Farmacologia Médica

Guilherme Viza – 6º Período

CONCEITOS BÁSICOS:
Remédio: qualquer substancia ou recurso utilizado para obter cura ou alívio.
Fármaco: sinônimo de princípio ativo. Substancia principal da formulação, responsável pelo efeito terapêutico.
Medicamento: produto farmacêutico acabado, contendo o PA e apresentado em variadas formas farmacêuticas:
cápsula, líquido, comprimido, etc.
Droga: toda e qualquer substancia natural ou sintética que, introduzida no organismo, modifica suas funções.
Formas farmacêuticas (FF): formulação da droga a ser administrada, onde o PA faz parte dessa formulação ao lado
de adjuvantes farmacêuticos (excipientes) que solubilizam, emulsificam, diluem, espessam, etc, fornecendo e
formando uma FF estável e eficiente desses agentes medicamentosos ali estão contidos.
Medicamento genérico: medicamento semelhante a um produto de referência, que é com este intercambiável
(equivalente, mesma eficácia e segurança) e produzido após a expiração da proteção patentária.
Medicamento de referência: produto comercializado há bastante tempo no mercado (eficácia, segurança e
biodisponibilidade comprovadas e reconhecidas pela ANVISA), com o qual outros medicamentos pretendem ser
intercambiáveis.
Medicamento similar: medicamento que utiliza o mesmo fármaco, concentração, FF e via de administração que o de
referência, mas que não tem com ele, comprovada bioequivalência, não podendo ser com ele intercambiável.
Medicamentos adjuvantes: complementa a ação do fármaco principal (ex: epinefrina: vasoconstrição na anestesia).
Bioequivalência: equivalência farmacêutica entre produtos apresentados sob a mesma FF, contendo idêntica
composição qualitativa e quantitativa de PA e que tenham comparável/similar biodisponibilidade
Biodisponibilidade: porcentagem na qual uma dose do fármaco chega ao seu local de ação, ou a um líquido
biológico a partir do qual o fármaco chegou ao seu local de ação (ex: fármaco administrado VO precisa ser absorvido
primeiro pelo TGI, que pode ser limitada pelas características da preparação do fármaco, por suas propriedades
físico-químicas, pelo metabolismo intestinal e pelo metabolismo de 1ª passagem do fígado, determinando, assim
uma quantidade ↓ do fármaco na corrente sistêmica). Vários outros fatores podem interferir na biodisponibilidade.
Farmacocinética: movimento da droga através do organismo, através dos processos de administração, absorção,
distribuição, biotransformação e eliminação das drogas.
Farmacodinâmica: estuda o alvo das drogas, o mecanismo de ação e os efeitos terapêuticos ou tóxicos das drogas.
Toxicidade seletiva: falta de seletividade das drogas explicada pela semelhança entre as moléculas de
microrganismos e seres humanos.
Janela terapêutica: faixa de doses de um fármaco que atinge determinada concentração plasmática suficiente para
produzir uma resposta terapêutica adequada, sem efeitos colaterais.
Meia vida: tempo durante o qual a concentração do fármaco no plasma ↓ para a metade do seu valor original,
possibilitando o cálculo da frequência de doses necessárias para manter a concentração plasmática do fármaco
dentro da janela terapêutica.
Fatores que ↓ a meia vida: envelhecimento (↓ massa muscular e ↓ distribuição), indução do citocromo P450 (↑ o
metabolismo do fármaco)
Fatores que ↑ a meia vida: obesidade (acúmulo do fármaco em adipócitos), inibição do citocromo P450 (↓ o
metabolismo), insuficiência cardíaca, hepática e renal (↓ a excreção).
Sítio de ligação: local onde o fármaco liga-se ao receptor. Cada sítio de ligação possui características químicas
singulares, determinadas pelas propriedades específicas dos aminoácidos que compõem o sítio de ligação.
Especificidade: soma total das interações químicas entre a ligação fármaco-receptor. É a afinidade de uma interação
fármaco por seu sítio de ligação (estrutura do fármaco e do receptor, forças químicas que influenciam a interação,
solubilidade do fármaco na H2O e na membrana determinam a especificidade).
Ligação droga-receptor-proteína: podem se ligar por meio de ligações covalentes (ex: omeprazol), interações
iônicas, força de Van der Walls, etc.

VIAS DE ADMINISTRAÇÃO
VIA ORAL: Podem ter efeito GI local ou ser absorvida e ter efeito sistêmico.
Vantagens: facilidade de administração, possibilidade de reversão, confortável/indolor.
Desvantagens: patologias do sistema digestivo, pH gástrico, dificuldade para engolir, irritação gástrica e a presença
de alimentos pode influenciar na absorção, metabolismo de primeira passagem.
OBS: Devido a isso, a biodisponibilidade oral é ↑ nos pacientes portadores de doença hepática grave;
Absorção: A absorção das drogas, por via oral, pode ocorrer na boca (mucosa bucal e sublingual), no intestino
delgado (parte é perdida devido ao metabolismo de 1ª passagem do fígado - metabolizada e excretada), no reto e,
em menor extensão, no estômago e no intestino grosso.

Preparações:
Líquidas: solução > emulsão > suspensão (ordem de velocidade de absorção).
• As preparações líquidas alcançam rapidamente o duodeno e logo começam a ser absorvidas.
• As partículas das suspensões têm que ser, primeiro, dissolvidas nas secreções gastrointestinais antes que ocorra a
absorção, já as soluções, rapidamente alcançam o duodeno e são absorvidas.
Emulsão: 1 ou + princípios ativos que consiste de um sistema de 2 fases que envolvem pelo menos 2 líquidos
imiscíveis e na qual um líquido é disperso na forma de pequenas gotas (fase interna ou dispersa) através de outro
líquido (fase externa ou contínua). Pode ser administrada na forma de: aerossol, gotas, injetável, infusão, spray.
Solução: 1 ou + princípios ativos dissolvidos homogeneamente em um solvente adequado ou numa mistura de
solventes miscíveis, podendo ser administrada na forma de: colutório (solução destinada ao enxágue bucal), elixir
(solução hidroalcoólica de sabor agradável e adocicado com PA dissolvidos), solução (vide conceito geral), aerossol
(solução liberada por pressão), liberação prolongada, gotas, para diluição, spray, etc.
Suspensão: forma farmacêutica líquida que contém partículas sólidas dispersas em um veículo líquido, no qual as
partículas não são solúveis (aerossol, spray, suspensão, gotas, etc).

Sólidas (> estabilidade e melhor controle posológico que a líq.). Preparações: cápsulas > comprimidos > drágeas.
• Os comprimidos sublinguais são rapidamente absorvidos pois a saliva dissolve a droga, e a vascularização da
cavidade bucal e da língua facilita a absorção do fármaco.
• Os comprimidos e cápsulas têm que se desintegrar no estômago ou intestino delgado antes de ocorrer a
dissolução e a absorção que, juntamente coma biodisponibilidade, são influenciadas por formulação, fabricação,
propriedades físico-químicas das drogas.
• As cápsulas são formas farmacêuticas de forma cilíndrica, usualmente de gelatina, que encerram a droga em forma
sólida ou líquida.
• As drágeas são comprimidos recobertos por substâncias gastroprotetora. Só depois que a drágea atinge o intestino
delgado é que o revestimento se dissolve e a droga ativa começa a ser liberada.

Formas farmacêuticas de liberação modificada:

Liberação retardada: liberação não ocorre logo depois da administração;
Ação repetida: liberação em intervalos intermitentes;
Liberação sustentada: liberação lenta;
Liberação controlada: liberação constante;
Liberação aumentada: ↑ da velocidade de liberação pela ↓, por exemplo, do tamanho das partículas.
Vantagens (comparação com as formas convencionais):
- ↓ da frequência posológica
- ↓ efeitos adversos.
- ↑ seletividade de atividade farmacológica;
- efeito terapêutico + constante;
- melhor obediência do paciente ao regime terapêutico.

VIA RETAL: enemas (soluções ou suspensões) e supositórios. As drogas destinadas à administração retal são
formuladas em forma de supositórios, que produzem efeito local ou sistêmico. Todos os supositórios devem ser
retidos no reto por 20 a 30 minutos, para assegurar a dissolução da base e a liberação da droga na fase líquida.
Vantagens: alternativa da via oral para crianças, doentes mentais, comatosos e aqueles que apresentam vômitos e
doenças que provocam irritação gastrointestinal ou para drogas que sofrem ↑ metabolismo de 1ª passagem.
Desvantagens: absorção + LENTA, menos completa e mais imprevisível que drogas orais (se o supositório for
colocado muito profundo, a droga pode sofrer metabolismo de primeira passagem).

VIAS PARENTERAIS: EV > IM > SC. Significa a injeção de drogas diretamente num compartimento ou cavidade do
corpo, a fim de evitar os obstáculos da pele e das mucosas. As vias parenterais de administração de drogas mais
comuns são a endovenosa, a intramuscular e a subcutânea. Além dessas, ainda são usadas as seguintes vias
parenterais: intra-arterial, intra-articular, intracardíaca, intradérmica, epidural, intraóssea, intrassinovial, intratecal.

Vantagens:
a) Podem ser administradas em pacientes que não cooperam, inconscientes;
b) Início imediato (não precisa de absorção) da ação da droga, em situações de emergência;
c) Podem ser administradas grandes quantidades de doses em fluxo contínuo.
d) Os problemas da obediência do paciente ao regime terapêutico são quase totalmente evitados;
Desvantagens:
a) Pessoal treinado e material esterilizado para aplicação
B) Dor na aplicação;
C) Difícil de reverter em casos de intolerância ou toxicidade
d) Acidentes tromboembolísticos.

