Milena Pereira

FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA

ENTRE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE E UNIDADES DE
PRONTO ATENDIMENTO

Dissertação de Mestrado submetido

ao Programa de Pós Graduação em
Gestão do Cuidado em Enfermagem
da Universidade Federal de Santa
Catarina, modalidade Mestrado
Profissional para a obtenção do
Grau de Mestre Profissional em
Gestão do Cuidado em
Enfermagem.
Linha de pesquisa: Gestão e
Gerência em saúde e enfermagem
Orientadora: Profa. Dra. Eliane
Matos
Coorientadora: Dra. Sabrina da
Silva de Souza

Florianópolis
2018
Este trabalho é dedicado ao meu marido e
ao meu filho, que compreenderam minha
ausência durante este percurso.
 AGRADECIMENTOS

Agradeço a meu amado marido, que durante todos estes anos me

apoiou em momentos difíceis, por seu meu par ideal, por suportar meus
momentos de escuridão e por dar suporte em casa para que eu pudesse me
dedicar ao mestrado. Xú, amo você!
Ao meu filhote que entendeu minha ausência e que foi meu
parceiro de estudo durante várias noites, por ficar ao meu lado só para me
fazer companhia. Xuzinho, amo você!
A Professora Eliane pela confiança depositada, por suas
orientações e grandes contribuições a esta pesquisa.
A Professora Sabrina que me adotou durante este tempo e que
trouxe ótimas contribuições a este trabalho.
Sem estas duas professoras esta pesquisa não seria possível e nem
estaria completa!
As professoras que participaram da banca de qualificação e de
sustentação por aceitarem participar deste importante momento da
pesquisa.
Aos meus maravilhosos parceiros de trabalho Sabrina, Mariana,
Lucas, Vilmar, Pedro e Rodrigo. Obrigada por todos os momentos e
desafios que passamos e vencemos juntos, por me cobrirem no trabalho
quando precisei me dedicar à esta pesquisa. Vocês estão no meu coração!
A minha mãe e a meu pai pelos ensinamentos valiosos, por me
incentivarem a continuar estudando, por serem esse exemplo de vida.
Amo vocês!
A querida colega e amiga Elizimara parceira nas ideias e nas
conspirações para melhorar o nosso ambiente de trabalho.
Aos colegas da Comissão de Sistematização da Enfermagem –
CSAE, que participaram efetivamente na construção desta pesquisa.
Aos participantes da pesquisa por disponibilizarem seu tempo, a
participação de você foi fundamental.
As minhas lindas e amadas amigas loucas, que me divertiram em
momentos de cansaço e estresse, por não desistirem de mim, por
entenderem minha ausência, por ajudarem a entreter o meu filhote e por
serem tão maravilhosas! Amo vocês!
Trabalhar em equipe não significa que todos
tenham que fazer tudo, mas sim ter a consciência
do todo e do papel de cada um neste todo.
(Daniel Godri Junior)
 RESUMO

Pesquisa Convergente Assistencial com objetivo de propor um

fluxograma de referência e contrarreferência entre Atenção Primária à
Saúde e Unidades de Pronto Atendimento para o município de
Florianópolis. A pesquisa foi realizada em duas fases, a primeira
quantitativa descritiva e retrospectiva para caracterizar os usuários
adultos atendidos em uma Unidade de Pronto Atendimento deste
município, pela especialidade de clínica médica, com dados extraídos do
Sistema de Registro Eletrônico (prontuário), do período entre janeiro a
dezembro de 2016. A segunda fase ocorreu entre julho de 2017 e fevereiro
de 2018, com abordagem quantitativa-qualitativa, sendo o objetivo
levantar as facilidades e as dificuldades dos enfermeiros na efetivação da
referência e contrarreferência na rede, e de desenvolver processo
reflexivo com os enfermeiros sobre a importância do tema. Essa fase foi
composta por dois momentos. Primeiramente, foi aplicado um
questionário com 91 enfermeiros e sete enfermeiros residentes, através da
tecnologia SurveyMonkey, abordando a percepção dos profissionais sobre
o fluxo de referência e contrarreferência. Posteriormente, considerada
como a prática assistencial, realizou-se uma discussão através da técnica
de grupo de convivência, participaram nove enfermeiros. Estes dois
momentos resultaram na elaboração de um fluxograma de referência e
contrarreferência entre Atenção Primária à Saúde e Unidades de Pronto
Atendimento para o município de Florianópolis. Os dados quantitativos,
um total de 63.903 atendimentos realizados, foram organizados e
analisados através software IBM Statistics Syntax Editor, com estatística
simples. Identificou-se uma população adulta com predominância
feminina, jovem, em idade produtiva e moradores de regiões próximas a
unidade. A queixa de dor foi o motivo de busca dos usuários pelo serviço.
A classificação de risco “Verde – Menor Urgência – Intercorrência” foi a
mais frequente, convergindo com o encontrado em outras realidades
similares. Na segunda fase, os dados gerados pelas respostas do
questionário, foram extraídos do SurveyMonkey, sendo revisados junto
com as anotações do diário de campo e a transcrição da gravação de áudio,
resultando na codificação e construção das categorias: “percepção dos
profissionais no sistema de referência e contrarreferência”, “fluxo de
referência e contrarreferência na realidade atual”, as “facilidades no
sistema de referência e contrarreferência”, as “dificuldades no sistema de
referência e contrarreferência”, e, “aspectos essenciais a um fluxograma
de referência e contrarreferência”. Observou-se que a referência e a
contrarreferência entre as unidades ocorre desarticuladamente e, até certo
ponto, informalmente. Destaca-se a inexistência ou insuficiência de elo
entre a Atenção Primária à Saúde e os serviços de outros níveis, uma vez
identificado que não há contrarreferência ou retorno monitorado. Em se
tratando de instrumentos, a ferramenta mais utilizada é o formulário de
encaminhamento, entretanto, este ainda se mostra frágil, uma vez que
permanece a ineficiência do preenchimento. O grande facilitador do fluxo
atual de referência e contrarreferência é o Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário) utilizado. O estudo coletou importantes informações e
sugestões para elaboração e sustentação de uma proposta para um
fluxograma de referência e contrarreferência entre Atenção Primária à
Saúde e Unidades de Pronto Atendimento para o município de
Florianópolis.

Palavras-chaves: Centros de Saúde. Atenção Primária à Saúde. Rede

Assistencial do Município. Unidade de Pronto Atendimento. Referência.
Contrarreferência. Integralidade. Encaminhamento. Fluxograma.
 ABSTRACT

Convergent Assistance Research with the purpose of proposing a referral

and counter-referral flowchart between Primary Health Care and
Emergency Care Units for the city of Florianópolis. The research was
carried out in two phases, the first phase was quantitative descriptive and
retrospective to characterize the adult users attended in a Emergency Care
Unit of this city, by the medical specialty, with data extracted from the
Electronic Registration System (medical records), from January to
December 2016. The second phase occurred between July 2017 and
February 2018, with a quantitative-qualitative approach. The objective
was to describe the facilities and difficulties of nurses in the
implementation of referral and counter-referral in the network, and to
develop a reflexive process with nurses on the importance of the theme.
This phase was composed by two moments. Firstly, a questionnaire was
applied with 91 nurses and seven resident nurses, using SurveyMonkey
technology, approaching the professionals’ perception of referral and
counter-referral flow. Subsequently, considered as the practice of care, a
discussion was conducted through the technique of coexistence group,
nine nurses participated. These two moments resulted in the elaboration
of a flow chart of referral and counter-referral between Primary Health
Care and Emergency Care Units for the city of Florianópolis. The
quantitative data, a total of 63.903 consultations performed, were
organized and analyzed through IBM Statistics Syntax Editor Software,
with simple statistics. It was identified as predominant a female adult
population, young, of reproductive age and residents of regions near the
unit. The pain complaint was the main reason users searched for the
service. The classification of risk "Green – Minor Urgency –
Intercurrence" was the most frequent, converging with was found in other
similar realities. In the second phase, the data generated by the
questionnaire responses were extracted from the SurveyMonkey and
revised along with the field journal annotations and the transcription of
the audio recording, resulting in the coding and construction of the
categories: "Professionals’ perceptions in the system of referral and
counter-referral", "referral and counter-referral flow in the current
reality", "facilities in the referral and counter-referral system",
"difficulties in the referral and counter-referral system”, and “essential
aspects of a referral and counter-referral flowchart”. It was observed that
the referral and counter-referral between the units occurs disarticulously,
and, somehow, informally. It stands out that there is no link or insufficient
link between Primary Health Care and services at other levels, once it has
been identified that there is no counter-referral or monitored return. When
it comes to instruments, the most used tool is the referral form, however,
it is still fragile, since the inefficiency of filling remais. The great
facilitator of the current flow of referral and counter-referral is the
Electronic Registration System (medical record) use. The study collected
important information and suggestions for the elaboration and support of
a proposal for a referral and counter-referral flowchart between Primary
Health Care and Emergency Care Units for the city of Florianópolis.

Keywords: Health Centers. Primary Health Care. Assistance Network of

the Municipality. Emergency care unit. Reference. Counter-referencing.
Integrality. Routing. Flowchart.
 LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

AACR – Acolhimento e Avaliação com Classificação de Risco

ACS – Agente Comunitário de Saúde
APS – Atenção Primária à Saúde
BDENF – Base de dados de Enfermagem
BIREME – Biblioteca Regional de Medicina
CAPPS – Comissão de Acompanhamento dos Projetos de Pesquisa em
Saúde
CAPS – Centro de Atenção Psico-Social
CBO – Classificação Brasileira de Ocupações
CEP – Código de Endereçamento Postal
CEP/UFSC – Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de
Santa Catarina
CEPSH – Comitê de Ética em Pesquisa com Seres Humanos
CFM – Conselho Federal de Medicina
CID – Classificação Internacional de Doença
CNS – Conselho Nacional de Saúde
COFEN – Conselho Federal de Enfermagem
COLECIONASUS - Coleção Nacional das Fontes de Informação do
Sistema Único de Saúde
COREN/SC – Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina
CS – Centro de Saúde
CSAE – Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem
DECS - Descritores
E – Notas dos Questionários
ESF – Estratégia de Saúde da Família
GAP – Gerência de Atenção Primária a Saúde
HU/UFSC – Hospital Universitário da Universidade Federal de Santa
Catarina
IBECS - Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde
LILACS – Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da
Saúde
MEDLINE – Medical Literature Analysis and Retrieval System Online
MFC – Médico de Família Comunitária
MPENF – Mestrado Profissional de Enfermagem
NASF – Núcleo de Apoio a Saúde da Família
ND – Notas de Discussão
NG – Notas da Gestão
PCA – Pesquisa Convergente Assistencial
PMF – Prefeitura Municipal de Florianópolis
PNAB – Política Nacional de Atenção Básica
PNAU – Política Nacional de Atenção às Urgências
PNH – Política Nacional de Humanização
PSF – Programa Saúde da Família
RAS – Rede de Atenção à Saúde
RUE – Rede de Urgência e Emergência
SAMU – Serviço de Atendimento Móvel de Urgência
SMS – Secretaria Municipal de Saúde
SNE – Sonda Nasoenteral
SNG – Sonda Nasogástrica
SPSS – Software IBM Statistics Syntax Editor
SUS – Sistema Único de Saúde
SVD – Sonda Vesical de Demora
TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
UFSC – Universidade Federal de Santa Catarina
ULS – Unidade Básica de Saúde
UPA – Unidade de Pronto Atendimento
UPA SUL – Unidade de Pronto Atendimento do Sul da Ilha
 SUMÁRIO

1 INTRODUÇÃO ................................................................................ 21
1.1 OBJETIVOS ............................................................................... 25
1.1.1 Objetivo geral ...................................................................... 25
1.1.2 Objetivos específicos ........................................................... 25
2 REVISÃO DE LITERATURA ........................................................ 27
2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE ................................................. 27
2.2 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE ........................................... 29
2.3 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE .......................................... 33
2.4 UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO ............................. 36
2.5 ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE
RISCO ........................................................................................ 39
2.6 REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA ........................... 43
2.7 FLUXOGRAMA ........................................................................ 45
3 MÉTODO .......................................................................................... 47
3.1 CONCEPÇÃO ............................................................................ 48
3.2 INSTRUMENTALIZAÇÃO: ..................................................... 48
3.2.1 Espaço físico da pesquisa .................................................... 49
3.2.2 Participantes da pesquisa ................................................... 49
3.2.3 Considerações Bioéticas ...................................................... 50
3.3 PERSCRUTAÇÃO..................................................................... 52
3.3.1 Etapa do prelúdio ................................................................ 52
3.3.2 Instrumentos e técnicas de coleta de dados da segunda fase
da pesquisa ................................................................................... 55
3.3.2.1 Questionário..................................................................... 55
3.3.2.2 Discussão em grupo – Prática Assistencial ...................... 56
3.4 ANÁLISE ................................................................................... 58
4 RESULTADOS ................................................................................. 61
4.1 MANUSCRITO 1: CARACTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS E
DOS ATENDIMENTOS DE UMA UNIDADE DE PRONTO
ATENDIMENTO DO SUL DO BRASIL .................................. 63
4.2 MANUSCRITO 2: PERCEPÇÃO DOS ENFERMEIROS
ACERCA DO PROCESSO DE REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA NA REDE MUNICIPAL DE
SAÚDE....................................................................................... 75
4.3 PRODUTO: FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA ENTRE APS E UPA ...................... 96
5 CONSIDERAÇÕES FINAIS ......................................................... 103
REFERÊNCIAS ................................................................................ 107
APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido 1 ... 113
APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre Esclarecido 2 ... 117
APÊNDICE C – Questionário aplicado com os profissionais ....... 121
ANEXO A – Parecer do CEP/UFSC ............................................... 127
 21

1 INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS), no Brasil está organizado em

três níveis de atenção: primária, secundária e terciária. Os Centros de
Saúde (CS) e Unidades de Saúde da Família são responsáveis pela
Atenção Primária à Saúde (APS), que engloba a promoção da saúde e
prevenção de enfermidades. Os serviços de emergência, hospitais gerais
e ambulatórios especializados têm a finalidade de proporcionar
tratamento precoce e minimizar agravos à saúde, sendo classificados
como atenção secundária ou de média complexidade. Na esfera da
atenção terciária ou alta complexidade, encontram-se as ações de maior
complexidade e de reabilitação, prestadas por hospitais especializados
(OLIVEIRA et al., 2013b).
Embora, esses níveis de atenção tenham sido idealizados e
organizados para funcionar como uma rede interligada, levando em
consideração a gravidade do usuário, observa-se uma grande dificuldade
de estruturar os serviços de saúde e os fluxogramas de atendimento. Nessa
realidade, os serviços de emergência e as Unidades de Pronto
Atendimento (UPA), que deveriam atender prioritariamente, segundo esta
ideia de rede interligada, as situações agudas e os casos mais graves,
acabam recebendo uma elevada demanda de usuários que utilizam este
serviço como primeira opção de escolha para resolver suas situações de
doença (MENDES, 2013; OLIVEIRA et al., 2013b).
As dificuldades que envolvem o acesso aos serviços de
atendimento, a tecnologia e ao apoio diagnóstico impacta o atendimento
de emergência, que passa a ser uma forma de acesso para especialidades
e tecnologias médicas. A procura aos serviços de emergência é vista
como forma de realizar consulta médica, exames com resultado e
avaliação no mesmo dia (DINIZ et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2013b).
Nesse contexto, as unidades que prestam serviços de emergência
acabam atendendo além de sua capacidade, o que representa um problema
grave e relevante do sistema de saúde. O agravamento progressivo desse
quadro amplifica as discussões sobre os fatores relacionados com a
situação caótica do atendimento de emergência (MORAIS; MELLEIRO,
2013).
A superlotação nos serviços de emergência é um fenômeno
mundial, desencadeando um tempo de espera elevado para o atendimento
médico; ocupação máxima da capacidade do serviço e dos leitos
existentes nele, causando, consequentemente, uma alta tensão na equipe
assistencial e uma pressão constante para novos e rápidos atendimentos
22

(DINIZ et al., 2014; NILSEN; HUNSKAAR; RUTHS, 2017;

PRUDÊNCIO et al., 2016; THIJSSEN et al., 2016; TIEL et al., 2015).
Esta superlotação tem preocupado cada vez mais usuários,
profissionais e gestores dos serviços e nos últimos anos, algumas medidas
foram adotadas para tentar minimizar esta situação. Entre estas medidas
está a Política Nacional de Humanização (PNH) e a Política Nacional de
Atenção às Urgências (PNAU), ambas com o objetivo de operacionalizar
os princípios do SUS no cotidiano dos serviços de saúde, produzindo
mudanças nos modos de agir e cuidar(BRASIL, 2006).
A PNAU com o objetivo de estruturar e organizar a Rede de
Urgência e Emergência (RUE) instituiu redes loco-regionais de atenção
integral às urgências, com componentes Pré-Hospitalares Fixos composto
pelos CSs e Estratégia de Saúde da Família (ESF), equipes de Agentes
Comunitários de Saúde (ACS), ambulatórios especializados, serviços de
diagnóstico e terapias, e unidades não-hospitalares de atendimento às
urgências (BRASIL, 2006).
Neste contexto as UPAs surgem como parte da rede local de
atendimento Pré-Hospitalar Fixo, denominadas unidades não-
hospitalares de atendimento as urgências de complexidade intermediária,
com funcionamento ininterrupto e competência para acolher e prestar
assistência aos usuários com quadro clínico agudo de qualquer natureza
(OLIVEIRA et al., 2017).
Para o Ministério da Saúde (2006) os locais de atendimento Pré-
Hospitalar Fixo são aqueles que prestam assistência aos usuários
portadores de quadros agudos, de natureza clínica, traumática ou ainda
psiquiátrica, prestando um atendimento e/ou transportando
adequadamente a um serviço de saúde hierarquizado (BRASIL, 2006).
Completando este modelo, a PNH, traz para os serviços públicos
de emergência a implantação de estratégias de acesso e acolhimento, as
quais podem ser reconhecidas como tentativas de construção de práticas
integrais que requerem o uso de critérios de avaliação de risco, de forma
a sistematizar o atendimento para que seja mais ágil, seguro e
humanizado. Podendo ainda, aperfeiçoar o atendimento às urgências e
emergências, diminuir a sobrecarga ocupacional da equipe de saúde e
fortalecer o vínculo usuário-trabalhador, além de possibilitar a
reorganização da rede, referenciando e contrarreferenciando o usuário,
conforme a necessidade, aos demais níveis de atenção (OLIVEIRA et al.,
2017).
O Acolhimento e Avaliação com Classificação de Risco (AACR)
é uma estratégia proposta pela PNH, criada com vistas a ampliar o acesso
e reduzir as filas e o tempo de espera para o atendimento (BRASIL, 2015).
 23

Apesar do AACR ser reconhecido como um valioso dispositivo na

priorização de casos considerados graves, ainda precisa de uma maior
divulgação e de aceitação pela sociedade, porque quando os usuários são
classificados como de menor prioridade para o atendimento relatam
insegurança e insatisfação (OLIVEIRA et al., 2017).
Apesar destas medidas, a superlotação continua sendo um entrave
e exerce uma pressão promovendo uma assistência fragmentada,
caracterizada, em sua maioria, por ações específicas e imediatistas, muitas
vezes, desarticuladas do cuidado integral em saúde. Essas práticas, além
de aumentarem os gastos, acarretam a descontinuidade da assistência e
agravam as situações de doença, principalmente aquelas crônicas que
poderiam ser acompanhadas na APS, mas se somam as filas dos serviços
de emergência (PRUDÊNCIO et al., 2016; RONCALLI et al., 2017).
O não estabelecimento de vínculo entre profissionais e usuários, as
falhas existentes nas relações interpessoais podem ser interpretadas como
não valorização dos preceitos da humanização da assistência. Assim,
reforça-se a ideia de que é preciso discutir a melhor forma de estabelecer
um fluxo de atendimento resolutivo, mantendo o foco nas necessidades
do usuário e levando em consideração o perfil do atendimento da unidade
e a realidade gerencial de cada instituição (OLIVEIRA et al., 2017).
Sistemas de saúde estruturados em diferentes níveis de atenção,
como é o caso do Brasil, recebem críticas no sentido de serem incapazes
de se articularem, resultando em um cuidado fragmentado,
principalmente para o enfrentamento das condições agudas ou
agudizações das condições crônicas (PEREIRA; MACHADO, 2016).
As Redes de Atenção à Saúde (RAS) surgem como alternativa para
superar essa realidade, ou seja, uma nova forma de organizar o sistema de
atenção à saúde em sistemas integrados que permitem responder, com
efetividade, eficiência, segurança, qualidade e equidade, às condições de
saúde da população brasileira (BRASIL, 2010).
Busca-se com a RAS efetivar valores como a integralidade, e para
tal há necessidade de um efetivo sistema de referência e contrarreferência
para viabilizar o fluxo entre as diversas esferas que compõe a RAS
(PEREIRA; MACHADO, 2016).
Um componente para o bom funcionamento da RAS é o “sistema
logístico”, que baseado na tecnologia da informação, garante uma
organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos
e pessoas, permitindo um processo dinâmico de referência e
contrarreferência ao longo dos pontos de atenção (PEREIRA;
MACHADO, 2016).
24

Em minha experiência, atuando em uma UPA porte III, desde

2008, observo que o usuário procura esta unidade na certeza de
atendimento médico e de enfermagem resolutivo, mesmo que este
atendimento ocorra com demora. Este usuário tem dificuldade de
reconhecer e diferenciar a finalidade do CS e da UPA e, diante de um
agravo de saúde, não sabe a que unidade procurar. A insegurança do
usuário, as limitações de alguns CSs, dentre outras razões, acabam por
levar às UPAs uma parcela de usuários que poderiam ser atendidos na
APS.
Alia-se a essa dificuldade, a inexistência ou a inadequação da
prática de referência e contrarreferência na rede de serviço. A existência
de comunicação eficaz entre os diversos pontos de atenção da rede de
saúde se constitui uma condição primordial para a efetivação de todos os
princípios do SUS. No sistema municipal de saúde o estabelecimento de
fluxos de referência e contrarreferência entre as APS, principalmente os
CSs e as UPAs, justificam-se para a orientação e circulação dos usuários
na RAS, bem como, para a qualificação destes serviços tão importantes
na efetivação da rede.
Porém, atualmente, observamos das unidades vinculadas a este
estudo, o fluxo de referência e contrarreferência acontece através de
encaminhamentos informais, de ações isoladas, sem padronização.
São comuns encaminhamentos apenas através de orientações
verbais, sem registro no Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) do
usuário, ocorrendo situações em que este é orientado por um profissional
sem formação na área da saúde ou sem a realização escuta qualificada ou
sem contato prévio entre os profissionais dos diferentes níveis, causando
desencontros de informações e deslocamentos equivocados.
A fragilidade do sistema de referência e contrarreferência na rede
de serviços justifica que pesquisas e propostas de fluxo sejam realizadas,
na perspectiva que os resultados apontem para a qualificação do sistema.
Vivenciando essa realidade questiona-se “Como é possível
sistematizar a referência e contrarreferência entre Atenção Primária à
Saúde e Unidades de Pronto Atendimento do município de
Florianópolis?”
 25

1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral

Propor um fluxograma de referência e contrarreferência entre

Atenção Primária à Saúde e Unidades de Pronto Atendimento para o
município de Florianópolis.

