XXIII Congresso Médico da

Paraíba

Terapêutica da
Dengue Hemorrágica

Dra Ana Isabel Vieira Fernandes

Infectologista
 Dengue no Brasil
Dengue Hemorrágica Óbitos

2 Casos
1995 114

1
1996 69

9
1997 46

10
1998 105

1999 3
72

20000 51

2001 29
682

Fonte: CENEPI - FUNASA/MS - www.funasa.gov.br

Manifestações Clínicas da Dengue
e Febre Hemorrágica do Dengue
 Síndromes Clínicas da Dengue

′ Febre não diferenciada

′ Dengue Clássica
′ Febre hemorrágica da Dengue
′ Síndrome do Choque da Dengue
′ Dengue com Complicações
 Febre não diferenciada
′ Pode ser a mais comum manifestação do Dengue
′ Estudos prospectivos mostram que 87% do grupo
estudado era assintomático ou oligossintomático

DS Burke, et al. A prospective study of dengue infections

in Bangkok. Am J Trop Med Hyg 1988; 38:172-80.
 Dengue Clássica

′ Febre
′ Cefaléia
′ Dores musculares e em articulações
′ Náuseas e vômitos
′ Exantema
′ Manifestações Hemorrágicas
 Manifestações Hemorrágicas da Dengue

′ Hemorragias na pele: Petéquias, púrpuras e

equimoses
′ Sangramento gengival
′ Sangramento gastrintestinal:
hematêmese, melena e hematoquezia
′ Hematúria
′ Metrorragia
 Prova do Laço
′ Insuflar o manguito a um ponto médio,
entre as pressões ssistólica e diastólica por
5 minutos
′ Teste Positivo: 20 ou mais petéquias a
cada 6cm2

Pan American Health Organization: Dengue and Dengue

Hemorrhagic Fever: Guidelines for Prevention and
Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 12.
Prova do Laço Positiva
Petéquias
Hemorragia gengival
Hemorragia conjuntival
Exantema
 Definição de Caso clínico de Febre
Hemorrágica da Dengue
4 Critérios Necessários
′ Febre ou história recente de febre
′ Manifestações hemorrágicas
′ Baixa contagem de plaquetas (100.000/mm3
ou menos)
′ Evidências de Extravasamento capilar
• Elevação do hematócrito (20% ou mais do nível
basal)
• Baixa albumina
• Derrame pleural ou outras efusões
 Quatro Graus de FHD
′ Grau 1
• Febre e sintomas constitucionais não-especificos
• Prova do laço positiva, caracteriza apenas uma
manifestação hemorrágica
′ Grau 2
• Grau 1 + sangramentos espontâneos
′ Grau 3
• Sinais de falência circulatória (pulso rápido e fino,
hipotensão,pele fria e úmida)
′ Grau 4
• Choque profundo (Pulso e PA imperceptíveis)
 Derrame Pleural

Vaughn DW, Green S, Kalayanarooj S, et al. Dengue in the early febrile

phase: viremia and antibody responses. J Infect Dis 1997; 176:322-30. CENTERS FOR DISEASE CONTROL
AND PREVENTION
 Sinais de Alerta na FHD
′ Dor abdominal - intensa e contínua
′ Vômitos persistentes
′ Hipotensão postural e Hipotensão arterial
′ Pressão diferencial < 20mmHg (PA convergente)
′ Hepatomegalia dolorosa
′ Hemorragias importantes
′ Extremidades frias, cianose
′ Pulso rápido e fino
′ Agitação e/ou letargia
′ Diminuição da diurese
′ Mudança abrupta de febre para hipotermia com
sudorese e prostração
′ Aumento repentino do hematócrito
Fonte: Martínez Torres E. Salud Pública Mex 37 (supl):29-44, 1995.
Definição de Caso Clínico para a
Síndrome do Choque da Dengue
′ 4 critérios para FHD
′ Evidências de falência circulatória, manifesta
pelos seguintes achados:
• Pulso rápido e fino
• Diminuição da Pressão arterial (≤
( 20 mm Hg) ou
hipotensão para a idade
• Pele fria e úmida e confusão mental
′ Choque – Falência circulatória
 Dengue com Complicações

′ Alterações neurológicas
′ Disfunção cardio-respiratória
′ Insuficiência Hepática
′ Plaquetopenia igual ou inferior a 50.000/mm3
′ Hemorragia Digestiva
′ Derrames Cavitários
′ Leucometria igual ou inferior a 1.000/mm3
′ Óbito
 Manifestações Neurológicas
′ Delírio
′ Sonolência
′ Coma
′ Depressão, irritabilidade, psicose maníaca
′ Amnésia
′ Demência
′ Sinais meníngeos
′ Paresia, paralisias
′ Encefalite
Patogênese da Doença
Fatores de Risco para ocorrência de FHD
•Densidade vetorial
•Densidade populacional Infecção Secundária
•Suscetíveis Fatores Doença de base
Sexo
•Circulação viral
Ambientais Idade
Etnia
Genética

