COMPLICAÇÕES HIPERGLICEMICAS AGUDAS DO DIABETES MELITO

Monica de Andrade Lima Gabbay, Sergio Atala Dib.

Cetoacidose Diabética e Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

A cetoacidose diabética (CAD) e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) são as

principais e potencialmente fatais complicações agudas do Diabetes Mellitus(DM).
Ocorrem tanto no Diabetes Mellitus Tipo 1(DM1) como no Diabetes Mellitus Tipo
2(DM2), entretanto a CAD ocorre com maior freqüência no DM1 e o EHH é mais
freqüente no DM2. A CAD é uma condição potencialmente grave e comum em
emergências hospitalares, especialmente na faixa etária pediátrica, provocada por uma
deficiência importante na secreção de insulina. Com um custo elevado, calculado em
2,4 bilhões de dólares ao ano nos Estados Unidos da America do Norte (US$17,500 por
paciente). No Brasil ocorre em aproximadamente 20% - 25% dos pacientes sem
diagnóstico prévio de diabetes e está presente como complicação de pacientes com
DM1 em 1% a 15%, especialmente adolescentes do sexo feminino. A taxa de
mortalidade varia de 5% a 25% dependendo da região do Brasil, sendo mais alta entre
os idosos ou pacientes com co-morbidades ou nas crianças menores. O risco de
mortalidade aumenta com o numero de internações por CAD. Uma única internação, 2
a 5 internações e mais do que 5 internações por CAD foram associadas com um risco
de obito de 5,2%, 13,5% e 23,4% durante um período de seguimento médio de 4,1,
3,7 e 2,4 anos respectivamente. O EHH, por outro lado, é caracterizado por
hiperglicemia, hiperosmolaridade e desidratação na ausência da cetoacidose.
Geralmente ocorre em indivíduos idosos com DM2 e apesar de justificar menos de 1%
das admissões hospitalares, tem uma mortalidade 10 vezes superior a da CAD. De
modo que o EHH é a complicação hiperglicêmica aguda do DM com maior mortalidade (
5 a 20%).

Podem ocorrer quadros mistos de CAD com componente hiperosmolar e de

EHH com componente cetótico, clinicamente podem coexistir no mesmo indivíduo em
cerca de um terço dos casos. A CAD e o EHH representam os extremos de um
continum nos quais as caracteristicas clínicas da sua manifestação variam de acordo
com os niveis de deficiência de insulina, desidratação, cetose e acidose metabólica.
 Cetoacidose diabética
Fisiopatologia
A deficiência de insulina, que pode ser relativa ou absoluta, associada ao
aumento dos valores sericos de glucagon e outros hormonios contrareguladores, tais
como as catecolaminas, cortisol, e hormonio do crescimento, causa elevação da
glicemia através do aumento da glicogenólise, aumento da gliconeogênese e
diminuição da utilização periférica de glicose. A gliconeogênese utiliza como substratos
lactato proveniente da glicogenólise muscular, glicerol proveniente de lipólise e
aminoácidos advindos da proteólise e diminuição de síntese protéica. Este meio
hormonal provoca uma maior atividade de enzimas gliconeogênicas como PEPCK
(phosphoenolpyruvate carboxykinase), frutose 1-6- bifosfatase, piruvato carboxilase e
glicose 6-fosfatase. O cortisol aumenta a oferta de aminoácidos devido ao maior
catabolismo protéico. Glucagon e catecolaminas, por sua vez, induzem a ativação da
enzima glicogênio fosforilase que leva ao aumento da glicogenólise. Um aumento na
relação glucagon:insulina inibe a produção de frutose 2,6 bifosfato com conseqüente
diminuição da glicólise. Em adição, a elevação das catecolaminas, do hormônio do
crescimento, do cortisol, dos ácidos graxos livres, a depleção de eletrólitos e a acidose
interferem com a ação da insulina nos órgãos alvos.
Tanto na CAD quanto no EHH, a hiperglicemia provoca uma diurese osmótica
devido a glicosúria, resultando em perda de água e eletrólitos, hipovolemia,
desidratação e diminuição da taxa de filtração glomerular, os quais agravam a
hiperglicemia.
A lipólise, além de fornecer substrato para a gliconeogênese, tem importante
participação na cetogênese. A deficiência de insulina e os hormônios contra-
reguladores (principalmente a adrenalina) levam à ativação da lípase hormônio-sensível
(no tecido adiposo), acarretando efluxo de ácidos graxos livres (AGLs) para a
circulação, tanto pela lipólise quanto pela inibição da síntese de triglicérides. No fígado,
o metabolismo lipídico é desviado para a oxidação de AGLs, que são transformados em
corpos cetônicos ao invés de serem re-esterificados e secretados na forma de VLDL.
Este processo é regulado pelo glucagon, que provoca queda nas concentrações
hepáticas de malonil-CoA. Através do bloqueio da glicólise, o glucagon diminui a
disponibilidade dos intermediários metabólicos (oxaloacetato e citrato) necessários para
a síntese de malonil-CoA. A diminuição dos níveis de malonil-CoA resulta em
desinibição da carnitina palmitoil-transferase (CPT) I favorecendo a oxidação dos ácidos
graxos em corpos cetônicos (acetona, acetoacetato e ß-hidroxibutirato). Este aumento
da produção de corpos cetônicos é acompanhado de diminuição em sua metabolização,
agravando com isso a hipercetonemia. O acetoacetato e o β-hidroxibutirato se originam
da dissociação dos ácidos acetoacetico e β-hidroxibutirico, ácidos orgânicos, que
originam os seus anions e os ions H + . Com o acumulo dos ions H+ estabelece-se a
outra fase da CAD que é a acidose metabólica.
A CAD é também acompanhada de distúrbios hidro-eletrolíticos além dos
metabólicos já citados. O aumento da osmolaridade extracelular, provocando
deslocamento de água do intra para o extracelular com conseqüente desidratação
celular, e na fase inicial do processo, expansão do espaço extracelular e pequena
diluição da concentração de sódio plasmático. Juntamente com o deslocamento de
água ocorre também um deslocamento de potássio do intra para o extracelular,
exacerbado pela presença de acidose. Além disso, a entrada de K+ para as células é
diminuída na presença de insulinopenia e acidose. A diurese osmótica provoca uma
diminuição da reabsorção de água e NaCl no túbulo proximal e na alça de Henle e os
cetoácidos que são formados durante a CAD promovem excreção adicional de íons
carregados positivamente (Na, K, Ca, NH4, Mg) para manter a neutralidade elétrica.
Ocorrem perdas renais importantes de potássio devido à diurese osmótica e cetonúria.
A depleção de volume leva a diminuição da taxa de filtração glomerular com
subseqüente retenção de glicose e cetoânions no plasma. Além da diurese osmótica,
outros fatores que podem contribuir para a desidratação são o uso de diuréticos,
vômitos, diarréia, febre e diminuição da ingesta hídrica. Geralmente o grau de
desidratação é maior no EHH do que na CAD devido a sua evolução mais lenta e maior
período de descompensação metabólica. Usualmente o balanço hídrico está negativo
em 5 a 7 litros na CAD e de 8 a 10 litros no EHH. Um resumo da patogenese da
cetoacidose diabetica e do estado hiperglicemico hiperosmolar e apresentado na
Figura 1.
 Figura 1 : Patogenese da cetoacidose diabetica e do estado hiperglicemico
hiperosmolar.

