ROTEIRO PARA ANAMNESE E EXAME FÍSICO

Data: ___26___/_04_____/__2021____.

1. Identificação

Nome: _________________izabel cezario_____________________________________ Idade:

_________32________

Sexo: (* ) Feminino ( ) Masculino Profissão: __ professora ______________________ Raça: __ parda

_______________

Estado Civil: casada __________________ Naturalidade: _brasileira ___________________

Procedência: ________ minas gerais ___

2. Dados de Admissão

Ø Porque foi internado? (motivo que levou a pessoa a procurar o serviço de saúde)

porque esta sentindo muitar dor

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

3. Como chegou ao serviço de saúde? (Acompanhado? De quem? Em maca? Cadeira de rodas?)

fui de ambulância e acompanhado

__________________________________________________________________________________

HD: _____________________ de ambuencia e

acompanhado_________________________________________________________
(HIPÓTESE PARA DIAGNÓSTICO MÉDICO)

4. Antecedentes clínicos:

Ø Doenças pré-existentes: (alergias, doenças e internações anteriores, condições atuais e sequelas)

dor

tem dor na mamas ,muito tempo atrás e com depressão

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Tratamento regulares: (indicar tratamentos medicamentosos, nome da droga, dose e horário, duração do
tratamento)

faz tratamento e usa varios remedios

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Ø Cirurgias já realizadas:

teve cesario

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Antecedentes familiares: (doenças na família de importância epidemiológica e fator hereditário) ninguém

dentro da família .

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

5. Necessidades Humanas Básicas

5.1 Psico-espirituais
Ø Psico-espirituais: (prática religiosa ou filosofia de vida. Expressa desejo de ajuda espiritual?)
evangélica e tem depressão
__________________________________________________________________________________

Ø Gregária: (com quem mora, mode como se relaciona com a família e grupos) mora com familia e tem
depressão
__________________________________________________________________________________

Ø Segurança física: (fatores de riscos ambientais que possam afetar a integridade física)

forma de proteger a saude , mora na beira do rio em pimenta bueno

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Segurança psicológica: (mecanismos de defesa, preocupações) tem depressão e faz o tratamento

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Segurança social: (situação de desagregação social, rejeições por grupos, preocupações econômicas)
ser avaliados e bem cuidados pela a familia e enfermeiros
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Aprendizagem: (capacidade de aprendizagem, conhecimento sobre a doença, tratamento e prevenção)

não tem estudos tem muita dificuldade de aprender
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Comunicação: (comunicação verbal e não-verbal, distúrbios da fala, linguagem) tem dificuldade na fala
e na audição e não tem muita compreensão.
__________________________________________________________________________________

Ø Recreação: (o que faz para passar o tempo e higiene mental) faz tratamento e toma medicação
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________

Ø Sexualidade: (práticas seguras, conhecimento sobre o ciclo de reprodução e controle de natalidade)

tem muita dificuldade ao relacionamento com seu parceiro.
__________________________________________________________________________________

Ø Regulação imunológica: (situação vacinal, baixas resistências, fatores de agressão ambiental) a vacina
esta dentro da normalidade
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Percepção dolorosa: (presença de dor, resposta à dor e tratamentos) dor e mal sentimentos
__________________________________________________________________________________

Ø Sono e Repouso: (padrão de sono, fatores que alteram, uso de medicamentos)muita dificuldade de
dormir
_________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Hidratação: (ingesta hídrica diária, preferências, sinais de desidratação) nem sempre dee vez de quando
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Nutrição: (número de refeições diárias, qualidade, preferências e intolerâncias) boa alimentação

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Eliminações: (número, características e hábitos urinários e intestinais e extraordinários) por causa da

dor no peito e com nódulos sente uma queimação no estômago
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Mecânica corporal: (vícios de postura, defeitos de marcha, dores lombares)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Cuidado corporal: (hábitos e condições de higiene) sempre tem os cuidados

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Integridade cutâneo-mucosa: (lesões da pele e mucosas, erupções, manchas, cicatrizes cirúrgicas) teve
um acidente e tem cicatrizes no braço
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ø Integridade física: (ausência de órgão ou segmentos, perda da função corporal)

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________
 EXAME FÍSICO
*.*.*.*.*.*.*Cabeça e Pescoço*.*.*.*.*.*.*.*.*

Couro cabeludo:
( ) normal - sem alterações.
( ) problemas de enfermagem: dermatite, seborréia, piolho, pediculose, foliculite, calvície ou alopécia;
( ) outro: _ mancha na cabeça por causa do
acidente_________________________________________________________________________

Olhos

(* ) normal - acuidade visual sem alterações.

