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Ped. Desenvolvimento - 21775b-MO - Transtorno Do Espectro Do Autismo
Ped. Desenvolvimento - 21775b-MO - Transtorno Do Espectro Do Autismo
Manual de Orientação
Departamento Científico de Pediatria
do Desenvolvimento e Comportamento
Transtorno do
Espectro do Autismo
______________________
* A pesquisa de Cidav e colaboradores avaliou o custo de implementação do Modelo Denver de Intervenção Precoce (ESDM) no con-
texto de serviços de saúde, comparando tal implementação a outros serviços disponíveis na comunidade, por meio de entrevistas
de pais de 21 crianças entre 18 e 30 meses, e outras 18 crianças, na mesma faixa etária, que não tiveram acesso ao ESDM. Como
resultado, reconheceu que a intervenção precoce foi imediatamente mais alta em torno de US$14.000,00 (custo médio anual). No
entanto, tal custo foi sendo compensado paulatinamente, pois essas crianças, ao longo dos dois anos de intervenção, passaram a
acessar outros tratamentos como menor frequência (como terapias de fala, por exemplo). A pesquisa reavaliou essas crianças aos
6 anos de idade e concluiu que a intervenção precoce, baseada em evidência, gera economias significativas de aproximadamente
US$ 19.000,00 por ano, por criança, em virtude da redução da necessidade de suporte e de manutenção de terapias para tais crianças.
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Transtorno do Espectro do Autismo
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Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria
Sinais de Alerta
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Transtorno do Espectro do Autismo
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Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria
que fazem parte da rotina e convívio da criança, os sinais clínicos de autismo já estão bem evi-
principalmente os familiares, os cuidadores e os dentes. A Academia Americana de Pediatria e a
professores na escola15–18. Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), por seu
documento científico Triagem precoce para Au-
Em estudo recente realizado no Brasil, as
tismo/Transtorno do Espectro Autista (Depar-
mães apontaram que as suas primeiras preocu-
tamento de Científico do Desenvolvimento e
pações observadas no desenvolvimento atípi-
Comportamento-2107) orienta que toda criança
co de suas crianças foram: atraso na linguagem
seja triada entre 18 e 24 meses de idade para o
verbal, falha em responder ao seu nome, falta
TEA, mesmo que não tenha sinais clínicos claros
de contato visual e agitação. Estas preocupações
e evidentes deste diagnóstico ou de outros atra-
iniciais aconteceram em uma média de idade de
sos do desenvolvimento15,16,19.
23,6 meses e o diagnóstico formal só foi estabe-
lecido próximo dos 6 anos (59,6 meses), o que Mais adiante neste documento científico ha-
corresponde a um atraso significativo médio de verá um tópico que abordará especificamente as
36 meses18. várias escalas que podem ser usadas no rastreio
para triagem do TEA. A SBP orienta o pediatra ao
A maioria das mães (79%) do referido estudo
uso do instrumento de triagem Modifield Che-
buscaram ajuda com cerca de 3 meses do início
cklist fo Autism in Toddlers (M-CHAT), validado e
das suas preocupações e o primeiro profissional
traduzido para o português em 2008. O M-CHAT
procurado foi o pediatra (84,2%). Isto mostra o
é um teste de triagem e não de diagnóstico e é
quanto os profissionais da pediatria são impor-
exclusivo para sinais precoces de autismo e não
tantes no rastreio e direcionamento de qualquer
para uma análise global do neurodesenvolvi-
desvio do desenvolvimento e comportamen-
mento. A recomendação da SBP é o Questionário
to, independente da fase em que foi avaliada a
Modificado para Triagem do autismo em Crianças
criança18.
entre 16 e 30 meses, Revisado, com Entrevista
O lactente já pode demonstrar sinais autísti- de Seguimento (M-CHAT-R/F)TM 20,21.
cos desde os primeiros meses de vida. É impor-
O M-CHAT-R pode ser aplicado pelo pediatra
tante na puericultura questionar, investigar e va-
durante uma consulta de rotina e seu principal
lorizar queixas como dificuldade de aquisição do
objetivo é de aumentar ao máximo a sensibili-
sorriso social, desinteresse ou pouco interesse
dade, ou seja, detectar o maior número de ca-
na face dos pais ou cuidadores, irritabilidade no
sos possíveis de suspeita de TEA. Mesmo assim,
colo da mãe, olhar não sustentado ou até mesmo
ainda existem casos de falso positivo, que terão
ausente, mesmo durante as mamadas, preferên-
o rastreio positivo para o TEA, mas não terão o
cia por dormir sozinho, quieto demais ou muito
diagnóstico final de autismo. Para isto foi acres-
irritadiço, sem causa aparente e indiferença com
centada, nesta nova revisão a Entrevista de Se-
a ausência dos pais ou cuidadores e ausência da
guimento (M-CHAT-R/F), para melhorar a sensi-
ansiedade de separação a partir dos 9 meses. Ao
bilidade e especificidade diagnóstica do TEA. É
identificar estas características, a família deve
importante se ter a consciência de que mesmo
ser orientada quanto à organização da rotina da
com um resultado de triagem positivo, ainda se
criança e importância da estimulação inserida no
pode ter um não diagnóstico de TEA, porém, es-
seu dia a dia, além dos encaminhamentos para
tas crianças apresentam risco elevado de outros
avaliação especializada e multiprofissional para
atrasos ou transtornos do desenvolvimento, o
iniciar uma estimulação precoce focada nas ha-
que nos ajuda na identificação destes desvios
bilidades sociais, linguagem, afeto e comporta-
dos marcos do neurodesenvolvimento e na pre-
mento15–19.
cocidade de intervenção, favorecendo sobrema-
Como foi citado na parte de sinais e sintomas neira o prognóstico e o desenvolvimento socio-
deste documento científico, dos 18-24 meses adaptativo destas crianças a longo prazo15,18,19,21.
5
Transtorno do Espectro do Autismo
ANEXO 1
M-CHART-R™
Por favor, responda estas perguntas sobre sua criança. Lembre-se de como sua criança se comporta ha-
bitualmente. Se você observou o comportamento algumas vezes (por exemplo, uma ou duas vezes), mas
sua criança não o faz habitualmente, então por favor responda “Não”. Por favor, responda Sim ou Não para
cada questão. Muito obrigado.
Se você apontar para qualquer coisa do outro lado do cômodo, sua criança
1. olha para o que você está apontando? (Por exemplo: se você apontar para um Sim Não
brinquedo ou um animal, sua criança olha para o brinquedo ou animal?)
2. Alguma vez você já se perguntou se sua criança poderia ser surda? Sim Não
Sua criança brinca de faz-de-conta? (Por exemplo, finge que está bebendo em um
3. copo vazio ou falando ao telefone, ou finge que dá comida a uma boneca ou a um Sim Não
bicho de pelúcia?)