VIA TÓPICA: via de administração epidérmica, através da aplicação de substancias ativas diretamente na pele ou em
áreas de superfície de feridas com efeito local, tais como pomadas, cremes, sprays, loções, pastilhas para garganta.
Semi-sólidos:
Creme: misturas estáveis de substancias oleosas e água, adicionadas de um ou vários PA, para serem aplicados nas
dermatoses úmidas.
Pomadas: 1 ou + PA, adicionados de excipientes apropriados para aplicações nas lesões secas da pele.
Loções: preparações líquidas destinadas à aplicação sem fricção para tratar lesões benignas do couro cabeludo.
Linimentos: preparações mais líquidas, com viscosidade mais ↑, para serem friccionadas na pele.

VIA OCULAR: medicamento aplicado sobre os olhos. Dois tipos básicos: os líquidos, denominados colírios e
administrados através de gota. Outros semi-solidos, as pomadas oculares, cuja técnica de aplicação é semelhante.
Serve para aplicação de anestésicos, antibióticos, antifúngicos, lubrificantes, dilatador de pupila, etc.

VIA VAGINAL: Os mais comuns são os óvulos vaginais, um pouco maior que um supositório, constituídos por uma
substancia fusível (ex: glicerina) à qual se deve adicionar os princípios ativos. Evita a passagem pelo sistema porta-
hepático e é uma área de grande irrigação sanguínea. As formas farmacêuticas que podem ser usadas por via vaginal
são óvulos semissólidos, comprimidos vaginais, pomadas, géis, cremes, líquidos e comprimidos espumantes.

VIA OTOLÓGICA: O tratamento local das patologias do ouvido baiseia-se na utilização de medicamentos líquidos, as
gotas óticas, que devem ser aplicadas mediante a utilização de um conta-gotas, no canal auditivo externo.

VIA INTRA-NASAL : o tratamento local das patologias do nariz ou das vias respiratórias relacionadas com as fossas
nasais, como os seios perinasais, baseia-se na utilização de medicamentos líquidos, que devem ser administrados
sob a forma de gotas nasais, ou através de um nebulizador ou spray para tratar infecções e para alívio de congestão.

FARMACOCINÉTICA :
ABSORÇÃO: transferência da droga de onde é administrada para fluidos circulantes, especialmente o sangue.
Fatores envolvidos na absorção (biodisponibilidade):
Ligados ao medicamento:
• Dose, FF e via de administração.
• Lipossolubilidade (DP), hidrossolubilidade (DF canais hidrofílicos ou TA – transportadores).
• Peso molecular: tamanho e volume da molécula da droga;
• Carga elétrica da molécula da droga (polaridade, ionização; pH do meio);
• Velocidade da fase farmacêutica.
Ligados ao organismo:
• Vascularização
• Superfície de absorção
• Tempo de transito intestinal:
- Esvaziamento gástrico;
- Alimentos.
• Metabolismo de 1ª passagem no fígado.
• Condições patológicas (↑ ou ↓ da motilidade intestinal e estomacal).
Polaridade molecular, ionização e pH do meio:
Absorção e polaridade:
• A polaridade de certas moléculas tem grande importância na sua solubilidade e na sua absorção, especialmente
quando essa se faz pela modalidade de difusão passiva ou simples.
• No transporte passivo, a molécula do fármaco penetra por meio de difusão seguindo um gradiente de
concentração, em virtude da sua solubilidade na camada lipídica dupla.
• Depois que o estado de equilíbrio é atingido, a concentração do fármaco é igual nos 2 lados da membrana.
• De modo geral, compostos polares dissolvem-se em solventes polares (água, álcool), mas não em apolares.
• As bicamadas lipídicas das membranas biológicas têm permeabilidade ↓ para os íons e moléculas polares.
• A água, molécula polar, constitui exceção, pois atravessa as membranas plasmáticas através dos canais de água.
• As outras moléculas polares, para serem absorvidas, exigem sistemas especiais de transporte.
• Assim, a maioria das drogas penetra na células por difusão passiva, na forma não ionizada (apolar), através da
membrana celular.

pH do meio e ionização:
• As drogas, na sua maioria, são eletrólitos fracos, com as propriedades de bases e ácidos fracos que se ionizam
parcialmente.
• Em solução, apresentam parte ionizada e parte não ionizada.
• Essa dissociação que é influenciada pelo pH do meio, sendo bases fracas bem absorvidas em pH ↑ e ácidos fracos
bem absorvidos em pH ↓.
• Como as membranas absorventes do nosso corpo são predominantemente lipídicas, a conclusão é imediata: a
parte não ionizada (apolar), lipossolúvel, do ácido ou da base é mais facilmente absorvida que a ionizada.
• Assim, o estabelecimento dos gradientes de concentração dos eletrólitos fracos (maioria dos fármacos) através das
membranas com gradiente de pH é um processo físico e não depende de um sistema de transporte ativo de
eletrólitos.
• O grau de ionização de um eletrólito em solução aquosa depende do pH da solução.
• Se o pH de uma solução aquosa de um ácido ou de uma base é ajustado de tal maneira que o composto exista na
forma ionizada, na metade da sua quantidade, e na forma não ionizada, a outra metade, esse pH constitui a
constante de dissociação ácida ou pKa do composto.
• Ou seja, o pKa de uma droga é o valor do pH em que 50% da droga encontra-se no estado ionizado e 50% em
estado não ionizado.
- Droga com pKa ácido em meio com pH ácido, encontra-se geralmente não ionizada e assim, ↑ absorvível.
- Droga com pKa básico em meio com pH ácido encontra-se geralmente ionizada, portanto, ↓ absorvível.
• Num pH acima do pKa de um composto, os ácidos existem em solução principalmente na forma iônica, e as bases,
na forma não iônica (são + absorvidas).
• Por outro lado, num pH < pKa de um composto, os ácidos existem principalmente na forma não iônica (+
absorvido), e as bases, na forma iônica.
• Ou seja:
- pH > pKa = ácido: forma ionizada e base: forma não ionizada.
- pH < pKa: ácido = forma não ionizada e base: forma ionizada.
• O pKa elevado indica ácido fraco ou base forte;
• O pKa baixo indica ácido forte ou base fraca.
• O pH do meio exerce ação sobre a ionização da droga do seguinte modo:
a) quando uma droga ácida se encontra em pH ácido, a sua ionização ↓, e, consequentemente, sua absorção ↑;
droga ácida em meio de pH alcalino tem sua ionização ↑ e sua absorção ↓;
b) droga básica em meio ácido tem sua ionização ↑ e portanto sua absorção ↓. Droga básica em pH alcalino é
pouco ionizada e, portanto, sua absorção ↑.
PKa e absorção gástrica a intestinal:
Drogas ácidas: ionizam-se pouco no estomago e, portanto, são bem absorvidas (pH ácido). Ionizam-se quase
completamente no intestino e permanecem neste compartimento (pH básico - ex: AAS)
Drogas básicas: ionizam-se quase completamente no estomago (pH ácido), não sendo bem absorvidas pela mucosa
estomacal. Ionizam-se pouco no intestino, sendo absorvidas pela mucosa intestinal.

DISTRIBUIÇÃO:
• Depois de administrada e absorvida, a droga é distribuída (transportada pelo sangue aos tecidos do corpo).
• Se conseguir atravessar o endotélio capilar de dentro para fora e sair de dentro da corrente sanguínea, a droga se
distribuirá no líquido extracelular dos tecidos.
• A velocidade da distribuição depende de:
- riqueza vascular;
- fluxo sanguíneo;
- da ligação ás proteínas séricas;
- área de absorção;
- lipossolubilidade das drogas.
• O organismo divide-se em diferentes compartimentos, bem delimitados pelas membranas biológicas.
• No estudo da distribuição, procuramos conhecer os fatores que condicionam esse movimento da droga de um
compartimento para outro: epitélio lúmen gastrointestinal  interior do vasos  interstício  intracelular.

Ligação das drogas às proteínas:

• Certas drogas de ↓ solubilidade no plasma necessitam se ligar a proteínas para serem levadas ao locais de ação.
• No sangue, quase todas as drogas se subdividem em 2 partes: uma livre, dissolvida no plasma, e outra que se liga
às proteínas plasmáticas (ácidas = albumina. Básicas alfa1-glicoproteina ácida).
• A droga e a proteína formam um complexo reversível, passível portanto de dissociação.
• Somente a parte livre é que pode ser distribuída, atravessar o endotélio e atingir o compartimento extravascular.
• A parte ligada às proteínas plasmáticas constitui fração de reserva das drogas e só se torna farmacologicamente
disponível no momento em que se converte em porção livre.
• Assim, a droga em estado livre possui ↑ distribuição, ↑ metabolismo e ↓ tempo de ação (meia-vida).
• A droga ligada possui ↓ distribuição, ↓ metabolismo e ↑ tempo de ação (meia-vida).
• Forma-se no sangue um equilíbrio entre a parte ligada e a parte livre da droga.
• À medida que a parte livre é utilizada pelo organismo, a parte ligada vai-se desligando para substituir-aquela parte
livre que é distribuída, acumulada, metabolizada e excretada.
• A relação entre as partes livre e ligada varia de acordo com a droga e influencia na ação terapêutica.
• Algumas drogas apresentam 15% ou menos de ligação proteica, outras drogas podem apresentar até >95%;
• Logo, nesse exemplo, apenas 5% é utilizada farmacologicamente.
• Uma droga ligada à albumina pode ser deslocada por outra droga que possua maior afinidade pela albumina.
• Então, por competição, a concentração plasmática da parte livre da droga deslocada ↑ e pode produzir toxicidade.
• A ligação proteica das drogas exerce efeito acentuado no manejo da droga pelo corpo.
• Um exemplo desse fato é dado pela comparação de dois glicosídios cardíacos, digitoxina e digoxina, que, apesar de
possuírem ações farmacodinâmicas comuns, diferem profundamente em suas propriedades farmacocinéticas:

Volumes real e aparente de distribuição

• Se atravessar o endotélio capilar de dentro para fora, a droga se distribuirá no líquido extracelular dos tecidos.
• Depois de certo tempo, igualam-se as concentrações sanguínea e extracelular da droga, diluindo-se em
aproximadamente 12 litros, que representam a soma dos volumes de líquido intersticial e do plasma sanguíneo.
• Se atravessar as membranas celulares, então a droga se diluirá também no líquido celular, com volume de 28L.
• Se somarmos os volumes do plasma sanguíneo (3L), do líquido intersticial extravascular (9L) e do líquido
intracelular de todas as células (28L), teremos um total de +-40L em homem adulto de 70 kg total de água.
• Logo, a droga que, pelas suas propriedades (tamanho molecular, lipossolubilidade, grau de ionização), possa
atravessar os epitélios de absorção, o endotélio capilar e as membranas celulares se distribuirá nos 40 litros de água
de todo o organismo, que constituem o volume real de distribuição.

