocalizações; o
algumas lacunas nutricionais durante o período de cuidador reconhece os sinais eresponde prontamente
alimentação complementar. A evidência robusta de eficácia de uma maneira que seja emocionalmente favorável,
do grande número de ensaios clínicos randomizados dependendo do sinal, e
para muitos dos suplementos e produtos alimentares também contribuiu para atomada de decisão.

Recomendações 43
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apropriado em termos de desenvolvimento; ea da desnutrição eincluiu sete ou mais componentes de

criança experimenta uma resposta previsível aos sinais
(115). Foi demonstrado que aalimentação responsiva
promove ocrescimento eodesenvolvimento saudáveis
e incentiva aautorregulação das crianças, oque é
importante para prevenir tanto asubalimentação
como asobrealimentação (116). Éconsiderado um
elemento central dos cuidados de criação (38, 117).
Os dados sobre aalimentação responsiva não estão
disponíveis porque faltam um indicador euma
ferramenta de medição fáceis de usar para avaliar este
importante aspecto da alimentação infantil (118).
Embora tenham sido desenvolvidas medidas no Camboja
e no Sri Lanka, amaioria das medidas para crianças com
menos de 2anos de idade foi desenvolvida em países
de rendimento elevado. Poucos foram validados contra
observações, que éopadrão ouro para avaliação.
alimentação responsiva: alimentação responsiva e
programas de estimulação do desenvolvimento
(cinco ensaios realizados em países de baixa e
média renda). As intervenções consistiram em sessões
de grupo evisitas domiciliares realizadas por mulheres
treinadas da aldeia ou por assistentes de bem-estar familiar.
Os comparadores eram programas regulares que incluíam
aconselhamento geral sobre alimentação complementar,
mas sem enfoque na alimentação responsiva.
O terceiro grupo concentrou-se na prevenção da
obesidade eincluiu cinco aoito componentes
de alimentação responsiva. Este último grupo de
intervenções foi realizado através de intervenções de e-
saúde, grupos de pares no Facebook ou profissionais de
saúde. Todos os 18 estudos do terceiro grupo foram
realizados em países de rendimento elevado.

Tanto os Princípios Orientadores para a Intervenções focadas em um

alimentação complementar da criança amamentada
como os Princípios Orientadores para aalimentação da
criança não amamentada dos 6aos 24 meses de idade
recomendo alimentação responsiva. Também é
recomendado nas Diretrizes da OMS sobre amelhoria
do desenvolvimento na primeira infância (25).
3.7.3 Evidência
A revisão sistemática identificou diversos componentes
da alimentação responsiva em 26 ensaios clínicos
randomizados envolvendo 10.009 crianças. Seis RCTS
(cinco clusters eum individual) eram de países de baixa e
média renda e20 (cinco clusters e15 individuais) eram de
países de alta renda. Ocomponente “reconhecimento
de fome esaciedade” foi identificado em todos os
ensaios, exceto um. A maioria dos ensaios também incluiu
os componentes “não pressionar acriança acomer;
elogiando; incentivar aautoalimentação” e“ambiente de
alimentação familiar agradável eestimulante”.
componente da alimentação responsiva
Um ECR no qual aintervenção foi realizada por
profissionais de saúde descobriu que onúmero de
vegetais consumidos após 24-35 dias de exposição
repetida aumentou aquantidade consumida numa
refeição em 37,6 g (14,0 g, 61,2 g) entre crianças dos 6aos
7 meses de idade. idade no grupo de intervenção edois
ECRs descobriram que onúmero de novos vegetais
consumidos após um mês de exposição repetida também
aumentou 15,6 g (7,2 g, 23,9 g). A evidência foi
considerada de baixa certeza para oprimeiro desfecho ede
certeza moderada para osegundo desfecho. Um
ECR descobriu que oconsumo de novas frutas não
estava associado àintervenção (MD =0,05 g [-34,2,
35,2]) (evidência de qualidade muito baixa). Outro ECR
descobriu que oaconselhamento eoaconselhamento
regular prestados ao cuidador por um nutricionista
pesquisador não tiveram efeito sobre oconsumo de
alimentos texturizados entre bebês de 8a15 meses (MD
= 0,30 g [-0,80 g, 1,40 g]) (evidência de qualidade muito
baixa ).

Os ensaios foram classificados de acordo com otipo

de intervenções em três grupos. Oprimeiro focou-se
num componente da alimentação responsiva:
aconselhamento passo apasso sobre aexposição repetida a
vegetais durante aintrodução de alimentos
complementares ou aconselhamento eaconselhamento
para promover aintrodução de alimentos texturizados
(três ensaios; dois realizados em países de alta renda eum
em países de alta renda). um país de renda média).

A segunda focou na prevenção

44 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Intervenções para prevenir a subnutrição, não encontraram nenhum efeito na escala de