Diagnóstico
Quadro Clinico
Os sintomas da CAD são de instalação rápida, variando de algumas horas a
cerca de dois dias, e incluem poliúria, polidipsia, perda de peso, náuseas, vômitos e
desconforto abdominal (mais comum em crianças). A presença de acidose metabólica
estimula o centro medular da respiração levando a respiração de Kussmaul. Outros
achados incluem o hálito cetônico e sinais de desidratação tais como diminuição do
turgor da pele, mucosas secas, taquicardia e hipotensão. A temperatura em geral é
abaixo do normal, podendo chegar até 34o C. Se febre estiver presente é provável a
existência de infecção. O estado mental pode variar desde alerta até letargia profunda.
Na chegada ao hospital cerca de 50% portadores de CAD estão alertas, sendo que
apenas 10% dos casos são hospitalizados com perda de consciência.
Avaliação Laboratorial
 Os seguintes critérios laboratoriais são utilizados no diagnóstico da CAD:
glicemia > 250 mg/dl, pH arterial < 7,3, bicarbonato sérico < 15 mEq/l e graus variados
de cetonemia e/ou cetonúria. Estudos tem mostrado que amostras de sangue arterial ou
venoso podem ter uma concordância suficiente para serem utilizadas sem dinstição em
pacientes com CAD sem insuficiência respiratoria ou instabilidade hemodinâmica para
avaliação do pH e do bicarbonato. Com relação aos eletrólitos, entretanto, essa
correlação entre o sangue venoso e arterial já é mais complicada e os estudo mostram
uma ma correlação entre os valores de potássio na gasometria e amostras séricas.
A presença de drogas contendo radicais sulfidrila, tais como, o captopril, n-
acetilcisteina, penicilinamina ou metabolitos da levodopa podem levar a leituras falso-
positivas para cetonuria. Resultados falso-negativos podem ocorrer quando as tiras-
reagentes ficaram expostas por longo tempo ao ar ou na prsença de urina acida, por
exemplo após a ingesta de grandes quantidades de acido ascorbico. Também
devemos lembrar que a cetonúria pode ocorrer em até 20% das gestantes normais
após um pernoite. O desenvolvimento de testes laboratoriais com base nos valores de
β-hidroxibutirato sanguineo tem resolvido grande parte da avaliação da cetose nessas
situações.
A maioria dos pacientes com CAD apresentam leucocitose, que é proporcional
ao grau de acidose. As concentrações séricas de potássio são normais ou elevadas,
apesar da deficiência corporal total, devido ao seu deslocamento do intra para o
extracelular em decorrência da acidose metabólica, deficiência de insulina e
hipertonicidade. As concentrações séricas de sódio são geralmente baixas na CAD
devido ao fluxo de água do intra para o extracelular devido a hiperglicemia. Na Tabela 1
apresentamos os criterios para diagnostico e classificação da cetoacidose diabetica.
 Tabela 1: Critérios para o diagnóstico e classificação da Cetoacidose
Diabetica
Critério Leve Moderado Grave
Glicemia > 250 mg/dl >250mg/dl > 250mg/dl
Anion Gap >10mEq/L >12mEq/L >12mEq/L
pH arterial 7.24 a 7.30 7.0 a < 7.24 <7.0
Osmolaridade Variável Variável Variável
efetiva
Estado mental Alerta Alerta /confuso Estupor/coma
Bicarbonato 15 a 18 mEq/L 10 a 15 mEq/L < 10 mEq/L
sérico
β-Hidroxibutirato 0.6 a 1.5 mmol/L 1.5 a 3 mmol/L > 3 mmol/L
plasmático
Cetona na urina Presente Presente Presente