Volume aparente de distribuição (Vol): volume hipotético de líquido utilizado para descrever a relação entre a
quantidade de droga no corpo inteiro e a quantidade no fármaco, ou seja, é o volume necessário para a droga estar
homogeneamente distribuída entre sangue e tecidos.
Vol ↑ = ↑ concentração das drogas nos tecidos (reversibilidade mais demorada);
Vol ↓ = ↑ concentração das drogas no sangue (maior segurança, mais fácil de reverter).
• Quanto maior a lipossolubilidade, ↑ Vol, pois ↑ a facilidade de atravessar membranas celulares.
• Como seria de esperar, o Vol de uma droga varia de indivíduo para indivíduo e de acordo com muitos fatores:
Dependentes da droga:
- Lipossolubilidade;
- Polaridade, ionização;
- Grau de ligação com proteínas plasmáticas ou com proteínas teciduais.
Dependentes do paciente: Idade, peso e tamanho corporais; hemodinâmica; concentração das proteínas
plasmáticas; estados patológicos.
• Então, a mesma dose de medicamento pode produzir os mais diferente Vols em diferentes pacientes.
• Essas diferenças também resultam em diferentes respostas terapêuticas a uma mesma dose de medicamentos.

Acumulação de drogas: Certas drogas (muito lipossolúveis) não se distribuem de maneira uniforme, acumulando-se
em determinados tecidos, que podem se tornar reservatórios de liberação lenta, prolongando o tempo na circulação
e sua ação e ↑ o tempo de meia vida da droga, bem como promovendo o retorno do efeito da droga após algum
tempo (efeito REBOTE ou RESSACA - efeito geralmente ocorre em pessoas obesas, em decorrência dos altos níveis
de tecido adiposo).

METABOLISMO:
• É a alteração química que os fármacos sofrem p/ se tornarem + hidrofílicos e serem eliminados.
• O corpo elimina drogas e outros compostos químicos exógenos (xenobióticos) e endógenos através do
metabolismo e da excreção.
• Os principais locais de biotransformação/metabolismo são: fígado, pulmão, parede intestinal e o sangue.
• O metabolismo das drogas apresenta as 4 modalidades seguintes.
Inativação: as drogas e seus metabólitos são inativados ou transformados em produtos menos ativos.
Metabólito ativo de droga ativa: muitas drogas são parcialmente transformadas em 1 ou + metabólitos ativos e os
efeitos observados são causados pela droga original e pelos seus metabólitos.
Ativação de droga inativa: algumas drogas, chamadas pró-drogas ou pró-fármacos, são inativas e necessitam ser
metabolizadas para se tomarem ativas. Ex: levodopa (dopamina).
Ausência de metabolismo: certas drogas, como penicilinas e anestésicos gerais inalatórios, são excretadas em forma
inalterada, sem sofrer metabolismo (hidrossolúveis), devido às suas propriedades físico-químicas peculiares.

Tipos de reações: As reações que metabolizam as drogas são classificadas em 2 grupos:

Reações catabólicas ou não sintéticas de fase I: As reações da fase I são representadas por oxidação, redução,
hidrólise, ciclização e desciclização e as principais enzimas metabolizadoras de fármacos de fase I pertencem à
família do citocromo P450 (predominam no RE dos hepatócitos).

Metabolismo de xenobióticos:
 Indutores: compostos que induzem a atividade de enzimas do CYP450, portanto ↑ a velocidade de excreção de
xenobióticos. Dessa maneira, a biodisponibilidade e a meia vida é ↓. Ex: droga A é um indutor. Ao ser administrado
juntamente com a droga B (metabolizado pela enzima CYP450), a droga A induz o metabolismo da droga B, fazendo
com que essa seja rapidamente excretada, ↓ a meia vida, sua concentração plasmática e seus efeitos terapêuticos.
OBS: No caso, entretanto, em que as drogas são transformadas em metabólitos ativos (pro-drogas), a indução
enzimática pode exacerbar a toxicidade provocada pelos metabólitos.

 Inibidores: São compostos que inibem a atividade de enzimas do CYP450, portanto ↓ a excreção de xenobióticos.
Dessa maneira, a biodisponibilidade e a meia vida são ↑. Ex: Droga C é um inibidor. Ao ser administrado juntamente
com a droga D (metabolizada por uma enzima CYP450), a droga C inibe a ação de enzimas, consequentemente, ↓ a
metabolização da droga D, fazendo com que se tenha ↓ excreção e consequentemente, ↑ meia vida, ↑ e
concentração plasmática, podendo ultrapassar a janela terapêutica, exercendo efeitos tóxicos.
OBS: o tipo mais comum de inibição é a competitiva, onde 2 drogas competem pelo mesmo sítio ativo da enzima. A
droga que possui > afinidade inibe o metabolismo da outra, ↑ sua concentração plasmática.

Reações de conjugação de fase 2:

• São anabólicas (síntese) e resultam em compostos inativos.
• Consistem em reações onde enzimas desta fase adicionam grupamentos nos fármacos para torna-los mais
hidrofílicos, facilitando sua excreção.
• Assim, a droga ou seu metabólito da fase I conjuga-se com uma substancia endógena, derivada geralmente de
carboidrato ou aminoácido, a fim de formar um ácido orgânico polar altamente ionizado, o qual é facilmente
excretado pela urina ou bile.

Metabolismo de 1ª passagem ou pré-sistêmico:

• Metabolismo de uma droga durante sua passagem do local de absorção para o interior da circulação sistêmica.
• Todas as drogas administradas VO estão sujeitas a enzimas metabolizadoras situadas na parede intestinal e no
fígado, onde chegam através da veia porta.
• A extensão do metabolismo de 1ª passagem varia entre as drogas e constitui importante parâmetro para
determinar a biodisponibilidade oral.
• As drogas que sofrem ↑ metabolismo pré-sistêmico exigem os seguintes cuidados:
- A dose oral deve ser maior que a dose sub lingual ou parenteral;
- Existe variação individual com a dose oral devido a diferenças na magnitude do metabolismo pré-sistêmico (a
biodisponibilidade oral é ↑ nos pacientes portadores de doença hepática grave);
- A biodisponibilidade oral de uma droga ↑ se administrada simultaneamente com outra droga que possa competir
com a 1ª no metabolismo de 2ª passagem.

Fatores que afetam o metabolismo das drogas: variação genética, estado nutricional, temperatura corporal,
doenças hepáticas, idade, sexo, peso corporal.

ELIMINAÇÃO:
• Depois de absorvidas, distribuídas e metabolizadas, as drogas e seus metabólitos são excretados.
OBS: Excepcionalmente, o metabolismo pode gerar metabólitos ativos, como acontece com as pró-drogas.
• As substâncias lipossolúveis não são eficientemente excretadas pelos rins e por isso, são metabolizadas em
derivados polares que são mais facilmente excretados pela urina.
• Existem 3 processos que explicam as grandes diferenças na excreção renal das drogas:
1) Filtração glomerular: Moléculas pequenas (maioria das drogas) atingem o filtrado glomerular.
OBS: A albumina plasmática, devido ao seu peso molecular, não é filtrada, e assim, drogas a ela ligada permanecem
ou ficam em maior quantidade no plasma do que no filtrado glomerular, ↑ a meia vida dessas drogas que vão sendo
liberadas da albumina aos poucos.
2) Secreção tubular: Até 20% do fluxo plasmático é filtrado pelos glomérulos e 80% da droga passa para os capilares
do túbulo proximal. A droga é transferida para o túbulo proximal por 2 sistemas transportadores, um para base e
outro para ácidos, contra o gradiente eletroquímico. Como pelo menos 80% da droga que chega ao rim é
apresentada ao sistema transportador, a secreção tubular é, praticamente, o mecanismo mais eficiente de
eliminação da droga por excreção renal.
3) Reabsorção por difusão passiva através do epitélio tubular. Se o túbulo é permeável às moléculas da droga, a
concentração da droga no filtrado se aproxima da concentração plasmática da droga, e cerca de 99% da droga
filtrada é reabsorvida passivamente. As drogas que possuem ↑ lipossolubilidade, o que significa ↑ permeabilidade
tubular, são, portanto, lentamente excretadas. Se a droga é ↑ polar e, portanto, tem ↓ permeabilidade tubular, a
droga filtrada não é reabsorvida e permanece no túbulo, sendo prontamente eliminada. Assim, uma droga ácida é
mais rapidamente excretada em urina básica, porque o ↑ pH no túbulo favorece a ionização, o que inibe a
reabsorção tubular. Do mesmo modo, drogas básicas são + rapidamente eliminadas em urinas ácidas. Ex: Nos casos
de superdose de aspirina ou fenobarbital, a alcalinização (por meio de bicarbonato de sódio) da urina acelera a
excreção dessa droga.

