HIPNÓTICOS E SEDATIVOS

Os fármacos sedativo-hipnóticos mais antigos têm sobre o SNC uma ação depressora dependente da
dose, produzindo progressivamente sedação, sono, inconsciência, anestesia cirúrgica, coma e, finalmente,
depressão fatal da respiração e da regulação cardiovascular.
Um fármaco sedativo diminui a atividade, modera a ex-citação e acalma quem o recebe, ao passo que um
fármaco hipnótico produz sonolência e facilita o início e a manutenção de um sono que lembra o sono natural em
suas características eletroencefalográfïcas e do qual o indivíduo pode ser facilmente acordado.
Os sedativo-hipnóticos não-benzodiazepínicos pertencem a um grupo de agentes com ação
depressora dose-dependente sobre o SNC que progressivamente produzem acalmia ou sonolência
(sedação), sono (hipnose farmacológica), inconsciência, coma, anestesia cirúrgica e depressão fatal da
respiração e da regulação cardiovascular.

Benzodiazepínicos

São capazes de promover a ligação de um importante neurotransmissor inibitório, o ácido y-

aminobutírico (GABA), aos receptores de GABA do subtipo GABA A, que existem como canais de cloreto,
intensificando as correntes iônicas induzidas pelo GABA.
Embora os benzodiazepínicos exerçam efeitos clínicos qualitativamente similares, há em seus
espectros farmacodinâmicos e propriedades farmacocinéticas importantes diferenças quantitativas que
determinam vários padrões de aplicação terapêutica. Supõe-se que diferentes mecanismos de ação
contribuam para os efeitos sedativo-hipnóticos, relaxantes da musculatura, ansiolíticos e anticonvulsivantes
dos benzodiazepínicos e que subunidades específicas do receptor GABA A sejam responsáveis por diferentes
propriedades farmacológicas desses fármacos.

Propriedades farmacológicas:
Quase todos os efeitos dos benzodiazepínicos resultam de suas ações sobre o SNC. Os mais
proeminentes desses efeitos são a sedação, a hipnose, a redução da ansiedade, o relaxamento muscular, a
amnésia anterógrada e a atividade anticonvulsivante. Apenas dois dos efeitos desses fármacos resultam de
ações periféricas: a vasodilatação coronária, observada após administração intravenosa de doses
terapêuticas de certos benzodiazepínicos, e o bloqueio neuromuscular que se observa apenas com doses
muito altas.

Sistema Nervoso Central:

À medida que se aumenta a dose de um benzodiazepínico, a sedação progride para a hipnose e daí
para o estupor. A literatura clinica refere-se freqüentemente a usos e efeitos "anestésicos" de certos
benzodiazepínicos, mas esses fármacos não produzem uma verdadeira anestesia geral, pois a consciência
geralmente persiste, e não se pode obter relaxamento suficiente para permitir uma cirurgia. Entretanto, em
doses "pré-anestésicas" há amnésia para os eventos subseqüentes à administração do fármaco; isto pode
criar a ilusão de anestesia prévia.

Efeitos sobre o eletroencefalograma : A maior parte dos benzodiazepínicos, especialmente quando

usados pela primeira vez, diminui a latência do sono, o número de despertares e o tempo gasto no estágio 0
(um estágio de vigília). O tempo no estágio 1 (sonolência descendente) habitualmente diminui e há uma
proeminente redução do tempo gasto no sono de ondas lentas (estágios 3 e 4). A maioria dos
benzodiazepínicos aumenta o tempo que vai desde o início do sono em fusos até o primeiro episódio de sono
com movimentos oculares rápidos (REM). O tempo gasto no sono REM é habitualmente reduzido. Entretanto,
o número de ciclos de sono REM em geral aumenta, na maior parte das vezes tardiamente, no decorrer do
sono. O zolpidém e a zaleplona suprimem o sono REM em menor extensão que os benzodiazepínicos e
podem assim ser superiores a eles quando usados como hipnóticos.
Alvos moleculares para as ações dos benzodiazepínicos no SNC

