Transtorno Do Espectro Do Autismo - Da Avaliação À Intervenção Neuropsicológica Histórico-Cultural

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE
CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES

PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM PSICOLOGIA
Transtorno do Espectro do Autismo:
Da avaliação à intervenção neuropsicológica histórico-cultural
Samantha Santos de Albuquerque Maranhão
Natal
Dezembro/2018
2
Samantha Santos de Albuquerque Maranhão
Transtorno do Espectro do Autismo:
Da avaliação à intervenção neuropsicológica histórico-cultural
Tese elaborada sob orientação da Profª.
Postdoctor Izabel Augusta Hazin Pires e
apresentada ao Programa de Pós-Graduação em
Psicologia da Universidade Federal do Rio
Grande do Norte para fins de Banca de Defesa
de Doutorado.
Natal
Dezembro/2018
3
Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Sistema de Bibliotecas - SISBI
Catalogação de Publicação na Fonte. UFRN - Biblioteca Setorial do Centro de Ciências Humanas, Letras e Artes - CCHLA
Maranhão, Samantha Santos de Albuquerque.

Transtorno do Espectro do Autismo: da avaliação à intervenção neuropsicológica
histórico-cultural / Samantha Santos de Albuquerque Maranhão. - Natal, 2018.
156f.: il.
Tese (Doutorado)- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências

Humanas, Letras e Artes, Programa de Pós-Graduação em Psicologia. Natal, RN, 2018.
Orientadora: Profa. Dra. Izabel Augusta Hazin Pires.
1. Transtornos do Neurodesenvolvimento - Tese. 2. Autismo - Tese. 3.

Neuropsicologia - Tese. 4. Diagnóstico - Tese. 5. Reabilitação - Tese. I. Pires,
Izabel Augusta Hazin. II. Título.
RN/UF/BS-CCHLA CDU 159.9:616.986

4
Vivo um momento que:
Quando me afasto das pessoas, fico só num canto, dizem que não percebo ninguém
Quando me machuco e vem o riso, dizem que não sinto
Quando saio de situações e corro sem parar, dizem que não me protejo e não tenho medo
Quando balanço meu corpo, grito e aceno minhas mãos, dizem que não falo
Quando junto tampinhas, revistas e sucatas, dizem que não brinco
Quando insisto em seguir os mesmos caminhos, dizem que não sei aonde vou
Pareço diferente
Tenho uma forma particular de interagir e me comunicar.
Tenho interesse por coisas que, talvez, vocês nunca tenham pensado e acreditem:
São interessantes também.
Eu percebo, eu sinto, tenho medo, falo, brinco e insisto num caminho prá chegar até você
Sou uma pessoa, tenho autismo.
Margherita Midea Cuccovia, 2006.

5
Agradecimentos
“Cada pessoa que passa em nossa vida passa sozinha, e não nos deixa só, porque deixa
um pouco de si e leva um pouquinho de nós. Essa é a mais bela responsabilidade da
vida e a prova de que as pessoas não se encontram por acaso”
(Charles Chaplin)
Nos encontros não casuais da vida, agradeço imensamente:
Aos meus pais e ao meu esposo Rosenberg, pelo apoio incondicional nesta trajetória
acadêmica;
Ao meu filho Raul, que ainda no meu ventre, suportou madrugadas acordadas e fortaleceu
a sensibilidade humana em cada linha escrita neste trabalho;
À minha orientadora Izabel Hazin pela competência e profissionalismo com que conduziu
este trabalho, sem, no entanto, esquecer-se da delicadeza, do incentivo e do carinho que
permeiam as relações entre sujeitos;
Ao Instituto Santos Dumont, aqui representado pelo atual Diretor-Geral, pela
oportunidade de fazer valer esta tese, sem perder de vista o carinho e a confiança
depositados no meu trabalho;
Aos colegas do Laboratório de Pesquisa e Extensão em Neuropsicologia (LAPEN),
especialmente as integrantes Artemis de Paula e Priscila Magualhães com quem
compartilhei momentos árduos e de conquistas deste percurso;
Às amigas que a vida me presenteou, em especial, Camila Simão, Dulce Teixeira, Flávia
Gobbi, Lilian Lisboa, Lívia Vilela e Yoshie Kanegane pelo apoio essencial na vida
profissional e pessoal;
Às crianças participantes e pais pela disponibilidade e convivência durante os meses de
realização do estudo;
À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela
concessão da bolsa de estudos e pelo apoio e incentivo à pesquisa.

6
Sumário
Lista de Tabelas .............................................................................................................. 7
Lista de Figuras .............................................................................................................. 8
Introdução Geral .......................................................................................................... 10
Objetivos ........................................................................................................................ 26
Método ........................................................................................................................... 27
ESTUDO 1: O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo de avaliação de inteligência
para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo .......................................... 32
Bibliografia .................................................................................................................... 50
ESTUDO 2: Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças
com Transtorno do Espectro do Autismo .................................................................. 52
Bibliografia: .................................................................................................................. 93
Considerações Finais dos Estudos 1 e 2 – Ensaio do Estudo 3 ............................... 101
ESTUDO 3: Intervenção neuropsicológica para crianças com indicadores clínicos
de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo: modelo
teórico piloto................................................................................................................ 117
Bibliografia .................................................................................................................. 153
Anexo ........................................................................................................................... 156

7
Lista de Tabelas
Tabela 1: Caracterização do grupo clínico ..................................................................... 28
Tabela 2: Protocolo clínico SEMEA .............................................................................. 29
Tabela 3: Bateria avaliativa utilizada na pesquisa .......................................................... 31
Tabela 4: Caracterização da amostra .............................................................................. 37
Tabela 5: Desempenho nos testes de inteligência de acordo com a variável Nível de
Intensidade do TEA ........................................................................................................ 43
Tabela 6: Caracterização do grupo clínico conforme os níveis de comunicação, interação
e comportamento ............................................................................................................ 68
Tabela 7: Resultados da análise descritiva do tipo Z-scores dos desempenhos do grupo
controle ........................................................................................................................... 77
Tabela 8: Desempenhos dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento a
partir de gradação sintomatológica em Leve, Moderado e Grave .................................. 77
Tabela 9: Distribuição dos grupos na análise de Cluster ................................................ 82
Tabela 10: Desempenho dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento com
e sem casos graves .......................................................................................................... 84
Tabela 11: Síntese dos principais programas de intervenção para pessoas com Transtorno
do Espectro do Autismo ............................................................................................... 123
Tabela 12: Proposta interventiva do estudo 3 ............................................................... 148
Tabela 13: Protocolo SEMEA para gradação de severidade nas áreas de Comunicação,
Interação e Comportamento ......................................................................................... 156

8
Lista de Figuras
Figura 1: Número de crianças que realizaram e não realizaram os testes de inteligência
........................................................................................................................................ 41
Figura 2: Crianças que realizaram os testes de inteligência e obtiveram classificações de
desempenho .................................................................................................................... 42
Figura 3: Crianças que obtiveram classificações de desempenho nas escalas do SON-R
2½-7 [A] - SON-R EE: Escala de execução | SON-R ER: Escala de raciocínio............ 43
Figura 4: Descrição do funcionamento do grupo TEA nos subtestes SON-R 2½-7 [A] 44
Figura 5: Gráfico indicando a qualidade dos cluster a partir de medidas de coesão e
separação ........................................................................................................................ 81
Figura 6: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a partição dos
grupos ............................................................................................................................. 82
Figura 7: Grau de importância da variável Reconhecimento de Emoções nos grupos de
Interação Social .............................................................................................................. 83
Figura 8: Grau de importância da variável Reconhecimento de Emoções no subgrupo
Comportamento .............................................................................................................. 83
9
Resumo
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) tem curso evolutivo crônico, portanto, o

diagnóstico e habilitação precoces são fundamentais para o aprimoramento do
neurodesenvolvimento infantil e, por conseguinte, uma melhor qualidade de vida da
criança com TEA e de seus familiares. Embora existam critérios clínicos que definam o
diagnóstico do TEA, a etiologia multifatorial e, até o momento, a ausência de marcadores
biológicos potencializam a necessidade de um diagnóstico-padrão consistente com o fim
de subsidiar intervenções robustas. Os dados oriundos deste trabalho estão apresentados
e discutidos em três partes que correspondem a estudos relativamente independentes no
âmbito da temática em questão, quais sejam: 1) O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo
de avaliação de inteligência para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo; 2)
Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças com Transtorno do
Espectro do Autismo e; 3) Intervenção neuropsicológica de orientação sistêmica para
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo: modelo teórico piloto. Participaram do
estudo 60 crianças de 5 a 7 anos, sendo 20 diagnosticadas com TEA e 40 com
desenvolvimento típico. Os critérios de inclusão para o grupo clínico foram: 1)
diagnóstico de TEA confirmado por equipe interprofissional; 2) inserção e frequência
sistemática na rede regular de ensino; 3) idades entre 5 a 7 anos; 4) autorização dos
responsáveis legais por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Como critérios de exclusão prevaleceram: 1) presença de comorbidade neurológicas,
psiquiátricas ou genéticas associadas ao quadro clínico de TEA; 2) comprometimento na
acuidade visual e auditiva não corrigidos. Foram utilizados instrumentos que avaliam
inteligência não-verbal (SON-R 2½-7 [a] e Matrizes Coloridas de Raven); funções
executivas e percepção social (NEPSY-II); bem como uma escala de observação do
comportamento que diferencia a gravidade da tríade sintomatológica do TEA
(comunicação, interação, comportamento). O estudo 1 auxiliou na reflexão sobre a
sensibilidade de instrumentos brasileiros utilizados na avaliação da inteligência no TEA.
O estudo 2 auxiliou na compreensão do perfil das funções executivas, teoria da mente e
reconhecimento de emoções em grupos clínicos estratificados pelo nível de gravidade nas
áreas de comunicação, interação e comportamento. Por sua vez, o estudo 3 trouxe um
modelo de programa de intervenção neuropsicológica para crianças com risco de
desenvolvimento do TEA, a partir de diretrizes de habilitação centradas na estimulação
de precursores comportamentais de funções cognitivas fundamentais para a socialização.
Acredita-se que a presente tese constitui um modelo de avaliação e intervenção que pode
redefinir planos e redirecionar os futuros caminhos ao cuidado a saúde da pessoa com
TEA, especialmente em âmbito local e regional, onde há particularidades sociais e
culturais em interface com o quadro clínico.
Palavras-chave: Transtornos do Neurodesenvolvimento; Autismo; Neuropsicologia;

Diagnóstico; Reabilitação.
10
Introdução Geral
A presente tese de doutorado traz como tema o Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA) com foco na avaliação e intervenção neuropsicológica histórico-cultural. A tese
foi motivada por uma trajetória de pesquisa e profissional vinculada ao tema. Dos estágios
curriculares obrigatórios do Curso de Psicologia ao título de Mestre em Psicologia, os
temas autismo e neuropsicologia estiveram presentes nos cenários de prática clínica e de
pesquisa, dos quais firmaram um percurso em investigações que buscaram compreender
o desenvolvimento das funções mentais complexas nos transtornos do desenvolvimento,
sem perder de vista a interface com aspectos histórico-culturais.
Fruto desta trajetória na Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN),
ingressei no Instituto Santos Dumont (ISD), Organização Social que atua na região
Nordeste do Brasil nas áreas de educação, saúde materno-infantil, reabilitação,
neurociências e neuroengenharia. A inserção no ISD inaugurou uma etapa profissional
voltada para implementar um serviço de neuropsicologia aplicado à habilitação e
reabilitação física, intelectual e auditiva, sendo o Autismo uma das clínicas contempladas.
Com o objetivo de integrar educação, pesquisa e o trabalho interprofissional em saúde, a
atuação no ISD, alinhada à trajetória acadêmica na UFRN, culminou no presente projeto
de doutorado, cujo objetivo central é assumir o compromisso social de produzir
conhecimento científico aplicado a propostas clínicas voltadas para uma transformação
mais justa e humana da realidade social.
O TEA desvela-se como um tema que ainda precisa de apoio científico e a
neuropsicologia apresenta-se como base teórica e prática que, acredita-se, pode construir
um caminho alternativo ao cuidado à saúde da pessoa com TEA. Dentre as clínicas de
reabilitação do ISD, o Autismo constitui-se como uma das áreas de avaliação diagnóstica
11
e modalidades de grupos interventivos individuais, em dupla ou em grupo, grupo de pais,
Equoterapia e educação permanente para professores da rede básica de ensino. Este
cenário integra-se ao universo da pesquisa, aqui apresentado como uma das propostas de
parceria entre o ISD e a UFRN com o fim de oferecer às pessoas com Autismo uma
possibilidade de avaliação e intervenção neuropsicológica, que também poderá ser
implementada em diversos cenários da saúde para pessoas com TEA.
O TEA constitui-se como Transtorno do Neurodesenvolvimento caracterizado pela
presença de uma díade de comprometimentos qualitativos nos domínios da
interação/comunicação social e padrões comportamentais (APA, 2013). O diagnóstico
segue uma abordagem clínica dimensional, cujas características vinculadas ao TEA se
evidenciam num contínuo de frequência e intensidade.
Sinais de alerta de TEA já são passíveis de identificação nos seis primeiros meses de
vida. Embora não haja, até o momento, evidência que respalde um diagnóstico clínico no
primeiro ano de vida da criança, é crescente o volume de conhecimento sugerindo a
possibilidade de identificação de sinais de risco nesse período. Por exemplo, Chinello,
Gangi, Valenza (2016) estudaram o desenvolvimento motor típico de lactentes de 12 a 17
meses e observaram o progresso gradativo de substituição dos reflexos primitivos pela
aquisição de ações motoras direcionadas, especialmente ações com a mão ou boca. O
estudo sugere que os lactentes com indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento
infantil, sem intervenção precoce, frequentemente possuem atraso na aquisição de
movimentos especializados, devido à persistência de reflexos primitivos.
De modo similar, Srinivasan e Bhat (2016) compararam a habilidade de compartilhar
objetos, ao engatinhar e andar, em grupo de 16 crianças entre nove e 15 meses com
desenvolvimento típico e com risco para o desenvolvimento infantil. De forma geral, os
bebês com risco obtiveram pior desempenho na habilidade de compartilhar objetos com
12
cuidadores. Estes frequentemente demonstraram menores taxas de passos (durante o
andar) em direção aos alvos apropriados para a tarefa, ou seja, cuidadores ou objetos.
Desde o nascimento, o cérebro humano possui zonas corticais funcionais,
especialmente dedicadas à apreciação visual do rosto humano (circunvolução fusiforme
do hemisfério direito) e à apreciação auditiva da palavra. Falhas na percepção facial e
vocal repercutem na resposta-sorriso do bebê, que por sua vez, podem repercutir no
reconhecimento, entendimento e compartilhamento de suas emoções primárias (alegria,
tristeza, medo, raiva, nojo). Falhas na percepção facial e vocal também parecem repercutir
na imitação buco-facial do outro (Zilbovicius et al., 2006).
Nessa direção, para Gillet (2014), os sinais de alerta para a identificação precoce de
TEA podem mudar consideravelmente com a idade, sendo mais sutis nos 6 primeiros
meses e mais aparentes a partir dos 18-22 meses. Klin et al. (2008) apresentam dados de
eye-tracking obtidos em bebês de 17 meses com risco de autismo. O estudo mapeou o
movimento ocular de bebês ao olhar rostos de humanos e verificou que eles direcionam
o olhar para elementos situados à margem do rosto. Quando incide sobre o rosto, em
contraponto ao grupo controle de bebês sem risco de autismo, o olhar dos bebês com risco
de autismo não é direcionado para o eixo central e os olhos. Pierce et al. (2011)
observaram o direcionamento do olhar de crianças entre 17 e 24 meses com TEA e
verificaram preferência de direcionamento visual para imagens de formas geométricas
em movimento, bem como atípica exploração visual de rostos. Nogueira, Seabra e Seidl
de Moura (2000 como citado em Bosa 2002, p. 84) apresentam achados de bebês com
suspeita de autismo que possuem menor frequência de contato visual e nenhum episódio
de interação com sua mãe. Martinho e Zilbovicius (2009) indicam que indivíduos com
autismo possuem padrão diferente de ativação cortical, das regiões do cerebelo,
mesolímbicas e do córtex do lobo temporal, particularmente uma hipoativação do giro

13
fusiforme (porção inferior do lobo temporal), descrito como área cerebral seletiva para a
face humana.
Congênere, parece existir disfunção na área cerebral envolvida na seletividade para a
voz humana. Martinho e Zilbovicius (2009) destacam estudos que encontraram diferença
significativa no padrão de ativação cerebral durante a percepção da voz em indivíduos
com autismo. Nesses estudos, escutar uma voz e outro tipo de som ativou as mesmas
regiões cerebrais.
Recém-nascidos, com apenas horas de vida, conseguem imitar o adulto quando este
abre a boca e estende a língua para fora. Quando mais velhas, as crianças com
desenvolvimento típico direcionam o olhar ou demonstram tendência em alternar entre a
pessoa e o objeto de interesse. Aos 12 meses de vida, as crianças, tipicamente, olham para
o parceiro, após apontar. Aos 14 meses, o ato de apontar acompanha o olhar para o
parceiro e, aos 16 meses, o olhar precede o gesto, sugerindo progressos na habilidade de
compreender a importância de tal gesto ao direcionar o olhar do parceiro para o seu
próprio foco de interesse (Abreu, Cardoso-Martins & Barbosa, 2014).
Estudos de vídeos familiares retrospectivos mostram que crianças com risco de TEA
dificilmente imitavam as posturas orofaciais e corporais do outro, os movimentos
arbitrários das mãos (como abri-las e fecha-las), o apontar direcionado para os objetos,
ou ainda, os gestos que imitam a utilização de um objeto (Bosa, 2002; Garcia & Lampreia,
2011; Gillet, 2014; Zaqueu, Teixeira, Alckmin-Carvalho, & Paula, 2015).
No neurodesenvolvimento de crianças com risco de TEA parece existir uma mudança
de caminho no percurso de habilidades que guiam o desenvolvimento social. Klin et al.
(2015) e Schmidt (2017) sugerem a diminuição do tempo de fixação do olhar social em
bebês entre dois e seis meses de vida com risco de TEA e tal queda parece interferir na
robustez de comportamentos sociais imprescindíveis para comunicação e interação social.

14
Por meio de observações clínicas sistemáticas e longitudinais, Messinger (2012)
comparou o desenvolvimento social de crianças típicas e com risco de TEA. Ele observou
a presença de falhas gestuais nos primeiros meses de vida a partir da observação do modo
pelo qual os bebês com risco olhavam para os objetos, pediam o que desejavam, ou como
reagiam quando apontavam para alguma direção. Tais bebês apresentaram sinais clínicos
mais evidentes de TEA, após os dois anos e meio de idade.
Outro comportamento indicativo de risco para o TEA é a aceitação do colo de
qualquer pessoa. Comumente, a partir dos oito meses, a criança tende a estranhar quem
não é do seu convívio e até chora demonstrando aparente insatisfação. Uma criança com
risco de TEA sugere sentir-se confortável com qualquer pessoa. O choro quase
ininterrupto, uma inquietação constante, ou ao contrário, uma aparente apatia exacerbada,
também despertam a atenção. É importante observar, inclusive, se o bebê se incomoda
com o toque, com alguns sons e com certas texturas de alimentos (o que comumente
dificulta a transição do leite materno para as comidas sólidas). Quando as crianças estão
mais velhas, os pais geralmente observam ausência da fala, uma aparente surdez e os
movimentos pendulares estereotipados de tronco, mãos e cabeça (Luystera, Powell,
Tager-Flusberg, & Nelson, 2014).
Desde os primeiros anos de vida, as crianças com risco de TEA comumente
demonstram aparente ausência de necessidade de aconchego, ausência de elevação dos
braços (como antecipação a ser pego no colo), falta de imitação da fala ou dos gestos,
falha em apontar ou mostrar objetos para os outros e peculiar contato visual. Geralmente
essas crianças procuram o objeto/evento de interesse, mas não há partilha social do
mesmo. Frequentemente demonstram não responder ao próprio nome, especialmente
quando há envolvimento excessivo no que estão fazendo (Grossman, Carter, & Vokmar,
1997).
15
Estudos de neuroimagem sugerem que crianças com TEA teriam disfunção nos
neurônios-espelho (encontrados em diferentes áreas cerebrais ativadas durante a
imitação) e nas estruturas neuroanatômicas responsáveis pelo processamento de
informações de ordem social. Porém, Hamilton (2013) sugere que não há uma disfunção
global dos neurônios-espelho no autismo. Para o autor, haveria falha na modulação top-
down1 de resposta social. Castelli, Frith, Happé and Frith (2002) e Frith (2004) também
sugerem falhas na ativação top-down em indivíduos com TEA, uma vez que parecem
existir fraquíssimas conexões entre regiões do córtex extra estriado e regiões fronto-
temporais, o que, por conseguinte, repercute na compreensão de estímulos sociais,
notadamente em inter-relações pessoais dinâmicas.
De modo geral, o conjunto de estudos de neuroimagem sugere que as disfunções
neurológicas de crianças com TEA iniciam antes mesmo da idade típica do diagnóstico
clínico. Todavia, comumente a metodologia de identificação precoce (antes dos 5 anos)
depende de acesso à tecnologia de ponta, inacessível à população em geral. Conforme
Schmidt (2017) atualmente há o desafio de converter as soluções de identificação precoce
para a saúde pública brasileira.
A Organização das Nações Unidas (ONU) estima que existam 70 milhões de pessoas
com TEA, cerca de 1% da população mundial. No Brasil, há quase 2 milhões de
brasileiros e nos Estados Unidos a prevalência aumentou 119,4% entre 2000 e 2010. O
Centro para Controle e Prevenção de Doenças (Center of Diseases Control and
Prevention – CDC), órgão próximo do Ministério da Saúde brasileiro, estima que uma
em 68 crianças no mundo será diagnosticada com autismo, sendo uma em 42 meninos e
uma em 189 meninas, logo, para cada quatro meninos, uma menina é afetada. Desses,
1
Estratégia de processamento da informação neurológica “de cima para baixo”, na qual é formulada uma
visão geral do sistema nervoso, partindo de uma instância final para a inicial, como uma engenharia reversa
cada nível neurológico vai sendo detalhado, do mais alto ao mais baixo, de forma a se chegar nas
especificações dos níveis mais básicos do elemento abordado.
16
independentemente de grupos étnicos e socioeconômicos, 40 a 60 por cento dos casos
podem ser atribuídos à genética (David, Babineau, & Wall, 2016; Schmidt, 2017).
Não há um consenso sobre os motivos subjacentes ao aumento da taxa de prevalência
mundial do TEA. David et al. (2016) reforçam a importância de estudos com colaboração
internacional a fim de somar esforços para organizar e homogeneizar informações
epidemiológicas sobre o TEA. Schmidt (2017) mostra estudos com justificativas atreladas
às mudanças recentes relacionadas à maior sensibilidade dos instrumentos diagnósticos,
ao aumento do número de centros de referência que registram os diagnósticos, além do
próprio fato de um aumento no conhecimento sobre TEA entre clínicos, educadores e a
população em geral.
Embora a taxa de prevalência tenha aumentado, Mello (2013) destaca que apenas
15,45% de crianças entre 0 e 5 anos com diagnóstico de TEA são assistidas no Brasil. Ele
sugere que essa realidade brasileira se depara com a árdua tarefa de identificação clínica
ainda na primeira infância e com a heterogeneidade sintomática presente no espectro do
autismo. De acordo com Nunes (2012), as crianças com TEA possuem vaga em escolas
regulares brasileiras, mas são encobertas por atitudes paternalistas de aceitação e
despreparo, em virtude de escassos recursos diagnósticos que subsidiem propostas
adequadas de intervenção pedagógica.
O diagnóstico e intervenção precoces (antes dos 5 anos) são fundamentais para o
neurodesenvolvimento infantil e, por conseguinte, para uma melhor condição de vida da
criança e seus familiares. Os estudos mais recentes sobre autismo apontam que
intervenções precoces são as mais efetivas e podem diminuir a necessidade de assistência
especial para as faixas de idade seguintes (David, Babineau & Wall, 2016; Garcia &
Lampreira, 2011; Rogers et al., 2014).

17
Embora existam critérios clínicos que definam o diagnóstico de TEA, a etiologia
multifatorial e, até o momento, a ausência de marcadores biológicos diagnósticos
potencializam a necessidade de desenvolvimento de técnicas auxiliares que busquem
fortalecer o diagnóstico clínico, o qual, frequentemente é dificultado pela grande
variabilidade de apresentações clínicas do TEA.
Segundo Schmidt (2017), a heterogeneidade sintomatológica presente no TEA pode
se manifestar nas áreas da comunicação e comportamentos, de forma independente. Nessa
direção, para além do estabelecimento do nível de severidade nas áreas de comunicação
e comportamentos, o presente estudo acredita que a avaliação neuropsicológica pode
auxiliar no refinamento do diagnóstico de TEA, a partir da identificação de alterações em
funções cognitivas precursoras da comunicação, interação social e comportamento. Nesse
sentido, a avaliação neuropsicológica permite caracterizar o perfil neuropsicológico do
grupo clínico avaliado, destacando os pontos de força e fragilidade no seu funcionamento
cognitivo, bem como os impactos de possíveis alterações comportamentais sobre a
interação e comunicação social.
Embora uma larga gama de estudos recentes proporcione a compreensão do perfil
neuropsicológico do TEA, acredita-se que mais pesquisas na área podem confluir para a
compreensão rebuscada do perfil neuropsicológico dessa população clínica, sem perder
de vista a construção de uma metodologia que tente apaziguar os problemas e
divergências metodológicas vigentes até o momento, especialmente na avaliação da
inteligência e cognição social (Bosa, 2001; Gillet, 2014).
Quanto à avaliação da inteligência no TEA, estudos epidemiológicos apontam maior
severidade dos sintomas de deficiência intelectual associado ao autismo em mulheres,
sendo a comorbidade identificada em 36% destas, em comparação a 30% no caso dos
homens (Blacher & Kasari, 2016). A prevalência do autismo associado à deficiência

18
intelectual é de 4,7 mil casos para cada 10 mil diagnósticos. Da totalidade de casos de
TEA, aproximadamente 46% apresentam inteligência classificada como Na média, 23%
Limítrofe e 31% como Deficiência Intelectual. No entanto, cabe a reflexão crítica sobre
as características de padronização adequadas às especificidades de avaliação cognitiva
deste grupo clínico, especialmente quanto à investigação de testes sensíveis à avaliação
da inteligência (e outros constructos) na população com TEA.
Quanto à cognição social, na atualidade identifica-se convergência dos estudos em
termos da identificação no TEA de disfunções na cognição social, aqui compreendida
enquanto conjunto de processos cognitivos que tornam possível o desenvolvimento social
humano. Estudos filogenéticos revelam que o crescimento total do cérebro poderia estar
correlacionado a adaptações sociais complexas, bem como ao aumento de regiões
cerebrais, tais como o lobo frontal e temporal, especializadas em processar informações
sobre outras pessoas. Marin, Moura e Mercadante (2009) destacam que, durante o
surgimento do homem moderno, por volta de 150 mil anos atrás, indivíduos que puderam
interpretar intenções foram capazes de se engajar em relações sociais e de cooperar em
atividades sociais, conquistando vantagens adaptativas para a espécie.
Também em estudo filogenético, Moura, Marin, Campos e Mercadante (2009)
destacam o aumento do número das minicolunas corticais no córtex pré-frontal e no lobo
temporal, concomitante ao decréscimo da espessura da minicoluna e ao tamanho neuronal
reduzido. Essa configuração requer o aumento no metabolismo que restringe a
conectividade das minicolunas supranumerárias que, por sua vez, levam a alterações na
taxa de substância branca/cinzenta, na proporção de fibras de associação e na dominância
cerebral.
Atualmente estudos neuropsicológicos sobre o TEA sugerem que as dificuldades
identificadas no âmbito do comportamento social de pessoas com autismo podem estar

