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GLÂNDULA ADRENAL

Pedaço de tecido que tem vários hormônios.e ela faz parte

do eixo hipotálamo-hipofisário.

1. Fisiologia da Adrenal
 3cm de espessura e 5cm de altura
 Envolvida por uma cápsula adiposa
 Parênquima dividido em córtex e medulla
FISIOLOGIA DO CÓRTEX

A produção desses 3 hormônios vão ser controladas pelo

eixo hipotálamo-hipófise.

O hipotálamo produz o CRH que estimula a hipófise a

produzir ACTH(hormônio córtico-estimulante).Lá na
adrenal estimula principalmente o cortisol e também os
mineralocorticóides. Em algumas partes pode regular os
andrógenos. Manda um feedback negativo para o ACTH e
CRH.

Para regular esses hormônios existem outros estímulos

CÓRTEX como a hipoglicemia; Hipotensão, Cirurgia, Febre, Injúria.
que vai aumentar a produção de cortisol. Além do que
 Porção externa sofre ação de citocinas inflamatórias e vasopressina.
 Corresponde a 85% do órgão
 Produz corticosteroids
 Possui camadas onde produz hormônios, regulada
pela hipófise, SRAA

É dividido em 3 zonas:

1.Glomerulosa (Mineralocorticóides)- principalmente a

aldosterona = externa

Fasciculada(Glicocorticóides) – principalmente o cortidoide

Reticulada(Andrógenos) – DHE principalmente.

MEDULA

 Porção interna SÍNTESE DOS HORMÔNIOS ESTERÓIDES

 Produz adrenalina
 Produz noradrenalina
 Capta estímulos simpáticos
É algo bem complexo.Via enzimática em cascata. Eu
preciso de uma ativação para que o próximo passo seja
dado, se eu não tenho essa ativação, eu vou ter o acúmlo
dessa substância e posso desviar para uma outra produção
hormonal.
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O excesso de cortisol  Síndrome de Cushing

Exemplo: colesterol. Esse colesterol sofre ação
enzimática para produzir um precursor que é a O excesso de aldosterona  Hiperaldosteronismo
pregnenolona e ela vai sofrer ação de um metabolismo
enzimático que é a hidroxilase-17 ou CIP17. A cadeia de A deficiência do cortisol  Insuficiência da adrenal
enzimas é a que transforma a pregnenolona em 17hidroxi-
Obviamente podemos ter a deficiência de andrógenos e aí
pregnenolona e essa vai levar a formação da
vou ter e redução da pilificação, hiperaldosteronismo,
dehidroepiandrosterona(DHEA). Então, a DHEA
supressão da aldosterona, outro fator que faça a expansão
desencadeia a síntese de andrógenos. Sofre ação da 3HSD
volêmica.
que vai produzir a androstenediona, estrona e
testosterona e por fim, a estrona e a testosterona CORTISOL
produzem o estradiol.
Hormônio catabólico considerado “hormônio do stress”
Quando tenho a ação da pregnenolona pela ação da
3HSD eu vou formar a progesterona. Então pela via da  Atua no metabolismo de proteínas, gordura e
progesterona, eu também vou formar a carboidratos.
17hidroxiprogesterona e androstenediona.  Ação antagônica à insulina.  hiperglicemiante
 Um indivíduo com os níveis de cortisol baixo no
É muito mais intensa a produção de pregnenolona levando
sangue pode ter sintomas de depressão, fadiga,
a produção de androstenediona do que a via da
cansaço, fraqueza.
progesterona. A progesterona natural se transforma em
androstenediona. ALDOSTERONA

A progesterona produz 17hidroxiprogesterona e essa vai  Principal função no balanço hidroeletrolítico.

produzir a 11-degoxicortisol e esse produz cortisol. E a  Estimula reabsorção de Sódio.
própria progesterone dá origem a aldosterona. Então cada  Produção estimulada pelo sistema renina-
enzima dessa tem que está funcionando para ter um angiotensina e ACTH.
equilíbrio na formação dos mineralcorticóides, corticóides
e andrógenos. ANDRÓGENOS