1.1.2 Objetivos específicos

 Caracterizar os usuários adultos atendidos na Unidade de Pronto

Atendimento do Sul da Ilha (UPA-Sul) para atendimentos pela
especialidade de clínica médica;
 Levantar as facilidades e dificuldades dos enfermeiros da Rede
Municipal de Saúde de Florianópolis na efetivação da referência e
contrarreferência entre APS e UPAs;
 Desenvolver um processo reflexivo com os enfermeiros sobre a
importância da utilização de um fluxograma de referência e
contrarreferência entre APS e UPAs.
 27

2 REVISÃO DE LITERATURA

A revisão de literatura foi organizada de forma narrativa, a partir

da consulta nas bases de dados: Literatura Latino-Americana e do Caribe
em Ciências da Saúde (Lilacs), Medical Literature Analysis and Retrieval
System Online (Medline), Base de dados de Enfermagem (BDEnf),
Coleção Nacional das Fontes de Informação do Sistema Único de Saúde
(ColecionaSUS) e Índice Bibliográfico Espanhol de Ciências da Saúde
(IBECS), tendo como parâmetros de busca os seguintes descritores
(Decs): centros de saúde; atenção primária à saúde; cuidado primário;
sistema único de saúde; rede assistencial do município; atenção
secundária à saúde; unidade de pronto atendimento; cuidado secundário;
referência; contrarreferência; integralidade, encaminhamento e
fluxograma. Todos os descritores também foram pesquisados com os
temos sinônimos e similares, tanto no singular como no plural. Além dos
descritores foi utilizado como filtro: formato de artigo; texto completo e
disponível; idiomas português, inglês e espanhol; e com ano de
publicação no período de 2013-2017.
Além destes, foram utilizados portarias ministeriais e textos de
referências, relacionados aos assuntos abordados.
Neste capítulo resgatam-se estudos e publicações classificadas
como importantes para o desenvolvimento desta pesquisa, fundamentais
para guiar o pesquisador na elaboração do projeto e para embasar a
discussão dos resultados.
Revisaremos os temas SUS, RAS, políticas públicas de saúde,
programas ministeriais relacionados, APS, UPA, AACR, referência e
contrarreferência, fluxograma. Os temas estão relacionados aos
descritores pesquisados, trazendo a história e atualidade, opinião de
expertises, conceitos, pesquisas e resultados encontrados por outros
pesquisadores da área.

2.1 SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

O SUS tem sua origem numa intensa mobilização popular em torno

da 8º Conferência Nacional de Saúde, em 1986, que gerou o debate sobre
a Constituinte e culminou na Constituição Federal de 1988. Nesta
constituição vinculou-se a situação de saúde, as políticas econômicas e
sociais, definindo os princípios do sistema, que depois seriam plasmados
nas Leis 8.080 e 8.142, de 1990 (LIMA et al., 2015; O’DWYER et al.,
2013; QUEVEDO et al., 2016).
 28

Em 1988, com a criação do SUS, um grande passo foi dado em

favor do direito universal, integral e equânime à saúde, tornando, um
dever do Estado, a prestação de assistência gratuita e que não se reduz à
ausência de doença, mas à promoção da saúde, visando à melhoria da
qualidade de vida (BAIÃO et al., 2014; MOURA et al., 2015; O’DWYER
et al., 2013; QUEVEDO et al., 2016).
O Ministério da Saúde (2002) traz um conceito positivo para a
saúde, em que esta deve ser vista como um recurso para a vida, e não
como objetivo de viver, englobando recursos sociais e pessoais, bem
como, as capacidades físicas. Neste sentido, a promoção da saúde não é
responsabilidade exclusiva do setor saúde, e vai para além de um estilo
de vida saudável, na direção de um bem-estar global (BRASIL, 2002).
O SUS é considerado um dos maiores sistemas públicos de saúde
do mundo, é uma concepção vitoriosa que tem exigido o compromisso
dos gestores, trabalhadores e usuários deste sistema (AUSTREGÉSILO
et al., 2015; BAIÃO et al., 2014; MENDES, 2011; O’DWYER et al.,
2013; QUEVEDO et al., 2016; RAIMUNDI et al., 2016).
Desde sua institucionalização, vem editando normas e diretrizes
com a finalidade de sistematizar os serviços assistenciais em
complexidades crescentes, definindo a referência e contrarreferência e as
portas de entrada, com intuito de regular o acesso e organizar os serviços
assistenciais por meio de uma rede integrada de saúde (AUSTREGÉSILO
et al., 2015; BAIÃO et al., 2014; MENDES, 2011; QUEVEDO et al.,
2016; RAIMUNDI et al., 2016).
As políticas públicas de saúde, cada vez mais, propõem que se
invista no diálogo, na conscientização e na construção coletiva para que
os princípios e diretrizes do SUS sejam operacionalizados, sob a ótica da
saúde como um bem comum, inalienável e coletivo (LIMA et al., 2015;
O’DWYER et al., 2013; QUEVEDO et al., 2016; RANDOWN et al.,
2014).
Segundo o Ministério da Saúde (2017a), os princípios do SUS são
universalidade, equidade, integralidade. As diretrizes do SUS englobam
regionalização e hierarquização, territorialização, população adscrita,
cuidado centrado na pessoa, resolutividade, longitudinalidade do cuidado,
coordenação do cuidado, ordenação da rede, participação da comunidade
(BRASIL, 2017a).
Um dos grandes desafios do SUS são as redes integrais, pois a
situações de atenção à saúde não podem ser respondidas, adequadamente,
por um sistema fragmentado, reativo, episódico e voltado,
prioritariamente, para o enfrentamento das condições agudas e das
 29

agudizações das condições crônicas (AUSTREGÉSILO et al., 2015;

BAIÃO et al., 2014; MENDES, 2011; O’DWYER et al., 2013).

2.2 REDES DE ATENÇÃO À SAÚDE

As RASs surgem para responder às necessidades, demandas e

preferências das sociedades. Nesse sentido, elas devem ser articuladas
pelas necessidades de saúde da população que se expressam, em boa
parte, em situações demográficas e epidemiológicas (MENDES, 2011).
A população, no contexto da RAS é o primeiro elemento e sua
razão de ser, por quem se responsabiliza no âmbito sanitário e econômico
(MENDES, 2010). Neste estudo ele é considerado um sinônimo de
usuário.
A proposta brasileira de redes tem como sua principal inspiração o
Relatório Dawson, de 1920. O referido relatório estabelecia que os
serviços médicos deveriam ser ordenados em redes, com centros de saúde
primários, secundários e hospitais de ensino e a abrangência regional de
acesso a eles (ALBUQUERQUE; VIANA, 2015).
Alguns desses conceitos do Relatório de Dawson foram
incorporados na política brasileira, tais como: critérios de delimitação
regional baseado na oferta, fluxo e hierarquia assistencial; a eficiência de
escala; a coordenação das referências de acesso entre os níveis de atenção
(ALBUQUERQUE; VIANA, 2015).
Neste modelo de sistema integrado as redes hierarquizadas e
regionalizadas perderam espaço para outra perspectiva, em que a
hierarquia entre os pontos da RAS é substituída pela de poliarquia e o
sistema organiza-se sob a forma de uma rede horizontal. Assim, não há
uma hierarquia entre os diferentes pontos de atenção à saúde e sim, pontos
de atenção à saúde de distintas densidades tecnológicas, sem ordem e sem
grau de importância entre eles. Todos os pontos são igualmente
importantes para que se cumpram os objetivos das RASs, diferenciando-
se apenas pelas diferentes densidades tecnológicas (AUSTREGÉSILO et
al., 2015; MENDES, 2011).
“Os sistemas integrados de atenção à saúde são aqueles
organizados através de um conjunto coordenado de pontos de atenção à
saúde para prestar uma assistência contínua e integral a uma população
definida” (MENDES, 2011, p.60).
Sendo assim, os serviços de saúde estruturam-se numa rede de
pontos de atenção à saúde, separada por nível de atenção, composta por
equipamentos de diferentes densidades tecnológicas que devem ser
distribuídos, espacialmente, de forma a otimizar os serviços de saúde. Em
 30

geral, os serviços de menor densidade tecnológica como os de APS devem

ser dispersos; ao contrário, os serviços de maior densidade tecnológica,
como hospitais, unidades de processamento de exames de patologia
clínica, equipamentos de imagem tendem a ser concentrados. Essas
organizações interagem por meio de sistemas de apoio técnico, logístico
e de gestão (BRAGA et al., 2013; ERDMANN et al., 2013; MENDES,
2011).
Estes níveis de atenção, no sistema público brasileiro de atenção à
saúde são compostos pela APS, atenção de média e de alta complexidade.
Esta divisão acaba trazendo conflitos teóricos e operacionais, pois se
fundamenta num conceito de complexidade que leva o usuário e entender
a APS como um serviço de mais baixa qualificação. Esse conceito
distorcido de complexidade pode levar a uma banalização da APS e a uma
sobrevalorização dos pontos em que há densidade tecnológica e que são
encontradas nos níveis secundário e terciário de atenção à saúde
(ERDMANN et al., 2013; MENDES, 2011).
A organização das RAS, para ser feita de forma efetiva, eficiente e
com qualidade, tem de estruturar-se com base nos seguintes fundamentos:
economia de escala, disponibilidade de recursos, qualidade e acesso;
integração horizontal e vertical; processos de substituição; territórios
sanitários; e níveis de atenção, ou seja, a proposta da RAS reafirma e
aprimora os princípios e diretrizes do SUS além de definir com clareza
seu modelo operativo (ERDMANN et al., 2013; MENDES, 2011).
Na integração horizontal ocorre uma fusão entre unidades
produtivas de mesmo nível de atenção, com o objetivo de aumentar a
cadeia produtiva e, dessa forma, obter ganhos para a maior eficiência e
competitividade. Por exemplo, dois hospitais, se fundem num só,
aumentando o número de leitos e diminuindo custos, pois ao unificar as
duas unidades de saúde reduzem-se alguns serviços administrativos como
a parte administrativa, a unidade de gestão, a cozinha, a lavanderia. Neste
sentido, também pode ser observado a aliança estratégica quando, os
serviços são coordenados de modo a que cada uma se especialize numa
carteira de serviços, eliminando-se a competição entre eles (MENDES,
2010).
Na integração vertical ocorre uma fusão entre unidades produtivas
de diferente nível de atenção para configurar uma cadeia produtiva com
maior agregação de valor. A integração vertical, nas RASs se faz através
de uma completa integração, como nas redes de propriedade única ou em
redes de diversos proprietários (o mais comum no SUS, onde podem se
articular serviços federais, estaduais, municipais e privados, lucrativos e
não lucrativos), por meio de uma gestão única, baseada numa
 31

comunicação real entre as diferentes unidades produtivas dessa rede. Isso

significa colocar sob a mesma gestão todos os pontos de atenção à saúde,
os sistemas de apoio e os sistemas logísticos de uma rede, desde a APS à
atenção terciária à saúde, e comunicá-los através de sistemas logísticos
potentes (MENDES, 2010).
Outro passo para alcançar a RAS efetiva é que o acesso do usuário
a qualquer nível de atenção deve acontecer no momento adequado, dando
direito aos serviços/tecnologias de reconhecida efetividade, gerando uma
alteração positiva nas condições de saúde do usuário. Características
estas, que estão sendo perdidas por problemas de acesso, não respondendo
às necessidades de saúde de um usuário (ERDMANN et al., 2013;
MENDES, 2010).
A APS deve ser, para o SUS, a porta preferencial de entrada do
usuário ao sistema, local em que as pessoas são acolhidas, são ordenadas
e direcionadas para os serviços especializados, conforme a necessidade.
Mas, não se trata de um fluxo de mão única. Se a APS faz a referência
aos fluxos de níveis de atenção especializada do SUS, estes, por sua vez,
devem contrarreferenciar e/ou encaminhar os fluxos como um retorno
para a APS. A circulação do usuário no sistema deve ser orientada pela
referência e contrarreferência (BARATIERI et al., 2017; MOURA et al.,
2015; PEREIRA; MACHADO, 2016).
Porém, na atualidade o SUS enfrenta graves problemas de
estruturação, as quais comprometem os princípios e diretrizes do próprio
sistema. Percebe-se um sistema bastante fragmentado que se organiza
através de um conjunto de pontos de atenção à saúde, isolados e
incomunicáveis uns dos outros, e que são incapazes de prestar uma
atenção contínua à população. Não há a necessária comunicação entre os
diversos níveis de atenção, nem com os sistemas de apoio, nem com os
sistemas logísticos (MENDES, 2010).
Entretanto, o modelo de atenção à saúde vem sendo continuamente
ajustado para o atendimento integral ao usuário, com inclusão e
ampliação de serviços. Para seu desenvolvimento, busca-se
horizontalidade nas relações entre pontos de atenção, que se encontram
articulados, tanto para a recuperação da saúde quanto em medidas
preventivas e de promoção (ERDMANN et al., 2013).
Mesmo assim, continua-se com o grande desafio de construir este
sistema integrado, que respeita a autonomia de gestão de cada município,
que consiga articular suas práticas em âmbito regional e garanta uma
atenção de qualidade e com boas práticas em saúde, uma vez que os
diversos atores e organizações envolvidas não têm os mesmos recursos,
interesses ou competências para se engajar em um projeto clínico de
 32

cooperação. O projeto da constituição das RAS é fortemente dependente

da formação dos profissionais e dos processos de educação permanente
(BARATIERI et al., 2017; PEREIRA; MACHADO, 2016).
A construção do sistema em rede tem vantagens significativas que
podem ser analisadas a partir do modelo canadense, citado por Hartz e
Contandriopoulos (2004). A atenção à saúde em rede, evita exames
desnecessários, possibilita a continuidade do cuidado sem que o usuário
necessite repetir sua história a cada consulta. Seu funcionamento depende
de fatores como: acesso fácil e oportuno aos diversos exames e
profissionais; adequação de tempo das consultas do primeiro nível de
atenção, com acesso 24 horas a um serviço ligado a APS; dispor de
informação clara e precisa sobre a qualidade da assistência e resultados
esperados das opções terapêuticas, permitindo-lhe fazer escolhas
esclarecidas; apoio domiciliar e treinamento em autocuidado para que o
usuário maximize a autonomia (HARTZ; CONTANDRIOPOULO,
2004).
A implantação das RASs promove mudanças no modelo de
atenção à saúde praticado no SUS e aponta para a necessidade da
implantação de novos modelos de atenção às condições agudas e crônicas
(BRAGA et al., 2013; MENDES, 2011).
Os sistemas fragmentados tendem a se voltar para a atenção
principal às condições e aos eventos agudos, enquanto os sistemas
integrados tendem a atuar, de forma mais equilibrada (MENDES, 2011;
MOURA et al., 2015).
A busca do usuário por um atendimento aos eventos agudos ou
crônicos agudizados, atualmente, envolve, no contexto das RASs, vários
pontos de atenção à saúde, quer seja de baixa, média ou alta
complexidade. Nesse sentido, esse usuário procura pelo serviço de saúde
que julga oferecer o cuidado mais adequado e oportuno à sua necessidade
e que pode independer da sua classificação de urgência ou emergência
(BARATIERI et al., 2017; BRAGA et al., 2013).
Visando esse atendimento integrado e com vários pontos de
acesso, na última década, o Ministério da Saúde implantou a PNAU. Essa
política deu atenção especial à assistência pré-hospitalar e enfatizou a
compreensão de que a atenção às urgências não está restrita ao hospital.
Para isso, retomou a proposta de constituição de redes locorregionais de
atenção às urgências com um componente pré-hospitalar fixo. Neste
período, foi criado o SAMU e a UPA, atuando junto a APS como mais
um porta de entrada e acesso as RASs (BARATIERI et al., 2017;
KONDER; O’DWYER, 2016).
 33

Concomitante ao programa, o Ministério da Saúde propôs em 2012

a criação de uma RUE, com o objetivo de organizar, coordenar e integrar
os serviços de emergência, a fim de expandir e aprimorar o acesso
humanizado. Para tanto, são propostas as seguintes ações: cuidados
preventivos, promoção da saúde e cuidados primários; instalação de salas
de observação clínica e estabilização, onde há lacunas de cuidados; a
criação de um grupo de trabalho nacional de saúde para prestar apoio em
situações de risco e desastres envolvendo múltiplas vítimas; expansão
regionalizada do SAMU e da UPA; investimento e melhoria de
departamentos de emergência hospitalar; incentivos para salas de
retaguarda e unidades de terapia intensiva (O’DWYER et al., 2013).
A RUE, sob a lógica das RASs, preconiza que o serviço de
urgência e emergência preste atenção adequada e ininterrupta aos
usuários em quadros agudos ou crônico-agudizadas, sejam eles de
natureza clínica, traumática ou psiquiátrica, com potencial para gerar
sofrimento, sequelas ou morte (BARATIERI et al., 2017; BRAGA et al.,
2013; BRASIL, 2006).
É nesse contexto da RUE, que se discute o AACR dos usuários, a
diferenciação da demanda, o processo de trabalho das equipes de saúde,
o cuidado e as condutas frente às necessidades e queixas, cabendo à APS
ser o ponto de atenção à saúde norteador do fluxo do usuário nessa rede
(BARATIERI et al., 2017).

2.3 ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

O conceito usual para a APS surgiu como decorrência do pacto

mundial realizado em 1978, na cidade de Alma-Ata (República de
Cazaquistão), na antiga União Soviética (URSS), onde diversos países
participaram da Conferência Internacional de Cuidados Primários de
Saúde e afirmaram compromissos com a meta de "saúde para todos no
ano 2000", constituindo assim a Declaração de Alma-Ata (ARANTES;
SHIMIZU; MERCHÁN-HAMANN, 2016).
A APS é o nível de complexidade que se encontra mais próximo
dos usuários e tem suas ações desenvolvidas dos CSs (MENDES, 2011;
PEREIRA; MACHADO, 2016; SAMPSON et al., 2015).
A APS é a principal porta de entrada do SUS, que se caracteriza
por um conjunto de ações de saúde no âmbito individual e coletivo,
abrangendo a promoção e a proteção da saúde, a prevenção de agravos, o
diagnóstico, o tratamento, a redução de danos e a manutenção da saúde
com o objetivo de desenvolver uma atenção integral, que impacte a
situação de saúde e autonomia das pessoas e nos determinantes e
 34

condicionantes de saúde das coletividades (MORETTI; FEDOSSE, 2016;

PIRES et al., 2013; ZANON; ZANIN; FLÓRIO, 2016).
No Brasil, desde os anos 1920, assistimos a várias tentativas de se
organizar a APS. Nesse período, vários modelos foram implantados em
diferentes regiões do país, em função de interesses e concepções bastante
distintas. Contudo, o marco mais importante da APS ocorreu por meio da
implantação do Programa Saúde da Família (PSF), em 1994 (ARANTES;
SHIMIZU; MERCHÁN-HAMANN, 2016).
Desde sua criação, o PSF gradualmente foi se tornando a principal
estratégia para a ampliação do acesso e de mudança do modelo
assistencial. Pouco mais de dez anos depois, já então como eixo norteador
da base do SUS, pela sua capacidade em orientar a organização do sistema
de saúde, foi transformado em Estratégia de Saúde da Família (ESF),
enunciada na Política Nacional de Atenção Básica (PNAB) em 2006, que
posteriormente foi revisada em 2011 e 2017 (ARANTES; SHIMIZU;
MERCHÁN-HAMANN, 2016; PINTO; GIOVANELLA, 2018).
A PNAB foi considerada como marco histórico para a expansão da
Estratégia de Saúde da Família, visando a reorganização da APS,
revogando dezenas de Portarias existentes até então (PINTO;
GIOVANELLA, 2018).
Cada ESF é constituída por um médico generalista, um enfermeiro,
um ou dois técnicos de enfermagem e quatro a seis agentes comunitários.
Inicialmente, cada ESF era responsável por até 4.500 pessoas e,
atualmente, esse número diminuiu para 3.000 (PINTO; GIOVANELLA,
2018).
Em 2008, para ampliar a resolutividade das ações e serviços da
APS foram implementados os Núcleos de Apoio a Saúde da Família
(NASF) formados por profissionais de saúde das mais diferentes áreas e
especialidades (PINTO; GIOVANELLA, 2018).
A APS tem sido reconhecida como prioridade entre seus eixos
estruturantes. Em meio a esse reconhecimento, destacam-se desafios
ligados ao acesso e acolhimento, à resolutividade das suas ações, ao
recrutamento, provimento e fixação de profissionais, à capacidade de
gerir e coordenar o cuidado, e com isso ter legitimidade social. Objetiva
resolver 80 a 85% dos casos atendidos, ao oferecer atenção à saúde no
decorrer do tempo propondo melhorias por meio da coordenação do
cuidado, inclusive para a urgência e emergência, conforme propõe a RUE
(BARATIERI et al., 2017; BRAGA et al., 2013).
De modo geral, para que a APS seja resolutiva, algumas condições
devem ser preenchidas, como o adequado perfil profissional dos
integrantes das equipes; a existência de uma rede integrada de serviços
 35

adequada mediante um sistema de referência e contrarreferência; criação

de ambiente e condições de trabalho adequado para o atendimento,
prestação de cuidados e desenvolvimento de ações promocionais de saúde
interativas com a comunidade que levem à sua sensibilização e
participação e; remuneração compatível (BRAGA et al., 2013).
Outro atributo da APS é a longitudinalidade, que se resume em
assumir a responsabilidade pelo usuário ao longo da vida,
independentemente da ausência ou da presença de doença. O acolhimento
é fundamental para o fortalecimento deste vínculo, permitindo a
continuidade da relação ao longo do tempo, em que os profissionais
passam a conhecer os usuários e os usuários a conhecer os profissionais,
permitindo uma relação humanizada e atenção mais integral, o que
proporciona maior satisfação dos usuários (JUNIOR; PINTO, 2014).
Nesta perspectiva, a ESF, é o espaço no qual o processo de trabalho
das equipes dos CSs passam por reorientação, ampliando a resolubilidade
e o impacto na situação de saúde dos usuários e das coletividades, além
de propiciar importante relação custo-efetividade e as relações
profissional usuário se fortalecem (BAIÃO et al., 2014).
Na APS o enfermeiro e a equipe de enfermagem atividades
assistenciais, gerenciais, participação no processo de territorialização e
cadastramento de famílias, realizar ações de cuidado à comunidade e à
população adscrita, participar do acolhimento, realizar busca ativa de
casos, notificação e investigação de casos, realizar reuniões, participar do
gerenciamento de insumos e materiais, realizar ações educativas, dentre
outros, além de outros envolvendo múltiplos graus de responsabilidade e
complexidade segundo a relação e o tipo de função exercida (MORENO
et al., 2015).
Destaca-se também o papel dos ACSs no cuidado ao usuário, pois
esse profissional é essencial no elo entre a ESF e os usuários, contribuindo
na articulação das informações. Estes podem, através da educação em
saúde, contribuir para a adequada utilização do sistema (MORENO et al.,
2015; RISSARDO et al., 2016).
No cenário mundial, constata-se que alguns países têm iniciado
ações para aproximar os usuários e a APS, com consequente redução das
visitas desnecessárias aos serviços de emergência, das internações
hospitalares agudas e da duração das internações hospitalares (FUNG et
al., 2015; NILSEN; HUNSKAAR; RUTHS, 2017; PRUDÊNCIO et al.,
2016; THIJSSEN et al., 2016; TIEL et al., 2015; XU et al., 2013).
Na Noruega, por exemplo, foi realizada uma reforma no sistema
de saúde em 2012, dando maior responsabilidade aos municípios pelo
 36

tratamento e mantendo a qualidade do atendimento (NILSEN;

HUNSKAAR; RUTHS, 2017).
Na Holanda foram investidos recursos na “Primary Care
Physician”, serviço comparável a APS brasileira. Neste contexto, os
cuidados de saúde primários são desenvolvidos e acessíveis para usuários
durante 24 horas por dia e o usuário é avaliado no mesmo dia em que
procura o serviço. Atualmente, estão trabalhando na implementação de
“Emergency Care Access Point’s”, ou seja, pontos de acesso ao cuidado
de emergência um lugar onde os “Emergency Departments” (serviços de
emergência) e os serviços de “Primary Care Physician” trabalham
juntos, criando um espaço no qual a triagem decide qual profissional
atenderá o usuário e em que unidade. O objetivo principal é redirecionar
as queixas não urgentes para as unidades de cuidados primários, sendo
uma espécie de “porteiro” para visitas aos serviços de emergência, prática
esta que já mostra resultado (THIJSSEN et al., 2016).
A existência de demanda reprimida, a restrição de acesso, a falta
de agilidade aos serviços de referência, a indefinição de fluxos de
referência e contrarreferência e a não implementação de linhas de cuidado
apresentam-se como limitações de um serviço em rede, comprometendo
o seu funcionamento. Apontam também que uma APS resolutiva traz
consequências positivas para toda a rede, já que diminui a demanda nos
demais níveis de atenção (ERDMANN et al., 2013; ZANON; ZANIN;
FLÓRIO, 2016).
Conforme comentado anteriormente, dentro da RAS, em um
cenário adequado, os pontos da rede são organizados para que a APS
assuma o papel de reorganizar o sistema em uma rede integrada, deixando
para a UPA e para as emergências hospitalares a missão de atender a
complexidade adequada de casos urgentes e de emergência, dando
prioridade aos cuidados por meio da aceitação através da classificação de
risco, com base na identificação de usuários que precisam de tratamento
imediato, de acordo com os potenciais riscos e complicações para a saúde
(ZANON; ZANIN; FLÓRIO, 2016).

