Declaração de Saúde do Viajante (*Select the language in the top right

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Identificação do usuário (2)

Primeiro nome: (2)

Tipo: (S/text-short)

Edna janaina

Sobrenome: (3)
Tipo: (S/text-short)

Leal goncalves

Gênero : (4)
Tipo: (G/gender)

Feminino

Data de nascimento : (5)

Tipo: (D/date)

15.02.1991

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 Nacionalidade: (6)
Tipo: (!/list-dropdown)

A29 - Brasil

Residente no Brasil? (7)

Tipo: (Y/yes-no)

Sim

Documento de viagem: (8)

Tipo: (!/list-dropdown)

A2 - Documento de Identidade (RG)

Número do documento (9)

Tipo: (S/text-short)

0193719620015
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Informações da Viagem (3)

Motivo desta viagem (199)

Tipo: (!/list-dropdown)

Outros - Retorno de visita de relacionamento de longa distancia

Data e hora de partida (11)

Tipo: (D/date)

06.07.2021

Data e hora de chegada (10)

Tipo: (D/date)

06.07.2021

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 Cidade de partida (12)
Tipo: (S/text-short)

amesterdam

Cidade de chegada (13)

Tipo: (!/list-dropdown)

A15 - São Paulo (GRU - Guarulhos)

Número do voo

(14)
Tipo: (S/text-short)

0791

Companhia aérea (24)

Tipo: (!/list-dropdown)

KL - KLM (KL)

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 Número do assento (15)
Tipo: (S/text-short)

17L

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Informações de contato (4)

Código telefônico do país: (30)

Tipo: (!/list-dropdown)

A29 - Brasil: +55

Número de telefone (com código de área) (16)

Tipo: (S/text-short)

98985270911

E-mail (17)
Tipo: (S/text-short)

janainagbm@hotmail.com

Endereço no Brasil (local de estadia ou quarentena) (75)

Tipo: (X/boilerplate)

CEP (76)
Tipo: (S/text-short)

65130000
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 Endereço (77)
Tipo: (S/text-short)

avenida 08 quadra 15 casa 20

Bairro (78)
Tipo: (S/text-short)

maiobao

Cidade (79)
Tipo: (S/text-short)

paco do lumiar

Unidade da Federação (80)

Tipo: (!/list-dropdown)

A10 - Maranhão

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Sintomas (5)

Febre? (18)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

Tosse? (19)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

Dificuldade respiratória/Falta de ar? (20)

Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

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 Dor de garganta? (21)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

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Histórico de exposição (6)

Último local de procedência:

(25)
Tipo: (!/list-dropdown)

A148 - Países Baixos

Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (26)

Tipo: (!/list-dropdown)

A148 - Países Baixos

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 Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (29)
Tipo: (!/list-dropdown)

A148 - Países Baixos

Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (27)

Tipo: (!/list-dropdown)

A148 - Países Baixos

Histórico de viagem nos últimos 14 dias : (28)

Tipo: (!/list-dropdown)

A148 - Países Baixos

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 Você já foi diagnosticado com COVID-19? (22)
Tipo: (Y/yes-no)

Não [X]

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