 Os androgénios suprarrenais têm fraca atividade

em homens e sua atividade depende
principalmente da conversão em testosterona em
tecidos periféricos.
 As adrenais produzem quantidades residuais de
testosterona.
 Nas mulheres a sua atividade biológica é a
manutenção da pilosidade púbica e axilar e
estimular a eritropoiese. Deficiência, anemia,
redução da pilificação.
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SÍNDROME DE CUSHING DOENÇAS ASSOCIADAS

Excesso de cortisol  Ele pode ser exógeno e inclusive é a  Hipertensão

causa mais frequente de síndrome de cushing, venosa,  Massas adrenais
bombinhas… tudo vai depender da dose.  Osteoporose
 Síndrome do ovário policísticos
 Diabetes mellitus
 Hipocalcemia
 Calculus renais
 Infecções

OBS: muitas vezes a causa de morte do pct é pela DM

desenvolvida ou infecções

Síndrome x Doença

Se a causa é hipofisária é DOENÇA DE CUSHING que tem

como causa um adenoma hipofisário.(classico:adenoma
SINTOMAS hipofisário)

 Depressão Qual a fonte do hormônio?

 Fadiga
Afastar causa de medicações exógenas
 Ganho de peso
 Dores nas costas ACTH dependente: o cortisol depende da secreção do
 Ateração do apetite ACTH – 70-80%
 Redução da concentraação
 Redução da libido ACTH independente: tumor não está dependendo de
 Perda de memória nenhum estímulo, ele próprio produz o cortisol
 Insônia
 Irritabilidade
 Alterações menstruais

SINAIS

Características que definem a Síndrome de Cushing
 Equimose
 Pletora facial
 Miopatia proximal(fraqueza muscular proximal)
 Estrias violáceas (>1cm de largura)
 Em crianças: ganho de peso com redução da
VC(velocidade de crescimento)
Comuns, mas não exclusivas:
Nos casos de síndrome de Cushing por produção de ACTH
ectópico, a apresentação pode ser diferente com perda de
peso e hipocalemia
O origem do tumor evidencia diferenças clínicas: faixa
etária, manifestações
 Doença de cushing: mais jovens (30-40 anos)
 Displasia nodular, síndrome de Mac Cune Albright:
crianças e adolescentes
 Tumores ectópicos: faixa etária mais avançada

 Aumeno da gordura cervical INVESTIGAÇÃO:

 Faces de lua cheia
 Afastar uso de glicocorticoide (qualquer via)
 Obesidade
 Confirmar hipercortisolismo
 Aumento da gordura supraclavicular
 Definir origem da secreção hormonal
 Pele fina
 Acne CONFIRMAR HIPERCORTISOLISMO:
 Edema periférico
 Hirsutismo
 Dificuldade de cicatrização.
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que produzem ACTH são tão pequenos que não são vistos
na RNM)

Outro quadro é a presença de incidentalomas hipofisários –

lesão na hipófise (ex: adenoma) que não seja a causa da
produção do hormônio, e sim a presença de um sítio do
ACTH ectópico. Então, se ACTH plasmático > 20pg/ml deve
ser feito diagnóstico diferencial com exames
Dexametasona (corticoide): após o overnight com 1mg, Para valores entre 10-20 há uma série de testes,
se paciente apresentar cortisol > 1,8 mcg/dL confirma principalmente o teste do CRH ou desmopressina, para
hipercortisolismo. O mesmo é válido para 2mg estimular a resposta do ACTH e analisar se os valores
fracionado. Pacientes etilistas, obesos, depressão podem tendem a < 10pg/ml ou > 20pg/ml
apresentar falso positivo
ORIGEM DA SECREÇÃO HORMONAL:
 Cortisol salivar: mais estável, hipercortisolismo se
dosagem 2x limite superior da normalidade
 Cortisol urinário: diagnóstico clássico se dosagem
4x limite superior da normalidade; pode haver
problema de coleta com a urina de 24h por isso se
faz uma média de 3 exames
 Cortisol sérico à meia noite:
 Acordado: > 7,5 mcg/dL
 Dormindo (evita estresse, tempo limitado de 5
min): > 1,8mcg/dL
ACTH plasmático > 20pg/ml: ACTH dependente 
Se é flagrado o aumento do cortisol, deve ser identificada a investiga-se o eixo
fonte desse aumento
*Geralmente adenoma hipofisário tem boa resposta ao
Quem diferencia se é proveniente da adrenal ou da hipófise teste de supressão
é o ACTH plasmático
Principal exame de diagnóstico diferencial: Cateterismo de
seio petroso (avalia relação entre seio petroso E e D, e
periferia) – média de 5x da secreção. Se houver
desigualdade em alguma região: identifica-se lesão e se faz
exame de imagem