19
associadas a falhas no desenvolvimento de precursores comportamentais da cognição
social. Acredita-se que o TEA é uma espécie de “pane” neurofisiológica que cria
obstáculos para o processamento cerebral típico. Ou seja, como a trama de fina renda,
onde ao se modificar um elo há o risco de desmanchar todo o desenho, possivelmente,
nas manifestações clínicas do TEA subjaz um processo atípico que atravessa e
“reconfigura” o neurodesenvolvimento típico.
Nessa perspectiva, lança-se a hipótese de disfunções na cognição social e, portanto,
reflete-se o modo pelo qual ocorre o neurodesenvolvimento ontogenético de funções
neuropsicológicas no autismo, influenciado por processos interativos precoces (Bosa,
2001). De acordo com Sasson, Nowlin e Pinkham (2013) a cognição social denota
processos cognitivos que mediam experiências sociais. Trata-se da decodificação,
processamento e interpretação de informações sociais.
Na cognição social a teoria da mente (ToM), reconhecimento, entendimento e
compartilhamento de emoções e funções executivas (FE) necessariamente entrelaçam-se
quando exigidos dentro de um contexto dinâmico, pautado por relações sociais (Baron-
Cohen, 1995). Dentre as FE, destaca-se a flexibilidade cognitiva, controle inibitório e
memória operacional. Por sua vez, a ToM é uma função cognitiva que permite entender
o próprio estado mental, assim como o dos outros (Baron-Cohen, Leslie, & Frith, 1985).
Tal função cognitiva permite ao indivíduo inferir ou interpretar pensamentos, crenças,
intenções, sentimentos ou desejos das pessoas.
Estudos de exames funcionais de imagem cerebral mostram uma hipoperfusão em
sulco temporal superior (STS) e no giro temporal superior, que estaria associado aos
sintomas emocionais e cognitivos do autismo. O STS faz parte do “cérebro social”
processando os movimentos dos olhos, boca, mãos e corpo, permitindo a percepção social
utilizada para avaliar o pensamento dos outros (ToM). O STS parece estar envolvido
20
também na percepção e na imitação da voz humana, essenciais para o desenvolvimento
da comunicação interpessoal.
Também se ressalta a qualidade da interação social sobre o neurodesenvolvimento
infantil. Trevarthen (1996 como citado em Bosa 2001, p. 286) apresenta estudo acerca do
efeito bilateral entre a falha nas funções cognitivas fundamentais para socialização e o
estilo interativo extremamente diretivo ou pouco estimulador de pais de crianças com
TEA.
Portanto, defende-se aqui que o desenvolvimento humano não é embasado por
processo contínuo e homogêneo, uma vez que se pressupõe o estabelecimento de uma
relação de aprendizagem e comunicação constante entre o organismo e o contexto social
em que este se desenvolve, ou para o qual se direciona. Acredita-se aqui na possibilidade
de redefinições sinápticas mediante influências cognitivas, afetivas, socioculturais e
ambientais, logo, defende-se modelos de avaliação e intervenção que considerem tais
prerrogativas para o desenvolvimento neuropsicológico e, por conseguinte, para o
delineamento do perfil clínico do TEA (Ciasca, Guimarães, & Guimarães, 2004).
Em um cenário onde 23,9% da população brasileira possui pelo menos uma
deficiência visual, auditiva, motora ou intelectual, especialmente na região Nordeste do
Brasil, tendo o estado do Rio Grande do Norte o maior índice de deficiência (taxa de
27,76% acima da média nacional), torna-se inconteste a proposição de serviços e
pesquisas que auxiliem esta população (IBEG, 2010). Como apresentado anteriormente,
o diagnóstico precoce do Autismo é desafiador, especialmente na saúde pública e, das
crianças diagnosticadas, apenas 15,45% entre 0 e 5 anos são assistidas no Brasil. Também
como discutido, as intervenções precoces são as mais efetivas e podem diminuir a
necessidade de assistência especial para as faixas de idade seguintes, sendo, portanto,
urgente a proposição de intervenção centrada na estimulação de precursores

21
comportamentais de funções cognitivas fundamentais para a socialização, sem perder de
vista a qualidade da interação social com os pares e cuidador(es).
Nesta perspectiva, sugere-se a intervenção neuropsicológica de orientação sistêmica
como possibilidade que busca integrar a dimensão cognitiva aos aspectos socioculturais,
ambientais, comportamentais e emocionais. Neste estudo adotar-se-á o modelo
neuropsicológico de orientação sistêmica sobre referencial interpretativo
neuropsicológico fundamentado pela perspectiva da psicologia histórico cultural, em
especial, pelo legado teórico de Luria (1902-1977) e suas aplicações práticas decorrentes
do seu programa científico. Nesse sentido, compreende-se o neurodesenvolvimento da
criança com TEA como qualitativamente diferente, no qual a maturação de habilidades
cognitivas está sensível à influência de um contexto de interação social e cultural
específicos (Hazin et al., 2010). Ademais, parte-se de achados que vão ao encontro do
que Luria (1966, 1973a) afirmou acerca de uma das leis que regem as funções corticais,
a saber, a lei da estrutura hierárquica das zonas corticais, segundo a qual há uma interação
contínua entre as unidades funcionais.
Conforme, Schonen, Van Hout, Mancini e Livet (1998) a atividade metabólica
cerebral de crianças, por meio da tomografia por emissão de pósitrons, aumenta
progressivamente a partir das exigências sociais que perpassam o desenvolvimento
humano – atividade subcortical mais intensa nos três meses, atividade frontal crescente
ao redor dos nove ou dez meses e, finalmente, em torno dos quatro anos, pico da atividade
metabólica cortical. No modelo de intervenção neuropsicológica sistêmica, portanto, vale
destacar a associação desses achados com o percurso ontogenético de habilidades que
envolvem a cognição social, das quais, progressivamente, a partir da relação dialética
entre sujeito e cultura, há crescente atividade cortical de funções desempenhadas pelas

22
áreas cerebrais correspondentes às habilidades de compreensão dos pensamentos e
sentimentos dos outros.
A partir das discussões suscitadas, sugiram as seguintes perguntas de pesquisa:
1) Se a heterogeneidade sintomatológica presente no TEA pode se manifestar de
forma independente nas áreas da comunicação, interação social e comportamento, é
possível identificar um perfil de inteligência, funções executivas, teoria da mente e
reconhecimento de emoções considerando os níveis de gravidade do TEA e assim refinar
o seu diagnóstico?
2) O modelo de avaliação neuropsicológica disponível na realidade brasileira atual é
sensível à heterogeneidade sintomatológica do TEA?
3) Quais as características de um modelo de intervenção neuropsicológica de
orientação sistêmica, considerando o desenvolvimento ontogenético de funções
neuropsicológicas como alternativa para atenuar os níveis de severidade do TEA?
Para a efetivação do presente estudo, é imprescindível lembrar da importância do
diagnóstico-padrão robusto e refinado para promoção de intervenção precoce na saúde
pública brasileira. A Constituição da República Federativa do Brasil de 1988 determina,
em seu artigo 196, que a saúde é um direito de todos e um dever do Estado, garantido
mediante políticas sociais e econômicas que visem à redução do risco de doença e de
outros agravos e ao acesso universal e igualitário às ações e aos serviços para a sua
promoção, proteção e recuperação7. No ordenamento jurídico brasileiro existe o Decreto
n° 8368, de 02 de dezembro de 2014, que tem por objetivo garantir à pessoa do espectro
do autismo o direito à saúde no âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), respeitando-
se suas especificidades.
O atendimento a tal decreto exige como etapa primeira a identificação da população
clínica, notadamente em fases precoces do desenvolvimento, processo esse que pode ser
23
realizado por uma equipe multiprofissional de saúde. De acordo com o Ministério da
Saúde (2015, p. 48): “A detecção precoce para o risco do TEA é um dever do Estado,
pois, em consonância com os Princípios da Atenção Básica, contempla a prevenção de
agravos, promoção e proteção à saúde, propiciando a atenção integral, impactando na vida
das pessoas e de suas famílias”.
Para melhor entendimento, pontua-se que as diretrizes do SUS preconizam a
essencialidade de políticas de prevenção e intervenções para crianças em situações de
risco e vulnerabilidade, dentre as quais, crianças com risco de TEA. Nesse sentido, no
atual contexto da atenção integral à saúde das pessoas com TEA no Nordeste brasileiro,
é inconteste a necessidade de pesquisas com perfil clínico voltadas para diagnóstico-
padrão consistente e intervenção precoce refinada, sendo ambos necessários para atender
as necessidades de saúde pública das pessoas com TEA.
Como anteriormente citado, a presente pesquisa surgiu a partir de parceria
estabelecida entre o Instituto Santos Dumont (ISD) e o Laboratório de Pesquisa e
Extensão em Neuropsicologia da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN)
que, juntos, no ano de 2015, implantaram o Serviço Multiprofissional de Atenção ao
Espectro do Autismo (SEMEA), objetivando a construção de serviço de referência
ambulatorial para a atenção à saúde da pessoa com TEA.
O ISD é uma Organização Social (OS) financiada com recursos do Ministério da
Educação (MEC). A OS atua na cidade de Macaíba (Rio Grande do Norte), nas áreas de
educação, saúde materno-infantil, habilitação/reabilitação, neurociências e
neuroengenharia. Sua missão é promover educação para a vida, formando cidadãos por
meio de ações integradas de ensino, pesquisa e extensão e contribuir para a transformação
mais justa e humana da realidade social brasileira. O ISD apresenta duas unidades: O
Instituto Internacional de Neurociências Edmond e Lily Safra (IIN-ELS), onde há

24
Programa de Pós-graduação em Neuroengenharia; e o Centro de Educação e Pesquisa
Saúde Anita Garibaldi (CEPS) onde há educação e o trabalho interprofissional em saúde
que buscam a reorientação da formação e do modelo de atenção à saúde na perspectiva
da integralidade e da humanização do cuidado, da valorização dos usuários e suas
necessidades como elementos fundamentais para o fortalecimento do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Atualmente, o SEMEA integra um dos ambulatórios de habilitação/reabilitação do
CEPS atendendo, aproximadamente, 100 crianças entre 0 e 12 anos da 7ª região de saúde
de Natal com hipótese ou diagnóstico de TEA. Essas crianças e seus familiares ingressam
no SEMEA e respondem a protocolo clínico multiprofissional (neurologia,
neuropsicologia, fonoaudiologia, terapia ocupacional, fisioterapia) de confirmação
diagnóstica. Posteriormente, a equipe propõe o Plano Terapêutico Singular, a saber, um
protocolo de intervenção multiprofissional, constituído de diferentes modalidades
terapêuticas, tais como integração sensorial, estimulação da linguagem, equoterapia,
grupo de apoio aos pais e atividades de educação permanente com profissionais de saúde
e educação básica.
Nessa perspectiva, o presente estudo constitui-se como uma das pesquisas resultantes
da parceria entre a UFRN e o ISD. A atual neurologista do SEMEA desenvolveu projeto
de mestrado intitulado “Análise de Sinais em Eletroencefalografia e Eye-tracking como
Ferramenta Complementar de Avaliação de Crianças com Transtorno do Espectro
Autista”. Trata-se de estudo clínico caso-controle desenvolvido no IIN-ELS. Aliado à
essa dissertação, o presente projeto de doutorado também soma esforços no rebuscamento
do diagnóstico clínico do TEA e avança na proposição de um modelo de intervenção
neuropsicológica que favoreça o incremento terapêutico não só no SEMEA, mas em todos
os serviços ambulatórias especializados que tenham interesse nesta temática.

25
Este trabalho está estruturado de acordo com as normas do Programa de Pós-
Graduação em Psicologia da UFRN, apresentando inicialmente uma Introdução Geral,
seguida dos Objetivos Geral e Específicos e da Metodologia global utilizada para
realização da pesquisa. Na sequência, os dados oriundos deste trabalho estão apresentados
e discutidos em três seções que correspondem a estudos relativamente independentes no
âmbito da temática em questão, quais sejam: 1) O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo
de avaliação de inteligência para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo; 2)
Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças com Transtorno do
Espectro do Autismo e; 3) Proposta de Intervenção Neuropsicológica de orientação
sistêmica para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo: modelo teórico piloto
Esses estudos serão apresentados de forma independente, sendo cada um constituído
por todos os elementos textuais necessários a uma publicação científica. As considerações
finais e referências bibliográficas serão apresentadas ao final do trabalho completo.

26
Objetivos
Objetivo geral: Construir um modelo de diretrizes para avaliação e intervenção
neuropsicológica histórico-cultural para crianças com Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA) em diferentes níveis de comunicação, interação e comportamento.
Objetivos específicos:
1) Analisar o desempenho intelectual não-verbal de crianças com TEA, em função
da severidade do diagnóstico;
2) Analisar os domínios de teoria da mente, reconhecimento de emoções e funções
executivas de crianças com TEA, a partir dos níveis de comunicação, interação
social e comportamento estereotipado e restrito;
3) Construir modelo teórico piloto de intervenção neuropsicológica baseado nos
pressupostos histórico-cultural para crianças com indicadores de risco de
desenvolvimento de TEA.
27
Método
O presente estudo obedeceu às diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisas
envolvendo seres humanos. Sua execução foi aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (parecer nº 46207015.0.0000.5537).
Para operacionalização dos objetivos propostos, adotou-se modelo de estudo transversal
clínico caso-controle, por meio do seguinte arranjo operacional:
Participantes
Participaram deste estudo crianças atendidas no Serviço Multidisciplinar de Atenção
ao Espectro do Autismo (SEMEA) do Centro de Educação e Pesquisa em Saúde Anita
Garibaldi (CEPS), unidade do Instituto Santos Dumont localizada no município de
Macaíba (RN). Foram avaliadas 60 crianças entre 5 a 7 de idade, sendo 20 do grupo
clínico e 40 do grupo controle pareado. As crianças do grupo clínico foram divididas em
três subgrupos de acordo com os critérios de classificação da quinta edição do Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5): 1- Crianças com TEA
exigindo muito apoio substancial (nível 3); 2- Crianças com TEA exigindo apoio
substancial (nível 2); 3- Crianças com TEA exigindo apoio (nível 1).
Os níveis de intensidade do transtorno foram estabelecidos por três avaliadores
independentes (neurologista, terapeuta ocupacional e fonoaudiólogo) integrantes da
equipe multiprofissional do SEMEA, composta por neurologista, neuropsicólogo,
fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta. Salienta-se que os profissionais
avaliadores seguem protocolo clínico estruturado para confirmação diagnóstica do TEA.
O processo avaliativo tem duração média de 2 meses (Tabela 2). A concordância entre
juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen (0.7167), cujo valor indicou concordância
substancial (Landis & Koch, 1977). Nos casos de discordância entre os juízes, foi
28
considerada a resposta mais prevalente. A Tabela 1 apresenta a caracterização do grupo
clínico em função da idade, sexo, tipo de escola, escolaridade da mãe e renda familiar.
Tabela 1: Caracterização do grupo clínico
TEA Leve TEA Moderado TEA Grave

N 7 7 6
Idade (em anos)
Alcance 5-7 5-7 5-7
Média 5,43 5,40 5,23
Desvio-Padrão 0,83 0,88 0,89
Sexo
Feminino 0 0 0
Masculino 7 7 6
Tipo de escola
Pública 3 7 6
Privada 4 0 0
Escolaridade da mãe
Fundamental II 0 1 2
Médio Completo 3 2 2
Superior Completo 4 4 2
Renda familiar
B 3 2 1
C 4 4 4
D-E 0 1 1
29
Tabela 2: Protocolo clínico SEMEA
Instrumento/Procedimentos Objetivo Quem aplica
Anamnese inspirada na Autism Entrevistar pais ou cuidadores Neurologista,

Diagnostic Interview-Revised com o fim de identificar Neuropsicólogo
(ADI-R) características clínicas do
TEA
Eletroencefalograma funcional Verificar padrão elétrico e Neurologista

e Eye Tracking movimento ocular diante de
objetos inanimados e faces
humanas
Observação do comportamento Protocolar observações Neurologista,

inspirada no Autism Diagnostic acerca dos comportamentos Neuropsicólogo,
Observation Schedule (ADOS) sociais e da comunicação Fonoaudiólogo
Avaliação Neuropsicológica Caracterizar o perfil Neuropsicólogo

cognitivo, comportamental e
emocional
Escala de Comportamento Caracterizar o perfil de Neuropsicólogo,

Adaptativo (Vineland) funcionalidade e autonomia Terapeuta Ocupacional
Avaliação da Linguagem Caracterizar o Fonoaudiólogo

desenvolvimento da
linguagem e comunicação
com intencionalidade
Avaliação Sensorial Delinear o perfil sensorial Terapeuta Ocupacional
Avaliação Auditiva Descartar surdez Otorrinolaringologista

30
Avaliação do metabolismo e Descartar alterações Encaminhamento

genética metabólicas e genéticas externo
Formulário para Avaliação de Medir os efeitos da Equipe SEMEA

Tratamentos do Autismo intervenção nos domínios de
(ATEC) linguagem, sociabilidade,
percepção
sensorial/cognitiva, saúde,
aspectos físicos e
comportamento
Plano Terapêutico Singular Construir projeto terapêutico Pais e equipe SEMEA

com metas definidas a curto e
médio prazo
Os critérios de inclusão para o grupo clínico foram: 1) diagnóstico de TEA
confirmado pela equipe multiprofissional do SEMEA; 2) inserção e frequência
sistemática na rede regular de ensino; 3) idades entre 5 a 7 anos; 4) autorização dos
responsáveis legais por meio do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE).
Como critérios de exclusão prevaleceram: 1) presença de comorbidade neurológicas,
psiquiátricas ou genéticas associadas ao quadro clínico de TEA; 2) comprometimento não
corrigido na acuidade visual e auditiva.
Este grupo clínico foi pareado com o grupo controle espelhado, numa proporção de
1:2. Assim como as crianças do grupo clínico, os participantes do grupo controle tiveram
sua participação autorizada, mediante a assinatura de Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido pelos responsáveis legais e Termo de Assentimento.
Instrumentos
A Tabela 3 apresenta uma síntese das funções cognitivas e comportamentais avaliadas
no presente estudo e os respectivos instrumentos utilizados:

31
Tabela 3: Bateria avaliativa utilizada na pesquisa
Domínios Investigados Instrumentos
Inteligência não-verbal SON-R 2 ½ - 7 [a] e
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven
Funções Fluência Fluência em Desenhos – NEPSY-II

Executivas
Controle inibitório Atenção Auditiva – NEPSY-II
Inibindo Respostas – NEPSY-II
Teoria da Mente Percepção Social – NEPSY-II
Reconhecimento de Emoções
Procedimentos de Análise de dados
Os dados oriundos da avaliação neuropsicológica foram analisados com auxílio
do software Statistical Package for the Social Sciences (SPSS 21.0), adotando-se p<0,05
como nível de significância em todas as análises. De forma geral, foram realizadas
análises descritivas multidimensionais do tipo Cluster com o objetivo de agrupar
informações contidas em variáveis categoriais-descritivas, de maneira a obter
características de grupos que podem ser interpretáveis pelo pesquisador. Tal modalidade
de análise possibilita a reunião de dados nominais em agrupamentos, de forma tal que os
componentes de um mesmo agrupamento tenham alta similaridade entre si e elevada
dissimilaridade em relação aos componentes associados a outros grupos. Posteriormente,
os dados oriundos da análise de Cluster foram submetidos ao Teste Qui-Quadrado, com
o objetivo de identificar o nível de significância da interferência das variáveis clínicas
(relevantes para a partição dos clusters) nos escores dos testes utilizados.
32
ESTUDO 1: O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo de avaliação de inteligência

para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo
Introdução
O Transtorno do Espectro do Autismo (TEA) constitui-se como Transtorno do
Neurodesenvolvimento que apresenta uma díade de comprometimentos qualitativos nos
domínios da interação/comunicação social e padrões restritos e repetitivos de
comportamento, interesses e atividades (APA, 2013). O diagnóstico de TEA é
prioritariamente clínico. Profissionais e pesquisadores baseiam-se em um conjunto de
características comportamentais, normalmente, obtido pelo histórico clínico
comportamental e observações clínicas, das quais frequentemente descrevem o nível de
funcionalidade e severidade da expressividade clínica, cuja frequência e intensidade
geralmente são associados ao nível de linguagem e desempenho intelectivo.
Embora o atraso geral clinicamente importante na linguagem e o desempenho
intelectivo não componham critérios clínicos para o diagnóstico do TEA, a amplitude de
perfis fenotípicos solicita procedimentos de diagnóstico-padrão robustos aptos a
considerar o perfil cognitivo e diretrizes de intervenção multiprofissional condizentes
(Frith, 2004; Klin, 2006; Schwartzman et al., 2011).
Munson, Dawson, Sterling, Beauchaine, Zhou e Koehler (2008) verificaram a
existência de subgrupos distintos de crianças com TEA a partir de diferenças no perfil
cognitivo. Foram identificados quatro grupos: deficiência intelectual severa (59% da
amostra); discrepâncias entre habilidades verbais e não-verbais (12,5% da amostra);
prejuízo leve a moderado em ambas as habilidades (21,7%); e desempenho médio em
todas as habilidades (7% da amostra). Também houve um aumento progressivo do
primeiro ao último grupo nos escores de comportamento adaptativo obtidos nas escalas
de Comunicação e Socialização, da Vineland Adaptive Behavior Scales.

33
Além disso, a verificação do desempenho intelectual em indivíduos com TEA
também se faz imprescindível na investigação de comorbidades, como o Transtorno de
Aprendizagem, ou diagnóstico diferencial entre TEA e rebaixamento intelectual
associado com síndromes genéticas como Síndrome do X-Frágil, Síndrome Alcoólica
Fetal, Síndrome de Williams-Beuren, dentre outras (Mecca, Orsati, & Macedo, 2014).
A inteligência está associada à capacidade para aprender relações, utilizando
conhecimentos prévios ou apenas o raciocínio (Laros, Valentini, Gomes, & Andrade,
2014). Refere-se à capacidade do indivíduo de pensar abstratamente, resolver problemas
e aprender com a experiência. Sua avaliação é de suma importância, pois estas habilidades
estão relacionadas à funcionalidade do comportamento e adaptação ao ambiente, tais
como a comunicação, socialização, atividades de vida diária, sucesso acadêmico e
profissional.
O primeiro critério para investigação do desempenho intelectual é o Quociente
Intelectual (QI) medido por testes de inteligência. O QI é avaliado por parâmetros
psicométricos e adequação à cultura na qual o teste de inteligência é utilizado e objetiva
quantificar o desempenho do indivíduo em uma série de problemas. O desempenho
intelectual é tradicionalmente definido em níveis de variação do QI em referência a
resultados da distribuição amostral normativa do teste de inteligência.
No Brasil, são raros os instrumentos que fornecem QI ou uma medida da habilidade
geral de raciocínio para crianças, especialmente em fase pré-escolar ou com TEA,
deficiências sensoriais e motoras, ou distúrbios de linguagem. As escalas Wechsler e o
Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven são os instrumentos tradicionalmente
utilizados, no entanto, são os que mais possuem limitações, notadamente quanto às
características de padronização específicas aos grupos citados (Laros, Reis, & Tellegen,
2010; Mecca, Antonio, Seabra, & Macedo, 2014).

34
A prevalência brasileira de deficiência intelectual no TEA é estimada em torno de
70% dos casos, porém, os testes tradicionalmente utilizados exigem habilidades verbais
nas suas instruções e na execução, colocando indivíduos com TEA em desvantagem. De
acordo com Tellegen e Laros (2004), os testes de inteligência geral, como as escalas
Wechsler, focam essencialmente na inteligência adquirida ao longo de um processo
formal de aprendizagem, denominada inteligência cristalizada. Com isso, grupos clínicos
que apresentam dificuldades de aprendizagem e fragilidades no desenvolvimento da
linguagem podem ter seu desempenho prejudicado (Tellegen & Laros, 2005).
Em estudo publicado por Tellegen e Laros (1993), três grupos clínicos (deficiência
auditiva, problemas na fala e atraso no desenvolvimento da linguagem) apresentaram
baixo desempenho intelectual devido à dificuldade de compreensão das instruções
exclusivamente verbais. Estudos apontam que testes não-verbais são mais úteis e
permitem acessar habilidades a partir de instruções e respostas sem a utilização da fala
(Mecca et al., 2014).
Muitos países utilizam o teste não-verbal de inteligência Leiter-R (Leiter International
Performance Scale – Revised) para avaliar essas populações clínicas na idade entre 2 e
20 anos. Estudos que objetivam avaliar os aspectos cognitivos do TEA têm mostrado que
quando este quadro está associado a algum grau de deficiência intelectual, testes não-
verbais como a Leiter-R têm se mostrado mais úteis para a avaliação de inteligência
quando comparados as escalas Wechsler e o Teste das Matrizes Progressivas de Raven.
Além disso, indivíduos com TEA tendem a apresentar maiores pontuações em testes não-
verbais (Grondhuis, 2010).
De acordo com Hurley e Levitas (2007), há uma necessidade de se compreender
melhor os aspectos cognitivos daqueles com TEA que apresentam deficiência intelectual
moderada ou severa, bem como aqueles indivíduos que não conseguem responder aos
35
testes mais tradicionais devido aos prejuízos na compreensão e expressão verbais
(Macedo, Mecca, Valentini, Laros, Lima & Schwartzman, 2013).
Embora o estudo publicado por Macedo et al. (2013) aponte que o funcionamento
intelectual não está diretamente relacionado ao fato da criança ter um Transtorno Autista,
Síndrome de Asperger ou Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra
Especificação (TGD-SOE), faz-se necessário a análise do funcionamento intelectual de
um grupo clínico com TEA classificado com os novos critérios diagnósticos do DSM-5,
cuja especificidade está na classificação monotética, em detrimento da politética do
DSM-IV (Volkmar & Reichow, 2013).
No DSM-IV os critérios diagnósticos estavam imbricados com múltiplos níveis de
análise (no mínimo 6 critérios, dentre o total de 12) permitindo, aproximadamente, duas
mil (2000) combinações de critérios clínicos. No DSM-V a possibilidade de combinações
decresce pela metade, porque a nova proposição exige preenchimento de todos os três
critérios clínicos para vertente de comprometimento da comunicação social associada à
interação social (Volkmar, Reichow, & McPartland, 2012).
A substituição de subcategorias por uma única ampla remete ao reconhecimento
científico da expressividade clínica variável do Autismo. Estudos genéticos correlatos
apontam que o mesmo genótipo pode produzir fenótipos de maior ou menor gravidade.
Nessa perspectiva, os diagnósticos classificados como Transtorno Autista, Síndrome de
Asperger ou Transtorno Global do Desenvolvimento sem Outra Especificação (TGD-
SOE) parecem diluídos em sintomas que propõem evidenciar um contínuo de frequência
e intensidade de características clínicas autistas (Volkmar & Reichow, 2013).
Recentemente foi lançado no Brasil o Teste Não-Verbal de Inteligência (SON-R 2½-
7 [a]), cuja edição é a versão reduzida e normatizada para a população brasileira do teste
não-verbal de inteligência SON-R 2½-7, versão holandesa. O teste foi construído por
36
Snijders-Oomen (1943) com a finalidade de avaliar crianças surdas. A independência dos
testes SON das habilidades verbais o torna adequado às populações clínicas com
habilidade verbal subdesenvolvida, pessoas mudas ou com problemas auditivos, pessoas
com problemas de aprendizagem, ou ainda pessoas com problemas na linguagem
receptiva e expressiva (Laros et al., 2010).
O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] desponta como possibilidade para avaliação do desempenho
intelectual das crianças com TEA. Uma das principais vantagens desse instrumento está
na forma de aplicação por meio da manipulação de figuras, mosaicos e desenhos, sem a
exigência de instruções ou respostas verbais (Laros et al., 2010).
Outra característica importante do SON-R 2 ½ - 7 [a] é a possibilidade de realização
da descrição de mais de uma habilidade cognitiva nas crianças a partir dos dois anos e
seis meses. O teste possui duas escalas: a Escala de Execução (SON-EE) e a Escala de
Raciocínio (SON-ER). A escala SON-ER avalia o raciocínio concreto e abstrato;
enquanto a SON-EE avalia habilidades espaciais e viso motoras, das quais proporcionam
sensibilidade para detalhes visuais, para a apresentação de ideias gráficas, assim como
facilita a orientação em espaço tridimensional.
Dessa forma, diante da necessidade de adequação da avaliação da inteligência ao
grupo clínico do espectro do autismo, o objetivo do presente estudo foi verificar a
sensibilidade do uso do teste não-verbal de inteligência SON-R 2½-7[a] em um grupo de
crianças com TEA (conforme DSM-5) e crianças com desenvolvimento típico com perfil
socioeconômico, de idade e de escolaridade semelhante ao grupo clínico avaliado.
Objetivou-se ainda conseguir evidências de correlação entre o SON-R 2½-7[a] e o
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven. Espera-se encontrar correlações positivas
entre os resultados obtidos nos instrumentos, uma vez que ambos pretendem avaliar a
dimensão da inteligência não-verbal (Cohen, 1988).

37
Método
Participantes
Macaíba (RN). Foram avaliadas 30 crianças, entre 5 e 7 anos de idade, de ambos os sexos,
divididos em quatro grupos de acordo com os critérios de classificação da quinta edição
do Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM-5): 1- Crianças com
TEA exigindo muito apoio substancial (nível 3); 2- Crianças com TEA exigindo apoio
substancial (nível 2); 3- Crianças com TEA exigindo apoio (nível 1); e 4 - Crianças com
desenvolvimento típico.
Tabela 4: Caracterização da amostra
Sem TEA TEA Leve TEA TEA Grave

Moderado
N 10 7 7 6
Idade (em anos)
Alcance 5-7 5-7 5-7 5-7
Máximo 7 7 7 7
Mínimo 5 5 5 5
Média 5.9 6.14 6.28 5.8
Desvio-Padrão 0.94 0.83 0.88 0.89
Instrumentos
Utilizou-se como instrumentos de coleta de dados os subtestes e escalas do teste SON-
R 2 ½ - 7 [a] e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de Raven.