BIODISPONIBILIDADE DAS DROGAS:

• No seu sentido restrito, a biodisponibilidade indica a porção da droga que atinge a circulação geral, em forma
inalterada, após sua administração.
• É portanto, a quantidade da droga disponível para ser utilizada pelo organismo.
OBS: A biodisponibilidade também indica a velocidade com que a droga atinge o sangue.
• Quando, por exemplo, se administra 1 g de medicamento VO, a quantidade que atinge a corrente sanguínea,
depois de absorvida, em geral é menor do que o grama inicial, constituindo a fração biodisponível.
• A biodisponibilidade é o primeiro dos muitos fatores que determinam a relação entre a dose da droga e a
intensidade de sua ação, e possui grande importância pois:
- Drogas não absorvidas, por algum motivo, deixam o paciente sem medicação útil.
- Diferenças da absorção de um mesmo ingrediente ativo, provenientes de FF diferentes, levam pacientes a ficar
super ou submedicados.
- O resultado se reflete em insuficiência terapêutica ou no aparecimento de efeitos adversos graves (toxicidade).
• Inúmeros fatores podem influir no tempo gasto pela droga para alcançar a circulação sistêmica e também na
percentagem da droga que aí chega.
• Quando a via de administração é intravenosa, o problema desaparece, e temos, então, a biodisponibilidade total.
• Quando, no entanto, são outras as vias (oral, muscular etc.), a biodisponibilidade deixa de ser total e é influenciada
por fatores que dependem da droga (propriedades físico-químicas, processos de sua industrialização, sua forma
farmacêutica) e das características do paciente.
• A chegada de uma droga à circulação geral, a partir da forma farmacêutica (fase farmacêutica), envolve 2 etapas:
1) liberação ou desintegração da droga da sua FF e sua dissolução;
2) transferência da droga dissolvida através de membranas biológicas e através de órgãos, como o fígado, para a
circulação geral.

MEIA VIDA E CONCENTRAÇÃO PLASMÁTICA DOS FÁRMACOS:

Meia vida:
• A meia-vida é um conceito cronológico, se refere ao tempo que determinada concentração da droga leva para
reduzir-se à sua metade.
• A concentração sanguínea da droga pode ↑ ou ↓ de acordo com o equilíbrio estabelecido entre a sua
administração (doses) e sua eliminação (metabolismo e excreção).
• O conhecimento da meia-vida da droga é útil para se conseguir a concentração máxima plasmática média
constante, após doses repetidas em intervalos que representem a meia-vida.
• Quando se administra um medicamento em doses repetidas, a intervalos regulares, obtém-se a chamada
concentração plasmática máxima constante média, concentração essa orientadora do regime posológico.
• Esse platô da concentração constante é mantido pela repetição das doses com a finalidade de substituir a parte da
droga que é eliminada, de forma a manter a concentração plasmática em níveis terapêuticos desejados e constantes.
• Essa constância representa uma série de pequenas variações mantidas em estreita faixa de oscilações, isto é, em
torno de uma concentração ou platô médio que permite razoável correlação com os efeitos terapêuticos.
• Tendo-se conhecimento da concentração plasmática indicada, o ajuste posológico é estabelecido de 2 modos:
- Com uma dose inicial, de ataque, seguida por uma dose de manutenção;
- Com uma série de doses repetidas até que, após 4 a 6 meias-vidas da droga, se atinja a concentração sanguínea
máxima constante (platô) média da droga em questão.
• Depois do equilíbrio, a curva de concentração plasmática é a mesma durante os intervalo entre as doses (platô).
• Se a dose for administrada em intervalos < que o da meia-vida, poderá ocorrer acúmulo de droga no organismo.

Variação da concentração plasmática:

• A variabilidade das concentrações plasmáticas pode ser provocada por muitas causas.
• As variações individuais são originadas nas biotransformações, na absorção, na distribuição, na excreção, na
biodisponibilidade, na patologia renal, hepática, tireoidiana, cardíaca e na interação com outras drogas.
• Felizmente, a maioria das drogas possui curvas de dose-efeito razoavelmente achatadas, de modo que a distância
entre o nível terapêutico e o nível tóxico é grande, o que permite certa flexibilidade no controle da dose.
• Quando, entretanto, as curvas dose-resposta se aproximam da vertical, a margem entre os efeitos tóxicos e os
benefícios é estreita e o controle da posologia deve ser preciso.
• Na determinação da concentração plasmática da droga existe outro ponto fundamental que se refere à ligação
proteica.
• A maioria das drogas se liga, em grau variável, às proteínas plasmáticas, podendo ir de percentagens muito baixas
(0-3% para canamicina) até cerca de 99% (anticoagulantes).
• Quanto a essa propriedade, os efeitos terapêuticos e tóxicos da droga se relacionam, na maioria dos casos, à
concentração plasmática da parte não ligada da droga.
• Outro fator comum na variação da concentração plasmática da droga é a intercorrência de certos quadros
patológicos.
• Na insuficiência cardíaca, por exemplo, há ↓ do débito cardíaco e do fluxo sanguíneo para os tecidos.
• Drogas como a lidocaína e o propranolol, que requerem intensa circulação hepática para sua captação e
metabolismo, poderão apresentar níveis plasmáticos artificialmente ↑ após administração de doses normais, uma
vez que a ↓ perfusão hepática, determinada pela insuficiência cardíaca, ↓ a taxa de eliminação desses fármacos.
• Insuficiência renal as drogas que são inativadas e/ou excretadas pelos rins terão sua meia-vida plasmática ↑.
• Se não se adaptar a posologia ao grau de disfunção renal do paciente, haverá ↑ progressivo da droga no
organismo, e surgem sintomas de toxicidade, mesmo com o emprego de doses normais.

Implicações clínicas:
• O efeito terapêutico está mais relacionados à concentração plasmática da droga do que à dose administrada.
• Do ponto de vista clínico, a droga proporciona seu maior benefício quando atinge a concentração plasmática
constante terapêutica.
• Esse fato é apontado porque podem ser atingidas concentrações plasmáticas constantes médias em nível tóxico
(superdosagem) ou em nível ineficaz (subdosagem).
• O médico não deve usar apenas a concentração plasmática para suas decisões terapêuticas.
• O estado clínico geral do paciente e suas características fisiológicas e bioquímicas devem sempre ser considerados
para completar a informação da concentração plasmática

FARMACODINÂMICA:
Definição: estuda os efeitos bioquímicos e fisiológicos dos fármacos e seus mecanismos de ação.
Locais de ação dos fármacos:
• A droga ou fármaco, para exercer suas ações e produzir seus efeitos, precisa atingir seu local ou alvo específico.
• Os efeitos farmacológicos seriam produzidos pela ligação das moléculas das drogas a determinados componentes
das células e tecidos (Paul Ehrlich).
• Esses locais de ligação das drogas são principalmente de natureza proteica e representados especialmente por
enzimas, moléculas transportadoras, canais iônicos e receptores.
• O DNA e a matriz óssea podem também ser locais de ação de alguns fármacos.
• Para produzir seus efeitos, a droga deve apresentar ↑ grau de especificidade de ligação com seu local de ação.
• Nenhuma droga, entretanto, é completamente específica nas suas ações.
• Na maioria dos casos, a droga pode afetar outros alvos celulares e teciduais, além do alvo principal, e provocar
efeitos colaterais.

Receptores:
• São macromoléculas com as quais o fármaco interage para produzir uma resposta celular, alterando a velocidade
ou magnitude de uma resposta celular intrínseca, em vez de produzir reações que antes não ocorriam.
• Podem se localizar nas superfícies celulares ou intercelulares (ex: núcleo).
- Receptores acoplados à proteína G (↑ o nível de AMPc a nível intracelular, desencadeando as respostas
fisiológicas. Ex: muscarínicos, nicotínicos, adrenérgicos, dopaminérgicos, gabaérgicos).
- Ligantes lipossolúveis: agentes que transitam na membrana plasmática e promovem seu efeito depois de um
tempo. Ex: hormônios e corticoides.
- Canais iônicos;
- Enzimas.
• Receptores adrenérgicos:
Alfa1: contrai musculo liso vascular (vasoconstrição);
Alfa2: relaxa o músculo liso vascular (vasodilatação);
Beta1: ↑ força de contração e frequência dos batimentos cardíacos.
Beta2: Broncodilatação, relaxamento do músculo liso vascular.
• Tipos de transmissores: acetilcolina (muscarínicos x nicotínicos), serotonina, noradrenalina (alfa1 e 2 e beta 1 e 2).

Receptores simpáticos x parassimpáticos:

Simpático:
• Os neurônios pré-ganglionares da divisão simpática são sempre colinérgicos.
• Eles liberam ACh, que interage com os receptores nicotínicos nos corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares.
• Os neurônios pós-ganglionares da divisão simpática são adrenérgicos em todos os órgãos efetores, exceto nas
glândulas sudoríparas termorreguladoras (onde são colinérgicos).
• Os órgãos efetores, inervados pelos neurônios adrenérgicos simpáticos, tem um ou mais dos seguintes tipos de
receptores adrenérgicos: alfa1, alfa2, beta 1 ou beta2.
• As glândulas sudoríparas termorreguladoras, inervadas pelos neurônios colinérgicos simpáticos, têm receptores
colinérgicos muscarínicos.

Parassimpático:
• Como na divisão simpática, todos os neurônios pré-ganglionares são colinérgicos e liberam ACh que interage com
receptores nicotínicos nos corpos celulares dos neurônios pós-ganglionares.
• A maioria dos neurônios pós-ganglionares da divisão parassimpática é também colinérgica.
• Os receptores de ACh, nos órgãos efetores, são muscarínicos e não nicotínicos.
• Esses receptores e suas funções são distinguidos pelos fármacos que os ativam ou inibem.

OBS: Supra e infra regulação dos receptores:

Up regulation: as células expostas a uma concentração ↓ de mensageiro durante um longo período podem
apresentar um número ↑ de receptores para esse mensageiro, desenvolvendo assim uma ↑ sensibilidade.
Down regulation: quando uma concentração ↑ de mensageiro é mantida por um tempo, o número total de
receptores para o mensageiro pode ↓, verificando assim uma ↓ da sensibilidade.