( ) problemas de enfermagem: edema de pálpebras; exantelasma (indica acúmulos de colesterol); tersol ou
blefarit (inflamação do folículo do cílio); ptose palpebral (queda da pálpebra - cai as duas); miastemia
(toda a musculatura tem dificuldade de contração, uma pálpebra cai); lagoftalmia (bolsa de água).
( ) outro: __________________________________________________________________________

Globo ocular:
( *) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: (exoftalmia; enoftalmia.)
( ) outro: __________________________________________________________________________

Conjuntiva ocular e esclera:

(* ) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: conjuntivite; icterícia; pterígeo (prega na conjuntiva ocular, carne
esponjosa)
( ) outro: __________________________________________________________________________

Iris e pupila:
( *) normal: _________________________________
( ) problemas de enfermagem: midríase (dilatação da pupila); miose (contração da pupila, menos de 02
mm); anisocoria (quando um contrai e outro dilata, diâmetros diferentes)
( ) outro: __________________________________________________________________________

Conjuntiva palpebral:
( *) normal - conjuntiva corada
( ) problemas de enfermagem: anemia, conjuntivite
( ) outro: __________________________________________________________________________

Seios paranasais:
( ) normal - sem presença de secreções, sem desvio de septo.
( ) problemas de enfermagem: sinusite
( ) outro: _ sente muita dor nas
mamas_________________________________________________________________________

Orelha:
(* ) normal - acuidade auditiva normal.
( ) problemas de enfermagem: otite
( ) outro: __________________________________________________________________________

Boca:
( *) normal - boa condição higiênica, sem presença de lesões na mucosa.
( ) problemas de enfermagem: lábios: herpes viral, rachaduras, queilose (no canto da boca), queilite (falta
de vitamina, fissura com processo inflamatório); gengivas e bochechas: gengivite, aftas ou estomatites,
língua: língua saborrosa (língua branca), língua acastanhada (marrom e seca);
( ) outro: __________________________________________________________________________

Pescoço: (... )não há presença de gânglios visíveis e palpáveis. (... ) presença de gânglios.

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Respiratório*.*.*.*.*.*.*.*.*
Inspeção estática:
- condições da pele, simetria, forma: tonel, funil (peito escavado), quilha (peito de pombo), cifoescoliose,
abaulamentos e retrações; anormalidades assimétrica do tórax. tipo normal e globoso presença de
nodulação musculatura e de vasos circulação colateral.
__________________________________________________ ________________________________

__________________________________________________________________________________

Abaulamentos e retrações:
- inspecionar a face anterior, posterior e laterais com o mesmo rigor descritivo;
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Inspeção dinâmica:
- existem 3 tipos de respiração: costo torácica, costo abdominal, mista;expansibilidade frequência e ritmo
respiratório.presença de tiragem. .observar a musculatura peitoral a expressão papilar devera ser
realizada rotineiramente se houver história de secreção espontânea ou presença de nódulos devendo
quantidade de cor ,consistencia,quantidade e local exato.
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Freqüencia respiratória:
- 14 a 20 mov./min. (movimentos >: taquipnéia ou polipnéia; / movimentos <: bradipnéia.), espontâneo?
som ruidos e normal
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Palpação:
- examinar a sensibilidade, expansão e elasticidade torácica e vibração. Técnicas: paciente sentado ou em
pé com os braços lateralizados; pesquisar alterações isoladamente para os ápices, regiões intraclaviculares
e bases na localização a intensidade tensão de sensibilidade de parede abdominal presença de nodulação
a musculatura abdominal presença de herniações.
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Percussão:
- digito-digital, sons. som timpânico pode estar diminuindo ou aumentando e não e ultil para o aparelho
cardiovascular
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