38
1. O SON-R 2½-7[a] é composto por quatro subtestes, a saber: Mosaicos,
Categorias, Situações e Padrões, administrados nesta ordem. Estes são diversificados em
termos de apresentação do estímulo, requisitos de administração, tipo de resposta e
compõem a Escala de Raciocínio (Categorias e Situações) e a Escala de Execução com
enfoque espacial (Mosaicos e Padrões).
Categorias
Subteste planejado para avaliar Raciocínio Abstrato, que possui 15 itens e um
exemplo. A criança precisa escolher as figuras que possuem algo em comum com a
categoria apresentada (ex: bonecas). Nos primeiros sete itens, quatro ou seis cartões
precisam ser postos na categoria correta. Os itens seguintes são de múltipla escolha nos
quais a criança deve escolher, entre os cinco objetos, os dois adequados à categoria em
análise.
Situações
Subteste que avalia Raciocínio Concreto e possui 14 itens e um exemplo. A criança
escolhe a opção que melhor complete uma figura ou situação, de modo a deixá-la
consistente e coerente. Na primeira parte do subteste são apresentadas metades de quatro
figuras. Depois de ter recebido os cartões com as metades faltantes, a criança precisa
colocar a metade certa, completando corretamente o desenho. A segunda parte desse
subteste é de múltipla escolha. Cada item consiste no desenho de uma situação em que
uma ou duas peças estão faltando. As peças corretas precisam ser escolhidas entre várias
alternativas a fim de deixar a situação consistente.
Mosaicos
Subteste composto por 15 itens e um exemplo e planejado para avaliar habilidades
espaciais. A criança precisa copiar padrões de mosaicos em uma moldura utilizando

39
quadrados vermelhos, amarelos e vermelhos/amarelos. Na primeira parte, a criança
precisa copiar padrões simples de mosaicos numa moldura utilizando 3 a 5 quadrados
vermelhos. Na segunda parte, requer-se da criança que padrões de mosaicos sejam
copiados com quadrados vermelhos, amarelos e vermelhos/amarelos.
Padrões
Subteste construído para avaliar habilidades espaciais e formado por 16 itens. A
criança precisa copiar com um lápis uma forma geométrica. Os itens inicialmente são
demonstrados pelo examinador e, no decorrer da aplicação, a criança precisa copiar a
figura sem ajuda.
2. Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR): O teste investiga a
capacidade de estabelecer comparações, o desenvolvimento do pensamento lógico,
assim como o raciocínio analítico e a capacidade de raciocinar por analogia
(Albuquerque, 1996). Tal instrumento traz subjacente a teoria do fator geral de
inteligência (fator “g”) e investiga a capacidade edutiva, ou seja, a capacidade de extrair
novos insights (compreensões) e informações do que já é percebido ou conhecido.
Os itens do MPCR são apresentados sob a forma de um desenho ou matriz, em que
falta uma parte. A tarefa da criança consiste em escolher, entre as alternativas colocadas
na metade inferior da página, a que completa corretamente o desenho. A escala contém
36 itens divididos em três séries: A, Ab e B. Os 12 itens de cada série estão dispostos em
ordem de dificuldade crescente. A maioria dos itens está impresso com fundos coloridos,
o que os torna mais atraentes. A avaliação é feita através de um crivo ou chave de
correção. Os totais parciais de cada série permitem determinar a consistência da
pontuação, que indica a validade do resultado. O total de acertos é convertido em
percentil, de acordo com a faixa etária e tipo de escola da criança avaliada.

40
Procedimentos
Após o consentimento formal de pais/responsáveis, foram inclusas na amostra apenas
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo e crianças com desenvolvimento típico
com perfil socioeconômico e de escolaridade semelhante ao grupo clínico.
Para o diagnóstico de TEA foram utilizados os critérios do DSM-5: 1 - Crianças com
TEA exigindo apoio (Leve), 2 - Crianças com TEA exigindo apoio substancial
(Moderado), 3 - Crianças com TEA exigindo muito apoio substancial (Grave). Os níveis
de intensidade do transtorno foram estabelecidos por três avaliadores independentes que
integram a equipe multiprofissional do SEMEA (neurologista, terapeuta ocupacional e
fonoaudiólogo). Salienta-se que os profissionais avaliadores não sabiam acerca do
objetivo deste estudo e realizam intervenções juntos às crianças há mais de 1 ano. A
concordância entre juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen (0.7167), que indicou
concordância substancial (Landis & Koch, 1977). Nos casos de discordância entre os
juízes, foi considerada a resposta mais prevalente.
O processo de avaliação teve média de três sessões com a criança, com duração de 50
minutos, em sala apropriada em termos de iluminação e isolamento de ruídos. As crianças
foram avaliadas individualmente a partir de dois instrumentos de avaliação da
inteligência: o teste SON-R 2 ½ - 7 [a] e o Teste das Matrizes Progressivas Coloridas de
Raven (MPCR).
Os dados oriundos da avaliação da capacidade intelectual foram analisados em duas
etapas: 1) análise estatística descritiva do desempenho dos subgrupos no Teste das
Matrizes Progressivas Coloridas de Raven, Teste SON-R 2 ½ - 7 [a] (escala de execução),

41
Teste SON-R 2 ½ - 7 [a] (escala de raciocínio) e os subteste Mosaicos, Padrões,
Categorias e Situações;
2) análise estatística inferencial, visando verificar a presença de discrepâncias
estatisticamente significativas quanto às variáveis que exercem influência sobre os
resultados dos participantes. Esta análise foi realizada através do teste Qui-Quadrado,
dado o baixo efetivo de participantes e a não-garantia de distribuição normal da amostra,
utilizando-se nível de significância de p<0,05 para rejeição da hipótese nula. Para a
realização de tais análises, a variável independente nominal utilizada foi a ausência ou
presença de TEA nos diferentes níveis de gravidade previsto no DSM-5.
Resultados
A Figura 1 apresenta os dados das crianças que compreenderam as instruções e
completaram as tarefas do MPCR e SON-R 2½-7 [A]. Note-se que nenhuma das crianças
diagnosticadas com TEA Grave foi capaz de realizar o MPCR. No entanto, todos os
sujeitos entenderam e executaram as tarefas apresentadas pelo SON-R 2½-7 [A].
Fez Não Fez

10
10
7
6
4
3
0
0
0
0
SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE SEM TEA TEA LEVE TEA TEA GRAVE
MODERADO MODERADO
MPCR SON-R 2 ½ - 7 [A]
Figura 1: Número de crianças que realizaram e não realizaram os testes de inteligência
A Figura 2 apresenta os resultados obtidos pelas crianças que realizaram os testes
MPCR e SON-R 2½-7 [A] de acordo com a classificação do coeficiente intelectual.

42
Considerando os resultados obtidos do SON-R 2½-7 [A], o número total de crianças com
TEA Grave obteve resultados abaixo da média, enquanto apenas uma criança com TEA
Leve obteve resultado similar. O grupo com TEA Leve concentra-se principalmente na
categoria média, enquanto o grupo com TEA Moderado concentra-se na categoria abaixo
da média. Por sua vez, o grupo sem TEA está concentrado na categoria acima da média.
Em relação ao teste MPCR, o grupo sem TEA está concentrado na categoria média,
enquanto os grupos com TEA Moderada e Leve apresentaram classificações iguais nas
categorias média e abaixo da média.
Com relação às escalas SON-R 2½-7 [A], a Figura 3 apresenta o desempenho das
crianças em relação ao nível do coeficiente intelectual obtido a partir das escalas
Execução (SON-R EE) e Raciocínio (SON-R ER). Os grupos com TEA Leve e Moderado
geralmente tiveram melhor desempenho na escala de execução quando comparados à
escala de raciocínio.
Abaixo da Média Média Acima da Média

6
6
5
5
4
4
3
3
2
2
1
1
1
0
0
0
0
0
0
MODERADO MODERADO
MPCR SON-R 2 ½ - 7 [A]
Figura 2: Crianças que realizaram os testes de inteligência e obtiveram classificações de desempenho

43
Abaixo da Média Média Acima da Média
7
6
6
5
5
5
4
3
2
2
1
1
1
1
0
0
0
0
0
MODERADO MODERADO
SON-R EE SON-R ER
Figura 3: Crianças que obtiveram classificações de desempenho nas escalas do SON-R 2½-7
[A] - SON-R EE: Escala de execução | SON-R ER: Escala de raciocínio
Na Tabela 5, nota-se que houve diferença significativa nos resultados obtidos nos
subtestes SON-R 2½-7 [A] de acordo com o nível de intensidade do TEA, com exceção
do subteste Padrões (p = 0,015). No geral, identifica-se uma diferença significativa em
relação ao nível de intensidade do TEA, sugerindo a existência de uma relação negativa
entre o nível de intensidade e o coeficiente intelectual. Também foi identificada uma
diferença significativa entre as classificações de QI obtidas nas escalas em função do
nível de intensidade do TEA (Execução x2 = p = 0,001 e Raciocínio x2 =; p = 0,000).
Tabela 5: Desempenho nos testes de inteligência de acordo com a variável Nível de Intensidade
do TEA
MPCR SON-R IQT SON-R SON-ER Mosaicos Categorias Situações Padrões
EE
x2 p=0,05 0.142 <0.001 0.001 <0.001 0.003 <0.001 0.001 0.015
Nota: Valores em negrito - Estatística significativamente diferente (p = 0,05) de acordo com o nível de
intensidade do TEA. MPCR = Matrizes Progressivas Coloridas de Raven; SON-R QIT = QI Total de SON-
R 2½-7 [A]; SON-R EE = Escala de Execução do SON-R 2½-7 [A]; SON-R ER = Escala de Raciocínio do
SON-R 2½-7 [A]

44
Na busca por melhor compreensão da amostra clínica nos subtestes SON-R 2½-7
[A], a Figura 4 apresenta os resultados de desempenho dos grupos com TEA Leve,
Moderado e Grave. Os grupos com TEA Leve e Moderado apresentaram a maior
dispersão de desempenho entre os subtestes. Identificou-se que o pior desempenho em
todos os grupos foi observado no subteste Padrões, seguido das Categorias. O
desempenho nos subtestes Mosaicos e Situações parece estar mais próximo na
comparação dos grupos Leve e Grave do TEA, no entanto, o grupo do TEA Moderado
está distanciado dos demais.
Figura 4: Descrição do funcionamento do grupo TEA nos subtestes SON-R 2½-7 [A]
Discussão
A análise descritiva dos resultados indica que todas as crianças com TEA Grave não
conseguiram realizar o teste de Matrizes Progressivas Coloridas de Raven (MPCR).
Embora tenham obtido resultados abaixo da média no teste de QI Total da SON-R 2½-7
[A], seu desempenho foi completado com sucesso. Apesar do reduzido número de sujeitos
obtidos em uma amostra selecionada por conveniência, os resultados reforçam o estudo
de Campos e Fernandes (2016), no qual participaram 44 crianças e adolescentes com TEA
com idade entre 6 e 12 anos, diagnosticados segundo critérios do DSM-IV-TR (versão
revisada). Vinte (20) crianças não foram capazes de realizar o teste de Matrizes com
45
sucesso, e o estudo relata que esses foram os sujeitos com maiores níveis de
comprometimento.
Com base nos resultados apresentados na comparação dos sujeitos de acordo com os
resultados do MPCR e SON-R 2½-7 [A], verifica-se que as crianças sem TEA e as com
TEA Leve e Moderado realizaram ambos os testes. No entanto, há uma discrepância no
desempenho relacionado ao aumento da gravidade do TEA, que foi associado apenas ao
nível de inteligência para o SON-R 2½-7 [A].
Esses achados também corroboram com estudos que discutem as limitações de
padronização do teste de Matrizes para grupos clínicos como o TEA (Mecca et al., 2014).
O teste de Matrizes apresenta alta validade de convergência com o SON-R 2½-7 [A],
porém exige habilidades verbais para a compreensão de suas instruções, apresentando,
assim, uma desvantagem para indivíduos com TEA.
Por sua vez, Laros et al. (2010) destacam a vantagem do SON-R 2½-7 [A] através da
manipulação de imagens, mosaicos e desenhos, sem a necessidade de instruções ou
respostas verbais, e também sem repetição de itens em excesso. Essas características
reforçam a motivação e o desempenho de crianças de diferentes culturas com
comprometimento severo na linguagem receptiva e expressiva e/ou com TEA.
A análise descritiva do SON-R 2½-7 [A] indica que todas as crianças da amostra com
TEA Grave obtiveram resultados abaixo do esperado no QIT, embora as crianças com
TEA Leve e Moderado tenham flutuado no desempenho. Os resultados obtidos do teste
Qui-quadrado demonstram a associação do nível de intensidade do TEA em relação ao
desempenho no teste SON-R 2½-7 [A] (p = 0,000). A esse respeito, o funcionamento
intelectual parece estar diretamente relacionado ao nível de gravidade do TEA.
Com relação às escalas SON-R 2½-7 [A], ambas apresentaram estatística significante
com o nível de intensidade do TEA (Execução p = 0,001 e Raciocínio p = 0,000). No

46
entanto, uma análise descritiva mais detalhada sugere mais recursos na Escala de
Execução. A partir da análise de cada resultado dos subtestes SON-R 2½-7 [A], verificou-
se que os grupos de TEA Leve, Moderado e Grave apresentaram pior desempenho no
subteste Padrões, seguido de Categorias. O desempenho nos subtestes Mosaicos e
Situações está mais próximo nos grupos com TEA Leve e Moderado, mas distâncias do
grupo TEA Moderado.
A Escala de Execução (SON-EE) avalia habilidades espaciais e visomotoras,
enquanto a Escala de Raciocínio (SON-ER) avalia raciocínio concreto e abstrato. O
raciocínio é entendido como a capacidade cognitiva exigida para resolver problemas
simples e complexos da ordem intelectual ou para a resolução de desafios cotidianos de
rotina (Laros, Tellegen, Jesus e Karino, 2013).
O desempenho na Escala de Execução (p = 0,001) pode ter sido influenciado pelos
resultados obtidos no subteste Mosaicos, o que requer que o sujeito construa uma
estrutura com mosaicos de um modelo anterior em um quadro. Esses achados concordam
com estudos anteriores que indicam habilidades visuoespaciais como as habilidades mais
preservadas no TEA (Happé & Frith, 1996; Mayes & Calhoun, 2008).
Em contrapartida, as dificuldades observadas no subteste Padrões corroboram o
estudo publicado por Macedo et al. (2013), que analisou a sensibilidade e especificidade
do teste SON-R 2½-7 [A] para o TEA e sugere dificuldades de execução para o subteste
Padrões associado ao desenvolvimento de habilidades motoras finas. Embora as
habilidades motoras não estejam dentro das principais características do TEA, muitos
estudos destacam os déficits motores nesse grupo.
Por fim, o desempenho na Escala de Raciocínio (SON-ER) através dos subtestes de
Categorias e Situações é compatível com a literatura clínica, uma vez que o nível de
intensidade do TEA (segundo os critérios do DSM-5) é influenciado pelo nível de

47
desenvolvimento da linguagem social/pragmática. As crianças com TEA geralmente
apresentam déficits na linguagem pragmática, em oposição ao desenvolvimento adequado
da linguagem semântica, do uso da gramática e da sintaxe. Klin (2006) aponta a prosódia
pobre, um espectro restrito de padrões de entonação, baixa modulação do volume da fala,
bem como a frequente possibilidade de estilo de fala monológica.
Tellegen e Laros (1993) descreveram a associação da Escala de Raciocínio com
habilidades e comportamentos sociais. Embora a escala possa ser implementada sem o
uso da linguagem, as habilidades verbais têm um poder preditivo de sucesso na avaliação
da escala de raciocínio. O SON-ER apresenta correlações com testes de linguagem, pois
crianças que frequentemente apresentam baixos escores no SON-ER tendem a ter suas
habilidades verbais e vocabulares afetadas.
O subteste Categorias é uma tarefa que exige raciocínio fluido para estabelecer
conexões de categorização por meio de associações semânticas, agrupando estímulos
inseridos na mesma categoria. Portanto, maiores dificuldades em Categorias com relação
aos Mosaicos corroboram achados anteriores de estudos que sugerem que habilidades
não-verbais e visuoespaciais são superiores às habilidades de raciocínio não-verbal de
fluidos no grupo clínico com TEA (Kuschner, Bennetto, & Yost, 2007).
Por sua vez, o subteste Situações, quando comparado a Categorias, demanda um tipo
específico de raciocínio relacionado à inteligência cristalizada, cujo desenvolvimento
representa a profundidade e a quantidade de experiência e conhecimento adquirido. A
inteligência cristalizada inclui a compreensão da comunicação e os tipos de raciocínio
baseados em processos previamente aprendidos. Deficiências neste fator são
caracterizadas pela falta de informação e habilidades linguísticas (Schelini, 2006). Os
dados obtidos no presente estudo sugerem que o subteste Situações se constitui como o
mais forte preditor do nível de intensidade do TEA, cuja diferenciação funcional está
48
relacionada ao grau de comunicação/interação social e, portanto, ao nível de abertura
social para a melhora da inteligência cristalizada.
Conclusão
Os resultados do presente estudo sugerem a adequação do uso do teste SON-R 2½-7
[A] para avaliar o desenvolvimento intelectual de crianças com TEA. Apesar do reduzido
grupo de participantes, que pode não refletir a heterogeneidade cognitiva do transtorno,
os achados parecem consistentes na medida em que fornecem informações relevantes
sobre o funcionamento intelectual desses indivíduos.
Os achados, aqui apresentados, indicam que, além de uma medida global do
funcionamento cognitivo, é possível identificar um perfil específico de desempenho no
TEA, sugerindo um padrão heterogêneo de habilidades em função do nível de severidade
da expressividade clínica do transtorno. Assim, o teste SON-R 2 ½ - 7 [a] põe em
evidência os avanços dos estudos da neuropsicologia clínica sobre perfis clínicos que
solicitam um modelo de avaliação robusto e condizente com as especificidades de
quadros clínicos como o TEA.
A avaliação da inteligência é um componente importante para a compreensão da
criança com Transtorno do Espectro do Autismo. O desempenho intelectual pode ser
usado como parâmetro de pesquisa para avaliação de grupos, diagnóstico diferencial,
entendimento do funcionamento cerebral, perfil cognitivo e até mesmo para mensuração
da situação de trabalho interventivo. Para tanto, a determinação do funcionamento
intelectual de um indivíduo requer avaliação clínica, dado de Quociente Intelectual (QI)
e avaliação do nível de funcionamento adaptativo. Esses três âmbitos são os pilares
essenciais de uma avaliação da habilidade intelectual relevante para a vida da criança.
No entanto, torna-se essencial a análise crítica em termos de adequação do
instrumento de avaliação a ser utilizado e o perfil neuropsicológico da população-alvo. A

49
desconsideração de características cognitivas e comportamentais específicas de um
determinado grupo clínico pode conduzir a achados errôneos.
Os resultados aqui encontrados sugerem que o alto percentual de crianças do espectro
do autismo identificadas com deficiência intelectual pode, na verdade, ser resultante de
incompatibilidade entre os instrumentos de avaliação utilizados e o perfil de habilidades
e desabilidades deste grupo. A questão então se deslocaria de característica cognitiva do
TEA para a limitação advinda do uso de instrumentos desenvolvidos para a avaliação de
sujeitos com desenvolvimento típico.
Em tempos de defesa da neurodiversidade, parece ser chegada a hora do domínio da
avaliação psicológica e neuropsicológica elencarem em suas agendas o desenvolvimento
de instrumentos que garantam uma identificação mais segura do perfil de força e
fragilidades de grupos clínicos que guardam especificidades no desenvolvimento e
expressão de seus potenciais.

50
Bibliografia
American Psychiatric Association (APA). Manual diagnóstico e estatístico de transtornos

mentais (DSM-5). 5ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2013.
Campos, L. K., & Fernandes, F. D. (2016). Perfil escolar e habilidades cognitivas e de

linguagem de crianças e adolescentes do espectro do autismo. CoDAS, pp. 234-243.
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51
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related conditions: progress, challenges and opportunities. Dialogues in Clinical
Neuroscience, pp. 229-237.
52
ESTUDO 2: Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças
com Transtorno do Espectro do Autismo
Introdução
“Se me fosse possível estalar os dedos e deixar de ser autista,
eu não o faria. O autismo faz parte do que eu sou”
Temple Grandin em uma entrevista ao The New Yorker (1993)
Temple Grandin e tantas outras pessoas representam um universo estimado de 70
milhões de cidadãos que possuem o diagnóstico de Transtorno do Espectro do Autismo
TEA (ONU, 2010). No Brasil, os números indicam quase 2 milhões de brasileiros com
TEA. Diante das altas taxas de prevalência, a ciência, a mídia, a justiça, a saúde e a
educação estudam e discutem o que é ter o Autismo, buscando desvendar as nuances do
quadro clínico e, assim, avançar em termos de diagnóstico, intervenção e proposição de
políticas públicas.
A palavra “autismo” deriva do alemão “autismus”. A junção do prefixo grego ‘auto‘,
que significa “de si mesmo”, com o sufixo ‘-ismos’, que indica uma ação ou estado,
representa um modo qualitativamente diferente de ser e estar no mundo. O termo “autista”
foi utilizado pela primeira vez em 1910, quando o psiquiatra suíço Eugen Bleuler
empregou a expressão “pensamento autista” como uma das características específicas de
alguns dos seus pacientes esquizofrênicos. Para o psiquiatra, esses pacientes
frequentemente tinham o perfil de se recolher do mundo exterior para se refugiar em si
mesmo (Pacheco, 2012; Sicile-Kira, 2003).
Baseado na descrição clínica descrita por Bleuler, em 1943, o chefe do serviço de
psiquiatria infantil do Johns Hopkins Hospital de Baltimore, Leo Kanner, protagonizou o
uso do termo autismo em seu artigo intitulado “Autistic Disturbances of Affective
Contact” [Distúrbio autista do contato afetivo], no qual há o relato clínico de onze

53
crianças, cujo distúrbio patognomônico seria “a incapacidade de se relacionar de maneira
normal com pessoas e situações, desde o princípio de suas vidas” (Kanner, 1943, p. 242).
Quarenta anos depois da publicação de Leo Kanner, o autismo foi incluído no Manual
Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (DSM) como um conceito diagnóstico
específico, caracterizado por prejuízos na interação social, comunicação e
comportamento (Wing, Goulda, & Gillberg, 2011). Da primeira publicação no DSM
(1980) até a mais recente (2013), esforços taxonômicos foram realizados para melhor
descrever a condição clínica do autismo. Na atual definição diagnóstica (DSM-5) o
autismo é considerado um espectro, no qual há um contínuo de frequência e intensidade
de características clínicas, constituindo-se como uma entidade plural, cada qual com uma
impressão de experiência subjetiva própria.
Embora esta concepção diagnóstica revele o autismo como espectro amplo,
intensifica-se a problemática identificada no âmbito clínico e científico, qual seja, a
heterogeneidade sintomática e, por conseguinte, as dissonâncias no estabelecimento de
características clínicas e neuropsicológicas do espectro (Assumpção, 2005; Carmargos,
2005; Frith, 2004; Klin, 2006; Klin, Pauls, Schultz, & Volkmar, 2005; Planche &
Lemonnier, 2012; Sanders, 2009).
Nessa direção, a etiologia multifatorial e, até o momento, a ausência de marcadores
biológicos diagnósticos potencializam a necessidade de estudos que busquem robustecer
as especificidades neuropsicológicas encobertas no universo de variabilidade de
apresentações clínicas do transtorno. Para tanto, defende-se aqui o avanço na
compreensão do perfil neuropsicológico deste grupo, sem perder de vista as associações
deste com a tríade de comprometimentos qualitativos nos domínios da interação social,
comunicação e padrões comportamentais.

54
Uma larga gama de estudos recentes proporciona a compreensão do perfil
neuropsicológico do espectro do autismo. Porém, é interessante notar que Wing (1981) já
destacava isolamento social, interação passiva, interação ativa, porém estranha e;
interação hiporformal, como sendo padrões típicos de indivíduos do TEA. Tais achados
articulam-se com os estudos propostos por Frith (2004) e Klin (2006). Ambas as
investigações indicam que fracassos duradouros em interações sociais de indivíduos do
espectro do autismo normalmente estão atrelados a comportamentos autênticos e falhas
na empatia. Adler, Nadler, Eviatar e Shamay-Tsoory (2010) verificaram que falhas na
teoria da mente comprometem a memória autobiográfica de adolescentes com autismo.
Todas essas habilidades são imprescindíveis para estabelecimento de relações sociais e
construção da identidade.
Stichter, O’Connor, Herzog, Lierheimer e McGhee (2012) destacam déficits
qualitativos na cognição social de pessoas com TEA, especialmente no reconhecimento
de emoções. Por sua vez, Maranhão e Pires (2017) identificou dificuldades semelhantes
nos relacionamentos sociais e no cotidiano escolar de crianças diagnosticadas com
Autismo. O estudo corrobora com a literatura especializada ao verificar que, de modo
interdependente, falhas na teoria da mente, nas funções executivas e nas habilidades
linguísticas emergem como principais fragilidades neuropsicológicas do TEA e, por
conseguinte, influenciam a trajetória de vida dessas pessoas.
Todavia, como uma colcha de retalhos desenhada por uma diversidade de formas e
tons, própria do colorido que pode caracterizar o espectro, os estudos neuropsicológicos
atuais são marcados por uma linha tênue entre desconcerto e fascinação em torno do
termo variabilidade. Há variabilidade na seleção criteriosa das amostras, variabilidade e
complexidade de perfis neuropsicológico, intelectual e comportamental e,

55
consequentemente, há uma variabilidade metodológica atrelada ao estudo
neuropsicológico do TEA.
Diante dessa variabilidade de formas e tons, a narrativa dos estudos neuropsicológicos
sobre o autismo traz contornos entrelaçados e complexos que dificultam observar como
características específicas da teoria da mente, reconhecimento de emoções e funções
executivas coconstroem dialeticamente as dimensões da comunicação, interação social e
comportamento destes sujeitos.
Diante do exposto, o presente estudo optou por estudar a associação entre a tríade de
domínios sintomatológicos do TEA e a tríade teoria da mente, funções executivas e
emoções com o objetivo de robustecer a investigação clínica, a partir de achados
neuropsicológicos, contribuindo para um diagnóstico mais sensível do TEA.
Em 1985, os psicólogos Simon Baron-Cohen, Alan Leslie e Uta Frith publicaram um
importante estudo sobre autismo e “teoria da mente”. Eles propuseram que pessoas com
autismo têm dificuldades significativas com a teoria da mente, ou seja, falham em
constatar que os outros possuem estados mentais diferentes dos deles. Em estudos mais
recentes, Baron-Cohen afirmou que a falha na teoria da mente interferia na experiência
dessas pessoas de sentir empatia (REF).
Teoria da Mente (ToM)
A Teoria da Mente (ToM) remete à capacidade de entender ações alheias, bem como
de compreender ações intencionais a partir da atribuição a terceiros de atitudes
proposicionais, isto é, crenças, desejos, pensamentos e intenções. Nesse sentido, dirige-
se o comportamento e torna-o previsível o que, em última análise, caracteriza o processo
de mentalização (Rizzolatti & Sinigaglia, 2007).
Por meio da mobilização da Teoria da Mente o ser humano consegue negociar,
enganar, ensinar, demonstrar, reconhecer emoções complexas e manipular pensamentos,

56
o que conjuntamente permite a previsão comportamental baseada no mecanismo de
inferência de emoções e crenças com consideráveis probabilidades de acerto. Este
processador se constitui, em síntese, a partir de mecanismo gerador de representações
mentais acerca de estados mentais.
Nitrini (2002) advoga que o processamento da Teoria da Mente (ToM) contempla
uma teoria porque os estados mentais não são diretamente observáveis e, por conseguinte,
torna-se necessário fazer inferências (teorizações) sobre o comportamento dos outros. Por
outro lado, Tonelli (2011) afirma que há uma habilidade mental automática para se
atribuir estados mentais a si mesmo e a outros indivíduos, com a finalidade principal de
compreensão e predição de seus comportamentos. Nesse sentido, prefere utilizar os
termos “mentalização” ou “adoção de uma postura intencional” (Dennett, 1987).
Tonelli (2011) sugere a utilização da denominação ToM implícita (ToMi) para a
habilidade de inferência de estados mentais, a qual permite um processamento rápido das
informações oriundas do ambiente social; e a denominação de ToM explícita (ToMe) para
a capacidade de aprender as regras do jogo social, de forma a otimizar o convívio com
outros seres humanos. Estudos sobre a Teoria da Mente estão presentes no âmbito da
Psicologia Evolucionista (Frith & Frith, 1999), Psicologia do Desenvolvimento e da
Psicologia Cognitiva (Baron-Cohen, 1989; 1996).
A Teoria da Mente pode ser compreendida como a resultante de um novo emprego de
habilidades cognitivas pré-existentes. Isto é, a evolução pode ter exercido pressão para
que o cérebro ancestral recrutasse sistemas neurais originalmente envolvidos com outras
funções e os utilizasse como substrato para os novos circuitos de processamento da ToM.
Não é à toa que as funções cerebrais comumente atribuídas às origens da habilidade da
Teoria da Mente são a percepção visual, de movimento, a capacidade de atenção visual
compartilhada e a habilidade de representar ações objetivo-dirigidas (Frith & Frith, 1999).