Seletividade, agonistas e antagonistas:

• Embora nenhuma droga seja completamente específica no sentido de agir exclusivamente em um só tipo de célula
ou de tecido, a ação das drogas se baseia em certo grau de seletividade.
• Os mecanismos de seletividade determinam a margem de segurança entre os efeitos desejados e os indesejados
dos fármacos e também a amplitude de aplicações clínicas.
• A maioria das drogas pode ligar-se a + de um receptor, e os receptores, também, podem ligar-se a + de uma droga.
• Diversas características contribuem para o grau de seletividade de uma droga por um receptor, tais como tamanho
e forma da molécula da droga, tamanho dos seus grupamentos substituintes, espécies e graus da carga iônica,
capacidade de formar ligações covalentes ou hidrogênicas, presença ou ausência de estruturas cíclicas planares, que
podem ser mantidas por forças de Van der Waals e de outros tipos, nas estruturas planares dos receptores.
• Um grupo de receptores importantes são as proteínas que normalmente atuam como receptores fisiológicos, ou
seja, receptores de ligandos regulares endógenos.
• A capacidade de um fármaco se ligar a um receptor e gerar uma resposta celular depende de sua eficácia,
podendo ser classificados em:

Agonistas plenos: fármacos que se ligam aos receptores fisiológicos com grande afinidade e simulam efeitos
reguladores dos compostos endógenos, produzindo resposta completa em determinada concentração.
Agonistas parciais: fármacos que se ligam ao receptor em seu sítio ativo, mas que só produzem eficácia (resposta)
parcial, independentemente da sua concentração (mesmo quando todos os receptores estão ocupados) e sua curva
dose-resposta fica abaixo da curva do agonista total. Um agonista parcial pode competir com um agonista pleno por
sua ligação ao receptor e, por essa razão, agonistas parciais podem ser usados terapeuticamente para atenuar uma
resposta por inibição da estimulação excessiva dos receptores, sem suprimir por completo sua estimulação (ex: o
pindolol, um beta-antagonista com atividade agonista intrínseca discreta, impede a estimulação excessiva do
coração bloqueando os efeitos das catecolaminas endógenas, mas assegura a estimulação suave dos receptores dos
pacientes extremamente sensíveis aos efeitos inotrópicos e cronotrópicos negativos do beta-bloqueio).

Antagonistas: fármacos que bloqueiam ou ↓ a ação de um agonista (não exerce nenhum efeito na ausência do
agonista). Em outras palavras, um fármaco que se liga ao receptor e demonstra eficácia nula é um antagonista. Os
padrões de antagonismo estão associados aos mecanismos de bloqueio dos receptores:
Antagonista competitivo: fármaco com afinidade por seu receptor, mas sem eficácia intrínseca que compete com o
agonista pelo sítio de ligação primário do receptor. O padrão desse tipo de antagonismo é a produção
“concentração-dependente” de um desvio proporcional à direita da curva de dose-resposta do agonista, sem
qualquer alteração da resposta máxima. Assim, a magnitude do desvio da curva à direita depende da concentração
do antagonista e da sua afinidade pelo receptor (Figura 3-4. A).
Antagonista não competitivo (pseudoirreversível): é aquele que se dissocia lentamente do seu receptor, onde a
resposta máxima (curva dose-resposta) do agonista é deprimida com algumas concentrações do antagonista.

Receptores alostéricos: região separada de determinada molécula, diferente daquela na qual se liga o substrato,
onde fármacos podem se ligar e modificar a resposta da enzima, no sítio principal, podendo ser:
Antagonista alostérico (inibidor): tipo de antagonismo não competitivo, onde o fármaco produz seu efeito ligando-
se a um sítio receptor diferente do que é usado pelo agonista primário e, deste modo, ↓ a afinidade do receptor por
seu agonista e, consequentemente a sua potência e eficácia (resposta máxima).
Agonista alostérico: fármaco que se liga no sítio alostérico para potencializar os efeitos dos agonistas primários.
OBS: um exemplo de modulador alostérico são os benzodiazepínicos, que ↑ a afinidade do receptor Gabaérgicos.
Em contrapartida, os barbitúricos são capazes de ativar o receptor mesmo na ausência do ligante primário, causando
sedação, hipnose e até morte (difícil controle).

Agonistas inversos: compostos que inibem a atividade constitutiva do receptor, produzindo efeito oposto à função
fisiológica. Isso porque receptores exibem alguma atividade constitutiva na ausência de um ligando regulador, os
fármacos que estabilizam o receptor em uma conformação inativa são conhecidos como agonistas inversos.

Potência x eficácia:
Potência:
• A posição da curva de dose-resposta no eixo da dose representa índice da potência da droga, indicando a
quantidade da droga para produzir determinado efeito.
• A curva que se situa à direita indica potência inferior.
• A potência relativa é, frequentemente, mais significativa do que a potência absoluta.
• Se, por exemplo, 10 mg de morfina são iguais a 100 mg de petidina, a morfina é 100x + potente do que petidina.
• Entretanto, uma potência mais ↑, por si, não proporciona superioridade clínica, a não ser que a potência para o
efeito terapêutico seja seletivamente ↑ em relação à potência para o efeito adverso.

Eficácia:
• O limite superior da curva da dose-resposta indica a eficácia da droga e se refere à resposta máxima que pode ser
provocada pela droga; a morfina, por exemplo, produz um grau de analgesia que não se obtém com nenhuma dose
de aspirina; a morfina é mais eficaz do que a aspirina.
• A eficácia constitui um fator mais decisivo na escolha de uma droga.

Variação da potência x eficácia:

• A eficácia e a potência podem variar de modo independente.
• A inclinação da curva da droga-resposta é também importante.
• Uma inclinação íngreme indica que, se houver um ↑ moderado na dose, haverá ↑ acentuado na resposta.
• Se a curva é achatada, isso indica que ocorre pequeno ↑ da resposta de larga amplitude de posologia (as doses-
padrão podem ser administradas à maioria dos pacientes).

DISPENSAÇÃO FARMACÊUTICA:
Definição:
• Prática dirigida para o atendimento das pessoas que utilizam medicamentos, sob a responsabilidade do
farmacêutico, visando evitar problemas que possam comprometer a terapêutica.
• Dispensar significa, dentre outros aspectos, estabelecer relação direta com o paciente, ouvi-lo, orientá-lo quanto
ao uso e guarda dos medicamentos, complementar informações e esclarecer dúvidas.
• Implica, também, a análise da prescrição, tendo em vista parâmetros farmacológicos e legais.
• Prescrições que dão margem a várias interpretações, que empregam abreviaturas, que não indicam claramente
quando, como, em que quantidade e por quanto tempo usar o medicamento constituem um fator de risco à saúde.
• Podem comprometer a eficácia do tratamento, podem provocar a troca de medicamentos com grafias
semelhantes (Ex: Clavulin®: antibiótico; e Claritin®: antialérgico) e até mesmo provocar iatrofarmacogenias.

Condições indispensáveis para a dispensação:

• Não por acaso, a legislação sanitária brasileira, ao tratar a questão do receituário, coloca condições indispensáveis
para a dispensação ou aviamento de prescrições, tais como:
- Legibilidade;
- Modo de se usar um medicamento
- Esquema posológico: dose, intervalo de administração e duração do tratamento.
• Além disso, são essenciais para a dispensação farmacêutica adequada, a:
- Identificação do prescritor (assinatura, endereço e inscrição no respectivo conselho profissional);
- Identificação do paciente (nome, idade e endereço);
• Estabelece ainda que, diante de prescrição que apresente incompatibilidades ou doses fora dos limites
farmacológicos, o farmacêutico responsável deve solicitar confirmação expressa do prescritor (Lei 5991 - 17/12/73).

Análise do conteúdo de receitas em uma farmácia de BH: Estudo realizado em uma farmácia de BH, evidenciou que
a maioria das receitas não seguem as recomendações propostas, revelando, em seu conteúdo:
Omissão da dose: naqueles medicamentos comercializados em + de 1 apresentação com diferentes quantidades do
princípio ativo por forma farmacêutica (deveria inviabilizar a dispensação).
Ausência de informações a respeito do intervalo e duração das administrações.
Modo de usar omitido ou que possa gerar dúvidas: como: “Tomar um comprimido às refeições” (Antes? Durante?
Depois? E, além disso: refeição pode significar café, almoço e jantar e, consequentemente, três comprimidos ao dia).
Nome e endereço do paciente: o nome do paciente estava presente em todas as receitas, porém, o seu endereço,
em nenhuma (o registro desse item é uma das condições para a localização do paciente em caso de troca de
medicamentos, fraude e especialmente para o registro e controle de reações adversas).
Informações do prescritor: além da ausência do endereço do prescritor, algumas receitas não continham a
assinatura e o respectivo número do registro no conselho profissional (o primeiro dificulta o retorno ao prescritor
em casos de obstáculos intransponíveis à dispensação e o segundo deixa de fornecer valor de documento formal,
emitido por quem tem a competência a e a responsabilidade legais de fazê-lo).

ANTIBIÓTICOS:
Definição:
• Substância biossintetizada por um ser vivo que pode ser cogumelo, bactérias, plantas e organismos superiores,
com a capacidade de inibir micro-organismos e/ou bloquear crescimento e replicação celulares, ou de destruir
outros micro-organismos, em concentrações relativamente pequenas.
• Podem ser do tipo:
Bacteriostático: inibe a multiplicação da bactéria, mas não a destrói, e, na bacteriostase, as próprias defesas do
hospedeiro, como a fagocitose e a produção de anticorpos, normalmente destroem o micro-organismo (com a
suspensão desse tipo de droga, a bactéria pode voltar a crescer - reversível).
Bactericidas: exercem efeito letal e irreversível sobre as bactérias sensíveis.
• Para se evidenciarem as ações bacteriostática e bactericida, é necessário que o antibiótico se apresente,
respectivamente, em concentração mínima inibitória (CMI) e concentração mínima bactericida (CMB).
• Como a atividade terapêutica dos antibióticos depende, entre outros fatores, das suas concentrações nos fluidos
do organismo, a CMI e a CMB constituem determinações essenciais, pois delas depende o estabelecimento do
regime posológico do antibiótico.

