ESTUDO: CLIP

Actividade:
Referência de ficheiro: INTERVIEW_004_M4A
Número do estudo:
Local específico: Centro de Saúde da Manhiça
Data: 2018
Duração da entrevista: 27:41
Língua (s): Portuguesa
Facilitação:
Transcrição: IMA
CQ:

ENT: Bom dia Doutora Pascoa,…

MED: Bom dia.

ENT: Ehmm, eu chamo me Maria Emília, sou médica génico obstetra e faço parte do grupo que
esta a fazer o estudo sobre o custo da eficácia do pacote CLIP que é continuidade do estudo que
foi feito com relação a prevenção da pré eclampsia na comunidade e que a Doutora até (risos),
lembro me de ter participado da divulgação dos resultados uma vez que a Manhiça também está
em colaboração com o Ministério no âmbito de redução da mortalidade materna e com relação a
causa, uma das causas mais importantes que é a pré eclampsia, então este estudo é mais ou
menos qualitativo no contexto em que quer se avaliar, qual é que seriam os custos deste pacote
para dar continuidade e comparar com outros programas que possam de certa forma também
contribuir para a redução da mortalidade materna que é uma causa, que é uma preocupação nossa
em Moçambique como portanto neste contexto, venho fazer algumas perguntas que é para
tentarmos perceber qual é que seria o beneficio de termos este pacote na comunidade para a
prevenção da pré eclampsia, a primeira pergunta que eu quero fazer Doutora Pascoa é se o que é
que achas, que custos este programa do sistema da saúde teriam com vista a esta visita
domiciliaria usando os APEs como foi o estudo inicial em que os APEs estavam envolvidos
portanto na prevenção a nível da comunidade, portanto as visitas feitas ao domicilio então é
saber se esse estudo teria algum beneficio e ao mesmo tempo tentar perceber de forma
qualitativa os custos então com relação a avaliação da paciente, então não sei se a Doutora podia,
…
MED: Bom, eu não sei se percebi muito bem a questão mas,…

ENT: Ihm,…
MED: Em termos de custos é um pouco difícil eu fazer previsão assim no geral, mas posso talvez
chamar mais de peso em termos da carga horaria e da responsabilidade que nós damos ao agente
polivalente elementar na medida em que em princípio o APE deveria estar a usar 80% do seu
tempo nas actividades de promoção e prevenção, é claro que fazer a medição da tensão arterial,
fazer o aconselhamento para a mulher, fazer a consulta pré natal faz parte da prevenção de uma
complicação que é frequente como fez referencia a pré eclampsia mas porque poderia ter algum
custo principalmente por causa da deslocação do APE para a residência destas mulheres
gravidas, por outro lado o fato de nós termos o APE capacitado para identificar estas mulheres e
referir para unidade sanitária implica também uma capacidade de a enfermeira que esta
posicionada na unidade sanitária que vai receber esta mulher referida poder fazer o devido
acolhimento e seguimento das complicações que foram, ou das complicações previstas pelo
APE, então, temos que pensar no custo em relação ao APE mas também pensar no custo de
capacitação do próprio sistema incluindo até a disponibilidade regular de todo material
necessário para que a enfermeira possa responder as necessidades que esta mulher tem.

ENT: Ok, doutora que custos adicionais acham que poderiam surgir dentro das visitas dos APEs
a administrar CLIP, para além de que falou por exemplo de transporte e comunicação e o próprio
medicamento que é o Sulfato de Magnésio?
MED: Bem, nós até agora no sistema por esses anos todos, nós primeiro eu pelo menos estou
aqui a mais de dois anos, quase dois anos e meio, nós nunca tivemos roturas de stock de sulfato
de magnésio, o sulfato de magnésio esta disponível em todas as unidades sanitárias aonde nós
temos maternidade então não acredito que em termos de disponibilidade pudéssemos prever
algum custo adicional pelo menos até agora.
ENT: Com relação ao transporte doutora?
MED: Ao transporte de?

ENT: Para as mulheres normalmente existe um dispositivo em que o APE ele identifica através
do que ele vai encontrar as perguntas medir a tensão e fazer o teste de urina e depois dali ele
recomenda quando é grave recomenda para uma unidade sanitária ou medica,…
MED: Ihim.

