Caio L.

sábado, 14 de dezembro de 2019

Diabetes na gestação

I. Estudo HAPO

A. Este foi um estudo importante para definir o nível glicêmico de risco e que serve de base
para todas as sociedades.

B. Definiu o nível glicêmico ≥ 92 mg/dL como o ponto a partir do qual esta relacionado com
eventos perinatais desfavoráveis na gestação.

II. FLUXOGRAMA PARA DIAGNÓSTICO DE DMG

GLICEMIA DE JEJUM NA PRIMEIRA CONSULTA DE PRÉ-NATAL

(ATÉ 20 SEMANAS)

<92 mg/dL 92 - 125 mg/dL ≥126 mg/dL

Repetir glicemia e
Rastreio negativo Repetir glicemia
solicitar HbA1c
imediatamente)
(Imediatamente)

92 - 125 mg/dL
TOTG com 24-28 s
(Rastreio universal) ≥ 126 mg/dL ou
HbA1c ≥ 6,5%

DMG precoce
Por aumento do
≥92 mg/dL jejum lactogênio placentário
≥ 180 mg/dL 1h após
≥152 mg/dL 2h após
A HbA1c é utilizada apenas
2h ≥ 200 mg/dL para seguimento

Lactogênio placentário tem

pico em 12 a 14 semanas
DMG DM prévio

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Diabetes mellitus gestacional

Classe A1 - Controlado apenas com dieta
Classe A2 - Controlado com auxílio de insulina / Terapêutica farmacológica
III. Classificação de Priscilla White

Maternas
• TPP
Fetais
• RPMO
• Feto GIG

• Polidrâmnio
• Macrossomia

• Atonia uterina
• Óbito fetal
• Pré-eclâmpsia

• Infecções

Neonatais
A longo prazo • Hipoglicemia

• Obesidade
• Hipocalcemia

• Diabetes
• Icterícia

• Hipertensão • Desconforto
respiratório

IV. Porque controlar controlar?

A. É necessário um controle fino dos níveis de glicemia, pois esse feto não tolera nem
hipo nem hiperglicemia.

Dieta

Monitorização
Glicêmica

Atividade física Insulinoterapia

Insulina é o padrão outro!

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V. Tratamento
A. Dieta
1. 1.800 a 2.200 calorias totais/dia;

a) Fracionada em 6 refeições/dia;

b) Composição:

Nutricionista é essencial!
(1) =~50% carboidratos;

(2) 30 a 35 lipídeos;

(3) 15 a 20% proteínas.

c) Adoçantes: stevia e sucralose.

2. Necessidades calóricas:

a) Abaixo do peso -> podem ser até 40 kcal/kg/dia;

b) Peso corporal ideal -> 30 kcal/kg/dia;

c) Acima do peso -> 22 a 25 kcal/kg/dia;

d) Obesidade mórbida -> 12 a 14 kcal/kg/dia.

3. Ganho ponderal

a) Baixo peso -> 12,5 - 18,0 kg:

(1) 2,3 kg (1º trimestre); 0,5 kg por semana ( 2º e 3º trimestre).

b) Adequado -> 11,5 - 16, 0 kg:

(1) 1,5kg (1º trimestre); 0,4 ( 2º e 3º trimestres).

c) Sobrepeso -> 7 - 11,5 kg:

(1) 0,9 (1º trimestre) ; 0,3 ( 2º e 3º trimestres).

d) Obesidade -> 7kg:

(1) 03, kg por semana ( 2º e 3º trimestre).

B. Atividade física
1. 30 min 3x/semana;
Reduz resistência à
2. Exercício resistidos;
insulina
3. Educador físico;

C. Monitorização glicêmica
1. Avaliação ad glicemia sanguínea capilar;

a) Perfil glicêmico simples (sem insulinoterapia): jejum e pós prandial( 2 h após Café,
almoço e jantar), às 22h e às 03h;

b) Perfil glicêmico completo (com insulinoterapia): Jejum, pré ( 30 minutos antes das
refeições), pós (2 h após as refeições, café, almoço e jantar) às 22h e as 03h.