Ausculta:
- paciente sentado ou em pé, com o tórax descoberto, respirando com a boca entreaberta, sem fazer ruído;
avaliar o fluxo de ar através da árvore traqueobrônquica, o espaço pleural e identificar presença de
obstrução no pulmão; os movimentos respiratórios devem ser regulares e de igual amplitude; comparar
regiões simétricas, metodicamente, do ápice até as bases pulmonares. Alterações: Estertores secos:
comagem (asma) Estertores úmidos: crepitantes (pneumonia), bolhosos (subcrepitantes). presença de
ruídos hidroaéreos e sua frequencia
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Cardiovascular*.*.*.*.*.*.*.*.*
O paciente é posicionado em decúbito dorsal elevado a 30º, ficando o examinador do seu lado esquerdo
ou direito;

Ausculta:
- 1º foco aórtico: 2º espaço intercosta; direito; 2º foco pulmonar: 2º espaço intercostal esquerdo; 3º foco
tricúspede: 4º espaço intercostal - borda esternal esquerda; 4º foco mitral: 5º espaço intercostal (ictus
cordis); 5º foco aórtico acessório: apêndice xifóide.
__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Genito-urinário*.*.*.*.*.*.*.*.*

Urina:
- Características da urina: volume, cor, odor, turvação, precipitações; Alterações miccionais: oligúria,
disúria, anúria, polatúria, hematúria, incontinência urinária, retenção urinária, inurese; Cólicas renais;
Percussão: Giordano - não deu cólica; Giordeno +deu cólica renal;

__________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________

*.*.*.*.*.*.*Aparelho Gastrointestinal*.*.*.*.*.*.*.*.*

Abdôme
- Inspeção: observar a forma, abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz
umbilical. Parâmetro normal: na posição em pé em perfil e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome
superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência projetada na face anterior do abdôme, o abdôme
deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser visualizada, a circulação mediana supra
umbilical da aorta abdominal é somente observada em indivíduos magros (aortismo); normalmente a
cicatriz umbilical apresenta-se mediana, simétrica, com depressão circular entre a distância xifo-pubiana.
o ânus é fechado em diafragma por pregas cutâneas radiadas e suaves.
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: ________________________________________.
( ) retraído: desidratação, caquexia;
( ) abaulamento generalizado: meteorismo, ascite, inguinal, obesidade;
(* ) globoso: hérnia e eventração umbilical, inguinal, deiscência PO, acesso.
( ) Circulação colateral na ascite; hipertensão portal e obstrução da veia cava.
( ) dilatação da aorta; arteriosclerose e aneurisma;
( ) Desvio lateral: hérnia, retração de cicatriz cirúrgica, queimadura;
( ) Protundente: aumenta a pressão intra-abdominal (ascite, tumor).
( ) Puntiforme: fissura; Hipotônico: hemorróidas; Deformado: cirurgias pregressa e lesões inflamatórias;
( ) Infundibuliforme: pederastia (homossexualismo masculino).
( ) Outro: ______ nodulo na mamas__________ e
dor__________________________________________________________

- Ausculta: Através do estetoscópio detecta-se os ruídos peristálticos em toda extensão do abdôme e

possibilita a avaliação de toda sua frequencia e características. Deve proceder a palpação e a percussão,
pois testes podem alterar os sons intestinais; Parâmetro normal: : os ruídos intestinais são audíveis no
mínimo a cada dois minutos, como resultado da interação do peristaltismo com os líquidos e gases.
v Problemas de enfermagem:
( *) normal: _______________________________________.
( ) Borborigmo: oclusão intestinal por verminose, tumor, volvo.
( ) Íleo paralítico: pós-operatórios de cirurgias intestinais, inflamação.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

- Palpação superficial: Utiliza-se as mãos espalmadas com as polpas digitais em movimentos rotativos e

rápidos nas regiões do abdôme. Permite reconhecer a sensibilidade, a integridade anatômica e a tensão da
parede abdominal. Parâmetro normal: normalmente o peritônio é indolor à palpação, podendo ocorrer
contração involuntária, devido a tensão e as mãos frias do examinador.;
v Problemas de enfermagem:
( ) normal: _______________________________________.
( ) Hiperesia cutânea, hipertonicidade, inflamação.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