ENT: Portanto,…
MED: Bom, em relação ao transporte sempre seria oneroso porque o nosso sistema de saúde em
princípio assegura o meio de transporte de uma unidade sanitária para outra e não da comunidade
para a unidade sanitária, a já indícios de iniciativas ao nível comunitário algumas apoiadas por
algumas organizações baseadas na comunidade de um seguro de transporte comunitários alguns
exemplos são de famílias de uma determinada comunidade que por mês tiram um determinado
valor que é para servir de financiamento para a necessidade em caso de urgência relacionada
com a saúde então enquanto nós não tivermos esses sistemas comunitários de financiamento de
algumas situações de emergência vai ser sempre um dos obstáculos que se vai versar se nós não
tivermos como fazer com que esta mulher chegue lá, porque muitas das vezes estas mulheres que
estão nas comunidades e acabamos detectando que precisam de alguma assistência de
emergência ao nível da comunidade é porque vivem longe da unidade sanitária, e vivendo longe
da unidade sanitária ou não tem dinheiro para chegarem lá ou mesmo havendo um dinheiro não
tem um sistema de transporte publico que chegam aos locais de residência que eles possam
chegar lá, aqui chamaríamos a necessidade de cada mês a maior preocupação do sector que lida
com as estradas e as vias de acesso que é para permitir que pelo menos tenhamos vias por onde
essas viaturas pudessem passar porque qualquer transportador mesmo um carro privado a pessoa
só mete lá se tiver como passar, então é preciso pensar não só no aspecto bolso do utente ou da
utente, ou da comunidade mas também nas próprias vias de acesso para sair da comunidade para
a unidade sanitária.
ENT: Doutora quais é que acha, na sua opinião os benefícios de equipar os profissionais de
saúde comunitária com este pacote no que concerne ao desenvolvimento da capacidade de
conhecimento e fortalecer o ministério?
MED: Eu acho que seria muito bom porque estamos a garantir uma formação contínua e
sustentável que em princípio vai garantir a melhoria da qualidade de atendimento e estas
mulheres que são identificadas na comunidade com alguma necessidade de assistência urgente
sempre são encaminhadas a unidade sanitária e quando nós, e qualquer um vai a unidade
sanitária espera encontrar acolhimento e atendimento pelo menos melhor que ao nível da
comunidade.

ENT:O que é que a Doutora pensa com relação aos conselhos recomendados pelo este aplicativo
nem, que é capaz de dar um conselho quando o agente usa o aplicativo e depois diz que pode
enviar a unidade sanitária com relação a diminuição desta carga financeira em custos para a
família e o próprio resultado da gravidez?
MED: Não percebi a questão?

ENT: Estava a dizer que o que é que pensa, o que se pode recomendar, se é pode se recomendar
ou não este aplicativo na sua opinião, que é o aplicativo que o APE usa para identificar se esta
mulher esta com sinais de gravidade para enviar a unidade sanitária, o aplicativo tem um
aplicativo em que portanto lá a partir do qual ele mede os sintomas e depois consegue dizer que
este é para mandar a uma unidade sanitária de imediato?
MED: Não, eu acho que ele é bom porque ele facilita a identificação destas mulheres e rápido
encaminhamento para quem possa prestar os cuidados necessários e até quando falamos ali
naquela questão que falava do sulfato de magnésio para as mulheres com pré eclampsia, na
verdade dependendo do nível da pré eclampsia a mulher pode usar outros anti-hipertensivos
durante a consulta pré natal antes de chegar a fase do próprio sulfato de magnésio, os anti-
hipertensivos também estão disponíveis nas consultas pré natais e provavelmente isso não teria o
efeito de criar no pessoal da área desse meio que faz as consultas pré natais, maior atenção ao
rastreio e ao seguimento das mulheres por hipertensão na gravidez.
ENT: E acha que para a família teria algum benefício em termos de custos já que eles se calhar
não tem como ir a unidade sanitária e se ia facilitar que a família tenha esse disgnóstico em casa?
MED: Claro que facilita ter o diagnóstico em casa mas o fato de dizermos que o aplicativo do
APE, a actividade do APE ao fazer este trabalho ao nível domiciliário é bom não significa que
nós iriamos priorizar apenas este pacote, um dos papéis adicionais do APE seria mobilizar esta
mulher para frequentar as consultas pré natais porque para além da pré eclampsia tem outros
factores de risco para a gravidez que ele não poderá detectar e não poderá fazer segmento nós
estamos a recomendar que todas as mulheres iniciem a primeira consulta antes das doze semanas
porque tal como sabes nós temos muitas intervenções que só tem impacto, só tem efeito se forem
repetidas antes do parto, estamos a falar de por exemplo da infecção pelo HIV se uma mulher
não vai a uma unidade sanitária, não se beneficia de todo aquele pacote, não faz o PTV e a
probabilidade de ela ter um filho infectado é muito maior se ela ficar na comunidade e depender
das visitas do APE porque ele não tem toda essa maquinaria, todos os instrumentos e nem
conhecimento para fazer, para oferecer todo pacote completo da consulta pré natal que inclui
também a questão do rastreio das ITS, a questão do tratamento intermitente preventivo para a
malária, o rastreio da própria infecção urinaria que é uma causa também relativamente frequente
de até de aborto, até de ameaça de parto prematuro, porque qualquer infecção na mulher gravida
tem que ser seguida e tratada, ele não vai fazer o rastreio da Sífilis que também sabemos que tem
uma prevalência preocupante a nível do país, então é bom o aplicativo porque também poderá ter
o efeito, terá o efeito porque também além de identificar e encaminhar terá o efeito de estas
mulheres perceberem que afinal de contas é muito importante ir a unidade sanitária para
ultimamente depois de uma mulher receber uma visita ao domicilio e ser detectada alguma
situação que ela tenha que ir de emergência a unidade sanitária ela vai perceber a importância de
ir fazer as consultas pré natais porque acredito eu que tanto o APE como a enfermeira que a
recebe na unidade sanitária vai fazer referencia a necessidade de ela fazer o seguimento de forma
regular e em gravidezes subsequentes ela pelo menos já não espera ter este atendimento em casa
mas procura a unidade sanitária mesmo ficando distante do seu local de residência.