Monitoração:
 Avaliar o peso corposral (quando possível) do paciente e estimar o grau de
desidratação.
 Avalie o grau de consciência (Escala de Glasgow)- monitoração horária.
 Coletar amostra sanguínea: glicose, sódio, potássio, bicarbonato, Hb, Htc, pH
venoso e pCO2 a cada 2 - 4 horas.
 Concentração do β-OH-butirato a cada 2 horas, (se disponível).
 Glicemia e cetona capilar ou cetonúria de hora em hora.
 Osmolaridade sérica cada 2 - 4 horas.
 Cálcio, fósforo, magnésio ( se disponível).
 Monitoração cardíaca (avaliação da onda T).

Fatores precipitantes
Nos pacientes com DM1, entre os fatores de risco para CAD estão a baixa idade,
o diabetes recém diagnosticado, a omissão ou diminuição significativa da insulina e as
infecções. Educação em diabetes é uma abordagem eficaz em prevenir a CAD por
omissão de insulina, ainda freqüente em nosso meio. As infecções mais comumente
encontradas são as pneumonias e infecções do trato urinário, que correspondem a 30-
50% dos casos infecciosos. Até 20% dos casos de CAD ocorrem ao diagnóstico do
quadro de diabetes. Menos frequentemente, drogas que afetam o metabolismo dos
carboidratos como corticoides, betabloqueadores e alguns antipsicóticos e condições
tais como abuso de álcool, infarto do miocárdio. Quando problemas mecânicos nas
bombas de infusão contínua de insulina interrompem o fluxo de insulina podem levar à
CAD. No Brasil os fatores precipitantes mais frequentes são má aderência ao
tratamento, infecções e DM1 ao diagnóstico. Entretanto, em quase um quarto dos casos
o fator desencadeante pode ser indeterminado.
Tratamento
O tratamento da CAD tem por objetivo repor as perdas de fluidos, corrigir a
hiperglicemia e a acidose metabólica, corrigir as alterações nos eletrólitos, identificar e
tratar as causas precipitantes. A maioria dos pacientes com CAD podem ser tratados,
com segurança em unidades de cuidados intermediários a não ser que se apresentem
com alteração grave do nível de consciência ou outra condição clínica associada
( choque, septicemia, distúrbio cardiovascular) que necessite terapia intensiva. Outros
fatores que podem orientar o local onde o paciente deve ser tratado são a
disponibilidade de um pessoal adequado de enfermagem para monitoração cuidadosa
do paciente e controle da administração dos fluidos, insulina e eletrólitos até a
resolução da CAD.

Reposição dos fluidos

A deficiência de agua estimada é de aproximadamente 100ml/kg de peso nos
pacientes com CAD. A deficiência de agua pode ser estimada pela fórmula: deficiência
de água=(0,6)(peso corporeo em Kg) x(1-[sódio corrigido/140]). Lembrando que para
cada 100mg/dl de glicemia acima do normal reduz o valor do sódio sérico em torno de
1,6mEq/L. O sódio corrigido é calculado pela fórmula: Sódio Corrigido= sodio
serico(mEq/L) + (1,6 mEq/L para cada 100mg/dl de glicemia acima de 100mg/dl).
O objetivo dessa fase do tratamento é a reposição do volume intra e extracelular
através da administração endovenosa de solução salina. A solução para reposição
inicial deve ser soro fisiológico (0,9% NaCl), na velocidade de 10 a 20 mL/kg de
peso/hora. Nas horas subseqüentes deve ser utilizada solução de NaCl a 0,45% se o
sódio corrigido estiver elevado (Na+ > 155 mEq/L); com sódio normal ou baixo deve-se
continuar com soro a 0,9%. Em ambos os casos a velocidade de infusão deve estar em
torno de 4 a 14 mL/kg de peso/hora. Volume suficiente deve ser administrado para
repor a deficiência total que perfaz cerca de 3 a 5 litros na CAD e as perdas urinárias
que ocorrem durante o tratamento. Quando a glicemia atingir valores em torno de 180 a
200 mg/dl deve-se administrar soro glicosado a 5%. Isso permite a continuação da
administração de insulina até o controle da cetogênese na CAD. Em pacientes abaixo
dos 20 anos, também se inicia com 10 a 20 ml/Kg na primeira hora, mas a hidratação
inicial não deve exceder 50 mL/kg de peso nas primeiras 4 horas, para evitar edema
cerebral. Depois deste volume inicial, nos jovens o cálculo da hidratação é feito de
acordo com a técnica de Holliday, segundo o peso do paciente (Tabela 2), e as
mudanças na osmolalidade plasmática não devem exceder 3mOsm/kg/hora para
prevenir o edema cerebral.