57
Enquanto a Psicologia Evolutiva tenta situar o momento no qual a Teoria da Mente
surge dentro da escala filogenética, a Psicologia do Desenvolvimento tenta situar o
momento no qual tal habilidade emerge dentro da ontogênese humana. O enfoque
investigativo (tanto empírico quanto teórico) da Psicologia do Desenvolvimento para a
Teoria da Mente considera aspectos da origem desta habilidade nas crianças (em que
idade ela surgiria) e de seu percurso de desenvolvimento nas mesmas.
Hutchins, Prelock e Bonazinga (2012) identificaram características clínicas da teoria
da mente concernentes a períodos específicos do desenvolvimento infantil. Os autores
verificaram estágios iniciais atrelados à atenção compartilhada, seguido do estágio da
“crença”, onde a criança torna-se apta a diferenciar o real do faz-de-conta possibilitando
o acesso à imaginação e à simbolização. Dos três aos seis anos de idade,
aproximadamente, verificaram o desenvolvimento da segunda ordem da teoria da mente,
"crença sobre crença", onde as crianças são capazes de atribuir estados mentais a outras
pessoas (o outro também pensa ou tem "crença") e adquirem a habilidade de inferir sobre
os estados mentais do outro. Em última instância, os pesquisadores também verificaram
o surgimento da terceira ordem de estados mentais, "crença sobre crença sobre crença",
na qual crianças conseguem estabelecer a crença do outro sobre minha crença. Neste
estágio torna-se possível a auto percepção de sentimentos e características pessoais, bem
como o aprimoramento da empatia.
Ao apresentar o estágio operacional, Piaget (1929) sugere a presença característica do
raciocínio reversível, o qual proporciona o pensamento baseado em operações mentais e,
por conseguinte, torna a criança apta para a resolução de problemas matemáticos a nível
abstrato, ou seja, para além do concreto, para além do perceptível na realidade. De acordo
com Guttenplan (1996), tal constructo remete ao moderno conceito da Teoria da Mente,
na medida em que se torna possível atrelar o raciocínio reversível à competência da

58
representação mental. Ambos forjam uma divisão entre subjetividade e objetividade,
entre o que seria “verdade” para minha mente e o que seria “verdade” na dimensão da
materialidade.
No Autismo, Baron-Cohen (1996) cunhou o termo “cegueira mental” para descrever
os déficits apresentados por indivíduos com autismo no processamento ToM, isto é, na
capacidade de inferir ou atribuir estados mentais a terceiros, comprometendo sua
capacidade de interagir socialmente. Sabe-se que a maioria das crianças diagnosticadas
com autismo apresenta um atraso no desenvolvimento de habilidades ToM em relação a
crianças com desenvolvimento típico.
Como anteriormente citado, o estudo de Stichter et al. (2012) destaca déficits
qualitativos na cognição social de pessoas com TEA. A cognição social consiste de
processos cognitivos que mediam experiências sociais. Trata-se da decodificação,
processamento e interpretação de informações sociais associadas, por exemplo, à
linguagem corporal, identificação e reconhecimento de emoções, assim como teoria da
mente (Sasson, Nowlin, & Pinkham, 2013). Falhas na cognição social parecem impactar
diretamente sobre a qualidade das habilidades sociais de pessoas com TEA. Estas
frequentemente demonstram dificuldade em se engajar em interações sociais,
sucessivamente e independentemente; estabelecer e manter relações com os outros; bem
como entender necessidades e desejos dentro de um contexto.
Para Joseph e Tager-Flusberg (2004), as crianças com autismo teriam
comprometimento na cognição social, em detrimento da percepção social. Esta última
está imbricada com representações mentais guiadas pelo rastreamento perceptual e motor.
Enquanto a primeira está associada com a capacidade de inferir representações mentais
em estreita relação com a linguagem, reconhecimento de emoções e funções executivas,

59
notadamente quando exigidos dentro de um contexto dinâmico, pautado em relações
sociais (Baron-Cohen, 1994).
Os estudos que tentam associar a Teoria da Mente com as Funções Executivas
fornecem valiosas informações sobre a natureza do autismo, mas, em geral, os achados
têm limitações concernentes à predição de comprometimento social, principalmente em
casos clínicos cujo desempenho intelectual é alto e há bom desenvolvimento da
linguagem.
Funções Executivas (FE)
As Funções Executivas (FE) são processos cognitivos complexos necessários para a
organização e adaptação do comportamento a um ambiente em constante mudança.
Incluem habilidades como inibição, planejamento, flexibilidade mental, fluência verbal e
memória operacional (Barros et al., 2016). O controle inibitório é uma habilidade que
permite ao indivíduo inibir respostas preponderantes, respostas a estímulos distratores ou
ainda interromper respostas que estejam em curso (Barkley, 2001).
O planejamento é uma operação complexa em que uma sequência de ações planejadas
precisa ser monitorada, avaliada e atualizada, tornando possível ao indivíduo atingir o
objetivo proposto (Jurado & Rosselli, 2007). A flexibilidade cognitiva ou mental é a
habilidade de alternar diferentes pensamentos ou ações, de acordo com as mudanças do
ambiente ou do contexto (Lezak, Howieson, & Loring, 2004). A fluência verbal consiste
na capacidade de emitir comportamentos verbais e não-verbais, obedecendo a regras pré-
estabelecidas, sejam elas explícitas ou implícitas (Hill, 2004). A memória operacional é
um sistema de armazenamento de informações temporário que permite ao indivíduo
manipular um delimitado volume de informações necessárias para a execução de ações
presentes, como na resolução de problemas matemáticos recorrendo-se a cálculos mentais

60
(Baddeley, 2012). Ela se divide em quatro componentes, a saber: alça fonológica, esboço
visoespacial, buffer episódico e executivo central.
De modo geral, os resultados de pesquisas têm sido consistentes em apontar
comprometimento no funcionamento executivo em indivíduos com TEA. Considerando-
se que o TEA é uma condição significativamente heterogênea, dadas as diferenças
sintomatológicas e de desenvolvimento, a variabilidade de desempenho em termos de
funcionamento executivo pode contribuir para caracterizar essa população clínica
(Towgood, Meuwese, Gilbert, Turner, & Burgess, 2009).
Czermainski, Guimarães, Salles e Bosa (2014) realizaram revisão sistemática a partir
de pesquisas que investigaram as funções executivas no TEA, publicadas entre 2001 e
2011. Apesar da maioria dos estudos analisados ter encontrado evidências de disfunções
executivas no TEA, não há um claro entendimento na literatura sobre quais os
componentes executivos estariam mais prejudicados. A heterogeneidade metodológica
das investigações parece constituir fator limitante para o maior esclarecimento das
relações entre as FE e o TEA. Dentre tais aspectos destaca-se: O número amostral, a
existência de múltiplas definições das FE e, consequentemente, múltiplas formas de
avaliação, a falta de consideração da trajetória desenvolvimental prolongada e
multideterminada das FE e dificuldades inerentes ao setting de avaliação.
Também merece ressalva a variabilidade metodológica atrelada à variável
sociocultural. Comumente, estudos têm apontado o nível socioeconômico familiar e a
escolaridade dos pais como fatores que podem exercer influência sobre o
desenvolvimento das FE. Sarsour et al. (2011) encontraram associações entre o adequado
desenvolvimento das FE e o status socioeconômico familiar, o fato de ser filho de pai ou
mãe solteira e a qualidade do ambiente familiar (estimulante/não estimulante). Portanto,
condições socioeconômicas familiares precários resultariam em ambientes familiares

61
menos estimulantes e em desempenhos mais baixos das crianças em tarefas de funções
executivas.
Além disso, Czermainski et al. (2014) destacaram publicações que apresentam
componentes executivos intactos e disfuncionais no TEA, corroborando com estudos
prévios que apontam progressão desenvolvimental típica e atípica das FE nessa condição
clínica (Luna, Doll, Hegedus, Minshew, & Sweeney, 2007; Towgood et al., 2009).
Estudos como o de Yerys, Hepburn, Pennington e Rogers (2007) objetivaram verificar se
os déficits executivos estariam já presentes em crianças com autismo antes dos três anos
de idade, a fim de determinar se tais déficits seriam secundários ao transtorno ou se
deveriam ser referidos como fatores de risco cognitivo. Os autores concluem que o
prejuízo executivo parece não ser primário ou causal no autismo e que tais déficits
aumentam com a progressão da idade nesta população (Yerys et al., 2007).
Apesar da forte evidência de comprometimento da função executiva (FE) no
Transtorno do Espectro do Autismo (TEA), os achados no período pré-escolar têm sido
inconsistentes. Embora algumas pesquisas tenham argumentado a favor de déficits
precoces, muitos estudos não encontraram diferenças iniciais no funcionamento
executivo de crianças com e sem TEA (Pellicano et al., 2017).
De forma geral, ainda são escassos os estudos que avaliam FE em crianças com TEA
em idade pré-escolar. São necessários estudos longitudinais que incorporem
neuroimagem estrutural e funcional, pois o preenchimento científico desta lacuna teórica
permitirá a compreensão da trajetória desenvolvimental das FE em idades precoces do
TEA, auxiliando, portanto, o planejamento de intervenções e a organização de práticas
pedagógicas ainda mais assertivas. A seguir, apresentam-se estudos sobre o
desenvolvimento das FE no TEA, cujos resultados, de forma geral, levam à necessidade
de mais pesquisas com aprofundamento teórico sobre o percurso desenvolvimental das

62
FE no TEA, do qual, até o presente momento, indica natural progressão, semelhante ao
desenvolvimento típico das FE.
No estudo realizado por Pellicano et al. (2017), por exemplo, foram avaliadas 34
crianças pré-escolares com diagnóstico de TEA e 255 pré-escolares com desenvolvimento
típico. Os resultados indicaram diferenças significativas entre os dois grupos nas três
habilidades de FE (memória operacional, inibição e planejamento), mas os achados
específicos foram moderados pela idade mental e cronológica, enfatizando a importância
de avaliar habilidades de FE em crianças muito novas com TEA.
Griffith, Pennington, Wehner e Rogers (1999) também concordam quanto à
necessidade de aprofundamento teórico sobre o percurso desenvolvimental das FE no
TEA. Para tanto, realizaram estudo com o objetivo de investigar o desenvolvimento
precoce dos componentes executivos neste grupo clínico, mas não encontraram
diferenças de desempenho em oito tarefas de funções executivas aplicadas em crianças
pré-escolares com TEA (18 crianças com média de 51 meses de vida) e sem TEA (17
crianças com média de 51 meses de vida), mas descobriram que as crianças com TEA
obtiveram menor nível de atenção conjunta e menor engajamento em comportamentos de
interação social.
Na tentativa de compreender o percurso desenvolvimental das FE no TEA, Anderson
(2010) propôs um modelo de desenvolvimento de FE a partir de três domínios executivos,
quais sejam, controle atencional, flexibilidade cognitiva e planejamento. Com base em
estudos de desenvolvimento e normativos, ele mapeou a maturação dos domínios
executivos no TEA e sugeriu que o controle atencional se desenvolve rapidamente na
primeira infância, ao passo que a flexibilidade cognitiva e o planejamento experimentam
um período sensível de desenvolvimento entre 7 e 9 anos de idade, atingindo o seu ápice
desenvolvimental aproximadamente aos 12 anos de idade. Similarmente ao

63
desenvolvimento típico das FE, o modelo proposto por Anderson (2010) sugere uma
natural progressão desenvolvimental das FE com o avanço dos anos em crianças com
TEA. Barros et al. (2016) estabeleceram o perfil desenvolvimental de componentes
executivos na infância e constataram desempenhos significativamente maior entre as
crianças mais velhas. Para Diamond (2013), dificuldades em tarefas de flexibilidade
cognitiva são esperadas na faixa etária dos 12 anos, uma vez que esta habilidade requer e
se baseia em outras habilidades executivas (controle inibitório e memória operacional)
que devem estar consolidadas apenas na vida adulta.
Quanto ao desenvolvimento específico da flexibilidade cognitiva, Geurts, Corbett e
Solomon (2009) apresentaram revisão de literatura sobre o desempenho da flexibilidade
cognitiva no TEA utilizando diversos métodos e participantes de diferentes subgrupos de
TEA, idades e níveis cognitivos. Eles não encontraram nenhuma evidência consistente de
déficits de flexibilidade cognitiva na população clínica, mas admitem existir descrições
clínicas de comportamentos cotidianos inflexíveis diretamente relacionados à falha no
constructo investigado.
De forma similar, Maranhão e Pires (2017) encontraram dificuldades na flexibilidade
cognitiva em diferentes níveis de severidade do TEA. Observou-se padrões restritos e
repetitivos de comportamento, interesses e atividades em todas as crianças participantes.
Em todos os casos clínicos, há relato dos pais sugestivo de necessidade de rotina e de
previsibilidade do(a) filho(a), sem perder de vista o quanto eles ficam aparentemente
irritados quando há alterações ou variações. Embora seja identificada similaridade nos
relatos no tocante à dificuldade na flexibilidade mental, no grupo TEA Grave, o
comprometimento parece mais evidente em termos funcionais.
Também se torna fundamental a reflexão sobre a sensibilidade dos testes utilizados
na população clínica. Narzisi, Muratori, Calderoni, Fabbro e Urgesi (2013) descobriram

64
que as crianças com maior comprometimento na expressão verbal, habilidades sensório-
motora e percepção social obtiveram pior desempenho nas tarefas de funções executivas.
Congruente com tais achados, Joseph, McGrath e Tager-Flusberg (2005) advogam que o
baixo desempenho das crianças com TEA nas tarefas de funções executivas pode estar
associado ao comprometimento na fala (comunicação verbal), habilidade exigida para
efetuar a modalidade de resposta exigida nos testes executivos mediados pela expressão
verbal.
Embora as FE sejam frequentemente consideradas habilidades cognitivas de domínio
geral, teóricos têm sugerido uma distinção entre os aspectos cognitivos “frios”, mais
associados a regiões dorsolaterais do córtex pré-frontal, e os aspectos afetivos "quentes",
mais associados às regiões ventral e mediais (Hongwanishkul, Happaney, Lee, & Zelazo,
2010). As avaliações das FE em crianças têm se concentrado quase exclusivamente nas
FE “frias”, mas estudos recentes apontam diferenças de padrões entre as medidas de FE
“quentes” e “frias”, sugerindo que, de fato, são constructos distintos que precisam de
compreensão refinada. Sabe-se que as FE “quentes” influenciam a regulação emocional
(Hamdan & Pereira, 2009).
Nessa perspectiva, um modelo integrativo do desenvolvimento emocional e cognitivo
permitiria uma melhor compreensão sobre a relação entre teoria da mente, funções
executivas e emoções, uma vez que os estudos neuropsicológicos têm sugerido falhas no
entrelaçamento das funções executivas com a teoria da mente e emoções em indivíduos
do espectro.
Além das funções executivas e teoria da mente, as emoções desempenham um papel
central nas relações sociais das crianças e déficits na compreensão de emoções têm sido
associados a diversos transtornos neurodesenvolvimentais, inclusive ao TEA. É
praticamente unânime a compreensão de que a capacidade de expressar emoções é inata,

65
ou seja, a expressão de emoções básicas (alegria, tristeza, medo, raiva) costuma ser
idêntica em todas as etnias. Neil, Cappagli, Karaminis, Jenkins e Pellicano (2016)
selecionaram 40 fotografias em tons de cinza com o fim de avaliar a capacidade de
reconhecimento facial e interpretação de emoções básicas em 32 crianças e adolescentes
entre 6 a 14 anos, com e sem TEA. O estudo verificou que ambos, grupo clínico e
controle, reconhecem expressões faciais congêneres, mas apresentam dificuldades em
interpretar a emoção subjacente à percepção facial, reforçando o estudo de Joseph e
Tager-Flusberg (2004), anteriormente apresentado, que sugere o comprometimento na
cognição social, em detrimento da percepção social em pessoas com TEA.
Garfinkel et al. (2016) sugerem que pessoas com TEA possuem dificuldades em
reconhecer as emoções alheias e em regular as próprias emoções. Overskeid (2016)
ratifica o estudo citado ao discutir sobre a falha da regulação emocional de pessoas com
TEA, mas problematiza se a falha no reconhecimento de emoções deve ser considerado
como déficit primário característico do TEA.
Como estudo inovador, Overskeid (2016) sugere que pessoas com TEA tendem a ter
emoções mais fortes, mais facilmente eliciadas, do que a média de pessoas com
desenvolvimento típico. De forma similar, o Instituto Suíço de Tecnologia em Lausanne
publicou estudo que aponta a hipersensibilidade emocional à experiência como
componente importante dos prejuízos sociais no TEA. O estudo de Markram e Markram
(2010) já corroborava com Overskeid (2016) ao sugerir que pessoas com TEA sentem as
emoções exatamente como pessoas com desenvolvimento típico, no entanto, a expressão
emocional elicia mais rápido do que o normal e os indivíduos não conseguem ter a
regulação emocional necessária.
De forma geral, são diversos os achados neuropsicológicos diante da concepção
diagnóstica do Transtorno do Espectro do Autismo. Baron-Cohen, Golan, Wheelwright,

66
Granader e Hill (2010) sugerem que a teoria da mente parece repercutir nos padrões de
comunicação e interação social, enquanto as FE parecem repercutir nos padrões
comportamentais repetitivos e estereotipados (Bosa, 2001; Gillet, 2014). Por outro lado,
Matson, Belva, Horovitz, Kozlowski e Bamburg (2012) observaram que não há diferença
significativa no perfil clínico entre os domínios de interação social e comunicação,
especialmente em estudos epidemiológicos e longitudinais. Na tentativa de integrar o
perfil neuropsicológico com os critérios diagnósticos do TEA, Czermainski et al. (2014)
observaram que crianças e adolescentes com TEA podem possuir especificidades de
prejuízos executivos a partir de níveis de severidade nos domínios que compõem a tríade
sintomatológica do TEA (interação social, comunicação e padrões comportamentais).
Segundo Gorayeb (2013), atualmente predominam estudos neurocientíficos de base,
notadamente embasado pela Neurociência Cognitiva; assim como estudos que buscam
compreender a constituição do sujeito autista e sua subjetividade, sem perder de vista
reflexões acerca da ontogênese do fenômeno. Ao analisar premissas epistemológicas
subjacentes às pesquisas predominantes no autismo, ressaltam-se especificidades acerca
do modo pelo qual o fenômeno é concebido e, portanto, refletem repercussões nas
produções científicas e na sociedade. Tanto na estruturação de pesquisas, quanto na
construção de intervenções clínicas e educacionais, parecem existir tipos plurais de
delineamento de pesquisa quando se objetiva avançar na compreensão de componentes
cognitivos que parecem influenciar a heterogeneidade sintomatológica do TEA
(Grzybowski, 2010).
Mahjouri e Lord (2012) sugerem a proposição de futuras pesquisas que abarquem:
a) fatores clínicos determinantes para responder as variações nas taxas de prevalência; b)
pesquisas clínicas que suscitem a distinção entre a gravidade dos sintomas do
comprometimento funcional; c) o delineamento aprimorado dos tipos de comorbidade

67
compatíveis com o TEA, sem perder de vista o modo pelo qual a comorbidade afeta o
desenvolvimento humano; d) pesquisas que identifiquem os padrões atuais da vida social,
comunicativa e de padrões restritivos e repetitivos em adultos com TEA. Tais pesquisas
ajudarão no delineamento do diagnóstico tardio em adultos, isentos de histórico clínico
confiável.
As propostas de Mahjouri e Lord (2012) são plausíveis e no movimento de
contribuir para a ciência e sociedade, este estudo configura a ousada tentativa de uma
pesquisa em neuropsicologia clínica que optou por estudar a associação entre a tríade de
domínios sintomatológicos do TEA e a tríade teoria da mente, emoções e funções
executivas, com o objetivo de robustecer a investigação clínica, a partir de achados
neuropsicológicos que possibilitem uma maior compreensão acerca dos domínios
sintomatológicos subjacentes ao diagnóstico do TEA.
Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi analisar os domínios de teoria da
mente, reconhecimento de emoções e funções executivas de crianças com TEA (conforme
DSM-5), considerando, para tanto, os diferentes níveis de comunicação, interação social
e comportamento estereotipado e restrito. Objetiva-se ainda identificar evidências de
correlação entre os componentes da tríade sintomatológica do TEA e os constructos
avaliados. Espera-se encontrar correlações significativas e positivas que possibilitem
robustecer o diagnóstico clínico do TEA, a partir de dados de avaliação neuropsicológica.
Método
Participantes e Instituição
Macaíba (RN), atualmente referência local no atendimento de crianças entre 0 e 12 anos
com hipótese ou diagnóstico de TEA.

68
Foram avaliadas 60 crianças, entre 5 e 7 anos de idade, sendo 20 do grupo clínico e
40 do grupo controle. Este último pode ser considerado um espelho do grupo clínico, ou
seja, para cada criança do grupo clínico foram selecionadas duas para compor o grupo
controle, controlando as variáveis idade, escolaridade e nível socioeconômico dos pais.
As crianças do grupo clínico possuem diagnóstico de TEA, emitido pela equipe
multiprofissional do SEMEA, e foram divididas em subgrupos de acordo com o nível de
comprometimento em cada um dos domínios que caracterizam o transtorno: 1 - Crianças
com dificuldades de interação social (Leve, Moderado ou Grave); 2 - Crianças com
dificuldades de comunicação social (Leve, Moderado ou Grave); 3 - Crianças com
comportamentos, interesses e atividades restritos e repetitivos (Leve, Moderado ou
Grave); e 4 - Crianças com desenvolvimento típico. A seção de procedimentos detalhará
o modo pelo o qual foi realizado a categorização clínica da amostra.
Tabela 6: Caracterização do grupo clínico conforme os níveis de comunicação, interação e

comportamento
Comunicação Social Interação Social Comportamento

N total – 20
Leve 6 3 0
Moderado 8 12 7
Grave 6 5 13
Alcance 6-8 3-12 0-13
Média 6,6 6,6 6,6
Desvio-Padrão 0,9 3,8 5,3
Instrumentos
Para avaliação das funções executivas, teoria da mente e reconhecimento de emoções
foi utilizada a segunda edição da bateria NEPSY-II (Developmental Neuropsychological
Assessment).
A NEPSY-II, originalmente publicada por Korkman, Kirk e Kemp (2011), encontra-
se em processo de validação no Brasil. Ela já foi traduzida e adaptada e atualmente está

69
em fase de normatização por meio de um trabalho psicométrico coordenado no Brasil por
Nayara Argollo (2010) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em parceria com a
Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Trata-se de bateria neuropsicológica ampla voltada para avaliação das funções
neuropsicológicas de crianças em idade pré-escolar e escolar (3-16 anos de idade).
Constitui-se de 32 subtestes que podem ser aplicados individualmente, agrupados ou em
sua totalidade, fornecendo escores específicos. A NEPSY-II é dividida em seis domínios:
atenção/funções executivas, linguagem, processamento visoespacial, sensório-motor,
memória e aprendizagem, percepção social.
Tais domínios são associados à presença de déficits específicos na criança com TEA,
conforme literatura prévia. Até o presente momento, alguns estudos internacionais
independentes têm utilizado uma seleção de subtestes da NEPSY-II para avaliar funções
cognitivas específicas concernentes ao TEA, estes foram utilizados no presente estudo e
são descritos a seguir (Narzisi et al., 2013).
Domínio Atenção e Funções Executivas:
Atenção Auditiva (AA):
O subteste AA, planejado para avaliar a atenção auditiva na faixa etária de 5-16 anos,
propõe que o respondente ouça uma lista de palavras-alvo e vocábulos distratores, com
intervalo fixo de um segundo entre elas, através de um estímulo sonoro pré-gravado. A
atividade consiste em apontar para o círculo correspondente à palavra-alvo escutada. Por
exemplo, ao escutar a palavra-estímulo (“vermelho”), a criança deverá indicar o círculo
de cor correspondente.
Inibindo Respostas (IR):
Esse subteste planejado para avaliar controle inibitório cognitivo, possui três etapas.
Na primeira etapa (Nomeação), o examinando deve identificar formas geométricas

70
(círculos, quadrados e setas apontando para cima e para baixo), nomeando-as na ordem
de apresentação no caderno de estímulos. Na segunda etapa (Inibição), deve nomeá-las
a partir de um critério de inversão (cima-baixo/ quadrado-círculo). Por exemplo, ao
visualizar setas apontando para cima, deve nomeá-las como “baixo”, e ao visualizar
círculos deve nomeá-los como “quadrado”. Por fim, na terceira etapa (Mudança), deve
nomear as figuras a partir de duas regras simultâneas, invertendo a forma ou nomeando-
a corretamente, a depender da cor de apresentação das formas no caderno de estímulos.
As etapas de nomeação e inibição são formuladas para o intervalo de cinco-16 anos. A
terceira etapa é prevista para avaliação da faixa etária de sete-16 anos. Nesse subteste são
registrados dois tipos de erro, erros totais (quando o respondente não obedece à regra) e
erros autocorrigidos. A análise dos resultados dessa tarefa também considera o tempo
total de execução de cada uma das etapas.
Fluência em Desenhos (FD):
Tarefa de conexão de pontos planejada para avaliar a fluência pictórica de crianças e
adolescentes de cinco a 16 anos. Possui duas séries: estruturada (cinco pontos dispostos
linearmente na grade) e aleatória (cinco pontos dispostos aleatoriamente). Em ambas as
séries, o avaliando deve conectar os pontos em linha reta utilizando lápis, de modo a criar
desenhos originais no tempo limite de 60 segundos. Cada série inicia após o treino de
quatro desenhos, sendo dois realizados pelo avaliador e dois pelo participante. Para
pontuação, cada desenho deve ser analisado a posteriori com um crivo de correção. Deve
ser pontuado os desenhos realizados com linhas predominantemente retas (são admitidas
distorções de até 4mm) e abertura entre os pontos da matriz inferior a 2mm. Não são
pontuados desenhos repetidos.
Domínio Percepção Social:

71
O domínio de Percepção Social apresenta dos subestes, a saber, Teoria da Mente e
Reconhecendo Emoções.
O teste Reconhecendo Emoções tem como público alvo crianças de cinco a dezesseis
anos de idade. Envolve a apresentação de fotografias coloridas de crianças de diversas
etnias realizando expressões faciais das emoções básicas de tristeza, alegria,
surpresa/raiva, medo, além de expressão facial neutra.
Por sua vez, o teste de teoria da mente contempla duas tarefas, quais sejam:
a) Teoria da mente, tarefa verbal: apresentam-se descrições verbais ou pictóricas de
algumas situações sociais. A partir de então, são feitas perguntas sobre tais
situações que requerem o conhecimento do ponto de vista dos personagens
apresentados;
b) Teoria da mente, tarefa contextual: avalia a capacidade de entender como certas
emoções estão ligadas a determinadas situações sociais. Em quatro tarefas
diferentes, a criança é convidada a reconhecer a expressão emocional (feliz, triste,
raiva, medo, nojo, neutro) a partir de fotografias de rostos de crianças.
Ressalta-se que a vertente verbal contempla adaptações de tarefas clássicas,
internacionalmente utilizadas, para avaliação da teoria da mente. Os itens seis, sete e oito
constituem tarefas de falsa crença. No item seis, por exemplo, apresentam-se duas caixas
de embalagem de cubos à criança. Logo em seguida, pergunta-se sobre seu conteúdo. A
mesma responde imediatamente: “cubos/blocos”. Em seguida, a embalagem é aberta e é
mostrada a criança que, na realidade, ela contém vários lápis, ao invés de cubos/blocos.
Então, pergunta-se à criança o que ela acha que um suposto amigo (para o qual nada foi
dito a respeito do conteúdo da embalagem) responderá sobre o que há naquela embalagem
de cubos/blocos.
72
A situação reporta-se ao teste de Smarties (Hogrefe, Wimmer, & Perner, 1986), bem
como ilustra a falsa crença sustentada pelo suposto amigo, ou seja, a de que ambas as
caixas contêm o mesmo conteúdo, pois ele não viu previamente o que está vinculado às
respectivas caixas. Nesta tarefa, a criança precisa imaginar um amigo e atribuir uma
crença sobre a compreensão/atitude do mesmo. Caso acerte, pode-se sugerir que ela
atingiu o primeiro estágio do desenvolvimento da teoria da mente (crença), tornando-se
apta a diferenciar o real do faz-de-conta.
No item sete a criança interpreta o significado do enunciado e, por conseguinte,
consegue atribuir correta compreensão (crença) do motivo pelo qual o personagem Beto
decide voltar para casa. Beto é uma criança que tem muita dificuldade com a escrita. Na
mesma tarde em que não foi bem na prova escrita da escola ele foi à casa da sua amiga
Carol, onde foi convidado a brincar com um jogo de escrever palavras. Após convite,
Beto decidiu voltar para casa. Aqui, a criança precisa se colocar no lugar de Beto e atribuir
uma crença sobre a atitude do mesmo.
No item oito a criança precisa inferir sobre a crença das personagens Adriana e Raquel
em relação aos personagens Rodrigo e Paulo. A história consiste em quatro amigos que
vão ao parque de diversões. Adriana e Raquel decidem brincar no carrossel, enquanto
Rodrigo e Paulo optam pela roda-gigante. Ao chegarem ao local da roda-gigante, a fila
estava tão grande que os meninos decidiram ir brincar na casa-mal-assombrada, sem
avisar às meninas. Nesse sentido, Adriana e Raquel sustentam uma falsa crença acerca do
lugar onde os amigos encontram-se, isto é, elas pensam que Rodrigo e Paulo estão na
roda-gigante. A compreensão da falsa crença é acessada através da pergunta: “Quando
Adriana e Raquel terminaram no carrossel, aonde elas foram procurar os meninos, na
casa-mal-assombrada ou na roda-gigante?”.
73
No item nove, a criança olha para a foto de um menino designado por Henrique. Nela,
Henrique está vestido com roupa de adulto (paletó e gravata), usa óculos, segura papéis e
uma mala. Quando a foto é apresentada e pergunta-se à criança do quê Henrique está
brincando, investigam-se as representações mentais da criança guiadas pelo rastreamento
perceptual.
O item 10 é composto por uma vinheta apresentada na forma de texto. Nesta,
descreve-se uma situação na qual um dos personagens aparece com uma reação de medo,
cuja compreensão por parte da criança ouvinte só se torna possível quando ela consegue
inferir o estado mental da personagem naquela situação. O item 14 é semelhante, porém
com maior nível de complexidade. Neste, descreve-se uma situação congênere à anterior,
na qual a criança ouvinte só identifica o disfarce de um dos personagens e só consegue
compreender a expressão facial do outro personagem, se compreender a história e inferir
estados mentais dos personagens descritos. Ambas as vinhetas remetem ao teste Hinting
(Corcoran, Mercer, & Frith, 1995) e ao teste Faux Pas (Stone, Baron-Cohen, & Knight,
2006), tarefas clássicas que pretendem investigar a habilidade de inferência de estados
mentais.
Os itens 11 e 12 propõem a compreensão de imagem e texto com duplo-sentido. No
primeiro há a imagem de um bule que parece uma maçã, onde se pretende avaliar
representações mentais guiadas pelo rastreamento perceptual. O segundo há um texto
apresentado com auxílio de uma imagem. A criança é convidada a interpretar o termo
“ponto final” na seguinte situação: “Os alunos da professora Regina estão fazendo
presentes para as crianças de um orfanato. Estava na hora do recreio. A professora Regina
disse: meninos, precisamos colocar um ponto final nos trabalhos.” Por fim, os itens 13 e
15 propõem interpretação de provérbios populares na sociedade brasileira. Com o auxílio

74
de imagens, a criança é convidada a interpretar a expressão “cara de uma, focinho da
outra” e “faz o outro de gato e sapato”.
Por sua vez, a segunda vertente de avaliação (teoria da mente, tarefa contextual)
possui estrutura semelhante ao teste Eyes (Baron-Cohen, Wheelwright, Hill, & Raste,
2001). Tal teste contempla tarefa composta (verbal e não verbal) baseada na avaliação da
capacidade de descrição de estados mentais, a partir da observação de fotografias das
regiões em torno dos olhos de pessoas desconhecidas. A descrição de estado mental é
feita através da melhor opção de descritor dentre quatro possibilidades apresentadas por
fotografia.
Procedimentos
Após o consentimento formal de país/responsáveis, foram inclusas na amostra apenas
crianças com Transtorno do Espectro do Autismo e crianças com desenvolvimento típico
com perfil socioeconômico e de idade semelhante ao grupo clínico.
A pesquisa foi realizada no período de janeiro de 2016 a junho de 2017 e se
desenvolveu a partir das seguintes etapas: 1) avaliação multiprofissional da equipe
SEMEA para confirmação diagnóstica do TEA e gradação global de severidade (Leve,
Moderado e Grave); 2) Independentemente do nível de severidade global do diagnóstico,
foram estabelecidas gradações específicas nas áreas de comunicação, interação e
comportamento; 3) Aplicação da bateria neuropsicológica nos grupos clínico e controle
espelhado; 4) Análise e discussão dos dados.