Exercem a maior parte dos seus efeitos interagindo com receptor de neurotransmissores inibitórios
ativados diretamente por GABA, que podem ser divididos em dois subtipos principais: GABA A e GABAB. Os
receptores ionotrópicos GABA A, local de ação dos benzodiazepínicos, são responsáveis pela maior parte da
neurotransmissão inibitória no SNC.
Os benzodiazepínicos não ativam os receptores GABA A diretamente, mas, em vez, requerem GABA
para expressar seus resultados, isto é, apenas modulam os efeitos do GABA.
Os benzodiazepínicos e os compostos a eles relacionados podem agir como agonistas, antagonistas
ou agonistas inversos no local de ligação sobre os receptores GABA A. Um desses antagonistas, o flumazenil,
é usado clinicamente para reverter os efeitos de altas doses de benzodiazepínicos. Os resultados
comportamentais e eletrofisiológicos dos benzodiazepínicos também podem ser reduzidos ou prevenidos pelo
tratamento prévio com antagonistas do local de ligação do GABA (p. ex., bicuculina).
A intensificação pelos benzodiazepínicos das correntes de cloreto induzidas por GABA resulta
principalmente de um aumento na freqüência dos surtos de abertura do canal de cloreto produzidos por
quantidades submáximas de GABA.

Respiração:
Doses hipnóticas de benzodiazepínicos não têm efeitos sobre a respiração em indivíduos normais,
mas deve-se ter especial cuidado no tratamento de e indivíduos com comprometimento da função hepática.
Em doses mais altas, como as usadas para medicação pré-anestésica a para endoscopia, os
benzodiazepínicos deprimem levemente a ventilação alveolar e causam acidose respiratória como
conseqüência do estímulo hipóxico. Esses efeitos se exageram em pacientes com DPOC. Eles podem causar
apnéia durante a anestesia ou quando dados com opióides. Pacientes gravemente intoxicados por
benzodiazepínicos requerem assistência respiratória apenas quando ingerirem um outro fármaco depressor
do SNC, mais comumente o etanol.
Doses hipnóticas de benzodiazepínicos podem piorar as desordens respiratórias relacionadas o sono,
por afetarem de forma adversa o controle sobre' músculos das vias respiratórias superiores, ou por
diminuírem a resposta ventilatória ao CO 2. Isso pode causar hipoventilação e hipoxemia em alguns pacientes
com DPOC grave. Em pacientes com apnéia obstrutiva do sono (AOS), doses hipnóticas de
benzodiazepínicos podem diminuir o tônus muscular das vias respiratórias superiores e exagerar o impacto
dos episódios apnéicos sobre a hipóxia alveolar, a hipertensão pulmonar e a carga ventricular cardíaca.

Sistema cardiovascular:
Os efeitos cardiovasculares dos benzodiazepínicos não têm importância em indivíduos normais,
exceto na intoxicação grave. Em doses pré-anestésicas, todos os benzodiazepínicos diminuem a pressão
sanguínea e aumentam a freqüência cardíaca. Com o midazolan, os efeitos parecem estar relacionados com uma
da resistência periférica, mas com o diazepam eles são secundários a um decréscimo no trabalho ventricular
e no débito cardíaco.

Trato gastrintestinal:
Eles protegem parcialmente contra as úlceras de estresse em ratos, e o diazepam diminui
notavelmente a secreção gástrica noturna em seres humanos.

Farmacocinética

Todos os benzodiazepínicos são completamente absorvidos, com exceção do clorazepato; este

fármaco é rapidamente descarboxilado no suco gástrico a N-desmetildiazepam ( nordazepam), que em
seguida é completamente absorvido. Alguns benzodiazepínicos (p. ex., o prazepam e o flurazepam) alcançam
a circulação sistêmica apenas sob a forma de metabólitos ativos.
Podem ser divididos em quatro categorias com base em suas meias-vidas de eliminação:
(1) ação ultra-rápida;
 (2) de ação curta, t ½ < 6 h – triazolam e os não-benzodiazepínicos zolpidém (t ½ ≈ 2 h) e o
zopiclona (t 1/2 de 5 a 6 h);
(3) os de ação intermediária, com t 1/2 de 6 a 24 h – estazolam e o temazepam;
(4) os de longa ação, t 1/2 > que 24h – flurazepam, o diazepam e o quazepam.
Ligam-se às proteínas plasmáticas. A extensão da ligação correlaciona-se fortemente com a
solubilidade em lipídios e varia de 70% para o alprazolam a quase 99% para o diazepam. A concentração no
líquido cérebro-espinhal é aproximadamente igual a do fármaco livre no plasma.