ENT: Então, pelo que eu percebi doutora então seria benéfico realmente que se fizesse esta
prevenção na comunidade para evitar as complicações e os custos seriam maiores ao nível do
hospital se uma mulher por exemplo tem uma eclampsia grave ou tem eclampsia a nível
hospitalar os custos seriam maiores daí que?
MED: Bom, mesmo que ela tem eu não sei, não iria dizer que os custos seriam maiores se ela
tiver a pré eclampsia ao nível hospitalar até identificada a pré eclampsia a nível hospitalar,…

ENT: Sim.
MED: Não, é bem assim, não bem assim é claro que os custos sim são maiores mas é o pacote de
serviços que está previsto que seja oferecido a mulher gravida, então se ela for a unidade
sanitária ela se beneficia de todo um pacote completo porque se não nós iríamos prevenir esta
mulher de ter complicações por causa da hipertensão arterial na gravidez mas não estaríamos a
prevenir em relação a todas outras situações que não estão inclusas neste pacote com o APE,
então a unidade sanitária continua a ser o lugar de eleição para a assistência a consulta pré natal
mas é claro que com esta intervenção há também uma certa estimulação para as mulheres
perceberem que de facto há necessidade de se usar a unidade sanitária.

ENT: Sim, doutora com relação as estratégias para a advocacia de políticas de saúde, a doutora
acha que o governo deveria considerar este fenómeno, este pacote, priorizar este pacote de
cuidados de CLIP de forma a contribuir para a redução da mortalidade materna, este,…
MED: Bom, eu não tenho nenhuma ideia até este momento porque mesmo na altura em que
estava acompanhada, por forma em que nós podemos colocar isto de forma integrada na
assistência a mulher gravida, então na minha cabeça vieram muitas questões que não tive
resposta porque o nosso objectivo é garantir que a assistência pré natal e a assistência a mulher e
a criança sejam de forma integrada, então é verdade que isto traz uma inovação porque é possível
detectar uma causa, uma das mais frequentes causas de mortalidade materna, mas existem outras
que também temos que trabalhar para a sua redução, então teria que depender provavelmente de
uma avaliação mais apurada do pessoal específico da área técnica dos médicos obstetrícia da área
dessa equipe que é para se poder definir se se prioriza ou não esta intervenção, se vai priorizar é
algo que tem que ser implementado a escala nacional e como eu dizia já logo no princípio nós
colocamos o APE principalmente para fazer a promoção e prevenção e a medida em que o tempo
vai passando há uma certa tendência de colocarmos cada vez mais responsabilidade da parte de
tratamento e cura para o APE que acaba como posso dizer, diluindo o papel que ele próprio tem,
então carecia de uma boa avaliação no ponto de vista técnico mesmo que eu pessoalmente não
teria capacidade neste momento de dizer se vale a pena nós priorizarmos a intervenção ou não.