Horário de medição Limite inferior mg/dL Limite superior mg/dL
Jejum 70 95
1h pós café, almoço e jantar 70 140
2h pós café, almoço e jantar 70 120
30 minutos antes da refeição** 70 100-110**

*Não existe guideline do valor 30 minutos antes da

refeição, utilizamos ele apenas para ajustes.
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D. Tratamento farmacológico
1. Quando iniciar?

a) A gestante tem o prazo de 15 dias para promover

mudanças alimentares e em atividades físicas e trazer
O maior pico glicêmico
a monitorização simples.
materno é pós prandial.
b) Caso mantenha-se com 70% dos valores dentro da
meta, é considerada classe A1 e continuar com dieta e
atividade física;

c) Caso tenha mais de 30% dos valores alterados OU

mais de 20% dos valores acima da meta, quando
peso fetal acima de p70, é considerada classe A2
e inicia-se a insulinoterapia com NPH e regular.
NPH - pré prandial da próxima
refeição
Regular - pós prandial imediato

2. Insulinoterapia:

a) Ajuste de acordo com o perfil glicêmico;

b) Inicio da insulinoterapia e calculo sugerido no serviço:

(1) 1ºTrimestre : Peso da gestante x 0,3 UI de insulina;

0,7 - 1 UI/kg dia
(2) 2ºTrimestre : Peso da gestante x 0,4 UI de insulina;

(3) 3ºTrimestre : Peso da gestante x 0,5 UI de insulina.

c) Insulina R 3x/dia + NPH 3x/dia.

(a) Dividir o resultado em 6 partes e utilizar ½ de NPH e ½ de regular.

Jejum Antes do almoço Antes do jantar Ao deitar

1/3 NPH 1/3 NPH 1/3 NPH
1/3 R 1/3 R 1/3 R

Valor pré refeição alterado, mexer na NPH da refeição anterior.

Valor pós prandial alterado, mexer na regular da mesma refeição

3. Hipoglicemiantes orais:

a) De acordo com estudos o controle metabólico é semelhante à insulina e não tive

aumento das complicações maternas ou fetais, porém carecem estudos a longo prazo
sobre indivíduos expostos;

b) Não é liberado pelo FDA e MS.

VI. Seguimento pré-natal:
A. Assim como na hipertensão arterial sistêmica, iniciamos o pré-natal buscando LOAs!

Anamnese
Idade de inicio do DM2 Hábito nutricional Atividade física
Frequência/gravidade de LOAs: retinopatia, nefropatia, HAS?
episódios de hipoglicemia neuropatia

Medicamentos utilizados Controle glicêmico Doença periodontal

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B. Consultas:

1. Intervalos REDUZIDOS -> de uma a duas semanas. (Principalmente quando em ajuste

terapêutico)
2. Frequência de consultas:

a) Em caso de DM prévio e DMG em uso de insulina: (SE CONTROLADO)

(1) Mensais até 20 semanas;

(2) Quinzenal até 32 semanas;

(3) Semanal após 32 semanas.

b) Em casos de DMG em controle com dieta:

(1) Mensais até 28 semanas;

(2) Quinzenal até 34 semanas;

(3) Semanal após 34 semanas.

C. Laboratorial

1. Hb1Ac no momento do diagnostico (DM prévio);

2. Urocultura bimensal.

D. Avaliação fetal
O PBF é o parâmetro de
1. USG mensal - acompanhar crescimento fetal;
vitalidade menos pior para
doenças metabólicas.
2. PBF: no diagnóstico e semanal:

a) Registro de óbito após cardiotocografia normal;

b) Volume de LA aumenta com a hiperglicemia.