Há uma rápida captação dos benzodiazepínicos para o interior do cérebro e de outros órgãos
altamente perfundidos após a administração intravenosa (ou a administração oral de um composto
rapidamente absorvido); seguida por uma fase de redistribuição para o interior dos tecidos menos bem
perfundidos, especialmente os músculos e a gordura. As cinéticas de redistribuição do diazepam e de outros
benzodiazepínicos lipofílicos tornam-se mais complexas pela existência de circulação êntero-hepática. Os
volumes de distribuição dos benzodiazepínicos são grandes e em muitos casos maiores nos pacientes
idosos. Esses fármacos cruzam a barreira placentária e são secretados no leite materno.
Os benzodiazepínicos são extensamente metabolizados por enzimas do citocromo P450,
particularmente CYP3A4 e CYP2C19. Eritromicina, claritromicina, ritonavir, itraconazol, cetoconazol,
nefazodona e suco de pomelo são inibidores da CYP3A4 e podem afetar o metabolismo dos
benzodiazepínicos. A duração da ação de muitos benzodiazepínicos tem pouca relação com a meia-vida de
eliminação do fármaco administrado. A taxa de biotransformação de agentes inativados pela reação inicial é
um importante determinante da duração da sua ação.
Como os benzodiazepínicos aparentemente não induzem de modo significativo a síntese de enzimas
do citocromo P450, a sua administração crônica em geral não resulta em aceleração do metabolismo de
outras substâncias ou dos próprios benzodiazepínicos. A cimetidina e os contraceptivos orais inibem a N-
desalquilação e 3-hidroxilação dos benzodiazepínicos. O etanol, a isoniazida e a fenitoína são menos
eficazes a respeito. Nos pacientes idosos e naqueles com doença hepática crônica essas reações são
habitualmente reduzidas em maior extensão do que as que envolvem conjugação.

Usos Terapêuticos

Os BZ estão indicados para desordens de ansiedade, agorafobia, manuseio da retirada do álcool,

medicação pré-anestésica, desordens de apreensão, tratamento adjunto da mania aguda, alguns distúrbios
do movimento, estado de mal epiléptico, relaxamento muscular e insônia.

Efeitos Adversos

No pico, é previsível que doses hipnóticas causem graus variáveis de delírio, lassidão, aumento dos
tempos de reação, incoordenação motora, comprometimento das funções mentais e motoras, confusão e
amnésia retrógrada. A cognição parece ser menos afetada que o desempenho motor. Todos esses efeitos
podem comprometer grandemente a capacidade de dirigir veículos e outras habilidades psicomotoras,
especialmente quando combinados aos do etanol. Quando o fármaco é dado na hora de dormir, a
persistência desses resultados durante as horas que se seguem ao despertar é considerada um efeito
adverso. Esses efeitos residuais, relacionados com a dose, podem ter caráter insidioso, porque a maior parte
dos indivíduos subestima o grau de seu comprometimento. Pode ocorrer também sonolência diurna residual,
mesmo que um tratamento farmacológico bem-sucedido possa reduzir a sonolência diurna resultante da
insônia crônica. A intensidade e a incidência de toxicidade para o SNC geralmente aumentam com a idade;
estão ao mesmo tempo envolvidos fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos .
Outros efeitos colaterais relativamente comuns são fraqueza, dor de cabeça, visão borrada, vertigem,
náuseas e vômitos, desconforto epigástrico e diarréia; mais raras, dores articulares, torácicas e incontinência.
Às vezes, os benzodiazepínicos aumentam a freqüência de convulsões em pacientes com epilepsia.

