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315567
4 - Data da Autorização 5 - Senha 6 - Data de Validade da Senha 7 - Número da Guia Atribuído pela Operadora
24/05/2021 2021539439 23/06/2021 2021539439
Dados do Beneficiário
E 23/05/2021 Crianca com diagnostico de TEA necessita aperfeiçoar áreas motora fina, planejamento motor, socialiazação, atividade de vida diárias
24- Tabela 25 - Código do Procedimento ou Item Assistencial 26 - Descrição 27 - Qtde. Solic. 28 - Qtde. Aut.
22 50000080 SESSÃO INDIVIDUAL AMBULATORIAL, EM TERAPIA OCUPACIONAL 8 8
36 - Data 37 - Hora Inicial 38 - Hora Final 39 - Tabela 40 - Código do Procedimento 41 - Descrição 42 - Qtde. 43-Via 44-Tec. 45 - Fator Red./Acresc. 46 - Valor Unitário (R$) 47-Valor Total (R$)
1- / / : a : ______________ ________________________________ ____________________________________________________________________________________________ ________ _______ _______ ___________________ __________________ _______________
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Identificação do(s) Profissional(is) Executante(s)
48 - Seq.Ref 49-Grau Part. 50-Código na Operadora/CPF 51-Nome do Profissional 52-Conselho Profissional 53-Número no Conselho 54 - UF 55-Código CBO
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58 - Observação / *** OBS: Atendimento sobre liminar judicial ao beneficiário JOAQUIM LIMA MENICUCCI MIRANDA no mês de maio os seguintes dias 05-05, 07-05, 12-05, 14-05, 19-05, 21-05, 26-05, 28-05.
Justificativa
59 - Total de Procedimentos (R$) 60 - Total de Taxas e Aluguéis (R$) 61 - Total de Materiais (R$) 62 - Total de OPME (R$) 63 - Total de Medicamentos (R$) 64 - Total de Gases Medicinais (R$) 65 - Total Geral (R$)
Impresso por: DBAPS Data/Hora: 24/05/2021 15:50 Cadastrado por: 11010 - GISELE VIANA CAMPOS Autorizado por: EULER VARGAS Protocolo ANS: 31556720210523020879
V 1.24
Plano do Beneficiário: 2-FUNDAFFEMG SAÚDE Nº Etiqueta: Especialidade: 57-TERAPIA OCUPACIONAL Contrato: 6779 - SALVADOR FRANKLIN DE