Uso dos antimicrobianos: Na prática clínica o uso de antimicrobianos pode ser:

Empírico: microrganismo ainda não foi identificado, mas devido ao risco de morbimortalidade, inicia-se o antibiótico
com base nos indícios (clínica + exames – hemograma, urina, RX) dos prováveis microrganismos causadores (só após
colher material para cultura e antibiograma). Os ATB de 1ª escolha são aqueles com menos efeitos colaterais.
Definitivo: terapia utilizada contra um patógeno isolado, individualizado e com antibiótico específico, de preferência
após o teste de sensibilidade (antibiograma). O tratamento com um único fármaco é preferível para ↓ os riscos de
toxicidade antimicrobiana e ↓ seleção de patógenos resistentes. As doses e os esquemas posológicos adequados
são cruciais para ↑ a eficácia e ↓ os efeitos tóxicos e, a duração do tratamento deve ser a menor e eficaz possível.
Profilático: usados para prevenir potencial infecção nas seguintes situações:
- Cirurgias limpas (tecidos passiveis de descontaminação) que envolvam próteses (valvares, órteses, etc).
- Cirurgias limpas-contaminadas ou contaminadas (realizadas em tecidos colonizados por flora bacteriana natural
numerosa – Ex: TGI).
- Cirurgias infectadas (presença de processo infeccioso): onde além disso é necessária a antibioticoterapia.
- A 1ª dose é administrada antes da incisão na pele, durante a indução anestésica.
- Em cirurgias demoradas (>2h), pode-se administrar 2ª dose em um intervalo de 2x a meia-vida da droga.
- Cirurgias que durem + que isso, normalmente são complicadas e necessitam de antibioticoterapia no pós-
operatório.
- Nas cirurgias sem complicação, normalmente, ao seu término, a antibioticoprofilaxia deve ser interrompida.

Espectro de ação:
• Espectro antimicrobiano ou espectro antibacteriano são expressões que exprimem a amplitude dos antibióticos.
• Se de pequeno espectro, só pequeno número de bactérias é atingido, por exemplo, somente os cocos positivos.
• Se de largo espectro, o antibiótico pode inibir bactérias G+, G- e até outros micro-organismos patogênicos.
OBS: Superinfecções: Uma vez que a identidade de um patógeno nem sempre é imediatamente reconhecida, uma
droga de amplo espectro poderia ser vantajosa no tratamento de uma doença por poupar um tempo precioso. No
entanto, a desvantagem é que essas drogas destroem grande parte da microbiota normal do hospedeiro. Assim, os
microrganismos não atingidos pelos antibióticos e que antes viviam controlados pelo equilíbrio biológico começam a
proliferar e provocar quadros infecciosos, que podem se tornar graves (ex: candidíase). A superinfecção se associa
habitualmente ao uso de antibióticos de largo espectro, tais como tetraciclinas, cloranfenicol, ampicilina, novas
cefalosporinas. As superinfecções são mais comuns quando as defesas do hospedeiro estão comprometidas, como
se observa na terapia corticoide, nas leucemias e em outras neoplasias, na presença de AIDS/SIDA, agranulocitose,
DM e lúpus.
• Um fator primário envolvido no espectro de ação e na toxicidade seletiva de ação antibacteriana reside na camada
externa de lipopolissacarídeos de bactérias G- e nas porinas, que formam canais aquosos através dessa camada.
• Drogas que atravessam os canais de porinas precisam ser relativamente pequenas e preferencialmente hidrofílicas.
• Assim, drogas lipofílicas ou “grandes” não conseguem penetrar em uma bactéria G-, ↓ seu espectro de ação.
• A terminologia dos gêneros e espécies dos agentes etiológicos das infecções, principalmente das bactérias, é outro
ponto básico para orientar o uso adequado dos antibióticos.
• Quando, por exemplo, são citados os gêneros Proteus, Pseudomonas, Staphylococcus, Escherichia, etc., tais
palavras devem evocar as suas características microbiológicas principais (se G+ ou G-, por exemplo), o tipo clínico de
infecção que provocam, sua sensibilidade e resistência a determinados antibióticos.
• Relembrar, por exemplo, uma classificação resumida das bactérias mais comuns, como:
Cocos Gram-positivos estafilococos, estreptococos
Cocos Gram-negativos neissérias (meningococos, gonococos)
Bacilos Gram-positivos Bacillus, Clostridium, Corynebacterium, Listeria
Bacilos Gram-negativos entéricos Bacteroides, Enterobacter; Escherichia, Klebsiella, Proteus, Providencia,
Salmonella, Serraria, Shigella
Outros bacilos Gram-negativos Acinetobacter, Bordetella, Brucella, Calymmatobacterium granulomatis,
Francisella tularensis, Haemophilus ducreyi

Suspeita: Principal agente: Drogas de escolha: Duração:

Meningite bact. Pneumococo, meningococo. Cefotaxima EV ou ceftriaxone + vancomicina EV. 7-14 dias
comunitária
Pneumonia Pneumococo, M. pneumoniae, Cefotaxima EV ou ampicilina EV + azitromicina 3-5 dias
comunitária Legionella. EV ou fluoquinolona.
Sinusite aguda: Pneumococo, H influenzae. Amoxicilina + clavulanato VO, ou cefuroxima VO 10 dias
Otite média: Pneumococo, H. influenzae. Amoxicilina + clavulanato VO, ou cefuroxima VO 5-10 dias
Faringite Streptococcus Pyogenes A Penicilina V ou cefalosporina 1ªG. 10 dias
ITU E. coli TMP-SMX, fluoroquinolona ou cefalosporina. 3 dias

Classificação dos ATB quanto ao mecanismo de ação:

1 – Inibição da síntese da parede celular bacteriana (bactericidas): Inibem a enzima de transpeptidização;
impedindo a ligação cruzada entre peptideoglicanos, interferindo na construção das paredes celulares,
principalmente de G+. São seletivos para bactérias, pois a célula de mamífero não tem parede celular.

Penicilinas: apresentam uma estrutura central comum, contendo um anel β-lactâmico, chamada de núcleo.
Naturais (GRAM+): ↓ espectro devido à suscetibilidade às betalactamases que clivam o anel β-lactâmico do ATB.
Penicilina G (Penicilina G Potássica, Procaína e Bezantina): EV ou IM. Possui um espectro bastante restrito, porém
útil, sendo a droga de escolha no tratamento contra alguns cocos G+, como S. pyogenes (grupo A), S. agalactiae
(grupo B) e S. Viridans. A maioria dos S. aureus desenvolveram resistência à Penicilina G. De uma forma geral, os G-
possuem resistência natural à penicilina G, pois essa substancia não atravessa as porinas da membrana externa
dessas bactérias, não atingindo seu sitio de ação.
Penicilina V: é estável na acidez estomacal e pode ser administrada oralmente (VO).
Semissintéticas: como tentativa de superar as desvantagens das penicilinas naturais.
Meticilina EV(GRAM+): muitas bactérias (S. aureus) desenvolveram resistência a ela. A resistência à meticilina é
conferida por um gene (mecA) que codifica uma proteína que se liga à penicilina (PBP2), tendo esta baixa afinidade
pelo antimicrobiano ou pela resistência por hiperprodução de B-lactamase plasmidial.
Oxacilina EV (GRAM+) Mais resistente à betalactamase e eficaz contra S. aureus não MRSA (EV).
Ampicilina-amoxicilina VO (GRAM + -) espectro estendido, atingindo muitas G- por conseguirem atravessar porinas
da membrana externa dos G-. Entretanto, não são resistentes às betalactamases presentes no periplasma das G-.
Penicilinas + inibidores de β-lactamase: Clavulanato-amoxicilina e Sulbactan-ampiclina. Inibidores das
betalactamases ↑ o espectro.

Cefalosporinas (beta-lactâmicos):
1ª Geração: Cefazolina e cefalexina (G+): profilaxia cirúrgica, ITU, IVAS.
2ª Geração: Cefaclor e cefuroxima (G+ e -): Infecções intra-abdominais.
3ª Geração: Ceftriaxona e cefotaxima (G+ e -): Hospitalar, feridas cirúrgicas, pneumonias, ITU complicadas.
4ª Geração: Cefepima: espectro amplo (G-): multirresistentes: uso hospitalar restrito, pneumonias e ITUs graves.

Monobactâmicos: Azetreonan (EV) (GRAM –): ITU, infecções pélvicas e abdominais, IVAS.

Carbapenêmicos (beta-lactâmicos): Imipenem, Meropenem (GRAM + e –): multirresistentes, infecções graves.

Apresentam amplo espectro de ação para uso em infecções sistêmicas e são e RESISTENTES à clivagem pelas
betalactamases das G+ e G-. ↑ eficácia no tratamento de pacientes graves com: infecção abdominal e SNC;
pneumonia; infecção de pele e partes moles; infecção do trato urinário; infecção ginecológicas.

Glicopeptídicos: Bacitracina Tópico (G+) e Vancomicina (G+): Embora tenha um espectro ↓, a vancomicina tem sido
importante no problema do tratamento de infecções por estafilococos resistentes a oxacilina (MRSA).