Efeitos psicológicos adversos:

 Os benzodiazepínicos podem causar efeitos paradoxais como o aumento da incidência de pesadelos,
tagarelice, ansiedade, irritabilidade, taquicardia e suores. A ocorrência de amnésia, euforia, inquietação,
alucinações e comportamento hipomaníaco já foi descrita. Podem ocorrer reações de desinibição ou de
descontrole. O uso desses agentes ocasionalmente também se acompanha de paranóia, depressão e
ideação suicida. Essas reações paradoxais ou de desinibição são raras e parecem estar relacionadas com a
dose.
O uso crônico traz o risco de desenvolver dependência e uso, mas não com a mesma extensão
observada com os sedativos mais antigos. O uso abusivo de benzodiazepínicos inclui a administração de
flunitrazepam sem o conhecimento do indivíduo, para facilitar o abuso sexual em festas e encontros. Os
sintomas de abstinência podem incluir a temporária intensificação dos problemas que originalmente levaram
ao uso. Disforia, irritabilidade, suores, sonhos desagradáveis, tremores, anorexia, síncopes e tonteiras
também podem ocorrer, especialmente quando a abstinência de benzodiazepínicos ocorre subitamente. É
prudente reduzir gradualmente as doses, quando o tratamento está para ser interrompido.
Os benzodiazepínicos são relativamente seguros. Mesmo doses enormes raramente são fatais, a
menos que outros fármacos sejam tomados concomitantemente. O etanol é um contribuinte comum para as
mortes, e o coma verdadeiro é incomum na ausência de outros depressores do SNC. Doses terapêuticas
podem comprometer ainda mais a respiração em pacientes com DPOC ou apnéia obstrutiva do sono .
Raramente, pode ocorrer reações alérgicas, hepatotóxicas e hematológicas aos benzodiazepínicos.
Grandes doses tomadas antes ou durante o trabalho de parto podem causar hipotermia, hipotonia e leve
depressão respiratória no neonato. O uso abusivo por parte da gestante pode resultar em síndrome de
abstinência no neonato.

Novos agonistas dos receptores benzodiazepínicos

Estão incluídos nessa classe a zolpicona, o zolpidém, a zaleplona e indiplona. Admite-se que a sua
eficácia terapêutica se deva a efeitos agonistas sobre os locais dos benzodiazepínicos no receptor GABA A.
A zaleplona e o zolpidém são eficazes em aliviar a insônia motivada pela incapacidade de conciliar o
sono. Têm eficácia hipnótica prolongada, sem ocorrência de insônia de rebote na interrupção súbita. Têm
graus similares de eficácia. O zolpidém uma meia-vida de cerca de 2 h, suficiente para cobrir a maior parte de
um período típico de 8 h de sono e é atualmente voltado apenas para uso ao deitar. A zaleplona tem meia-
mais curta, de cerca de l h, o que oferece a possibilidade de dose segura mais tarde à noite, até 4 h antes da
hora prevista para levantar.
A zaleplona se conecta preferencialmente ao local de ligação dos benzodiazepínicos sobre os
receptores GABAA que contêm subunidades α1.
Embora suas ações se devam a efeitos agonistas sobre os receptores GABA A e geralmente lembrem
às dos benzodiazepínicos, o zolpidém produz apenas efeitos anticonvulsivantes fracos, e suas ações
sedativas relativamente fortes parecem mascarar os efeitos ansiolíticos. Tem pouco efeito sobre os estágios
do sono. É tão eficaz quanto os benzodiazepínicos em diminuir a latência do sono e em prolongar o tempo de
sono total em pacientes com insônia.

Flumazenil: um antagonista do receptor de benzodiazepínicos

Liga-se com alta afinidade a locais específicos sobre o receptor GABA A, onde antagoniza
competitivamente a ligação e os efeitos alostéricos dos benzodiazepínicos e de outros ligandos.
Está disponível apenas para administração intravenosa. As principais indicações para o seu uso são o
tratamento das suspeitas de superdosagem por benzodiazepínicos e a reversão dos efeitos sedativos
produzidos por benzodiazepínicos administrados durante a anestesia geral ou durante procedimentos
diagnósticos e/ou terapêuticos.
 Barbitúricos
Exceto por uns poucos usos especializados, foram em grande parte substituídos; por
benzodiazepínicos muito mais seguros.

Propriedades Farmacológicas

Deprimem reversivelmente a atividade de todos os tecidos excitáveis, sendo o SNC extraordinariamente

sensível. Os efeitos diretos sobre os tecidos excitáveis periféricos são fracos mesmo quando eles são dados eu
concentrações anestésicas. Déficits sérios da função cardiovascular e de outras funções periféricas ocorrem na
intoxicação aguda.