ENT: Sim, então neste contexto que outros membros, uma vez que disse que os APEs já
começam de certa forma entre aspas a serem subcarregados e há uma tendência, e uma vez que
eles estão em contacto com a comunidade, que outros membros a doutora acha que poderiam
ajudar a fazer esta, ajudar o ministério de saúde a conhecer a importância deste pacote ao usar
este pacote como a (sobreposição de vozes)
MED: Pode ser, na verdade nós temos o nosso grupo técnico de saúde materna onde no qual
fazem parte principalmente médicos génico obstetras, é um grupo que é liderado pela direcção
nacional saúde publica, área de saúde materno infantil mas nesse grupo em principio são
discutidos os aspectos técnicos apesar de ele não funcionar regularmente, a ideia é que neste
grupo seja discutidos os aspectos técnicos que vão ditar a mudança de estratégias e politicas para
melhorar o acesso e a qualidade de serviços a mulher e a criança e posso se citar que neste grupo
participam ginecologistas obstetras tanto associados ou não a AMOC mas também temos as
grandes agencias internacionais que se identificam com os problemas de saúde da mulher e da
criança estou a falar neste caso da OMS, estou a falar da UNFBA que são instituições que a nível
mundial estão representadas no país e tem como objectivo apoiar os governos na definição das
estratégias politicas incluindo a parte da alimentação de intervenções visando a melhoria da
saúde materno e neo natal, então, por isso eu digo eu sou muito pequena para dizer se sim vale a
pena ou não abraçarmos isto como politica.

ENT: Ok, doutora na sua opinião, qual seria o papel por exemplo das ONGs e da sociedade civil
em pronto, em influenciar a tomada de decisão politica para investir neste pacote por exemplo, se
diria como papel?
MED: Bom, das ONGs normalmente,… provavelmente se tivéssemos mais evidencias
principalmente em relação aos aspectos que me coloca nestas questões, nesta entrevista sobre o
custo e beneficio e ver também a integração com outras intervenções que já existem ao nível da
comunidade e ao nível da unidade sanitária e principalmente a questão mesmo da mobilização
provavelmente com base neste estudo podemos emitir e reforçar as nossas mensagens de
educação para a saúde em termos de promoção da consulta pré natal que a mulher mesmo antes
de ela estar gravida que ela saiba que quando esta gravida esta numa situação que merece
determinada atenção e que essa atenção ela pode ter na unidade sanitária e também a parte das
ONGs que normalmente para além do apoio técnico elas são o braço que também apoiam o
governo em termos de financiamento, financiarem também estas intervenções que visam
capacitar melhor o sistema para poder responder as necessidades das mulheres gravidas no geral
mas principalmente ver a questão da integração seja na comunidade, seja com as ONGs, com as
agências internacionais ver o aspecto da integridade porque o que nós queremos é uma mulher
saudável não é, uma mulher que esteja gravida e que leve a gravidez até ao final tenha um bebé
saudável e combinar com aquilo que já existe principalmente, estou a falar aqui principalmente
do aspecto integração.

ENT: Ok, doutora se me permite eu vou insistir um pouco na pergunta da, uma vez que o
gravador parece que não teve o som suficiente, que era em relação aos benefícios de equipar
estes profissionais com este pacote dispositivo, que era fitas de urina, tensão arterial, no
desenvolvimento, desenvolver capacidades e conhecimentos a doutora esteve bem a explicar mas
eu perdi me aí no nosso gravador.
MED: Sobre equipar os profissionais com,…