Sua criança gosta de subir nas coisas? (Por exemplo, móveis, brinquedos de
4. Sim Não
parque ou escadas)
Sua criança faz movimentos incomuns com os dedos perto dos olhos? (Por
5. Sim Não
exemplo, abana os dedos perto dos olhos?)
Sua criança aponta com o dedo para pedir algo ou para conseguir ajuda? (Por
6. Sim Não
exemplo, aponta para um alimento ou brinquedo que está fora do seu alcance?)
Sua criança aponta com o dedo para lhe mostrar algo interessante? (Por exemplo,
7. Sim Não
aponta para um avião no céu ou um caminhão grande na estrada?)
Sua criança interessa-se por outras crianças? (Por exemplo, sua criança observa
8. Sim Não
outras crianças, sorri para elas ou aproxima-se delas?)
Sua criança mostra-lhe coisas, trazendo-as ou segurando-as para que você as veja
9. – não para obter ajuda, mas apenas para compartilhar com você? (Por exemplo, Sim Não
mostra uma flor, um bicho de pelúcia ou um caminhão de brinquedo?)
continua...
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Departamento Científico de Pediatria do Desenvolvimento e Comportamento • Sociedade Brasileira de Pediatria
... continuação
Sua criança responde quando você a chama pelo nome? (Por exemplo, olha, fala
10. Sim Não
ou balbucia ou para o que está fazendo, quando você a chama pelo nome?)
11. Quando você sorri para sua criança, ela sorri de volta para você? Sim Não
Sua criança fica incomodada com os ruídos do dia a dia? (Por exemplo, sua criança
12. Sim Não
grita ou chora com barulhos como o do aspirador ou de música alta?)
Sua criança olha você nos olhos quando você fala com ela, brinca com ela ou
14. Sim Não
veste-a?
Sua criança tenta imitar aquilo que você faz? (Por exemplo, dá tchau, bate palmas
15. Sim Não
ou faz sons engraçados quando você os faz?)
Se você virar a sua cabeça para olhar para alguma coisa, sua criança olha em volta
16. Sim Não
para ver o que é que você está olhando?
Sua criança busca que você preste atenção nela? (Por exemplo, sua criança olha
17. Sim Não
para você para receber um elogio ou lhe diz “olha” ou “olha para mim”?)
Sua criança compreende quando você lhe diz para fazer alguma coisa? (Por
18. exemplo, se você não apontar, ela consegue compreender “ponha o livro na Sim Não
cadeira” ou “traga o cobertor”?)
Quando alguma coisa nova acontece, sua criança olha para o seu rosto para ver
19. sua reação? (Por exemplo, se ela ouve um barulho estranho ou engraçado, ou vê Sim Não
um brinquedo novo, ela olha para o seu rosto?)
Sua criança gosta de atividades com movimento? (Por exemplo, ser balançada ou
20. Sim Não
pular nos seus joelhos?)
O M-CHAT-R/F é desenhado para ser utiliza- itens na Entrevista de Seguimento, e então é for-
do com o M-CHAT-R, validado para rastreio em temente recomendado que a família seja orien-
crianças de 16 a 30 meses de vida para avaliar tada pelo pediatra sobre a estimulação inserida
o risco do TEA. Podem ser usados para fins clíni- no dia a dia da criança, e ela deve ser encami-
cos, de pesquisa e educacionais, são instrumen- nhada para intervenção e avalição especializa-
tos com direitos autorais e uso é limitado pelos da. O pediatra e os pais que tenham dúvidas ou
autores e detentores do direito. Cada página da preocupações relativas ao TEA, independente
entrevista corresponde a um item do M-CHAT-R; da pontuação de triagem, devem levar a criança
siga o formato do organograma, fazendo pergun- para avaliação e/ou intervenção21.
tas até pontuar PASSA OU FALHA21.
Acesso à Escala:
O M-CHAT-R/F contém os mesmos itens do • h ttp://mchatscreen.com/wp-content/
M-CHAT-R, porém as respostas obtidas são: pas- uploads/2018/04M-CHAT-R_F_Brazilian_
sa ou falha, e não apenas sim ou não, e somen- Portuguese.pdf
te os itens em que a criança falhou inicialmente
• http://www.mchatscreen.com
necessitam ser administrados para a entrevista
completa (organograma para complementação Em estudo recente o M-CHAT-R foi capaz de
da entrevista será encontrado no site referen- identificar em torno de 85% das crianças com
dado). A entrevista será considerada pontuando TEA, enquanto a ASQ-3 em torno de 82%. Quan-
como positivo se a criança falhar em quaisquer do houve um rastreio combinado destas escalas
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Transtorno do Espectro do Autismo
com um outro teste de triagem de desenvolvi- dores para também fazer o mesmo, pois qualquer
mento, como o de Miller por exemplo, este nú- sinal de desvio de desenvolvimento deve ser va-
mero chegou a 92%. Isto mostra a importância lorizado, investigado e a criança estimulada de
de se ter um seguimento da criança em idade acordo com a necessidade encontrada20.
precoce, não só pensando apenas no TEA, mas
Portanto, apesar do diagnóstico de TEA po-
em todos os possíveis desvios do neurodesen-
der ser confiavelmente detectado até os 2 anos,
volvimento22.
a média no nosso país tem sido por volta dos 6
Em outubro de 2017 foi sancionada a Lei anos e este atraso de pelo menos 36 meses tem
n. 13.438, com a qual passa a ser obrigatória a trazido maior morbidade e pior uso da plastici-
aplicação de instrumento de avaliação formal dade neuronal nos primeiros anos de vida, es-
do neurodesenvolvimento a todas as crianças senciais para intervenção precoce no autista. Um
nos seus primeiros dezoito meses de vida. Em esforço global tem que ser feito para que esta
novembro do mesmo ano houve a elaboração, detecção precoce aconteça e para que esta re-
por parte do Ministério da Saúde do Ofício n. alidade se modifique. Para isto a SBP conta com
35- SEI/2017/CGSCAM/DAPES/SAS/MS, do dia todos os pediatras nesta força tarefa que enfoca
14 de novembro de 2017, que trouxe como con- dois pontos muito importantes onde o pediatra
senso para fins de instrumentalização das redes é de extrema importância: o de vigilância ampla
locais, para alinhamento com a Lei acima, o uso para o neurodesenvolvimento e o da triagem
da Caderneta de Saúde da Criança (CSC), como precoce ao autismo/transtorno do espectro do
instrumento de maior alcance para a vigilância autismo.
desenvolvimento na puericultura20.