Tabela 2: Regra para hidratação de crianças e adolescentes*

Peso Manutenção (regra Volume estimado
de Holliday)*
Ate 10 kg de peso 100ml/Kg/24hs 4ml/kg/h para cada kg até 10kg
>10 a 20kg de peso 50ml/Kg/24hs 2ml/Kg/h para cada kg acima de
10kg
> 20 kg de peso 20ml/Kg/24hs 1ml/kg/h cada kg acima de 20kg

Administração de Insulina: a administração de insulina promove um

decréscimo na liberação de glucagon pelas células α pancreáticas, neutraliza os efeitos
do glucagon na produção hepática de cetonas, inibe a lipólise e aumenta a captação de
glicose em músculo e tecido adiposo. Deve-se administrar insulina regular ou
rápida( lispro, aspart, glulisina)via endovenosa, sendo de preferência através de infusão
continua. Quando não é possível a administração de infusão contínua (ausência de
bomba de infusão, monitoramento inadequado), uma alternativa é a administração
intermitente de pequenas doses de insulina(regular ou rapida) por via intramuscular ou
endovenosa. A dose recomendada de insulina(regular ou rapida) para adultos é de 0,1
U/kg de peso corporeo em bolus inicial, seguida de infusão contínua de 0,1U/Kg/h (um
método é diluir 50U de insulina regular em 50ml de soro fisiológico, de modo que 1U =
1mL). Em crianças não é recomendável o bolus inicial, deve-se iniciar com a infusão de
insulina regular(ou rapida) (0,1U/kg/h) na segunda hora . O objetivo é se atingir uma
taxa de declínio da glicemia de 50-75 mg/dL/h. Se a glicemia não cair na velocidade
desejada, checar a hidratação, e se a mesma estiver adequada a velocidade de infusão
pode ser dobrada a cada hora até se atingir o declínio desejado. Quando a glicemia
atingir valores em torno de 250 mg/dL pode-se diminuir a infusão de insulina regular (ou
rapida) para 0,05-0,1 U/Kg/ h e soluação de glicose (5-10%) deve ser adicionada ao
fluido endovenoso. Valores de glicemia em torno de 180 mg-dl devem ser mantidos
através de ajuste na administração de insulina ou concentração de glicose até a
resolução da acidose na CAD ou hiperosmolaridade no EHH. O critério para resolução
da CAD é glicemia < 200 mg/dl, bicarbonato sérico  18 mEq/l e pH venoso > 7,3. Com
a resolução do quadro, inicia-se o regime de insulina por via sub-cutânea, porém uma
sobreposição por 1-2 horas com a infusão endovenosa deve ocorrer para assegurar
níveis plasmáticos adequados de insulina. Vale ressaltar que estudos mais recentes
demonstram a não inferioridade do uso de análogo de insulina rápida (lispro, aspart e
glulisina) subcutânea comparada a insulina regular em bomba de infusão endovenosa,
na resolução da cetoacidose.
Reposição de potássio
Apesar da deficiência de potássio corporal total, cerca de 3-5 mEq/kg na CAD,
os pacientes freqüentemente tem concentrações elevadas de potássio plasmático,
sendo a presença de normo ou hipocalemia indicação de deficiência de potássio mais
importante. Durante o tratamento com insulina, correção da acidose e hidratação, os
níveis plasmáticos de potássio invariavelmente irão cair. A quantidade e a taxa de repo
sição de potássio são orientados pelas concentrações plasmáticas e nível de função
renal(debito urinario > 50ml/h). Quando a concentração plasmatica de K+ inicial estiver
inferior a 3,3 mEq/L é aconselhável fazer uma hidratação inicial com reposição de
potássio antes de iniciarmos a insulinoterapia. Nesses pacientes faz-se uma reposição
de potassio na velocidade de 10-20 mmol/h ate que o valores de potassio fiquem acima
de 3,3 mEq/L para impedir a piora da hipocalemia associada a reposição de insulina.
A reposição de K+ pode ser iniciada nos pacientes com níveis plasmáticos do ion
entre 3,3 e 5,5mEq/L na presença de fluxo urinário adequado. Em geral, 20-40 mEq de
potássio devem ser adicionados a cada litro de fluido endovenoso para manter os níveis
plasmáticos na faixa de 4 - 5 mEq/L. Muitos autores sugerem acompanhamento com
ECG, especialmente se não for possível aferir o K + , como um método sensível para
determinar a hipocalemia (especialmente o prolongamento QT, que aparece muito
precocemente).

