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INFECTOLOGIA

2020-2
Professores:
Claudia Coeli ( criança e adolescente) e
Cristiane Lamas ( adulto e idoso)
Roteiro de aulas de Infectologia
Introdução a disciplina
Introdução ao estudo das doenças infecciosas
Introdução ao estudo das doenças infecciosas na pediatria
Infecções de vias aéreas superiores na infância e
adolescência
Raiva, tétano
Acidentes com animais peçonhentos não ofídicos
Hepatites A e E
Acidentes ofídicos
Leptospirose
Doenças exantemáticas

Dengue na criança
Leishmanioses
Chagas
Arboviroses: dengue, Zika, Chikungunya
Infecções congênitas
Paracoccidioidomicose
Malária
Gripe e outras viroses respiratórias

Hepatites B,C e D
Vacinas do PNI e não PNI
Febre maculosa brasileira
ITU na criança
Sepse
Sepse na criança
Pneumonia na criança
Pneumonia no adulto e idoso
ITU
Tuberculose na criança
Infecções de partes moles
Endocardite bacteriana
Meningite viral e meningoencefalite
Endocardite bacteriana
Meningite bacteriana aguda
Infecção por HIV: epidemiologia,
fisiopatogenia, diagnóstico laboratorial,
transmissão vertical
Casos Clínicos de meningite bacteriana
Abordagem do paciente adulto infectado por
HIV
Infecções oportunistas mais importantes na
AIDS, tratamento antirretroviral
Infecção hospitalar: noções
Bibliografia básica:

• COURA, José Rodrigues. Síntese das doenças


infecciosas e parasitárias. Rio de Janeiro: Guanabara
Koogan, 2008.
• HARRISON - LONGO - FAUCI - KASPER - HAUSER -
JAMESON – LOSCALZO (eds). MedicinaInterna - 19a.
ed. –McGraw Hill, 2016.
• KLIEGMAN, Robert M. (Ed.). Nelson tratado de
pediatria. Rio de Janeiro: Elsevier, 2014., 2v.
• Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde.
Guia de Vigilância em Saúde. Brasília, 2019.
• Outros manuais do Ministerio da Saúde, ex
Leishmanioses, Chagas, malária, tuberculose, hepatites,
HIV/AIDS
Recomendações do NDE a
respeito do Blackboard
• O aluno deverá entrar na sessão com seu nome
completo e numero de matrícula
• Terá presença o aula que entrar em até 30 minutos
após o início da aula e mantiver conexão em pelo
menos 75% do tempo
Avaliações
• AV1:
• Seminário Pediatria em grupos, apresentação
online: peso 2
• Seminário adulto em grupos, apresentação online:
peso 2
• Prova teórica: peso 6
• 20 questões disponibilizadas de maneira aleatória
• com duração de 1 hora sem interrupções
• disponível para acesso por período de 3 horas
• máximo de 2 tentativas
INTRODUÇÃO AO ESTUDO
DAS DOENÇAS INFECCIOSAS

Cristiane Lamas
Infectologista
OBJETIVOS DA AULA
• Rever conceitos fundamentais em infecção como
microbiota, portador, doente ( infectado)
• Rever os métodos laboratoriais de maior uso em
Infectologia
• Rever como devem ser colhidos materiais
biológicos de maneira correta
• Rever os grupos bacterianos mais importantes nas
doenças infecciosas
CONCEITOS:

•Micróbios

•Microbiota residente

•Microbiota transitória

•Estado de portador

•Colonização

•Infecção
Quando suspeitamos de doença infecciosa ?

Febre (ou hipotermia)