Portanto, cabe aos pediatras avaliar o desen-
Importante salientar que, mesmo constando volvimento e preencher a caderneta de Saúde da
na CSC, o material de apoio a identificação de si- Criança, bem como, orientar os familiares, cre-
nais de autismo, esta não é usada como um instru- ches, escolas, educadores, profissionais da saúde
mento de triagem específico para este diagnósti- e cuidadores a acompanhar os marcos do desen-
co e sim como uma ferramenta importante para volvimento da criança. De igual maneira o M-
auxílio no seguimento do desenvolvimento das -CHAT-R deve ser aplicado entre 16 e 30 meses,
crianças desde o nascimento até a adolescência. a fim de que identificadas crianças com sinais de
O pediatra deve usá-la e orientar os pais e cuida- risco estas tenham um melhor prognóstico.
ANEXO 2
M-CHART-R/F Entrevista de Seguimento™ - Folha de Pontuação
Se você apontar para qualquer coisa do outro lado do cômodo, sua criança
1. olha para o que você está apontando? (Por exemplo: se você apontar para um Passa Falha
brinquedo ou um animal, sua criança olha para o brinquedo ou animal?)
2. Alguma vez você já se perguntou se sua criança poderia ser surda? Passa Falha
Sua criança brinca de faz-de-conta? (Por exemplo, finge que está bebendo em um
3. copo vazio ou falando ao telefone, ou finge que dá comida a uma boneca ou a um Passa Falha
bicho de pelúcia?)
Sua criança gosta de subir nas coisas? (Por exemplo, móveis, brinquedos de
4. Passa Falha
parque ou escadas)
continua...
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Sua criança faz movimentos incomuns com os dedos perto dos olhos?
5. Passa Falha
(Por exemplo, abana os dedos perto dos olhos?)
Sua criança aponta com o dedo para pedir algo ou para conseguir ajuda? (Por
6. Passa Falha
exemplo, aponta para um alimento ou brinquedo que está fora do seu alcance?)
Sua criança aponta com o dedo para lhe mostrar algo interessante? (Por exemplo,
7. Passa Falha
aponta para um avião no céu ou um caminhão grande na estrada?)
Sua criança interessa-se por outras crianças? (Por exemplo, sua criança observa
8. Passa Falha
outras crianças, sorri para elas ou aproxima-se delas?)
Sua criança mostra-lhe coisas, trazendo-as ou segurando-as para que você as veja
9. – não para obter ajuda, mas apenas para compartilhar com você? (Por exemplo, Passa Falha
mostra uma flor, um bicho de pelúcia ou um caminhão de brinquedo?)
Sua criança responde quando você a chama pelo nome? (Por exemplo, olha, fala
10. Passa Falha
ou balbucia ou para o que está fazendo, quando você a chama pelo nome?)
11. Quando você sorri para sua criança, ela sorri de volta para você? Passa Falha
Sua criança fica incomodada com os ruídos do dia a dia? (Por exemplo, sua criança
12. Passa Falha
grita ou chora com barulhos como o do aspirador ou de música alta?)
Sua criança olha você nos olhos quando você fala com ela, brinca com ela ou
14. Passa Falha
veste-a?
Sua criança tenta imitar aquilo que você faz? (Por exemplo, dá tchau, bate palmas
15. Passa Falha
ou faz sons engraçados quando você os faz?)
Se você virar a sua cabeça para olhar para alguma coisa, sua criança olha em volta
16. Passa Falha
para ver o que é que você está olhando?
Sua criança busca que você preste atenção nela? (Por exemplo, sua criança olha
17. Passa Falha
para você para receber um elogio ou lhe diz “olha” ou “olha para mim”?)
Sua criança compreende quando você lhe diz para fazer alguma coisa?
18. (Por exemplo, se você não apontar, ela consegue compreender “ponha o livro na Passa Falha
cadeira” ou “traga o cobertor”?)
Quando alguma coisa nova acontece, sua criança olha para o seu rosto para ver
19. sua reação? (Por exemplo, se ela ouve um barulho estranho ou engraçado, ou vê Passa Falha
um brinquedo novo, ela olha para o seu rosto?)
Sua criança gosta de atividades com movimento? (Por exemplo, ser balançada ou
20. Passa Falha
pular nos seus joelhos?)
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Transtorno do Espectro do Autismo
Deve-se identificar possíveis fatores de ris- cimento da linguagem como balbucio aos nove
co para TEA: idade dos pais (filhos de pais mais meses, nenhuma palavra pronunciada até os de-
idosos apresentam risco maior para o desenvolvi- zesseis meses, não formar frases até os dois anos,
mento do autismo), gravidez espontânea ou indu- ecolalia, pouco interesse em pessoas, ausência de
zida, uso de medicamentos, consumo de drogas resposta ao chamamento pelo seu nome, não ter
ilícitas, álcool e tabagismo durante a gestação. noção de perigo e não apontar aos 12 meses25,26.
Na história familiar é relevante a presença No segundo ano de vida nas crianças com
de transtornos de desenvolvimento em familia- TEA, podem aparecer os comportamentos re-
res ou grupos populacionais circunscritos (onde petitivos tanto com o corpo como com objetos,
se constata uma incidência aumentada entre sendo estes utilizados de modo nada comum,
irmãos, que pode chegar até bem próximo de como exemplo enfileirando sistematicamente os
20%), a presença de síndromes genéticas (pois carrinhos, em detrimento do uso versátil e criati-
estudos recentes confirmam a suspeita da here- vo que observamos em crianças sem este tipo de
ditariedade do autismo com a descoberta de que problema. O não compartilhamento de objetos e
mutações no DNA mitocondrial alteram o forne- brincadeiras coletivas além de poucas atitudes
cimento de energia ao cérebro, que determinam comunicativas ficam mais evidentes, mantendo
o desenvolvimento de problemas neuropsiquiá- ainda um baixo contato visual, além do aumento
tricos e do próprio autismo)23,24. da irritabilidade e de uma dificuldade maior que
o habitual em regular as emoções negativas27,28.