realizadas por mulheres/mães na prazer alimentar quando medida aos 12 e24
aldeia ou por assistentes familiares, e meses (MD =0,10 [-0,01, 0,21]) e(MD =-0,04
incluindo sete ou mais componentes de [-0,21, 0,13]), respectivamente.
cuidados responsivos eestimulação do Também não houve efeito na escala de
desenvolvimento agitação alimentar aos 12 e 24 meses.
Um ensaio mostrou que o consumo de frutas e
Para prevenir asubnutrição, três ensaios vegetais (vezes por dia) aumentou aos 12 meses
clínicos randomizados não encontraram (MD =0,51 [0,07; 0,95]), mas não aos 24 meses.
nenhum efeito da intervenção no número Todas as evidências foram classificadas como de
de bocados consumidos entre crianças de 20 acerteza moderada.
23 meses de idade (MD =1,98 [-0,84, 4,8]). Entre
crianças da mesma faixa etária, aintervenção
teve um efeito positivo nos bocados
Intervenções para prevenir a
autoalimentados (MD =14,42 [6,45, 22,39]). As obesidade, realizadas por
crianças do grupo intervenção também tiveram
profissionais de saúde, eincluindo
menos episódios de recusa alimentar (MD =-0,69 entre cinco e oito componentes de alimentação responsiva
[-1,28, -0,09]). Três ECRs descobriram que aUm estudo descobriu que aos 12 meses, as crianças
pontuação
do grupo dede diversidadetinham
intervenção alimentar
maiormelhorou
prazer
em crianças de 17 a21 meses no grupo de
com acomida (MD =0,22 [0,04, 0,40])
intervenção (MD =0,25 [0,04; 0,45]) (evidência de
(evidência de qualidade moderada).
qualidade moderada). Um ECR descobriu que a
Três ensaios mostraram que a escala de prazer
ingestão de vegetais também melhorou aos 9
alimentar foi maior entre crianças de 24 a30
e 15 meses (RR =2,85 [1,23, 6,58]) e(RR =1,73
meses de idade no grupo de intervenção (MD =
[1,21, 2,46]), respectivamente (evidência de
0,11 [0,02; 0,20]) (evidência de baixa qualidade). As
qualidade moderada). No entanto, dois ensaios
crianças do grupo de intervenção aos 12
clínicos randomizados não encontraram nenhum
meses eaos 24-30 meses também tiveram
efeito na ingestão de vegetais entre crianças pontuações mais baixas na escala de agitação
de 20 a23 meses de idade. Um ECR encontrou alimentar (MD =-0,31 [-0,50, -0,12]) e(MD =-0,16
um efeito positivo na ingestão de frutas aos
[-0,26, -0,07]), respectivamente. . A evidência foi
9 meses eaos 15 meses de idade (RR =1,53,
classificada como alta para as crianças de 12
1,18, 1,99]) e(RR =1,27 [1,07, 1,50]), meses de idade, mas baixa para as crianças de
respectivamente. Dois RCTS também
24 a30 meses de idade. A evidência para ambas as
mostraram melhora no consumo de frutas
faixas etárias foi classificada como de baixa qualidade.
entre crianças de 20 a23 meses de idade. Aevidência para todos os resultados foi classificada como de certeza moderada.
Dois ensaios não encontraram nenhum
Para aingestão de energia enutrientes, um ECR
efeito da intervenção nas preferências
concluiu que aintervenção resultou em maior
alimentares aos 12 meses, medidos como a
ingestão de energia, proteína, ferro, zinco e
percepção de vegetais apreciados, (SMD =0,15
cálcio para crianças de 9a15 meses de idade
[-0,01, 0,03]) (evidência de qualidade moderada)
(evidência de qualidade baixa amoderada). A
e um ensaio não encontrou nenhum efeito aos
intervenção não foi associada ao consumo de
3 anos e meio ou aos 5 anos. anos (evidência
alimentos não saudáveis: dois ECRs não mostraram de baixa qualidade). Um ensaio descobriu que
efeito sobre oconsumo de lanches doces eaos 24 meses não houve efeito da intervenção
alimentos ricos em açúcar para crianças de 20 a
nas medidas de percepção das frutas apreciadas.
23 meses (MD =0,11 [-0,50, 0,28]) (evidência de
No entanto, aos 3 anos e meio e aos 5 anos, a
qualidade muito baixa ).
medida foi maior no grupo de intervenção (MD =
No que diz respeito àprevenção da obesidade, um
7,0 [3,4,
ensaio em10,6]) e(MD =5,2 [1,6,
que aintervenção foi 8,8], respectivamente
realizada quando
Intervenções para
as crianças tinham prevenir
entre a (evidência
6e12 meses de idade de qualidade moderada). Em 24 meses-
obesidade, realizadas através de crianças mais velhas, a intervenção não teve efeito
e-saúde, e incluindo cinco componentes de nas medidas de percepção de carne e peixe
alimentação responsivaapreciados (evidência de qualidade moderada) ou
alimentos doces e salgados com alta densidade Recomendações 45
energética aos 24 meses, 3anos e meio e 5
anos de idade (evidência de baixa qualidade).
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Três estudos não encontraram nenhum autoalimentação eredução da recusa

efeito da intervenção na ingestão de vegetais alimentar infantil eaumento da diversidade
entre crianças de 9a12 meses ou de 20 alimentar, frequência de consumo de alguns alimentos a 24 meses e dois
estudos não encontraram saudáveis, energia eingestão de nutrientes.
nenhum efeito na ingestão de vegetais aos 3No entanto, não houve efeitos no consumo de
anos e meio ou aos 5anos (evidência de baixa salgadinhos doces ealimentos ricos em açúcar.
qualidade). Três estudos não encontraram
nenhum efeito da intervenção na ingestão de frutas
aos 9–12 meses e20–24 meses (SMD =-0,15 [-0,06, Com uma excepção, as intervenções de e-saúde
0,35]) e(SMD =0,09 [-0,03, 0,22]), respectivamente. destinadas aprevenir aobesidade não tiveram efeito
nos resultados avaliados. Os efeitos das
A evidência para ambos os resultados foi considerada de baixa qualidade.
Dois estudos também não encontraram nenhum efeito na intervenções realizadas por profissionais de
saúde eque incluíram múltiplos componentes de
ingestão de frutas em crianças de 3anos e meio e5anos de idade.
alimentação responsiva diferiram tanto pelo resultado
como pela idade
Dois estudos nãoem que oresultado
encontraram foi avaliado.
nenhum
efeito da intervenção na ingestão de carne, aves
e peixe. Três estudos não encontraram nenhum efeito
na ingestão de água aos 9–12 meses ou aos 20–24 Certeza de evidência
meses (evidência de qualidade moderada). No entanto,
foi encontrado um efeito favorecendo ogrupo de Dependendo do resultado, aevidência foi
intervenção aos 3anos emeio (MD =24,2 [26,4, considerada de qualidade moderada abaixa.
74,8]), mas não aos 5anos (evidência de A certeza geral da evidência foi considerada
qualidade moderada). moderada pelo GDG.

No que diz respeito ao consumo de

alimentos não saudáveis, os ensaios mostraram
resultados mistos. Dois estudos não encontraram 3.7.4 Balanço de benefícios edanos
nenhum efeito da intervenção na ingestão de
Os benefícios da alimentação responsiva foram
SSB aos 9 meses, 12–24 meses, 3anos e
considerados moderados, enquanto os danos foram
meio e 5anos de idade. Dois estudos não
considerados triviais, nulos ou incertos.
encontraram nenhum efeito no consumo de lanches
No geral, oequilíbrio entre benefícios edanos foi
doces/alimentos ricos em açúcar em crianças
de 9a16 meses e3anos emeio de idade. No considerado favorável àalimentação responsiva. O
GDG observou, no entanto, que não havia
entanto, um estudo mostrou um efeito da intervenção
estudos em África.
aos 20 meses e entre 5e8anos, com crianças do
grupo de intervenção consumindo menores
quantidades de lanches doces/alimentos ricos
3.7.5 Valores e preferências
em açúcar (SMD =-0,25 [-0,48, -0,01]) e(SMD
= -0,22 [-0,40, -0,04], respectivamente). O GDD decidiu que, do ponto de vista do cuidador,
os valores epreferências para uma alimentação
responsiva eram possivelmente importantes, mas
Resumo das evidências provavelmente não importantes eprovavelmente
variáveis, dependendo do contexto.
Resumir os resultados da revisão sistemática éum
desafio, na medida em que os
componentes das intervenções diferiram, tal como o 3.7.6 Implicações de recursos
método de aplicação nos estudos. Os poucos
ensaios que examinaram oefeito de uma Nenhum dos estudos examinou ocusto
intervenção que se concentrou apenas num para ocuidador pela implementação da
componente da alimentação responsiva descobriram alimentação responsiva. OGDD considerou que
que a exposição repetida avegetais aumentou oseu os requisitos de recursos para recomendar
consumo, embora não tenha tido efeito sobre o uma alimentação responsiva seriam provavelmente
consumo de fruta. moderados, mas que havia variabilidade. As
implicações em termos de recursos estariam
As intervenções destinadas aprevenir a
em grande parte relacionadas com aperda
subnutrição que incluíram sete ou mais componentes
de alimentos porque, àmedida que as
de alimentação responsiva eestimulação do
crianças adquirem mais autonomia sobre asua
desenvolvimento provavelmente aumentaram
alimentação, nem toda acomida que lhes éservida chega àboca.