Mal estar geral, apetite, emagrecimento
Queixas relativas a vários tratos:
~Lesão cutânea/erupção
~Tosse, expectoração, dor pleurítica
~Diarréia
~Disúria, estrangúria, polaciúria
~Artralgia, artrite
~Dor
Síndrome consumptiva
Como colher a história
• De modo usual!
• Não esquecer jamais de história de exposição a
animais, de viagens, de contato com pessoas
doentes ( mesmo que há muitos meses ou anos),
do uso de drogas ilícitas, do comportamento
sexual, de alcoolismo, de origem ( naturalidade), de
ferimentos ou lesões de pele ou traumatismos
recentes
Como examinar o paciente
• De ponta a cabeça
• Todos os sistemas são examinados
• Não esquecer de prestar especial atenção a
linfonodos, fígado, baço, pele, orofaringe, sistema
nervoso central
( orientação, rigidez de nuca), sopros cardíacos
Fundoscopia: tuberculose miliar
( esta é parte do exame físico)
Além das habilidades na anamnese e
exame físico...
• A interação com a
equipe do laboratório
de microbiologia,
virologia , parasitologia
e imunologia é muito
importante!!
Exame básico: hemograma completo
• Série vermelha,
• Série branca
• contagem total e diferencial
• Plaquetas
• Contagem automatizada
• Para visualização por técnico ou hematologista:
corante utilizado é o GIEMSA
Exemplo de resultado de hemograma, com valores de referência
Laboratório comercial: LabsA+, grupo Fleury
Achados possíveis
• Anemia de doença crônica; hemólise e o parasita
intraeritrocitário na malária; hemoconcentração
e/ou sangramento na dengue
• Leucocitose ou leucopenia
• Desvio com bastões, mielócitos, metamielócitos:
• em infecções bacterianas; ausência de eosinófilos
na periferia e granulações tóxicas nos neutrófilos.
• Plaquetopenia ou trombocitose
Achados possíveis
• Neutropenia: infecções virais, brucelose, sepse
fulminante,
• Induzida por fármacos
• Pancitopenia: em hiperesplenismo, em doenças
medulares
• Linfocitose: infec. virais, coqueluche
• Linfócitos atípicos: EBV,CMV, sarampo, dengue,
HIV, toxoplasmose
Preparando distensão sanguínea ou
esfregaço de lamina periférica
Leucocitose em lâmina de sangue
periférico
Neutrófilos , bastões, mielócitos e
metamielócitos

DESVIO A ESQUERDA
Linfócito típico e atípico
Eosinofilia
Malária: diagnóstico pela lâmina
Exemplos
• Hemograma com 25.000 leucócitos, diferencial 0
eosinófilos, 15% bastões, 82% segmentados, 2%
mielócitos; plaquetas 35.000; hb= 13 g/dl
• Leucograma com 4.000 leucócitos, 0 eosinófilos,
15% bastões, 80% segmentados, 2% mielócitos
• Leucograma com 15.000 leucócitos, 30%
eosinófilos, 5% bastões, 50% segmentados, 15%
linfócitos
• Leucograma com 3.500 leucócitos, 2 eosinófilos,
50% linfócitos, 30% segmentados, 5% monócitos,
5% bastões, 66.000 plaquetas.
MARCADORES INFLAMATÓRIOS

VHS=velocidade de hemossedimentação
PCRT=proteina C reativa titulada
Procalcitonina
VHS
• Determinada pelos níveis de fibrinogênio, principal
agregador de hemácias
• Simples e de baixo custo
• Aumenta na gravidez, na anemia, na ins.renal
• crônica
• Aumenta com a idade
• O fibrinogênio tem meia vida longa, logo demora a
aumentar e a cair
• Limite máximo de 150 mm;
• valores > 100 indicativos de tuberculose, neoplasia ou arterite
de células gigantes
Estante com tubos medindo VHS
Laboratório comercial: LabsA+, grupo Fleury
Proteína C reativa titulada (PCRT)
• É um indicador direto por ser proteína inflamatória sintetizada
pelo fígado sob estímulo inflamatório
• Usualmente presente em concentrações baixas, níveis
aumentam e diminuem rapidamente
• Quantificável até níveis altos
• Função de “ scavenger” de material nucléico
• Alta em doenças inflamatórias :AR, PMR, Wegener, Behçet, PAN,
gota, pseudogota, espondilite anquilosante, artrite juvenil.
• Valor de referência: 0,5 mg/ dL
• Se > 4, dificilmente de causa viral
• Se > 10, altamente sugestivo de causa bacteriana
• Acompanhamento de tratamento/atividade de doença
Laboratório comercial: LabsA+, grupo Fleury
PROTEÍNA C REATIVA