Reposição de fosfato
Até o presente não há evidências mostrando que a depleção de fosfato tenha
papel importante no desenvolvimento ou tratamento da CAD. Entretanto, para evitar
depressão respiratória, insuficiência cardíaca ou rabdomiólise devido a hipofosfatemia,
a reposição cuidadosa pode ser indicada em pacientes com disfunção cardíaca, anemia
ou depressão respiratória e naqueles com fosfatemia inferior a 1,0 mg/dl(<0,32 mmol/L).
Nessa condição a reposição do K2PO4 deve ser com 20-30 mmol de K2PO4 /L/dia em
uma velocidade máxima de 4,5 mmol/h e 90 mmol/dia.
 Uso de bicarbonato
O uso de bicarbonato para a correção da acidose na CAD na maioria das
vezes não é necessário desde que de acordo com a fisiopatologia do processo a
administração de insulina levará a interrupção da produção de corpos cetônicos e
conseqüentemente de radicais ácidos. Porém, em situações tais como acidose
importante (pH <6,9), associando-se a uma má resposta a insulinoterapia, com
diminuição da contratilidade miocárdica e refratariedade vascular à ação adrenérgica,
má perfusão periférica ou choque, recomenda-se a administração de bicarbonato.
Quando necessário, 44-88 mEq de NaHCO3 devem ser diluídos em soro a 0,45% NaCl.
Deve-se calcular a deficiência de bicarbonato pela fórmula: (18-HCO3) x 0,4 x (peso
corporal em kg). Metade da quantidade calculada deve ser administrada por via
endovenosa em 1 a 2 horas. Os níveis de bicarbonato devem ser reavaliados e só
então nova reposição ser administrada. O bicarbonato deve ser administrado em veia
calibrosa desde que a infusão de bicarbonato extravenoso pode levar necrose do
subcutâneo. Segundo a ISPAD( International Society for Pediatric and Adolescents
Diabetes ) a administração de bicarbonato nas crianças, raramente é benéfica, exceto
nos raros casos hipercalemia com risco de obito. Diversos estudos controlados
confirmam que mesmo na acidose grave a correção da hipovolemia e reposição de
insulina são suficientes, além de evitar a acidose paradoxical do SNC que ocorre nesta
faixa etária pela infusão de bicarbonato.
Sinais de alerta para o edema cerebral:
 Cefaléia.
 Desaceleração inapropriada da frequência cardíaca.
 Recorrência de vômitos.
 Mudança no quadro neurológico (irritabilidade, sonolência, confusão mental,
incontinência), paralisia de nervos cranianos, resposta pupilar anormal.
 Hipertensão arterial.
 Queda na saturação de oxigênio.
 Hipernatremia.

Prevenção da Cetoacidose Diabetica : orientação para os dias doentes

Dias doentes em crianças e adolescentes, especialmente aqueles associados a febre,

são fatores de risco para CAD pois aumentam a glicemia por causa da elevação de
hormônios de estresse que provocam gliconeogenese e resistência insulínica.
Provocam a formação de corpos cetônicos devido a insuficiência insulínica para a
situação. Deste modo, os pacientes devem ser orientados a:

1) Nunca suspender totalmente a suplementação de insulina, especialmente nas

crianças menores. Vômitos, especialmente em crianças e adolescentes com DM1 é
sinal de deficiência de insulina grave , até que se prove contrário.
2) Controle da glicemia capilar a cada 3 – 4 horas.

3) Hidratação oral abundante, uso de sucos e sopas, soluções de eletrólitos como

Pedialyte® para as crianças e sports drinks para adolescentes e adultos

4) Controle de peso, a cada 6 horas pode servir de guia para hidratação.

5) Avaliar a produção de cetonas, se possível com tira reagente no sangue (β-

hidroxibutirato-βOHB), com objetivo de manter cetonas abaixo de 0,6mmol/L durante
período de doença além da glicemia entre 70– 180 mg/dl.

6) Em pacientes usuários de bomba a elevação do βOHB que precede a cetonúria, é

um sinal importante de interrupção de infusão de insulina, alerta para oclusão de
cateter ou desconexão, que pode levar a CAD.

7) Outra vantagem da medida de βOHB é que ele normaliza antes que a cetonúria,
evitando assim o uso excessivo de insulina, responsável pela hipoglicemia, quando
se busca a normalização das cetonas na urina. A CAD está controlada em todos os
pacientes com βOHB < 0,5 mmol/L mas persiste quando esses valores estão acima
de 1,1mmol/L.

8) A insulina deve ser aumentada em caso de febre e doenças respiratórias. Nesta

situação na presença de cetonas:

a) Hiperglicemias com cetose leve – administrar 5 a 10 % (~0,05 a 0,1U/kg-

peso) da dose total de insulina diária com insulina ultrarrápida SC ou IM a
cada 2-4 horas , conforme resposta da glicemia capilar.

b) Hiperglicemia com cetonas moderadas ou graves (~0,1 a 0,2U/kg-peso), risco

iminente de CAD – administrar 10 a 20% do total de insulina diária com
 insulina ultrarrápida SC ou IM a cada 2 – 4 horas, conforme resposta da
glicemia capilar

c) Ajustar a dose de insulina basal seja em esquemas de múltiplas doses de

insulina (MDI) ou bomba de infusão de insulina no período doente. Na terapia
com bomba, utilizar o basal temporário, aumentando de 20 a 50%, podendo
ser necessário as vezes ajustes de 100% a mais. Na terapia com MDI
aumentar 20% na dose total diária.

d) Paciente usuário de bomba que apresenta hiperglicemia repetida após

correção com bolus, deverá fazer a correção com caneta de insulina rápida e
proceder a troca de todo o conjunto de infusão. As correções devem
permanecer com a caneta ou seringa de insulina até a melhora da glicemia e
das cetonas, podendo manter a infusão contínua da insulina para a cobertura
basal, utilizando um basal temporário de 120 – 150%.