46 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Em agregados familiares com recursos limitados, isto

pode ser dispendioso. Também pode levar mais
tempo para os cuidadores praticarem a alimentação
responsiva e para os profissionais de saúde transmitirem
o conceito de alimentação responsiva, uma vez que
provavelmente não será familiar em muitos contextos.

3.7.7 Aceitabilidade
Entre os pais espanhóis que foram questionados
se acriança deveria comer toda acomida, alguns não
concordaram nem discordaram, enquanto aqueles que
aceitaram as recomendações de alimentação responsiva
dos cuidados psicossociais disseram que deveriam
exercer pressão, caso contrário os seus filhos
não comeriam o suficiente. Esta última opinião também
foi relatada entre os cuidadores sul-africanos, que
também mencionaram a necessidade de pressão, caso
contrário as crianças não comeriam bem. Estes
cuidadores acreditam que oque os bebés comem é
importante para asua saúde eque afalta de
vontade de comer éum sinal de problemas de saúde.
Conseqüentemente, eles alimentarão seus bebês à
força se eles se recusarem a comer.
O GDG acreditava que aaceitabilidade da intervenção
provavelmente variaria.

3.7.8 Justificativa
Embora os resultados da revisão sistemática
tenham sido mistos, oGDD considerou a alimentação
responsiva um componente importante da
alimentação complementar.
Praticada de forma adequada, pode prevenir a
subnutrição, garantindo que acriança consome
alimentos suficientes, bem como oexcesso
de peso e aobesidade, garantindo que acriança não
ingere demasiada comida. Encoraja a
autorregulação infantil da ingestão de energia e promove
o desenvolvimento infantil.

Recomendações 47
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48 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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4. Lacunas de pesquisa
Durante o processo de desenvolvimento
das diretrizes, foi solicitado ao GDG que
identificasse lacunas importantes na
investigação. Estas lacunas podem ser
particularmente importantes quando acerteza da
evidência disponível foi classificada como “baixa”
ou “muito baixa”. OGDD considerou se
deveria ser dada prioridade amais investigação, com
base no facto de tal investigação a) contribuir
para melhorias na alimentação complementar
e na saúde e desenvolvimento das crianças, b)
ser susceptível de promover a equidade ec)
ser viável de implementar.
Nas suas discussões ao longo de seis reuniões,
o GDD observou as evidências limitadas
disponíveis para amaioria dos tópicos (exceto
aqueles relacionados com MNPs, alimentos
complementares àbase de cereais fortificados, leites
fortificados e SQ-LNS) eaconsequente falta de
informações para orientar tomando uma decisão.
Para alguns tópicos, as evidências tinham mais de
20 anos.
O GDD apelou geralmente aestudos que
utilizassem protocolos semelhantes (faixas
etárias, resultados, técnicas de medição, etc.)
em diferentes regiões, países, grupos
populacionais (por níveis de rendimento,
níveis educacionais, origens culturais e
étnicas, etc.) econtextos.
O GDD apelou especificamente àinvestigação
sobre as seguintes questões, distinguindo entre
questões relativas aos resultados biológicos da
intervenção e questões relacionadas com questões
operacionais relacionadas com aimplementação
das intervenções.
Amamentação continuada
Biológico
• Quais são os efeitos da continuação
amamentação (além dos 12 meses) na saúde
infantil a longo prazo enos resultados de
desenvolvimento (como cognitivo, metabólico,
comportamental, imunidade) etotal
ingestões dietéticas (como ingestões
recomendadas de nutrientes)?
• Quais são os efeitos da continuação
amamentação (além dos 12 meses) na
saúde materna (como câncer, diabetes)?
Operacional
• Quais são as lacunas nas políticas para
apoiar acontinuação da amamentação
(além dos 12 meses)?
• Como podem as políticas ser optimizadas para
garantir oapoio àcontinuação da amamentação?
• Que políticas de apoio são mais eficazes
para alcançar acontinuação da
amamentação (além dos 12 meses)?
• Quais são as barreiras àcontinuação da
amamentação em diferentes contextos
(além dos 12 meses) ecomo devem ser abordadas?
Leites para bebês ecrianças
pequenas de 6a23 meses de idade
Biológico
• Para bebês de 6a11 meses de idade que
consome leite animal não fortificado, que outros
alimentos precisam ser adicionados àdieta para
evitar adeficiência de ferro?
• Quais são os efeitos dos diferentes tipos de leite
(por exemplo, leites animais gordos vs.
leites magros, leites vegetais vs. leites animais)
em crianças pequenas entre os 12 eos 23 meses
de idade nos resultados de saúde enutrição?
• Qual éaquantidade ideal/máxima de leite que as
crianças dos 6aos 23 meses de idade
devem/podem consumir (ou seja, devem
ser estabelecidos limites máximos para evitar
a substituição de outros alimentos)?
49
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Idade de introdução de Operacional

alimentos complementares • Qual éaviabilidade e acessibilidade do consumo de
PSA, frutas evegetais, enozes, leguminosas e
sementes como alimentos
Biológico complementares em locais onde adisponibilidade
de tais alimentos éfraca?
• Quais são os riscos da introdução tardia • Como melhorar a acessibilidade, adisponibilidade
(>6 meses) de alimentos complementares na e oacesso auma dieta saudável e
nutrição e nos resultados de saúde (como diversificada?
deficiência de ferro)?
• Quais são os efeitos de
introdução de alimentos complementares (antes
dos 6 meses versus aos 6 meses) em Alimentos ebebidas não
resultados de saúde específicos (por exemplo,
doença celíaca, alergias alimentares)?
saudáveis