MÉTODOS:
Estudo: Coorte prospectiva
Pacientes > 72h na UTI; Divididos: Infectados e Não-Infectados
INFECTADOS
- Infecção comprovadamente adquirida no CTI
- Não usou ATB nos últimos 5 dias pré diagnóstico
NÃO-INFECTADOS
- Não receberam ATB e receberam alta vivos
PROTEÍNA C REATIVA

Póvoa P et al, Crit Care 2006


PROCALCITONINA
• Procalcitonina é um peptídeo precursor da
calcitonina, hormonio envolvido com a homeostase
de calcio.
• É produzido pelas células C da tireóide e por células
neuroendócrinas do pulmão e intestinos.
• O nível sérico de procalcitonina no sangue de
indivíduos saudáveis é indetectavel em ensaios de
rotina(<10 pg/mL)
PROCALCITONINA
• O nível aumenta em resposta a estimulos
inflamatórios, especialmente de origem bacteriana
podendo chegar a 100 µg/L.
• Sua meia vida é de 25 a 30 h
• Quando aumenta, não há aumento em paralelo da
calcitonina nem do cálcio
Procalcitonina e sepse
• Os níveis de procalcitonina podem ser usados como
marcador de sepse bacteriana grave
• A PCT tem a melhor sensibilidade (85%) e
especificidade (91%) para diferenciar resposta
inflamatória sistemica (SIRS) de sepse quando
comparada a IL-2, IL-6, IL-8, PCRT e TNF-alfa
• Com este marcador possivelmente pode-se
diminuir o uso desnecessário de antimicrobianos
• Contudo caro e pouco disponível
Imagem: evidência útil mas
indireta de infecção
• radiografias,
• ultrassonografia,
• tomografias computadorizadas,
• ressonância magnética nuclear
• 18-FDG PET/CT
• SPECT/CT com cintilografia com leucócitos
marcados.
Radiografia simples de tórax: pneumonia
lobar
Radiografia simples de tórax:tuberculose
Tuberculose miliar
Diagnóstico específico:
definição do agente
etiológico
Regra fundamental
• É muito importante documentar o agente
etiológico de infecções
• Para isso é preciso colher material biológico antes
de se iniciar antimicrobianos
• A coleta deve ser rápida e bem feita:
• Material adequado : ex, secreção em seringa e
agulha, ao invés de swab de secreção
• pedido ao laboratório completo com informações
relevantes
• envio rápido ao laboratório
HEMOCULTURAS:
COLETA EM VEIA PERIFÉRICA,
COM ANTISSEPSIA COM
ÁLCOOL A 70%, PVPI OU CLOREXIDINA
Coleta de hemoculturas
• No adulto, fundamental volume mínimo de 20 ml
por coleta, distribuidos em 2 frascos de 10 ml.
• Não é preciso coincidir com o momento da febre
• Colher pelo menos 1 coleta, idealmente 2 coletas
( intervalo mínimo de 20-30 min)
• Se suspeita endocardite subaguda, 3 coletas
( momento 0, 1 hora e 6 horas)
Hemoculturas
• Leitura automatizada
• Bacterias comuns crescem em horas
• Incubação por 5 a 7 dias
Leituras são feitas continuamente
• Quando positivas, deflagradas
• É feita a coloração de Gram para identificação
preliminar
• E é então semeado em placas
Coloração de Gram

Gram:
determina se Gram positivo (azul) ou Gram negativo
(rosa) e a morfologia (cocos, bacilos, cadeias, agrupados,
em letra chinesa) as bactérias comuns;
Candidas se colorem Gram positivas.
COLORAÇÃO DE GRAM
Cocos Gram positivos em cachos:estafilococos
Bastonetes Gram negativos: enterobactéria?
Pseudomonas?
Cocos Gram negativos:
Acinetobacter?
Bactérias crescem rápido
• Nas primerias 12 a 24 horas, o clínico será
informado pelo Laboratório:
• Do número de hemoculturas positivas
• Do aspecto do Gram dessas hemoculturas.
• Elas são então semeadas em ágar sangue
Meio mais comumente usado:
ágar sangue
Beta hemólise

Alfa hemólise

Não hemólise
Colônias de pneumococo
em placa de ágar sangue

Foto gentilmente cedida


por Dra. Maisa Benette,
R2 do INI Evandro Chagas
2017
Meio de ágar sangue (ECN)
A partir do que cresce em
colônias
• É feito um novo Gram
• É colocado para identificação
• É colocado para teste de sensibilidade
• E aguarda-se mais 24 horas para se ter identificação
e TSA
GRAM