75
As 20 crianças do grupo clínico obtiveram diagnóstico de TEA confirmado pela
equipe multiprofissional do SEMEA, a partir de protocolo clínico extenso e
interdisciplinar pautado na literatura especializada para o diagnóstico de TEA. Para
categorização clínica da amostra de acordo com a tríade sintomatológica do TEA, a
equipe SEMEA montou protocolo específico inspirado na ADOS (Autism Diagnostic
Observation Schedule) e na Vineland (Escala de Comportamento Adaptativo). A seleção
dos itens do protocolo ocorreu a partir da identificação dos sintomas que são relatados
pelos pais durante entrevistas clínicas de auxílio diagnóstico. Em cada domínio, cada item
deveria ser pontuado pelos três juízes (neurologista, fonoaudiólogo e terapeuta
ocupacional do SEMEA) a partir das variações: 2 (Sim, frequentemente), 1 (Algumas
vezes ou parcialmente), 0 (Não, nunca). Ao final do preenchimento, as pontuações totais
intervalares foram utilizadas para o estabelecimento dos níveis de gravidade nas
respectivas áreas de comunicação, interação e comportamento (30-20 pontos – Grave; 19-
10 – Moderado; Menor ou igual a 9 – Leve).
A concordância entre os três juízes foi avaliada pelo Kappa de Cohen, que indicou
concordância substancial de 0.7167 pontos (Landis & Koch, 1977). Nos casos de
discordância, foi considerada a resposta mais prevalente. No anexo deste estudo
apresenta-se o protocolo estruturado pela equipe SEMEA para gradação de severidade
nas áreas de comunicação, interação e comportamento.
O processo de avaliação do grupo clínico teve média de dois meses, sendo um mês
destinado à avaliação multiprofissional do SEMEA para confirmação diagnóstica e quatro
sessões aproximadas para realização da avaliação neuropsicológica (duração média de 40
minutos por sessão).
O grupo clínico foi pareado com o grupo controle, numa proporção de 1:2, de acordo
com as variáveis: idade, escolaridade e nível socioeconômico dos pais. Assim como as
76
crianças do grupo clínico, os participantes do grupo controle tiveram sua participação
autorizada, mediante a assinatura de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido pelos
responsáveis legais e Termo de Assentimento. O processo de avaliação neuropsicológica
do grupo controle teve média de um encontro de aproximadamente 50 minutos. O
ambiente avaliativo foi o mesmo utilizado com o grupo clínico.
Os dados oriundos da avaliação das funções executivas, teoria da mente e
reconhecimento de emoções foram analisados com auxílio do software Statistical
Package for the Social Sciences (SPSS 21.0), adotando-se p<0,05 como nível de
significância em todas as análises. Foram realizadas análises descritivas do tipo Z-scores
do grupo controle com o objetivo de determinar a média e desvio-padrão do desempenho
do grupo clínico nos testes de funções executivas e percepção social da NEPSY-II.
Também foram realizadas análise descritivas multidimensionais do tipo Cluster com o
objetivo de agrupar informações contidas em variáveis categoriais-descritivas, de maneira
a obter características de grupos que podem ser interpretáveis pelo pesquisador. Tal
modalidade de análise possibilita a reunião de dados nominais em agrupamentos, de
forma tal que os componentes de um mesmo agrupamento tenham alta similaridade entre
si e elevada dissimilaridade em relação aos componentes associados a outros grupos.
Por fim, foi realizado o teste Qui-Quadrado, dado o baixo efetivo de participantes e a
não-garantia de distribuição normal da amostra. Para a realização de tais análises, a
variável independente nominal utilizada foi a ausência ou presença de TEA nos diferentes
níveis de gravidade nas áreas de comunicação, interação e comportamento.
Resultados
Inicialmente foi realizada a análise descritiva do tipo Z-scores referente ao
estabelecimento de médias e desvios-padrão dos desempenhos do grupo controle nos
testes que avaliaram as funções executivas e de percepção social. A opção por esse tipo
77
de análise deve-se à atual ausência de dados normativos da NEPSY-II para a população
brasileira. Conforme anteriormente elucidado, a Bateria já foi traduzida e adaptada e
atualmente está em fase de normatização por meio de trabalho psicométrico coordenado
no Brasil por Nayara Argollo (2010) da Universidade Federal da Bahia (UFBA) em
parceria com a Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Para os testes Atenção
Auditiva, Inibindo Respostas, Fluência em Desenhos, Reconhecimento de Emoções e
Teoria da Mente, foram encontrados os seguintes desempenhos (Tabela 7):
Tabela 7: Resultados da análise descritiva do tipo Z-scores dos desempenhos do grupo controle
Média DP
Funções Executivas
Atenção Auditiva 27,23 2,9
Inibindo Respostas 18,35 4,1
Fluência em Desenhos 12,85 6,1
Percepção Social
Reconhecimento de Emoções 26,88 6,07
Teoria da Mente 16,40 5,95
Em seguida, análises descritivas e inferenciais apenas com o grupo clínico
(intragrupo) foram realizadas, com o objetivo de explorar os resultados encontrados e
verificar os contrastes entre os desempenhos dos subgrupos estruturados a partir da
variável nível de gravidade, considerando para tanto as dimensões da comunicação,
interação e comportamento, conforme pode ser observado na Tabela 8.
Tabela 8: Desempenhos dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento a partir de

gradação sintomatológica em Leve, Moderado e Grave
Comunicação Social
78
Abaixo da Média/Acima Não

Total
Média da Média Responderam
Leve
Atenção Auditiva 3 3 0 6
Inibindo Respostas 2 3 1 6
Fluência em Desenhos 4 2 0 6
Reconhecimento de
6 0 0 6
Emoções
Teoria da Mente 3 3 0 6
Moderado
Reconhecimento de
4 4 0 8
Emoções
Grave
Reconhecimento de
0 0 6 6
Emoções
Interação Social

Total
Leve
79
Reconhecimento de
3 0 0 3
Emoções
Moderado
Reconhecimento de
6 4 2 12
Emoções
Grave
Reconhecimento de
1 0 4 5
Emoções
Comportamento

Total
Moderado
Reconhecimento de
6 1 0 7
Emoções
80
Grave
Reconhecimento de
4 3 6 13
Emoções
Os dados apresentados indicam que a maioria das crianças classificadas no Nível
Grave, para os subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento, não conseguiu
responder as atividades selecionadas para avaliação das funções executivas e percepção
social. Os subgrupos do Nível Leve obtiveram distribuição homogênea nos desempenhos
Média/Acima da Média e Abaixo da Média, enquanto os subgrupos do Nível Moderado
obtiveram distribuição mais heterogênea. Não foram encontradas crianças com nível de
severidade Leve no domínio comportamental e, de forma geral, os domínios de interação
social e comportamento parecem não interferir significativamente nos desempenhos dos
testes selecionados para avaliação das funções executivas e percepção social.
Com o objetivo de melhor compreender como os dados dos participantes se
distribuíam e identificar a relevância das variáveis clínicas investigadas sobre o
desempenho dos sujeitos, foi realizada análise descritiva multidimensional do tipo
Cluster. A partir de categorias nominais derivadas dos desempenhos da NEPSY-II
(Atenção Auditiva, Inibindo Respostas, Fluência em Desenhos, Reconhecimento de
Emoções e Teoria da Mente - classificadas de acordo com os valores de referência do
Z-score), obteve-se a partição dos participantes em dois grupos, cujas medidas de
coesão e separação foram consideradas fortes, conforme aponta a Figura 5. O grau

81
de importância de cada variável no âmbito da partição dos clusters é apresentado na
Figura 6. As características relacionadas aos dois clusters resultante desta análise
encontram-se descritas na Tabela 9.
Figura 5: Gráfico indicando a qualidade dos

cluster a partir de medidas de coesão e separação
82
Figura 6: Gráfico apontando o grau de importância de cada variável para a

partição dos grupos
Tabela 9: Distribuição dos grupos na análise de Cluster
Cluster 1 Cluster 2
Distribuição dos participantes 14 (70%) 6 (30%)
Fluência de Desenhos AB (57,1%) NR (100%)
Moderado
Nível de Comunicação Grave (100%)
(57,1%)
Reconhecimento de Emoções AB (71,4%) NR (100%)
Teoria da Mente AB (64,3%) NR (100%)
Atenção Auditiva AB (50%) NR (100%)
Inibindo Respostas M/AC (71,4%) NR (100%)
Moderado
Nível de Interação Grave (66,7%)
(71,4%)
Nível de Comportamento Moderado (50%) Grave (100%)

83
Nota: AB = Abaixo da Média; M/AC = Média/Acima da Média; NR = Não Responderam
Conforme Figuras 7 e 8, ao retirar a variável comunicação, o Reconhecimento de
Emoções aparece como forte habilidade preditora, tanto no nível de interação, quanto no
nível de comportamento.
Figura 7: Grau de importância da variável Reconhecimento

de Emoções nos grupos de Interação Social
Figura 8: Grau de importância da variável Reconhecimento

de Emoções no subgrupo Comportamento
84
Por fim, foi realizado o Teste Qui-Quadrado de Pearson que se destina a encontrar um
valor da dispersão para duas variáveis nominais, avaliando a associação existente entre
variáveis qualitativas. Considerou-se um valor p<0,05 para rejeição da hipótese nula. Os
resultados obtidos demonstram associação entre as variáveis comunicação e desempenho
nos testes de funções executivas e percepção social (p = 0,001) em todos os testes, exceto
no de Atenção Auditiva. O teste Fluência em Desenhos apresentou desempenhos
significativos nas áreas de comunicação (p = 0,001) e interação social (p = 0,05), mas não
sofre influência significativa do domínio do comportamento (p = 0,5). Ademais, a análise
das relações entre as variáveis comunicação, interação e comportamento e os níveis de
gravidade (Leve, Moderado, Grave), aponta que a habilidade de Reconhecimento de
Emoções desponta como aquela mais impactada pelo TEA (Comunicação p = 0,001;
Interação p = 0,03 e Comportamento p = 0,05).
Por outro lado, não foram identificadas associações significativas entre os
desempenhos nas tarefas de funções executivas e de teoria da mente, com pos níveis de
gravidade do TEA. Mesmo com a retirada dos casos classificados como Grave, não foram
encontrados resultados significativos para o desempenho nas funções executivas. Com a
retirada dos casos graves, os domínios de comunicação e interação social caracterizam-
se pela presença de desempenhos homogêneos em todos os testes selecionados, exceto no
Reconhecimento de Emoções, cujo desempenho no âmbito da comunicação atinge nível
de significância (p = 0,04), conforme descrito na Tabela 10.
Tabela 10: Desempenho dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento com e sem
casos graves
Comunicação
Com Grave Sem Grave

85
Interação Social
Com Grave Sem Grave
Comportamento
Com Grave Sem Grave
Atenção Auditiva 0,1 -----
Inibindo Respostas 0,2 -----
Fluência em Desenhos 0,5 -----
Reconhecimento de Emoções 0,05 -----
Teoria da Mente 0,08 -----
Discussão
A análise dos resultados apresentados sugere diferenças no perfil executivo, na
habilidade de reconhecimento de emoções e no desenvolvimento da teoria da mente em
função do nível de gravidade do TEA, considerando-se os domínios de comunicação,
interação e comportamento. Dentre os domínios que caracterizam a criança autista, o
nível de comunicação apresentou uma maior associação com prejuízos significativos nas
dimensões anteriormente citadas.

86
Tais resultados corroboram grande parte dos estudos neuropsicológicos que ressaltam
a linguagem como preditora do nível de severidade do TEA. Muitos estudos associam as
dificuldades de linguagem como variável etiológica significativa do próprio transtorno.
Conforme Lins, Carvalho e Pernambuco (2006), os caminhos através dos quais a
linguagem emerge e se desenvolve no TEA representa a existência de uma persistente, e
até mesmo profunda, singularidade destes sujeitos.
Alterações nos domínios de compreensão e pragmática comumente estão afetados no
TEA, fato que promove alterações na comunicação social, mesmo em crianças sem atraso
clinicamente importante na linguagem. Comumente, crianças com TEA apresentam
falhas na comunicação social devido às escolhas de palavras não usuais, inversão
pronominal, ecolalia, discurso incoerente, alterações de prosódia, espectro restrito de
padrões de entonação, baixa modulação do volume da fala, e/ou ainda estilo de fala
monológica (Klin, 2006).
Aspectos como Ironia, metáfora e pedidos indiretos, por exemplo, compõem a
dimensão pragmática da linguagem. Tal habilidade exige ir além do significado literal do
que é veiculado, a fim de compreender a intenção do falante em um determinado contexto
e, por conseguinte, decidir se a sentença significa o que é dito ou se vai além, como no
caso do pedido indireto. A interpretação pragmática, processamento da linguagem não-
literal, por exemplo, solicitam um exercício de teoria da mente à medida que se infere
sobre o estado mental do alocutário. Assim, um déficit na decodificação de tais
inferências pode resultar em prejuízo no processamento da linguagem não-literal.
Como anteriormente apresentado, Joseph e Flusberg (2004) encontraram correlação
positiva entre funções executivas e teoria da mente, a partir do nível de desenvolvimento
da linguagem. Nesse estudo, foi identificada relação significativa positiva entre teoria da
mente, funções executivas e o domínio da comunicação, mas não entre estas e os

87
domínios de interação social e padrões comportamentais repetitivos. Por sua vez,
Champagne-Lavau e Joanette (2009) discutiram a relação entre a linguagem e funções
executivas no desempenho de testes que avaliam teoria da mente. Eles sugeriram que o
maior desenvolvimento da linguagem interfere positivamente sobre as habilidades de
teoria da mente, mas, as funções executivas, sozinhas, não predizem diferenças de
desempenho nesse constructo.
Quanto aos domínios de interação e comportamento, cabe destacar que não foram
encontradas crianças com nível de severidade Leve no domínio comportamental,
reforçando pesquisa publicada por Maranhão e Pires (2017), cujo estudo encontrou a
necessidade de rotina e de previsibilidade em todas as crianças participantes do grupo
clínico com TEA, especialmente no grupo TEA Grave, cujo comprometimento parece
mais evidente em termos funcionais. Conforme elucidado, Geurts et al. (2009) não
encontraram nenhuma evidência consistente de déficits de flexibilidade cognitiva na
população clínica com TEA, mas admitem existir descrições clínicas de comportamentos
cotidianos inflexíveis diretamente relacionados à falha no constructo investigado.
De forma geral, os domínios de interação social e comportamento parecem não
interferir significativamente nos desempenhos dos testes selecionados para avaliação das
funções executivas, reconhecimento de emoções e teoria da mente. Tal dado corrobora
estudo publicado por Matson et al. (2012), cuja análise dos critérios diagnósticos do
DSM-5, em amostra de 121 crianças, revelou ausência de diferença significativa no
domínio da interação social. Ao comparar os domínios de comunicação e interação do
DSM-5, eles sugerem que a área de interação social não apresenta impacto potencial no
âmbito clínico e científico, especialmente em relação a estudos epidemiológicos e
longitudinais.
88
Em relação aos desempenhos nos domínios cognitivos investigados neste estudo, os
resultados sugerem que a habilidade de Reconhecimento de Emoções é aquela que mais
sofre a interferência das características cognitivas e comportamentais do TEA
(Comunicação p = 0,001; Interação p = 0,03 e Comportamento p = 0,05). Embora estudos
recentes problematizem a discussão sobre a falha no reconhecimento de emoções como
primária no transtorno (Overskeid, 2016; Markram & Markram, 2010), muitos outros,
como o de Sasson et al. (2013) demonstram que déficits no reconhecimento de emoções
podem constituir significativa contribuição para a baixa competência social de pessoas
com TEA.
O conhecimento emocional (CE) é uma dimensão do desenvolvimento socioafetivo
que pode ser definido como a compreensão das “expressões, rótulos e funções das
emoções”. Trata-se de construto complexo, que possui múltiplas dimensões, entre as
quais se encontram: a capacidade de perceber as emoções através de sinais em expressões
faciais, vocais ou comportamentais em contextos diversos; rotulá-las e nomeá-las;
identificar suas causas; conhecer as normas culturais para sua expressão; reconhecer
dissimulação, ocorrências simultâneas e ambivalências; antecipar e reconhecer os seus
próprios sentimentos ou compreender as relações entre emoção, motivação e
comportamento (Izard, 2001). Em crianças pequenas, destaca-se: a capacidade de
reconhecer expressões de emoções (CE receptivo); rotulá-las e nomeá-las (CE
expressivo); e compreender as suas causas e consequências, associando eventos
ambientais a rótulos ou tipos de emoção (Conhecimento de situações emocionais)
(Andrade et al., 2014; Miguel, 2015).
Portanto, tendo em vista a faixa etária do grupo clínico investigado (cinco a sete anos),
cabe refletir sobre o percurso desenvolvimental da habilidade de conhecimento emocional
no TEA, assim como diferenças na ativação top-down (áreas frontais são ativadas
89
primeiro) e bottom-up (áreas posteriores são ativadas primeiro). Castelli et al. (2002) e
Frith (2004) advogam que pessoas com TEA podem apresentar fraquíssimas conexões
entre regiões do córtex extra estriado e regiões fronto-temporais, o que, por conseguinte,
desencadeia a análise das partes, em detrimento do todo complexo. Para os autores,
pessoas com TEA tendem a compreender estímulos complexos, estratificam detalhes
físicos, possuem hiper ou hipo estimulação sensorial, mas comumente apresentam
entraves na compreensão de atitudes e emoções complexas, notadamente quando em
interrelações pessoais dinâmicas.
Em última análise, os dados aqui obtidos sugerem que o baixo desempenho nas tarefas
que avaliaram funções executivas e teoria da mente não se apresentou como preditor do
nível de gravidade do TEA. Mesmo com a retirada dos casos classificados como Grave,
não foram encontrados resultados significativos para a relação entre nível de severidade
e o desempenho das funções executivas. Aqui, possivelmente, a teoria da mente não se
apresenta como preditora devido ao destaque da importância preditiva do nível de
comunicação. O teste de teoria da mente do NEPSY-II é estruturado em tarefas de falsa
crença, cujo sucesso de execução depende de habilidades verbais na medida em que a
interpretação da tarefa solicita um exercício de compreensão das inferências textuais
(Schick, Villiers, Villiers, & Hoffmeister, 2007).
O presente estudo se contrapõe em relação aos achados de Joseph e Flusberg (2004)
quanto à correlação positiva entre funções executivas e teoria da mente como preditores
da severidade de sintomas do TEA, mas, por outro lado, reforça o dado da correlação
positiva entre teoria da mente e nível de desenvolvimento da linguagem.
Astington e Jenkins (1995) já apontavam habilidades iniciais de linguagem como
preditoras do desempenho posterior nas provas de teoria da mente. Frith e Happé (1994)
sinalizavam que o sucesso na tarefa de falsa crença está significativamente correlacionado

90
com o nível de desenvolvimento do vocabulário receptivo. Schick et al. (2007) estudaram
o papel da sintaxe, argumentando que a sintaxe de complementação é pré-requisito
importante para a aquisição da teoria da mente. Nessa perspectiva, é factível perceber que
os métodos atuais de avaliação da teoria da mente se apoiam fortemente na linguagem e,
portanto, ressalta-se a reflexão quanto à sensibilidade dos testes para avaliação desse
constructo no TEA.
Quanto às funções executivas (FE) avaliadas neste estudo, destaca-se a publicação de
Czermainski et al. (2014) sobre achados de componentes executivos intactos e
disfuncionais no TEA. Conforme anteriormente elucidado, os estudos de Luna et al.
(2007) e Towgood et al. (2009), corroboram estudos prévios que apontam progressão
desenvolvimental típica e atípica das FE no TEA. Os resultados aqui encontrados
confluem com aqueles avançados pelo estudo de Yerys et al. (2007) quanto à sugestão de
que o prejuízo executivo não é primário ou causal ao TEA e que tais déficits parecem
aumentar com a progressão da idade.
Dada a faixa etária do presente estudo (cinco a sete anos), corrobora-se os estudos de
Griffith et al. (1999) e Anderson (2010) quanto à necessidade de aprofundamento teórico
sobre o percurso desenvolvimental das FE no TEA. Conforme sugerido por Anderson
(2010), semelhante ao desenvolvimento das FE em crianças típicas (Barros et al., 2016),
nas crianças com TEA parece existir uma natural progressão desenvolvimental das FE
com o avanço dos anos.
Por fim, no presente estudo o teste Fluência em Desenhos apresentou desempenhos
significativos nas áreas de comunicação (p = 0,001) e interação social (p = 0,05), mas não
parece afetado no domínio do comportamento (p = 0,5). Tal resultado é congruente com
os achados do estudo de Macedo et al. (2013), sugerindo a presença no TEA de
dificuldades de execução em testes que solicitam habilidades motoras finas. Embora as

91
habilidades motoras não estejam dentro das principais características do TEA, muitos
estudos destacam a presença de déficits motores nesse grupo (Planche e Lemonnier,
2012).
Conclusão
A atual concepção nosológica do Autismo como Transtorno do Espectro do
Autismo centra-se na substituição de uma análise diagnóstica categorial por uma
abordagem dimensional, a qual evidencia que a maior parte dos problemas
psicopatológicos da infância e adolescência manifesta-se em um contínuo de frequência
e intensidade. No entanto, conforme problematizado neste estudo, a heterogeneidade
sintomática presente no espectro do autismo e, por conseguinte, as dissonâncias no
estabelecimento de características clínicas e neuropsicológicas do espectro dificultam o
delineamento de recursos diagnósticos que subsidiem propostas adequadas de
intervenção multiprofissional.
Diante da complexidade do fenômeno investigado, o presente estudo optou por
estudar a associação entre a tríade de domínios sintomatológicos do TEA e a tríade teoria
da mente, funções executivas e emoções com o objetivo de robustecer a investigação
clínica.
Apesar do reduzido número de crianças em cada um dos grupos, que pode não
refletir a heterogeneidade cognitiva do transtorno, os achados parecem consistentes na
medida em que fornecem informações relevantes sobre o perfil neuropsicológico das
crianças, considerando, para tanto, a análise independente das variáveis comunicação,
interação e comportamento. Como proposta inovadora, a presente pesquisa utilizou a
avaliação neuropsicológica como ferramenta de auxílio na compreensão dos níveis de
gravidade sintomatológica do TEA, no lugar da compreensão dos níveis de gravidade
funcional do TEA.
92
Neste estudo, o nível de comunicação e a habilidade de reconhecer emoções
destacaram-se como sensíveis ao diagnóstico do TEA. Tal achado problematiza a atual
classificação nomotética dos critérios de interação e comunicação social, a qual exime o
desenvolvimento da linguagem como critério clínico norteador. Também problematiza
sobre a importância da linguagem para a constituição da Cognição Social de indivíduos
com TEA.
A importância da linguagem para a Cognição Social faz pensar sobre a linguística
enquanto ciência, cuja dicotomia existente entre significante e significado traz a plausível
compreensão sobre o processamento de informações enquanto atividade que vai além do
cognitivo, envolvendo emoções e atribuições de sentidos singulares aos significados
compartilhados culturalmente. A linguagem, portanto, não apresenta heurística ilimitada
no que concerne à compreensão dos processos envolvidos na constituição da
subjetividade. Nesse sentido, emoção e linguagem parece que se sobrepõem e constituem-
se como fundamentais, tanto para a compreensão dos processos semióticos envolvidos na
constituição da subjetividade, quanto como para o entendimento da subjetividade.
Ademais, neste estudo, o nível de gravidade da linguagem no TEA teve função
paradoxal: ao mesmo tempo em que dificultou o trilhar em caminhos similares aos das
crianças típicas na obtenção dos fins pretendidos nos resultados dos testes; estimulou a
busca de outros caminhos, conduzindo à reflexão sobre a urgência de criar processos
compensatórios de avaliação e intervenção clínica para estas crianças. O perfil da
linguagem apresentou-se como plausível de ser usado como parâmetro de pesquisa para
avaliação de grupos, entendimento do funcionamento cerebral, perfil cognitivo e até
mesmo para mensuração da situação de trabalho interventivo no grupo clínico do TEA.
O presente estudo também lançou luz sobre a necessidade de estudar o Transtorno
do Espectro do Autismo a partir do domínio de diferentes formas de desenvolvimento

93
infantil, estabelecendo os ciclos e as mudanças deste desenvolvimento qualitativamente
diferente e único, sem perder de vista suas variações e seus níveis em sua diversidade.
Tal perspectiva solicita a ousada tentativa de refletir sobre o lugar do autismo no
âmbito clínico e da pesquisa, no sentido de verificar se as proposições vão contribuir para
a descoberta de caminhos isotrópicos para avaliação e intervenção. Conclui-se, então, que
se trata de um trabalho complexo voltado para o reconhecimento da diferença e criação
de condições propícias ao desenvolvimento, ou lapidação, de funções psicológicas
complexas no TEA.
Por fim, ressalta-se que se buscou contribuir para a discussão sobre o que é ter
Autismo, buscando desvendar as nuances do quadro clínico para diagnóstico e
intervenção. No entanto, em um momento histórico no qual as atitudes culturais para com
o Autismo e a deficiência caminham para a defesa da neurodiversidade, é preciso,
também, estudar e discutir como é ser uma pessoa com diagnóstico de autismo, com suas
particularidades e diferenças.
Este estudo reconhece sua limitação quanto à falha da interseção entre ter autismo
e ser autista, mas torna evidente o impulso de reconhecer o diferente entre nós e apoiar
sua participação plena no mundo. Aqui, acredita-se que o estudo sobre as diferenças, não
confundido com deficiência, ele, só ele, impulsiona a sociedade e a ciência.
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101
Considerações Finais dos Estudos 1 e 2 – Ensaio do Estudo 3
Conforme dito anteriormente, a tese em questão é constituída de três estudos
relativamente independentes no âmbito da temática do Transtorno do Espectro do
Autismo (TEA). O estudo 1 auxiliou na reflexão sobre a sensibilidade de instrumentos
brasileiros utilizados na avaliação da inteligência no TEA; por sua vez, o estudo 2 auxiliou
na compreensão do perfil das funções executivas, teoria da mente e reconhecimento de
emoções em grupos clínicos estratificados pelo nível de gravidade nas áreas de
comunicação, interação e comportamento do TEA. Ambos contribuíram para este terceiro
estudo, cujo objetivo central será a proposição de uma intervenção neuropsicológica de
orientação sistêmica para crianças com indicadores clínicos de risco para o
desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo.
No entanto, antes de adentrar à proposição interventiva, é preciso problematizar a
avaliação neuropsicológica dos estudos 1 e 2 à luz dos pressupostos histórico-culturais.
De forma geral, a avaliação neuropsicológica pode auxiliar quatro tipos de diagnóstico, a
saber, 1) Funcional: os sintomas e sinais são descritos em termos de padrões de
associações (síndromes) ou de dissociações entre funções comprometidas e preservadas;
2) Topográfico: busca a localização das lesões em um referencial anátomo-funcional;
3) Nosológico: correlaciona o padrão de associação ou dissociação funcional com uma
etiologia, prognóstico ou resposta ao tratamento; 4) Ecológico: procura avaliar o impacto
dos transtornos sobre o funcionamento adaptativo psicossocial do paciente, em termos de
suas percepções sobre independência/autonomia, participação familiar, social e
profissional/acadêmica (Haase et al., 2008).
Para tanto, normalmente a avaliação neuropsicológica apresenta um modelo
nomotético e/ou idiográfico. No modelo nomotético, o desempenho do sujeito é

102
comparado a um referencial normativo populacional, comumente por meio de testes
psicométricos. Neste modelo, a avaliação normalmente se estrutura em uma série de testes
e subtestes. Os instrumentos utilizados em uma bateria dessa natureza devem ser
escolhidos em virtude de suas qualidades psicométricas, a sua validade de construto e
conteúdo e suas relações culturais (Noronha & Alchieri, 2004). Além disso, um
instrumento eficiente deve ter idoneidade na adequação das necessidades do paciente ou
propósito; praticabilidade, constituindo-se do instrumental mínimo necessário, adaptável
e breve; utilidade, cujos dados poderão ser relevantes na análise para conferência de um
diagnóstico, plano de intervenção ou linha de base num determinado momento evolutivo
de uma lesão/disfunção cerebral; e previsibilidade, possibilitando a identificação de dados
clínicos (Ciasca, Guimarães & Guimarães, 2004).
Já no modelo idiográfico, interpreta-se o desempenho do paciente à luz de um
referencial teoricamente orientado, conferindo ao processo avaliativo um caráter de teste
de hipóteses. Neste modelo, o avaliador comumente adota um enfoque integrado
constituído por uma somatória de todos os dados do sujeito - história clínica e as
observações de conduta, até os dados neurológicos e da equipe multiprofissional que
assiste o paciente (Haase et al., 2008).
Na avaliação neuropsicológica sistêmica há a integração de ambos os modelos
citados em auxílio ao diagnóstico funcional e diferencial. A principal premissa avaliativa
parte do estudo das interações entre cognição, comportamento, emoção, personalidade,
interesses e motivações do sujeito em avaliação. Tal premissa prioriza a mudança de
enfoque entre a descrição fenomenológica dos déficits observados no funcionamento
mental do sujeito em avaliação para a identificação de seus pontos fortes a fim de permitir
a compensação potencializada de suas dificuldades (Glozman, 2014).