Para o estabelecimento do diagnóstico dife-
rencial com problemas que possam afetar o de-
Comorbidades
senvolvimento do cérebro e a cognição no início
da infância, vale investigar se houve exposição As manifestações clínicas mais frequentes
durante a gestação desta criança à agentes reco- associadas ao TEA são:
nhecidamente tóxicos. Exemplos desses agentes
• transtornos de ansiedade, incluindo as gene-
são o ácido valproico, o DDT e seus subprodutos
ralizadas e as fobias, transtornos de separa-
(altas concentrações), os bifenilospoliclorados
ção, transtorno obsessivo compulsivo (TOC),
(PCBs) em menor concentração e também alguns
tiques motores (de difícil diferenciação com
metais pesados como chumbo e mercúrio inor-
estereotipias), episódios depressivos e com-
gânico. Estas substâncias tóxicas são citadas por
portamentos autolesivos, em torno de 84%
estudiosos do assunto como causas ambientais
dos casos;
que funcionariam como um gatilho para o desen-
• transtornos de déficit de atenção e hiperativi-
cadeamento desse transtorno23,24.
dade em cerca de 74%;
São de relevante importância dados do re- • deficiência intelectual (DI);
cém-nascido no momento do nascimento como
• déficit de linguagem;
prematuridade, hipoxemia e isquemia, que po-
dem causar alterações no desenvolvimento neu- • alterações sensoriais;
ropsicomotor, no aspecto cognitivo e comporta- • doenças genéticas, como Síndrome do X Frá-
mental. gil, Esclerose Tuberosa, Síndrome de Williams;
• transtornos gastrointestinais e alterações ali-
Na anamnese, é importante saber também a
mentares;
época em que os pais ou cuidadores notaram per-
da de habilidades já adquiridas ou alterações no • distúrbios neurológicos como Epilepsia e dis-
comportamento da criança, como por exemplo: túrbios do sono;
diminuição do contato visual, indiferença ou res- • comprometimento motor como Dispraxia, al-
posta reduzida de expressão a diferentes emo- terações de marcha ou alterações motoras fi-
ções, redução do sorriso social, atraso no apare- nas25,29,30.
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Transtorno do Espectro do Autismo
do o olhar para quem a chama. Neste momento, liação comportamental é realizada, são delinea-
observa-se também a sua expressão facial, se dos os objetivos de cada intervenção. Além do
imita gestos e palavras, se participa de brinca- programa de estimulação a abordagem do com-
deiras de forma funcional, se possui preferência portamento da criança é ampla e envolve vários
a objetos em relação ao olhar ou face humana, se aspectos de sua vida que devem ser avaliados e
olha nos olhos de forma sustentada, se apresen- monitorados para um melhor prognóstico31–37:
ta rigidez comportamental, se faz o uso dos pais • Rotina diária da criança: Adequação nutricio-
como objeto para pegar o que deseja, se apre- nal; horário de início do sono, duração e qua-
senta irritabilidade desproporcional à situação lidade; tempo e conteúdo de telas em relação
de frustração e estereotipias motoras, verbais ao que é recomendado para cada idade; ativi-
ou rituais. dades ao ar livre; modalidade de brincadeiras;
horário e adequação escolar; agenda de ati-
Testes padronizados de avaliação formal do
vidades extracurriculares e terapias comple-
DNPM são obrigatórios para avaliar se o seu de-
mentares; cabe ao pediatra orientar, discutir e
senvolvimento da cognição, do comportamento
monitorar as famílias em relação ao segmento
e da linguagem estão adequados para a sua ida-
em das recomendações já publicadas nos do-
de cronológica25,26,30.
cumentos científicos da Sociedade Brasileira
A avaliação audiológica deve diferenciar os de Pediatria e a Academia Americana de Pedia-
déficits auditivos, e o acompanhamento com tria sobre as rotinas saudáveis e brincadeiras31.
uma fonoaudióloga pode contribuir para um • Família: Investigar tempo qualitativo dos pais
diagnóstico precoce e mais preciso. e familiares destinados ao paciente; qualida-
É consenso na literatura médica que, quanto de das relações envolvendo parentalidade e
mais cedo forem reconhecidas as alterações no conjugalidade; presença de fatores de risco
desenvolvimento e comportamento das crianças para estresse tóxico; presença de doenças nos
no que diz respeito à sua história de vida afetiva, cuidadores (depressão, transtornos psiquiá-
social e escolar, mais precoce poderá ser a inter- tricos, traços autísticos e outros problemas);
venção e melhores serão os resultados. quantidade, idade, estado de saúde e emocio-
nal de irmãos. Segundo Araújo, o bem estar e
envolvimento de todos os membros da famí-
Questões de Cognição, Comportamento, lia é imprescindível para o melhor aproveita-
Socialização e Rotinas mento do potencial de neurodesenvolvimento
Os pacientes com TEA apresentam alterações dos pacientes com TEA31. O Pediatra tem um
comportamentais relacionadas às habilidades importante papel no acolhimento, instrumen-
de comunicação e socialização podendo estar talização, capacitação e incentivo aos pais em
associadas a déficits cognitivos. Desta forma, relação às questões destacadas.
torna-se importante a avaliação individualizada • Escola: Adequações escolares em relação ao
destes pacientes, a fim de direcionar a terapia conteúdo e planejamento pedagógico, in-
através de estimulação, por práticas baseadas clusão escolar com possibilidade de monitor
em evidências, de forma precoce e intensiva e individual a fim de potencializar a aprendiza-
treinamento de pais e cuidadores realizada por gem e socialização com seus pares segundo
profissional capacitado, geralmente o psicólogo. legislação vigente.
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Transtorno do Espectro do Autismo
2. Sensibilidade tátil/ao movimento: reage Nas crianças com idade menor do que dois
agressivamente ao toque; evita andar des- anos especialmente naquelas menores de 18
calço, especialmente na grama ou areia; fica meses, a utilização dos instrumentos de triagem
ansioso ou estressado quando os pés não deve ser utilizada com bastante cautela pois os
tocam o chão; tem medo de altura ou movi- sintomas de atrasos no desenvolvimento são
mento. inespecíficos e podem ser interpretados errone-
3. Sensibilidade gustativa/olfativa: come ape- amente.
nas alguns sabores; escolhe alimentos pela Existe uma variedade de testes que são uti-
textura; evita alguns sabores e cheiros tipi- lizados para o diagnóstico47, alguns estão base-
camente comuns na alimentação de crian- ados em informação dos pais e ou cuidadores
ças. (The Autism Diagnostic Interview™ Revised (ADI-
4. Sensibilidade auditiva/visual: não consegue -R)48,49, Modified Checklist for Autism in Toddlers
trabalhar com barulho ao fundo; tem dificul- (M-CHAT-R) para as crianças de 16 até 30 me-
dades em terminar tarefas se o rádio/TV estão ses50, Gilliam Autism Rating Scale (GARS)51 e ou-
ligados; tampa os ouvidos com as mãos; fica tros utilizados a partir da observação clínica em
incomodado com luzes brilhantes; cobre os ambientes terapêuticos (Observation Schedule
olhos para protegê-los da luz. (ADOS)48, Childhood Autism Rating Scale (CARS)52.
5. Procura sensorial/distraibilidade: fica muito
As medidas utilizadas nas avaliações de TEA
excitado durante atividades com movimento;
foram categorizadas em diferentes dimensões,
pula de uma atividade para outra de maneira
incluindo objetivo, triagem versus diagnóstico e
que interfere no brincar; tem dificuldade em
nível de treinamento necessário para a adminis-
prestar atenção; toca pessoas ou objetos; pro-
tração, considerando avaliadores profissionais /
duz barulhos estranhos.
treinados versus avaliadores não treinados.