Biológico
Diversidade alimentar • Quais são os períodos de curto, médio e
efeitos alongo prazo de padrões alimentares
pouco saudáveis (ricos em açúcares, sal ou
Biológico
gordura trans) nos resultados nutricionais, de
desenvolvimento ede saúde?
• Quais são os efeitos dos diferentes níveis de
• Quais são os efeitos do consumo
consumo de vegetais, frutas, nozes, leguminosas
alimentos ebebidas não saudáveis durante o
e sementes durante os 6-23 meses de idade nos
período de alimentação complementar (6-23
padrões alimentares e nas preferências
meses de idade) nos padrões alimentares enas
gustativas mais tarde na infância? •
preferências de sabor por alimentos não
Quais são os efeitos do consumo
saudáveis (como alimentos doces) mais tarde na
frutas e legumes e nozes, leguminosas e
vida? •Quais são os efeitos do consumo de alimentos
sementes durante o período de alimentação
complementar (6-23 meses de idade) sobre e bebidas adoçados com substâncias não açucaradas
resultados de saúde específicos (por durante operíodo de alimentação complementar
exemplo, microbioma)? (6-23 meses de idade) nos resultados de saúde e
• Qual é a eficácia e aceitabilidade nas preferências gustativas?
de fornecer PSA menos consumidas (como
peixes, frutos do mar, insetos) durante o
Operacional
período de alimentação complementar (6-23
meses de idade) sobre os resultados de nutrição, • Quão eficazes são as medidas regulatórias
desenvolvimento e saúde (por exemplo, (tais como restrições de comercialização, tributação)
crescimento infantil)? na redução do consumo de alimentos e
• Quais são os efeitos do consumo bebidas não saudáveis entre crianças pequenas?
diferentes tipos, quantidades e formas de PSA,
frutas e legumes, nozes, leguminosas e sementes
no período de alimentação complementar (6-23
meses de idade) sobre os resultados de
nutrição, desenvolvimento e saúde? Suplementos nutricionais e
produtos alimentares fortificados
• Quais são os efeitos dos diferentes tipos e graus
de processamento de alimentos
complementares na nutrição, no desenvolvimento
Operacional
e nos resultados de saúde?
• Quais são os custos earelação custo-eficácia do
fornecimento de suplementos nutricionais e
produtos alimentares fortificados em comparação com

50 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6a23 meses de idade
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outras abordagens para melhorar a alimentação das

crianças dos 6aos 23 meses de idade?
• Quais são as implicações do fornecimento de
suplementos nutricionais e produtos alimentares
fortificados (MNPs, SQ-LNS ealimentos
complementares fortificados à base de cereais) através
do sector público no que diz respeito à sustentabilidade
do programa?

Alimentação responsiva

Biológico
• Quais são os principais componentes do
alimentação responsiva que é mais crítica para a
nutrição eodesenvolvimento de todas as
crianças? Quais componentes adicionais são
necessários em ambientes específicos?

Operacional
• Quais são as implicações da prática de uma
alimentação responsiva no que diz respeito
ao tempo dos cuidadores (por exemplo, tempo
para uma alimentação atenta) e aos recursos (como o
desperdício de alimentos)?
• São necessários protocolos padronizados/
útil para descrever os componentes recomendados
da alimentação responsiva, duração e
intensidade das intervenções?
• Qual éaviabilidade e os custos
associada àintegração de intervenções alimentares
responsivas nos cuidados de saúde e noutros contextos?

Lacunas de pesquisa 51
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52 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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5. Divulgação e planos para

atualizações futuras

5.1 Disseminação

A diretriz atual será disponibilizada no site da OMS,

incluindo osite de Nutrição da OMS ea
Biblioteca Eletrônica de Evidências para Ações
de Nutrição da OMS (eLENA).
Além disso, será divulgado através de uma ampla
rede de parceiros internacionais, incluindo
escritórios nacionais e regionais da OMS, ministérios
da saúde, centros colaboradores da OMS,
universidades, outras agências das
Nações Unidas e organizações não
governamentais.

5.2 Planos para futuras atualizações

da diretriz
O comité diretor da OMS continuará a acompanhar os
desenvolvimentos da investigação em
alimentação complementar, especialmente em
questões em que acerteza da evidência foi
considerada baixa ou muito baixa. Se a
diretriz merecer uma atualização, ou se houver
preocupações sobre a validade da diretriz, o
Departamento de Nutrição e Segurança
Alimentar irá, em colaboração com outros
departamentos ou programas da OMS, coordenar
a atualização da diretriz, seguindo os procedimentos
formais do manual da OMS para o
desenvolvimento de diretrizes (3). Àmedida que
a diretriz se aproxima do período de revisão
de 10 anos, oDepartamento de Nutrição e Segurança
Alimentar será responsável por conduzir uma busca
por novas evidências apropriadas.

53
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Referências

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62 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
Machine Translated by Google

Anexo 1. Grupo de desenvolvimento de

diretrizes da OMS, grupo diretor,
equipes de revisão sistemática e
pessoas de recursos externos

DESENVOLVIMENTO DE DIRETRIZES Dr. Arun Gupta (2019–2023)

Rede de Promoção da Amamentação da Índia
GRUPO (BPNI)
Índia
Dra. Mona Alsumaie (2019–2023)
Promoção da Nutrição Comunitária Dra. Lora Iannotti (2019–2023)
Departamento Brown School, Instituto de Saúde Pública
Ministério da Saúde Universidade de Washington
Kuwait Estados Unidos da América

Dr. Richmond Aryetey (2019–2023) Rafael Pérez-Escamilla (2019–2023)

Universidade de Gana Escritório de prática de saúde pública
Gana Concentração Global de Saúde
Escola de Saúde Pública de Yale
Dr. Kaleab Baye (2022–2023)5 Estados Unidos da América
Faculdade de Natural e Computacional
Ciências Dr Inês Rugani Ribeiro de Castro (2019–
Universidade de Adis Abeba 2023)
Etiópia Departamento de Nutrição eSaúde Pública
Instituto de Nutrição
Dra. Linda Shaker Berbari (2022)6
Rio de Janeiro State University
Consultor independente
Brasil
Política de Saúde Pública e Nutrição – Alimentação
de Lactentes eCrianças Pequenas Frank Wieringa (2019–2023)
Líbano
Instituto de Pesquisa para
Dra. Nita Bhandari (2022–2023) Unidade Conjunta de Pesquisa (UMR 267) QualiSud
Desenvolvimento (IRD)
Sociedade de Estudos Aplicados
Índia
França
Dra. Helen Crawley (2019–2022)
Primeiros Passos Nutrição Dr. Zhenyu Yang (2019–2023)
Reino Unido da Grã-Bretanha e Instituto Nacional de Nutrição eSaúde
Irlanda do Norte Centro Chinês de Controle de Doenças e
Prevenção
Dra. Kathryn Dewey (2019–2023)
China
Departamento de Nutrição
Universidade da Califórnia, Davis
Estados Unidos da América

5 O Dr. Kaleab Baye juntou-se ao GDG ameio do seu desenvolvimento.

6
Durante odesenvolvimento das directrizes, oDr. Shaker juntou-se àUNICEF como membro do pessoal e,
portanto, não continuou como membro do GDG.