2.4 UNIDADE DE PRONTO ATENDIMENTO

No contexto da RUE destaca-se a UPA como um ponto primordial

de atenção e porta de entrada/acesso ao SUS, com grau de complexidade
intermediário entre unidade da APS e a rede hospitalar (BARATIERI et
al., 2017).
Estas unidades constituem o principal componente fixo de
urgência pré-hospitalar devendo funcionar nas 24 horas do dia, os sete
 37

dias da semana e como unidades de estrutura intermediariam de

retaguarda de atendimento para os casos de média e baixa complexidade
(BARATIERI et al., 2017; BRASIL, 2017b; KONDER; O’DWYER,
2015; PIRES et al., 2013).
A UPA, para a RUE, deve ser instalada de forma estratégica,
associada a coexistência de um SAMU e também com a obrigatoriedade
de expandir a cobertura da APS (BRASIL, 2017b; KONDER;
O’DWYER, 2015).
Segundo o Ministério da Saúde (2017), as unidades não
hospitalares de atendimento nas urgências e emergências têm entre suas
principais missões no atendimento aos usuários do SUS:
 Acolher os usuários e seus familiares em situação de urgência e
emergência, sempre que buscarem atendimento na UPA;
 Articular-se com a APS, o SAMU, a Atenção Domiciliar e a Atenção
Hospitalar, bem como com os serviços de apoio diagnóstico e
terapêutico e outros serviços de atenção à saúde, por meio de fluxos
lógicos e efetivos de referência e contrarreferência, ordenados pelas
Centrais de Regulação de Urgências e complexos reguladores
instalados nas regiões de saúde;
 Prestar atendimento resolutivo e qualificado aos usuários acometidos
por quadros agudos ou agudizados de natureza clínica, e prestar o
primeiro atendimento aos casos de natureza cirúrgica e de trauma,
estabilizando os usuários e realizando a investigação diagnóstica
inicial, de modo a definir a conduta necessária para cada caso, bem
como garantir o referenciamento dos usuários que necessitarem de
atendimento;
 Funcionar como local de estabilização de usuários atendidos pelo
SAMU;
 Realizar consulta médica em regime de pronto atendimento nos casos
de menor gravidade;
 Realizar atendimentos e procedimentos médicos e de enfermagem
adequados aos casos demandados à UPA;
 Prestar apoio diagnóstico e terapêutico conforme a sua complexidade;
e
 Manter usuários em observação, por até 24 horas, para elucidação
diagnóstica ou estabilização clínica, e encaminhar aqueles que não
tiveram suas queixas resolvidas com garantia da continuidade do
cuidado para internação em serviços hospitalares de retaguarda, por
meio da regulação do acesso assistencial.
 38

As UPAs são classificadas em portes de acordo com a população

do município-sede, a área física, número de leitos disponíveis, gestão de
pessoas e a capacidade diária de realizar atendimentos médicos.
Determinando, consequentemente, o valor do repasse financeiro realizado
pelo Ministério da Saúde para a manutenção e investimentos (BRASIL,
2017b; KONDER; O’DWYER, 2015).
Quadro 2 – Classificação das UPAs, conforme o porte.
Nº de profissionais Nº de
Nº de
médicos/24h para o atendimentos
PORTE atendimentos
funcionamento da classificação
médicos /mês
Unidade de risco / mês
2 (1 diurno e 1
I 2250 2250
noturno)
3 (2 diurnos e 1
II 3375 3375
noturno)
4 (2 diurnos e 2
III 4500 4500
noturnos)
5 (3 diurnos e 2
IV 5625 5625
noturnos)
6 (3 diurnos e 3
V 6750 6750
noturnos)
7 (4 diurnos e 3
VI 7875 7875
noturnos)
8 (4 diurnos e 4
VII 9000 9000
noturnos)
9 (5 diurnos e 4
VIII 10125 10125
noturnos)
Fonte: (BRASIL, 2017b)
Embora a UPA tenha como competência ser retaguarda para a
APS, no cotidiano isso nem sempre acontece, essa função de apoio só é
claramente reconhecida em relação aos horários em que a APS está
fechada. A competência de funcionar como apoio para exames
complementares ou para leitos de observação não ocorre de maneira
formalizada (KONDER; O’DWYER, 2016; RISSARDO et al., 2016).
Esse aspecto requer um enfrentamento complexo, pois dividida
entre o atendimento de demandas programadas e a demanda espontânea,
a APS, justificadamente, não consegue se responsabilizar pelo
atendimento às urgências e emergências da população (KONDER;
O’DWYER, 2015).
 39

Também outros fatores influenciam a busca pelas UPAs em

detrimento da utilização dos recursos existentes na APS. Em recente
pesquisa realizada no Paraná, os participantes citaram a disponibilidade
do profissional médico em todo o período de funcionamento do serviço
como uma qualidade destas unidades. Fato justificado por uma realidade
muito comum nos serviços de saúde, baseado no modelo biomédico,
voltado para ações curativistas e expressa tal fato aos usuários que
mantêm o sinônimo de bom atendimento apenas se tiver suas
necessidades atendidas pelo médico (RISSARDO et al., 2016).
Com o objetivo de minimizar as consequências advindas pela
procura equivocada do serviço de urgência e emergência, em 2004 o
Ministério da Saúde implantou o AACR em todas as portas que atendem
urgência e emergência, para priorizar os atendimentos mais graves,
deixando de usar o modelo anterior que era por ordem de chegada
(BRASIL, 2010; RISSARDO et al., 2016).

2.5 ACOLHIMENTO COM AVALIAÇÃO E CLASSIFICAÇÃO DE

RISCO

O acesso aos serviços de saúde é entendido como a entrada do

usuário no sistema e utilização dos serviços e, deve ser reconhecido em
um sentido mais amplo, ao analisar as características da população, o
comportamento das pessoas e a utilização dos recursos disponíveis
(BARATIERI et al., 2017; BRASIL, 2010).
O acolhimento consiste no:
“processo constitutivo das práticas de produção e
promoção de saúde que implica responsabilização
do trabalhador/equipe pelo usuário, desde a sua
chegada até a sua saída. Ouvindo sua queixa,
considerando suas preocupações e angústias,
fazendo uso de uma escuta qualificada que
possibilite analisar a demanda e, colocando os
limites necessários, garantir atenção integral,
resolutiva e responsável por meio do
acionamento/articulação das redes internas dos
serviços (visando à horizontalidade do cuidado) e
redes externas, com outros serviços de saúde, para
continuidade da assistência quando necessário”
(BRASIL, 2010, p. 52).
Para Baião et al (2014) o acolhimento compreende desde a
recepção do usuário no sistema de saúde e a responsabilização integral de
suas necessidades até a atenção resolutiva aos seus problemas. Baseia-se
 40

na escuta qualificada de todos os usuários e na construção de vínculos

entre os profissionais e a população, buscando uma postura capaz de
acolher e estabelecer respostas mais adequadas aos usuários. O
acolhimento também propõe reorganizar o serviço com o intuito de
oferecer sempre uma resposta positiva ao problema de saúde apresentado
pelo usuário, e descentralizar o atendimento, estendendo-o para toda a
equipe multiprofissional (BAIÃO et al., 2014).
Apesar de tantas definições, todas apresentam conceitos
semelhantes referindo o acolhimento como diretriz do processo de
trabalho centrado no interesse do usuário, de forma a se tornar uma
tecnologia para a reorganização dos serviços, priorizando a humanização
do atendimento (BAIÃO et al., 2014; BRASIL, 2010).
A implantação do AACR para o atendimento por critério de
gravidade e não mais por ordem de chegada aos serviços de emergência
foi a estratégia para alcançar os princípios da PNH sendo implantado sob
a óptica de protocolo pré-estabelecido, proporcionando atenção centrada
no nível de complexidade. O AACR é um processo dinâmico de
identificação dos usuários que necessitam de tratamento imediato, de
acordo com o potencial de risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento
(BRASIL, 2010; OLIVEIRA et al., 2013).
O AACR deve ser realizado com todo o usuário que procura, de
forma espontânea, as portas de entrada das unidades de saúde no
momento definido pelo mesmo como de necessidade aguda ou de
urgência, não se trata de fazer um diagnóstico prévio nem de excluir
pessoas sem que tenham sido atendidas pelo médico (BRASIL, 2009).
O Ministério da Saúde (2009) em sua cartilha de orientação sobre
AACR descreve como deve acontecer este processo e sobre a organização
dos espaços, seus usos para a clareza no entendimento. A composição
espacial é composta por eixos e áreas que evidenciam os níveis de risco
dos usuários, e engloba dois eixos: o do usuário grave, com risco de
morte, que chamaremos de eixo vermelho, e o do usuário aparentemente
não grave, mas que necessita ou procura o atendimento de urgência, que
é chamado de eixo azul. As características específicas de cada eixo são
descritas a seguir:
 EIXO VERMELHO – Relacionado à clínica do usuário grave, com
risco de morte, sendo composto por um agrupamento de três áreas
principais: a área vermelha, a área amarela e a área verde.
o Área Vermelha: é nesta área que está a sala de emergência, para
atendimento imediato dos usuários com risco de morte, e a sala
de procedimentos especiais invasivos;
 41

o Área amarela: composta por uma sala de retaguarda para usuários

já estabilizados, porém que ainda requerem cuidados especiais
(usuários críticos ou semicríticos);
o Área Verde: composta pelas salas de observação, que devem ser
divididas por sexo (feminino e masculino) e idade (crianças e
adultos), a depender da demanda.
 EIXO AZUL – É o eixo dos usuários aparentemente não graves. O
arranjo do espaço deve favorecer o acolhimento do cidadão e a
classificação do grau de risco esse eixo é composto por ao menos três
planos de atendimento, sendo importante que tenha fluxos claros,
informação e sinalização:
o Plano 1: espaços para acolhimento, espera, recepção,
classificação do risco e atendimento administrativo
o Plano 2: área de atendimento médico, lugar onde os consultórios
devem ser planejados de modo a possibilitar a presença do
acompanhante e a individualidade do usuário.
o Plano 3: áreas de procedimentos médicos e de enfermagem
(curativo, sutura, medicação, nebulização).
O AACR é dinâmico, sendo necessário que, periodicamente, se
reavalie o risco daqueles que ainda não foram atendidos ou mesmo
daqueles cujo tempo de espera após a classificação é maior do que aquele
que foi estabelecido no protocolo. É muito importante que a organização
do atendimento na urgência por meio do AACR seja divulgada com
clareza para os usuários (BRASIL, 2009).
Nesse modelo, após o atendimento inicial o usuário é encaminhado
para o consultório de enfermagem, local onde ocorre a AACR, utilizando
informações da escuta qualificada, do exame físico e da tomada de dados
vitais. Se baseia no Protocolo de Classificação de Risco adotado pela
instituição/unidade e classifica o risco do usuário em VERMELHO,
AMARELO, VERDE e AZUL (Quadro 3). Podendo ter uma terminologia
diferente, dependendo do protocolo seguido (BRASIL, 2009).
 42

Quadro 3 – Características encontradas em cada nível de prioridade,

conforme AACR e pela a cor adotada pelo protocolo institucional.
VERMELHO
Emergência.
Prioridade zero.
Risco de morte iminente.
Encaminhar diretamente para a sala de reanimação e avisar a equipe
médica com acionamento de sinal sonoro.
Não perder tempo com classificação.
Será atendido imediatamente na sala de vermelha.
AMARELO
Urgência.
Prioridade 1.
Encaminhar para consulta médica.
Atendimento médico o mais rápido.
Pode agravar sem atendimento.
Devem aguardar, preferencialmente, o atendimento médico em sala de
espera priorizada.
Será atendido com prioridade sobre os usuários classificados como
verde, no consultório ou leito da sala de observação.
VERDE
Sem risco de morte imediato.
Prioridade 2.
Encaminhar para consulta médica.
Reavaliar periodicamente.
Somente será atendido após todos os usuários classificados como
vermelho e amarelo.
AZUL
Sem risco de morte.
Prioridade três.
Quadro crônico sem sofrimento agudo ou caso social.
Atendimento de acordo com o horário de chegada.
Deverá ser preferencialmente encaminhado para atendimento em
unidade básica de saúde ou atendido pelo serviço social.
Se desejar poderá ser atendido após todos os usuários classificados
como vermelho, amarelo e verde.
Fonte: (JÚNIOR et al., [s.d.]).
O desconhecimento pela população sobre o protocolo AACR nos
serviços de emergência é uma realidade, assim os gestores e trabalhadores
precisam desenvolver estratégias educativas para informar sobre o
 43

assunto, como grupos, ‘folders’ informativos, reuniões comunitárias

através do conselho de saúde, programas de rádio e outros veículos de
informação (BAIÃO et al., 2014; SIGNOR et al., 2015).
A estruturação dos serviços de saúde é complexa e implica na
organização conforme a necessidade e a demanda dos usuários de forma
menos burocratizada e mais resolutiva (BAIÃO et al., 2014; SIGNOR et
al., 2015).

2.6 REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA

A integralidade faz conotação à política de saúde em sua

complexidade, na qual o indivíduo é um ser indissociável com plenos
direitos ao acesso à saúde, desde sua promoção até a reabilitação. A
integralidade é uma condição a ser perseguida e aprimorada na atenção à
saúde. Implica em acesso, ao direito de atenção no momento em que o
usuário necessitar e no nível de atenção adequado, e na perspectiva do
olhar profissional que considera o ser humano em sua
multidimensionalidade. Para que ocorra, é necessário dentre muitos
fatores, da integração de serviços por meio de RAS, uma vez que
nenhuma delas dispõe da totalidade dos recursos e das competências
necessários para a solução da totalidade dos problemas de saúde de uma
população em seus diversos ciclos de vida (QUEVEDO et al., 2016).
Para essa integralidade, são necessários sistemas de acesso
regulado à atenção à saúde, que são estruturas operacionais que
organizam uma oferta determinada e uma demanda por serviços de saúde,
de forma a racionalizar o acesso de acordo com graus de riscos e normas
definidas em protocolos de atenção à saúde e em fluxos assistenciais. Ou
seja, tem o objetivo de organizar o acesso de forma equitativa,
transparente e com segurança (MENDES, 2011).
Para tanto, deve contar com uma rede informatizada de suporte ao
processo de regulação do acesso; manter um corpo de profissionais
capacitados para a regulação do acesso; e gerar sistemas de
monitoramento e avaliação de suas atividades (MENDES, 2011).
Sistemas organizados em diferentes níveis de atenção, como a
RAS, necessitam de um efetivo sistema de referência e contrarreferência
para viabilizar seus fluxos entre as diversas esferas que os compõem. Nas
RASs, esse sistema é parte constitutiva de um componente estruturante
das redes, denominado “sistema logístico”. Sabe-se que o sistema
logístico, ancorado na tecnologia da informação, garante uma
organização racional dos fluxos e contrafluxos de informações, produtos
 44

e pessoas, permitindo um processo dinâmico de referência e

contrarreferência ao longo dos pontos de atenção (MENDES, 2011).
A referência se caracteriza pelo encaminhamento do usuário, de
um nível de atenção de menor complexidade para outro de maior grau de
complexidade. A contrarreferência configura-se pelo retorno do usuário
da média ou alta complexidade para outro de menor complexidade, ou
seja, quando a continuidade do tratamento necessite de menos recursos
tecnológicos e terapêuticos (PEREIRA; MACHADO, 2016).
O encaminhamento de um usuário da APS para outro nível de
complexidade representa uma transição de cuidados, na qual o principal
intercâmbio de informações é através da carta de referência, geralmente
impressa e escrita (WÅHLBERG et al., 2013, 2015; XIANG et al., 2013).
Identifica-se, contudo, uma ineficiência no uso das cartas de
referência e contrarreferência em relação a seu preenchimento no sentido
de relatar informações importantes sobre as possíveis intervenções
realizadas na APS e motivações que justificam seu encaminhamento. Os
usuários e seus acompanhantes/cuidadores podem ter uma compreensão
muito diferente do propósito do encaminhamento (ALLER et al., 2013;
PEREIRA; MACHADO, 2016; WÅHLBERG et al., 2013, 2015; XIANG
et al., 2013).
Os instrumentos para a referência e a contrarreferência têm sido
ampliados com base nas necessidades atuais e na evolução tecnológica.
Destaca-se a introdução de registros de saúde eletrônicos, que, de certa
maneira, estão a eliminar alguns dos problemas estruturais com cartas de
referência. Porém, deve-se aprimorar a qualidade da informação clínica
em referências e processos de cuidados de saúde de alta qualidade,
evitando custos desnecessários em uma realidade em que os recursos
financeiros são cada vez mais limitados. O sistema de referência e
contrarreferência auxilia no diagnóstico rápido naqueles com doença mais
grave e para fornecer evidência de cuidados de alta qualidade com base
de cada usuário (WÅHLBERG et al., 2015).
Também a troca de informações durante o processo de alta
hospitalar e outros tipos de contrarreferência é fundamental para a
continuidade da atenção ao usuário pela APS, pois possibilita que os
profissionais conheçam as necessidades e complexidades que serão
enfrentadas no cuidado ao usuário. Informações inadequadas ou atrasadas
durante este processo pode resultar em profissionais de saúde
despreparados, reinternações desnecessárias e até no prolongamento de
internações hospitalares (LA ROCCA; HOHOLM, 2017).
Na Noruega para vencer este entrave e melhorar a eficiência e
eficácia organizacional, bem como oferecer a oportunidade de melhorar
 45

a assistência ao usuário, foram implantadas tecnologias de informação,

com ferramentas de comunicação entre os níveis de complexidade. São
trocas de mensagens entre as partes envolvidas durante todo o processo
de hospitalização, que abordam a previsão de alta, informações de saúde
e necessidade do usuário, descrevendo a doença, tratamento e condições
(físicas e mentais), além de sugestões de acompanhamento. Através
destas mensagens são decididos os tratamentos e acompanhamentos após
a alta hospitalar do usuário (LA ROCCA; HOHOLM, 2017).
Na realidade brasileira a RAS observa-se a necessidade de
melhorias organizacionais, assim como na mudança de atitude dos
profissionais, especialmente médicos para que se estabeleça vínculos
comunicacionais entre profissionais e entre esferas do cuidado, em
particular, no que se refere ao uso do sistema de referência e
contrarreferência, considerando a capacidade deste mecanismo para
influenciar positivamente na continuidade do cuidado e integralidade da
assistência (PEREIRA; MACHADO, 2016).