6. Hiporresponsividade: parece não notar quan-
do o rosto e mãos estão sujos; não responde Para a escolha do instrumento utilizado para
quando o nome é chamado, apesar da audição a triagem e o diagnóstico de TEA, é necessário
estar boa; parece não ouvir o que lhe é dito; que se conheçam os padrões psicométricos e a
deixa a roupa embolada no corpo. validade de cada instrumento, principalmente o
seu desempenho em populações variadas, as ta-
O paciente com TEA pode apresentar uma xas de sucesso na identificação dos transtornos
ou mais alterações descritas acima, e é impor- e a sustentabilidade da ferramenta ao longo do
tante que ela seja avaliada por um profissional, tempo.
geralmente terapeuta ocupacional, habilitado a
avaliar e intervir nas disfunções de integração Os conceitos de sensibilidade e especifici-
sensorial. dade definem a capacidade do instrumento para
identificação adequada do problema. Sensibili-
dade é a proporção com o problema que o tes-
Instrumentos e Escalas:
te identifica corretamente e especificidade é a
A complexidade e heterogeneidade dos sin- proporção de indivíduos sem a doença que tem
tomas do TEA sugerem da mesma forma a difi- um teste negativo. Dessa forma quanto maior a
culdade muitas vezes do processo diagnóstico45. sensibilidade e especificidade, menor o número
Estudos recentes referem que a avaliação clínica de falsos positivos e negativos e portanto um
acurada, as informações dos pais, de cuidadores, instrumento com melhor qualidade de identifi-
educadores e cuidadosa observação da criança cação53. Muitas vezes as mudanças dos critérios
e a utilização de instrumentos estandardizados diagnósticos podem trazer alteração na sensibi-
são efetivos para crianças com dois anos de vida lidade e especificidade determinando a necessi-
ou mais velhas46. dade de revisão do instrumento.
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Além disso, os sintomas de TEA em qualquer GARS Gilliam Autism Rating Scale-
idade, podem se confundir com outros atrasos Second Edition
de desenvolvimento, principalmente os atrasos
A escala (GARS-2) Gilliam Autism Rating Sca-
de linguagem e a deficiência intelectual47. As
le-Second Edition54 é uma entrevista semiestru-
escalas utilizadas tanto aquelas no formato de
turada para os pais, muito utilizada para triagem
entrevista semiestruturada ou na observação
e diagnóstico de TEA. Além das áreas anterior-
direta da criança, avaliam fundamentalmente
mente referidas, essa escala traz um componente
três dimensões de comportamento e são ba-
adicional que permite discriminar melhor outros
seadas nos critérios diagnósticos do DSM IV e
problemas comportamentais que não autismo. A
DSM V: (1) interação social recíproca; (2) comu-
última versão do instrumento GARS-3 contém 56
nicação e linguagem; e (3) interesses restritos e
itens e está baseada nos critérios do DSM V. O
comportamentos repetitivos e estereotipados.
tempo de administração é de dez minutos, o que
Cada instrumento apresenta sua peculiaridade
facilita sua utilização. A sensibilidade da última
no tempo de administração, detalhamento de
versão foi de 65% e a especificidade 81%.
sintomas, materiais utilizados e treinamento de
aplicadores.
ADOS-G (The ADOS™ - Generic)
ADI-R (Autism Diagnostic Interview™ Revised) ADOS é uma avaliação semiestruturada, que
O Autism Diagnostic Interview™ Revisado envolve os principais domínios que são afetados
(ADI-R) é uma escala semiestruturada para pais no TEA. Apresenta um conjunto de tarefas pa-
e cuidadores que fornece informações sobre drão que são divididas em 4 módulos cada um
suspeita de TEA. Para a confirmação do diagnós- deles referentes ao nível de desenvolvimento da
tico de TEA, as pontuações nas áreas avaliadas criança e suas habilidades de fluência verbal48.
devem ser elevadas acima dos níveis de corte. Cada módulo geralmente tem um tempo de ad-
Esta entrevista é apropriada para crianças com ministração que varia de 30 a 60 minutos. Pode
uma idade mental acima de 18 meses. Neces- ser usado para avaliar crianças ou adultos com
sita de pelo menos duas horas para sua admi- pouca ou nenhuma linguagem, bem como aque-
nistração, o que pode comprometer sua utiliza- les que são verbalmente fluentes. Uma versão re-
ção na clínica pediátrica diária48,49. Em relação visada, ADOS -2, incluiu um quinto módulo para
as propriedades psicométricas, o instrumento crianças entre 12 e 30 meses. É o instrumento
mostrou uma sensibilidade de 52%, e uma es- que apresenta a melhor sensibilidade e especi-
pecificidade 84% ficidade, porém sua utilização na prática clínica
é limitada pela necessidade de um treinamento
específico com certificação, além do alto custo
Childhood Autism Rating Scale (CARS)
do teste e longo tempo de administração. A sen-
É a escala mais antiga e largamente utiliza- sibilidade é de 94% e a especificidade 80%.
da e combina as observações dos domínios
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Transtorno do Espectro do Autismo
ral de atenção primária48. A justificativa para sua As famílias também poderão acessar o site
utilização está no fato de que de é muito menos “www.autismo.institutopensi.org.br” nas ferra-
provável perder um caso de autismo, compara- mentas de apoio, que disponibiliza vários manu-
do com a vigilância não estruturada do clínico48. ais para download, como: estratégias para con-
Para complementar a avaliação, a entrevista de duzir o sono, o uso do banheiro, cuidados com
acompanhamento do M-CHAT deve ser adminis- os dentes, orientações para inclusão escolar e
trada rotineiramente para qualquer resultado outras informações.
positivo ou limítrofe M-CHAT. Um resultado po-
O diagnóstico deve ser o mais precoce pos-
sitivo do M-CHAT não justifica necessariamente
sível, fornecendo suporte emocional à criança e
um dispendioso processo de avaliação de TEA
familiares.
em todos os casos. Por outro lado, aquelas crian-
ças que apresentam uma Entrevista de Acompa-
nhamento e um M-CHAT positivo, embora não Intervenção Precoce
tenham TEA, geralmente apresentam outros
atrasos no desenvolvimento e podem se benefi- O tratamento padrão-ouro para o TEA é a
ciar de uma futura intervenção. intervenção precoce, que deve ser iniciada tão
logo haja suspeita ou imediatamente após o
Essas medidas são amplamente utilizadas, no diagnóstico por uma equipe interdisciplinar.
entanto, com diferenças substanciais nas capa- Consiste em um conjunto de modalidades te-
cidades de corretamente identificar um quadro rapêuticas que visam aumentar o potencial do
de autismo. Apesar do ADOS-2 apresentar as desenvolvimento social e de comunicação da
melhores propriedades, sua utilização pode es- criança, proteger o funcionamento intelectual
tar além do treinamento de muitos praticantes reduzindo danos, melhorar a qualidade de vida
e menos viáveis em alguns contextos da prática e dirigir competências para autonomia, além de
clínica diária. A escolha do instrumento será ba- diminuir as angústias da família e os gastos com
seada na oportunidade e experiência do pedia- terapias sem bases de evidência científicas57,58.
tra em trabalhar com indivíduos com autismo.