VII. Condutas no pré-natal

A. 10 semanas:

1. Complicações relacionadas, revisão das medicações;

2. Avaliação oftalmológica, renal e HbA1c (se DM prévio);

3. Intervalo de consultas de 1 a 2 semanas;

4. Auto-monitorização.

Exames complementares
HbA1c Microalbuminúria e/ou prot de Creatina sérica
24 horas
Ácido úrico TSH Urocultura

Fundoscopia ECO ECG

B. 11-10 semanas:

1. Translucência bucal e ducto venoso;

2. Avaliação oftalmológica, se retinopatia presente em exame anterior;

C. 20 semanas

1. USG morfológica ( anormalidades estruturais);

2. USG TV para cervicometria (predição de maturidade);

5 Pacientes com DM prévio tem maiores chances de malformações

congênitas e as principais são as CARDIOPATIAS
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A partir de 28 semanas é o momento em que precisamos de avaliações ainda mais

intensas e frequentes, pois a chance é muito maior de uma placenta envelhecida.

3. ECO fetal 24-28 - DM prévio. *******

D. A partir de 28 semanas:

1. USG (para avaliar crescimento fetal e volume do liquido): 28/32/36/38/39;

Atentar-se a hipoglicemia no 3º trimestre. Pacientes que vinham em acompanhamento

com níveis glicêmicos adequados e agora passaram a apresentar hipoglicemia,
suspeitar de insuficiência placentária! ( lembrar do lactogênio placentário)

2. Doppler (A. Umbilicais): quinzenal a partir de 32 semanas;

3. PBF quinzenal + CTG semanal ( a partir de 32 semanas) + mobilograma diário;

4. Avaliação oftalmológica (DM prévio).

VIII.Momento e via de Parto

A. Diabética controlada com dieta - interrupção com 40 semanas;

B. Diabética em tratamento farmacológico oral compensada - Interrupção com 38/39 sem;

C. Diabética em insulinoterapia compensada - interrupção com 38 sem;

Nunca ultrapassar 40 semanas independente da situação!

Corticoide para maturação pulmonar fetal nos casos que indiquem interrupção antes
das 36 semanas ( precisa ajustar a dose de insulina).

D. Diabética em insulinoterapia com descompensação materno E/OU fetal - interrupção com

34s - 36s6d.
IX. Puerpério
A. TOTG 75g ( 0h e 2h) - 6 semanas após a data do parto.

0h: 100-125 mg/dL 0h: ≥ 126 mg/dL

0h< 100mg/dL e
ou
ou

2h< 140mg/dL 2h: 140- 199mg/dL 2h: ≥200 mg/dL

Normal Pré-diabetes Diabetes

Orientar diet, atividade física Orientar diet, atividade física

Orientar diet, atividade física
e perda de peso;
e perda de peso;

e perda de peso;

Reavaliação a cada 3 anos;

Considerar metformina

Considerar metformina

Pacientes com DMG tem Encaminhar para clínico/

Encaminhar para clínico/
50% de risco de evoluir com endócrino

endócrino
DM2 no futuro. Pesquisar diabetes anual
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X. Considerações finais
A. Impacto:
1. Aumento da prevalência.

B. Perspectivas futuras:

1. Identificar subgrupos para propostas diferentes de tratamento.

C. Cuidados:

1. Não minimizar os casos;

2. Saber indicar o uso de insulina;

3. Equipe multidisciplinar.

Exemplo: Paciente de 2º trimestre com 90kg:

Qual a dose de insulina que ela deve usar?

Partindo do esquema inicial, como ajustar as suas doses?

Horário de medição Limite inferior mg/dL Limite superior mg/dL

Jejum Antes do almoço Antes do jantar Ao deitar

Horário de medição
Jejum 70-68
2h pós café 150-162
30 minutos antes do almoço 108-110
2h pós almoço 164- 149
30 minutos antes do jantar 140-136
2h pós o jantar 120-116
As 22h 110-108
As 3h 65-62