SNC
Locais e mecanismo de ação: agem por todo o SNC. A facilitação é reduzida e a inibição habitualmente se intensifica.
O local de inibição é ora pós-sináptico, ou pré-sinápticos A intensificação da inibição ocorre primariamente nas sinapses onde a
neurotransmissão é mediada pela ação do GABA sobre os receptores GABA A. Os mecanismos subjacentes às ações dos
barbitúricos sobre os receptores GABAA parecem ser diferentes dos do GABA ou benzodiazepínicos. Embora os barbitúricos
também intensifiquem a ligação do GABA com os receptores GABAA de modo dependente de cloreto e sensível a picrotoxina,
eles promovem (em vez de deslocar) a ligação dos benzodiazepínicos. Os barbitúricos potencializam as correntes de cloreto
induzidas por GABA, prolongando os períodos durante os quais ocorrem os surtos de abertura do canal. Aumentos induzidos
por barbitúricos na condutância de cloreto não são afetados pela deleção dos resíduos de tirosina e treonina na subunidade β
que governa a sensibilidade dos receptores GABAA à ativação por agonistas. Concentrações subanestésicas de barbitúricos
também podem reduzir despolarizações induzidas por glutamato. Também inibem os receptores excitatórios AMPA. Podem
produzir todos os graus de depressão do SNC, variando desde leve sedação até anestesia geral. Certos barbitúricos
(fenobarbital e o mefobarbital), têm atividade anticonvulsivante seletiva. A sua ação contra a ansiedade é inferior à dos
benzodiazepínicos. Possuem baixo grau de seletividade e pequeno índice terapêutico, não sendo possível obter um efeito
desejado sem sinais de depressão geral do SNC. A percepção e a reação à dor são relativamente poupadas.
Efeitos sobre os estágios do sono: Doses hipnóticas aumentam o tempo de sono total e alteram os estágios do sono
de modo dependente da dose. Diminuem a latência do sono, o número de despertares e as durações REM e de ondas lentas.
Com a repetição da administração, ocorre tolerância. A interrupção leva a aumentos de rebote em todos os parâmetros.
Tolerância: A tolerância aos efeitos sobre o humor, a sedação e hipnose ocorre mais prontamente e é maior que a
tolerância aos efeitos anticonvulsivantes e letais; assim, à medida que ela aumenta, o índice terapêutico diminui. A tolerância
aos barbitúricos confere tolerância a todos os fármacos depressores do SNC, inclusive o etanol.
Uso abusivo e dependência: estão sujeitos ao uso abusivo e alguns indivíduos desenvolvem dependência.