CGP BGN

CATALASE OXIDASE

+ - + -

ESTREPTOCOCO BGN NÃO ENTERO


ESTAFILOCOCO
ENTEROCOCO FERMENTADOR BACTÉRIAS
CATALASE

POSITIVA NEGATIVA

ESTAFILOCOCO ESTREPTOCOCO
ENTEROCOCO

COAGULASE
Obs.: halo de
+ - hemolise

Staphylococcus Staphylococcus
aureus coag neg
TESTE DA CATALASE
TESTE DA COAGULASE

Prova em tubo, onde pode-se observar o coágulo formado no primeiro tubo.


Imagem: Anvisa.
COCOS GRAM POSITIVOS

Estreptococos: em pares ou cadeias


catalase negativo
, ou gama-hemolíticos
 hemolíticos são grupáveis
 hemolíticos=viridans, sendo importante identificá-
los quando pneumococo ou em sangue (EI).
Pneumococo: S optoquina, aspecto colonial
Estafilococos: em pares ou tétrades ou cachos
catalase positivo
coagulase positivo ou negativo
Micrococcus,etc.
Anaeróbios
REAÇÕES BIOQUÍMICAS IMPORTANTES

Catalase: diferencia estreptococo (catalase negativo) de


estafilococo (catalase positivo)

Coagulase: diferencia estafilococo aureus(coagulase positivo)


de outros coagulase negativo

Optoquina: susceptibilidade a optoquina é evidencia presu-


mida de pneumococo.

 Disco de bacitracina : para identificação presumida de


estreptococo beta hemolítico do grupo A

Oxidase: diferencia enterobactérias/Acinetobacter de


Pseudomonas aeruginosa.
Estreptococos do grupo viridans Viridans OPTOQUINA SENSÍVEL:
OPTOQUINA RESISTENTE PNEUMOCOCO
TESTE DA BACITRACINA
Se sensível, o estreptococo betahemolítico é pyogenes

Podem ser grupados pelo látex ( grupos de Lancefield)


GRAM

CGP BGN

CATALASE OXIDASE

+ - + -

ESTREPTOCOCO BGN NÃO ENTERO


ESTAFILOCOCO
ENTEROCOCO FERMENTADOR BACTÉRIAS
Teste da oxidase a partir de
colônias de Gram negativos
• Enterobactérias, hemófilos e Acinetobacter são
oxidase negativos
• Pseudomonas, Neisseria e Moraxella são oxidase
positivos
TESTE DE SENSIBILIDADE ANTIBIÓTICO
(TSA)

Meio usual, com discos impregnados com concentrações


fixas de antibióticos, leitura pelos halos ( ágar de Muller-
Hinton, método de Kirby-Bauer).

Fitas impregnadas com concentrações crescentes de anti-


bióticos: E-teste.

Microdiluição em meio líquido nutritivo, o MIC


E teste

Vários estudos demonstram que a CIM determinada pelo Etest®


apresenta concordância com os métodos de ágar-diluição e microdiluição em caldo,
para diferentes antimicrobianos, em geral, com uma variação permitida de ± 1 diluição
MICRODILUIÇÃO EM CALDO
Meios de cultura para germes comuns
Ágar-sangue: com 5% de sangue de carneiro; o mais comum-
mente usado. Determina  ou  hemólise. Não cresce hemófilo,
Legionella, outros fastidiosos/exigentes.

Ágar chocolate: para vários fins, incluindo crescimento de


hemófilo e Neisseria. Usado para líquor, escarro,amostras genitais

MacConkey: inibe o crescimento de Gram positivos,


com isolamento de Gram negativos e diferenciação de
cor para lactose. Colocado para amostras não puras (ex. escarro).

CLED: preferencialmente para Gram negativos

Caldo (tioglicolato, BHI): para recuperação de quase todos


os microrganismos, exceto anaeróbios .
Ágar chocolate: para exigentes
( ex Neisseria, hemófilos)
ÁGAR MACCONKEY

FERMENTADOR Não fermentador, ex Pseudomonas


Ex enterobactérias
Ágar CLED (Cystine Lactose Eletrolyte Deficient) é um meio de
cultura que inibe cepas de Proteus, além de isolar e quantificar
os microorganismos da urina. Diferencia fermentadores de NF.
MEIO LÍQUIDO: TIOGLICOLATO
Outras condições:

Atmosfera de incubação: aérobia, aeróbia com CO2,


microaerofílica, anaeróbia.

