Instruções

1. Imprima em impressora jato de tinta (ink jet) ou laser em qualidade normal ou alta Não use modo econômico.
2. Utilize folha A4 (210 x 297 mm) e margens mínimas à esquerda e à direita do formulário.

Corte na linha pontilhada

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001 00190.00009 03179.871003 04174.869174 8 85220000023344

Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário Espécie Quantidade Nosso Número
HOSPITALAR PLANO DE SAUDE 3407-X/97958-9 R$ 31798710004174869
Número do documento Contrato CPF/CEI/CNPJ Vencimento Valor documento
4174869 98887 78.613.841/0001-61 05/02/2021 233,44
(-) Desconto / Abatimento (-) Outras deduções (+) Mora / Multa (+) Outros Acréscimos (=) Valor cobrado

Pagador / CPF
JOAO GUILHERME BITTAR VIDOTTO / 08205618941 ANS 326755

Autenticação mecânica
2ª VIA

Corte na linha pontilhada

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001 00190.00009 03179.871003 04174.869174 8 85220000023344

Local de pagamento Vencimento
ATÉ O VENCIMENTO PAGAVEL EM QUALQUER BANCO. 05/02/2021
Beneficiário Coop. contratante / Cód. Beneficiário
HOSPITALAR PLANO DE SAUDE - 78.613.841/0001-61 3407-X/97958-9
Data do documento Nº do documento Espécie doc. Aceite Data process. Nosso número
26/01/21 4174869 04 Não 26/01/21 31798710004174869
Uso do banco Carteira Espécie Quantidade Valor (=) Valor documento
017 R$ 233,44 233,44
Instruções (Texto de responsabilidade do cedente) Plano: VIVA E 50% - 470202136 Registro ANS: 470202136 (-) Desconto / Abatimento

(-) Outras deduções

(+) Mora / Multa

(+) Outros acréscimos

(=) Valor cobrado

Juros ao dia : R$ 0,08 Multa : R$ 4,67 ANS 326755

Pagador
JOAO GUILHERME BITTAR VIDOTTO CPF: 082.056.189-41
R. PERU 470, - JARDIM INDIANAPOLIS Contrato: 98887
LONDRINA - PR - 86010290
Sacador avalista

Cód. baixa
Autenticação mecânica - Ficha de Compensação

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