2.7 FLUXOGRAMA

Redes e fluxos supõem sentido e direção, logo pessoas e serviços

se deslocam territorialmente, de forma organizada e regulada. Pode-se
dizer que não existem redes sem fluxos, embora possa haver fluxos sem
redes. No contexto do SUS, por exemplo, podem ser identificados fluxos
entre serviços sem necessariamente constituir RAS, pois se apresentam
como fluxos desordenados, mal arranjados e fragmentados. A formação
de RAS supõe certo ordenamento desses fluxos, o que não é possível
senão através da integração dos serviços e seus territórios (FARIA, 2014).
Os fluxos, ainda que desordenados, se apresentam como
deslocamentos entre locais, mesmo os fluxos virtuais. No caso da saúde,
os fluxos que se estabelecem entre serviços; são fluxos de usuários,
informações e equipamentos. É necessário compreender que o
encaminhamento do usuário do SUS para atendimento em outro nível de
atenção (ou complexidade) da mesma estrutura depende de um efetivo
sistema de referência e contrarreferência, que pode ser compreendido
como um mecanismo articulado e eficaz de fluxo para encaminhamento
bem-sucedido dos usuários entre os diferentes níveis de atenção
(PEREIRA; MACHADO, 2016).
Um bom sistema de referência e contrarreferência coloca a
necessidade de definição organizada de fluxos. Segundo Mendes, a
organização do fluxo de acesso nos serviços de urgência e de emergência
com a definição de prioridades é um potente reformulador de modelos de
 46

gestão. Para o autor, a realidade dos serviços de saúde exige um desenho

dos fluxos de encaminhamento que se inicia no AACR, atribuindo tempos
de espera para atendimento médico; definindo modelos de observação de
acordo com a gravidade atribuída; avaliando a necessidade da estrutura
física do atendimento; modificando os fluxos e processos de trabalho; e
mensurando os resultados obtidos (MENDES, 2011). Em parte, essa
proposta é contemplada pelo Ministério da Saúde na definição do AACR
pelo estabelecimento de tempos previstos para atendimento, de acordo
com a gravidade de cada caso. Também são propostos mecanismos de
avaliação sendo que os serviços devem trabalhar esses aspectos com base
na realidade (BRASIL, 2009).
A organização da RUE faz-se seguindo os seguintes critérios:
utilização de protocolo único de AACR; fluxos de encaminhamento após
a AACR, desenhados e pactuados internamente para cada instituição e
responsabilizados nominalmente pelos respectivos trabalhadores, com
descrição e aceitação dos papéis propostos; discussão do fluxo de
encaminhamento de responsabilização coletiva, assinada por todos que se
corresponsabilizam pelos serviços dessa rede; pactuação dos fluxos de
encaminhamento pós-AACR entre todos os atores dos serviços, de todos
os níveis de atenção, compartilhada por uma estrutura reguladora também
responsável pelo transporte do usuário, se necessário, até o destino
pactuado; compartilhamento das regras com as estruturas de logística
(regulação, SAMU, prontuário eletrônico) que se corresponsabilizam
pelos resultados; e informatização dos processos (MENDES, 2011).
A integralidade da atenção à saúde deve estar inserida no cotidiano
do serviço público, independente de em qual nível de atenção este se
insere. Ofertar a tecnologia certa, no espaço certo e na ocasião mais
adequada, para concretizar o sentido da atenção integral no SUS
(AUSTREGÉSILO et al., 2015).
Reflexões e processos avaliativos quanto à concretização do direito
à saúde, acesso e integralidade estão pautados em níveis com diferentes
complexidades na capacidade do sistema de responder às necessidades
em saúde das populações nos diferentes tempos e espaços (QUEVEDO et
al., 2016).
O mapeamento da rede de serviços de saúde, por gestores e
profissionais da saúde, constitui o primeiro passo para o estabelecimento
de referência para população, seguida pela definição de critérios de fluxos
e contrafluxos de atendimento (ERDMANN et al., 2013).
 47

3 MÉTODO

Trata-se de uma Pesquisa Convergente Assistencial (PCA) com

enfoque na gestão do cuidado. A PCA se diferencia de outros tipos de
pesquisa por propor o desenvolvimento de conhecimento
técnico/tecnológico para minimização de problemas, introdução de
inovações e mudanças na prática assistencial e, por outro lado, de requerer
a imersão do pesquisador na assistência (TRENTINI; PAIM; SILVA,
2014).
Trentini, Paim e Silva (2014) comparam o conceito da PCA como
uma hélice que faz a junção das ações da assistência com a pesquisa no
mesmo espaço físico e temporal. Sendo o método de escolha quando se
busca a atualização das ações de cuidado executadas no contexto de
trabalho, a partir do envolvimento dos trabalhadores, originando outras
possibilidades de pensar e fazer o cuidado de Enfermagem. Assim, forma
intencionalmente ligação entre teoria e prática, na qual os trabalhadores
representam elementos essenciais para a reflexão do ambiente e das
demandas existentes, elencando alternativas, pois são agentes
potencializadores de mudanças.
A PCA é regida por conceitos relacionados a esta “convergência”
entre prática assistencial e investigação científica, como dialogicidade,
expansibilidade, imersibilidade e simultaneidade (TRENTINI; PAIM;
SILVA, 2014).
A dialogicidade traz o diálogo como parte integrante do ser e é um
modo de chegar ao conhecimento pela troca de ideias, passando a ser
considerada como uma prática com potencial de gerar mudanças
(TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014). A dialogicidade no presente estudo
ocorreu em todos os momentos da proposta, em especial nas reuniões
(grupos de convivência) com a comissão de enfermeiros e na reunião com
os gestores.
A expansibilidade significa que o objetivo do pesquisador se
amplia durante o processo do diálogo entre a prática assistencial e a
investigação (TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014). A expansibilidade foi
uma constante durante todo o processo, pois diversos temas surgiram no
desenvolver da pesquisa em especial nos grupos de convivência fazendo
retornar em muitos momentos vezes aos objetivos iniciais da pesquisa.
A imersibilidade corresponde à necessidade de inclusão do
pesquisador na assistência durante o processo investigativo com o objetivo
de construir mudanças na prática assistencial. Assim, o pesquisador ao
realizar a imersão, comporta-se como um dos agentes da prática
assistencial e, ao mesmo tempo, continua com sua atividade de
 48

pesquisador (TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014). A imersibilidade ocorreu

durante todas as etapas da pesquisa, principalmente porque a pesquisadora
continuou suas atividades laborais na instituição onde a pesquisa estava
sendo realizada.
Por último, a simultaneidade é tratada por Trentini, Paim e Silva
(2014) como o maior desafio desta metodologia, na qual o pesquisador
deve praticar a assistência enquanto desenvolve a investigação. Ambas
dialogam em suas informações, guardando suas qualidades em
integridade. Durante todo o processo de pesquisar o pesquisador continuou
a desenvolver as atividades profissionais habituais no local em que
trabalha e nos espaços de discussão da gestão, enfrentando o desafio de
não deixar que as opiniões pessoais e de censo comum da prática do
cotidiano influenciassem os dados da pesquisa de tal forma a não percebe
o fenômeno estudado. A busca na literatura manteve o processo
investigativo com o rigor científico.
O presente estudo atendeu as etapas da PCA que envolve quatro
fases, segundo Trentini, Paim e Silva (2014): concepção,
instrumentalização, perscrutação e análise, que serão descritas a seguir.

3.1 CONCEPÇÃO

A etapa de concepção contemplou a seleção da temática do estudo,

a qual norteou o pesquisador à ação, para o alcance dos objetivos traçados
pela pesquisa, a partir da questão norteadora (TRENTINI; PAIM; SILVA,
2014).
Realizada durante a construção do projeto de pesquisa, quando
foram definidas a questão norteadora, as justificativas da pesquisa, os
objetivos e a escolha de onde, quando e com quem iria ser desenvolvida.
Além da apropriação do suporte teórico e metodológico.

3.2 INSTRUMENTALIZAÇÃO:

A etapa de instrumentalização buscou refinar a escolha do espaço

da pesquisa e dos participantes elencados na fase anterior. Pode ser
conceituada como aprofundamento de questões acerca do espaço físico da
pesquisa, público alvo, questões éticas e técnicas para obtenção das
informações. Além disso, contemplou o cuidadoso registro dos dados, à
medida que estes foram sendo coletados (TRENTINI; PAIM; SILVA,
2014).
 49

3.2.1 Espaço físico da pesquisa

A pesquisa foi realizada no âmbito da Secretaria Municipal de

Saúde (SMS) da Prefeitura Municipal de Florianópolis (PMF).
Este município no que tange aos serviços públicos de saúde, conta
com duas UPA situadas em bairros distantes do centro, 51 CSs
distribuídos em quatro regionais, quatro Centros de Atenção Psico-
Sociais (CAPS); três Policlínicas, quatro hospitais gerais, um hospital
pediátrico, uma maternidade, quatro bases do SAMU, do tipo “básica” e,
duas bases do SAMU, do tipo “avançada”. Entre os hospitais três na
região central da cidade, sendo que um é referência em neurocirurgia e
ortopedia/traumatologia, um em doenças infectocontagiosas, um hospital
na região continental que é referência em cirurgia geral e, um
universitário localizado em bairro próximo ao centro. Além destes,
existem outros estabelecimentos de saúde que são privados e não são
referência em serviço de urgência e emergência.
Para fins administrativos e institucionais, as unidades de
administração municipal agrupam as unidades de saúde em distritos
sanitários, conforme localização geográfica e por proximidade,
denominadas Distrito Sanitário Sul, Distrito Sanitário Norte, Distrito
Sanitário Centro, Distrito Sanitário Continente.
A UPA-Sul local de atuação da pesquisadora principal e um dos
espaços da pesquisa, foi inaugurada em setembro de 2008 e oferece
atendimento de Urgência e Emergência nas áreas de Clínica Média,
Clínica Cirúrgica, Pediatria, Odontologia, Enfermagem, Laboratório e
Radiologia, no formato de “demanda espontânea” ou “livre demanda” a
qualquer usuário que procurar o serviço, independentemente de ser ou não
morador de Florianópolis. Localiza-se no bairro do Rio Tavares em
Florianópolis/SC, com gestão municipal, classificada como Porte III por
ter uma área de abrangência populacional de 200.001 a 300.000, com
capacidade operacional Porte VIII pela quantidade de profissionais
médicos que disponibiliza durante as 24 horas do dia, dois clínicos, um
cirurgião, dois pediatras. Em 2016 atendeu, aproximadamente, 162.738
pessoas no total, contabilizando todos os serviços oferecidos, o que nos
dá uma média de 13.561 atendimentos por mês e 450 por dia.

3.2.2 Participantes da pesquisa

Foram sujeitos do estudo enfermeiros lotados nos CSs, nas UPAs

e no Nível Central da SMS da PMF e residentes de enfermagem.
 50

Utilizaram-se também dados do Sistema de Registro Eletrônico

(prontuário) dos usuários atendidos na UPA-Sul.
A primeira fase da pesquisa, chamada de prelúdio, consistiu em
uma pesquisa de dados documentais, ou seja, das informações contidas
no Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) de usuários adultos
atendidos pela clínica médica na UPA-Sul, mais especificamente, os
atendimentos médicos e de enfermagem, e a amostra contemplou os
atendimentos da clínica médica no período de janeiro a dezembro de
2016, num total de 63.903 atendimentos.
Foram excluídos do estudo os dados do Sistema de Registro
Eletrônico (prontuário) que não passaram pelo AACR, os que foram
atendidos fora do período de coleta de dados delimitado, atendimentos
pediátricos e cirúrgicos, porque os usuários destas especialidades não
passam por AACR.
A segunda fase da pesquisa foi composta por dois momentos, com
populações diferentes. No primeiro momento participaram 91
enfermeiros e sete residentes de enfermagem. Como critério de inclusão
utilizou-se ser enfermeiro ou residentes de enfermagem da SMS/PMF,
com cadastro no grupo de e-mails da categoria e/ou ser membro do grupo
de mensagens de texto da categoria através de um aplicativo de
smartphone.
Optou-se em realizar a coleta de dados junto aos enfermeiros, por
estes serem os principais responsáveis pelas portas de entradas das
unidades, em todos os níveis de atenção à saúde na SMS da PMF, pois
são eles que realizam os acolhimentos da demanda espontânea.
No segundo momento realizou-se a discussão em grupo e a
população foi composta por nove enfermeiros de diversas áreas da
enfermagem da SMS. Como critério de inclusão: ser enfermeiro e ter
respondido ao questionário do primeiro momento, ser membro da
Comissão de Sistematização da Assistência em Enfermagem (CSAE) da
SMS, estar presente no dia agendado para a discussão em grupo e, aceitar
participar da pesquisa.

3.2.3 Considerações Bioéticas

O desenvolvimento da pesquisa firmou o compromisso com os

direitos humanos, respeitando as diretrizes e normas dispostas na
Resolução nº. 466 de 12 de dezembro de 2012 e a Resolução nº. 510 de
sete de abril de 2016, ambas do Conselho Nacional de Saúde (CNS) e
homologado pelo Ministério da Saúde. Sendo guiada pelos princípios de
autonomia, não maleficência, justiça e equidade (CNS, 2012a, 2016).
 51

Para tanto, os participantes da pesquisa tiveram sua participação

confirmada através do aceite no Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE – APÊNDICE A e B).
Para a primeira fase, que contou da utilização de dados do Sistema
de Registro Eletrônico (prontuário), entretanto, dispensou-se o TCLE,
pois não houve acesso aos dados que pudessem identificar o usuário, uma
vez que o sistema transforma os dados incluídos nele em um banco de
dados, permitindo que determinadas informações fossem filtradas, não
havendo qualquer acesso aos dados de identificação do usuário.
Em relação a segunda fase de coleta de dados, por terem sido
realizada em diferentes momentos e de diferentes modos, foram
realizados dois TCLEs diferentes, tanto na descrição da pesquisa, como
na apresentação visual. Para responder o questionário os participantes da
pesquisa deram o aceite em um formulário digital e, na etapa de discussão
presencial deram seu aceite em formulário impresso.
Em ambas as situações, o participante teve a opção de desistir do
estudo, em qualquer momento, sendo apenas necessário comunicar ao
pesquisador. Os participantes tiveram suas identidades preservadas e
foram esclarecidos/informados sobre a finalidade do trabalho e que sua
participação, assim como dos riscos e prejuízo decorrentes da
participação.
Para facilitar a identificação da procedência do dado, já que foram
oriundos de locais, fontes e métodos diferentes, assim como, para manter
o anonimato dos participantes, os comentários dos profissionais nos
questionários foram identificados como ‘enfermeiros’, simbolizados pela
letra ‘E’ e um número que corresponde à ordem cronológica em que o
profissional respondeu ao questionário. As falas do grupo de convivência
receberam a codificação ‘notas de discussão’, simbolizados pela sigla
‘ND’ e um número que corresponde à ordem que foram registradas na
transcrição do áudio gravado. Os dados obtidos na etapa de apresentação
à gestão receberam a codificação ‘notas da gestão’ ou ‘NG1’ e ‘NG2’. As
notas de observação do pesquisador foram registradas na transcrição dos
diários de campo.
Esta pesquisa foi autorizada, primeiramente pela SMS/PMF,
através da Comissão de Acompanhamento dos Projetos de Pesquisa em
Saúde (CAPPS) e, após, pelo Comitê de Ética em Pesquisa UFSC
(CEP/UFSC), sob o nº. 2.106.078 (ANEXO A) e guiada pelos princípios
de autonomia, não maleficência, justiça e equidade.
 52

3.3PERSCRUTAÇÃO

A terceira etapa da PCA é a perscrutação ou coleta de dados.

Segundo as autoras Trentini, Paim e Silva (2014) todo o pesquisador
precisa desenvolver a habilidade de perscrutar, que tem como sinônimo
examinar, investigar (TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014).
Esta etapa iniciou após a aprovação do Comitê de Ética em
pesquisa e englobaram duas fases, a primeira denominada de prelúdio e a
segunda, composta por dois momentos, questionário e discussão em
grupo.

3.3.1 Etapa do prelúdio

Para instrumentalizar o pesquisador e fomentar as tomadas de

decisão, observou-se a necessidade de realizar uma fase anterior as etapas
clássicas da PCA, denominada de prelúdio, que traria dados quantitativos
específicos sobre as características dos usuários da UPA.
De acordo com o dicionário da língua portuguesa, prelúdio é o
passo inicial de algo; ação preliminar que antecede a realização de algo;
etapa inicial para o desenvolvimento ou para a resolução de alguma coisa
(DICIO, 2016).
Esta fase (prelúdio) teve uma abordagem quantitativa,
caracterizando-se por um estudo não experimental, de natureza descritiva
e retrospectiva. Visou atender o primeiro objetivo específico desta
pesquisa, “caracterizar os usuários adultos atendidos na UPA-Sul para
atendimentos pela especialidade de clínica médica”.
O estudo foi realizado com base nos registros dos atendimentos
realizados aos usuários adultos que passaram pelo AACR na UPA Sul e
que foram atendidos pela clínica médica no período de janeiro a dezembro
de 2016. Foram excluídos do estudo os dados de atendimentos realizados
fora do período estipulado, atendimentos pediátricos e cirúrgicos, uma
vez que estes não passam pela classificação de risco e dados de usuários
com menos de 14 anos.
A escolha pela UPA-Sul para desenvolver esta fase da pesquisa
está relacionada ao fato de ser a unidade de trabalho do pesquisador
principal.
A coleta de dados ocorreu no mês de agosto de 2017, sendo gerado
um relatório com os dados dos atendimentos de usuários adultos
atendidos pela clínica médica, extraídos do Sistema de Registro
Eletrônico (prontuário) da UPA, que armazena os dados dos prontuários
 53

médicos do município. Estes dados geraram uma planilha eletrônica do

Programa Microsoft Excel que continha as variáveis relacionadas abaixo:
 Sociodemográficas:
 Sexo: (variável qualitativa nominal) diferença física que distingue
feminino de masculino coletado no cadastro do usuário no Sistema
de Registro Eletrônico (prontuário);
 Data de nascimento: (variável quantitativa discreta) fornece a
informação do dia, mês e ano em que o usuário nasceu, coletado
no cadastro do usuário no Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário), que quando subtraído da data da análise dos dados,
fornecerá a idade do indivíduo em anos;
 Centro de Saúde (CS) que o usuário pertence: (variável qualitativa
nominal) bairros pertencentes ao município de Florianópolis que
possuem CS, selecionados automaticamente pelo Sistema de
Registro Eletrônico (prontuário), conforme a sincronização da área
de abrangência do CS através do CEP e/ou endereço residencial do
usuário, coletado no cadastro do usuário, a exceção são os usuários
que não são moradores de Florianópolis, ou que o cadastro não foi
preenchido corretamente;
 Distrito Sanitário: (variável qualitativa nominal) macrorregião do
município de Florianópolis a qual o CS, a exceção são os usuários
que não são moradores de Florianópolis, ou que o cadastro não foi
preenchido corretamente. Podendo ser Distrito Sanitário Centro
(Agronômica, Centro, Córrego Grande, Itacurubi João Paulo,
Monte Serrat, Pantanal, Prainha, Saco dos Limões, Trindade);
Distrito Sanitário Continente (Abraão, Balneário, Capoeiras,
Coloninha, Coqueiros, Estreito, Jardim Atlântico, Monte Cristo,
Novo Continente, Sapé, Vila Aparecida); Distrito Sanitário Norte
(Barra da Lagoa, Cachoeira do Bom Jesus, Canasvieiras, Ingleses,
Jurerê, Ponta das Canas, Ratones, Rio Vermelho, Saco Grande,
Santinho, Santo Antônio de Lisboa, Vargem Grande, Vargem
Pequena); Distrito Sanitário Sul (Alto Ribeirão, Armação, Caeira
da Barra do Sul, Campeche, Canto da Lagoa, Carianos, Costa da
Lagoa, Costeira do Pirajubaé, Fazenda do Rio Tavares, Lagoa Da
Conceição, Morro Das Pedras, Pântano Do Sul, Ribeirão Da Ilha,
Rio Tavares, Tapera).
 Variáveis relacionadas aos atendimentos:
 Classificação de Risco recebida: (variável qualitativa nominal)
denominação dada ao usuário após o enfermeiro realizar o AACR
guiado pelo protocolo em uso pela unidade, podendo ser
 54

ambulatorial, intermediária, emergência e urgência, que estão

relacionadas as cores adotadas pelo protocolo azul, verde, amarelo
e vermelho, respectivamente. Este usuário buscou atendimento da
clínica médica na UPA-Sul;
 Classificação Internacional de Doença (CID): (variável
qualitativa nominal) cadastrada pelo médico responsável ao
finalizar o registro do atendimento do usuário no Sistema de
Registro Eletrônico (prontuário). Trata-se do diagnóstico e/ou
motivo pelo qual o mesmo buscou por um atendimento da clínica
médica na UPA-Sul. Foram utilizados o CID principal e o CID
secundário, sendo que este último não tem o cadastro obrigatório;
 Data e hora da realização da inscrição para atendimento médico na
recepção da unidade: (variável quantitativa contínua) a data é
composta por três elementos numéricos, a data do mês (1-31), o
mês do ano (janeiro a dezembro ou 1-12) e o ano de 2016. A hora
é composta por dois elementos, a hora (00-23) e pelos minutos (00-
59). Ambos os dados se referem a data e hora que o usuário buscou
por um atendimento da clínica médica na UPA-Sul;
 Data e hora início e fim da AACR: (variável quantitativa
contínua) a data é composta por três elementos numéricos, a data
do mês (1-31), o mês do ano (janeiro a dezembro ou 1-12) e o ano
de 2016. A hora é composta por dois elementos, a hora (00-23) e
pelos minutos (00-59). Ambos os dados se referem a data e hora
que o enfermeiro começou e terminou o AACR do usuário buscou
por um atendimento da clínica médica na UPA-Sul;
 Data e hora início e fim do atendimento médico: (variável
quantitativa contínua) a data é composta por três elementos
numéricos, a data do mês (1-31), o mês do ano (janeiro a dezembro
ou 1-12) e o ano de 2016. A hora é composta por dois elementos,
a hora (00-23) e pelos minutos (00-59). Ambos os dados se referem
a data e hora que o médico começou e terminou o AACR do
usuário buscou por um atendimento da clínica médica na UPA-Sul;
 Especialidade de atendimento médico: (variável qualitativa
nominal) denominação atribuída ao tipo de atendimento médico,
conforme Classificação Brasileira de Ocupações (CBO),
cadastrado para o profissional no Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário). Para esta pesquisa foram utilizados dois descritores,
o médico de família e o clínico geral. No Sistema de Registro
Eletrônico (prontuário) existem outras opções disponíveis, como
cirurgia geral e pediatria;
 55

No projeto inicial desta pesquisa foi prevista a utilização da

variável sociodemográfica “profissão”, entretanto, este dado foi
descartado, em função do sub-registro, pois não se trata de um campo
obrigatório no Sistema de Registro Eletrônico.
Os dados obtidos foram organizados e analisados através software
IBM Statistics Syntax Editor (SPSS), com o suporte de um serviço de
estatística. O banco de dados gerado forneceu dados quantitativos sobre
o sexo, idade, distrito sanitário1 que o usuário pertence, classificação de
risco recebida, diagnóstico médico do atendimento, tempo de espera e
duração dos atendimentos da enfermagem e dos médicos. Para análise
foram usados dados de frequência e percentuais.

3.3.2 Instrumentos e técnicas de coleta de dados da segunda fase da

pesquisa
3.3.2.1 Questionário

Para ser atendido o segundo objetivo específico da pesquisa

“levantar as facilidades e dificuldades dos enfermeiros da Rede Municipal
de Saúde de Florianópolis na efetivação da referência e contrarreferência
entre APS e UPAs” foi aplicado um questionário (APÊNDICE C) com
questões abertas e fechadas, no período de julho a agosto de 2017, com
os enfermeiros e residentes de enfermagem da SMS da PMF.
Para tanto, utilizou-se a ferramenta denominada SurveyMonkey
através do site <https://pt.surveymonkey.com> que disponibiliza
comercialmente a criação de questionários eletrônicos, bem como a sua
coleta, organização e análise das informações. Esta ferramenta permite
também o armazenamento dos dados de forma sigilosa, sendo acessados
apenas pelo pesquisador responsável, mediante senha.
Optou-se por estudo do tipo survey em decorrência do tamanho da
população a ser estudada, da necessidade de identificar dados e
informações sobre características, ações ou opiniões, dos atores
profissionais envolvidos no processo de referência e contrarreferência na
SMS de Florianópolis.
Os dados foram coletados a partir de um questionário eletrônico,
construído com base na literatura utilizada para a concepção da pesquisa,
avaliando o conhecimento dos profissionais sobre o tema da pesquisa,

1
Para fins administrativos e institucionais, este município agrupa em distritos sanitários as
unidades de saúde, conforme localização geográfica e por proximidade, denominadas Distrito
Sanitário Sul, Distrito Sanitário Norte, Distrito Sanitário Centro, Distrito Sanitário Continente.
 56

sobre as ações praticadas atualmente e, coletando as sugestões e as

expectativas destes participantes.
No período de aplicação do questionário foram enviados três e-
mails em intervalo de 20 dias reforçando a importância da participação na
pesquisa e entre estes intervalos, foram enviadas mensagens de texto por
aplicativo de smartphone. Tal estratégia foi necessária considerando que
a taxa de resposta neste tipo de coleta de dados é em torno de 7-13%,
sendo aumentada quando ocorrem estratégias de reforço para participação
(TABORDA; RANGEL, 2015).
O questionário foi enviado para 338 participantes, entre
enfermeiros e residentes de enfermagem. Foram respondidos
eletronicamente 118 questionários e destes, foram validados 98 que
estavam com todas as questões respondidas, o que representou uma taxa
de resposta de 28,99%.
Os dados coletados com a ferramenta do SurveyMonkey foram
armazenados no próprio sistema, sendo recuperados e exportados
diretamente para planilhas do Programa Microsoft Excel.