2 – Inibição da síntese proteica (bacteriostáticos): Inibem a síntese de proteínas bacterianas pela sua:
- ligação ao ribossomo bacteriano 30S, impedindo o acesso do aminoacil-tRNA ao local aceptor no complexo mRNA-
ribossomo (tetraciclinas) ou provocando uma leitura equivocada do RNAm, que burla a oferta de aminoácidos e leva
a formação de um peptídeo não funcional (aminoglicosídeo).
- ligação à subunidade 50S ribossômica, interferindo na adição de aminoácidos à cadeia polipeptídica em
desenvolvimento (cloranfenicol, macrolídeos e streptograminas).
Tetraciclinas (G+ e – ): Superinfecções. CI em gestantes e crianças.
Aminoglicosídeos: (GRAM –): Estreptomicina, Gentamicina, Neomicina. ↑ TOXICIDADE.
Cloranfenicol: (G+ e – ): Usado nos VREs e em salmoneloses. Toxicidade hematológica: aplasia medular (anemia
aplásica), reticulopenia, granulocitopenia e trombocitopenia síndrome do bebe acinzentado.
Macrolídeos: (G+ e -): Eritromicina, azitromicina e claritromicina: (↑ espectro, penetram nos tecidos).
Streptograminas: Quinupristina e Dalfopristina: Alternativa ao tratamento por G+ resistentes a Vancomicina (caro).

3 – Dano à membrana plasmática (bactericidas): Isoniazida, Triclosano, Polimixidina b, Colistina (2 ultimas = tópico
= nefrotóxicas) GRAM –. A síntese da membrana plasmática bacteriana requer a produção de determinados ácidos
graxos, que funcionam como blocos de montagem, processo que é bloqueado por estes antibióticos.

4 – Inibição da síntese de ácidos nucleicos (bactericidas): Inibe enzimas que atuam na síntese de ácidos nucleicos
(DNA) bacterianos.
- Quinolonas: inibem a síntese das enzimas DNA girase (topoisomerase II) e da topoisomerase IV.
- Rifampicinas: Inibe a RNA polimerase da micobactéria, que impede a formação da cadeia peptídica.
Rifampicinas (G+): Penetra no tecido, sendo usado na tuberculose (patógeno intracelular - macrófagos).
Quinolonas e Fluoquinolonas: Ciprofloxacina, levofloxacina, ofloxacina, norfloxacina. Amplo espectro, eficaz contra
micro-organismos Gram – e Gram + e organismos resistentes as penicilinas e cefalosporinas.

5 – Inibição da síntese de metabólitos essenciais (bacteriostáticos):

Sulfonamidas: são inibidoras competitivas da enzima bacteriana sintetase de dihidroperoato, enzima que catalisa
reação necessária à síntese de ácido fólico (necessário para a síntese de precursores de DNA e RNA) nas bactérias.
Trimetopim: antagonista do ácido fólico, inibindo a sua formação pela bactéria.

Mecanismos de resistência:

Alterações no sítio-alvo da droga:

• O principal mecanismo pelo qual o MRSA ganhou ascendência sobre a meticilina não foi uma nova enzima
inativadora, mas sim a modificação da proteína de ligação à penicilina (PBP, de penicillin-binding protein), presente
na membrana plasmática bacteriana.
• β-lactâmicos agem pela ligação à PBP, necessária para a ligação cruzada entre peptideoglicanos e a formação da
parede celular.
• Cepas de MRSA se tornaram resistentes porque desenvolveram uma PBP modificada, com ↓ sensibilidade ao ATB.

Degradação ou inativação enzimática da droga:

• Os ATBs do tipo penicilina, cefalosporina (naturais) e carbapenêmicos compartilham o anel β-lactâmico, que é alvo
de enzimas β-lactamases que hidrolisam seletivamente essa estrutura.
• Grupos de antibióticos totalmente sintéticos apresentam ↓ probabilidade de serem afetados dessa maneira.
• Isso reflete o fato de que os micróbios tiveram pouco tempo para se adaptar a essas estruturas químicas novas.
Bloqueio da entrada do antimicrobiano: Bactérias G- são relativamente mais resistentes a antibióticos devido à
natureza de suas paredes celulares, que restringem a absorção de moléculas por aberturas denominadas porinas, de
forma que os antibióticos são incapazes de entrar no periplasma (local onde também agem as betalactamases).

Efluxo rápido (ejeção) do antibiótico:

• Certas proteínas na membrana plasmática de G- agem como bombas que expelem os antibióticos, impedindo que
alcancem uma concentração efetiva.
• Este mecanismo foi originalmente observado em antibióticos do tipo tetraciclina, mas também é responsável pela
resistência a praticamente todas as principais classes de antibióticos.
• As bactérias normalmente apresentam muitas dessas bombas de efluxo para eliminar substâncias tóxicas.

Quando e como usar o antibiótico:

• Fatores a considerar:
- O agente antimicrobiano é necessário?
- Provável patógeno causador da doença (com base em dados epidemiológicos e localização anatômica da infecção);
- Susceptibilidade do microorganismo infectante (G+, G-, anaeróbio) e o antimicrobiano indicado;
- Tempo de evolução do processo infeccioso;
- Presença de secreção e tipo;
- Facilidade de reavaliação (Se sim  antibiótico com orientação clara de uso);
- Exigência de um agente bactericida ou bacteriostático? (estado imunológico do paciente, gravidade da infecção).
- Outros: fatores farmacocinéticos e farmacodinâmicos, interação medicamentosa, terapia prévia com
antimicrobianos, custo, toxicidade, extremos de idade (idoso, criança), função renal e hepática, período gestacional,
anormalidades genéticas ou metabólicas, estado imunológico, exigência de terapia combinada, resistência
antibiótica (análise de antibiogramas), superinfecção.

Abordagem inicial:
• Para a utilização correta de um antibiótico no tratamento de uma infecção, é necessário que o médico procure,
inicialmente, estabelecer um diagnóstico microbiológico correto, ou, pelo menos, provável, com base nas
manifestações clínicas do doente e em dados laboratoriais (hemograma, urina, RX, etc).
• Em grande número de casos, o início do tratamento deve ser feito (sobretudo em casos + graves) em casos onde é
difícil ou impossível excluir a etiologia bacteriana, antes mesmo do diagnóstico laboratorial, que é demorado.
• Entretanto, não se justifica o emprego de antibióticos sem uma avaliação cuidadosa da situação clínica, apenas
porque o doente apresenta febre (não é sinônimo de infecção e nem de infecção bacteriana).
• Geralmente, em pacientes jovens, com quadros leves (IVAS, cavidade oral, pele, intestinal), com pouca ou
nenhuma repercussão clínica, imunocompetentes, sem comorbidades e com fácil retorno (tempo e local), o uso de
antibióticos pode ser substituído pelo tratamento expectante ou aguardar o resultado da cultura/antibiograma.
• Nos outros casos, para a escolha do antibiótico, o médico deve estabelecer a etiologia provável (G+, G-, anaeróbio)
através dos sinais e sintomas, considerando a flora infectante habitual das diversas regiões anatômicas, a idade do
paciente, a presença e o tipo de secreção, a presença de perfuração de vísceras ocas, traumas e o tempo de
evolução.
• Além disso, cumpre analisar a etiologia provável através de onde foi adquirida a infecção, diferenciando o espectro
de patógenos comuns na comunidade e na região hospitalar (comissão de controle de infecção hospitalar).

Coleta de material para cultura e antibiograma:

• Embora não orientem o tratamento inicial (demora – podendo ser fatal para pacientes idosos, imunossuprimidos,
sépticos, politraumatizados, desnutridos), a colheita do material (sangue, líquor, urina, secreções, fezes) para cultura
e antibiograma antes do início do tratamento é de fundamental importância para a confirmação do diagnóstico e
para a manutenção ou reopção do antibiótico de escolha, tendo em vista as características do patógeno, bem como
sua sensibilidade aos antibióticos.
• É importante ressaltar que, apesar de a cultura e o antibiograma fornecerem parâmetros da droga adequada a ser
utilizada na terapêutica, eles não devem ser cegamente seguidos em detrimento de uma melhora clínica,
laboratorial e radiológica, por exemplo.
• Assim, um antibiograma que indica resistência ao antibiótico inicialmente selecionado não obriga a reopção
terapêutica quando se tem uma boa resposta clínica e laboratorial (in vitro ≠ in vivo).
• As condições in vitro são diversas daquelas observadas in vivo, não sendo obrigatória a extrapolação dos
resultados.
• In vivo, existem fatores que atuam não apenas sobre o antibiótico como também sobre o agente infectante,
podendo justificar o encontro eventual de uma discrepância de resultados.
• Portanto, ao se observar que o paciente está melhorando o com o antibiótico empírico, deve-se manter a terapia,
caso contrário, deve-se reoptar o ATV de acordo com o resultado do antibiograma.
• Há situações em que o uso de antibióticos, antes de um esforço racional para estabelecer a etiologia da infecção,
pode trazer dificuldades diagnósticas e, portanto, comprometer o sucesso terapêutico do paciente (ex: doente com
suspeita clínica de endocardite bacteriana que recebe antibióticos sucessivos, mal escolhidos e em doses
inadequadas, antes de serem feitas hemoculturas, dificultando o isolamento do agente causal e, trazendo
dificuldade na seleção do esquema terapêutico adequado.
• Apesar da demora das provas laboratoriais para o diagnóstico preciso de infecções, existem, entretanto, técnicas
simples que podem ser excelentes auxiliares nesse particular.
• A coloração pelo Gram é uma delas, onda a observação ao microscópio de corrimento uretral, de escarro de
pacientes com pneumonia, abscesso pulmonar ou bronquite, secreções purulentas, urina, líquor, etc, pode ser
inestimável ajuda na orientação inicial da antibioticoterapia.

Determinação da sensibilidade das bactérias aos antibióticos (antibiograma):

• Existem vários métodos para avaliar se um germe é sensível ou resistente a um antibacteriano.
• O método do disco é o mais usado por sua simplicidade, e consiste em observar a zona de inibição do crescimento
bacteriano em torno de um disco de papel de filtro impregnado com determinada concentração do antibiótico.