63
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RECURSO EXTERNO SECRETARIADO DA OMS

PESSOAS
Departamento de Nutrição eSegurança Alimentar
Dr.Francesco Branca
Dr Kaleab Baye Free Mp3 Download
Diretor
Faculdade de Natural eComputacional
Ciências Dr. Laurence Grummer-Strawn
Universidade de Adis Abeba Chefe de Unidade
Etiópia
Dra. Maureen Black (2019) Senhor Jorgen Johnson
Fellow Emérito, RTI International Consultor
Professor de Pediatria da Universidade de
Dr Chessa Lutter
Escola de Medicina de Maryland
Estados Unidos Consultor (através da RTI internacional
Setembro–dezembro de 2019; contrato direto
Dra. Rosalind Gibson (2019)
Janeiro de 2020 aagosto de 2023)
Departamento de Nutrição Humana
Universidade de Otago Dr.
Nova Zelândia Oficial técnico

Dra Lisa Rogers

Oficial técnico

OBSERVADORES Dr Nandi Siegfried

Consultor
Dr. França Begin (2019–2023)
Sra. Christine Jolly
Programa de Nutrição
Fundação das Nações Unidas para aInfância
secretário
Estados Unidos da América Sra. Sophie Schmitt
secretário
Dra. Linda Shaker Berbari (2019–2023) Departamento de Saúde Materna, Neonatal, Infantil e
Programa de Nutrição Saúde do Adolescente
Fundação das Nações Unidas para aInfância
Dra. Bernadette Daelmans
Estados Unidos da América

Sra. Aashima Garg (2019–2023)

Chefe de Unidade
Programa de Nutrição
Fundação das Nações Unidas para aInfância
Estados Unidos da América

Sra. Lauren Landis (2019–2023) ESTUDO DE MODELAGEM

Divisão de Nutrição
Sra. Mary Arimond, Consultora Independente,
Programa Alimentar Mundial Estados Unidos da América
Itália
Sra. Grainne Margaret Moloney (2019–2023) Dra. Eileen Ferguson, London School of
Programa de Nutrição Medicina Tropical eHigiene, Unidas
Fundação das Nações Unidas para aInfância Reino
Estados Unidos da América
Sra. Doris Wiesmann, Consultora
Sra. Deborah Wilson (2019–2023) Independente, Estados Unidos da América.
Divisão de Nutrição
Programa Alimentar Mundial
Itália
Sra. Maria Xipsiti (2019–2023) REVISORES
Organização Alimentar eAgrícola
Sra. Hilary Creed de Kanashiro, Instituto de
Itália
Pesquisa Nutricional, Peru
Dra. Rukhsana Haider, Fundação de Treinamento e
Assistência para Saúde eNutrição,
Bangladesh