OBS: na ausência do cateterismo do seio pretroso, realiza-

se os testes com altas doses de supressão e teste do CRH
para ver resposta do paciente

Quando esgotarem as investigações hormonais, podem ser

feitos os exames de imagem: USG de abdome, TC e RNM
abdome (além da hipófise) – investigar tumores ectópicos
no tórax, abdome

A principal causa de tumor ectópico produtor de ACTH são

Se ACTH plasmático < 10pg/ml suspeita-se de causa ACTH causas pulmonares principalmente derivados de CA por
independente pois os níveis mais baixos de ACTH indicam tabagismo
que o eixo-hipotalâmico está funcionando normalmente.
Investiga-se as glândulas adrenais com TC ou TMN – TRATAMENTO:
possível adenoma, carcinoma (tto com cirurgia e retirada)
Depende da causa:
Se ACTH plasmático > 20pg/ml suspeita-se de causa ACTH
 Cirurgia de hipófise: doença de Cushing  cirurgia
dependente. Pode se iniciar a investigação com RNM em
transesfenoidal
busca de uma lesão visível (50% dos tumores hipofisarios
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 Adrenalectomia: ACTH abaixo de 10 com cortisol
alto (origem adrenal)
 Adrenalectomia bilateral: não consegue identificar
a causa, ou nas condições de doença
macronodular ou micronodular pigmentar da
adrenal. Deve ser feita a suplementações dos
hormônios
parte causados pela destruição autoimune das
glândulas suprarrenais
 A insuficiência suprarrenal que se origina da
supressão do eixo HHSR em consequência do
tratamento com glicocorticoides exógenos é
muito mais comum, ocorrendo em 0,5 a 2% da
população nos países desenvolvidos

OBS: ADRENALITE AUTOIMUNE: destruição autoimune da

1. A cirurgia transesfenoidal pode levar a remissão ou a
falência da hipófise. Em caso de falência, pode se
optar por reopração e manejo clinico.
2. A maioria dos tumores hipofisários são
microadenomas (<1cm), e 73-80% desses vão a
remissão. Enquanto que apenas 43% dos
macroadenomas vão a remissão.
3. Se há impossibilidade cirúrgica, pode ser feito menejo
clínico com pontos de bloqueios do cortisol ou
radioterapia/ radiocirurgia estereotáxica. Porém,
quimioterapia pode ser muito danoso para os pct com
doença de Cushing e demora a ter resultado (↑ risco
infecção pelo tempo).
glândula pela ação tanto da imunidade humoral quanto
celular
SÍNDROME POLIGLANDULAR AUTOIMUNE:
‒ Tipo 1
‒ Tipo 2: doença tireoidiana autoimune (60%) + DM
(50%) + insuficiência adrenal (100%)
Aumento da renina plasmática  redução no teste de
estimulação com ACTH  redução do cortisol sérico e
sintomas (eixo hipofisário tenta compensar, outros
estímulos: renina e hormônios melanocorticotróficos)

Níveis de bloqueio da secreção e cortisol para controle de *Aumento dos hormônios melanocorticotróficos:
sintomas: escurecimento da pele