Cada criança com TEA apresenta necessidades
individualizadas, que estão de acordo com a sua
Comunicação diagnóstica e amparo familiar funcionalidade, sua dinâmica familiar e a quan-
tidade de recursos que a comunidade oferece e,
O estabelecimento de um vínculo entre o pa-
portanto, necessita de uma avaliação terapêutica
ciente, a família e o pediatra é muito importante
personalizada que permita o estabelecimento de
no momento da revelação diagnóstica, visto que
um plano individualizado de intervenção56.
a qualidade das informações pode repercutir
positivamente na forma como os familiares en- Dentre as modalidades terapêuticas estão:
frentam o problema, encorajando-os a realizar • Modelo Denver de Intervenção Precoce para
questionamentos e a participar das tomadas de Crianças Autistas: estimulação intensiva e diária
decisão quanto ao tratamento55. baseada em Análise do Comportamento Aplica-
Uma ferramenta importante da qual o pedia- da (ABA), visando promover interações sociais
tra pode lançar mão é o kit dos “100 Primeiros positivas e naturalistas com a finalidade do au-
Dias” disponível em “www.autismspeaks.org”. mento da motivação da criança para as compe-
Esse documento oferece às famílias informações tências sociais, a aprendizagem e o desenvolvi-
necessárias a partir do diagnóstico para que pos- mento da comunicação receptiva e expressiva e
sam se apropriar do conhecimento sobre TEA e das habilidades cognitivas e motoras;
ter uma forma de esclarecimento para a maioria • Estimulação Cognitivo Comportamental ba-
das dúvidas do dia a dia que não conseguem ser seada em (ABA): programa comportamental
esgotadas durante as consultas56. amplamente utilizado e reconhecido, que visa
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Os principais pilares são a família, a equipe As evidências que dão suporte a uma dieta
de educação e a de saúde para a condução ade- sem glúten e ou caseína são controversas. Não
quada das crianças com TEA com o objetivo de há embasamento na literatura que justifique res-
aprendizado e modificações comportamentais trições alimentares para pacientes com TEA, pois
trabalhadas por equipes interdisciplinares (psi- tais dietas expõem os pacientes a outros preju-
cólogos, fonoaudiólogos, terapeutas ocupacio- ízos nutricionais que podem comprometer seu
nais, psicopedagogos, assistentes sociais, fisio- neurodesenvolvimento. Além disto, as restrições
terapeutas, educadores físicos). alimentares podem se associar à rejeição social,
estigmatizações e dificuldades na socialização e
O pediatra tem papel importante no encami-
integração, com potencial efeitos adversos para
nhamento e na articulação desses profissionais,
o paciente.
que deverão recorrer a modelos terapêuticos in-
terdisciplinares, tomar decisões e trabalhar em Dessa forma, os pacientes com TEA só devem
conjunto e com a participação da família para ser submetidos a dietas de exclusão caso haja
promover o desenvolvimento da criança com diagnósticos confirmados de Doença Celíaca, in-
17
Transtorno do Espectro do Autismo
tolerância ao glúten não celíaca, alergia alimen- tradas por especialistas que tenham hábito na
tar ou algum tipo de intolerância ou hipersensi- sua indicação precisa57,64,65.
bilidade a alimentos62,63.
O uso de melatonina em pacientes com TEA
É de grande relevância a avaliação formal da tem sido associado a melhores parâmetros do
deficiência de micro e macronutrientes (através sono, resultados adversos mínimos e melhor
do diário nutricional e de exames complementa- comportamento diurno. Uma revisão sistemática
res quando necessário) e sua reposição a fim de do uso de melatonina (v. placebo) em pacientes
garantir o crescimento e desenvolvimento satis- mostrou uma melhora de 73 minutos no sono to-
fatórios. tal e 66 minutos no início do sono. Entretanto,
pesquisas são necessárias para determinar quais
Tratamento medicamentoso problemas de sono respondem a higiene do sono
e intervenções comportamentais e quais reque-
O pediatra é a figura central com atuação po- rem intervenção médica57.
tencialmente decisiva para dar início ao proces-
so terapêutico do paciente com TEA. Os probióticos têm sido utilizados com base
no eixo cérebro-intestino visando restaurar a mi-
Geralmente o paciente com autismo deman- crobiota de pacientes com TEA que apresentam
da tratamento psicofarmacológico para controle distúrbios gastrintestinais ligados à disbiose, e
de sintomas associados ao quadro, quando estes que podem por esse motivo apresentar uma taxa
interferem negativamente na sua qualidade de mais alta de irritabilidade, raiva, comportamen-
vida. Quando necessário, restringe-se a um pe- tos agressivos e distúrbios do sono. No entanto,
queno grupo que manifesta comportamentos evidências mais sólidas são necessárias sobre o
disruptivos, como: irritabilidade, impulsividade, papel dos probióticos na disbiose intestinal e
agitação, auto e ou heteroagressividade e des- sobre os parâmetros comportamentais e neuro-
trutividade. Merecem atenção também as co- fiosológicos66.
morbidades: ansiedade, depressão, transtorno
obsessivo-compulsivo (TOC), transtorno de défi-
Tratamentos alternativos
cit de atenção e hiperatividade (TDAH), epilepsia
e transtornos do sono. Abordagens alternativas ou complementa-
res são frequentemente adotadas pelas famílias,
Entre as medicações mais utilizadas estão a
apesar da falta de apoio empírico. Embora algu-
risperidona, um antipsicótico atípico, bloquea-
mas dessas abordagens tenham promessa teóri-
dor serotonérgico e também dopaminérgico, a
ca e mereçam pesquisas adicionais (por exem-
olanzepina, a quetiapina, a ziprasidona, a cloza-
plo, ácidos graxos, ômega 3, dietas especiais,
pina e o aripiprazol. Sendo a risperinona e o ari-
probióticos), outras são potencialmente prejudi-
pripazol, os únicos medicamentos com indicação
ciais (por exemplo, quelação) ou simplesmente
da Food and Drug Administration dos Estados
caras e ou ineficazes(por exemplo, secretina e a
Unidos para os sintomas relacionados ao TEA.
ocitocina)57,67.