Baço

- Palpação profunda e percussão: Posicione o paciente em decúbito lateral direito, mantenha-se à direita

com o dorso voltado para a cabeceira da cama. Com as mãos paralelas fletidas em garra, deslize-as desde
a linha axilar média E, hipocôndrio E até o epigastro. Esse órgão somente é palpável nas esplenomegalias
resultantes de alterações patológicas. No entanto, na percussão dígito-digital pode ser percebida a borda
superior do baço, inclusive, nos pequenos aumentos de volumes (06 cm2). Parâmetro normal: o baço é de
consistência mole, contorno liso, triangular e acompanha a concavidade do diafragma. Ver forma,
abaulamento, retração, circulação colateral e localização da cicatriz umbilical. Na posição em pé em perfil
e no decúbito dorsal: apresenta a hemiabdome superior deprimido e o inferior com ligeira proeminência
projetada na face anterior do abdôme, o abdôme deve ser plano e sua rede venosa superficial não deve ser
visualizada.
v Problemas de enfermagem:
(* ) *normal: _____________________________________.
( ) consistência mole e dolorosa: infecções agudas;
( ) Consistência dura e pouco dolorosa: esquistossomose, cirrose hepática, leucemias e linfomas.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

Intestinos

- Palpação profunda: Somente o ceco e o sigmóide são palpáveis devido à sua localização sobre o
músculo psoas. Posicione-se à direita do paciente com as mãos paralelas fletidas em garra. Na expiração
penetrar com as mãos ao nível da cicatriz umbilical até o músculo psoas. Deslizar as mãos obliquamente
em direção à região inguinal direita. Se o paciente referir dor após essa manobra, poderá apresentar sinal
de Blumberg positivo. Repita no lado esquerdo para palpação do sigmóide, indicando presença de
fecaloma. Parâmetro normal: o ceco possui a forma de pera, é móvel e apresenta gargarejos. O apêndice
vermiforme está posicionado à base do ceco, não sendo possível sua palpação.
v Problemas de enfermagem:
(* ) normal
( ) Dor na região inguinal direita: apendicite;
( ) Enterite: dor, flatulências, diarréias, desidratação, enterorragia;
( ) Pressão ou irritação química inibem a peristalce e excitam a válvula íleocecal.
( ) Hábito irregular de alimentação: constipação;
( ) Oclusão intestinal: tumor, aderência, verminoses, volvo, hérnia estranguladora.
( ) Outro: __________________________________________________________________________

Fígado

- Palpação profunda: Deve-se permanecer à direita do tórax do paciente com o dorso voltado para sua
cabeceira. Colocar as mãos paraleas com os dedos fletidos em garras, desde a linha axilar anterior
deslizando cuidadosamente do hipocôndrio direito até o hipocôndrio esquerdo. Solicita-se ao paciente
para inspirar profundamente pois, nesta fase, devido ao impulso diafragmático, o fígado desce facilitando
a palpação da borda hepática. Parâmetro normal: pode ou não ser palpável, é macio, tem superfície lisa e
borda fina. O limite inferior não excede a dois ou três dedos transversos abaixo da reborda costal.
v Problemas de enfermagem:
(* ) normal: _________________________________________.
( ) Não palpável: cirrose hepática avançada (hipotrofia do fígado);
( ) Palpável: hepatopatias (hepatites, colecistite aguda, tumor);
( ) Extra-hepática: enfisema pulmonar pressiona o fígado.
( ) Outro: __________________________________________________________________________
SSVV:

TEMPERATURA: _afebril_____________________ (afebril, hipotermia, hipertermia)

RESPIRAÇÃO: ________________________ (eupneuco, bradipneico, taquipneuco)
P.A.: _________________________________ (normotenso, hipotenso, hipertenso)
F.CARDÍACA: _________________________ (normocárdico, bradicárdico, taquicárdico)
__________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________