3.3.2.2 Discussão em grupo – Prática Assistencial

Para atender ao terceiro objetivo específico “desenvolver um

processo reflexivo com os enfermeiros sobre a importância da utilização
de um fluxograma de referência e contrarreferência entre APS e UPAs”,
foi realizada uma discussão em grupo denominada de grupo de
convivência, realizada em outubro de 2017. O grupo de convivência é
compreendido como um espaço para o desenvolvimento da educação em
saúde, provocando uma educação participativa, com a intenção de
reconstrução coletiva do viver cotidiano (TRENTINI; PAIM; SILVA,
2014).
Para compor este grupo foram convidados os trinta enfermeiros que
compõem a CSAE, por já estarem envolvidos e comprometidos com a
sistematização da assistência de enfermagem. Para tanto, a proposta foi
apresentada e negociada em reuniões anteriores da comissão e sendo
observado o interesse dos membros para a inclusão da CSAE na pesquisa.
Participaram nove enfermeiros da comissão. Para desenvolver o
tema com o grupo, optou-se pela técnica de grupo de convivência, que
segundo Trentini, Paim e Silva (2014) é uma coleta de dados através de
discussões compartilhadas entre pessoas reunidas em torno de um assunto
sugerido pelo pesquisador e proporciona informações pela interação do
grupo.
 57

O encontro teve duração de uma hora e trinta minutos e foi dividido

em três momentos, descritos a seguir. Os dados da discussão do grupo de
convivência foram registrados pelo pesquisador principal através de
anotações em diário de campo e gravação de áudio, que foi transcrito
posteriormente, na íntegra, no Programa de Edição Microsoft Word pelo
pesquisador principal.
1º momento:
 Abertura do encontro com fala de boas-vindas e de agradecimento
pela participação, realizado pelo pesquisador.
 Apresentação, através do uso do recurso visual do datashow e do
Programa Microsoft Power Point, do projeto de pesquisa, com a
contextualização sobre o assunto, pergunta de pesquisa, objetivo geral
e os específicos, e as etapas do estudo. Também foi abordado sobre a
importância da participação deste grupo na pesquisa.
2º momento:
 Apresentação, através do uso do recurso visual do datashow e do
Programa Microsoft Power Point, dos resultados das etapas anteriores,
já concluídas, o prelúdio com a caracterização dos usuários que
procuram a UPA-Sul e os dados coletados com os enfermeiros e
enfermeiros residentes da rede através dos questionários aplicados.
3º momento:
 Através do uso do recurso visual do datashow e do Programa
Microsoft Power Point, relembrou-se os conceitos de referência,
contrarreferência e fluxograma. Também foram elencados como se dá
a construção de um fluxograma com seus elos.
 Posterior a apresentação foi deixada como tela principal as questões
mais frequentes evidenciadas nos questionários respondidos e, então
aberto o encontro para a discussão do assunto, promovendo a
participação de todos, sem a dispersão do assunto principal.
 Quando o grupo observou a saturação da coleta de informações sobre
o assunto e a sugestão do fluxograma, o encontro foi encerrado,
finalizando com o agradecimento pela participação de todos e o
comprometimento em divulgar os novos resultados e o fluxograma em
sua versão final.
A compilação e análise dos dados gerados foram utilizados para
propor um fluxograma de referência e contrarreferência entre APS e
UPAs, produto final desta pesquisa.
 58

3.4 ANÁLISE

A etapa de análise da PCA aconteceu em simultaneidade com a

anterior, a de perscrutação, para facilitar a identificação de possíveis
dificuldades e lacunas ao longo do processo e mantendo o grande objetivo
da PCA, a “convergência” entre prática assistencial e investigação
científica, uma vez que a cada passo deve-se repensar os dados
encontrados com sujeitos envolvidos na pesquisa e as possibilidades de
implementação de mudanças na prática (TRENTINI; PAIM; SILVA,
2014).
Para a análise dos dados foram utilizadas três das quatro etapas
propostas por Trentini e Paim e Silva (2014), apreensão, síntese e
teorização, que podem se sobrepor em alguns momentos.
A etapa de apreensão consistiu na codificação dos dados
qualitativos derivados de transcrições, dos grupos de discussão,
questionários, notas do observador, dos diários de campo e na descrição
dos dados quantitativos. Foram lidos repetidas vezes, para buscar um
sentido e uma compreensão mais profunda, identificou-se as
similaridades entre as respostas das questões abertas dos questionários e
das falas no grupo, de modo a compreender o fenômeno estudado.
Já, os dados gerados pelo relatório de atendimento, fase chamada
prelúdio, foram organizados em colunas e linhas com as informações das
variáveis solicitadas, sexo, data de nascimento, CS da área de
abrangência, classificação de risco recebida, CID, data e horário da
realização da ficha de atendimento, início e término da AACR e início e
término do atendimento médico. Com o auxílio software IBM Statistics
Syntax Editor (SPSS) os dados foram analisados e correlacionados,
gerando dados estatísticos simples.
Os dados gerados pelas respostas do questionário, foram extraídos
do site <https://pt.surveymonkey.com> através de ferramenta
SurveyMonkey, disponibilizada pelo próprio site, gerando arquivos de
planilhas do Programa Microsoft Excel, informando a frequência e
percentual das questões de múltipla escolha. Para os dados qualitativos a
ferramenta gerou uma pré-análise, que consistia a indicação de palavras-
chaves entre as repostas, fruto de palavras que se repetiram nas questões
discursivas. Os arquivos também dispunham o comentário completo do
participante dessas questões discursivas, para facilitar a localização destas
e a realização de marcações e observações do pesquisador. Além da pré-
análise, o material foi convertido em unidades menores e mais fáceis de
administrar e revisar.
 59

Na etapa de síntese foram comparados os dados quantitativos e

qualitativos da pesquisa, os elementos mais representativos foram aqueles
que se repetiam, nos quais colocavam mais ênfase que culminaram na
codificação e levou a construção das categorias.
Os dados quantitativos foram submetidos a análise estatística e
colaboraram na etapa de síntese pois permitiram interpretar os dados
dando mais sentido aos resultados numéricos do estudo. Este exercício
permitiu explicar algumas descobertas com o auxílio de dados científicos
prévios e da própria experiência profissional da autora principal.
Assim emergiram cinco categorias: “percepção dos profissionais
no sistema de referência e contrarreferência”, “fluxo de referência e
contrarreferência na realidade atual”, as “facilidades no sistema de
referência e contrarreferência”, as “dificuldades no sistema de referência
e contrarreferência”, e, “aspectos essenciais a um fluxograma de
referência e contrarreferência”.
Na etapa de teorização ocorreu o processo de reflexão de forma a
confrontar com os dados encontrados com a literatura acerca desta
temática. A busca por pontos convergentes e divergentes.
A identificação de temas e categorias não foi um processo
ordenado e linear, houve a necessidade de repetição, ou seja, após adotar
categorias a partir dos dados foi necessário retomar a reavaliação dos
materiais com os temas em mente, para analisar se eles realmente se
encaixavam.
Este processo de teorização também permitiu o desenvolvimento
um fluxograma de referência e contrarreferência entre APS e UPAs para
o município de Florianópolis.
A última etapa do processo de análise, que completa o ciclo, é a de
transferência, e consiste na socialização dos achados e produtos da
pesquisa (TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014). Esta etapa ocorrerá
futuramente, provavelmente no momento da divulgação da pesquisa e do
fluxograma de referência e contrarreferência entre APS e UPAs para o
município de Florianópolis, assim como o início da utilização do
fluxograma, concluindo assim a proposta da PCA. As negociações com a
gestão administrativa para esta etapa já iniciaram e devem estar
concluídas ao longo do ano de 2018.
 61

4 RESULTADOS

O presente capítulo será apresentado de acordo com a Instrução

Normativa 01/MPENF/2014 de 03 de dezembro de 2014 que define os
critérios para elaboração e o formato de apresentação dos trabalhos de
conclusão do Programa de Pós-graduação em Gestão do Cuidado em
Enfermagem (Mestrado Profissional) da UFSC (MPENF, 2014).
Sendo assim, os resultados serão apresentados no formato de dois
manuscritos e um produto final com os seguintes títulos:

4.1 MANUSCRITO 1: CARACTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS E DOS

ATENDIMENTOS DE UMA UNIDADE DE PRONTO
ATENDIMENTO DO SUL DO BRASIL
4.2 MANUSCRITO 2: PERCEPÇÃO DOS ENFERMEIROS ACERCA
DO PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA
REDE MUNICIPAL DE SAÚDE
4.3PRODUTO: FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA ENTRE ATENÇÃO PRIMÁRIA À
SAÚDE E UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO PARA O
MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS
 63

4.1 MANUSCRITO 1: CARACTERIZAÇÃO DOS USUÁRIOS E DOS

ATENDIMENTOS DE UMA UNIDADE DE PRONTO
ATENDIMENTO DO SUL DO BRASIL

RESUMO
Estudo de natureza descritiva e retrospectiva com abordagem
quantitativa, teve como objetivo caracterizar a população adulta atendida
pela especialidade de clínica médica em uma Unidade de Pronto
Atendimento do Sul do Brasil. A coleta de dados, realizada em agosto de
2017, foi realizada utilizando os registros dos atendimentos do
Acolhimento com Avaliação e Classificação de Risco, do período de
janeiro a dezembro de 2016. Os dados foram extraídos do relatório
institucional do Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) da unidade.
Os dados foram organizados e analisados através software IBM Statistics
Syntax Editor, com estatística simples. Analisou-se um total de 63.903
atendimentos. Achados mostram a predominância da utilização da
unidade por mulheres, jovens em idade produtiva e moradores de regiões
próximas. Predomina a queixa de dor, seja aguda ou crônica como motivo
de busca pelo serviço e a classificação de risco verde foi a mais frequente.
Usuários classificados em verde e azul, que poderiam ser resolvidos na
Atenção Primária à Saúde, totalizam mais de 80% dos atendimentos
realizados. A análise dos tempos de espera demonstrou que tanto na
classificação de risco, como no atendimento médico, este está dentro do
estimado pelo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco. Conclui-se que
o perfil populacional encontrado nesta pesquisa não difere
significativamente do perfil de usuários atendidos em outras instituições
que realizam atendimentos de urgência e emergência no Brasil e no
mundo. Os usuários que procuraram os serviços da unidade estudada, em
sua maioria, poderiam ter sua queixa manejada nos serviços de Atenção
Primária à Saúde.

Descritores: Unidade de Pronto Atendimento. Tratamento de

Emergência. Estatística. Dados Numéricos. Serviços Médicos de
Emergência. Triagem.

INTRODUÇÃO
O atendimento de situações de urgência e emergência no Brasil
tem modificado nos últimos anos, no intuito de estabelecer uma rede de
serviços hierarquizada, na qual os usuários sejam atendidos de acordo
com o nível de complexidade de cada unidade de saúde. Nesta proposta o
usuário é acolhido em qualquer nível de atenção e, quando necessário,
 64

encaminhado a outro nível de complexidade a fim de garantir o

atendimento seguro (DINIZ et al., 2014; GARCIA; REIS, 2014;
OLIVEIRA et al., 2015)
No entanto, a dificuldade e limites que envolvem que envolve o
acesso a Atenção Primária a Saúde (APS) e em especial a média
complexidade, o desconhecimento da população quanto a lógica dos
serviços de saúde, assim como questões culturais de nossa realidade,
dentre outros problemas, contribuem para que os serviços de emergência,
continuem sendo a principal forma de acesso para especialidades e
tecnologias de saúde, associado a resolutividade da assistência (BAIÃO
et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2015, 2013b; PRUDÊNCIO et al., 2016;
RONCALLI et al., 2017).
O modelo hierarquizado de assistência, que não consegue atender
aos anseios e necessidades da população, bem como é pouco
compreendido por ela, contribui para a situação caótica do atendimento
de emergência no país, pelo excesso de demanda (DINIZ et al., 2014;
MORAIS; MELLEIRO, 2013; OLIVEIRA et al., 2015; PRUDÊNCIO et
al., 2016; RONCALLI et al., 2017).
A superlotação nos serviços de emergência é um fenômeno
mundial, desencadeando um tempo de espera acima de uma hora para
atendimento médico; ocupação máxima dos leitos, o que contribui para a
alta tensão na equipe assistencial e pressão constante para novos e rápidos
atendimentos (DINIZ et al., 2014; NILSEN; HUNSKAAR; RUTHS,
2017; PRUDÊNCIO et al., 2016; THIJSSEN et al., 2016; TIEL et al.,
2015).
Esta situação tem preocupado usuários, profissionais e gestores
dos serviços de saúde. Em virtude disto, medidas foram adotadas para
tentar minimizar esta situação. Entre estas medidas, a Política Nacional
de Atenção às Urgências (PNAU) e a Política Nacional de Humanização
(PNH), ambas com o objetivo de operacionalizar os princípios do Sistema
Único de Saúde (SUS) no cotidiano dos serviços de saúde, produzindo
mudanças nos modos de agir e cuidar (BRASIL, 2006).
Neste contexto as Unidades de Pronto Atendimento (UPA) surgem
como parte da rede local de atendimento Pré-Hospitalar Fixo,
denominadas unidades não-hospitalares de atendimento as urgências de
complexidade intermediária, com funcionamento ininterrupto e
competência para acolher e prestar assistência aos usuários com quadro
clínico agudo de qualquer natureza (RONCALLI et al., 2017).
As UPAs são classificadas em portes de acordo com a população
do município-sede, a área física, número de leitos disponíveis, gestão de
pessoas e a capacidade diária de realizar atendimentos médicos. O
 65

conjunto destas variáveis determina, consequentemente, o valor do

repasse financeiro realizado pelo Ministério da Saúde para a manutenção
e investimentos (BRASIL, 2017b; KONDER; O’DWYER, 2015).
Uma das estratégias escolhidas para alcançar os princípios da PNH
foi a implantação do Acolhimento com Avaliação com Classificação de
Risco (AACR), visando que o atendimento seja por critério de gravidade
e não por ordem de chegada aos serviços de emergência, sendo um
processo dinâmico de identificação dos usuários que necessitam de
tratamento imediato, de acordo com o potencial de risco, agravos à saúde
ou grau de sofrimento (BRASIL, 2009, 2015, 2017b; JÚNIOR, 2018;
OLIVEIRA et al., 2013b; RISSARDO et al., 2016).
O AACR deve ser realizado com todo o usuário que procura, de
forma espontânea, as portas de entrada das unidades de saúde no
momento definido pelo mesmo, como de necessidade aguda ou de
urgência (BRASIL, 2009, 2015, 2017b).
Nesse modelo, após o atendimento inicial usuário é encaminhado
para o consultório de enfermagem, local onde ocorre a classificação de
risco, utilizando informações da escuta qualificada, exame físico e da
tomada de dados vitais, se baseia no Protocolo de Classificação de Risco
adotado pela instituição/unidade e classifica o risco do usuário em
VERMELHO, AMARELO, VERDE e AZUL. Podendo ter uma
terminologia diferente, dependendo do protocolo seguido (BRASIL,
2009, 2015, 2017b).
Considerando as atuais dificuldades enfrentadas pelas portas de
entrada e os principais objetivos para os quais, as UPAs foram criadas,
esta pesquisa teve como objetivo caracterizar os usuários adultos
atendidos em uma UPA do sul do Brasil para atendimentos pela
especialidade de clínica médica.

METODOLOGIA
Trata-se de um estudo2 de natureza descritiva e retrospectiva com
abordagem quantitativa. A pesquisa foi realizada em uma UPA localizada
no sul do Brasil classificada como Porte III e com capacidade operacional
Porte VIII, de acordo com a portaria nº 10/2017 (BRASIL, 2017b).
O estudo foi realizado com base nos registros dos atendimentos
realizados aos usuários adultos que passaram pelo AACR para serem
atendidos pela clínica médica no período de janeiro a dezembro de 2016.
2
Esta pesquisa faz parte uma dissertação de mestrado profissional, que utilizou a Pesquisa
Convergente Assistencial (PCA) com enfoque na gestão do cuidado, para atender ao objetivo
geral “propor um fluxograma de referência e contrarreferência entre Atenção Primária à Saúde
e Unidades de Pronto Atendimento para o município de Florianópolis”.
 66

Foram excluídos do estudo os dados de atendimentos realizados fora do

período estipulado, atendimentos pediátricos e cirúrgicos, uma vez que
estes não passam pela classificação de risco e dados de usuários com
menos de 14 anos.
A coleta de dados ocorreu no mês de agosto de 2017, sendo gerado
um relatório com os dados dos atendimentos de usuários adultos
atendidos pela clínica médica, extraídos do Sistema de Registro
Eletrônico (prontuário) da UPA, que armazena os dados dos prontuários
médicos do município. Para confecção do relatório foram utilizadas as
seguintes variáveis: sexo, data de nascimento, endereço – através do CS
da área de abrangência, classificação de risco recebida, motivo do
atendimento por Classificação Internacional de Doenças (CID), data e
horário da realização da ficha de atendimento, início e término da AACR
e início e término do atendimento médico.
Os dados foram organizados e analisados através software IBM
Statistics Syntax Editor (SPSS), com o suporte de um serviço de
estatística para análise descritiva. O banco de dados gerado forneceu
dados quantitativos sobre o sexo, idade, distrito sanitário3 que o usuário
pertence, classificação de risco recebida, diagnóstico médico do
atendimento, tempo de espera e duração dos atendimentos da enfermagem
e dos médicos.
O desenvolvimento da pesquisa firmou o compromisso com os
direitos humanos, respeitando as diretrizes e normas vigentes, sendo
guiada pelos princípios de autonomia, não maleficência, justiça e
equidade (CNS, 2012b, 2016). Esta pesquisa dispensou o uso do TCLE,
pois não houve acesso aos dados do Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário) que pudessem identificar o usuário, uma vez que o sistema
transforma os dados incluídos nele em um banco de dados, permitindo
que determinadas informações fossem filtradas, não havendo qualquer
acesso aos dados de identificação do usuário. O estudo foi autorizado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da UFSC (CEP/UFSC), sob o nº. 2.106.078.

RESULTADOS
Foram analisados um total de 63.903 atendimentos realizados pela
clínica médica na UPA no ano de 2016, sendo 36.920 (57,8%) do sexo
feminino e 26.983 (42,2%) do sexo masculino. Destes, 17.283 (27,0%)
tinham entre 14 e 24 anos; 16.230 (25,4%) entre 25 e 34 anos; 11.216

3
Para fins administrativos e institucionais, este município agrupa em distritos sanitários as
unidades de saúde, conforme localização geográfica e por proximidade, denominadas Distrito
Sanitário Sul, Distrito Sanitário Norte, Distrito Sanitário Centro, Distrito Sanitário Continente.
 67

(17,6%) entre 35 e 44 anos; 7.936 (12,4%) entre 45 e 54 anos, 5.562

(8,7%) entre 55 e 64 anos, 3.394 (5,3%) entre 65 a 74 anos, 1.650 (2,6%)
entre 75 a 84 e, 632 (1,0%) tinham 65 anos ou mais.
Quanto ao distrito sanitário de procedência observou-se que 9.234
(14,5%) eram de usuários pertencentes ao Distrito Centro; 1.829 (2,9%)
do Distrito Continente; 2.717 (4,3%) do Distrito Norte e 46.054 (72,4%)
do Distrito Sul.
Tabela 1 – Distribuição dos atendimentos de usuários adultos da clínica
médica, segundo sexo, faixa etária, distrito sanitário de procedência, na
UPA, 2016.
Variáveis N %
Sexo
Feminino 36.920 57,8
Masculino 26.983 42,2
Faixa etária, em anos
14 a 24 17.283 27,0
25 a 34 16.230 25,4
35 a 44 11.216 17,6
45 a 54 7.936 12,4
55 a 64 5.562 8,7
65 a 74 3.394 5,3
75 a 84 1.650 2,6
Mais de 85 632 1,0
Distrito Sanitário
Centro 9.234 14,5
Continente 1.829 2,9
Norte 2.717 4,3
Sul 46.054 72,1
Não morador do município 4.069 6,4
TOTAL 63.903 100,0
Fonte: Dados da pesquisadora
Quanto ao diagnóstico realizado pelo médico, os cinco mais
frequentes foram amigdalite (3.224 – 5,0%); diarreia e gastroenterite
(3.057 – 4,8%); dor lombar (1.932 – 3,0%); infecção do trato urinário
(1.878 – 2,9%) e cefaleia (1.838 – 2,9%). Juntos estes diagnósticos
representam 18,60% dos problemas que levaram os usuários ao serviço
de saúde estudado.
 68

Tabela 2 – Distribuição dos atendimentos de usuários adultos da clínica

médica, segundo diagnóstico médico, na UPA, 2016.
CID4 Diagnóstico Médico N %
Campo não preenchido 5.215 8,2
J039 Amigdalite aguda não especificada 3.224 5,0
A09 Diarreia e gastroenterite de origem
3.057 4,8
infecciosa presumível
M545 Dor lombar baixa 1.932 3,0
N390 Infecção do trato urinário de localização não
1.878 2,9
especificada
R51 Cefaleia 1.838 2,9
R05 Tosse 1.713 2,7
R520 Dor aguda 1.696 2,7
J00 Nasofaringite aguda 1.655 2,6
Z719 Aconselhamento não especificado 1.604 2,5
J069 Infecção aguda das vias aéreas superiores
1.494 2,3
não especificada
J019 Sinusite aguda não especificada 1.469 2,3
R104 Outras dores abdominais e as não
1.091 1,7
especificadas
R11 Náusea e vômitos 1.080 1,7
Z00 Exame geral e investigação de pessoas sem
1.048 1,6
queixas ou diagnóstico relatado
Z000 Exame médico geral 1.045 1,6
R103 Dor localizada em outras partes do abdome
992 1,6
inferior
TOTAL 32.031 50,15
Fonte: Dados da pesquisadora
Na comparação da sazonalidade com a frequência dos diagnósticos
médicos, no gráfico 1 categorizados por sistemas, observamos um
acréscimo gradativo durante o ano nos valores da codificação relacionada
ao “aparelho respiratório”, tendo seu pico no outono (3.817 – 8,77%) e
no inverno (3.804 – 8,74%).
Dentre os aspectos analisados estão: os tempos de espera para a
classificação de risco; o tempo para chegar ao atendimento médico após
a classificação de risco, assim como para o cálculo de tempo da consulta
médica. Para os cálculos de tempo de espera para a classificação de risco