FHD
Fatores Fatores do
Virais Hospedeiro

•Sorotipo
•Cepa
•Seqüência
Patogênese da Síndrome do Choque
Inicialmente Posteriormente
Vírus tipo 2 Sindrome do choque hemorrágico
Dengue infecta monócitos
tipo 1 infecta pela febre da Dengue, doença
diretamente
monócitos grave, choque, hemorragia, 10%
de mortalidade

Produção de citocinas
Dengue geralmente aumentada (dano
Doença febril branda tipo 2 vascular, homorragia e choque)

Infecção geralmente aumentada

Recuperação dos monócitos com vírus do tipo 2
com anticorpos
para tipo 1
Anticorpo potencializa a infecção

Complexo vírus-
anticorpo penetra no
monócito via receptor Fc
 Recomendações gerais para o
Tratamento Médico
′ Considerações Epidemiológicas
• Estação do Ano
• História de viagem
′ Diagnóstico
′ Tratamento
′ Acompanhamento
Estadiamento e Tratamento
 Estadiamento e Tratamento
′ Grupo A
• Caracterização
ƒ Febre por até 7 dias, acompanhada de pelo menos dois sinais e
sintomas inespecíficos (cefaléia, prostração, dor retroorbitária,
exantema, mialgia, artralgia) e história epidemiológica
compatível
ƒ Ausência de manifestações hemorrágicas (espontâneas ou
induzidas)
ƒ Ausência de sinais de alerta.
• Conduta
ƒ Atendimento em UBS
ƒ Solicitar sorologia de acordo com situação epidemiológica
ƒ Solicitar exames inespecíficos para :
Î Gestantes , idosos, HAS, DM, DPOC, Anemia falciforme, doença
renal crônica, cardio-vascular, ácido-péptica, auto-imune
 Estadiamento e Tratamento
′ Conduta Terapêutica para grupo A
• Hidratação oral
ƒ 60 a 80ml/kg/dia
• Sintomáticos
ƒ Antitérmicos e analgésicos
ƒ Antieméticos
ƒ Antipruriginosos
• Orientar sobre SINAIS DE ALERTA
• Retorno no primeiro dia sem febre
• Adoção do CARTÃO DE IDENTIFICAÇÃO
 Estadiamento e Tratamento
′ Grupo B
• Caracterização
ƒ Febre …
ƒ Manifestações hemorrágicas, sem repercussão hemodinâmica
ƒ Ausência de Sinais de alerta
• Conduta
ƒ UBS, podendo necessitar de leito de observação
• Conduta diagnóstica
ƒ Exame específico obrigatório
ƒ Exame inespecífico: hematócrito, hemoglobina, plaquetas e
leucograma
ƒ Coleta e resultado no mesmo dia
 Estadiamento e Tratamento
′ Grupo B
′ Conduta Terapêutica
′ Hidratação oral até resultado dos exames
′ Sintomáticos
′ Hidratação venosa se Hto > 10%
• Crianças >42
• Mulheres> 44
• Homens>50
• Plaquetopenia abaixo de 50.000 cél/mm3
• Volume líquido 80ml/kg/dia
ƒ 1/3 solução salina e 2/3 solução glicosada
 Estadiamento e Tratamento
′ Grupos C e D
• Caracterização
ƒ Febre …
ƒ Presença de algum sinal de alerta e?ou
ƒ Choque
ƒ Manifestações hemorrágicas presentes ou ausentes
• Conduta
ƒ Iniciar HV e encaminhar para Unidade de referência
ƒ Exames específicos – obrigatório
ƒ Exames inespecíficos ( Hto, Hb, Plaquetas, leucograma,
gasometria, eletrólitos, transaminases, albumina,Rx de
tórax,USN de abdome)
 Estadiamento e Tratamento
′ Grupos C
• Paciente sem Hipotensão
• Hidratação EV 25ml/kg em 4 horas e depois 8 e 12
horas
′ Grupo D
• Paciente com hipotensão
• Hidratação EV 20ml/kg/hora
• Albumina 3ml/kg/hora
 Tratamento da FHD
′ Correção dos distúrbios eletrolíticos e metabólicos
′ Sedativos
• Evitar drogas hepatotóxicas
 Critérios Para Alta Hospitalar
′ Ausência de febre durante 24h, sem uso de
tratamento contra a febre e retorno do apetite
′ Melhora clínica visível
′ Boa diurese
′ Hematócrito normal e estável por 24h
′ Plaquetas em elevação e ≥ 50.000/mm
′ Nenhuma dificuldade respiratória causada por
derrame pleural ou ascite

Fonte: Pan American Health Organization: Dengue and Dengue Hemorrhagic Fever:
Guidelines for Prevention and Control. PAHO: Washington, D.C., 1994: 69.
Obrigada.