64 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês e crianças pequenas de 6 a23 meses de idade
Machine Translated by Google
Dra. Alissa Pries, Fundação Helen Keller,
Reino Unido
Dra. Christine Stewart, Universidade da Califórnia
em Davis, Estados Unidos da América.
EQUIPES DE REVISÃO SISTEMÁTICA
1. Revisões sistemáticas qualitativas do
impacto das recomendações de alimentação
complementar nas preferências, equidade e
direitos, implicação de recursos, aceitabilidade
e viabilidade.
Reginald Adjetey Annan, Nana Ama
Frimpomaa Agyapong1, Linda Nana Esi
Aduku1, Odeafo Asamoah Boakye1 e Michael
Wiafte Akenteng1
1Universidade de Ciência e Tecnologia Kwame
Nkrumah (KNUST), Kumasi, Gana.
2. Amamentação continuada no segundo ano
de vida versus não amamentação após os 12
meses para odesenvolvimento infantil,
crescimento, morbidade emortalidade e
saúde materna.
Tarun Gera1, Dheerraj Shah2, Rajesh K
Meena2, Harshpal S Sachdev3
1 Pediatria, Nova Delhi, Índia
2
Faculdade Universitária de Ciências Médicas,
Nova Delhi, Índia
3 Instituto Sita Ram Bharti de Ciências e
Pesquisa da Saúde, Nova Delhi, Índia.
3. O efeito do consumo de leite animal em
comparação com afórmula infantil para
lactentes não amamentados/alimentados mistos
entre os 6eos 11 meses de idade.
Uma revisão sistemática e meta-análise.
Amer Imad1, Julie Melissa Ehrlich1, Joseph
Catania1, Muizz Zaman1, Emily Tanner-
Smith2, Abigail Smith1, Olivia Tsistinas1,
Zulfiqar Ahmed Bhutta3.
1SUNY Upstate Medical University, Nova
Iorque, Estados Unidos da América
2
Universidade de Oregon, Oregon, Estados
Unidos da América
3 Instituto para aSaúde e
Desenvolvimento Global, Universidade Aga
Khan, Islamabad, Paquistão.
4. Leites animais comparados com fórmulas
de transição, leite desnatado, leite vegetal ou
leite fortificado eseus resultados associados em
crianças de 12 a 23 meses de idade.
Ana CFernández-Gaxiola,1 Luz María De-
Regil,2 Sandra Gallegos-Lecona1.
1 Instituto Nacional de Saúde Pública,
Cidade do México, México
2 LMD Inc, Toronto, Canadá (atualmente no
Departamento de Nutrição e Segurança
Alimentar da OMS).
5. Momento ideal para introdução da
alimentação complementar: revisão
sistemática e meta-análise.
Jai K. Das1, Zahra A. Padhani2, Faareha A.
Siddiqui1, Rehana A. Salam3, Zohra S.
Lassi4, Durray Shahwar A. Khan1, Ammar MA
Abbasi1, Emily C. Keats4, Sajid Soofi1, Robert E
Black6, Zulfiqar A Bhutta.2 ,
1 Divisão de Saúde Feminina e Infantil,
Universidade Aga Khan, Karachi, Paquistão
2 Instituto de Saúde e Desenvolvimento
Global, Universidade Aga Khan, Karachi,
Paquistão
3 Instituto Melanoma Austrália, Universidade de
Sydney, Sydney, Austrália
4 Robinson Research Institute, Universidade de
Adelaide, Adelaide, Austrália
5 Centro para Saúde Infantil Global,
Hospital para Crianças Doentes, Toronto,
Canadá
6 Escola de Saúde Pública Johns Hopkins
Bloomberg, Universidade Johns Hopkins,
Estados Unidos da América.
6. Revisão sistemática da OMS
para alimentação complementar de alimentos
de origem animal.
Zohra SLassi1, Komal Abdul Rahim2,
Christina Oh3, Kimberly Charbonneau3,
Aatekah Owais3, Emily Keats3, Zulfiqar A
Butta3
1 Instituto de Pesquisa Robinson, o
Universidade de Adelaide, Adelaide, Austrália
2
Departamento de GI e Cirurgia, Universidade
Aga Khan, Karachi, Paquistão
3 Centro para Saúde Infantil Global, The
Hospital for Sick Children, Toronto,
Canadá.
Anexo 1. Contribuintes 65
Machine Translated by Google
7. Oconsumo de diferentes
frequências, variedades e quantidades de frutas
e vegetais e leguminosas, nozes e sementes
entre crianças dos 6 aos 23 meses de idade e asua
associação com resultados dietéticos e de
saúde: uma revisão sistemática e meta-análise*.
Leila Harrison1, Christina Oh1, Kimberly D.
Charbonneau1, Aatekah Owais1, Emily C.
Keats1 e Zulfiqar A. Bhutta1
1 Centro para Saúde Infantil Global, The
Hospital para Crianças Doentes, Toronto,
Canadá
* Departamento de Medicina de Saúde Pública,
Papel combinou dois
revisões sistemáticas.
8. O impacto do maior consumo de alimentos e
bebidas não saudáveis em crianças menores de 10
anos no risco de desnutrição e doenças não
transmissíveis relacionadas com a alimentação:
uma revisão sistemática e meta-análise.
Emily KRousham1, Sophie Goudet1,
Oonagh Markey1, Ben Boxer1, Paula
Griffiths1, Emily Petherick1, Rebecca
Pradeilles1. Colaboradores: Christopher
Carroll2, Megan Stanley1, Kathrin
Burdenski1, Natalie Pearson1, Kaleab Baye.3
1 Centro para Saúde Global e Desenvolvimento
Humano, Universidade de Loughborough,
Loughborough, Reino Unido
2 Escola de Saúde e Pesquisas Relacionadas,
Universidade de Sheffield, Sheffield, Reino
Unido
3 Centro de Ciência Alimentar e Nutrição,
Universidade de Adis Abeba, Etiópia.
9. Revisão sistemática dos resultados de
saúde associados aos alimentos
complementares fortificados.
Ildikó Csölle1,2, Regina Felsÿ1, Éva
Szabó3, Maria-Inti Metzendorf4, Lukas
Schwingshackl5, Tamás Ferenci6,7, e
Szimonetta Lohner8.9
1 (KNUST), Kumasi, Gana.
Departamento de Pediatria da Universidade de
Pécs, Pécs, Hungria
2 Centro de Pesquisa Szentágothai,
Universidade de Pécs, Pécs, Hungria
3
Departamento de Bioquímica e
Química Médica, Universidade de Pécs,
Pécs, Hungria
66 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
4 Cochrane Metabólico e Endócrino
Grupo de Distúrbios da Faculdade de Medicina da
Heinrich-Heine-Universidade Düsseldorf,
Dusseldorf, Alemanha
5 Instituto de Evidências em Medicina,
Universidade de Freiburg, Freiburg, Alemanha
6 Centro de Pesquisa em Controles Fisiológicos,
Universidade Obuda, Budapeste, Hungria
7
Departamento de Estatística, Universidade
Corvinus de Budapeste, Budapeste,
Hungria 8
Cochrane Hungria, Universidade de Pécs, Pécs,
Hungria
9
Universidade de Pécs, Pécs, Hungria.
10. Segurança eeficácia da alimentação responsiva
para bebés ecrianças pequenas: Revisão
sistemática emeta-análise.
Natalia Elorriaga1,2, Ariel Bardach1,2,
Maria Victoria Lopez1, Milagros García
Diaz1, Federico Rodríguez Cairoli1, Marión
Figarella de Aguirre1, Gabriela Olivera e
Luna1, Daniel Comandé1, Vilma Irazola1,2,
Agustín Ciapponi1,2
1 Instituto de Eficácia Clínica e Política de
Saúde (IECS), Buenos Aires, Argentina
2 Centro de Pesquisa em Epidemiologia e
Saúde Pública (CIESP), Conselho Nacional
de Pesquisas Científicas e Técnicas (CONICET),
Buenos Aires, Argentina.
11. Revisões sistemáticas qualitativas do
impacto das recomendações de
alimentação complementar nas preferências,
equidade edireitos, implicações de recursos,
aceitabilidade eviabilidade
Reginald Adjetey Annan1, Nana Ama
Frimpomaa Agyapong1, Linda Nana
Esi Aduku1, Sr.
Michael Wiafe Omelhor de Michael Wiafe1
1 Faculdade de Ciências, Universidade de
Ciência e Tecnologia Kwame Nkrumah
Machine Translated by Google

Anexo 2. Gestão das declarações de

interesse

Os interesses do GDD para a Diretriz sobre Alimentação Complementar para Bebês eCrianças Pequenas de 6a23
Meses de Idade declarados ou de outra forma identificados de forma independente durante odesenvolvimento desta diretriz
estão resumidos abaixo.

MembroInteresses declarados/identificados Medidas tomadas

Dr Kaleb
• Recebeu financiamento da Ingressou no GDG seis anos após orecebimento do
Eles foramFundação Nestlé que terminou em financiamento.
2016.
Portanto, ele não ingressou como
membro do GDG até 2022, quando
terminou o período de retrospectiva
de quatro anos exigido pelas regras da OMS.
Dra. Kathryn• Autor de numerososAs fontes de financiamento da pesquisa não foram
Deweypublicações sobre SQ-LNS, consideradas como representando um conflito
incluindo diversas revisões de interesses para esta diretriz.
sistemáticas que foram usadas
Contudo, devido às suas extensas publicações
como evidência para a diretriz
sobre otema eàautoria de revisões sistemáticas
• Recebedor de bolsas para pesquisa em utilizadas como evidência, ela não participou da
SQ-LNS.discussão eda tomada de decisão sobre a
recomendação do SQ-LNS.

Nenhum outro membro do GDG declarou quaisquer interesses, nem foram identificados quaisquer interesses de forma
independente.

Membros do grupo externo de revisão por pares

Nenhum membro do grupo externo de avaliação por pares declarou quaisquer interesses, nem foram identificados
quaisquer interesses de forma independente.