Estruturas Nervosas Periféricas

Deprimem seletivamente a transmissão nos gânglios autônomos e reduzem a excitabilidade nicotínica pelos ésteres
de colina. Esse efeito pode responder pela queda da pressão arterial produzida pelos oxibarbitúricos intravenosos e pela
intoxicação grave por barbitúricos. Nas junções neuromusculares esqueléticas, os efeitos bloqueadores da tubocurarina e do
decametônio são intensificados durante anestesia com barbitúricos.
Respiração: Deprimem o impulso respiratório e os mecanismos responsáveis pelo caráter rítmico da respiração. O
impulso neurogênico é reduzido por doses hipnóticas, mas habitualmente não mais do que durante o sono natural. Esse
impulso é eliminado por uma dose três vezes maior, que doses também suprimem o impulso hipóxico e, em menor extensão,
o quimiorreceptor. Deprimem apenas levemente os reflexos protetores, até que o grau de intoxicação seja suficiente para
produzir grave depressão respiratória. Tosse, espirros, soluços e laringospasmo (principal complicação) podem ocorrer
quando se empregam barbitúricos como anestésicos intravenosos.
Sistema cardiovascular: Por via oral em doses sedativas ou hipnóticas, produzem uma leve diminuição da
pressão arterial e da freqüência cardíaca. Os reflexos cardiovasculares estão embotados pela inibição parcial da
transmissão ganglionar, mais evidente em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva ou choque
hipovolêmico. Administrados após medicação pré-anestésica convencional, pode ocorrer redução do fluxo
sanguíneo renal e cerebral, com notável queda na pressão do LCR. A anestesia intravenosa com barbitúricos pode
aumentar a incidência de arritmias ventriculares. A depressão direta da contratilidade cardíaca ocorre apenas
quando são administradas doses várias vezes superiores às necessárias para anestesiar, o que provavelmente
contribui para a depressão cardiovascular que acompanha o envenenamento agudo por barbitúrico.
Trato gastrintestinal: Os oxibarbitúricos tendem a diminuir o tônus da musculatura gastrintestinal e a
amplitude das contrações rítmicas. Uma dose hipnótica não retarda significativamente o esvaziamento gástrico em
seres humanos. Provavelmente, o alívio de vários sintomas GI se deve em à ação depressora central.
Fígado: Agudamente, se combinam a várias enzimas do CYP e inibem a biotransformação de um número
de outros fármacos e substratos endógenos, como os esteróides; outros substratos podem inibir reciprocamente
as biotransformações dos barbitúricos. Aumenta o metabolismo de um número de fármacos e substâncias
endógenas, incluindo hormônios esteróides, colesterol, sais biliares e vitaminas K e D. Isto também resulta em um
aumento da taxa de metabolismo dos barbitúricos, o que responde parcialmente pela tolerância.
Rim. No envenenamento barbitúrico agudo podem ocorrer oligúria grave ou anúria, em grande parte
devido à notável hipotensão.

Farmacocinética

Por via oral, absorção rápida e provavelmente completa. O início da ação varia de 10 a 60 min e sofre
retardo pela presença de alimentos no estômago. As injeções intramusculares devem ser feitas profundamente em
músculos grandes, para evitar a dor e a possível necrose de injeções mais superficiais. Há preparações especiais
disponíveis para administração retal. A via intravenosa habitualmente é reservada para o tratamento do estado epiléptico
(fenobarbital sódico) ou para a indução e/ou manutenção de anestesia geral (p. ex., tiopental ou metoexital). Distribuem-
se amplamente e cruzam prontamente a placenta. Os altamente lipossolúveis sofrem redistribuição após a injeção
intravenosa. A captação pêlos tecidos menos vasculares leva a um declínio da concentração no plasma e no cérebro
levando os pacientes a despertarem em 5 a 15 min após a injeção de doses anestésicas habituais. O metabolismo
quase completo e/ou a conjugação no fígado precedem a sua excreção renal que pode ser grandemente aumentada
por diurese osmótica e/ou pela alcalinização da urina. A eliminação metabólica dos barbitúricos é mais rápida em
pessoas jovens do que em idosos e lactentes e as meias-vidas aumentam durante a gestação, em parte por causa da
expansão do volume de distribuição.

Usos terapêuticos

SNC
Fenobarbital e o butabarbital  "sedativos" (eficácia questionável) para o tratamento de desordens
gastrintestinais funcionais e asma. Estão incluídos em combinações analgésicas. São usados às vezes para antagonizar
os indesejáveis efeitos estimulantes do SNC de vários fármacos. O fenobarbital ainda é usado para tratar a abstinência
de hipnossedativos.
Os barbitúricos são empregados no tratamento de emergência das convulsões, como as que ocorrem no
tétano, eclâmpsia, estado epiléptico, hemorragia cerebral e envenenamento por convulsivantes; entretanto, os
benzodiazepínicos são superiores para essas finalidades. O diazepam é habitualmente escolhido para o
tratamento de emergência das convulsões.
Agentes de ação ultracurta, como o tiopental e o metoexital, continuam a ser empregados como
anestésicos intravenosos. Barbitúricos de ação curta ou ultracurta são ocasionalmente usados como
adjuvantes com outros agentes, para anestesia obstétrica. Como a avaliação dos efeitos sobre o feto e o
neonato é difícil, torna-se prudente evitar o uso dos barbitúricos nesse contexto. Doses anestésicas de
barbitúricos atenuam o edema cerebral resultante de cirurgias, traumatismo cefálico ou isquemia cerebral e
podem diminuir o tamanho do infarto e aumentar a sobrevida.
Usos visando a interferência sobre o metabolismo hepático: Como os barbitúricos aumentam a
glicuronil transferase hepática e a proteína Y de ligação à bilirrubina, o fenobarbital já foi usado com sucesso
para tratar a hiperbilirrubinemia e o kernicterus no neonato. O fenobarbital pode melhorar o transporte
hepático de bilirrubina em pacientes com icterícia hemolítica.