4
CID – Codificação Internacional de Diagnósticos.
5
Foram trazidos para este artigo os dados dos diagnósticos médicos mais frequentes e relevantes,
sendo assim o somatório não alcança 100%.
 69

foi considerada a hora inicial da realização da ficha de atendimento na

recepção até a chegada ao consultório de classificação; para o início do
atendimento médico o intervalo entre a classificação e a hora de abertura
do Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) pelo profissional, e para
calcular a duração da consulta utilizou-se o intervalo entre a abertura e o
fechamento do Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) como base de
cálculo. No tratamento estatístico os valores extremos foram descartados
e foi utilizado para realização da média de tempo o “intervalo de
interquartil” devido à grande variação de valores.
Na AACR a média de tempo de espera foi de menos de quatro
minutos e a duração do atendimento foi de dois minutos.
O tempo de espera para o atendimento médico apresentou uma
média de 1 hora e 36 minutos e, a duração do atendimento médico teve
uma média de 5 minutos.
Também foi analisada a distribuição quanto ao AACR que teve a
seguinte apresentação, 814 (1,3%) foram classificados com o risco
“Vermelho – Emergência”, 10.110 (16,0%) como “Amarelo – Urgência”,
49.510 (78,4%) “Verde – Menor Urgência – Intercorrência” e, 2.768
(4,4%) como “Azul – Baixo risco – Ambulatorial”.
Tabela 3 – Distribuição dos atendimentos de usuários adultos da clínica
médica, segundo a Classificação de risco, na UPA, 2016.
Variáveis N %
Vermelho – Emergência 814 1,3
Amarelo – Urgência 10.110 16,0
Verde – Menor Urgência – Intercorrência 49.580 78,4
Azul – Baixo risco – Ambulatorial 2.768 4,4
TOTAL 63.272 100,0
Fonte: Dados da pesquisadora

DISCUSSÃO
A caracterização dos usuários atendidos na UPA, bem como
aspectos do atendimento realizado traz o conhecimento necessário para
auxiliar na reorganização da gestão do sistema de saúde e, demostra a
dificuldade enfrentada pelos profissionais da área de urgência no desafio
de implantar a Rede de Atenção às Urgências (RUE) no Brasil (GARCIA;
REIS, 2014).
Os achados deste estudo convergem com a realidade encontrada
em outros serviços de emergência do Brasil e países como os Estados
Unidos, Camboja e a região da África do Sul (ACOSTA; LIMA, 2015;
DINIZ et al., 2014; GARCIA; REIS, 2014; HAYDEN et al., 2014;
 70

OLIVEIRA et al., 2013b; RONCALLI et al., 2017; SILVA et al., 2013;

YAN et al., 2015). Constata-se na população adulta investigada a
predominância de jovens (20 a 39 anos), em idade produtiva, com uma
maioria feminina e, moradores de regiões próximas a unidade.
O predomínio da população feminina também foi observado em
unidades como uma UPA do estado de Minas Gerais, UPA do interior de
São Paulo, Unidade de Emergência da região do sul do país, na RUE de
Pernambuco, além de países da África do Sul, da Europa, Austrália,
Canadá, Nova Zelândia e Taiwan (TIEL et al., 2015; TSHITENGE;
OGUNBANJO; MBUKA, 2016).
No Brasil, pode-se relacionar esta predominância a distribuição
demográfica populacional, de maioria feminina e também, porque
culturalmente, as mulheres buscam mais espontaneamente e
frequentemente por cuidados à saúde em comparação com os homens
(ACOSTA; LIMA, 2015; DINIZ et al., 2014; GARCIA; REIS, 2014;
SILVA et al., 2013; TIEL et al., 2015; TSHITENGE; OGUNBANJO;
MBUKA, 2016).
Outra pesquisa realizada em uma UPA do interior de São Paulo
identificou que os usuários do serviço são moradores de bairros próximos
a unidade, relacionando com a proposta ministerial de que como o usuário
deve ter acesso aos serviços no tempo e no espaço que lhe são mais
adequados, optando pela facilidade de uma unidade próxima a sua
residência com a tecnologia apropriada a sua necessidade, conforme seu
julgamento (GARCIA; REIS, 2014).
Este estudo realizado revelou a queixa de dor, seja aguda ou
crônica como o principal motivo de busca dos usuários nos serviços de
urgência e emergência, convergindo com outras realidades estudadas
(BARRIENTOS et al., 2014; DINIZ et al., 2014; SILVA et al., 2013;
TIEL et al., 2015; YAN et al., 2015).
Outros autores ressaltam que a dor um fenômeno subjetivo,
frequentemente há dificuldade em realizar uma avaliação mais precisa.
Nestas outras realidades as áreas de localização da dor, relatadas como
mais comuns, estão em seis regiões do corpo: cabeça, garganta, torácica,
abdominal e lombar (BARRIENTOS et al., 2014; DINIZ et al., 2014;
SILVA et al., 2013; TIEL et al., 2015; YAN et al., 2015).
Outros estudos identificaram queixas divergentes das encontradas
nesta pesquisa, como as relacionadas a distúrbios mentais, acidentes
automobilísticos e intoxicação por álcool e drogas, provavelmente devido
à especialidade em que o serviço é referência na Rede de Atenção à Saúde
(RAS) (DINIZ et al., 2014; OLIVEIRA et al., 2013a; TIEL et al., 2015;
YAN et al., 2015).
 71

Apenas os estudos realizados em Taiwan apresentaram uma taxa

maior de usuário trazendo queixas relacionados à oncologia (TIEL et al.,
2015).
A categoria “Verde – Menor Urgência – Intercorrência” foi a mais
frequente neste serviço pesquisado, convergindo com o encontrado em
outras unidades de urgência e emergência que utilizam protocolos de
AACR semelhantes, entre eles a África do Sul (TSHITENGE;
OGUNBANJO; MBUKA, 2016).
Nesta pesquisa, se somarmos os usuários classificados em “Verde
– Menor Urgência – Intercorrência” aos classificados em “Azul – Baixo
risco – Ambulatorial” temos que mais de 80% dos atendimentos
realizados na unidade estudada poderiam ter sido resolvidos na APS. Esse
dado aponta para a dificuldade de implantar o modelo das RAS,
considerando a APS como primeira opção de atendimento aos usuários
RAS (ACOSTA; LIMA, 2015; DINIZ et al., 2014; GARCIA; REIS,
2014).
Em relação à análise de tempos de espera, os resultados do presente
estudo demonstram que no AACR, realizado pelos enfermeiros, a média
do tempo de espera de menos de quatro minutos e a média do tempo de
atendimento de dois minutos, alcançou o tempo de segurança estimado
pelo Grupo Brasileiro de Classificação de Risco, que é, respectivamente,
de dez minutos e cinco minutos (JÚNIOR, 2018).
A média do tempo de espera para o atendimento médico atingiu o
tempo alvo recomentado pelo protocolo da adotado pela instituição,
conforme a classificação de risco recebida pelo usuário (JÚNIOR et al.,
[s.d.]).
Em relação ao tempo de duração da consulta, conforme parecer do
Conselho Regional de Medicina (CRM), não há como estabelecer uma
duração ideal para a consulta médica, tendo em vista que, dois usuários
com diagnósticos similares podem apresentar demandas diferentes,
dependendo de uma série de fatores. Tem por referência desejável, no
entanto, o número de três atendimentos médicos por hora (CRM, 2014).

CONCLUSÕES
O perfil populacional encontrado nesta pesquisa não difere
significativamente do perfil de usuários atendidos em outras instituições
que realizam atendimentos de urgência e emergência no Brasil e no
mundo.
Observa-se que apesar das estratégias do Ministério da Saúde,
como a implantação PNH e PNAU, ainda são muitos os desafios para que
o trabalho em rede flua de modo ideal.
 72

A implantação da referência e da contrarreferência articulando

todos os níveis de atenção à saúde e organização do fluxo de usuários são
elementos importantes para que se promova uma atenção integral, de
corresponsabilidade e a continuidade do cuidado através da RAS.
Encontramos dados que indicam que os usuários classificados em
“Verde – Menor Urgência – Intercorrência” e “Azul – Baixo risco –
Ambulatorial” são a maioria do que procuram os serviços da UPA
estudada, sendo que estes poderiam ter sua queixa manejada nos serviços
de APS.

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regulamentadoras de pesquisas envolvendo seres humanos. Resolução
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funcionamento das Unidades de Pronto Atendimento (UPAs) 24h e
congêneres, bem como do dimensionamento da equipe médica e do
sistema de trabalho nessas unidades. Resolução CFM no 2.079, 2014.
 73

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 75

4.2 MANUSCRITO 2: PERCEPÇÃO DOS ENFERMEIROS ACERCA

DO PROCESSO DE REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA NA
REDE MUNICIPAL DE SAÚDE

RESUMO
Pesquisa Convergente Assistencial que levantou as facilidades e as
dificuldades dos enfermeiros de uma rede municipal de saúde, situada em
uma capital de estado do sul do Brasil, na efetivação da referência e
contrarreferência entre Atenção Primária à Saúde e Unidades de Pronto
Atendimento, bem como as sugestões para elaboração de um fluxograma
de encaminhamento na rede. A coleta de dados ocorreu de julho a
fevereiro de 2018, com 91 enfermeiros e sete residentes de enfermagem
que atuam na rede. Inicialmente, foi aplicado um questionário
disponibilizado pela ferramenta SurveyMonkey; para conhecer as
percepções destes quanto ao tema. Posteriormente, foi realizada a prática
assistencial em grupo de convivência com nove enfermeiros, que
participaram da etapa anterior e que discutiram os resultados dos
questionários e apresentaram sugestões para elaboração do fluxograma.
Os dados coletados originaram as categorias: “percepção dos
profissionais no sistema de referência e contrarreferência”, “fluxo de
referência e contrarreferência na realidade atual”, as “facilidades no
sistema de referência e contrarreferência”, as “dificuldades no sistema de
referência e contrarreferência”, e, “aspectos essenciais a um fluxograma
de referência e contrarreferência”. Constatou-se que a referência e a
contrarreferência entre as unidades ocorre desarticulada e informalmente,
sem fluxos formais. Destaca-se a fragilidade de elo entre a Atenção
Primária à Saúde e os serviços de outros níveis, não há contrarreferência
ou retorno monitorados, implicando em descontinuidade do cuidado, e
baixa resolubilidade dos casos. A ferramenta mais utilizada nos
encaminhamentos é um formulário, com registro ineficiente de
informações e das intervenções realizadas e as motivações que justificam
o encaminhamento. O Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) é
considerado um aspecto positivo para a efetivação de um fluxograma de
referência e contrarreferência.

Descritores: Centros de Saúde. Atenção Primária à Saúde. Rede

Assistencial do Município. Unidade de Pronto Atendimento. Referência.
Contrarreferência. Integralidade. Encaminhamento. Fluxograma.
 76

INTRODUÇÃO
O Sistema Único de Saúde (SUS) foi idealizado para operar através
de Redes de Atenção à Saúde (RAS) como uma resposta social
organizada às necessidades, demandas e preferências da sociedade
(MENDES, 2011).
A RAS é composta por três níveis de atenção: primária, secundária
e terciária. Os Centros de Saúde (CSs) e as equipes da Estratégia de Saúde
da Família (ESF) são responsáveis pela Atenção Primária à Saúde (APS),
que engloba a promoção da saúde e prevenção de enfermidades. Os
serviços de emergência, como Unidades de Pronto Atendimento (UPAs),
Serviço de Atendimento Móvel de Urgência (SAMU), os hospitais gerais
e ambulatórios especializados têm a finalidade de proporcionar
tratamento precoce e minimizar agravos à saúde, sendo classificados
como atenção secundária ou média complexidade. Na esfera da atenção
terciária ou alta complexidade, encontram-se as ações de maior
complexidade e de reabilitação, prestadas por hospitais especializados
(OLIVEIRA et al., 2013b).
Embora, esses níveis de atenção tenham sido idealizados e
organizados para funcionar como uma rede interligada, levando em
consideração a gravidade do usuário e, tendo como a principal porta de
acesso ao sistema de saúde a APS, há uma grande dificuldade de
estruturar os serviços de saúde e os fluxogramas de atendimento na
realidade atual (OLIVEIRA et al., 2013b).
Sistemas estruturados em diferentes níveis de atenção, como o
brasileiro, recebem críticas no sentido de serem incapazes de se
articularem, resultando em um cuidado fragmentado, principalmente para
o enfrentamento das condições agudas ou agudizações das condições
crônicas (PEREIRA; MACHADO, 2016).
A integralidade da assistência, pressuposto fundamental da
assistência à saúde, reúne princípios de uma boa prática, na qual o usuário
é um ser indissociável com plenos direitos ao acesso à saúde, desde sua
promoção até a reabilitação; considera que os profissionais percebam o
usuário como um todo e não apenas o órgão doente, assim como implica
em um fluxo que possibilite o acesso do usuário ao nível indicado de
atenção que necessita, no momento em que necessita. Nesse sentido, é
fundamental a integração de serviços por meio de RAS, uma vez que
nenhuma das esferas de atenção dispõe da totalidade dos recursos e
competências necessárias para a solução dos problemas de saúde da
população em seus diversos ciclos de vida (QUEVEDO et al., 2016).
Seguindo este raciocínio, para efetivar estes valores de
integralidade há necessidade de um adequado sistema de referência e
 77

contrarreferência para viabilizar o fluxo entre as diversas esferas que

compõe a RAS (PEREIRA; MACHADO, 2016).
Sendo assim, esta pesquisa teve como objetivo levantar as
facilidades e dificuldades dos enfermeiros de uma Rede Municipal de
Saúde de uma capital do sul do Brasil na efetivação da referência e
contrarreferência entre APS e UPAs e desenvolver um processo reflexivo
com os enfermeiros sobre a importância da utilização de um fluxograma
de referência e contrarreferência entre estes serviços.

METODOLOGIA
Pesquisa Convergente Assistencial (PCA) com enfoque na gestão
do cuidado (TRENTINI; PAIM; SILVA, 2014), realizada na rede
municipal de saúde de uma capital do sul do Brasil. A coleta de dados
ocorreu no período de julho de 2017 a fevereiro de 2018. Os sujeitos da
pesquisa tiveram sua participação firmada pelo aceite à participação
através do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido específico de
cada etapa. O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UFSC, sob o nº 2.106.078 e guiado pelos princípios de autonomia, não
maleficência, justiça e equidade. Foram sujeitos do estudo 91 enfermeiros
e sete residentes de enfermagem.
A coleta de dados ocorreu em dois momentos. O primeiro
momento ocorreu de julho a agosto de 2017 e a população estudada foi
composta por 91 enfermeiros que atuam no município e sete residentes de
enfermagem. Como critério de inclusão utilizou-se ser enfermeiro ou
enfermeiro residente da Secretaria Municipal de Saúde (SMS), com
cadastro no grupo de e-mails da categoria. A coleta de dados se deu pela
aplicação de um questionário disponibilizado pela ferramenta
SurveyMonkey; com quinze questões fechadas e abertas que permitiu
conhecer como os enfermeiros percebem a referência e contrarreferência
entre a APS e as UPAs.
O segundo momento ocorreu de outubro de 2017 a fevereiro de
2018, participaram nove enfermeiros, os quais haviam respondido ao
questionário do momento anterior, e que faziam parte da Comissão de
Sistematização da Assistência em Enfermagem (CSAE) da SMS do
município estudado. Com esses foi realizado um grupo de convivência
no qual foram apresentados e discutidos os resultados obtidos com o
questionário e elencadas as sugestões para elaboração do fluxograma de
referência e contrarreferência entre a APS e UPAs. Os dados de grupo
de convivência foram registrados através de anotações em diário de
campo e gravação de áudio, que foi transcrito posteriormente na íntegra,
 78

no programa de edição de textos Microsoft Word pelo pesquisador

principal.
A análise dos dados seguiu os preceitos da PCA e ocorreu em três
etapas, apreensão, síntese e teorização (TRENTINI; PAIM; SILVA,
2014). Na etapa de apreensão foi realizada a codificação dos dados dos
questionários e do grupo de convivência. Na etapa de síntese foram
comparados os dados obtidos separando em categorias por palavras-
chave e temas semelhantes. Na etapa de teorização realizou-se uma
reflexão confrontando os dados encontrados com a literatura sobre o
assunto, buscando pontos comuns e divergentes, relacionando a
aplicabilidade com a prática assistencial.
Para facilitar a identificação da procedência do dado e para manter
o anonimato dos participantes, os comentários dos profissionais nos
questionários foram identificados como a letra ‘E’ (enfermeiro) e um
número que corresponde à ordem cronológica em que o profissional
respondeu ao questionário; as falas do grupo de convivência receberam a
codificação ‘ND’ (notas de discussão) e um número que corresponde à
ordem que foram registradas na transcrição do áudio gravado.
A análise dos questionários e das falas do grupo de discussão
resultaram em cinco categorias: “percepção dos profissionais no sistema
de referência e contrarreferência”, “fluxo de referência e
contrarreferência na realidade atual”, as “facilidades no sistema de
referência e contrarreferência”, as “dificuldades no sistema de referência
e contrarreferência”, e, “aspectos essenciais a um fluxograma de
referência e contrarreferência”.

RESULTADOS
A caracterização dos participantes, respondentes da etapa de
questionário, mostrou que: cinco (5,10%) trabalham a menos de um ano
na rede municipal de saúde; 29 (29,59%) trabalham a menos de cinco
anos; 43 (43,88%) trabalham entre seis e dez anos; oito (8,16%)
trabalham entre 11 e 15 anos; sete (7,14%) trabalham entre 16 e 20 anos
e; seis (6,12%) trabalham há mais de 20 anos. Com relação à área de
atuação, 59 participantes (60,20%) atuam na APS; 28 participantes
(28,57%) na Média complexidade e; 11 participantes (11,22%) atuam na
gestão.
Uma primeira categoria que se destaca no estudo trata da
percepção dos profissionais no sistema de referência e contrarreferência.
 79

Percepção dos profissionais no sistema de referência e

contrarreferência
No que tange a existência de referência e contrarreferência, os
participantes entendem que existe referência e contrarreferência na rede,
embora nem sempre adequada:
Ocorre pouco entre os nossos próprios serviços,
talvez porque dentro da SMS temos acesso ao
[sistema de registro eletrônico – prontuário] e as
informações do usuário estarão lá, o que ocorre é
que ainda assim, muitas vezes esses registros são
incompletos, não apresentando uma preocupação
de cuidado compartilhado com a equipe (E5).
De forma indireta, dentro dos serviços de saúde de
[município do estudo], quando registro do
atendimento é realizado de forma clara,
demonstrando entre outras coisas as hipóteses
diagnósticas e plano terapêutico (E7).
Em poucas situações, dependendo sempre da boa
vontade dos profissionais, mais presente na atenção
primária e secundária - consultas especializadas
(E55).
Outros participantes entendem que não há contrarreferência na
rede apenas referência. Estes últimos justificam que este fluxo ocorre
apenas em casos específicos, como podemos observar em algumas falas,
que identificam como um entrave o registro de informações sobre os
atendimentos realizados e as condutas dos profissionais.
Referência sempre, contrarreferência muito raro,
depende do perfil do profissional que o atende
(E10).
Quanto a referência realizo encaminhamentos para
NASF [Núcleo de Apoio a Saúde da Família],
CAPS [Centro de Atenção Psico-Social], UPA,
atenção hospitalar, entre outros. Porém a
contrarreferência é praticamente inexistente (E38).
A referência existe pois os pacientes levam
encaminhamento informando o motivo do mesmo
quando são avaliados por profissionais da saúde,
mas a contrarreferência geralmente não acontece
(E47).
Identifica-se no estudo que parte dos profissionais compreendem o
conceito de referência e contrarreferência, os fluxos que tem à disposição
para realizar essa etapa do atendimento, assim como o momento em que
se faz necessário o encaminhamento.
 80

No fluxo de recebimento e encaminhamento de

usuários dos serviços buscando a melhor atenção
dentro dos princípios SUS (E11).
Realizamos referência sempre que acreditamos
necessário o encaminhamento a unidades de pronto
atendimento ou hospitalar. Recebo
contrarreferência quando ocorre atendimento em
emergência relacionado as tentativas de suicídio
(E63).
Na necessidade de encaminhar situações de
emergência (E62).
Observou-se que o trabalho desenvolvido pelos profissionais da
rede é realizado em pares, com avaliação conjunta do enfermeiro e do
médico quando da necessidade da referência e contrarreferência, ou
ainda, encaminhando o usuário para consulta médica imediata ou
orientando o usuário quanto a gravidade do caso e os cuidados que
precisam ser feitos ou observados.
Em relação a situações em que o usuário necessita de procedimento
de enfermagem, os enfermeiros resolvem a situação apresentada.
Se for uma troca [sonda] de rotina e eu tiver
material disponível, eu mesma realizo. Assim
como a SNE [Sonda Nasoenteral] ou SNG [Sonda
Nasogástrica] (E82).
Realizo a troca [sonda] respeitando o
intervalo/frequência da troca de acordo com
prescrição médica descrita. (E72).
Questiona tempo de sondagem, características da
mesma, sinais de alerta, interconsulta e troca de
sonda se indicado naquele momento (E4).
Um grupo de enfermeiros das unidades de média complexidade
aproveitam a oportunidade de atendimento para a contrarreferenciar o
usuário para continuar o atendimento e o acompanhamento na APS.
Faria a passagem no dia [sondagem] e após
contrarreferenciar o paciente a unidade básica.
Comunicando o enfermeiro da área (E54).
Troco [sonda] e oriento atendimento da UPA e
estimulo uso ULS [Unidade Local de Saúde] (E9).
Fluxo de referência e contrarreferência na realidade atual
De acordo com o fluxo atual da SMS, os integrantes do estudo
relatam que encaminham, na maioria das vezes, o usuário para um serviço
de maior complexidade quando a gravidade é maior do que sua unidade
suporta, quando existe a necessidade de uma tecnologia que sua unidade
não dispõe ou quando não há profissional adequado para realizar o
 81

atendimento. Outros fatores foram citados em menor número, tais como:

de falta de material para atender o usuário; falta de comunicação entre a
equipe multidisciplinar; falta de tempo para atender o usuário e falta de
espaço físico para atender o usuário. Um participante refere nunca ter
necessitado encaminhar um usuário.
Quando questionado sobre como ele faz atualmente este
encaminhamento para uma complexidade diferente da unidade dele,
como resultado obteve-se três opções que podem ocorrer
concomitantemente ou isoladamente. Entre elas encontramos
“encaminhamento realizado através de uma carta de referenciamento ou
contrarreferenciamento para o profissional que irá recebê-lo na outra
unidade”.
Costumo preencher ficha de encaminhamento
contida no [sistema de registro eletrônico –
prontuário]. Também, com certeza, já ocorreu
orientações apenas verbais (E76).
Foram citados também a “orientação do usuário para procurar o
serviço e realizado o registro no Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário) do usuário relatando o ocorrido e justificando o
referenciamento ou contrarreferenciamento” e, “contato telefônico com o
profissional que irá recebê-lo na outra unidade”.
Casos graves é realizado contato telefônico,
acompanhamento por um profissional e na maioria
das vezes com nosso próprio carro ou de familiar,
e com carta de encaminhamento. Casos menos
graves sempre orientamos o retorno no próprio CS
ou em outra unidade em horário extra, no caso de
piora ou sinais de risco ou na ausência de
profissional adequado no CS (E93).
Registro no [sistema de registro eletrônico –
prontuário] durante o atendimento e a referência,
constando nome do profissional que aceitou o
encaminhamento (E22).
Um aspecto importante abordado por um enfermeiro que atua na
UPA foi o entendimento da impossibilidade do enfermeiro realizar
encaminhamento de usuários que não foram avaliados pelo profissional
médico para atendimento em outras unidades, como orientam os
conselhos profissionais das duas categorias. Este pensamento gera
insegurança a estes profissionais, que se veem refém dos médicos,
limitando autonomia do enfermeiro da UPA, que não pode liberar ou
encaminhar o usuário para outras unidades de saúde, após realizar a
classificação de risco,
 82