O paciente deve buscar auxílio médico se os vômitos persistem, ou a glicemia

continua a se elevar apesar das medidas, ou halitose com odor de fruta (acetona)
persiste ou piora a cetonúria ou nível de cetonas no sangue (>1 – 1,5 mmol/L) ou o
paciente apresenta taquidispnéia, confusão mental, perda de consciência, convulsão.
Situações especiais em pacientes com problemas cognitivos ( por exemplo pacientes
com Sindrome de Down) pode ser necessário a procura de auxílio médico mais
precoce.

CAD “euglicêmica”
A denominada cetoacidose euglicêmica (glicemia <200mg/dl) pode ocorrer
em situações tais como intoxicação alcoólica, gestação, jejum prolongado associado á
depressão em pacientes com DM1, pancreatite aguda, intoxicação por salicilatos. Esta
condição descrita há mais de 40 anos, até recentemente rara, tem ressurgido com a
utilização dos inibidores de SGLT-2 (co-transportador 2 de sódio/glicose no tubulo
renal) para o tratamento do diabetes mellitus. Estes medicamentos da classe das
glifozinas inibem especificamente a função do SGLT2 nos rins. Nesse sentido impedem
a reabsorção renal de glicose e aumentam a glicosuria nos pacientes com diabetes
mellitus e diminuem a hiperglicemia. Entretanto, estes medicamentos promovem tanto
o aumento no glucagon plasmático como a produção endógena de glicose por
mecanismos ainda não totalmente esclarecidos. Apesar do aumento na produção
endógena de glicose os pacientes com DM2, tratados com gliflozinas, reduzem a
glicemia devido ao aumento da glicosúria.
No entanto o aumento dos valores plasmáticos de glucagon quando associada
a uma redução nos níveis plasmáticos de insulina provocam uma redução da razão
insulina- glucagon provocando graus variáveis de lipólise e produção de ácidos graxos
livres que são substratos para a produção de cetonas.
Apesar de indicada apenas para pacientes com DM2, as gliflozinas tem sido
usada off -label como coadjuvante a terapia insulínica do DM1 e estudos recentes
apontam para presença de CAD euglicêmica como complicação deste grupo de
medicamentos.
Fatores precipitantes para CAD associada aos inibidores do SGLT-2 incluem
cirurgia, infarto miocárdio, AVC, jejum prolongado, exercício extenuante, situações de
estresse metabólico. A Associação dos Endocrinologistas Americanos sugere a medida
de β-OH butirato plasmático e pH e não cetonúria, mesmo na vigência de glicemia
normal ou pouco alterada. Suspender o inibidor de SGLT-2 e proceder ao tratamento da
CAD, não esquecendo que a glicosúria decorrente dos inibidores de SGLT-2 pode
persistir por dias. Considerar suspender a droga antes de cirurgia eletiva,
procedimentos invasivos ou estresse físico como maratona, pelo menos 24 horas antes,
porém não suspender a insulina. Pacientes utilizando inibidores de SGLT-2 devem
evitar bebidas alcoólicas, dietas cetogênicas e manter um bom nível de hidratação.

Estado Hiperglicêmico Hiperosmolar

Fisiopatologia
No estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) também ocorre aumento da
glicemia através do aumento da glicogenólise, aumento da gliconeogênese e
diminuição da utilização periférica de glicose, devido à deficiência, nessa condição,
relativa de insulina. Da mesma forma que na CAD, a insulinopenia é associada ao
aumento de hormônios contra-reguladores da glicemia (glucagon, catecolaminas,
cortisol e hormônio do crescimento). Entretanto, no EHH as concentrações de ácidos
graxos livres, cortisol, hormônio de crescimento e glucagon são menores do que as
encontradas nos pacientes com CAD.
Especula-se que a deficiência de insulina seja suficiente para impedir a utilização
adequada da glicose pelos tecidos, mas que não seja tão grave o suficiente para
facilitar a lipólise, produção de corpos cetônicos e conseqüente acidose metabólica
como na CAD.
A diurese osmótica devido à glicosúria também resulta em perda de água e
eletrólitos e desidratação no EHH. Entretanto, como sua evolução é mais insidiosa que
a da CAD (período de alguns dias até semanas), geralmente o déficit de água é maior.
A hipovolemia leva a desidratação e diminuição da taxa de filtração glomerular,
agravando a hiperglicemia. Forma-se um ciclo vicioso que leva a valores de glicemia e
osmolalidade maiores do que os encontrados na CAD .