Todos eficazes como antipsicóticos de segunda
geração, mas podendo provocar efeitos colate- Cabe ao pediatra alertar os familiars sobre
rais importantes, como aumento de peso, síndro- os tratamentos que possuem e que não possuem
me metabólica, hiperprolactinemia, síndrome comprovação científica.
extrapiramidal, diminuição do limiar convulsíge-
no e, muito raramente, a síndrome neuroléptica
O adolescente com Transtorno
malígna. Portanto, na ausência de sintomas que
do Espectro do Autismo
justifiquem seu uso, a criança pode e deve ser
tratada sem o emprego de psicofármacos, e estas A puberdade acompanha a adolescência e
drogas poderão excepcionalmente ser adminis- precede a juventude. As mudanças físicas da
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Diretoria
Triênio 2016/2018
PRESIDENTE: Galton Carvalho Vasconcelos (MG) Paulo Cesar Pinho Pinheiro (MG)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Julia Dutra Rossetto (RJ) Flávio Diniz Capanema (MG)
1º VICE-PRESIDENTE: Luisa Moreira Hopker (PR) EDITOR DO JORNAL DE PEDIATRIA (JPED)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Rosa Maria Graziano (SP) Renato Procianoy (RS)
2º VICE-PRESIDENTE: Celia Regina Nakanami (SP) EDITOR REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Edson Ferreira Liberal (RJ) DIRETORIA E COORDENAÇÕES: Clémax Couto Sant’Anna (RJ)
SECRETÁRIO GERAL: DIRETORIA DE QUALIFICAÇÃO E CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL EDITOR ADJUNTO REVISTA RESIDÊNCIA PEDIÁTRICA
Sidnei Ferreira (RJ) Maria Marluce dos Santos Vilela (SP) Marilene Augusta Rocha Crispino Santos (RJ)
1º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DO CEXTEP: Márcia Garcia Alves Galvão (RJ)
Cláudio Hoineff (RJ) Hélcio Villaça Simões (RJ) CONSELHO EDITORIAL EXECUTIVO
2º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE ÁREA DE ATUAÇÃO Gil Simões Batista (RJ)
Paulo de Jesus Hartmann Nader (RS) Mauro Batista de Morais (SP) Sidnei Ferreira (RJ)
3º SECRETÁRIO: COORDENAÇÃO DE CERTIFICAÇÃO PROFISSIONAL Isabel Rey Madeira (RJ)
Virgínia Resende Silva Weffort (MG) José Hugo de Lins Pessoa (SP) Sandra Mara Moreira Amaral (RJ)
DIRETORIA FINANCEIRA: Bianca Carareto Alves Verardino (RJ)
DIRETORIA DE RELAÇÕES INTERNACIONAIS Maria de Fátima Bazhuni Pombo March (RJ)
Maria Tereza Fonseca da Costa (RJ) Nelson Augusto Rosário Filho (PR)
Sílvio da Rocha Carvalho (RJ)
2ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NO GPEC (Global Pediatric Education Consortium) Rafaela Baroni Aurilio (RJ)
Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP) Ricardo do Rego Barros (RJ)
COORDENAÇÃO DO PRONAP
3ª DIRETORIA FINANCEIRA: REPRESENTANTE NA ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRIA (AAP) Carlos Alberto Nogueira-de-Almeida (SP)
Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO) Sérgio Augusto Cabral (RJ) Fernanda Luísa Ceragioli Oliveira (SP)
DIRETORIA DE INTEGRAÇÃO REGIONAL: REPRESENTANTE NA AMÉRICA LATINA COORDENAÇÃO DO TRATADO DE PEDIATRIA
Fernando Antônio Castro Barreiro (BA) Francisco José Penna (MG) Luciana Rodrigues Silva (BA)
Membros: DIRETORIA DE DEFESA PROFISSIONAL, BENEFÍCIOS E PREVIDÊNCIA Fábio Ancona Lopez (SP)
Hans Walter Ferreira Greve (BA) Marun David Cury (SP) DIRETORIA DE ENSINO E PESQUISA
Eveline Campos Monteiro de Castro (CE) DIRETORIA-ADJUNTA DE DEFESA PROFISSIONAL Joel Alves Lamounier (MG)
Alberto Jorge Félix Costa (MS) Sidnei Ferreira (RJ)
Analíria Moraes Pimentel (PE) COORDENAÇÃO DE PESQUISA
Cláudio Barsanti (SP) Cláudio Leone (SP)
Corina Maria Nina Viana Batista (AM) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Adelma Alves de Figueiredo (RR) Cláudio Orestes Britto Filho (PB) COORDENAÇÃO DE PESQUISA-ADJUNTA
Mário Roberto Hirschheimer (SP) Gisélia Alves Pontes da Silva (PE)
COORDENADORES REGIONAIS:
Norte: Bruno Acatauassu Paes Barreto (PA) João Cândido de Souza Borges (CE) COORDENAÇÃO DE GRADUAÇÃO
COORDENAÇÃO VIGILASUS Rosana Fiorini Puccini (SP)
Nordeste: Anamaria Cavalcante e Silva (CE)
Sudeste: Luciano Amedée Péret Filho (MG) Anamaria Cavalcante e Silva (CE) COORDENAÇÃO ADJUNTA DE GRADUAÇÃO
Fábio Elíseo Fernandes Álvares Leite (SP) Rosana Alves (ES)
Sul: Darci Vieira Silva Bonetto (PR) Suzy Santana Cavalcante (BA)
Jussara Melo de Cerqueira Maia (RN)
Centro-oeste: Regina Maria Santos Marques (GO) Edson Ferreira Liberal (RJ) Angélica Maria Bicudo-Zeferino (SP)
ASSESSORES DA PRESIDÊNCIA: Célia Maria Stolze Silvany (BA) Silvia Wanick Sarinho (PE)
Assessoria para Assuntos Parlamentares: Kátia Galeão Brandt (PE) COORDENAÇÃO DE PÓS-GRADUAÇÃO
Marun David Cury (SP) Elizete Aparecida Lomazi (SP) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Assessoria de Relações Institucionais: Maria Albertina Santiago Rego (MG) Eduardo Jorge da Fonseca Lima (PE)
Clóvis Francisco Constantino (SP) Isabel Rey Madeira (RJ) Fátima Maria Lindoso da Silva Lima (GO)
Jocileide Sales Campos (CE) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