Não encaminhamos pacientes sem antes passar

pelo médico. Como não temos protocolo, todos os
pacientes são encaminhados para consulta médica
que avalia e encaminha. Pela falta de fluxo sigo a
portaria 423 de 2012 do COFEN, o parecer
COREN SC 009/2015 e resolução CFM n. 2079 de
14 de agosto de 2014 que: "torna obrigatória a
implantação do Acolhimento com Classificação de
Risco para o atendimento dos pacientes em todos
os serviços de pronto atendimento 24h da rede de
complexidade intermediária (UPAS – Unidades de
Pronto Atendimento) e hospitalares”. Ainda,
destaca que todo paciente nesses espaços,
independente do agravo, deverão ser atendidos por
um profissional médico e não podem ser
dispensados ou encaminhados à outras unidades
por profissional não-médico (E37).
Porque uma vez classificado, protocolado dentro
da classificação de risco, ele [enfermeiro] não vai
poder mandar embora, ele [usuário] tem que passar
pelo médico, nem que seja só para dar tchau para
ele (ND1).
A questão do CFM diz isso que ele até pode ser
monitorado pelo enfermeiro mas que ele não pode
liberar sem o médico olhar (ND1).
Contudo, em outras falas observamos profissionais que expressam
opinião contrária a esta, afirmando que há brechas na orientação do
Conselho Federal de Medicina (CFM) e que o Conselho Regional de
Enfermagem de Santa Catarina (COREN/SC) manifestou-se sobre esta
situação, respaldando os enfermeiros a realizarem o encaminhamento em
alguns casos.
(...) ele [CFM] fala que só pode ser não pode ser
liberado, o paciente sem passar pelo médico em
urgências hospitalares, então na UPA o paciente
pode ser liberado pelo enfermeiro (ND2).
Então, saiu no parecer (COREN) que os municípios
que tem protocolo instituído, onde o enfermeiro
tem autonomia para prescrição medicamentosa (...)
que eles estão respaldados e resguardados pelo
COREN para fazer essa conduta de manejo clínico,
inclusive encaminhar o paciente (ND1).
 83

Facilidades no sistema de referência e contrarreferência

Dentre as facilidades percebidas pelos participantes do estudo no
sistema de referência e contrarreferência, foram apontados a existência de
Sistema de Registro Eletrônico (prontuário).
O [sistema de registro eletrônico – prontuário] nos
auxilia muito, pois as informações estão todas
interfaciadas (E17).
Existência de [sistema de registro eletrônico –
prontuário] facilita o referenciamento de pacientes
da atenção básica para a média complexidade,
permitindo o entendimento do porque do
encaminhamento e também a história do paciente
(E51).
Dinamiza e concretiza a informação, pois muitas
vezes o paciente não sabe informar corretamente o
que lhe foi dito na consulta, tratamento ente outros
(E54).
O [sistema de registro eletrônico – prontuário]
único num sistema integrado, é uma facilidade que
não deixa de ser um sistema de referência e
contrarreferência, quando bem registrado (E80).
Alguns participantes citaram ainda, os benefícios trazidos pelo
sistema de referência e contrarreferência para o usuário: diálogo,
corresponsabilização do cuidado, continuidade da assistência,
resolutividade, integralidade.
Diálogo e corresponsabilização do cuidado (E36).
A referência e contrarreferência permite um
acompanhamento adequado para a continuidade da
assistência ao paciente (E38).
A possibilidade de dar continuidade ao tratamento
e cuidados ao paciente (E55).
Aumento da resolutividade no atendimento da
demanda do usuário; entendimento dos caminhos e
condutas escolhidas pelos profissionais e equipes
(alinhamento de condutas); melhora da
comunicação entre profissionais evitando mal
entendidos e críticas indevidas; efetivação da
coordenação, da integralidade e da continuidade do
cuidado; profissionais e usuários satisfeitos (E58).
Dificuldades no sistema de referência e contrarreferência
As dificuldades apontadas na referência e contrarreferência são:
falta de padronização deste fluxo, falta de comprometimento do
profissional, falta de contato entre profissionais, ausência de um Sistema
de Registro Eletrônico (prontuário) unificado entre todos os níveis de
 84

atenção.
Percebe-se que profissionais que atuam na APS e UPA trazem
dificuldades e justificativas diferentes, provavelmente por estarem em
pontos diferentes da RAS.
Os profissionais que trabalham nas UPAs referem a dificuldade
que o usuário tem em acessar a APS e de como é complicado
contrarreferenciá-los para atendimento em seu CS de origem.
Dificuldade em contrarreferenciar a atenção básica,
por questão de vaga nas agendas das unidades
[centros de saúde] (E24).
Dificuldades de acesso do cliente. Por exemplo,
mesmo que o paciente seja orientado e
encaminhado para o CS por condição de saúde
crônica, não é garantido que o mesmo conseguirá
vaga para atendimento no CS (E30).
Para os profissionais que atuam na APS observa-se a queixa de
ausência de um fluxo consolidado, a falta de registro de informações nos
Sistema de Registro Eletrônico (prontuário), dificuldade de vaga para
referenciar o usuário aos demais níveis de atenção e de entrar em contato
com os profissionais a quem referenciam usuários e de quem recebem a
contrarreferência.
Ausência de instrumento próprio, ou registro
incipiente sobre acompanhamento do usuário (E8).
Não há uma padronização desta [fluxograma de
referência e contrarreferência], muitos utilizam a
evolução do [sistema de registro eletrônico –
prontuário], outros o ícone encaminhamento do
[sistema de registro eletrônico – prontuário]
eletrônico, muitos utilizam a referência em papel
sem registro no [sistema de registro eletrônico –
prontuário], ainda há os que utilizam se de telefone
(...) (E74).
Falta de ferramentas e fluxos formalizados de
referência e contrarreferência; falta de alinhamento
das condutas entre os níveis de atenção; falta de
conhecimento do trabalho realizado nos níveis de
atenção (o que cada um faz, quais os seus limites);
Comunicação ruidosa entre profissionais, gerando
críticas entre os serviços; equipes incompletas -
sobrecarga dos profissionais (E58).
 85

Aspectos essenciais a um fluxograma de referência e

contrarreferência
Foram identificados na coleta de dados algumas opções de
ferramentas que devem compor um fluxograma de referência e
contrarreferência. Entretanto, estas ferramentas receberam opiniões
contraditórias entre os participantes, tanto a favor como contra. Como
podemos visualizar a seguir:
 Um formulário impresso em papel, documento preenchido no Sistema
de Registro Eletrônico (prontuário), com dados do usuário e da
indicação do encaminhamento. Esse impresso deve ser encaminhado
com o usuário para que este, entregue ao profissional que irá recebê-
lo na unidade de saúde referenciada.
Formulário prático e rápido (E87).
Documento padrão com as informações
informatizado mas com cópia impressa ao paciente
(E84).
Penso que a carta seria uma boa opção, sendo
reforçado/estabelecido este fluxo junto as UBS.
Estaríamos fortalecendo uma prática já implantada,
que é o agendamento via acolhimento e dando ao
usuário e a equipe de APS mais uma oportunidade
de vínculo (E41).
A gente sabe que precisa depois dar
desenvolvimento, porque, na minha opinião, tudo
que é papel não devia existir (...) as pessoas adoram
papel (...) onde vai armazenar depois? (ND4).
Eu sei que é fácil, eu pego um papel preencho
entrego para o cara e digo entrega lá, mas não tem
codificação de dado, (...), não consigo saber por
onde este paciente passou (...) eu não tenho com
padronizar, eu não tenho um registro oficial,
porque papel pode ser rasgado e ele nunca existiu
(ND4).
 Alertas no Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) colocados em
mensagens eletrônicas indicando usuários que precisam de busca ativa
ou que buscaram por atendimento na UPA e necessitam de
atendimento no CS de origem, a fim dar continuidade ao cuidado.
Esses comunicados aparecem para o profissional ao abrir o Sistema de
Registro Eletrônico (prontuário).
Alerta no [sistema de registro eletrônico –
prontuário] também acho bem interessante, visto
que pode trazer um olhar diferenciado do
profissional/equipe no atendimento (...) (E41).
 86

Alerta no [sistema de registro eletrônico –

prontuário], quando abre aquele negócio, fulana
deve agendar preventivo, (...) o que a gente faz?
Clica não para fechar! (...) e-mail, chat de conversa,
telefone, dos três, telefone é o melhor que tem e o
mais prático que tem nesse caso, neste período
(ND2).
 Contato entre os profissionais (principalmente o telefônico), consenso
entre os participantes, que além do formulário eletrônico impresso, é
necessário o contato telefônico de enfermeiro para enfermeiro, a fim
de garantir a que a unidade tem condições de realizar o atendimento
do usuário encaminhado, bem como para passar o quadro clínico deste
usuário.
Conseguir contato diretamente com a unidade (por
ex: um chat online através do sistema utilizado para
prontuário eletrônico) (E75).
De posse de ferramenta que identifique a equipe do
usuário com seus contatos mediante seu endereço e
ainda de uma intranet no [sistema de registro
eletrônico – prontuário] que permita o contato entre
os enfermeiros (E44).
Contato telefônico sempre acho interessante, para
casos específicos mais complexos, aproximando
serviços e a equipe do caso (...) (E41).
 Relatórios de atendimento, que indicam ao profissional os usuários de
sua área de abrangência que buscaram por atendimento na UPA e
necessitam de agendamento no CS de origem, a fim dar continuidade
ao cuidado.
Relatório de atendimento por área dos
atendimentos ambulatoriais realizados na UPA
poderia ser interessante para acesso e estudo da
equipe (...) (E41).
 Reserva de agenda com horários disponíveis para atendimento no CS
de origem dos usuários classificados como “baixo risco – azul” pela
UPA, de modo a assegurar a consulta. Com permissão de acesso ao
sistema de vagas nos CSs para que o profissional da UPA visualize a
disponibilidade de vagas para atendimento.
Penso que a disponibilização de horários de
atendimento na agenda dos profissionais não
resolveria, visto que estaria indo um pouco contra
ao que temos tentado implantar na APS
relacionado a porta de entrada, agenda e acesso
(sem divisão da agenda em demandas específicas
 87

para dar mais espaço para o agendamento via

acolhimento). Poderia também gerar demanda de
outras áreas (média complexidade) e estaríamos
novamente dividindo a agenda em vários pedaços
e sobrando pouco espaço para os atendimentos que
chegam no dia nas Unidades. E se não houver
espaço para acolher os pacientes do dia, eles vão
para UPA e vira um ciclo sem fim. Além do risco
de gerar uma lista de espera (E41).
 Sistema de Registro Eletrônico (prontuário) na rede municipal de
saúde, possibilitando o acesso de todo o histórico de saúde e doença
do usuário em diversos pontos desta rede, sendo uma tecnologia
importante e fundamental em um sistema de referência e
contrarreferência.
Necessitamos que seja institucionalizados os meios
formais de encaminhamentos de referência e
contrarreferência focados no [sistema de registro
eletrônico – prontuário] eletrônico assim como e-
mails das unidades e equipes (E79).
Um fluxo simples, mas completo no que se refere
as condutas tomadas pelos colegas, bem como que
possa ficar registrado no [sistema de registro
eletrônico – prontuário] eletrônico do usuário,
quem sabe em uma área especifica direcionada
para esta metodologia (E58).
 Padronização e utilização de protocolo clínico para realização de
atendimento com necessidade de referência e contrarreferência,
orientando o manejo clínico de forma segura e eficaz, baseado em
literatura atualizada e vista como melhor prática. Preservando a
segurança do usuário e o respaldo para o profissional realizar a
referência e contrarreferência na rede municipal de saúde.
Gostaria de fluxos bem definidos e usados por
todos os profissionais. De preferência usando o
[sistema de registro eletrônico – prontuário] (E13).
 Educação permanente de sensibilização dos profissionais envolvidos
para a importância da referência e contrarreferência, com o objetivo
de melhorar este fluxo, bem como para promover a aproximação dos
profissionais que compõe a rede, em vários níveis de atuação.
Atividades de sensibilização dos profissionais para
efetivarem a pratica (E88).
Aproximação dos profissionais/instituições (UPA-
CS), reunião de troca e avaliação dos dados por CS,
 88

melhorar a comunicação entre os profissionais

(E93).

DISCUSSÃO
A referência e a contrarreferência coloca-se como um desafio à
construção da integralidade em saúde. A busca pelo atendimento integral
e integrado exige uma mudança das práticas de saúde nos níveis de
atenção, tanto institucional, como na organização e articulação dos
serviços de saúde e, nas práticas dos profissionais da área, exigindo a
interação com os demais sistemas da saúde (AUSTREGÉSILO et al.,
2015; BARATIERI et al., 2017; PEREIRA; MACHADO, 2016).
Confirma-se com este estudo, que na prática diária a referência e a
contrarreferência entre as unidades ocorre de forma desarticulada, e até
certo ponto, informal.
Percebe-se em outros estudos que os habituais instrumentos de
comunicação utilizados para encaminhamentos dos usuários de um nível
para outro, não dão conta da realidade (PEREIRA; MACHADO, 2016;
WÅHLBERG et al., 2015).
Até mesmo no período diurno, em que ambas as unidades estão
funcionando, não há formato de comunicação determinado. Não existem
fluxos formais para referenciar usuários da APS para as UPAs, nem
mecanismos facilitadores do acesso às UPAs de usuários previamente
avaliados na APS. Este mesmo dado foi achado por um estudo realizado
em município do Rio de Janeiro (KONDER; O’DWYER, 2016).
Destaca-se ainda a inexistência ou insuficiência de elo entre a APS
aos serviços de outros níveis, uma vez identificado que não há
contrarreferência ou retorno monitorados. Essa realidade é discutida
também em estudos realizados por outros autores (PEREIRA;
MACHADO, 2016; WÅHLBERG et al., 2015).
Em Piracicaba/SP, uma pesquisa encontrou um dado semelhante a
esta pesquisa, em que, apesar da maioria dos usuários tenham retornado
para a APS, houve um contingente que não retornou, ou seja, não se
concretizou a contrarreferência (BORGHI et al., 2013). Fato que
significou entraves à integralidade, na medida em que não houve
continuidade da atenção.
É fundamental a reflexão sobre a organização da contrarreferência
dos usuários para a APS, no sentido de se garantir a integralidade do
cuidado, fator primordial para assegurar a longitudinalidade e a qualidade
do atendimento (BORGHI et al., 2013).
Encontramos nesta pesquisa que os participantes têm
conhecimento, reconhecem a responsabilidade e importância do ao
 89

sistema de referência e contrarreferência. Apesar de observar-se dado

divergente dessa realidade no Recife, que abordou em uma outra pesquisa
a temática dentro da odontologia, onde se observou o pouco
conhecimento dos profissionais quanto ao sistema de referência e
contrarreferência (AUSTREGÉSILO et al., 2015).
Levantando questionamentos do tipo: os profissionais enxergam o
seu real papel dentro da rede, ou o enxergam de maneira insuficiente?
Onde se encontra a falha? Serão poucas atividades de educação
permanente ou falta de interesse pessoal e motivação? Ausência ou pouca
presença da gestão? (AUSTREGÉSILO et al., 2015).
No Brasil, estima-se que 80% dos problemas de saúde da
população devem ser resolvidos na APS. Os casos não resolvidos na APS
(cerca de 15%) deveriam ser encaminhados para centros de
especialidades (atenção secundária) ou para o nível terciário (5%
restantes) (BRAGA et al., 2013).
Na pesquisa realizada na cidade de Água Doce/SC identificou que
a APS deste município atingiu 97,24% de resolutividade e que apenas
2,71% necessitaram de encaminhamento para atenção secundária
(BRAGA et al., 2013).
Essa boa resolutividade na APS foi descrita por outros autores,
como consequência da composição das equipes de profissionais, da
existência de uma rede hierarquizada e integrada de serviços com sistema
de referência e contrarreferência garantindo a integralidade da atenção à
saúde; criação de ambiente e condições de trabalho adequados para o
atendimento, prestação de cuidados e desenvolvimento de ações
promocionais de saúde interativas com a comunidade (BRAGA et al.,
2013; ERDMANN et al., 2013).
Encontrou-se neste estudo, que o profissional encaminha o usuário
para uma unidade de maior complexidade para continuar um atendimento
que não pode realizar, em virtude da complexidade exigida pelo caso ou
devido o horário de fechamento da CS. Já o profissional de uma esfera
mais complexa de atenção orienta o usuário a procurar a APS na
necessidade de um procedimento de menor complexidade.
Corroborando com este dado encontrado, estudo realizado em Belo
Horizonte/MG descreveu que a referência pode ser desencadeada devido
aspectos temporais; tamanho e complexidade do problema; capacidade de
resolubilidade, qualidade ou consultoria entre clínico e especialista;
aspectos médico-legais, como interesses ou necessidades do usuários;
avaliação da evolução do problema; existência e qualidade de protocolos
(MOURA et al., 2015).
 90

Para efetivação da RAS, a APS precisa ter a capacidade de atender

de, modo oportuno, a demanda de um usuário, em especial, acolher os
sofrimentos agudos dos usuários que buscam o serviço, desempenhando
a função de porta de entrada preferencial da rede (JUNIOR; PINTO,
2014).
Contudo, o modo como acontece este acesso para o atendimento e
a insuficiência de normativas que orientem este fluxo de usuários na rede,
parecem revelar uma APS que, na maior parte dos casos, não está
organizada para ordenar o trânsito na RAS, fato também observado por
outro autor (JUNIOR; PINTO, 2014).
Em se tratando de instrumentos de encaminhamentos para
referência e contrarreferência os resultados encontrados no presente
estudo não diferem da literatura encontrada. A ferramenta mais utilizada
é o formulário de encaminhamento. Entretanto, este instrumento ainda se
mostra frágil na RAS, uma vez que permanece a ineficiência do
preenchimento com sentido de relatar informações importantes sobre as
possíveis intervenções realizadas na unidade e as motivações que
justificam seu encaminhamento. Tais resultados estão presentes também
em outros estudos (ALLER et al., 2013; PEREIRA; MACHADO, 2016;
WÅHLBERG et al., 2013, 2015; XIANG et al., 2013).
Um aspecto importante da discussão que surgiu neste estudo diz
respeito as orientações dos conselhos profissionais quanto aos limites nas
atribuições e na divisão do trabalho entre médicos e enfermeiros. As
opiniões sobre este assunto recebem discursos com visões contraditórias
entre os profissionais, sendo que alguns defendem a ampliação da
autonomia na conduta dos enfermeiros das UPAs durante a realização do
AACR e outras que ressaltam os limites dessa atuação e reforçam a
questão do ato médico.
O Conselho Regional de Enfermagem de Santa Catarina
(COREN/SC) vem acompanhando essa discussão e se manifestaram
através da Resposta Técnica nº050/CT/2017, respaldando o enfermeiro a
encaminhar o usuário classificado com o risco “verde” e/ou “azul”, sem
a necessidade de passar por consulta médica, desde que, seja garantido
um “encaminhamento seguro” (COREN/SC, 2017).
Este “encaminhamento seguro” é descrito pelo órgão como sendo
diferente da “dispensa do usuário sem avaliação médica”, para tanto, o
usuário deve ter seu atendimento em outra unidade de saúde garantido,
através do referenciamento ou contrarreferenciamento para um
atendimento imediato ou programado, dependendo da classificação de
risco e da avalição do enfermeiro. Ainda acrescenta, que os enfermeiros
que atuam em municípios com protocolos clínicos instituídos estão
 91

respaldados em suas condutas clínicas frente às condições de usuários que

procuram o serviço na forma de demanda espontânea, podendo utilizá-
los, conforme determina o arcabouço legal da profissão da enfermagem
(COREN/SC, 2017).
Seguindo este raciocínio, o enfermeiro da SMS a que este estudo
se refere, encontra-se neste perfil descrito na resposta técnica. Um aspecto
que pode contribuir para diminuir essa polêmica e dar mais segurança aos
usuários e aos profissionais enfermeiros que realizam o AACR é a
implantação de fluxograma institucional padronizado para a referência e
contrarreferência.
Usuários classificados como casos ambulatoriais devem acessar
aos serviços de saúde pela principal porta de entrada na RAS, a APS,
seguindo os princípios do vínculo, da continuidade do cuidado, da
integralidade da atenção, da responsabilização, da universalidade e da
humanização, além de terem suas demandas respondidas
(AUSTREGÉSILO et al., 2015; CASSETTARI; MELLO, 2017;
RISSARDO et al., 2016).
O enfermeiro, juntamente com sua equipe, possui autonomia e
competência para ser agente de transformação na APS, uma vez que a
educação em saúde é parte de sua atuação, além da gestão e organização
dos atendimentos e orientações para a clientela da área adstrita em que
atua (RISSARDO et al., 2016).
Para a SMS pesquisada, o grande facilitador do fluxo atual de
referência e contrarreferência é o Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário) utilizado. Essa tecnologia também é citada na literatura,
como necessária dentro do componente logístico, e vista como uma boa
prática institucional, por possibilitar o registro de procedimentos e
informações eletronicamente, disponibilizando o acesso das mesmas
informações pela RAS. (ERDMANN et al., 2013; MENDES, 2011).
Acrescenta-se ao componente logístico, o estabelecimento de
fluxos de acesso bem delineados e investimentos para a capacitação dos
profissionais, com articulação interna entre os diferentes pontos de
atenção e ampliação do acesso a consultas, procedimentos especializados
e atendimento de livre demanda. Além da manutenção de uma boa relação
entre a APS e outros níveis, sendo um fator condicionante para
resolutividade do cuidado (ERDMANN et al., 2013).
Nesse sentido, aponta-se que o sistema público de saúde brasileiro
vem desenvolvendo instrumentos de gestão, pensando no direito à saúde,
no acesso e na integralidade da rede de saúde e das práticas assistenciais.
Dentre eles, podemos citar as experiências de uso de Sistema de Registro
 92

Eletrônico (prontuário), protocolos assistenciais, e de complexos de

regulação (QUEVEDO et al., 2016).
A assistência integral é um aprendizado coletivo, sendo
fundamental repensar o processo e os instrumentos de trabalho, para que
cada vez mais a prática profissional se aproxime dessa
corresponsabilização do cuidado (RAIMUNDI et al., 2016).
A construção da integralidade requer o fortalecimento e
desenvolvimento de um sistema de referência e contrarreferência, e as
dificuldades apresentadas nesse sentido são, definitivamente, seus
entraves. Superar, ou, ao menos, amenizar esses entraves pode abreviar a
distância entre o usuário e a resolução de suas necessidades (BORGHI et
al., 2013).
Deste modo, para que tal modelo de assistência à saúde seja efetivo
e resolutivo, é importante melhora da coordenação do cuidado, que se dá
a partir do reconhecimento das responsabilidades de cada ponto de
atenção, e da comunicação efetiva entre eles (AUSTREGÉSILO et al.,
2015; BARATIERI et al., 2017; ERDMANN et al., 2013; JUNIOR;
PINTO, 2014; MOURA et al., 2015; PEREIRA; MACHADO, 2016;
RAIMUNDI et al., 2016).
Quatro características para a interligação entre a APS e a média
complexidade foram apontadas em outra pesquisa: 1) acesso
indiscriminado e sem barreiras após encaminhamento; 2) sistema de
referência, por meio do qual todo serviço não disponível na atenção básica
seja ofertado; 3) encaminhamento eficiente e adequado com
contrarreferência para a APS ao término do atendimento; 4) retorno
facilitado à média complexidade sempre que necessário (BORGHI et al.,
2013).
Neste sentido, o estudo coletou importantes informações e
sugestões para elaboração e sustentação de uma proposta para o
fluxograma de referência e contrarreferência entres a APS e UPAs
apresentada a gestão administrativa, com possibilidade concreta de
viabilização e implantação.
Esquematizar o processo de planejamento das ações e serviços em
conjunto com os profissionais da ponta e diretorias da gestão
administrativa, quer na definição de prazos, quer na avaliação das ações
em busca de melhoria contínua, são metas que devem ser almejadas pelos
profissionais, seguida pelo melhoramento de fluxos e contrafluxos de
atendimento (ERDMANN et al., 2013; JUNIOR; PINTO, 2014).
Portanto, visando padronizar esse trânsito do usuário dentro da
rede municipal, principalmente, entre a APS e a UPA, o profissional deve
adotar o preenchimento do formulário padronizado no Sistema de
 93

Registro Eletrônico (prontuário), com cópia impressa para o usuário e

realização de contato telefônico com profissional que irá recebê-lo.
Além disso, o Ministério da Saúde vem estimulando e expandido
também os cursos no Telessaúde, como estratégia importante para a
formação e educação permanente e apoio clínico, visando à melhoria da
qualidade do atendimento, à ampliação da resolubilidade e do escopo de
ações ofertadas pela RAS, e à mudança das práticas e organização do
processo de trabalho (BAIÃO et al., 2014; JUNIOR; PINTO, 2014).