Diagnóstico
Apresentação Clínica
O EHH é a primeira manifestação do diabetes mellitus in 7 a 17% dos pacientes,
entretanto, esta complicação é mais frequente durante a evolução de um diabetes
mellitus já diagnosticado. O inicio mais lento do EEH( varios dias) ao invés da
CAD(entre 1 e 2 dias) resulta em manifestações clinicas mais graves de hiperglicemia,
desidratação e hiperosmoraridade plasmática, todas estas relacionadas ao
comprometimento do nível de consciência.
No EHH geralmente o nível de consciência é mais rebaixado, pois a
desidratação e a osmolalidade são maiores, causando efeito mais intenso no SNC. Há
sinais clínicos de desidratação, mas não de acidose (hálito cetônico e alterações
respiratórias). Entretanto, estima-se que entre 20-30% dos pacientes com EHH podem
ter acidose metabólica com anion gap elevado devido a uma cetoacidose concomitante,
isolada ou associada com valores elevados de lactato. Devemos estar atentos a
sintomas e sinais clínicos de outras patologias, que podem coexistir com o EHH pois
não é raro esses pacientes terem outras co-morbidades. Os sintomas de encefalopatia
geralmente estão presentes quando os valores da osmolalidade efetiva calculada são
superiores a 320 mmol/kg.
Avaliação Laboratorial
O critério diagnóstico laboratorial do EHH consiste em glicemia > 600 mg/dL e
osmolalidade plasmática acima de 320 mOsm/L. O pH geralmente é maior do que 7,3 e
o bicarbonato > 15 mmol/L, caso contrário pode tratar-se de CAD, com componente
hiperosmolar no paciente com DM2. Geralmente a cetonúria ou cetonemia, quando
presentes são leves.

Fatores precipitantes
 Infecção é fator precipitante importante também no EHH. A omissão de
medicação ou insulina aumenta o risco em pacientes incapazes de reposição hídrica
adequada por conta própria (particularmente idosos). Apesar das semelhanças
fisiopatológicas com CAD, o EHH ocorre mais no DM2, portanto em outra faixa etária,
com outras co-morbidades. Por isso, devemos considerar fatores precipitantes como
IAM, AVC, intoxicação por medicações e álcool, agudização de um graus de
insuficiência renal crônica. Na Tabela 3 estão dados para o diagnostico diferencial entre
cetoacidose diabetica e estado hiperglicemico hiperosmolar e na Tabela 4 calculos
bioquimicos uteis no diagnostico e trtamento do estado hiperglicemico hiperosmolar.

Tabela 3: Diagnóstico diferencial entre Cetoacidose Diabetica(CAD) e

Estado Hiperglicemico Hiperosmolar( EHH).
CAD EHH
Glicemia(mg-dl) >250 >600
pH arterial Leve a moderado (7 a 7.3) >7.3
Grave <7.0
Bicarbonato Leve a moderado (10 -18 ) >18
sérico(mEq/L) Grave <10
Cetona (urina) Presente Ausente /mínima
Cetona (sangue) Presente Ausente/mínima
Osmolaridade efetiva Variável 320mOsm/kg
Anion gap Leve>10 <12
Moderada a grave >12
Estado mental Leve- alerta
Moderada – alerta a confuso Torpo ou coma
Grave – Torpor/coma

Tabela 4: Cálculos Bioquímicos para abordagem da CAD e do EHH

Fórmula Valores normais
Anion Gap [Na+ - (CL- + HCO3)] 7 – 9 mEq/L
Osmolaridade total [2x(Na+ + K+) + glicose/18 +ureia/2.8] 290±5mOsm/Kg H2O
Osmolaridade efetiva [2x(Na+ + K+) + glicose/18] 285±5mOsm/Kg H2O
Sódio Corrigido Acrescentar 1.6mEq de Na+ para cada
100mg/dl de glicose acima de
100mg/dl de glicemia
 Tratamento
O tratamento do EHH em linhas gerais é semelhante ao da CAD. Com exceção
de que os pacientes com EHH( diferentemente da CAD), devido ao maior risco de
mortalidade e da presença de comorbidades, a maioria destes devem ser tratados em
unidades de terapia intensiva.
A escolha da concentração de sódio nos fluidos utilizados para hidração segue o
mesmo principio da CAD com uma monitoração mais cuidadosa da volemia para evitar
uma sobrecarga cardíaca, mas também não pode ser inadequada levando a uma
insuficência renal do tipo pré-renal. O uso de soluções coloides não apresentam
superioridade sobre os cristaloides e ao contrario estão associados como um maior
risco de óbito e de insuficiência renal aguda.
Em geral recomenda-se a infusão de 1 litro de solução salina normal durante a
primeira hora de tratamento seguida de um ajuste da velocidade de infusão com base
nas condições hemodinâmicas e letroliticas do como também um balanço fluido
positivo. Podemos manter uma infusão 250 a 500ml/h ( após a 1ª hora) em pacientes
adultos sem comprometimento renal ou cardíaco ou doença hepativa grave ou outras
condições de sobrecarga hídrica.
O ritmo de queda na osmolalidade é fundamental (3 mOsm/kg/hora), pois com
quedas mais rapidas da osmolalidade plasmática, por exemplo com tratamento
intempestivo, o risco de desenvovimento de edema cerebral é maior. A perda total de
líquidos deveria ser reposta durante as primeiras 24-48 horas. A queda do sódio
plasmático não deve exceder 10 mmol/L/24 horas e 0,5 mmol/L por hora com o objetivo
de prevenir edema cerebral e convulsões.
Levando em consideração todos esses fatores o tratamento inicial dos pacientes
com EHH com solução fisiológica (solução 0,9% de NaCl), suplementada com potássio
de acordo com a necessidade, tem-se mostrado racional e segura pois: 1) a maioria das
perdas de eletrólitos são sódio, cloreto e potássio; 2) a solução fisiológica repõe o
compartimento intravascular e reestabelece a perfusão dos tecidos; 3) é uma opção
segura até que o risco de edema cerebral seja melhor determinado e os exames
laboratoriais disponíveis;4) a solução fisiológica normal já é mais hipotônica do que o
plasma dos pacientes com EHH( 286 mOsm/kg vs 320 mOsm/kg respectivamente).
A insulina regular ou rapida deve ser administrada nas mesmas doses que na
CAD ( ajustada por kg/peso) e titulada de maneira semelhante. Nos pacientes com EHH
devido ao maior grau de desidratação e perfusão periférica irregular da-se preferência á
via endovenosa para administração de insulina regular ou rapida. Quando a glicemia
estiver abaixo de 250 mg/dL, a infusão de insulina deve ser reduzida para 0,05 a 0,1
U/kg/h e soro glicosado a 5-10% deve ser iniciado.
A insulina regular ou rapida deve ser mantida até que se resolva a
hiperosmolaridade e o rebaixamento de nível de consciência. A infusão de insulina
regular ou rapida deve ser continuada por 2 a 4 horas após a administração de insulina
lenta ou ultralenta por via subcutânea ser iniciada. É aconselhável a manutenção de
insulina de ação lenta após a fase aguda até a primeira consulta ambulatorial nesses
pacientes mesmo considerando que a maioria seja DM2 com reserva insulínica.
Pacientes com crises hiperglicêmicas, em especial os com EHH apresentam um
risco aumentado de trombose tanto arterial como venosa. A incidência de trombose
venosa no EHH deve estar relacionada á hiperosmolaridade, hiperglicemia,
hipernatremia e valores elevados do hormônio antidiurético. O risco elevado de
fenômenos tromboembólicos, e seu impacto no prognostico, justifica o uso profilático
de heparina de baixo peso molecular durante o tratamento do EHH não havendo contra-
indicações. Estudos tem demonstrado também que o risco de trombose permanece
elevado ate 3 meses da alta hospitalar. Entretanto, apesar dessas considerações, a
utilização de doses profiláticas ou plena da heparina de baixo peso molecular nessas
situações permance controverso.