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Mário Roberto Hirschheimer (SP) COORDENAÇÃO DE SAÚDE SUPLEMENTAR Jefferson Pedro Piva (RS)
Rubens Feferbaum (SP) Maria Nazareth Ramos Silva (RJ) COORDENAÇÃO DE RESIDÊNCIA E ESTÁGIOS EM PEDIATRIA
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Sérgio Tadeu Martins Marba (SP) Álvaro Machado Neto (AL) Ana Cristina Ribeiro Zöllner (SP)
Assessoria de Políticas Públicas – Crianças e Joana Angélica Paiva Maciel (CE) Victor Horácio da Costa Junior (PR)
Adolescentes com Deficiência: Cecim El Achkar (SC) Clóvis Francisco Constantino (SP)
Alda Elizabeth Boehler Iglesias Azevedo (MT) Maria Helena Simões Freitas e Silva (MA) Silvio da Rocha Carvalho (RJ)
Eduardo Jorge Custódio da Silva (RJ) DIRETORIA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS E COORDENAÇÃO Tânia Denise Resener (RS)
Assessoria de Acompanhamento da Licença DE DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Delia Maria de Moura Lima Herrmann (AL)
Maternidade e Paternidade: Dirceu Solé (SP) Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA)
João Coriolano Rego Barros (SP) DIRETORIA-ADJUNTA DOS DEPARTAMENTOS CIENTÍFICOS Jefferson Pedro Piva (RS)
Alexandre Lopes Miralha (AM) Lícia Maria Oliveira Moreira (BA) Sérgio Luís Amantéa (RS)
Ana Luiza Velloso da Paz Matos (BA) DIRETORIA DE CURSOS, EVENTOS E PROMOÇÕES Gil Simões Batista (RJ)
Assessoria para Campanhas: Lilian dos Santos Rodrigues Sadeck (SP) Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Conceição Aparecida de Mattos Segre (SP) COORDENAÇÃO DE CONGRESSOS E SIMPÓSIOS Aurimery Gomes Chermont (PA)
Ricardo Queiroz Gurgel (SE) Luciano Amedée Péret Filho (MG)
GRUPOS DE TRABALHO:
Drogas e Violência na Adolescência: Paulo César Guimarães (RJ) COORDENAÇÃO DE DOUTRINA PEDIÁTRICA
Evelyn Eisenstein (RJ) Cléa Rodrigues Leone (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA)
COORDENAÇÃO GERAL DOS PROGRAMAS DE ATUALIZAÇÃO Hélcio Maranhão (RN)
Doenças Raras:
Magda Maria Sales Carneiro Sampaio (SP) Ricardo Queiroz Gurgel (SE) COORDENAÇÃO DAS LIGAS DOS ESTUDANTES
COORDENAÇÃO DO PROGRAMA DE REANIMAÇÃO NEONATAL Edson Ferreira Liberal (RJ)
Atividade Física Luciano Abreu de Miranda Pinto (RJ)
Coordenadores: Maria Fernanda Branco de Almeida (SP)
Ricardo do Rêgo Barros (RJ) Ruth Guinsburg (SP) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA NACIONAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) COORDENAÇÃO PALS – REANIMAÇÃO PEDIÁTRICA Susana Maciel Wuillaume (RJ)
Membros: Alexandre Rodrigues Ferreira (MG) COORDENAÇÃO DE INTERCÂMBIO EM RESIDÊNCIA INTERNACIONAL
Helita Regina F. Cardoso de Azevedo (BA) Kátia Laureano dos Santos (PB) Herberto José Chong Neto (PR)
Patrícia Guedes de Souza (BA) COORDENAÇÃO BLS – SUPORTE BÁSICO DE VIDA DIRETOR DE PATRIMÔNIO
Profissionais de Educação Física: Valéria Maria Bezerra Silva (PE) Cláudio Barsanti (SP)
Teresa Maria Bianchini de Quadros (BA) COORDENAÇÃO DO CURSO DE APRIMORAMENTO EM NUTROLOGIA COMISSÃO DE SINDICÂNCIA
Alex Pinheiro Gordia (BA) PEDIÁTRICA (CANP) Gilberto Pascolat (PR)
Isabel Guimarães (BA) Virgínia Resende S. Weffort (MG) Aníbal Augusto Gaudêncio de Melo (PE)
Jorge Mota (Portugal) PEDIATRIA PARA FAMÍLIAS Isabel Rey Madeira (RJ)
Mauro Virgílio Gomes de Barros (PE) Luciana Rodrigues Silva (BA) Joaquim João Caetano Menezes (SP)
Colaborador: Coordenadores: Valmin Ramos da Silva (ES)
Dirceu Solé (SP) Nilza Perin (SC) Paulo Tadeu Falanghe (SP)
Metodologia Científica: Normeide Pedreira dos Santos (BA) Tânia Denise Resener (RS)
Gisélia Alves Pontes da Silva (PE) Fábio Pessoa (GO) João Coriolano Rego Barros (SP)
Cláudio Leone (SP) PORTAL SBP Maria Sidneuma de Melo Ventura (CE)
Pediatria e Humanidade: Flávio Diniz Capanema (MG) Marisa Lopes Miranda (SP)
Álvaro Jorge Madeiro Leite (CE) COORDENAÇÃO DO CENTRO DE INFORMAÇÃO CIENTÍFICA CONSELHO FISCAL
Luciana Rodrigues Silva (BA) José Maria Lopes (RJ) Titulares:
João de Melo Régis Filho (PE) Núbia Mendonça (SE)
PROGRAMA DE ATUALIZAÇÃO CONTINUADA À DISTÂNCIA Nélson Grisard (SC)
Transplante em Pediatria: Altacílio Aparecido Nunes (SP)
Themis Reverbel da Silveira (RS) Antônio Márcio Junqueira Lisboa (DF)
João Joaquim Freitas do Amaral (CE) Suplentes:
Irene Kazue Miura (SP)
Carmen Lúcia Bonnet (PR) DOCUMENTOS CIENTÍFICOS Adelma Alves de Figueiredo (RR)
Adriana Seber (SP) Luciana Rodrigues Silva (BA) João de Melo Régis Filho (PE)
Paulo Cesar Koch Nogueira (SP) Dirceu Solé (SP) Darci Vieira da Silva Bonetto (PR)
Fabianne Altruda de M. Costa Carlesse (SP) Emanuel Sávio Cavalcanti Sarinho (PE) ACADEMIA BRASILEIRA DE PEDIATRIA
Joel Alves Lamounier (MG) Presidente:
Oftalmologia Pediátrica
Coordenador: DIRETORIA DE PUBLICAÇÕES Mario Santoro Júnior (SP)
Fábio Ejzenbaum (SP) Fábio Ancona Lopez (SP) Vice-presidente:
Membros: EDITORES DA REVISTA SBP CIÊNCIA Luiz Eduardo Vaz Miranda (RJ)
Luciana Rodrigues Silva (BA) Joel Alves Lamounier (MG) Secretário Geral:
Dirceu Solé (SP) Altacílio Aparecido Nunes (SP) Jefferson Pedro Piva (RS)
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