ENT: Em termos de reconhecimento, estes equipamentos, benefícios neste,…

MED: Realmente qualquer,…

ENT: Sim.
MED: Profissional depois de uma formação inicial precisa de ter uma formação de trabalho para
o fortalecimento não só das capacidades que adquiriu dentro da formação inicial como também ir
acrescentando mais conhecimento porque a formação não termina na escola e depois na nossa
área de assistência a saúde a parte médica e a parte da enfermagem tem sempre novos
procedimentos então é neste momento de nós estarmos a fazer a capacitação sobre o CLIP,
também vamos aproveitar acrescentar outras habilidades dos enfermeiros em relação a
abordagem da mulher gravida portanto na consulta pré natal até mesmo na assistência ao parto.
ENT: Sim, também a doutora bem falou deste relacionamento com a comunidade que era
importante, pensa que realmente podemos promover esta comunicação, este estabelecimento da
comunidade com esse APEs para que as pessoas adiram aas consultas pré natais ou que
frequentem as unidades sanitárias?
MED: Sem sombra de dúvida, uma das grandes responsabilidades do Ministério da Saúde é fazer
a promoção da saúde, portanto é através da promoção da saúde que nós fazemos com que o
individuo perceba porque é que tem que usar determinado tipo de serviço porque nem que eu
tenha uma unidade sanitária, profissionais muito bem qualificados e ofereça os serviços com a
maior diversidade possível de incutir e com a maior competência possível se o utente não
conhece o valor daquela intervenção ele não procura então nós trabalhamos para promover que é
para melhorar, aumentar a demanda aos serviços mas também para melhorar, trabalhamos como
serviço para melhorar a capacidade de oferta para os serviços, então nós promovemos através das
actividades de educação para a saúde que podem ser feitos por profissionais de saúde mas os
elementos da comunidade também ajudam muito porque nós já temos os comités de saúde, os
comités de pós gestão, temos as parteiras tradicionais, os APEs eles tem como principal missão
fazer a promoção de saúde e fazer chegar a comunidade a informação sobre os benefícios dos
serviços de saúde não só sobre até estilo de vidas saudáveis que permitam que estas pessoas se
previnam de qualquer doenças, qualquer complicação incluindo até prevenir acidentes de viação
então é preciso haver de facto uma comunicação entre a promoção da saúde ao nível da
comunidade e a oferta de serviços da unidade sanitária.

ENT: Doutora por fim eu gostava de saber um tema se calhar provocador, é o ministério assumir
este pacote CLIP na prevenção, quais é que seriam os custos mais ou menos dentro daquilo que
são as prioridades já existentes do ministério, o que é que acha como é que isso poderia ser
integrado em termos de custos e ver a eficácia?
MED: Aquilo que já lhe disse no princípio era muito difícil eu fazer a previsão de custo,…

ENT: Sim, sim, qualitativo,…

MED: Mas era mais o peso, o impacto,…
ENT: Sim,…
MED: Enquanto nós poderíamos ter para se poder falar do custo realmente precisa-se que se faça
um exercício muito mais complexos do que apenas pensar mas eu acho que o fórum mais
apropriado seria dentro do grupo de saúde materna exactamente para fazer combinação com
todas as outras intervenções que estão a ser feitas, e como disse a pré-eclampsia eclampsia é uma
ocorrência, é uma das ocorrências mais frequentes durante a gravidez e se ela ocorre com
frequência e até leva a morte é uma das causas importantes de morte da mulher gravida e a
mulher durante o parto e pós parto, então, há necessidade de nós podermos fazer uma verificação
de como é que isto pode ser implementado, agora não sei dizer se esta intervenção assim como
esta feita,…

ENT: Sim,…
MED: Ela pode ser implementada já já assim como está ou não porque precisamos de ver a
contribuição das outras intervenções e ver as questões dos custos a questão da funcionalidade do
pacote em sim, mas como Ministério nós estamos preocupados que toda a mulher gravida
realmente tenha a tensão arterial avaliada com a frequência e não só a mulher gravida, mesmo
aquela que não está provavelmente se ela souber o que é a hipertensão antes de ficar gravida
presta maior atenção e não corre tantos riscos de ter complicações, então é mesmo complicado
por mim dizer que uhm, custa muito ou que custa pouco,…

ENT: Uhm…
MED: Eh, eh…

ENT: Seria possível implementar dentro daquilo que são as prioridades, doutora agradeço muito
a entrevista mas gostava de saber se tem alguma coisa dentro desta nossa conversa que possa
esclarecer melhor que acha pertinente, se calhar não tenha feito uma pergunta que acha que seria
pertinente não tomamos em consideração para este pacote?
MED: Uhm, pergunta como tal não, mas dizer que sim nós temos este tipo de intervenções o fato
de trazerem algum material adicional, alguma forma de sinal de melhorar a capacitação do
pessoal que está a trabalhar sempre traz resultados diferentes, então o nosso grande desafio seria
realmente garantir a sustentabilidade destas intervenções apesar de elas terem por exemplo este
estudo ter sido feito em algumas comunidades então sempre traz algum valor acrescentado e o
ideal seria que nós pudermos manter isso e sempre que nós fazemos uma determinada actividade
na comunidade completar, complementar com a capacidade de resposta porque nós criamos
demanda, então nós temos que criar capacidade de resposta do lado do serviço nacional de saúde.

ENT: Ok, doutora muito obrigada pelo seu tempo, agradecer bastante é que vamos poder
partilhar depois no fim deste trabalho para seu conhecimento qual é a conclusão final deste
estudo (fala imperceptível).