103
Para tanto, a avaliação neuropsicológica sistêmica pressupõe a análise qualitativa
do sintoma investigado, sendo requerida a realização de análise sindrômica, através da
investigação, análise e comparação de alterações primárias (aquelas imediatamente
relacionadas ao fator deficitário) e secundárias (aquelas que surgem em decorrência da
organização sistêmica das funções mentais complexas) (Glozman, 2014).
Destarte, a mera descrição do sintoma não é suficiente para esta investigação,
fazendo-se necessária uma especificação da estrutura exata do sintoma, tendo em vista
que sintomas aparentemente idênticos podem ter diferentes causas patológicas (Eilam,
2003). Logo, as tarefas propostas no processo avaliativo não podem estar limitadas à
investigação de uma única função, uma vez que o transtorno pode consistir de sintomas
que, à primeira vista, podem parecer heterogêneos, mas, de fato, podem estar vinculados
a uma só área cerebral constituinte de diversos sistemas funcionais (Eilam, 2003).
A abordagem avaliativa em questão também pressupõe a identificação da zona de
desenvolvimento proximal (ZDP), na qual o sujeito em avaliação encontra-se, bem como
valoriza o papel da mediação no processo avaliativo. A noção de ZDP implica tanto em
requisitos específicos para a organização da avaliação, quanto em uma análise do nível
de apoio que o sujeito avaliado precisa se beneficiar durante a execução dos testes.
Villar (1998) identificou três níveis de mediação em um processo avaliativo, quais
sejam, nível mínimo (o avaliador pergunta para o sujeito por que ele fez sua escolha);
nível intermediário (o avaliador usa dicas que contribuem para melhorar o desempenho
da tarefa); nível de mediação máxima (o avaliador dá e explica a solução correta para
demonstrar como resolver os problemas postos na avaliação). Tais níveis de mediação
permitem investigar a ZDP atual, assim como o potencial de aprendizado que o sujeito
possui no momento.
104
Neste sentido, a avaliação neuropsicológica sistêmica envolve a consideração de
um contínuo entre informações quantitativas, oriundas de escores produzidos por testes
psicométricos, e informações qualitativas obtidas através da observação e análise do
processo avaliativo, dos tipos de erros produzidos e da antecipação de estratégias dos
sujeitos em avaliação (Eilam, 2003; Glozman, 2014).
O legado da neuropsicologia sistêmica para a avaliação neuropsicológica solicita
uma análise e interpretação dos resultados clínicos de modo a elevar o papel atribuído à
dimensão sociocultural no contexto do (neuro)desenvolvimento; assim como solicita a
construção de uma metodologia avaliativa que transponha a ênfase do produto para o
processo.
Para tanto, a metodologia avaliativa sistêmica também precisa contemplar tarefas
de avaliação neuropsicológicas e análises clínicas do processo avaliativo que abarquem a
identificação de componente(s) primário(s) afetado(s) no sistema funcional (sintoma
primário), seus efeitos sistêmicos secundários (sintomas secundários ou disfunções
sistemas secundárias) e os ajustes compensatórios (sintomas terciários) para resolver as
tarefas propostas durante a avaliação (Glozman, 2014).
Isto posto, problematizar os estudos 1 e 2 da presente tese à luz da
neuropsicologia sistêmica implica apresentar as falhas metodológicas, bem como de
análise de resultados e discussão dos estudos apresentados.
O primeiro ponto de problematização circunscreve a ausência de instrumentos de
entrevista e discussões clínicas que contemplassem a análise qualitativa do sintoma.
Informações sobre o histórico clínico e curso desenvolvimental dos grupos clínicos
avaliados, comprometimentos na capacidade funcional e/ou o impacto do espectro do
autismo sobre essa capacidade, nível de participação em atividades cotidianas, por

105
exemplo, não foram contemplados. Para além destas falhas, destaca-se a ausência de
informações acerca das potencialidades que os grupos clínicos possuem (Luria, 1981;
Muszkat, 2006; Novelli & Canon 2012). Ressalta-se que a ampla maioria das crianças
avaliadas possuem renda familiar classificada C, não existindo o detalhamento sobre o
acesso ao lazer, cultura, saúde e educação que a criança e seus respectivos familiares têm,
ou tinham durante o percurso desenvolvimental do TEA.
No estudo 1, o SON-R 2 ½ - 7 [a] destacou-se como teste sensível à avaliação da
inteligência de crianças com Transtorno do Espectro do Autismo, graças à sua
acessibilidade, familiaridade e atratividade concreta-visual. Ao ampliar a análise do teste
à perspectiva histórico-cultural de avaliação neuropsicologia, cabe ressaltar a
sensibilidade do material psicométrico para atrair a motivação e o interesse da criança
para execução das tarefas propostas. Embora o SON-R 2 ½ - 7 [a] não tenha sido
estruturado à luz da idiografia histórico-cultural, o aumento gradativo da complexidade
das tarefas (apresentação visual concreta-figurada-abstrata), assim como a possibilidade
do avaliador apresentar a resolução adequada da tarefa após possível erro da criança,
sugerem a abertura do instrumento para o papel da mediação e da identificação da zona
de desenvolvimento proximal, elementos indispensáveis na avaliação neuropsicológica
sistêmica.
Tanto no estudo 1, quanto no 2, faltou uma discussão que considerasse a análise
clínica do processo avaliativo com a identificação do sintoma primário, seus efeitos
sistêmicos secundários e os ajustes compensatórios (sintomas terciários), que
possivelmente, geraram resultados negativos ou estratégias equivocadas na resolução dos
testes utilizados. A análise do baixo desempenho obtido pelos grupos clínicos no subteste
Padrões do SON-R 2 ½ - 7 [a], por exemplo, pode ser atrelado a um sintoma primário de
déficits em habilidades motoras amplas, das quais, se não organizadas adequadamente,

106
podem interferir no desempenho de habilidades motoras finas (efeito secundário) e,
consequentemente na execução de tarefas que envolvem a visoespacialidade e
visoconstrução, como o subteste Padrões.
Mesmo com o apoio de um lápis mais grosso, observou-se que a maioria das
crianças avaliadas, especialmente às consideradas em nível moderado e grave do TEA,
tinha muita dificuldade em segurar o lápis de modo adequado, tanto por falta de força,
quanto por falta de coordenação motora, fato que comumente desencadeava a desistência
da atividade, ou aos consecutivos erros de cópia. Neste sentido, cabe uma reflexão
minuciosa acerca das funções envolvidas na execução do subteste Padrões. Embora ele
apresente-se como subteste que avalia visoconstrução, solicita-se uma análise qualitativa
da criança quanto ao nível de tônus, desenvolvimento motor amplo e fino, de percepção
visual e espacial (localização, orientação, direção e distância) para, assim, mensurar as
habilidades visuoconstrutivas em destaque neste subteste.
Congênere, os subtestes do NEPSY-II responsáveis pela avaliação da teoria da
mente, por exemplo, são pautados em tarefas de falsa crença apresentadas de modo oral.
Para além do nível de desenvolvimento da linguagem discutido no estudo 2, também vale
aprofundar a discussão quanto à análise minuciosa acerca das funções envolvidas na
execução de tarefas que avaliam a teoria da mente. A apresentação de histórias de modo
oral e o consequente requisito de interpretação e inferência textual oral lançam luzes sobre
as possíveis dificuldades encontradas na execução destas tarefas, muito provavelmente,
atreladas às falhas na memória operacional pela via da alça fonológica, percepção
auditiva, ou ainda, ao nível de alerta apto a manter a atenção seletiva e sustentada aos
sons verbais anunciados.

107
Semelhante, as tarefas de reconhecimento de emoções do NEPSY-II envolvem a
apresentação de fotografias coloridas de crianças de diversas etnias realizando expressões
faciais das emoções básicas. À luz da interpretação sistêmica, o desempenho no subteste
de reconhecimento de emoções não descreve o processo avaliativo de modo a contemplar
informações sobre o nível de motivação da criança, ou ainda sobre o nível de alerta para
execução de uma atividade apresentada em fotografias coloridas. A maioria das crianças
avaliadas, especialmente as inseridas no nível moderado e grave, demonstrava dificuldade
em manter contato visual com a avaliador, sendo pouco frequente a presença do sorriso
social durante a interação. Especialmente no caso das crianças consideradas graves, a
constituição do eu parecia frágil - a maioria apresentava baixo tônus, baixo nível de alerta
e interação com o contexto. O movimento do corpo não parecia integrado, como se elas
ainda não se percebessem dentro de um corpo constituído por um eu subjetivo.
À luz da avaliação neuropsicológica sistêmica, sugere-se a reflexão acerca do
nível de motivação dessas crianças em uma das tarefas implicadas com o maior desafio
deste grupo clínico – manter relações sociais recíprocas pautadas em contato visual. Aqui,
sugere-se a análise reflexiva sobre o histórico desenvolvimento do TEA atrelado ao
desenvolvimento do reconhecimento de si enquanto sujeito no mundo, propício ao
desenvolvimento da percepção do próprio corpo e a do outro, do contato visual duradouro,
e, assim, da percepção facial integrada que proporciona a atenção compartilhada, a
inferência contextual desta percepção facial e, consequentemente, o reconhecimento
adequado da expressão emocional apresentada.
Portanto, pensar em um programa de intervenção neuropsicológica baseado na
psicologia histórico-cultural implica revisar a avaliação neuropsicológica realizada nos
estudos anteriores com o objetivo de construir uma metodologia avaliativa que contemple
o monitoramento da dinâmica de desenvolvimento na qual a criança se encontra. Torna-

108
se necessário revisar as avaliações realizadas a fim de valorizar a identificação de
sintomas primários e secundários, a mediação e a seleção de materiais acessíveis,
familiares e atrativos de modo a traçar a gradativa complexificação da testagem, sem
perder de vista o alcance de estratégias interventivas adequadas à zona de
desenvolvimento proximal da criança.
Métodos sensíveis de avaliação neuropsicológica que analisam a zona de
desenvolvimento proximal de cada criança parecem ser mais eficientes, tanto para
determinar o nível de desenvolvimento funcional, quanto para guiar a proposta de
estratégias interventivas necessárias em crianças com complexas manifestações de
disontogênse, como as crianças inseridas no espectro do autismo.
Por outro lado, os estudos 1 e 2 foram salutares na medida em que apresentaram
as zonas de compartilhamento cognitivo no desenvolvimento ontogenético de crianças
com TEA. Conforme discutido, os estudos vão ao encontro da literatura especializada ao
apontarem a necessidade de um modelo integrativo do desenvolvimento emocional e
cognitivo. A proposição de uma avaliação neuropsicológica consistente permite subsidiar
uma intervenção robusta. Assim, torna-se necessário pensar em uma modelo de avaliação
e intervenção que considere o entrelaçamento das funções executivas, teoria da mente,
emoções e, ainda, a teoria da coerência central como componentes cognitivos integrados
e frágeis em indivíduos do espectro.
Substanciais estudos neuropsicológicos já argumentam o entrelaçamento das FE
e ToM, por exemplo. Conforme Joseph e Tager-Flusberg (2004), a memória operacional
e o controle inibitório podem mediar ou, pelo menos, fornecer as necessárias condições
para o sucesso da ToM. Tal perspectiva ganha força à medida que se verifica acertos nas
tarefas de falsas crenças quando o indivíduo consegue manter uma falsa representação de
109
um dado estado de coisas na memória operacional, bem como consegue resistir à
tendência normal de atribuir estados mentais a partir de uma realidade predominante.
A memória operacional mantém uma representação mental e, simultaneamente,
coordena diversas representações em um sistema temporário de armazenamento. Por sua
vez, o controle inibitório inibe outras representações a fim de manter um curso de ação
flexível e adaptado às circunstâncias (Ozonoff, Pennington, & Rogers, 1991).
Alguns estudos neuropsicológicos questionam se as FE são primordiais para o
bom desempenho em tarefas da ToM, ou se estão mais envolvidas no desenvolvimento
conceitual necessário para compreensão representacional da mente. As pesquisas nesse
âmbito são divergentes. Baron-Cohen (1995), assim como Bishop e Taylor (1994), por
exemplo, sugerem que a ToM parece repercutir na atenção compartilhada e,
consequentemente, nos padrões de comunicação e interação social, enquanto as FE
parecem repercutir nos padrões comportamentais repetitivos e estereotipados (Bosa,
2001; Gillet, 2014).
Bosa (2001) revisou estudos que discutem a relação de causação ToM-FE (ou ao
contrário, causação FE-ToM), especialmente no autismo. Ozonoff, Pennington e Rogers
(1991 como citado em Bosa 2001, p. 284), por exemplo, verificaram que pessoas com
autismo falham nas tarefas de função executiva mesmo tendo passado naquelas utilizadas
na mensuração da teoria da mente (tarefas da falsa crença). Entretanto, chamaram a
atenção para os problemas metodológicos que podem ter influenciado os resultados, tais
como a falta de variabilidade nas respostas à tarefa de ToM (efeito de teto) e a confusão
conceitual entre habilidade de compreensão de falsas crenças.
Por outro lado, alguns estudos apontam a relação de causação FE-ToM,
argumentando que a falha nas tarefas de ToM seria decorrente de uma incapacidade para
110
lidar com as demandas da tarefa que requer função executiva. Autores contra argumentam
ao dizer que medidas de função executiva não se correlacionam com as de ToM. Nesse
sentido, sugere-se que o autismo pode ser resultante de comprometimentos em sistemas
neurais diferentes e relativamente independentes: um responsável pelo funcionamento
global da função executiva, e outro modular, especificamente orientado para a interação
social (Bosa, 2001).
Destacam-se estudos neuropsicológicos sobre o autismo que verificaram que
crianças e adolescentes com autismo possuem dificuldades em atividades que envolvem
as FE e ToM, apenas, quando requeridas em situações de exposição social e/ou
conversação. Channon, Charman, Heap, Crawford e Rios (2001) verificaram que crianças
com autismo possuem dificuldades na resolução de problemas sociais, especialmente por
não conseguirem lembrar-se de fatos sociais pertinentes à resolução. O reconhecimento e
autorregulação das emoções também parecem impactar nestas situações de exposição
social e/ou conversações, levando o indivíduo com TEA à tendência de focar detalhes em
detrimento das informações que perpassam o contexto da troca social.
Em diferentes níveis, problemas específicos com integração de informações
diversas prejudica a capacidade de compreensão global de um contexto, ou seja, prejudica
a "coerência central" do âmbito posto (Beaumont & Newcombe, 2006; Jarrold, Butler,
Cottington & Jimenez, 2000). Designada de Teoria da Coerência Central (TCC), a falha
na coerência central de um contexto constitui-se enquanto teoria que se entrelaça com a
teoria da mente, as funções executivas e as emoções, tentando explicar o
comprometimento qualitativo da interação social e da comunicação no autismo. Os
estudos apontam que no TEA também haveria uma escassa capacidade de integrar
informações em um todo coerente em nível perceptual e conceitual.

111
Falhas na coerência central clarificam o motivo pelo qual crianças com TEA
frequentemente olham para um arranjo espacial de olhos, nariz e boca, mas,
imediatamente, não conseguem identificar a figura de um rosto humano, por exemplo.
Também clarifica o motivo pelo qual há insuficiente compreensão do significado global
de uma história/piada, ou quando demonstram não responder ao nome próprio,
especialmente quando há envolvimento excessivo no que estão fazendo. A teoria da
coerência central pode estar subjacente às falhas na tentativa de dar sentido ao mundo e,
consequentemente, à comunicação. O processamento de informações parece ser
preferencialmente local, ao invés de global.
Em suma, os estudos 1 e 2 contemplaram as idades de 5 a 7 anos mostrando o
quanto as funções cognitivas avaliadas estão entrelaçadas e frágeis em indivíduos com
TEA, bem como reforçando a importância de uma proposição avaliativa e interventiva
que contemple faixas etárias anteriores, de modo geral, por dois motivos complementares:
a intervenção precoces (antes dos 5 anos) é fundamental para o neurodesenvolvimento
infantil; e a infância precoce (1 a 3 anos), como denominada por Vygotsky, apresenta-se
como segundo período de crise psíquica marcado pela aquisição de experiências pessoais
de vida que podem ser decisivas ao desenvolvimento salutar de crianças com risco de
Transtorno do Espectro do Autismo (TEA).
Conforme apresentado na introdução desta tese, apenas 15,45% de crianças entre
0 e 5 anos com diagnóstico ou risco de TEA são assistidas no Brasil (Mello, 2013), mas,
em contraponto, o Ministério da Saúde segue ao Decreto n° 8368, de 02 de dezembro de
2014, cujo ordenamento é garantir à pessoa do espectro do autismo o direito à saúde no
âmbito do Sistema Único de Saúde (SUS), notadamente em fases precoces do
desenvolvimento. De acordo com o Ministério da Saúde: “A detecção precoce para o
risco do TEA é um dever do Estado, pois, em consonância com os Princípios da Atenção

112
Básica, contempla a prevenção de agravos, promoção e proteção à saúde, propiciando a
atenção integral, impactando na qualidade de vida das pessoas e de suas famílias”.
Embora a identificação de sinais de risco de desenvolvimento do autismo
constitua uma tarefa árdua, os manuais diagnósticos atualizados reconhecem a
identificação de sintomas já na primeira infância. Rogers et al. (2014) sugerem que bebês
a partir de 15 meses com número elevado de sintomas clínicos de risco para o autismo
podem ser identificados e inscritos em programas de intervenção. Apesar de recomendar-
se a confirmação diagnóstica de TEA apenas aos 3 anos de idade, a faixa cronológica
antecessora, de 1 a 3 anos, constitui-se como período crítico do desenvolvimento de
precursores comportamentais comumente considerados frágeis no TEA, dentre as
principais, orientação social, atenção compartilhada, consciência do outro, imitação,
comunicação intencional e brincadeira de faz-de-conta.
Conforme Skvortsov (1995), o diagnóstico neuropsicológico precoce permite
tanto a identificação de desvios latentes no desenvolvimento, quanto a intervenção em
tempo oportuno. O trabalho publicado por Rogers et al. (2014), por exemplo, indica que
as crianças de 15 meses inseridas nos programas de intervenção precoce atenuaram os
sintomas de TEA com progressos de desenvolvimento rápidos, já refletidos nas idades
entre 24 e 36 meses.
Ademais, Vygotsky relata a primeira infância (1 a 3 anos) como período de crise
psíquica oportuno à constituição do self. Neste período, a consciência da própria
singularidade da criança se torna a consciência da própria especificidade humana, na qual
o eu psíquico, separado do que o circunda, permite a aquisição de experiências pessoais
de vida acompanhada da maturação do sistema sensório-motor (Martins, Abrantes &
Facci, 2016).
113
Estudos ontogenéticos demonstram avanços no desenvolvimento social humano a
partir da Orientação Social (OS) – resposta ao chamado pelo nome; Comportamentos
não-verbais e de uso de objetos para manter o foco de atenção no próprio self (esconde-
esconde, rolar a bola para o parceiro, por exemplo); Comportamentos de solicitação
(comportamento de pedido para buscar assistência, como, por exemplo, pedido de acionar
um brinquedo); e Atenção Compartilhada (AC) - definida como os comportamentos
implicados com propósito declarativo, na medida em que envolvem vocalizações, gestos
e contato visual para responder ao parceiro social ou ainda compartilhar experiência em
relação às propriedades dos objetos/eventos a seu redor (Camargo & Bosa, 2012; Gillet,
2014). No TEA, fragilidades na constituição do self e déficits na habilidade de atenção
compartilhada são tanto um preditor de dificuldades no desenvolvimento social, quanto
um correlato do desenvolvimento da linguagem.
O reconhecimento de si (self) envolve o autoconhecimento (self-knowledge) e a
autoconsciência (self-awareness). Conforme Napoli e Bosa (2005), uma criança que tem
o conhecimento do self sabe que um objeto existe independentemente da percepção dele
(objeto). Nessa perspectiva, o êxito na tarefa piagetiana de permanência do objeto, por
exemplo, é correlato com o reconhecimento da imagem de si no espelho. Para Lewis e
Brooks-Gunn (1979) o autoconhecimento (self-knowledge) advém na interação
interpessoal, na qual, com a mediação da linguagem, a criança adquire conhecimento de
si e do outro. Para Diamond e Goldman-Rakic (1989), a autoconsciência (self-awareness)
advém com a emergência do controle inibitório – função executiva que, ao final do
primeiro ano de vida, permite o controle da atividade que o bebê realiza com os objetos
(Gillet, 2014; Di Napoli & Bosa, 2005).
Segundo Gillet (2014), as crianças com TEA adquirem a autoconsciência (self-
awareness), mas a consciência do outro parece comprometida. Ou seja, a consciência que

114
elas têm de si mesmas materializa-se nas ações que realizam sobre o meio envolvente, tal
como gostar de brincar com um objeto particular e explora-lo próximo aos olhos. Falhas
na consciência do outro podem ter relação com dificuldades em modular experiências
sensoriais e perceptivas. Ou seja, a flutuação entre estados de hipo ou hiperexcitação
sensorial e ainda falhas na percepção facial, vocal e de gestos podem limitar as
oportunidades da criança para se engajar em experiências sociais que são determinantes
para o desenvolvimento da comunicação e interação social (Bosa, 2002; Gillet 2014).
Por sua vez, Bosa (2002) destaca estudos que sugerem que falhas na atenção
compartilhada podem ser consideradas preditoras fidedignas de problemas no
desenvolvimento social de crianças com TEA. Para a autora, constata-se adequado
desenvolvimento de atos protoimperativos (comportamentos de pedido) e afiliativos
(comportamentos indicativos de apego). Entretanto, são identificados comprometimentos
consistentes, tanto de produção, quanto de compreensão de atos protodeclarativos
(atenção compartilhada).
Bosa (2001) destaca a atenção compartilhada como um dos comportamentos
precursores das Funções Executivas (FE) e Teoria da Mente (ToM). McEvoy, Rogers e
Pennington (1993 como citado em Bosa, 2001, p. 283) foram os pioneiros a estudar a
relação entre lobo frontal e atenção compartilhada. Eles realizaram estudo experimental
caso-controle com o objetivo de verificar se haveria correlação entre a atenção
compartilhada (AC) e as FE em crianças pré-escolares, tanto com diagnóstico de autismo,
quanto com desenvolvimento típico. O estudo sugeriu que ambos os grupos (controle e
experimental) apresentaram tendência à perseveração na estratégia incorreta em uma
tarefa de reversão espacial, utilizada para avaliar as FE. A performance nessa tarefa
correlacionou-se positivamente com a habilidade no comportamento de atenção

115
compartilhada, sugerindo que essa habilidade pode estar relacionada à maturação dos
lobos frontais.
À medida em que a atenção compartilhada se consolida, a criança passa a perceber
que ela pode atribuir mais de uma representação a uma entidade e, cada vez mais, passa
a trocar com o parceiro social tais descobertas. Desse modo, nascem representações
sociais e a brincadeira de faz-de-conta emerge como uma oportunidade para a criança
reproduzir cenários e papéis da vida.
Na brincadeira de faz-de-conta, a criança adquire a habilidade de fingir num
contexto de uma brincadeira ou jogo proporcionando o desenvolvimento da teoria da
mente, ao brincar teorizando a respeito da mente dos outros, e de funções executivas,
como flexibilidade cognitiva, ao gerar novos atos em detrimento de produzir atos isolados
(como colocar a xícara no pires) ou de substituição (como usar um bloco de madeira como
telefone), por exemplo.
A brincadeira de faz-de-conta emerge em período sucessor do desenvolvimento
da imitação e comunicação intencional. Conforme discutido anteriormente, estudos de
neuroimagem sugerem que crianças com TEA teriam disfunção nos neurônios-espelho
(encontrados em diferentes áreas cerebrais ativadas durante a imitação) e nas estruturas
neuroanatômicas responsáveis pelo processamento de informações de ordem social. A
imitação é uma ferramenta importante para aprendizagem da comunicação e interação
social, da qual se fortalece ainda mais com a compreensão da intencionalidade
comunicativa. Conforme Tomasello, Carpenter, Call e Moll (2005), a habilidade de
compartilhar intenções por meio da comunicação permite a leitura de intenções humanas,
assim como a motivação para compartilhar estados psicológicos com os outros.

116
Trata-se, em suma, de um processo de desenvolvimento em que as etapas
alcançadas viabilizam a aquisição de outras habilidades que, por sua vez, irão se
configurar em novas etapas do desenvolvimento, não como etapas sobrepostas, mas como
complexas e sofisticadas. Por isso, o modelo neuropsicológico a seguir apresentado
defende a importância da estimulação de funções elementares que alicerçam as funções
mentais complexas implicadas na interação e comunicação social de crianças em risco de
TEA. A presente proposição interventiva objetiva formar uma estrutura básica para as
funções cognitivas ditas como frágeis no TEA, sem perder de vista os efeitos nos aspectos
emocionais e pessoais das atividades mentais das crianças.