CONCLUSÕES
A referência e a contrarreferência ainda são vistas como entraves
a integralidade do cuidado e exige uma mudança na prática, não só a
padronização de fluxos, mas também a conscientização dos profissionais
envolvidos em todos os pontos da RAS.
O profissional na SMS estudada identifica que, hoje, este fluxo é
informal e desarticulado, mas consegue visualizar qual deveria ser o
trânsito ideal deste usuário na rede, bem como, percebe como sua atuação
é importante e prejudica o usuário quando não há responsabilização do
cuidado e a comunicação eficaz entre os pontos da RAS.
Dificuldades são observadas em todas as esferas e não há um
sistema ideal, pois o bom funcionamento desta rede integrada depende da
colaboração de todos, inclusive do usuário. Através de uma ação
planejada de forma conjunta, com parceria entre profissionais, categorias
e gestão, todas organizadas para articular, padronizar e responder às
necessidades e demandas da população.
Observamos que o fluxo, mesmo que informal, acontece em ações
isoladas e tem sido cada vez mais difundido e estimulado, não estando
distante do preconizado, precisando de ajustes operacionais, capacitações
e incentivo institucional.
Um passo importante para a efetivação da continuidade do cuidado
já foi dado, e é visto como um grande facilitador, o Sistema de Registro
Eletrônico (prontuário). Tecnologia apontada como essencial dentro do
componente logístico, sem o qual esta integração não é possível.
Precisamos caminhar para que esta integração de informações com
o histórico de atendimentos do usuário, através do Sistema de Registro
Eletrônico (prontuário), seja ampliado em nível estadual, já que é comum
o fluxo de usuários entre serviços das esferas municipais e estaduais, pois
os serviço precisam um do outro a fim de dispor dos recursos necessários
para prestar assistência contínua e integral em todas as fases da vida do
usuário.
 94

Outro passo importante para auxiliar a integração é o incentivo a

comunicação entre os profissionais, favorecendo e facilitando a
continuidade do cuidado, ampliando o acesso do usuário em unidades de
saúde de várias complexidades, em qualquer direção.

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convergente assistencial: deliniamento provocador de mudanças nas
práticas de saúde. 3. ed. Porto Alegre: MORIA, 2014.
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referral template on quality of care and health care co-operation: study
protocol for a cluster randomized controlled trial. Trials, v. 14, n. 7, p. 2–
8, 2013.
WÅHLBERG, H. et al. Impact of referral templates on the quality of
referrals from primary to secondary care: a cluster randomised trial. BMC
Health Services Research, v. 15, n. 353, p. 2–10, 2015.
XIANG, A. et al. Impact of a referral management “ gateway ” on the
quality of referral letters; a retrospective time series cross sectional
review. BMC Health Services Research, v. 13, n. 1, p. 2–7, 2013.
 96

4.3 PRODUTO: FLUXOGRAMA DE REFERÊNCIA E

CONTRARREFERÊNCIA ENTRE APS E UPA

A integralidade é uma condição a ser perseguida e aprimorada na

atenção à saúde. Implica em acesso, ao direito de atenção no momento
em que o usuário necessitar e no nível de atenção adequado. Para que
ocorra, é necessário dentre muitos fatores, da integração de serviços por
meio de Redes de Atenção à Saúde (RAS), uma vez que nenhuma delas
dispõe da totalidade dos recursos e das competências necessários para a
solução da totalidade dos problemas de saúde de uma população em seus
diversos ciclos de vida (QUEVEDO et al., 2016).
Sistemas organizados em diferentes níveis de atenção, como a
RAS, necessitam de um efetivo sistema de referência e contrarreferência
para viabilizar seus fluxos entre as diversas esferas que os compõem
(MENDES, 2011).
A referência se caracteriza pelo encaminhamento do usuário, de
um nível de atenção de menor complexidade para outro de maior grau de
complexidade. A contrarreferência configura-se pelo retorno do usuário
da média ou alta complexidade para outro de menor complexidade, ou
seja, quando a continuidade do tratamento necessite de menos recursos
tecnológicos e terapêuticos (PEREIRA; MACHADO, 2016).
Redes e fluxos supõem sentido e direção, logo pessoas e serviços
se deslocam territorialmente, de forma organizada e regulada, na qual o
principal intercâmbio de informações é através da carta de referência ou
contrarreferência, geralmente impressa e/ou escrita (WÅHLBERG et al.,
2013, 2015; XIANG et al., 2013).
Os instrumentos para a referência e a contrarreferência têm sido
ampliados com base nas necessidades atuais e na evolução tecnológica,
destacando-se a introdução de registros de saúde eletrônicos
(WÅHLBERG et al., 2015).
No caso específico em estudo, o fluxograma de referência e
contrarreferência elaborado para uso dos enfermeiros lotados nestes
pontos das RAS, visa regular e padronizar o fluxo de usuários entre
Atenção Primária à Saúde (APS) e as Unidades de Pronto Atendimentos
(UPAs) da Secretaria Municipal de Saúde (SMS) da Prefeitura Municipal
de Florianópolis (PMF), nas situações em que o usuário procura o serviço
por demanda espontânea.
Este material foi construído durante a prática assistencial
realizada com a contribuição dos enfermeiros e residentes de
enfermagem da SMS/PMF que participaram desta pesquisa, bem como,
dos enfermeiros integrantes da Comissão de Sistematização da
 97

Assistência em Enfermagem (CSAE) da SMS, e é destinado ao uso de

todos os enfermeiros da rede municipal de saúde.
Os dados foram coletados a partir de um questionário eletrônico,
construído com base na literatura utilizada para a concepção da pesquisa,
avaliando o conhecimento dos profissionais sobre referência e
contrarreferência, as ações praticadas atualmente e, coletando as
sugestões e as expectativas destes participantes.
Com os dados gerados pelo questionário eletrônico realizou-se um
grupo de discussão para desenvolver um processo reflexivo com os
enfermeiros sobre a importância da utilização de um fluxograma de
referência e contrarreferência entre APS e UPAs.
A compilação e análise do questionário eletrônico e do grupo de
discussão foram utilizados para propor um fluxograma de referência e
contrarreferência entre APS e UPAs, produto final desta pesquisa.
Esta proposta de fluxograma de referência e contrarreferência
entre APS e UPAs para o município de Florianópolis permite formalizar
e sistematizar aquilo que os enfermeiros já reconhecem como necessário
para a efetivação da integralidade e continuidade do cuidado.
98
99
 100

RECOMENDAÇÕES PARA REFERENCIAR OU

CONTRARREFERENCIAR O USUÁRIO A OUTRA UNIDADE
DE ATENDIMENTO ADEQUADAMENTE
(SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE DE FLORIANÓPOLIS,
2016)

 Orientar o usuário que pode retornar a qualquer momento se o

encaminhamento atrasar, sua condição piorar ou se tiver perguntas ou
preocupações.
 Registrar o atendimento no Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário) do usuário, gerar, preencher e imprimir o Formulário de
Encaminhamento, disponível no Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário). Fazer o contato telefônico com o enfermeiro/serviço a
qual está referenciado o usuário.
 Garantir que o Formulário de Encaminhamento contenha todas as
informações relevantes, como o motivo do encaminhamento,
problemas / sintomas / diagnósticos / necessidades atuais; contato do
profissional que está encaminhando para facilitar/possibilitar o
contrarreferenciamento.
 Evitar o encaminhamento verbal ou sem o preenchimento do
Formulário do Sistema de Registro Eletrônico (prontuário), pois o
registro oficial é necessário para o rastreamento dos encaminhamentos
realizados, a avaliação e melhoria fluxograma.

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referral template on quality of care and health care co-operation: study
protocol for a cluster randomized controlled trial. Trials, v. 14, n. 7, p. 2–
 101

8, 2013.
WÅHLBERG, H. et al. Impact of referral templates on the quality of
referrals from primary to secondary care: a cluster randomised trial. BMC
Health Services Research, v. 15, n. 353, p. 2–10, 2015.
XIANG, A. et al. Impact of a referral management “ gateway ” on the
quality of referral letters; a retrospective time series cross sectional
review. BMC Health Services Research, v. 13, n. 1, p. 2–7, 2013.
 103

5 CONSIDERAÇÕES FINAIS

Ao finalizar o presente estudo que teve por objetivo de propor um

fluxograma de referência e contrarreferência entre APS e UPAs para o
município de Florianópolis, partindo da contribuição dos enfermeiros,
profissionais que mantém um primeiro contato com os usuários nas portas
de entradas dessas unidades, tecemos as algumas considerações, descritas
a seguir.
Como dificuldades os profissionais identificaram a falta de
padronização para o fluxo de referência e contrarreferência entre APS e
UPAs, falta de comprometimento do profissional, falta de contato entre
profissionais, e ausência de um Sistema de Registro Eletrônico
(prontuário) unificado entre todos os níveis de atenção.
Essas limitações são observadas em todas as esferas de atenção e
entende-se que as ações para o bom funcionamento desta rede integrada
dependem da colaboração de todos, inclusive do usuário. É preciso uma
ação planejada, com parceria entre profissionais e gestão, para articular
ações em prol da efetivação da rede, padronizar fluxos e responder às
necessidades e demandas da população.
Identificou-se que os motivos que levam os profissionais a
encaminharem o usuário para uma unidade de maior complexidade está
de acordo com o previsto e se dá em função da complexidade do caso ou
devido aos limites de horário de funcionamento da unidade. E o
profissional de uma esfera mais complexa de atenção orienta o usuário a
procurar a atenção primária na necessidade de um procedimento de menor
complexidade.
Em se tratando de instrumentos de encaminhamentos para
referência e contrarreferência, a ferramenta mais utilizada é o formulário
de encaminhamento. Entretanto, este instrumento ainda se mostra frágil
uma vez que permanece a ineficiência do preenchimento com sentido de
relatar informações importantes sobre as possíveis intervenções
realizadas na unidade e as motivações que justificam seu
encaminhamento. O grande facilitador do fluxo atual de referência e
contrarreferência é o Sistema de Registro Eletrônico (prontuário)
utilizado.
Para os integrantes do estudo o fluxo de referência e
contrarreferência ocorre informalmente e de modo desarticulado, porém
estes profissionais conseguem visualizar qual o trânsito ideal deste
usuário na rede, bem como, percebe como sua atuação é importante e
prejudica o usuário quando não há responsabilização do cuidado e a
comunicação eficaz entre os pontos da RAS.
 104

Apesar de informal, este fluxo para efetivar a continuidade do

cuidado é cada vez mais observado e apresenta-se semelhante ao sugerido
e preconizado nas referências encontradas nesta pesquisa, precisando
como complemento de ajustes operacionais, capacitações e incentivo
institucional.
A padronização do formulário impresso como tecnologia para os
encaminhamentos e o trânsito do usuário dentro da rede, favorece o
atendimento integral do usuário e a interação entre os enfermeiros de
diversos pontos da RAS. Sendo este, outro mecanismo adotado para
compor o fluxograma de referência e contrarreferência.
A falta de comunicação entre os profissionais no momento do
encaminhamento foi identificada como uma fragilidade dentro da SMS,
que gera dos conflitos e episódios constantes de competividade entre os
pontos da rede, evidenciando o conceito distorcido que banaliza a APS e
supervaloriza as unidades com acesso a tecnologias e que dispõem de
serviços especializados.
O trabalho em equipe é fundamental para que a referência e
contrarreferência se concretizem. Assim, como a educação permanente
dos profissionais, sensibilizando sobre a importância da referência e
contrarreferência, com o objetivo de melhorar o fluxo e promover a
aproximação dos profissionais que compõe a rede.
Para a efetivação da rede de referência e contrarreferência é
necessária à consolidação do Sistema de Registro Eletrônico (prontuário)
único, permitindo que em qualquer ponto da rede o usuário seja atendido
com toda a sua história de saúde doença.
A pesquisa contribuiu no sentido de promover a discussão acerca
da referência e contrarreferência na rede municipal estudada, bem como
facilitar a contrarreferência entre APS e UPAs. Permitiu também
incentivar o vínculo entre usuário e profissional, estimulando que o
usuário tenha a APS como referência e coordenadora do seu cuidado,
promovendo a autonomia do enfermeiro atuante nas UPAs, fato tão
estimulado na APS através dos Protocolos Clínicos da Enfermagem
utilizados pela rede municipal.
A PCA permitiu a permanência da pesquisadora principal no
campo da prática assistencial durante toda a pesquisa, contribuindo para
desmitificar e elucidar angústias e hipóteses formuladas no percurso
profissional e promovendo a possibilidade de resolver um problema da
sua prática assistencial, além de estimular na equipe a realização de novas
pesquisas.
Recomenda-se que outros estudos sejam realizados para construir
novos fluxos operacionais, ligados ao sistema de referência e
 105

contrarreferência, como por exemplo, casos de usuários que recebem alta

após permanecerem em observação em unidades de emergência, no
sentido de continuidade do cuidado, tanto com o objetivo de
acompanhamento, como de readequação de tratamento.
 107

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 113

APÊNDICE A – Termo de Consentimento Livre Esclarecido 1

PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE DA ETAPA DO
QUESTIONÁRIO
114
115
116
 117

APÊNDICE B – Termo de Consentimento Livre Esclarecido 2

PARA OS PROFISSIONAIS DE SAÚDE PARTICIPANTE NA
ETAPA DE DISCUSSÃO EM GRUPO

UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE
DEPARTAMENTO DE ENFERMAGEM
MESTRADO PROFISSIONAL EM ENFERMAGEM

TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO

REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA DA ATENÇÃO

PRIMÁRIA EM SAÚDE E AS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS

Você está sendo convidado a participar de um estudo, que faz parte

de minha proposta de dissertação do Curso de Mestrado Profissional
Gestão do Cuidado em Enfermagem da Pós-graduação em Enfermagem
pela Universidade Federal de Santa Catarina. O estudo trata da
REFERÊNCIA E CONTRARREFERÊNCIA DA ATENÇÃO
PRIMÁRIA EM SAÚDE E AS UNIDADES DE PRONTO
ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE FLORIANÓPOLIS e é
orientado pela professora Enfermeira Dra. Eliane Matos e pela
Enfermeira Dra. Sabrina da Silva de Souza.
Este documento, chamado Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido, visa assegurar seus direitos e deveres como participante e é
elaborado em duas vias, uma que deverá ficar com você e outra com o
pesquisador.
Os procedimentos adotados neste Termo de Consentimento Livre
e Esclarecido (TCLE) atendem aos critérios de ética em pesquisa com
seres humanos, conforme a Resolução nº 466/2012 do Conselho Nacional
de Saúde. Esta pesquisa tem a aprovação e acompanhamento do Comitê
de Ética em Pesquisa com Seres Humanos (CESPH) da Universidade
Federal de Santa Catarina (UFSC). O CEPSH é composto por um grupo
de pessoas que trabalham para avaliar se a pesquisa está sendo executada
de forma ética, respeitando os direitos do participante.
 118

Por favor, leia com atenção e calma, aproveitando para esclarecer

suas dúvidas. Se houver perguntas antes ou mesmo depois de assiná-lo,
você poderá esclarecê-las com o pesquisador. Se você não quiser
participar ou desejar desistir da participação e retirar sua autorização, a
qualquer momento, não haverá nenhum tipo de penalização ou prejuízo.

Justificativa e objetivos:
O estudo tem por objetivo propor um fluxograma informatizado de
referência e contrarreferência entre os Centros de Saúde e as Unidades de
Pronto Atendimento do município de Florianópolis. Pretende-se com o
estudo aperfeiçoar o sistema de referência e contrarreferência no
município de Florianópolis/SC, o a qual poderá melhorar os fluxos de
trabalho e beneficiar a população usuária do SUS.

Procedimentos:
Sua participação consiste em participar de um grupo de discussão com o
objetivo específico de desenvolver um processo reflexivo com os
profissionais de saúde sobre a elaboração de um fluxograma de referência
e contrarreferência entre Centros de Saúde e as Unidades de Pronto
Atendimento a ser aplicado na Secretaria Municipal de Saúde de
Florianópolis.
A proposta inicial é a de realizar dois encontros, com data a ser definida,
respeitando a disponibilidade dos participantes. Caso haja necessidade de
mais encontros, o grupo será previamente comunicado. Os encontros
terão uma duração estimada em 2 horas, sendo que serão aproveitadas
reuniões de trabalho que já acontecem.

Sigilo e privacidade:
Você tem a garantia de que sua identidade será mantida em sigilo e
nenhuma informação será dada a outras pessoas. Na divulgação dos
resultados desse estudo, seu nome não será citado. Por ser uma pesquisa
envolvendo seres humanos garantimos a confidencialidade das
informações. Garanto que seu nome ou de qualquer outro dado que o
identifique não será divulgado. As informações fornecidas somente serão
utilizadas em publicações de artigos científicos ou outros trabalhos em
eventos científicos, mas sem que seu nome ou qualquer outra informação
que o identifique seja revelado.

Benefícios:
Você não receberá qualquer benefício financeiro por sua participação na
pesquisa, porém, estará contribuindo para melhorar o fluxo de referência
 119

e contrarreferência entre os Centros de Saúde e as Unidades de Pronto

Atendimento no município de Florianópolis/SC e, sua participação
poderá resultar em benefícios para a organização do trabalho.

Desconfortos e riscos:
Esta pesquisa não deve acarretar riscos físicos aos participantes. Você
poderá sentir algum desconforto relacionado ao fato de estar refletindo
sobre o fluxo de referência e contrarreferência entre os Centros de Saúde
e as Unidades de Pronto Atendimento no município de Florianópolis/SC.
Caso isso aconteça, a pesquisadora deixa claro que você poderá desistir
da participação a qualquer momento. Também me comprometo a prestar
todo apoio caso haja alguma intercorrência com você, decorrente de sua
participação na pesquisa, e assumir algum ônus que possa ocorrer
decorrente de sua participação na mesma.

Ressarcimento e Indenização:
Sua participação nessa etapa do estudo se dará em reuniões de trabalho
que acontecem normalmente na rede, portanto não deverá implicar em
despesas extras decorrentes diretamente da pesquisa. Entretanto, caso
haja gastos relacionados a esta pesquisa, você será ressarcido e todas as
despesas serão pagas pelas pesquisadoras, bem como esse documento lhe
garante que será indenizado diante de eventuais danos decorrentes da
pesquisa conforme legislação vigente no país.

Acompanhamento e assistência:
Caso julgue necessário você terá acompanhamento da pesquisadora
responsável após o encerramento ou interrupção da pesquisa. Caso sejam
detectadas situações que indiquem a necessidade de uma intervenção, a
pesquisadora compromete-se a ouvi-los nas suas necessidades e atendê-
los de acordo com a norma vigente no país.

Contato:
Em caso de dúvidas sobre o estudo, você poderá entrar em contato com
Milena Pereira através dos seguintes meios: telefone (48) 99965-8411, e-
mail , Rua Jornalista Manoel de Menezes, n.º – apto 501 – bloco A –
Itacorubi – Florianópolis/SC, 88034-060 ou Prof.ª Dra. Eliane Matos -
(48) 3721-9163 – e-mail: , R. Profa. Maria Flora Pausewang, s/n -
Trindade, Florianópolis - SC, 88036-800 - Hospital Universitário
Professor Dr. Polydoro Ernani de São Thiago (HU/UFSC). Lembro ainda
que você pode desistir da participação a qualquer momento sem precisar
 120

dar justificativas, bastando para isso entrar em contato com uma das
pesquisadoras.
Em caso de denúncias ou reclamações sobre sua participação no estudo,
você pode entrar em contato com a secretaria do Comitê de Ética em
Pesquisa (CEPSH/UFSC) da Universidade Federal de Santa Catarina:
Prédio Reitoria II (Edifício Santa Clara), Rua: Desembargador Vitor
Lima, número 222, sala 401, Trindade, Florianópolis/SC; CEP 88040-
400; telefone (48) 3721-6094; e-mail: cep.propesq@contato.ufsc.br

Consentimento livre e esclarecido:

Eu, _________________________________, RG n. ____________
entendi que a pesquisa é sobre “REFERÊNCIA E
CONTRARREFERÊNCIA DA ATENÇÃO PRIMÁRIA EM SAÚDE E
AS UNIDADES DE PRONTO ATENDIMENTO NO MUNICÍPIO DE
FLORIANÓPOLIS”. Fui esclarecido(a) sobre a pesquisa e aceito
participar da mesma. Concordo que os dados provenientes do
questionário respondido por mim sejam utilizados para fins acadêmicos.
Declaro ainda que, recebi via deste TCLE, que foi elaborado em duas vias,
sendo rubricadas todas as suas páginas e assinado por mim e pelas
pesquisadoras no momento da entrega do mesmo para o participante.

Assinatura do participante:___________________________________
Assinatura do pesquisador 1:__________________________________
Assinatura do pesquisador 2:_________________________________

Florianópolis, _____, de _____________ de 2017.

 121

APÊNDICE C – Questionário aplicado com os profissionais

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ANEXO A – Parecer do CEP/UFSC

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