Efeitos adversos

Pós-efeitos: A sonolência pode durar apenas umas poucas horas após uma dose hipnótica de barbitúricos,
mas a depressão residual do SNC é, às vezes, evidente no dia seguinte; alterações sutis do humor podem ser
demonstráveis, bem como o comprometimento do julgamento e das habilidades motoras finas. Os efeitos residuais
também tomam a forma de vertigens, náuseas, vômitos ou diarréia, ou às vezes podem manifestar-se como franca
excitação.
Excitação paradoxal: Em algumas pessoas, produzem excitação em vez de depressão e o paciente pode
parecer embriagado. Podem causar inquietação, excitação e até mesmo delírio quando ministrados na presença de dor
e podem piorar a percepção da dor.
Hipersensibilidade: Ocorrem reações alérgicas, especialmente em pessoas com asma, urticária, angioedema
ou condições similares. As reações de hipersensibilidade incluem tumefações localizadas, particularmente das
pálpebras, bochechas ou lábios, e dermatite eritematosa. Raramente, dermatite esfoliativa potencialmente fatal. A
erupção cutânea pode associar-se a febre, delírio e notáveis alterações degenerativas do fígado e de outros órgãos
parenquimatosos.
Interações medicamentosas: Combinam-se com outros depressores do SNC para causar grave depressão,
como etanol e anti-histamínicos de primeira geração. Inibem por competição o metabolismo
de certos outros fármacos; entretanto, o maior número de interações medicamentosas resulta da indução das enzimas
do CYP hepáticas e da aceleração da eliminação. O metabolismo das vitaminas D e K se acelera, o que pode
comprometer a mineralização óssea e diminuir a absorção de Ca2+ e responder pelos defeitos de coagulação em
neonatos cujas mães estiveram tomando fenobarbital. A indução de enzimas hepáticas aumenta o metabolismo de
hormônios esteróides endógenos, o que pode causar distúrbios endócrinos; e falha dos contraceptivos orais, o que pode
resultar em gestação indesejada.

Outros efeitos adversos

São absolutamente contra-indicados em pacientes com porfiria intermitente aguda ou porfiria variegada. Na
presença de insuficiência pulmonar, pode ocorrer depressão respiratória grave, sendo contra-indicados. A injeção
intravenosa rápida de um barbitúrico pode causar colapso cardiovascular antes que venha a anestesia, de modo que os
sinais de profundidade da anestesia originados do SNC podem não alertar adequadamente sobre a iminente toxicidade.
A pressão arterial pode cair para níveis de choque. Mesmo a injeção intravenosa produz apnéia e às vezes
laringospasmo, tosse e outras dificuldades respiratórias.

Envenenamento por barbitúricos

A maior parte dos casos resulta de tentativas deliberadas de suicídio, mas alguns são envenenamentos
acidentais de crianças ou de viciados em drogas. A dose letal de barbitúrico varia. Se há também de outros fármacos
depressores, as concentrações de barbitúrico que podem causar a morte são mais baixas. Na intoxicação grave, o
paciente está comatoso; a respiração é afetada precocemente e pode ser ora lenta ora rápida e superficial. A pressão
arterial cai, por causa do efeito do fármaco e da hipóxia sobre os centros vasomotores do bulbo; a depressão da
contratilidade cardíaca e dos gânglios simpáticos também contribui. As complicações pulmonares e a insuficiência renal
serão provavelmente as complicações fatais no envenenamento grave. O tratamento da intoxicação aguda por
barbitúricos baseia-se em medidas gerais de suporte, aplicáveis a muitos aspectos do envenenamento por qualquer
depressor do SNC. A hemodiálise ou a hemoperfusão raramente são necessárias. Deve-se dar constante atenção à
manutenção da patência das vias respiratórias e de ventilação adequada, e administrar oxigênio. Se as funções renal e
cardíaca são satisfatórias, e se o paciente está hidratado, a diurese forçada e a alcalinização da urina acelerarão a
excreção do aprobarbital e do fenobarbital. Devem-se tomar medidas destinadas a impedir ou tratar a atelectasia e a
ventilação mecânica deve ser iniciada quando indicada. O colapso circulatório é uma ameaça importante. Muitas vezes,
é admitido com grave hipotensão e choque, e a desidratação é freqüentemente grave. A hipovolemia deve ser corrigida,
se necessário, e a manutenção pressão arterial pode ser auxiliada com dopamina.