‒ Neuromodulares da liberação do ACTH QUADRO CLÍNICO:

(cabergolina)
Manifestações clínicas aparecem quando 90% do córtex
‒ Inibidores da estereoidogênese adrenal
adrenal está destruído
(cetoconazol)
‒ Bloqueador do receptor de glicocorticoide –
Em 25% dos casos o diagnóstico é dado durante ou na
bloqueia a ação em si, e não a quantidade
eminencia de uma crise adrenal
INSUFICIÊNCIA ADRENAL:
Deficiência de glicocorticoides:
 Causa primária: acometimento da adrenal, que
 Hipotensão
deixa de produzir o cortisol. Pode ser autoimune
 Mal estar
contra as células corticotróficas ou bloqueio por
 Astenia
uso do cortisol exógeno, que gera uma supressão
 Distúrbio GI
da produção do cortisol pela adrenal
 Hipoglicemia
 Causa secundária: deficiência de ACTH, causas  Perda de peso
hipotalâmicas
Deficiência de mineralocorticoides:
EPIDEMIOLOGIA:
 Hipovolemia
 A prevalência de insuficiência suprarrenal  Hipotensão postural
permance bem documentada: 5 em 10.000  Tontura
invividuos na população geral  Hipercalemia (perde Na+, abdorve K+)
 A origem hipotalamico-hipofisária é mais
frequente, com prevalência de 3 em 10.000 (60% Outros sinais: hiperpigmentação – excesso de POMC. Nas
dos casos) áreas extensoras da pele e da língua
 A insuficiência suprarrenal primária tem
prevalência de 2 em 10.000 (40% dos casos)
 O sexo feminino é geralmente mais afetado
 A idade de diagnóstico tem como pico entre a
quarta e a sexta década de vida
 Cerca de 50% dos casos de insuficiência
suprarrenal primária são adquiridos, em sua maior
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 Se suspeita de excesso, tenta-se bloquear para ver

resposta máxima (ex: síndrome de Cushing)

Após coleta de amostra para o CS, administra-se 0,25mg

de tetracosactida ou cosintropina (ACTH humano
sintético), e dosa-se novamente após 30 e 60 minutos

Um pico de cortisol sérico menor que 20mg/Dl confirma o

Deficiência de andrógenos adrenais:
diagnóstico de insuficiência adrenal
 Redução da libido
OBS: esse teste não discrimina se o problema é adrenal ou
 Redução pilificação axilar e púbica
do eixo hipotálamo-hipofisário (faz ACTH plasmático)
CRISE ADRENAL AGUDA:
OUTROS TESTES PROVOCATIVOS:
∙ Hipotensão
Teste de tolerância à insulina: provocar hipoglicemia e
∙ Choque
analisa cortisol pós-hipoglicemia. Suspeita de IA
∙ Desidratação
∙ Confusão mental secundária fraca ou parcial, sendo contraindicada para
∙ Coma idosos, portadores de DCV, e diabéticos
∙ Febre
Teste do glucagon: realizado quando o ITT está
∙ Náusea e vômitos
contraindicado
∙ Dor abdominal
∙ Fraqueza Teste do CRH: possibilita a distinção entre causas
∙ Apatia primárias e secundárias
∙ Depressão
Dosagem de anticorpos antiadrenais: anticorpos
DOSAGEM DO CORTISOL SÉRICO BASAL: anticórtex adrenais são observados em 60 a 80% dos casos
de DA autoimune
Coletado entre as 08h e 09h (maiores valores do dia,
devido ao ciclo circadiano) Dosagem de ácidos graxos de cadeia muito longa: níveis
elevados desses ácidos graxos são encontrados em 100%
Valor normal: 5 a 25 mg/dL
dos afetados no sexo masculino, sendo feito quando não
 Níveis < 3mg/dL são indicativos de IA há outra etiologia identificada – Adrenoleucodistrofia
 Níveis > 19mg/dL praticamente excluem
EXAMES RADIOLÓGICOS:
diagnóstico
 Entre 4-18mg/dL: se forte suspeita, faz teste
TC e RM são utilizados para diagnóstico diferencial
provocativo para ver se o eixo está funcionando
adequadamente Na doença autoimune, as glândulas adrenais estão normais
ou diminuídas, enquanto que nos outros casos estão quase
OBS: Valores dentro da normalidade em indivíduos
sempre aumentadas
com deficiência parcial de ACTH ou com atividade
residual do córtex adrenal. Calcificações são detectadas em 50% dos casos na
tuberculose adrenal
DOSAGEM DO ACTH PLASMÁTICO:
TRATAMENTO DA DOENÇA DE ADDISON:
Na Doença de Addison, excede 100 pg/mL, podendo
alcançar níveis de 4.000 pg/mL TRATAMENTO NA CRISE:
Ou seja, cortisol baixo e ACTH alto: insuficiência Reverter hipotensão  corrigir hipoglicemia e distúrbios
adrenal primária hidroeletrolíticos  reposição de glicocorticoide  repor
mineralocorticoide (geralmente posteriormente)
TESTE DE ESTIMULAÇÃO RÁPIDA COM ACTH:

Teste provocativo: avalia a resposta fisiológica

No geral:
 Se suspeita deficiência, estimula para analisar
resposta máxima
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TRAMENTO DA IA CRÔNICA:
MONITORAMENTO, ACOMPANHAMENTO E PREPARO
Prednisona (prednisolona):
CIRÚRGICO:
 5mg às 8h
 2,5 às 16 hrs Resposta clínica: é o melhor parâmetro de tratamento

Hidrocortisona: Nível de ACTH < 80pg/ml

 10 a 20 mg às 8h
 5 a 10 mg às 12h Dose duplicada na vigência de infecções do TR, extração
 5 mg às 17h dentária

*Dose diminui ao decorrer do dia pois o cortisol Hospitalização para tto IV em casos de diarreia e/ou
naturalmente é mais alto pela manhã vômitos persistentes

Fludrocortisona: 0,05 a 0,2 mg às 8h (manter níveis Suplementação perioperatória/dose de estresse de

pressóricos, ↓ sintomas) glicocorticoides, complicações em pós-operatórios

DHEA 25 a 50 mg/dia (raramente necessária na IA Educação do paciente, identificação do paciente com

secundária, só para pcts que não estabilizam com bracelete
hidrocortisona e fludrocortisona)
FEOCROMOCITOMA:
Seguimento clínico: manter o paciente assintomático, com
peso, PA e eletrólitos normais MEDULA:

Duplicar a dose do GC em caso de estresse, infecções virais Porção central da glândula

ou bacterianas
2 populações de células parenquimatosas:

a) Células cromafins: produtoras de catecolaminas

(transmissores de adrenalina e nora)
b) Células do gânglio simpático: estão dispersas pelo
tecido conjuntivo e atuam na transmissão dos
sinais simpáticos

MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:

Possui clínica variável

Pode ser assintomático por vários anos – achado acidental

OBS: assim como pode-se ter um incidentaloma na

hipófise, pode haver incidentaloma na adrenal: tumores
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que estão presentes que podem ou não ter significado Testes Bioquímicos:
clínico (maligna, benigna, produtores de hormônio)
◦ Catecolaminas plasmáticas e urinárias e metanefrinas
TRÍADE CLASSICA: palpitação, cefaleia e sudorese urinárias (metabólitos)
profusa
◦ Aumento 2 a 3 vezes o limite superior da normalidade
INVESTIGAÇÃO DE PACIENTES PARA
FEOCROMOCITOMA: Exames de imagem: TC e RM de abdome e cintilografia