Temperatura: 25,37, 42 graus C.

A identificação é feita pelo aspecto colonial, pela presença ou


ausência de hemólise em ágar-sangue, pelo Gram
das colônias, pelas reações bioquímicas
Identificação bacteriana:
vários métodos, todos se valem de
painéis de reações bioquímicas
Contudo, há bactérias não
cultiváveis ou de difícil cultivo
• Treponema pallidum
• Germes atípicos pulmonares, ex Mycoplasma,
Chlamydia, Coxiella burnetii
• Legionella pneumophila
• Bartonella henselae
• Rickettsia rickettsii
Para este diagnóstico, alternativas
• Pesquisa direta de antígeno, ex. antígeno urinário para Legionella
• Anticorpo fluorescente direto : para Legionella e Bordetella
pertussis; para Chlamydia
• Teste de aglutinação do látex, para detecção direta de antígeno
em amostras ex líquor para estreptococo do grupo B,
Haemophilus
influenzae , S. pneumoniae, N. meningitidis
• Sorologias, ex RPR ou VDRL para sífilis ( testes não treponêmicos),
ou testes treponêmicos
• Sorologias ( métodos comercialmente mais viáveis, como ELISA,
ou mais caros, como imunofluorescência) para os atípicos
pulmonares, para rickettsias, para Bartonella
• Testes de biologia molecular , principalmente o PCR em sangue
ou outros materiais
VÍRUS
Sorologia pareada usada para diagnóstico de vários
Ex CMV, EBV, dengue
Sorologia específica, ex para hepatites A, B, C
Biologia molecular, PCR:
ex HIV, HBV, HCV no sangue
CMV ( pacientes imunossuprimidos)
Herpes simples no líquor
Rotavírus nas fezes
Alterações teciduais sugestivas (ex. inclusões citomegálicas,
em biópsia de esôfago ou cólon)
Cultura em células é método caro e pouco disponível assim como
exame direto de material em microscópio eletrônico
Biologia molecular
• Técnicas cada vez mais utilizadas em diferentes
materiais clínicos para diagnóstico, ex
• Dosagem de carga viral para HIV, hepatite B, hepatite C,
CMV, em sangue periférico
• Dosagem de DNA viral no líquor para herpesvirus
• Pesquisa rápida em escarro para M. tuberculosis,
inclusive resistente
• Em futuro próximo, possivelmente a identificação de S.
aureus resistente ( ou sensível) em sangue
periférico_GeneXpert MRSA
Hemoculturas para fungos
• Princípios semelhantes
• Para fungos, são colhidos em frascos de
cultura específicos ou em tubos de lise
centrifugação, uma por dia por 3 dias
diferentes, e a incubação
é por 6 semanas, com leituras semanais
Incubação a 30º C em agar Sabouraud
Candida em Sabouraud
Meio de ágar Sabouraud

Gram de colônia de candida


Aspergillus em ágar Sabouraud

Microscopia de aspergillus
azul de lactofenol
Lâmina de líquor com nanquim mostrando estruturas arredondadas,
algumas com parede mucopolissacarídica espessa, compatíveis com
criptococos
Fonte: anatpat. unicamp.br
Paracoccidioides brasiliensis

• Levedura com
múltiplos brotamentos:
‘roda de leme’
• KOH
• Material usual: escarro
ou aspirado de gânglio
Hemoculturas para micobactérias
• Para micobactérias, coleta em 3 momentos
consecutivos, intervalo de 1 hora, incubação por 6
semanas.
• Para M.tuberculosis, positividade em 3-4 semanas
em média.
• Inoculada no meio sólido uma vez que cresce
• Diagnóstico bacteriológico:
1. Pesquisa de BAAR:
Corante escarro, lavado
de Ziehl-Neelsen parabroncoalveolar, biópsia pulmonar, biópsia
detecção de BAAR
pleural, LCR, etcpara vários materiais_ escarro, aspirado ganglionar, ...
Utilizado
Teste de biologia molecular em materiais
diretos para detecção de Mtb e gene de
resistência a rifampicina
• GeneXpert® rapid TB test
• Usado em escarro induzido, LBA
• Em aspirado de gânglio
• Materiais estéreis como líquor, líquido pericárdico
• Sensibilidade 100 vezes maior que o Ziehl Neelsen
• Permite detectar resistência à principal medicação
usada para a tuberculose (rifampicina)
• Diagnóstico bacteriológico:
Cultura de Mycobacterium
tuberculosis em meio sólido