117
ESTUDO 3: Intervenção neuropsicológica para crianças com indicadores clínicos
de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo: modelo
teórico piloto
“Nada sobre nós, sem nós".
Considerações Iniciais
A história da pessoa com deficiência apresenta uma longa caminhada, trilhada da
exclusão às tentativas atuais de inclusão. Até o início do século XX, as práticas sociais
para pessoas com deficiência eram excludentes; entre as décadas de 1920 e 1940 ocorreu
o movimento de segregação, seguido de integração (décadas de 1950 a 1980) e, da década
de 1990 à atual, há o percurso da defesa pela inclusão. Leis foram aprovadas como
garantia de direitos da participação das pessoas com deficiência na sociedade. Porém, tais
leis ainda não foram traduzidas em ações efetivas que garantam o exercício pleno da
cidadania para estas pessoas.
Adicionalmente, há que se fazer esforços na direção de ouvir e envolver as pessoas
com deficiências na proposição de ações e programas direcionados a elas mesmas.
Identifica-se uma postura autoritária das autoridades e parcela dos cientistas, acham que
sabem o quê e como fazer, esquecem por vezes de perguntar aos próprios sujeitos quais
as suas principais demandas. Nessa direção, o lema: 'Nada Sobre Nós, Sem Nós', adotado
pelas pessoas com deficiências, é a proposição de um tratado de participação plena, a luta
por um caminho de protagonismo estruturado pelo próprio segmento. A defesa de uma
vida livre, sem tutelas e com a expressão plena dos direitos civis elementares. As pessoas
com deficiências precisam ser envolvidas no planejamento de estratégias e políticas que
afetarão suas vidas e, portanto, pensar em uma proposta de intervenção para o Transtorno
118
do Espectro do Autismo (TEA) implica implantar um programa de estimulação que vá ao
encontro da criação/consolidação de estratégias construídas nos coletivos dedicados à
promoção de mudanças nos modelos de atenção à saúde desse grupo em particular.
A atual atenção à saúde de brasileiros com TEA é marcada por dois grupos
distintos que, historicamente, desenvolveram suas ações de maneira simultânea, mas em
paralelo: de um lado, o grupo composto, em sua maior parte, por trabalhadores e gestores
do campo da Atenção Psicossocial, além de partidários da Reforma Psiquiátrica,
integrantes das ações diretamente ligadas à política pública de saúde mental no
Sistema Único de Saúde (SUS). De outro, as associações de pais e familiares de pessoas
com autismo, que começaram a construir suas próprias estratégias assistenciais para os
filhos, em um período do século XX marcado pela lacuna de recursos públicos destinados
ao atendimento dessa população (Oliveira, Feldman, Couto & Lima, 2017).
A carência de recursos e instituições públicas destinadas ao amparo de pessoas
com autismo e seus familiares fez com que alguns pais se engajassem no empreendimento
de iniciativas próprias, como a criação de grupos de divulgação de conhecimentos e ajuda
mútua, aos moldes de experiências similares encontradas na Europa e nos Estados Unidos
(Mello, 2005). Em paralelo, na década de 1980, desenvolvia-se no Brasil o Movimento
da Reforma Psiquiátrica que objetivava a revisão das premissas assistenciais e teóricas
destinadas às pessoas com transtornos mentais, com o fim de superar o modelo de
assistência centrado em práticas de institucionalização, promover o resgate da dimensão
de cidadania e construir uma rede comunitária para o cuidado em liberdade (Amarante,
1994).
No entanto, a construção de uma rede de atenção para crianças e adolescentes com
transtornos mentais graves e persistentes, integrada à saúde mental no SUS, só foi

119
proposta e iniciada a partir da III Conferência Nacional de Saúde Mental, em 2001 (Brasil,
2002a), tendo como ponto estratégico a implantação de Centros de Atenção Psicossocial
Infantojuvenil (CAPSi), a partir da Portaria Ministerial nº 336/02 (BRASIL, 2002b).
Simultaneamente à construção dos primeiros CAPSi, determinadas associações, como a
Associação dos Amigos dos Autistas de São Paulo, a AMA-SP, foram conquistando
maior protagonismo nos campos político, assistencial e técnico, em uma época que ainda
apresentava significativa escassez de recursos públicos para o cuidado de pessoas com
autismo (Oliveira et al., 2017).
A AMA se expandiu por diversos estados brasileiros (Cavalcante, 2003),
influenciando o surgimento de diversas associações similares, como a Associação
Brasileira de Autismo (ABRA), Associação Brasileira para Ação por Direitos das Pessoas
com Autismo (ABRAÇA), Fundação Mundo Azul, entre outras. A mobilização dos
familiares levou ao ineditismo da aprovação de uma lei federal específica para o autismo.
Em 27 de dezembro de 2012, foi sancionada a Lei nº 12.764, que “Institui a Política
Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista”
(Brasil, 2012). Além de reconhecer a pessoa com Transtorno do Espectro do Autismo
(TEA) como “pessoa com deficiência, para todos os efeitos legais” (Lei nº 12.764, § 2o),
a lei produz desdobramentos em diversos campos de esfera assistencial, político/gestora,
científico/acadêmica, educacional/pedagógica e dos direitos básicos.
Para os ativistas, se, por um lado, o reconhecimento do autismo como uma
deficiência garantiu o acesso aos direitos da pessoa com deficiência; por outro lado, tal
reconhecimento gerou um novo debate em torno das formas como esta população deve
ser contemplada no rol de ações e serviços disponíveis no SUS. No trilho desses debates,
em 2013, foram lançados pelo Ministério da Saúde dois documentos que tinham por
objetivo fornecer orientações para o tratamento das pessoas com TEA no SUS. Um deles
120
foi o documento intitulado "Diretrizes de Atenção à Reabilitação da Pessoa com
Transtorno do Espectro Autista (TEA)" (Brasil, 2014), cuja abordagem remete o autismo
ao campo das deficiências, direcionando a terapêutica pela via da reabilitação. O outro, a
"Linha de Cuidado para a Atenção às Pessoas com Transtornos do Espectro do Autismo
e suas Famílias na Rede de Atenção Psicossocial do Sistema Único de Saúde" (Brasil,
2015), concebe o TEA como um transtorno mental, atrelando as ações de cuidado à rede
de atenção psicossocial, com destaque para os CAPSi.
Enquanto a Diretriz enfatiza os fatores genéticos, neurobiológicos e psicossociais
associados ao transtorno, sem desenvolver maior reflexão sobre o tema, a Linha de
Cuidados propõe uma abordagem mais ampla, de caráter contextual, reconstruindo de
forma mais abrangente o histórico das concepções atribuídas ao autismo e investigando
como estas se relacionam na contemporaneidade. Sobre a organização da rede de
cuidados, os documentos são convergentes ao apontarem a relevância da articulação entre
os serviços do sistema de saúde, entretanto, divergem quanto ao dispositivo estratégico:
a Diretriz atribui maior centralidade à Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência,
enquanto a Linha de Cuidados destina tal papel à Rede de Atenção Psicossocial.
As cartilhas concordam em relação a um princípio básico, a saber, a produção de
autonomia e a mediação/reinserção social, mas assumem caminhos supostamente
diferentes para a consecução da terapêutica. Por um lado, pela estimulação das funções,
a partir da Rede de Cuidados à Pessoa com Deficiência, e por outro, pela via da construção
dos laços sociais e culturais possíveis, de acordo com os preceitos da saúde mental.
Observa-se que a Diretriz aparenta conduzir e conceber seus preceitos assistenciais pelo
prisma da funcionalidade, de maneira que o desenvolvimento das “habilidades
funcionais” prejudicadas no autismo constitui a meta final em programas de
habilitação/reabilitação. Já na Linha de Cuidados, nota-se, em sintonia com sua defesa da

121
pluralidade terapêutica, uma preocupação em preservar a diversidade de estratégias
clínicas, que se torna evidente ao destacar a não existência de “uma única abordagem a
ser privilegiada”, assim como na apresentação de variadas técnicas e métodos.
As tensões entre distintas concepções e estratégias envolvendo o autismo não são
exclusividade do cenário brasileiro. De acordo com Ortega (2009), o contexto das nações
anglo fônicas apresenta um debate entre grupos pró-cura (capitaneados por pais de
pessoas com autismo que consideram o TEA uma patologia passível de tratamento) e
grupos anticura, que buscam ser representados como “neurodiversos”, a partir da defesa
de que suas características não seriam necessariamente patológicas. Na França, por
exemplo, o debate tem sido acirrado depois que o reconhecimento legal do autismo como
deficiência levou determinados grupos a pleitearem uma regulamentação específica para
as metodologias clínicas, advogando cientificidade de umas em detrimento de outras. O
conflito se dá majoritariamente entre os seguidores da corrente cognitivo-
comportamental, que advogam para si o caráter científico, e a psicanálise,
tradicionalmente hegemônica na clínica francesa (Araújo et al., 2013; Laurent, 2014).
Dentre os programas internacionais difundidos para a intervenção no autismo,
destacam-se as proposições de habilitação/reabilitação clínica e/ou educacional. Os mais
tradicionais programas de orientação psicoeducacional, cujo objetivo central é promover
o desenvolvimento pedagógico a partir da compreensão do perfil clínico do TEA, são: As
Escolas Higashi (Sandberg & Spritz, 2012), escolas orientadas pelo método
montessoriano (Flowers, 1993), o LEAP (learning experiences) (Strain & Bovey, 2011)
e o TEACCH (Treatment and Education of Autistic and Related Communication
Handicapped Children) (Welterling, Turner-Brown, Harris, Mesibov & Delmolino,
2011).
122
No âmbito de intervenção clínica, Mulas et al. (2010) e Fuentes-Biggi et al. (2006)
propuseram a seguinte classificação para os programas/modelos de intervenções: 1)
Programas de intervenções comportamentais; 2) Programas de intervenções
evolutivas/desenvolvimentais; 3) Programas de intervenções baseados em terapias; e 4)
Programas de intervenções combinadas. A tabela a seguir sistematiza as principais
informações de cada programa/modelo de intervenção.

123
Tabela 11: Síntese dos principais programas de intervenção para pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo
Programas de intervenções comportamentais: focam o ensino de novos comportamentos e habilidades
Metodologia Princípios Referencias epistemológicos Benefícios Limitações
Programa Lovaas 1. Aprendizagem por repetição Teoria da aprendizagem de Busca melhorar habilidades Resultados se baseiam
2. Intervenção estruturada Skinner, Psicologia como atenção, imitação, fundamentalmente na melhora
3. Intervenção intensiva Comportamental discriminação do quociente de inteligência
(QI); o meio de aprendizagem
é muito estruturado e não
representativo das interações
contextuais
ABA 1. Ensino de habilidades Teoria da aprendizagem de Aprendizagem estruturada na Ensino de habilidades com
baseado em unidades Skinner, Psicologia aquisição de novas visão linear de
(Applied Behavior mínimas de aprendizagem Comportamental habilidades e manutenção de desenvolvimento. Prioriza o
Analysis) 2. Uso de reforçamento condutas aprendidas. condicionamento e a
positivo Generaliza e transfere diminuição de
3. Compreensão funcional dos condutas a outras situações, comportamentos repetitivos
comportamentos restringe ou diminui as
4. Maximizar habilidades e condições em que ocorrem
minimizar problemas de condutas indesejáveis a fim de
comportamentos reduzir comportamentos
inadequados
124
Programas de intervenções evolutivas: focam o ensino de técnicas sociais e de comunicação
Floor Time 1. Apoia as interações Abordagem relacional; Ensino da comunicação Necessidade de cooperação
considerando as diferenças Desenvolvimentista; expressiva. Os pais participam intensa entre os envolvidos
individuais e os estágios do Funcional ativamente do processo de
desenvolvimento emocional intervenção
2. A interação busca a
expressão afetiva
3. Busca abrir e fechar ciclos
de comunicação, utilizando
estratégias com o jogo
4. Busca ampliar experiências
motoras e sensoriais
5. Adapta as intervenções às
diferenças individuais de
processamento auditivo e
visuoespacial
6. Tenta mobilizar,
simultaneamente
Son-Rise 1. Abordagem centrada na Relacional Proposta de interação centrada Poucas pesquisas empíricas de
motivação social motivadora na pessoa, suas manifestações embasamento
2. Uma atitude positiva facilita e necessidades
a conexão social
3. Imitar comportamentos
repetitivos e isolamento
promove a interação social
futura
125
Programas de intervenções baseados em terapias: centradas no trabalho de dificuldades específicas, geralmente dificuldades de comunicação/linguagem;
sensório-motor; ou de habilidades sociais
Intervenção centrada na comunicação
PECS 1. Comportamentos disruptivos Psicologia comportamental de Oferece um meio de Dependência de materiais

podem ser fruto da Skinner – construto comunicação expressiva com (figuras e prancha de
dificuldade de comunicação “comportamento verbal” uso de materiais simples e de comunicação) e dificuldade
2. Formas de comunicação (Andy Bondy, 2001) baixo custo. Melhora para estabelecer níveis mais
eficazes precisam ser comportamentos que tendem a elaborados de comunicação.
reforçadas apresentar comportamentos Potencial dificuldade na
disruptivos especialmente por precisão do seu uso quando
não serem compreendidos comparada a outras formas de
comunicação, como
linguagem de sinais
Intervenção centrada na integração sensorial
Terapia de Integração 1. Espera-se adaptar o Neurociências e Educação Promover o desenvolvimento Falta de evidências sobre sua
Sensorial comportamento com as de maior tolerância a eficácia. Aconselha-se que
estratégias novas e úteis, estímulos sensoriais seu uso seja experimental,
como resposta aos sem substituir pelo demais
desafios apresentados meios de tratamento
2. Busca a motivação
3. Terapia direcionada pelas
preferências da pessoa
Terapias assistidas com Terapias mediadas por animais Relacional, Neurociências, Promove vínculo afetivo entre As pessoas são os melhores
animais de pequeno ou grande porte, a Psicomotricidade a pessoa e o animal. Tal agentes terapêuticos
mais difundida é a terapia com vínculo é o disparador das
cavalos (Equoterapia) estimulações objetivadas pelo
terapeuta
126
Programas de intervenções combinadas:
TEACCH 1. Ensino estruturado Comportamento e Cognição Recursos visuais e Restringe-se a adaptar-se a

2. Uso de estratégias visuais estruturados para fazê-los dificuldades mais estáveis na
para orientar a interagir com as pessoas e pessoa com autismo e não
aprendizagem ambiente. Permite que intensifica interações que
3. Aprendizagem baseada em profissionais de diferentes poderiam promover o
um sistema de comunicação especialidades possam se desenvolvimento de recursos
pautado em gestos, imagens beneficiar para melhor se psicológicos compensatórios
e signos relacionar e orientar seus para suprir as limitações
4. Treinamento pré-vocacional programas terapêuticos próprias do transtorno
e de independência
5. Envolvimento dos pais
como coterapeutas
Currículo Funcional 1. A pessoa em estimulação é o Não há um posicionamento Privilegia o ensino de
Natural (CFN) centro explícito, mas infere-se o habilidades funcionais com
2. Foco nas habilidades Comportamentalismo, em aplicabilidade imediata do que
função dos conceitos aprendeu
utilizados
127
De forma geral, a abordagem exclusivamente comportamental, Applied Behavior
Analysis (ABA), tem sido a mais frequentemente descrita na literatura para intervenção
na saúde de pessoas com TEA. Outros programas, os chamados
evolutivas/desenvolvimentistas, direcionam o foco da intervenção diretamente para o
desenvolvimento da criança, tal como o Floor Time (Greenspan & Wieder, 2000), o
SCERT (Social Communication, Emotional Regulation, Transactional Support) (Prizant,
Wetherby & Rydell, 2000) e o Son-Rise (Kaufman, 1976).
O ABA segue princípios do behaviorismo, no qual o comportamento é produto de
eventos antecedentes, das próprias ações dos indivíduos e dos eventos consequentes. No
autismo, o analista do comportamento precisa investigar os comportamentos-alvo e atuar
em duas grandes frentes: 1) a ampliação e aquisição de comportamentos deficitários ou
inexistentes; 2) a diminuição de comportamentos em excesso e que são inadaptativos
(restrição de interesses, estereotipias motoras e vocais, por exemplo).
Por sua vez, o modelo terapêutico Floor Time busca promover a construção do
relacionamento interpessoal, emocional e intelectual da criança por intermédio das
experiências interativas. Nesse sentido, o terapeuta Floor Time estimula a interação com
a criança e o percurso da intervenção é liderado pelos interesses e motivações desta, uma
vez que se acredita que ela tem uma maneira própria de processar as informações que
recebe do ambiente. Pacífico (2009) destaca quatro objetivos principais do modelo: 1)
promover a atenção e estabelecer a conexão com o outro; 2) estimular a comunicação de
duas vias: inicialmente com contato visual e expressões faciais, até o desenvolvimento do
repertório verbal; 3) promover a expressão e o uso de sentimentos e ideias; 4) ajudar na
aquisição do pensamento lógico: conectar pensamentos e sentimentos de maneira lógica.
Assim, enquanto o ABA concebe o comportamento social de pessoas com autismo a partir
128
de uma relação entre eventos (estímulo antecedente e consequente), o modelo terapêutico
Floor Time entende-o a partir das experiências interativas.
A heterogeneidade de prioridades causais (afetivas, cognitivas, biológicas) na
determinação do autismo repercute diretamente na ampla proposição de intervenções.
Observa-se que o debate sobre o autismo envolve um campo de disputas, tanto no cenário
nacional quanto no mundial, determinado por fatores específicos em cada contexto, mas
tendo em comum a discordância e a produção de impasses.
Conforme discutido nos estudos anteriores desta tese, a história do autismo é
narrada por uma diversidade de formas e tons, própria do arco-íris utilizado para
caracterizar o espectro, mas com uma linha tênue entre desconcerto e fascinação em torno
do termo variabilidade. Há variabilidade sobre os possíveis fatores etiológicos; sobre a
descrição nosográfica; as metodologias supostamente eficazes de tratamento; assim como
sobre a organização de políticas de cuidado e o arcabouço legal de garantia de direitos
desta população. Neste cenário de variabilidade, o dissenso parece se concentrar em torno
de uma reivindicação, por parte dos grupos envolvidos, sobre qual deles seria o detentor
de maior expertise e maior legitimidade em relação ao autismo, o que supostamente os
autorizaria e reconheceria como atores-chave privilegiados na proposição de diagnóstico,
intervenção e políticas públicas, essencialmente.
Assim, este estudo 3 propõe garantir democraticamente a pluralidade de
entendimentos e posições, e, ao mesmo tempo, pretende exercer a função de mediador
por meio da construção de um modelo de estimulação neuropsicológica complementar às
intervenções já existentes. Pretende ainda, aproximar o diálogo entre a habilitação e a
atenção psicossocial, entre o científico e a inclusão participativa do sujeito/família, para,

129
com isso, propiciar a qualificação da atenção às pessoas com Transtorno do Espectro do
Autismo, em especial, no âmbito do Sistema Único de Saúde.
Para tanto, apresentar-se-á um modelo teórico-piloto de intervenção
neuropsicológica de orientação sistêmica sobre referencial interpretativo fundamentado
pela perspectiva da psicologia histórico-cultural. Embora uma larga gama de intervenções
coexista para pessoas com TEA, acredita-se que na intervenção neuropsicológica
sistêmica subjaz uma perspectiva de sujeito implicada com o desafio vigente de atrelar a
interseção entre ter autismo e ser autista, sem perder de vista o reconhecimento do
diferente entre nós e o apoio a sua participação plena no mundo.
Neuropsicologia – fragmentos históricos e premissas de base:
A neuropsicologia é um campo de investigação de natureza multidisciplinar, que
estuda o relacionamento entre cognição, afetividade e comportamento de um lado e a
organização e atividade do sistema nervoso em condições típicas ou patológicas, do outro
lado (Ciasca, Guimarães & Guimarães, 2004). No campo científico e clínico, duas
grandes abordagens neuropsicológicas coexistem: A Neuropsicologia Cognitiva e a
Neuropsicologia Histórico-Cultural.
A Neuropsicologia Cognitiva estuda fundamentalmente o processamento da
informação, isto é, as diferentes operações mentais que são necessárias para a execução
de determinadas tarefas (Gazzaniga, Ivry & Mangun, 2002). Cinco pressupostos regem a
Neuropsicologia Cognitiva: 1) Transparência: o estudo do comportamento e do
desempenho cognitivo pode ser utilizado como um instrumento heurístico para investigar
a estrutura e o funcionamento da mente humana; 2) Modularidade: existem vários tipos
de modularidade mental, mas basicamente todas elas implicam o pressuposto de que as
funções mentais saõ localizáveis no cérebro, sob a forma de programas, redes, ou

130
circuitos; 3) Subtratividade: o funcionamento de um cérebro lesionado ou disfuncional
equivale ao funcionamento de um cérebro normal, subtraído das funções que eram
desempenhadas pela área destruid́ a; logo, 4) É possível estruturar estudos de caso, 5) por
meio da Dupla-dissociaçaõ – método de análise no qual estuda-se dois pacientes com
padrões especulares simétricos de funções comprometidas e preservadas (Haase et al.,
2013).
A Neuropsicologia Cognitiva possibilita mencionar a abordagem idiográfica à
neuropsicologia, fazendo com que a prática possa prescindir, até certo ponto, da
existência de normas validadas de desempenho para a populaçaõ típica, mas, por outro
lado, o modelo naõ abarca a natureza plástica, dinâmica e contextualmente sensiv́ el do
comportamento humano. Os críticos desta abordagem neuropsicológica alegam que os
achados empiŕ icos acumulados têm sugerido um fracionamento crescente das funções
mentais em uma multiplicidade de módulos ou sistemas relativamente autônomos (Haase
et al., 2008).
Por sua vez, a Neuropsicologia Histórico-Cultural pauta-se nos pressupostos da
psicologia histórico-cultural. No início do século XX, na Rússia, posteriormente
intitulada União Soviética, Lev Semenovich Vygotsky, Alexei Nikolaivich Leontiev e
Alexsandr Romanovich Luria formaram a tríade científica a qual buscava ir além da
dicotomia vigente na psicologia europeia entre psicólogos naturalistas e fenomenólogos
(Hazin et al., 2010).
No âmbito da história da Psicologia, a tríade possibilitou reflexões teóricas que
iam de encontro à Psicologia Científica (amparada por estudo correlacional e
experimental), bem como à Psicologia Compreensiva – amparada pela fenomenologia e
hermenêutica (Cornejo, 2005). A perspectiva histórico-cultural foi além do reducionismo

131
das concepções empiristas e idealistas, na medida em que tentava compreender como
processos naturais, tais como maturação física e mecanismos sensoriais, interagem com
a cultura para construção das funções mentais complexas, também denominadas de
funções nervosas superiores (Akhutina & Pylaeva, 2011; Freitas, 2002; Hazin et al., 2010;
Luria, 1992).
Para tal perspectiva, as funções mentais superiores têm origem social/relacional e,
embora com suporte biológico irrefutável, não podem ser compreendidas como produto
biológico direto. Acredita-se que elas estão fundamentadas nas relações sociais
estabelecidas entre o sujeito e o mundo, imersos em uma dimensão histórica e cultural
(Eilam, 2003; Hazin et al., 2010; Vygotsky, 1929).
Com premissas epistemológicas do materialismo histórico-dialético, o princípio
da origem social das funções mentais define o homem como ser construído e constitutivo
dos significados acumulados historicamente e socialmente compartilhados. Graças à
linguagem, o homem é construído por significados imbricados nas relações dinâmicas e
interdependentes com a sociedade, a cultura e a história, mas, ao mesmo tempo, é
temporal no espaço e em suas ações, devido à capacidade autocrítica de refletir e
problematizar o que foi feito no passado e o que está sendo feito no presente. Nesta
perspectiva, há relações humanas com a intencionalidade permanente de promover um
ciclo virtuoso de destituir o instituído, em busca da evolução pessoal e histórico-cultural
(González Rey, 2005).
O estudo das funções mentais pode partir de níveis de análise distintos, porém
complementares, dentre os principais, o nível histórico, filogenético e ontogenético
(Oliveira, 2000; Vygotsky, 1991; Vygotsky & Luria, 1996). O nível histórico refere-se às
aquisições sociais, históricas e culturais da humanidade, da comunidade e do momento

132
histórico no qual se revela a ação humana. O filogenético versa pelo desenvolvimento
das espécies e as especificidades de cada uma destas. Neste nível, pensar sobre o universo
simbólico como constituinte do ser humano, necessariamente implica pensar sobre o salto
qualitativo que o homem deu, enquanto espécie animal (Cornejo, 2005; Hazin et al.,
2010).
O nível ontogenético refere-se ao desenvolvimento cognitivo, comportamental e
socioafetivo dos sujeitos, contemplando as mudanças estruturais e funcionais que
ocorrem ao longo da vida. Parte-se do pressuposto que os estágios de internalização,
atravessados nas relações interdependentes entre homem e contexto sociocultural,
gradativamente, permitem que funções mentais elementares se transformem em funções
qualitativamente diferentes (Hazin et al., 2010).
O desenvolvimento ontogenético contempla as linhas natural e cultural de
desenvolvimento. Nesta perspectiva, admite-se que, após imersão no universo simbólico,
as funções mentais elementares, inicialmente independentes (funcionamento unimodal),
são agregadas a redes complexas capazes de produzir significados (funcionamento
polimodal) e, consequentemente, possibilitam a emergência da consciência (Hazin et al.,
2010; Vygotsky, 1991). Portanto, as funções mentais complexas não são superpostas
sobre os processos básicos, como se fossem um segundo andar, mas representam um novo
sistema composto de intersecções complexas de funções elementares regidas por novas
regras, tal complexidade permite o distanciamento das contingências do aqui e agora,
abrindo espaço para uma dimensão mais reflexiva, intencional e transformadora
(González Rey, 2005; Hazin et al., 2010; Luria, 1981; Mello, 2008).
Assim, conforme Freitas (2002), a neuropsicologia histórico-cultural tem como
premissa central refletir o sujeito em sua totalidade, articulando dialeticamente os

133
aspectos externos com os internos, considerando a relação do sujeito com a sociedade à
qual pertence. Sua preocupação central é encontrar métodos que possibilitem estudar o
ser humano como unidade dialética corpo-mente, biológico-social, membro da espécie
humana e participante do processo histórico. A perspectiva teórica em questão fornece
subsídios para a integração complementar da perspectiva nomotética e idiográfica no
desenho metodológico de pesquisas, assim como agrega a dimensão sociocultural no
processo de pesquisa e nas propostas de intervenções clínicas/neuropsicológicas (Haase
et al., 2008; Hazin et al., 2010).
A ousada tentativa de apostar neste modelo de intervenção para a atenção à saúde
de pessoas com Transtorno do Espectro do Autismo representa o desejo, enquanto
pesquisadora e profissional clínica imersa no atendimento a esta população, de apresentar
uma proposta de estimulação complementar às demais existentes, mas, ao mesmo tempo,
singular na sua concepção de sujeito e, por conseguinte, no modo de identificar e intervir
no autismo. Trata-se de uma tentativa de aproximar o anseio dos pais pela reabilitação de
seus filhos, enquanto crianças inseridas em um quadro crônico, mas considerando-os
sujeitos de direito, inseridos em uma sociedade que pode, e deve, ser concebida pela lente
da neurodiversidade.
Assim, embora uma gama de intervenções se consolide como tradicionais e
eficazes à estimulação de pessoas com autismo, até onde consideramos, nenhuma delas
adota como objetivo central entender a singularidade do indivíduo autista, forjada a partir
de um desenvolvimento qualitativamente diferente, que precisa de um diagnóstico e
intervenção qualificadas, amparados na integração entre corpo e mente, ser biológico e
ser social, membro da espécie humana e participante de um processo histórico, atualmente
imbuído pela resistência de manter o direito à inclusão social plena.

134
A neuropsicologia do desenvolvimento de Vygotsky e Luria (1920-1930):
A abordagem histórico-cultural proposta por Vygotsky e Luria entre 1920 e 1930
inaugura a neuropsicologia do desenvolvimento – ramo da neuropsicologia que estuda a
interação entre o funcionamento social da criança e o desenvolvimento de suas funções
mentais e personalidade, assim como estuda o desenvolvimento ontogenético do cérebro,
em condições típicas e patológicas, com o objetivo de utilizar estes conhecimentos para
educação e habilitação da criança.
As bases teóricas da neuropsicologia do desenvolvimento incluem: 1) o
entendimento das relações entre o desenvolvimento biológico e social da criança; 2) o
entendimento de zona do desenvolvimento proximal e a teoria de internalização; e 3) a
teoria do sistema de localização dinâmica das funções mentais complexas. A primeira
base teórica parte da perspectiva de que os fatores biológicos, próprios da morfogênese
neurológica, estão imbricados com os fatores sociais, dos quais, intimamente inter-
relacionados e interdependentes, influenciam a constituição das funções e atividades
mentais da criança. Assim, as funções mentais possuem uma gênese social diretamente
influenciada pela ação do outro enquanto ser mediador.
Para Vygotsky, a comunicação e a interação intencional entre criança-adulto são
cruciais para formação das funções mentais complexas. Para o autor, a formação das
funções mentais complexas e de formas de comportamento envolve três fases de
interiorização dos significados sociais apresentados, quais sejam, interpsicológica (“eu
comando, você escuta”); extrapsicológica (“eu falo para mim mesmo”) e intrapsicológica
(duas regiões cerebrais, estimuladas por estímulos externos/ambientais, têm a tendência
a agir em um sistema unificado e a se tornarem uma região intracortical). Por exemplo,

135
para o desenvolvimento da percepção de um objeto, a ação social e a palavra auxiliam a
organização da experiência sensorial (Glozman, 2014).
Nesta perspectiva, a mediação rege o princípio da organização extracortical das
funções mentais complexas, no qual a internalização de fatores externos, em especial os
mediadores simbólicos, tem papel decisivo na organização funcional dos sistemas
cerebrais. E, portanto, permite inferir que o curso maturacional, preestabelecido
geneticamente e universalmente determinado em âmbito filogenético, pode sofrer
variabilidade em virtude da influência relacional e cultural (Hazin et al., 2010; Luria,
1981).
No âmbito ontogenético, o desenvolvimento da criança é discreto e gradual. Os
períodos de relativa estabilização e equilíbrio são alternados com períodos de saltos
funcionais, onde há a transição para um novo estágio de maturidade denominado como
período crítico do desenvolvimento, no qual comumente há fenômenos regressivos
temporários que garantem a oportunidade de ‘dar um passo para trás para pular melhor’
(Bardnyshevskaya, 2003).
De modo gradativo, funções psíquicas e mentais se desenvolvem na ontogênese
humana. Fruto da plasticidade neuronal, os períodos críticos do desenvolvimento
agregam diferentes potenciais de modificabilidade neuronal importantes para aquisição
de funções mentais complexas e, em paralelo, Vykotsky destaca o conceito de
neoformações, formações novas, como fases de mudanças psíquicas e sociais na criança
que desencadeiam novos patamares de funções psíquicas interdependentes, responsáveis
pelo desenvolvimento da personalidade da criança (Vykotsky, 1991).
A situação social, na qual a criança está inserida, desencadeia um processo interno
de desenvolvimento que, por sua vez, repercutirá na criança e na situação social de modo
136
dialético. É justamente nestes momentos de neoformações que se estabelecem os períodos
de crises do desenvolvimento: o choque entre os ganhos do desenvolvimento exigirá
mudanças na situação social, de modo que esta consiga lidar com a ‘nova criança’ que
emerge. De modo geral, Vygotsky estabelece a periodização do desenvolvimento com
alternância entre períodos estáveis e de crise, quais sejam, crise pós-natal (primeiro ano
– 2 meses a 1 ano de vida); crise de 1 ano (infância precoce – 1 a 3 anos); crise dos 3 anos
(idade pré-escolar – 3 a 7 anos); crise dos 7 anos (idade escolar – 8 a 12 anos); crise dos
13 anos (puberdade – 14 a 18 anos); e crise dos 17 anos (Martins, Abrantes & Facci,
2016).
No entanto, vale ressaltar que os períodos de crise não dependem exclusivamente
da idade cronológica da criança. Eles dependem de variações das situações sociais, logo,
quanto mais as relações sociais se mantiverem fixas, mais se prolongará e se intensificará
a crise. Portanto, em prol do desenvolvimento das funções mentais, superar uma fase de
crise significa impulsionar a situação social a coexistir com o papel virtuoso e antagônico
de porto seguro e desafiador, calmo e angustiante à criança em desenvolvimento.
Nesta perspectiva, para além da mediação, a neuropsicologia do desenvolvimento
também considera essencial identificar a Zona de Desenvolvimento Proximal (ZDP) na
qual se encontra a criança. Tal identificação proporciona, não só conhecer os limites
desenvolvimentais já alcançados, mas também quais conquistas no desenvolvimento
subsequente ela precisa alcançar (Vygotsky, 1991).
O estudo do desenvolvimento das funções mentais proposto pela neuropsicologia
histórico-cultural ganha maior robustez com as contribuições lurianas sobre a teoria da
organização e localização dinâmica das funções mentais complexas. Tais contribuições
teóricas emergiram em pleno impasse científico entre perspectivas localizacionistas e

137
antilocalizacionistas. Neste âmbito, Luria impulsiona um salto qualitativo na discussão,
ao refletir acerca do papel das estruturas cerebrais para o funcionamento mental. Para
tanto, propõe a revisão dos conceitos de função, localização e sintoma (Luria, 1981).
No tocante ao conceito de função, Luria defende que não há como circunscrever
funções psicológicas específicas a áreas corticais específicas. Em contraponto à
concepção de função atrelada a um tecido particular (como a secreção de bile atrelada à
função do fígado, por exemplo), as funções cognitivas devem ser concebidas como
sistemas funcionais. Os sistemas funcionais são essencialmente dinâmicos, permitindo a
utilização de mecanismos diversos (variáveis) para a realização de uma tarefa constante
(invariável) que almeja um resultado também constante (invariável) (Luria, 1981). Tal
proposição evidencia que o ser humano pode utilizar diversos caminhos para atingir o
desenvolvimento e a aprendizagem – premissa fundamental do modelo de reabilitação
luriano (Hazin et al., 2010; Luria, 1981).
Revisar o conceito de função também implica rever o conceito de localização.
Sabe-se que a aprendizagem, a inserção em meio sociocultural e/ou disfunções/lesões
cerebrais podem reorganizar conexões sinápticas, o crescimento de espículas dendríticas,
a conformação de macroproteínas das membranas pós-sinápticas, os neurotransmissores
e neuromoduladores, bem como as áreas sinápticas funcionais. Desse modo, a
“localização” das funções mentais complexas é dinâmica, havendo deslocamento dos
sistemas funcionais ao longo da ontogênese (Hazin et al., 2010; Luria, 1981; Mello,
Miranda, & Muzskat, 2006; Muzskat, 2006). Assim, o conceito de localização é
substituído pelo de sistemas funcionais, os quais, ao longo da ontogênese, organizam-se
em grupos de unidades (blocos) cerebrais que são reestruturados de modo interfuncional,
organizados em concerto complexo e hierarquizado (Hazin et al., 2010; Luria, 1981).