Membros das equipes de revisão sistemática

Nenhum membro das equipas de revisão sistemática declarou quaisquer interesses, nem foram identificados quaisquer
interesses de forma independente.

67
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Anexo 3. Principais grupos e

subgrupos de alimentos usados no estudo de modelagem

Alimentos básicos ricos em amido

Grãos integrais, incluindo farinhas, massas, arroz e outros grãos

Grãos refinados, incluindo farinhas, massas, arroz e outros grãos

Cereais matinais secos integrais, incluindo aveia

Cereais matinais secos de grãos refinados

Produtos de panificação salgados integrais (pães e similares)

Produtos de panificação salgados de grãos refinados (pães esimilares)

Raízes, tubérculos e bananas com amido de cor branca

Frutas

Frutas ricas em vitamina A (por exemplo, damasco, melão, manga, mamão, maracujá)

Bagas

Citrino

Outras frutas ricas em vitamina C (ovo, goiaba, kiwi, longan, lichia)

Bananas

Abacate ecoco (polpa) e quaisquer outras frutas com alto teor de gordura

Outras frutas (por exemplo, maçãs, pêssegos, peras, abacaxi, outros)

Vegetais

Vegetais de folhas verdes médias a escuras

Outras Brássicas (por exemplo, brócolis, couve-flor, repolho, couve de Bruxelas, couve-rábano, mas não raízes/
tubérculos)
Vegetais alaranjados ricos em vitamina A (por exemplo, cenoura, abóbora, abóbora ebatata doce de polpa alaranjada)

Pimentões etomates Ervilhas

e feijões imaturos (sementes e vagens)

Outros vegetais (por exemplo, pepino, cebola, milho, cogumelos, nabo, alface americana, outros)

Lacticínios
Leite
Iogurte (incluindo também outros laticínios fermentados, como kefir ou leitelho)

Queijo

Alimentos protéicos

Ovos

Legumes/leguminosas e farinhas feitas a partir destes

eu sou alimentos

68 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Amendoim/amendoim, nozes esementes, e pastas feitas a partir destes

Carne bovina, cordeiro, carneiro, cabra ecarne de caça grande e pequena

Carne de porco

Aves eaves selvagens

Fígado

Peixe, pequeno, comido com espinhas

Peixe, maior, não comido com espinhas

Gorduras eóleos adicionados

Gorduras sólidas e óleos altamente saturados

A maioria dos óleos vegetais (não hidrogenados)

Anexo 3. Principais grupos esubgrupos de alimentos usados no estudo de modelagem 69

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Anexo 4. Tabelas resumidas de julgamento

Um resumo dos julgamentos feitos para cada um dos sete domínios éapresentado nas Tabelas A4.1 aA4.7 abaixo.

Tabela A4.1 Continuação da amamentação: julgamento sumário

Amamentação continuada no 2º ano de vida em comparação com nenhuma

Domínio amamentação após os 12 meses de idade
Benefícios Incerto

Prejudica Pequeno, incerto

Certeza Muito baixo

EquilíbrioProvavelmente favorece acontinuação da amamentação, incerto Valores

epreferências Incerteza ou variabilidade possivelmente importante

RecursosEconomia moderada, varia

Custo-benefícioProvavelmente favorece acontinuação da amamentação, varia

AceitabilidadeSim, provavelmente sim

ViabilidadeSim, varia

Tabela A4.2 Leites para crianças alimentadas com outros leites que não o leite materno:
julgamento sumário

Aos 6–11 meses, consumo de leite animal Aos 12–23 meses, consumo de leite em
comparação com fórmula lácteaanimal comparado à fórmula de
Domínio acompanhamento
Benefícios Trivial,
Incert incerto

Prejudica o Moderado, pequeno

Certeza Incert
Baixo Baixo

Equilíbrio o
Provavelmente prefere fórmula Incerto
láctea, incerto

Valores e Incerteza ou variabilidade possivelmente Incerteza ou variabilidade importante

preferências importante
Recursos Grande economia, varia
Grande economia, varia
Incerto
Custo-
Favorece oconsumo de leite animal, varia
benefício
Aceitabilidade
Provavelmente sim, varia Sim, provavelmente sim
Viabilidade
Sim Sim

70 Diretriz da OMS para alimentação complementar de bebês ecrianças pequenas de 6a23 meses de idade
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Tabela A4.3 Idade de introdução de alimentos complementares: julgamento sumário

Introdução da alimentação complementar

aos 6meses de idade em Introdução de alimentação complementar
comparação com aintrodução aos 6meses de idade em
Domínio anterior comparação com introdução posterior

Benefícios Pequeno, incerto Incerto

Prejudica Incerto, varia Incerto

Certeza Baixo Muito baixo

Equilíbrio Favorece aintrodução aos 6 meses, incerto Provavelmente favorece a introdução
aos 6meses, incerto

Valores e Incerteza ou variabilidade possivelmente Incerteza ou variabilidade possivelmente

importante importante
preferências
Varia
Recursos Varia
Incerto
Custo- Provavelmente favorece a introdução
benefício aos 6meses, incerto
Aceitabilidade
Provavelmente sim, varia Provavelmente sim, varia
Viabilidade Sim Sim

Tabela A4.4 Diversidade alimentar: julgamento sumário

Maior
consumo de Maior consumo de frutas e Maior consumo de nozes,
alimentos de vegetais em leguminosas esementes
origem animal em comparação com menor em comparação com
Domínio comparação com menor conscuomnosumo menor consumo
Moderado, incertoModerado, incerto
Benefícios Incerto
TrivialTrivial, incerto
Prejudica Incerto

Certeza Baixo Muito baixo Muito baixo

Equilíbrio Favorece/Provavelmente Provavelmente favorece o Provavelmente
favorece o consumo de consumo de frutas e vegetais, favorece o consumo de
alimentos de origem animal incerto nozes, leguminosas e
sementes, incerto

Valores e Incerteza ou variabilidade Incerteza ou variabilidade Importante sem incerteza ou

preferências importante/possivelmente importante/possivelmente variabilidade importante
importante importante
Recursos Custos grandes/moderados, Varia, incerto Custos moderados, variam
variam
Favorece/ Favorece/
Custo- Provavelmente
Provavelmente favorece oProvavelmente favorece o
benefício consumo de favorece o consumo de
consumo de frutas e nozes, leguminosas e
alimentos de origem animalvegetais, incerto sementes, incerto
Aumentou/Provavelmente Provavelmente aumentou
Equidade Provavelmente aumentou
aumentou
Sim
Aceitabilidade Sim/Provavelmente sim Sim
Sim/Provavelmente simSim
Viabilidade Sim