Lowestein-Jensen.
MICOBACTÉRIAS

Não coráveis pelo Gram, coradas pelo método de


Ziehl-Neelsen= fucsina fenolada aplicada a quente por 5 min
Pesquisa direta em materiais de BAAR com métodos
de Ziehl-Neelsen, alternativamente, por auramina-rodamina .
Por amplificação de ácido nucléicos
Cultura em meio líquido: Bactec 13A, Middlebrook
Cultura em meio sólido: Lowestein-Jensen

Para identificação:
velocidade de crescimento
aspecto colonial
produção de pigmento
métodos baseados no ácido nucléico
Micobactérias

De crescimento lento M.bovis


M.tuberculosis

Fotocromogênicas M. kansasii
M.marinum

Não cromogênicas MAI


M.ulcerans
M.malmoense

Crescimento rápido: M.fortuitum


M.abscessus
M.chelonae
M.smegmatis
Coleta e transporte de materiais biológicos

Abscesso: aspirado de pus ou secreção em seringa, swabs


inadequados; usar meio para anaeróbio.
Biópsia de tecido: manter úmido o material, não usar salina
ou formol
Sangue_esfregaço de sangue periférico:
Malária : esfregaços com gota espessa e fina,
Tripanossomas: esfregaços com gota espessa e fina,
cultura; colher sangue durante episódios febris
Microfilárias: gota espessa
Aspirado de medula óssea:
•Obter 2 ml para pesquisa direta e cultura de
histoplasma, micobactérias, leishmania, brucela, salmonela.
Urina
Mandar imediatamente para o lab., manter refrigerado ou
com preservativo, tempo máximo de 2 horas.
Para cultura de germes comuns, coletar o jato do meio, matinal,
Para micobactérias, coletar o 1o jato da manhã
volume de pelo menos 20 ml.
Para fungos: proceder como para cultura de micobactéria
Punção suprapúbica em lactentes e neonatos

Fazer o Gram da urina


Outros fluidos corporais
( líquido sinovial, ascítico, dialítico, pleural,
pericárdico, líquor)
Enviar 2 a 5 ml para bactérias, > 10 ml para fungos e
micobactérias. Líquor: 1 a 2 ml para bactérias
Processados com centrifugação ou filtração para
 sensibilidade.
Podem ser inoculados em garrafas de hemoculturas
Sempre enviar para Gram direto e semeadura direta em
placa
Trato respiratório superior

•Swab de narinas anteriores: S. aureus, S. pyogenes

•Swab de orofaringe: S. pyogenes, se outros suspeitos,


informar ao laboratório( ex para N. meningitidis,
N. gonorrhoeae, C.diphtheriae)

•Se suspeita de Bordetella pertussis , swab de nasofaringe


posterior com alginato.

Suspeita de gripe, swab de nasofaringe para PCR de vírus


influenzae
MATERIAL DE TRATO RESPIRATÓRIO
INFERIOR
Escarro: triagem com celularidade (pmn/epitelial) para cultura
de bactérias usuais.
P/ fungos e micobactéria não precisa celularidade no escarro.
P/ BAAR, 03 amostras consecutivas pela manhã, primeiro
escarro
Escarro induzido para P.jiroveci e micobactéria.
Aspirado traqueal: cultura quantitativa ideal
Mini LBA e LBA: para bactérias comuns, micobactérias,
fungos inclusive P.jiroveci
Concluindo
• É fundamental o conhecimento dos diferentes
métodos utilizados para o diagnóstico de doenças
infecciosas para melhor indicá-los e chegar
rapidamente à definição do agente etiológico e do
melhor tratamento a oferecer, com base na
identificação, em antibiogramas e afins.