138
De modo geral, a primeira unidade cerebral é responsável pelo provimento de uma
base de ativação geral para todas as funções mentais, bem como de manutenção do tono
geral do sistema nervoso central e do equilíbrio entre ativação e inibição necessário para
qualquer atividade. A segunda unidade proporciona processos modalidade-específicos,
bem como formas integrativas complexas de processar informação, necessárias para o
estabelecimento das funções mentais complexas. Já a terceira unidade, proporciona as
atividades de controle e regulação voluntária da atividade mental, dentre as principais,
planejamento, monitoramento e correção sistemática de ações e associações inadequadas.
As presentes considerações também implicam redefinições para o conceito de
sintoma, “perda de função” ou disfunção, em casos de lesão ou alteração do
funcionamento cerebral típico. Como as funções mentais complexas são realizadas por
sistemas funcionais complexos, organizados por grupos de unidades cerebrais que
operam em concerto, um sintoma decorrente de lesão ou disfunção não forneceria, por si
só, informações acerca da sua localização. Neste sentido, o sistema funcional como um
todo pode ser prejudicado de diferentes formas em diferentes pontos, tornando-se
essencial a qualificação detalhada do sintoma observado (Hazin et al., 2010; Luria, 1981).
Em consonância à redefinição do conceito de sintoma, Vygotsky (1956) traz o
conceito de disontogênese para refletir acerca dos casos de desvios no desenvolvimento.
Com contribuições na área da defectologia, Vygotsky se contrapõe à concepção
quantitativa da deficiência, pautada por uma linha cronológica "natural" de
desenvolvimento, onde o crescimento é quantitativo e embasado no aumento das funções
psicológicas e orgânicas que já estão pré-determinadas pelo biológico. Para o autor, a
deficiência deve ser compreendida como um desenvolvimento qualitativo, no qual se
identifica uma “cadeia de metamorfoses” que impulsiona a singularidade do indivíduo na
peculiaridade de um desenvolvimento qualitativamente diferente (Vygotsky, 1989).

139
Conforme Vygotsky (1983),
“Uma criança, cujo crescimento foi atravessado por uma deficiência, representa
um tipo de desenvolvimento qualitativamente diferente e único. [...] Se uma criança cega
ou surda atinge o mesmo nível de desenvolvimento de uma criança sem alterações
neurológicas, ela o faz de outra maneira, por outro percurso, por outros meios [...].”
(Vygotsky, 1983, trecho adaptado, grifos próprios).
Sendo assim, a deficiência possui função paradoxal: ao mesmo tempo em que
dificultaria o trilhar em caminhos similares aos das crianças típicas na obtenção dos fins
pretendidos; estimularia a busca de outros caminhos, conduzindo-a aos processos
compensatórios. Portanto, indivíduos atravessados por uma deficiência podem se engajar
numa via compensatória, alcançando um desenvolvimento qualitativamente diferente.
A compensação pressupõe estimular capacidades a partir da deficiência. Tal
perspectiva compensatória propicia um desenvolvimento por caminhos não-
convencionais, os quais constituem vias alternativas de ação, passíveis de proporcionar
(re)criações, (re)construções, (res)significações. A lei compensatória não substitui, mas
origina uma formação psicológica secundária. Ou seja, a ação do defeito na personalidade
da pessoa deficiente, acaba sendo secundária, indireta, pois o indivíduo não está reduzido
às suas limitações, apesar de perceber as dificuldades que resultam delas, ou melhor, as
consequências sociais de ser diferente.
Em artigo póstumo, publicado na década de 1980, “Problemas Fundamentais da
Defectologia Contemporânea”, Vygotsky (1989) argumentou a necessidade de uma nova
direção na investigação da patologia. Sugere que a ciência deve dominar e explicar as
diferentes formas de desenvolvimento infantil, estabelecer os ciclos e as mudanças deste
desenvolvimento, bem como suas variações e seus níveis em sua diversidade. Defendeu
140
a concepção social da deficiência, criticando os métodos psicológicos de investigação
baseados numa concepção quantitativa de desenvolvimento infantil. Segundo ele, este
tipo de caracterização somente considera o grau da redução causada pelo problema,
esquecendo-se da estrutura e do funcionamento da personalidade - forma de subjetividade
- originada por este problema.
A defectologia de Vygotsky faz valer reflexões sobre o conceito diagnóstico do
autismo, na medida em que permite refletir o modo pelo qual se concebe o quadro clínico
e, consequentemente, subsidia propostas de intervenções clínicas e pedagógicas. Tal
perspectiva solicita a ousada tentativa de refletir sobre o lugar do autismo no âmbito
clínico e da pesquisa, no sentido de verificar se as proposições vão contribuir para a
descoberta de caminhos isotrópicos. Ou seja, “vias colaterais de desenvolvimento
cultural” (Vygotsky: 1989, pág.43).
Em suma, a tarefa da neuropsicologia do desenvolvimento é assumir a necessidade
de passar da descrição fenomenológica do desenvolvimento infantil patológico para o
estudo das interações entre cérebro, genética, sociologia e personalidade em formação
nos diferentes tipos qualitativos de desenvolvimento. Esta tarefa é iniciada por uma
avaliação neuropsicológica que identifique os pontos fortes e frágeis do funcionamento
mental e finaliza com a proposição de um programa de intervenção que ressalte o
desenvolvimento potencial do sujeito.
Isto posto, o presente estudo tem como objetivo a proposição de um modelo
teórico de intervenção neuropsicológica baseado nos pressupostos da psicologia
histórico-cultural, destinado a crianças com indicadores clínicos de risco para o
desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo.

141
Intervenção neuropsicológica histórico-cultural para crianças com indicadores
clínicos de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo
Inicialmente, problematiza-se acerca da necessidade do profissional de adotar uma
teoria neuropsicológica que possibilite uma coerência lógica e argumentação
metodológica ao longo das diferentes fases do trabalho clínico (Solovieva & Quintanar,
2017). Nesse sentido, identifica-se como necessária a caracterização, ainda que breve, de
conceitos centrais para a neuropsicologia histórico-cultural (Hazin, Solovieva & Freire,
no prelo):
1. Fator Neuropsicológico – considerado a unidade de análise da neuropsicologia
histórico-cultural, é caracterizado como o trabalho realizado por uma zona cerebral
altamente especializada. Constitui o mecanismo psicofisiológico das ações e das
operações mentais; por exemplo, o Fator ‘Programação e Controle’ têm como
função garantir o processo de execução de uma tarefa de acordo com o objetivo
(instrução ou regra) estabelecido.
2. Sistema Funcional – Corresponde à integração de vários fatores neuropsicológicos
que se unem funcionalmente para realizar uma tarefa comum. Nesse sentido, diante
de uma tarefa dada, o ponto de partida e o de chegada são invariáveis. Porém, há
diversas possibilidades funcionais para se atingir o resultado final esperado. Esta
diversidade de rotas alternativas é a característica central de um sistema funcional,
configurando-se como desafio imenso para a avaliação, mas simultaneamente
potencial igualmente imenso para a intervenção;
3. Localização sistêmica e dinâmica das funções psicológicas – Para a
neuropsicologia histórico-cultural as funções psicológicas não estão localizadas em
áreas específicas como os fatores neuropsicológicos. Isto porque uma atividade, ou
seja, a realização de uma tarefa, envolve um sistema funcional, a articulação entre

142
diferentes fatores, o que impede o estabelecimento de uma localização exata,
estática. O sistema funcional é dinâmico, modifica-se com a aprendizagem e o
desenvolvimento.
4. O conceito de atividade – Considera-se como atividade qualquer processo
submetido a um motivo e dirigido a um objetivo determinado. O conceito de
atividade não pode ser igualado ao de função, pois nenhuma atividade pode ser
realizada por apenas uma função. A implicação desta noção para a avaliação
neuropsicológica é a necessidade de investigação do sistema funcional como um
todo, nunca de uma função isolada, como por exemplo a memória. As conclusões
da avaliação neuropsicológica não se referem a funções psicológicas isoladas, mas
a fatores neuropsicológicos que promovem dificuldades e seu efeito sistêmico. Este
último se refere ao impacto dos déficits sobre todas as dimensões que compõem a
vida psíquica da criança, a saber, afetivo-emocional, motivação e interesse,
cognitiva, personalidade e comportamental (Solovieva, Bonilla & Rojas, 2008).
Convém destacar que, neste modelo, o trabalho de intervenção neuropsicológica
não é realizado de forma isolada dos procedimentos de avaliação e diagnóstico.
Isso posto, o processo avaliativo-interventivo comumente é organizado em quatro
etapas complementares que ocorrem quase que simultaneamente:
1. Análise qualitativa do sintoma – Investigação, análise e comparação de alterações
primárias (identificação do fator primário alterado) e as alterações secundárias
(resultantes da organização sistêmica das funções psicológicas superiores);
2. Avaliação quantitativa – Aplicação de testes e tarefas com o objetivo de
identificação de pontos de força e fragilidade no funcionamento neuropsicológico
sistêmico da criança;
143
3. Análise qualitativa da atividade – Observação e análise da estrutura de cada tarefa,
os erros produzidos, bem como a antecipação de condições que minimizam, por meio
da mediação, as dificuldades identificadas;
4. Planejamento da intervenção neuropsicológica – A metodologia de intervenção
baseia-se em quatro princípios da abordagem histórico-cultural: (1) eleição de
atividades que necessariamente envolvem as fragilidades do funcionamento
neuropsicológico, (2) mediação e interiorização gradual das ações envolvidas na
superação das fragilidades, (3) consideração do tipo de apoio que a criança necessita
durante o processo de intervenção, e (4) satisfação das necessidades da idade
psicológica da criança.
Neste sentido, o processo avaliativo de crianças com TEA precisa contemplar o
histórico clínico e seu percurso desenvolvimental implicado com questões sociais e
familiares. Também precisa aplicar escalas de rastreio para verificar sintomas de autismo,
como a escala ABC (Autistic Behavior Checklist) (Marteleto & Pedromônico, 2005) ou
o Protea-R (Bosa & Salles, 2018); bem como aplicar testes e tarefas que avaliem funções
como teoria da mente e funções executivas, por exemplo, sem perde de vista a análise do
processo avaliativo por meio das estratégias e erros cometidos, o tipo de mediação
necessária e, também, a idade psicológica na qual a criança encontra-se.
Tais passos culminam em um programa interventivo que considera a interação
dupla entre a maturação cerebral e a formação das funções mentais: por um lado, para a
emergência de uma função é necessário certo grau de maturidade do sistema nervoso; por
outro lado, o próprio funcionamento e o efeito ativo sobre o desenvolvimento do processo
de habilitação influenciam a maturação dos elementos estruturais (Glozman, 2014).
Para tanto, sugere-se um programa de intervenção pautado na estimulação
complexa e sistêmica. Complexa pela combinação de sessões interventivas que integrem

144
métodos cognitivos, motores, respiratórios e emocionais; sistêmica por ser um programa
que tenta equilibrar a mentalidade e a personalidade da criança como um todo, sem a
pretensão de superar um déficit isolado.
Também se sugere um programa pautado por atividades lúdicas. Por meio de
jogos, a criança se torna o sujeito que se apropria de uma nova brincadeira com conteúdo
de habilitação. A atividade lúdica integra afeto e intelecto, liberta a criança do tédio
inerente às técnicas didáticas clássicas de estimulação e faz surgir seu potencial com a
sensação de conforto com a aprendizagem. O brincar promove a consciência de si mesmo
como sujeito das próprias ações e tem um impacto polimodal: quase todos os jogos têm
a oportunidade de promover o desenvolvimento de diferentes funções e habilidades
cognitivas. Ademais, o brincar envolve não somente o verbal, mas também meios não
verbais de comunicação, dos quais também precisam ser estimulados neste grupo clínico
que apresenta a comunicação intencional como uma das fragilidades mais
preponderantes.
Leontiev preconizava que a mola propulsora do desenvolvimento é o afeto.
Portanto, brincar constitui um caminho que favorece o envolvimento emocional e a
motivação no processo de habilitação, possibilitando a criança se tornar sujeito em vez
de objetivo interventivo.
Além dos pontos destacados, sugere-se uma intervenção pautada em princípios
didáticos que considerem as potencialidades da criança, o contexto sociocultural no qual
está inserida, a inclusão participativa dos familiares como coterapeutas e corresponsáveis
pelos objetivos a serem alcançados e a inclusão da Classificação Internacional de
Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) como instrumento que pode auxiliar a

145
identificação da funcionalidade da criança por meio mensuração do nível de participação
e envolvimento no contexto social que o circunda.
O princípio didático da inserção de atividades de estimulação que percorram do
simples ao complexo deve ser respeitado. Tal percurso leva em consideração os
componentes frágeis no funcionamento mental de criança com risco de TEA, bem como
focaliza a mediação, reduzida ou aumentada, como recurso terapêutico que vai ao
encontro das necessidades atuais da criança e, ao mesmo tempo, constitui a mola
propulsora da zona de desenvolvimento proximal individual.
O presente modelo de programa de intervenção neuropsicológica para crianças
com risco de desenvolvimento do TEA sugere diretrizes de habilitação centradas na
estimulação de precursores comportamentais de funções cognitivas fundamentais para a
socialização. Para tanto, parte-se de atividades lúdicas que inicialmente propiciem o
reconhecimento, ou fortalecimento, do eu psíquico integrado em corpo e mente, para, em
seguida, propiciar a estimulação de funções consideradas preditoras de falhas na cognição
social. Nesta perspectiva, pensar na estimulação das funções executivas, teoria da mente,
reconhecimento de emoções e teoria da coerência central, por exemplo, implica estruturar
sessões interventivas graduais que integrem as três unidades funcionais das funções
mentais e, em paralelo, gradativamente constitua as funções elementares, basais às
funções complexas consideradas frágeis no TEA.
Em consonância com a literatura neuropsicológica prévia sobre o perfil cognitivo
de crianças inseridas no espectro e os respectivos precursores comportamentais deste
perfil, de modo didático, pensar na estimulação de funções cognitivas fundamentais para
a socialização, como teoria da mente, funções executivas, reconhecimento de emoções e
teoria da coerência central, implica estruturar sessões interventivas de caráter polimodal,

146
complexo e sistêmico que contemplem: 1) ativação ou inibição de níveis de alerta por
meio de atividades lúdicas inspiradas na técnica de integração sensorial; 2) planejamento
motor amplo; 3) orientação social; 4) conhecimento de si e, posteriormente, do outro
enquanto sujeitos psíquicos que compartilham intencionalidades emocionais e
comunicativas; 5) atenção compartilhada; 5) imitação; 6) autorregulação do
comportamento e das emoções; 7) brincadeira de faz-de-conta.
Sugere-se que tais sessões contemplem atividades lúdicas mediadas pela imitação,
por estímulos concretos e, posteriormente, por imagens visuais coloridas,
interdependentes de comandos verbais curtos e objetivos imbuídos de uma entonação de
voz e expressões corporais marcantes. A técnica de imitação, seja de movimentos motores
simples, seja de vocalizações, auxiliam a criança a entrar em contato com o ambiente em
que vive de maneira a sofrer menos com a hiperestimulação. A imitação serve para o
estabelecimento de uma ponte de comunicação com a criança autista, cuja faixa
suportável de estimulação comumente é muito estreita. A criança sendo imitada pode
perceber o outro da relação com menos ansiedade e ainda impulsiona a amplificação da
ativação dos neurônios espelho – responsáveis pelo processamento de informações de
ordem social.
Por sua vez, acredita-se que a técnica da introdução gradativa de estímulos que
seguem o percurso: concreto - imagem visual - imagem abstrata, atrelado a comandos
verbais curtos e objetivos imbuídos de uma entonação de voz e expressões corporais
marcantes, dão apoio às fragilidades de comunicação pragmática e processamento
auditivo-verbal lentificado, típicos do espectro, bem como possibilitam o
desenvolvimento da percepção e das representações visuais propícias ao desenvolvimento
da fala.
147
A seguir, apresenta-se uma tabela sugestiva a ser considerada como diretriz na
estimulação de crianças com indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento do
Transtorno do Espectro do Autismo. No entanto, para implementação das diretrizes,
ressalta-se a importância da compreensão dos pais acerca das dificuldades e
potencialidades dos seus filhos diante do TEA, a fim de favorecer a participação ativa
como coterapeutas e corresponsáveis pelos objetivos a serem alcançados no plano de
intervenção. Trata-se de seguir os pressupostos do Projeto Terapêutico Singular (PTS),
conforme premissas do Sistema Único de Saúde (SUS) para pessoas com deficiência
intelectual/TEA.
148
Tabela 12: Proposta interventiva do estudo 3
Para crianças com idade psíquica de 1 a 2 anos
Habilidade Preditor Atividades principais
Atenção Tônus e Vigília Atividades lúdicas inspiradas na técnica de integração sensorial
Motor amplo Conhecimento do próprio corpo Identificação de partes do próprio corpo; ou ainda resolução de problemas
com o corpo. Vale ressaltar que tais atividades podem seguir uma sequência
de exercícios motores gradativos e sequencias que iniciam na posição deitada,
depois passa para sentada, até a posição em pé. A duração de cada etapa
dependerá das necessidades da criança
Identificação de Conhecimento de si Atividades voltadas para a imagem de si mesmo como sorrir ao ver-se ao
emoções espelho, tocas as partes do seu rosto que o adulto nomeia; tocar o seu nariz
marcado; nomear-se na frente do espelho; e identificar emoções básicas
(alegria, tristeza, raiva, medo), quando o outro mediador as expressa na frente
do espelho
Percepção social Orientação social com foco na Atividades que proporcionem exercícios motores aptos a promover o
atenção visual ao rosto humano desenvolvimento da atenção visual ao rosto humano, como a brincadeira de
esconde-esconde, assim como à orientação da ação. Imitação de movimentos
faciais e/ou vocalizações
Percepção social Orientação social com foco na Atividades que proporcionem a orientação auditiva no ambiente como
atenção auditiva à voz humana exercícios motores com música e ritmo; ou ainda atividades que envolvam
149
perceber a fonte auditiva no ambiente; perceber diferentes tons de voz;

responder a gestos em interação
Teoria da mente Atenção compartilhada Atividades que envolvam alternar o olhar; seguir o olhar do outro para
determinar o objeto de sua atenção e intenção; trocar a atenção visual entre o
eu e o outro; procurar por objetos escondidos. Também se sugere atividades
de sequenciamento de gestos e ações com sentido mediadas pela simples ação
física de indicar desejos (olhar, alcançar)
Para crianças com idade psíquica de 3 anos
Habilidade Preditor Atividades principais
Teoria da mente Conhecimento do outro e atenção Atividades que envolvam mudar a atenção auditiva entre o eu e o outro; jogos
compartilhada que envolvam a vez da criança e do outro mediador; mediador com frases que
enfatizam o uso de pronomes pessoais e de posse (eu, você, meu, seu, dele,
por exemplo); brincadeiras ou rotinas que envolvam a identificação das
pessoas pelo nome próprio
Teoria da mente Imitação e comunicação Atividades que envolvam: espelhamento de gestos com intenção
intencional comunicativa; espelhamento de vocalizações com intenção comunicativa; uso
intencional de gestos não verbais; uso de palavras significativas para mostrar
intenções, ações e desejos
Linguagem e Funções Brincadeira de faz-de-conta Atividades que envolvam agitar ou levar o objeto à boca; imitar o ruído do
executivas motor fazendo rolar o carrinho; mudar os objetos da sua primeira função para
brincar (telefone-lápis, por exemplo)
150
(flexibilidade
cognitiva)
Identificação e Autorregulação do comportamento Atividades que envolvam a regulação voluntária a fim da criança controlar o
regulação das e das emoções próprio corpo, seu pensamento e suas emoções, dentre as propostas, a
emoções | Funções brincadeira de estátua, e/ou brincadeira de estátua com uma expressão
executivas (controle emocional
inibitório)
Conclusão
A proposta de construir um modelo teórico piloto de intervenção neuropsicológica para
crianças com indicadores clínicos de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro
do Autismo (TEA) pretendeu aprimorar a atenção integral à saúde de crianças em risco de
desenvolvimento atendidas pelo Sistema Único de Saúde (SUS).
Documentar uma proposição como esta implica oferecer à profissionais de saúde,
pesquisadores e estudantes diretrizes para uma prática interventiva complementar às existentes,
mas, ao mesmo tempo, integrada à uma perspectiva de sujeito implicada com o desafio vigente
de atrelar a interseção entre ter autismo e ser autista, sem perder de vista o reconhecimento do
diferente entre nós e o apoio a sua participação plena no mundo.
Como profissional da saúde e pesquisadora implicada com a temática e com o universo
infantil, espero aplicar este modelo interventivo no Serviço Multidisciplinar de Atenção ao
Espectro do Autismo (SEMEA), serviço vinculado ao Centro Especializado em Reabilitação
do Centro de Saúde Anita Garibaldi, Instituto Santos Dumont, Organização Social parceira de
ensino, pesquisa e extensão da Universidade Federal do Rio Grande do Norte.
Desde sua criação, o SEMEA vem se constituindo como serviço de referência local ao
atendimento de crianças e adolescentes com Transtorno do Espectro do Autismo. Muito deste
reconhecimento advém de um processo de trabalho pautado pela interprofissionalidade e pela
construção de práticas colaborativas com as equipes locais de Estratégia de Saúde da Família e
Educação Regular. Reconhecemos que o trabalho interprofissional especializado e o diálogo
permanente com a atenção básica e educação fortalece a rede de cuidado com os familiares e
pessoas com diagnóstico (ou hipótese) de TEA, advindo o presente modelo como proposição
que vem somar esforços nesta direção.
Todavia, apesar de todas as potencialidades creditadas à proposição, ainda são grandes
os obstáculos e desafios a serem vencidos para que o modelo funcione em toda a sua capacidade
e plenitude. Torna-se mister a implementação de pesquisas capazes de mensurar a eficácia do

152
modelo para a população-alvo a fim de, em longo prazo, mensurar o impacto da intervenção na
comunidade clínica.
Para finalizar, compreende-se que o modelo aqui apresentado pode servir de base para
outros serviços especializados na habilitação de crianças com hipótese ou diagnóstico de TEA;
além disso, oferece aos usuários do SUS, pesquisadores e integrantes do Instituto Santos
Dumont a documentação de um programa interventivo especializado ao cuidado de crianças
com hipótese ou diagnóstico de TEA inseridas na região do Nordeste do Brasil, o que, em última
instância, permite redefinir planos e redirecionar os futuros caminhos ao cuidado a saúde da
pessoa com TEA em uma região que apresenta particularidades sociais e culturais ímpares e
enriquecedoras.
152
153
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155
156
Anexo
Tabela 13: Protocolo SEMEA para gradação de severidade nas áreas de Comunicação, Interação e
Comportamento
Comunicação Social Interação Social Comportamento
Discurso comunicativo, Tem um melhor amigo do Mantém e persiste contato
espontâneo e com mesmo sexo visual
significado
Conversa (reporta) sobre Segue regras da Isola-se
eventos não rotineiros comunidade escolar
Possui fala com Brinca com jogos que Tem distúrbios alimentares
articulação/pronúncia requerem capacidades de
decisão
Demonstra conversão Responde apropriadamente Tem distúrbios de sono
recíproca quando se lhe apresenta
alguém
Uso de pronomes pessoais Brinca simbolicamente e Rói as unhas
com criatividade
Palavras utilizadas Acena com a cabeça (sim) Exibe ansiedade extrema
espontaneamente, mas sem
intenção comunicativa clara
Compreensão da linguagem Abana a cabeça (não) Exibe movimentos
simples estereotipados
Gestos Partilha brinquedos ou Chora ou ri facilmente
convencionais/instrumentais objetos, mas é preciso dizê-
lo
156
157
Vocalização social/conversa Identifica pessoas por É impulsivo
familiar outras características, que
não o nome
Constrói perguntas Brincar funcional, mas sem É negativista ou desafiante
simbolismo
Fala sem intencionalidade Utiliza objetos domésticos É muito agressivo
comunicativa para brincar sem função fisicamente
simbólica
Diz seu nome próprio Preferência por Sensibilidade excessiva à
brincadeiras de causa-efeito ruídos
sensorial
Expressões estereotipadas e Dirige-se a pessoa Pula, corre, gira
ecolalia refratária conhecida interruptamente
Ecolalia imediata Antecipa-se ao sinal de que É excessivamente
vai ser pego pelo cuidador dependente
Atenção à voz Distingue o cuidador dos Interesses específicos com
outros temas ou atividades
157

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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO NORTE

CENTRO DE CIÊNCIAS HUMANAS, LETRAS E ARTES

Transtorno do Espectro do Autismo:

Da avaliação à intervenção neuropsicológica histórico-cultural

Samantha Santos de Albuquerque Maranhão

Samantha Santos de Albuquerque Maranhão

Transtorno do Espectro do Autismo:

Da avaliação à intervenção neuropsicológica histórico-cultural

Tese elaborada sob orientação da Profª.

Postdoctor Izabel Augusta Hazin Pires e

apresentada ao Programa de Pós-Graduação em

Psicologia da Universidade Federal do Rio

Grande do Norte para fins de Banca de Defesa

Universidade Federal do Rio Grande do Norte - UFRN

Maranhão, Samantha Santos de Albuquerque.

Tese (Doutorado)- Universidade Federal do Rio Grande do Norte, Centro de Ciências

1. Transtornos do Neurodesenvolvimento - Tese. 2. Autismo - Tese. 3.

RN/UF/BS-CCHLA CDU 159.9:616.986

Vivo um momento que:

Quando me machuco e vem o riso, dizem que não sinto

Quando junto tampinhas, revistas e sucatas, dizem que não brinco

Tenho uma forma particular de interagir e me comunicar.

São interessantes também.

Sou uma pessoa, tenho autismo.

Margherita Midea Cuccovia, 2006.

Nos encontros não casuais da vida, agradeço imensamente:

a sensibilidade humana em cada linha escrita neste trabalho;

este trabalho, sem, no entanto, esquecer-se da delicadeza, do incentivo e do carinho que

permeiam as relações entre sujeitos;

Ao Instituto Santos Dumont, aqui representado pelo atual Diretor-Geral, pela

depositados no meu trabalho;

Aos colegas do Laboratório de Pesquisa e Extensão em Neuropsicologia (LAPEN),

especialmente as integrantes Artemis de Paula e Priscila Magualhães com quem

compartilhei momentos árduos e de conquistas deste percurso;

Às crianças participantes e pais pela disponibilidade e convivência durante os meses de

À Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES), pela

concessão da bolsa de estudos e pelo apoio e incentivo à pesquisa.

Lista de Tabelas .............................................................................................................. 7

Lista de Figuras .............................................................................................................. 8

Introdução Geral .......................................................................................................... 10

ESTUDO 1: O teste SON-R 2 ½ - 7 [a] como modelo de avaliação de inteligência

para crianças com Transtorno do Espectro do Autismo .......................................... 32

ESTUDO 2: Perfil de comunicação, interação social e comportamento em crianças

com Transtorno do Espectro do Autismo .................................................................. 52

Considerações Finais dos Estudos 1 e 2 – Ensaio do Estudo 3 ............................... 101

ESTUDO 3: Intervenção neuropsicológica para crianças com indicadores clínicos

de risco para o desenvolvimento do Transtorno do Espectro do Autismo: modelo

teórico piloto................................................................................................................ 117

Bibliografia .................................................................................................................. 153

Anexo ........................................................................................................................... 156

Tabela 1: Caracterização do grupo clínico ..................................................................... 28

Tabela 2: Protocolo clínico SEMEA .............................................................................. 29

Tabela 3: Bateria avaliativa utilizada na pesquisa .......................................................... 31

Tabela 4: Caracterização da amostra .............................................................................. 37

Tabela 5: Desempenho nos testes de inteligência de acordo com a variável Nível de

Intensidade do TEA ........................................................................................................ 43

Tabela 6: Caracterização do grupo clínico conforme os níveis de comunicação, interação

Tabela 7: Resultados da análise descritiva do tipo Z-scores dos desempenhos do grupo

Tabela 8: Desempenhos dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento a

partir de gradação sintomatológica em Leve, Moderado e Grave .................................. 77

Tabela 9: Distribuição dos grupos na análise de Cluster ................................................ 82

Tabela 10: Desempenho dos subgrupos Comunicação, Interação e Comportamento com

e sem casos graves .......................................................................................................... 84