Conclusões
Apesar de toda evolução que temos tido no tratamento do diabetes mellitus, nas
ultimas décadas, as emergencias hiperglicêmicas permanecem como complicações
graves nessa doença. Cinco a 20% dos pacientes com EHH podem falecer durante o
seu tratamento e como demonstrado recentemente a CAD recorrente esta associada a
um risco de morte prematura, entre jovens e em adultos socialmente desamparados e
com valores elevados de HbA1c permanentes. De modo que a prevenção da CAD é de
grande importância durante a evolução do diabetes mellitus.
A esses pacientes com diabetes cronicamente descompendados e ou em risco
para CAD/EHH, em especial, devemos fornecer uma atenção estruturada e integrada,
incluindo, medica, nutricional, psicológica, social e um programa de educação para o
diabetes mellitus. As infecções e a falta de aderência á medicação continuam sendo as
duas princpais causas para o desenvolvimento da CAD/EHH. Nesse sentido as
orientações para os dias doentes,com relação a monitoração da glicemia, a detecção
da cetose, a prevenção da desidratação e a suplementação com insulina de ação
rápida como também o momento para procurar o atendimento medico de emergencia é
essencial. Um esquema basal/bolus de insulina com seringas ou canetas para insulina
devem ser instruídos, como prevenção para serem utilizados nos pacientes em uso de
bomba de insulina subcutânea em situações que estas param de funcionar. Como
também os familiares e os cuidadores dos pacientes idosos em risco pra o EHH devem
ser orientados para reconhecer os sinais e sintomas da hiperglicemia e desidratação.
Recentemente orientações para os aparecimentos dos sinais e sintomas da CAH
devem ser fornecidas para os pacientes em uso de iSGLT2.
Os pontos principais para o tratamento dessas emergencias hiperglicêmicas são
a hidratação, suplementação de insulina, reposição de eletrólitos e correção do fator
principitante. A velocidade de correção dos distúrbios metaboilicos é importante e não
deve ser tão rápida para os pacientes com EHH , onde devemos tomar cuidado também
com o suporte para as comorbidades associadas. Por outro lado, de acordo com a boa
resposta terapêutica na maioria dos casos de CAD devemos procurar evitar as
internações prolongadas em jovens com DM1 que ás vezes chegam a semanas,
inapropriadamente, em alguns casos.
Por ultimo, com o aumento da prevalencia do diabetes mellitus deve-se ter um
aumento proporcional nas emergencias hiperglicêmicas.

Leituras Complementares
1) Kitabchi AE. et.al. Management of hyperglycemic crises in patients with
Diabetes. Diabetes Care 2012; 24:131-153.
2) Umpierrez G and Korytkowski M. Diabetic Emergencies- ketoacidosis,
hyperglycaemic hyperosmolar state and hypoglycaemia. Nat Rev Endocr
2016;12; 222 -32.
3) French EK, Donihi AC and Korytkowski MT. Diabetic ketoacidosis and
hyperosmolar hyperglycemic syndrome: review of acute decompensated
diabetes inadult patients. BMJ 2019;365:1-15.