Anexo 4. Tabelas de Julgamento Resumido 71

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Tabela A4.5 Alimentos ebebidas não saudáveis: julgamento sumário

Maior Maior Maior
consumo de consumo de consumo de Maior
alimentos ricos bebidas adoçados consumo de
em açúcar, sal e açucaradas com adoçantes sem suco
gorduras em açúcar em 100% de
prejudiciais à comparação comparação fruta
saúde com com
menor consumo comparado a menor consumo
Domínio em comparação com mmeneonro cro cnosnusmumoo

Benefícios Nenhum Nenhum Nenhum Nenhum

Prejudica Incerto Moderado Incerto Incerto

/ Incerto

Certeza Baixo Baixo Baixo Baixo

EquilíbrioNão favorece o Não favorece o Favores/

Favorece/Provavelmente
favorece
consumo de SSBconsumo de o
consumo menos de
bebidas Provavelmente
adoçadas alimentos não saudáveis
favorece menos
com adoçantes consumo de suco de fruta 100%
não açucarados,
incerto

Valores eIncerteza Incerteza Incerteza Incerteza

preferênciasou ou ou ou
variabilidade variabilidade variabilidade variabilidade
possivelmente importantepossivelmente importantepossivelmente importantepossivelmente importante
Recursos Varia Varia Varia Varia

Custo- Favorece/ Favorece/ Favorece/ Favores/

benefícioProvavelmente Provavelmente Provavelmente
não favorece o consumonão favorece o consumonão favorece o consumoProvavelmente
não favorece o consumo
EquidadeProvavelmente
Provavelmente reduzido, variável, incertoProvavelmente Provavelmente
reduzido, variável, incertoreduzido, variável, incertoreduzido, variável, incerto

A aceitabilidade variaVariaVariaVaria

Viabilidade Sim Sim Sim Sim

72 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6 a 23 meses de idade
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Tabela A4.6 Suplementos nutricionais eprodutos alimentares fortificados: julgamento sumário

Consumo de leite Consumo de

Consumo de animal
alimentos fortificado em suplementos
complementares comparação nutricionais à
Consumo de fortificados com o consumo base de
micronutrientes comparado ao de leite não lipídios em
em pó consumo da fortificado pequenas quantidades comparado
versão não (apenas entre 12 sem
comparado a
Domínio fortificada desse alimentoe 23 meses de idade)consumo
nenhum consumo
Moderado Moderado, variaModerado, Moderado, varia
Benefícios
incerto

Nenhum, incerto Nenhum, incerto

Prejudica IncertoNenhum, incerto Moderado
Baixo
Certeza Moderado Alto

Equilíbrio Provavelmente Provavelmente Provavelmente

favorece pós de Provavelmente favorece leites favorece suplementos
fortificados, incerto nutricionais
micronutrientes, incerto favorece alimentos
complementares fortificados à base de
lipídios em

pequenas quantidades

Valores e Incerteza Incerteza ou Incerteza Incerteza

preferências ou variabilidade ou ou
variabilidade possivelmente importantevariabilidade variabilidade
possivelmente importantepossivelmente importantepossivelmente importante

Recursos Custos moderados, Custos moderados, Custos moderados, Custos

variam de acordo com ocontextovariam de acordo com ocontextovariam de acordo com ocontexto moderados, variam de
acordo com ocontexto

Custo-Varia, incerto Varia, incerto benefício Varia, incerto Varia, incerto

Aceitabilidade Varia, incerta Varia, incerta

Varia, incerto Varia, incerto
Viabilidade
Provavelmente Provavelmente Provavelmente Provavelmente
sim, varia sim, varia sim, varia sim, varia

Anexo 4. Tabelas de Julgamento Resumido 73

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Tabela A4.7 Alimentação responsiva: julgamento sumário

Intervenções que incluem elementos de alimentação responsiva em

Domínio comparação com intervenções que não incluem esses elementos
Benefícios Moderado

Prejudica Trivial, incerto

Moderado
Certeza
Equilíbrio Favorece a alimentação responsiva
Valores e Possivelmente importante/Provavelmente nenhuma incerteza ou variabilidade importante
preferências
RecursosCustos moderados, variam

Custo-benefício Provavelmente favorece uma alimentação responsiva

AceitabilidadeVaria, incerto
ViabilidadeProvavelmente sim, varia

74 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6 a 23 meses de idade
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Anexo 5. Link para revisões sistemáticas e

relatórios de modelagem

Revisão sistemática – Amamentação continuada https://cdn.who.int/media/docs/default-

source/nutrition-and-food-safety/complementary-feeding/cf-
guidelines/systematic-review-continued-breastfeeding.pdf

Revisão sistemática – Leites-6-11 meses

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf- guidelines/systematic-review-milks -6-11 meses.pdf

Revisão sistemática – Leites-12-23 meses

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf- guidelines/systematic-review-milks -12-23 meses.pdf

Revisão sistemática – Idade de introdução de alimentos complementares

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf- guidelines/systematic-review-age-of-introduction-of-complementary-foods. pdf

Revisão sistemática – Animal-Source-Foods

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf- guidelines/systematic-review-animal-source -alimentos.pdf

Revisão sistemática – Frutas-e-Legumes-e-Nozes-Leguminosas e Sementes

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf- guidelines/systematic-review-fruits-and-vegetables-and-nuts-pulses- e-sementes.pdf

Revisão sistemática – Alimentos e bebidas não saudáveis

https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf- guidelines/systematic-review-unhealthy-foods-and -bebidas.pdf

Revisão sistemática – Alimentos complementares

fortificados https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-
safety/complementary- feeding/cf-guidelines/systematic-review-fortified-complementary -
alimentos.pdf

Revisão sistemática – Alimentação

responsiva https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-
safety/complementary- feeding/cf-guidelines/systematic-review-responsive-feeding.pdf

Revisão qualitativa – Preferences-equity-resources-acceptability-and-feasibility https://

cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/
alimentação complementar/cf-guidelines/qualitative-review-preferences-equity-resources-
acceptability-and-feasibility.pdf

75
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Modelagem digital – Relatório

completo https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf-guidelines/dietary-modelling.pdf

Modelagem digital – Anexo

9 https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf-guidelines/dietary-modelling-annex9.xlsx

Modelagem digital – Anexo

10 https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf-guidelines/dietary-modelling-annex10.xlsx

Modelagem digital – Anexo

11 https://cdn.who.int/media/docs/default-source/nutrition-and-food-safety/complementary-
feeding/cf-guidelines/dietary-modelling-annex11.xlsx

76 Diretriz da OMS para alimentação complementar de lactentes e crianças pequenas de 6 a 23 meses de idade
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