‒ Paciente com caso clínico sugestivo 5% dos incidentalomas é feocromocitoma

‒ Hipertensão, mas com hipotensão postural e
TRATAMENTO:
sinais de hipovolemia e desidratação
‒ Crise hipertensiva ou paroxísmo durante o parto, O tratamento cirúrgico é a conduta terapêutica definitiva
cirurgia, anestesia com medicamentos e manobra
de Valsalva. Feocromocitomas não tratados determinam mortalidade
‒ Incidentaloma de adrenal precoce por complicações renais, cardíacas, cerebrais e
‒ Tumor abdominal vasculares pela grave hipertensão podendo ocorrer morte
‒ HAS resistente súbita durante paroxismo
‒ HAS lábil com perda de peso
‒ História familiar de feocromocitoma, (em dois ou Objetivos:
mais parentes, componentes de NEM-2A, 2B,  Tratar Hipertensão arterial (bloqueio alfa e depois
VHL, paragangliomas familiar, neurofibromatose beta)
tipo 1) *NEM: neoplasia endócrina  Evitar paroxismos
 Corrigir eventual hipovolemia
EPIDEMIOLOGIA:
HIPERALDOSTERONISMO PRIMÁRIO:
90% são benignos
SÍNDROME DE CONN:
3 a 11% acometimento bilateral: pode ser maior em
algumas famílias Tumor no córtex adrenal, aumentando a produção de
aldosterona
A maioria é esporádico: maior incidência familiar com
exames genéticos Hipertensão e hipoK

REGRA DOS 10%: Causa tratável de hipertensão

× 10% ligados à Síndromes Familiares
HAS secundária corresponde a 15% dos casos de HAS.
× 10 % ocorre na infância
Hiperaldosteronismo corresponde a 5% mas nos casos de
× 10% bilateral
hipertensão resistente pode chegar a 20%
× 10% maligno
× 10% hereditário
*Hipertensão resistente: PAS > 140mmHg e PAD > 90
× 10% sem paroxísmos
mmHg com 3 fármacos incluindo diurético
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS:
Causa principal de hipertensão secundária:
Crises:
 Secreção da aldosterona autônoma INDEPENDE
 Insuficiência Cardíaca DO SRRA e não supressível por sobrecarga de Na+
 Edema pulmonar  Retenção excessiva de sódio e volume e
 Arritmia eliminação de potássio
 Hemorragia intracraniana  Exacerbada por ingesta elevada de sódio
 Associada a supressão da renina
Paroxismos: duram menos de 1h e podem ser
desencadeados por cirurgia, mudança de postura, micção e Características:
medicações: antidepressivos tricíclicos, opiáceos,
∙ Incidência: Mulheres 2:1
metoclopromida
∙ Idade: 30 a 50 anos
∙ Hipertensão refratária
EXAMES BIOQUÍMICOS E DE IMAGEM:
∙ Hipopotassemia 9-37% associada a sintomas:
muscular, cardíacos e metabólicos
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∙ Nefropatia hipocalêmica com perda de ação do

ADH: polidipsia, poliúria e nictúria
∙ Alcalose metabólica
∙ Hipotensão ortostática

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL:

Atividade Plasmática de Renina <1,0 ng/mL/h

Aldosterona alta > 15ng/mL

Screening:

∙ Relação RAR >30

Comprovoção da autonomia: Testes de supressão

∙ Infusão de salina (2 1/2 litros IV em 2hs)

∙ Fludrocortisona (0,1 mg VO 6/6 hrs por 3 dias ou
Sobrecarga oral de Na (6 a 10g) por 3 dias
∙ Positivo se aldosterona plasmática >5 a 10 ng/dL
e/ou aldosterona urinária >10 a 14 ng/dL
∙ Retirar hipotensores para avaliar: liberados:
verapamil, hidralazina, prazosin e/ou metildopa

Diferenciação do Tumor vs Hiperplasia:

 Características clínicas e laboratoriais

 Teste da postura ereta
 Dosagem dos precursores da aldosterona
(DOC, 18-OHB)
 Teste terapêutico com a espironolactona (100
a 200 mg/dia por 30 a 60 dias)
 Exames de imagem: TC, RNm, Cintilografia
adrenal
 Cateterismo Seletivo das veias adrenais:
gradiente 4 x maior entre as 2 adrenais.
Colher cortisol

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