Fármacos sedativo-hipnóticos vários

As ações farmacológicas desses fármacos geralmente lembram a dos barbitúricos. Todos eles são
depressores gerais do SNC e podem produzir profunda hipnose com pouca ou nenhuma analgesia; seus efeitos nos
estágios do sono são similares aos dos barbitúricos; seus índices terapêuticos são limitados e a intoxicação aguda, que
produz depressão respiratória e hipotensão, é conduzida de modo similar ao empregado para o envenenamento por
barbitúricos; seu uso crônico pode resultar em tolerância e dependência física; e a síndrome que ocorre após o uso
crônico pode ser grave e potencialmente fatal.
 Para-aldeído: Por via oral é rapidamente absorvido e amplamente distribuído; o sono habitualmente tem início
10 a 15 min após doses hipnóticas. Cerca de 70 a 80% da dose é metabolizada no fígado. Produz um odor forte e
característico na respiração. No envenenamento, acidose, gastrite e alterações gordurosas do fígado e rim, com
hepatite tóxica e nefrose. Usado no tratamento das reações de abstinência (especialmente o delirium tremens em
pacientes hospitalizados) e de outros estados psiquiátricos caracterizados por excitação. Já foi usado para o tratamento
de convulsões (incluindo o estado epiléptico) em crianças.
Hidrato de cloral: Além do seu uso como hipnótico, o fármaco foi empregado no passado para sedar crianças
submetidas a procedimentos diagnósticos, dentários ou outros potencialmente desconfortáveis. É irritante para a pele e
para as membranas mucosas. Essas ações irritantes dão origem a um gosto desagradável, a desconforto epigástrico e
a náuseas e vômitos ocasionais. Efeitos indesejáveis sobre o SNC incluem delírios, mal-estar, ataxia e pesadelos.
Raramente, exibir reações idiossincráticas, mostrando-se desorientados e incoerentes ou exteriorizando um
comportamento paranóide. O envenenamento agudo pode causar icterícia. A súbita abstinência quando habitualmente
pode resultar em delírio e convulsões, sendo alta a freqüência de morte quando não é tratada.
Etclorvinol: Além das ações farmacológicas muito similares às dos barbitúricos, tem propriedades
anticonvulsivantes e relaxantes musculares. A ação é relativamente curta e o despertar no início da manhã pode ocorrer
após sua administração ao deitar. Aproximadamente 90% é metabolizado no fígado. É usado como um hipnótico de
ação rápida para o tratamento da insônia. Os efeitos colaterais são um ressaibo de menta, tonteiras, náuseas, vômitos,
hipotensão e dormência da face. Uma leve "ressaca" é também comum.
Meprobamato: Agente para combater a ansiedade, possui ações sedativas e ansiolíticas. A ingestão de
grandes doses isoladamente pode causar depressão respiratória grave e até mesmo fatal, além de hipotensão, choque
e insuficiência cardíaca. Parece exercer um efeito analgésico leve em pacientes com dores musculoesqueléticas e
aumenta o efeito analgésico de outros fármacos. A maior parte é metabolizada no fígado e a cinética de eliminação pode
depender da dose. Os principais efeitos indesejáveis das doses sedativas habituais são sonolência e ataxia; doses
maiores produzem comprometimento do aprendizado e da coordenação motora e o prolongamento do tempo de
reação. Aumenta a depressão do SNC produzida por outros fármacos. Após medicação prolongada, a interrupção
súbita provoca uma síndrome de abstinência caracterizada por ansiedade, insônia, tremores e, com freqüência,
alucinações. Ocorrem convulsões generalizadas em cerca de 10% dos casos.