AVALIAÇÃO UROLÓGICA Data:___/___/_____

Nome:________________________________________ Data de Nascimento:___/___/______

Endereço:_____________________________________________________________________

Naturalidade:_________________ Raça:_________________ Profissão:___________________

Estado civil: __________________ Número de Filhos: ______ Escolaridade: _______________

ANTECEDENTES PESSOAIS/FAMILIARES E HÁBITOS:

Já teve Infecção Urinária? ( ) S ( ) N Se sim, Quantas vezes? _____________

Usa Preservativos nas relações sexuais? ( ) S ( ) N Se sim, Quantas vezes?______________

Já adquiriu alguma DST em suas relações sexuais? ( ) S ( ) N Se sim, Qual?______________

Trauma de uretra no passado? ( ) S ( ) N Operação no órgão genital? ( )S ( )N

Pedras no Rim? ( )S ( )N Se sim, Quando e quantas vezes?___________

Já apresentou problemas nos testículos? ( ) S ( ) N Se sim, Qual? _____________________

Histórico de Câncer de Próstata na família? ( ) S ( ) N Vasectomia? ( ) S ( ) N

Possui alguma doença crônica? ( ) S ( ) N Se sim, Qual?____________________________

Atualmente utiliza remédios? ( )S ( )N Se sim, Qual?____________________________

Fuma? ( ) S ( ) N Se sim, Quantos cigarros por dia? ____________________________

Consome bebidas alcoólicas? ( ) S ( ) N Se sim, Qual bebida e quanto? _________________

Faz uso de alguma droga? ( ) S ( ) N Se sim, Qual droga e quanto?_____________________

SINTOMAS E QUEIXAS:

Já urinou alguma vez com sangue? ( )S ( )N

O jato da urina sai fino: ( )S ( )N

Precisa fazer esforço ao urinar? ( )S ( )N

Sente urgência miccional? ( )S ( )N

Quando urinando, há alguma parada? ( )S ( )N

Sente vontade de urinar < 2h e urina pouco? ( )S ( )N

Sente dor ou ardência ao urinar? ( )S ( )N

Tem corrimento na uretra? ( )S ( )N

Consegue esvaziar a urina completamente? ( )S ( )N

Quantas vezes acorda para urinar? ( ) 0 ( ) 1 ( ) 2 ( ) 3 ( ) 4 ( ) 5 < Desde quando?______

Quantas relações sexuais? ( ) Mais de 3x /Semana ( ) 2-3x /Semana ( ) 1x /Semana

( ) 1x /2 Semanas ( ) 1x /3 Semanas ( ) 1x /Mês

( ) Esporádica ( ) Não consegue

Já sentiu falta de desejo sexual? ( )S ( )N

Já apresentou dificuldade na ereção? ( )S ( )N

Sua ejaculação é precoce? ( )S ( )N

Sua ejaculação demora muito? ( ) S ( ) N Se sim, Quanto tempo?_______________

Sente dor ao ejacular? ( ) S ( ) N Se sim: ( ) > 50% ( ) < 50%

AVALIAÇÃO POSTURAL:

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EXAME FÍSICO:

Pênis: ( ) NORMAL ( ) ALTERADO

Quais alterações?_______________________________________________________________

Escroto: ( ) NORMAL ( ) ALTERADO

Quais alterações?_______________________________________________________________

ASSOALHO PÉLVICO:

Power: ___________ Compreensão dos Exercícios Perineais: ( ) Ótima ( ) Boa

Edurance:________s ( ) Regular ( ) Ruim

Repetition:______x/s Alterações Anorretais: ( ) Hemorróidas ( ) Flatos

Fast:____________x ( ) Constipação ( ) Dor ao evacuar ( ) Fissuras

( ) Outros________________________________________
OBSERVAÇÕES:
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