Situações especiais:

Idade
Idade ↓:
Penicilina G VO:
• A absorção da penicilina G se faz satisfatoriamente até os 3 anos, porque o pH do suco gástrico é mais alto.
• Como o preço de penicilinas semissintéticas que resistem à acidez gástrica é ↑, a penicilina G pode ser
administrada VO nessas condições.
Novobiocina: pode provocar hiperbilirrubinemia no RN, e deve ser evitada (inibe a glicuroniltransferase hepática);
Tetraciclinas: se fixam nos dentes em desenvolvimento, alterando a coloração e provocando atrofia do esmalte
protetor, devendo ser evitadas em crianças.
Cloranfenicol: A imaturidade de enzimas hepáticas necessárias à metabolização do produto (glicuroniltransferase)
determina o acúmulo de cloranfenicol não conjugado, o que pode provocar uma grave reação colateral (falência
cardiovascular), levando à chamada "síndrome cinzenta", capaz de determinar a morte do RN, se não reconhecida e
convenientemente tratada a tempo (por suspensão do produto).

Idosos:
Penicilina G VO: após 60 anos, 30-40% das pessoas apresentam acloridria, facilitando a absorção da penicilina G VO.
Sensibilidade: o idoso parece ser mais sensível a reações tóxicas de determinados antibióticos (nefrotoxicidade da
cefaloridina e aminoglicosídios, por exemplo) e a reações de hipersensibilidade, talvez em parte devido à
possibilidade de maior chance de exposição prévia a esses agentes.
Aminoglicosídeos: Pacientes idosos, sem dúvida, são mais sensíveis às reações tóxicas dos aminoglicosídios. A ↓ da
função renal, mais frequentemente observada nessa fase, resulta em níveis séricos mais ↑ desses antibióticos, com
consequente maior possibilidade de agressão irreversível ao setor coclear do 8º par craniano.

Gravidez:
• Na gestante, pode haver restrição ao uso de certos antibióticos.
Categoria A Não demonstraram riscos fetais (ex: multivaminas ou vitaminas pré-natais, mas não megavitaminas)
Categoria B Estudos em animais indicam que não há risco fetal, mas não existem estudos em humanos bem
controlados (Ex: penicilinas, cefalosporinas).
Categoria C Não existem estudos adequados (animais ou humanos). Entretanto, muitos medicamentos
comumente tomados durante a gravidez estão nesta categoria (Ex: ciprofloxacino).
Categoria D Evidência de risco fetal, mas benefícios > riscos. (Ex: carbamazepina e a fenitoína).
Categoria X Risco fetal comprovado. Risco > benefício. Ex: tetraciclina, álcool, contraceptivos, talidomida, etc.
• Sabe-se, em princípio, que todos os antibióticos atravessam a placenta em grau variável.
• Desse modo, possíveis efeitos no feto devem ser levados em conta quando se utilizam antibióticos em gestantes.
• O perigo de teratogenicidade, embora não plenamente conhecido, faz com que poucos antibióticos sejam usados
com relativa segurança nos primeiros meses de gravidez: penicilinas, cefalosporinas e eritromicina são as + seguras.
• Dos aminoglicosídeos, apenas a estreptomicina, quando usada para o tratamento da tuberculose pulmonar em
gestantes, mostrou-se capaz de leve toxicidade fetal: alteração de audiogramas e de testes de função vestibular em
recém-nascidos.

Agentes antimicrobianos que devem ser usados com cuidado durante a gestação:
Aminoglicosídeos Lesão do 8º nervo craniano: ↓ função vestibular em RN
Cloranfenicol Síndrome do recém-nascido cinzento. Toxicidade hematológica.
Eritromicina Hepatite colestática na mãe
Metronidazol Teratogenicidade possível
Nitrofurantoína Anemia hemolítica
Sulfas Hemólise no RN com deficiência de glicose-6-fosfato-desidrogenase; risco ↑ de
kernicterus – encefalopatia aguda por hiperbilirrubinemia.
Tetraciclinas Anormalidade dos membros, coloração dental, inibição do crescimento ósseo
Trimetoprima Metabolismo de folatos alterado
Quinolonas Cartilagens anormais
Vancomicina Toxicidade auditiva

Estados patológicos:
Estado imunológico ↓: Certos doentes que apresentam baixa de defesa orgânica (agranulocitose,
agamaglobulinemia, doença granulomatosa da infância etc.) podem mostrar-se incapacitados em exterminar germes
infectantes se esses não forem destruídos pelo agente terapêutico. Nesses casos, o uso de agentes bacteriostáticos
pode ser ainda mais limitado, sendo de grande importância a escolha de um antibiótico bactericida no tratamento
das infecções que ocorrem nesses pacientes.

Insuficiência renal: modifica muito os esquemas terapêuticos com antibióticos. Aqueles que se excretam
essencialmente pelos rins podem apresentar níveis sanguíneos ↑ e sérias reações tóxicas se administrados nas
doses recomendadas habituais. É esse o caso dos antibióticos do grupo da estreptomicina (estreptomicina,
neomicina, canamicina, paramomicina), e também da vancomicina, da gentamicina, da polimixina B e da colistina. É
importante lembrar que muitos desses agentes podem, nesses casos, agravar a uremia, porque são nefrotóxicos. Na
uremia, as doses de antibióticos devem ser dadas a intervalos maiores que no indivíduo normal, à exceção de
meticilina, oxacilina, eritromicina, cloranfenicol e pequenas doses de penicilina G.

Insuficiência hepática: pode ↓ o metabolismo, ↑ a meia vida da droga e, consequentemente, podendo gerar
toxicidade por ↑ concentrações plasmáticas, devendo-se ajustar a dosagem e a posologia da droga.

Combinação de antibióticos:
• Na fase inicial do tratamento de infecções muito graves, ainda sem diagnóstico, empregam-se associações de
antibióticos, no sentido de atingir o maior número possível de diferentes micro-organismos.
• Depois dos resultados das hemoculturas, a antibioticoterapia se torna mais específica.
• Apesar de tentador, o uso das associações de antibióticos só deve ser indicado em situações especiais, pois elas
apresentam riscos mais frequentes de superinfecções e de reações adversas, além do encarecimento da terapêutica.
• Razões para o uso concomitante de + de 1 agente antimicrobianos em um paciente:
- Evitar resistência a um fármaco usado isoladamente;
- Tratar uma infecção que traz risco a vida, ↑ a velocidade da atividade microbicida;
- Tratar uma infecção polimicrobiana, no sentido de atingir o maior número possível de diferentes micro-organismos.
- ↑ a eficácia terapêutica com utilização de combinações sinérgicas (potencialização de atividade antimicrobiana);
- Paradoxalmente, ↓ a toxicidade, isto é, quando a eficácia de um antibacteriano tradicional pode ser conseguida
apenas com doses tóxicas para o paciente e quando a administração de 2 fármacos em baixas doses possuem efeitos
aditivos e menos tóxicos.
• Evitar mesmo mecanismo de ação: ex: dois beta-lactamicos, 2 inibidores proteicos, 2 bacteriostáticos.

OBS: A associação antagonista entre um bactericida e um bacteriostático se explica porque os antibióticos

bactericidas só destroem as bactérias que se encontram em multiplicação. Se essa multiplicação é bloqueada pelo
bacteriostático, o agente bactericida não pode agir.

Falta de resposta adequada aos ATB:

• O tempo mínimo para se avaliar uma terapia antimicrobiana é de 48-72 horas.
• Uma boa resposta é caracterizada por lise da febre, ↓ da FC, ↓ da leucocitose, melhora radiológica, entre outros
parâmetros clínicos e laboratoriais.
• Os motivos dos insucessos da antibioticoterapia podem estar relacionados a um CA não suspeitado, a uma
etiologia fúngica e, principalmente à própria bactéria, ao paciente e/ou ao antibiótico:
Bactéria: Falta de colheita de material para exame; exame bacteriológico errado; desenvolvimento de resistência
bacteriana durante o tratamento; presença de bactérias resistentes; mudança do agente etiológico; superinfecção;
presença de infecção por vírus e não por bactéria.
Paciente: Foco de infecção; abscesso; defesas imunitárias incompetentes; infecção secundária; toxemia; idade;
gravidez; diabete; edema; quadros patológicos renais, hematológicos, hepáticos, cardíacos e enzimáticos.
Antibiótico: Escolha errada do antibiótico; dose ↓ ou ↑; duração de tratamento errada; associações antagônicas de
antibióticos; perturbações da excreção renal; preparados velhos; antibioticoterapia em lugar de cirurgia indicada.
Persistência da febre:
• Muitas vezes, apesar da antibioticoterapia, a febre pode persistir ou reaparecer devido aos seguintes fatores:
(a) presença de abscesso ou necrose tecidual que necessitam ser drenados (isso porque a ↓ do pH, o ↑ das
proteínas e anaerobiose são fatores que dificultam a ação dos antibióticos)
(b) febre causada pelo próprio antibiótico (as penicilinas e cefalosporinas frequentemente provocam esse efeito);
(c) erro de laboratório, condicionando terapêutica inadequada e superinfecção.
• Quando a febre é causada pela própria medicação, certas observações merecem registro: o paciente com a febre
da droga quase sempre apresenta bom estado geral e pulso relativamente normal durante os períodos febris;
leucocitose inicial, que volta ao normal e dá lugar a uma eosinofilia; pode surgir um rash que ajuda no diagnóstico
diferencial.
• Os erros de laboratório (contaminação das culturas) podem ser ↓ pelo apuro das técnicas, que começa ao lado do
paciente, com obediência estrita aos métodos assépticos, e é seguido de rápido transporte para o laboratório de
análises.
• Se a febre persistir ou reaparecer no curso da antibioticoterapia, o diagnóstico etiológico deve basear-se em mais
de um exame de cultura do material colhido.

Efeitos colaterais de alguns antibióticos:

Vancomicina: Ototoxicidade, síndrome do homem vermelho (eritema), erupção cutânea,
nefrotoxicidade quando combinada com aminoglicosídeos.
Bacitracina: Nefrotoxicidade se entrar em circulação sistêmica (por isso uso tópico).
Aminoglicosídeos: Nefrotoxicidade, ototoxicidade, toxicidade vestibular, bloqueio neuromuscular.
Tetraciclinas: Ligam-se aos ossos e dentes destruindo o esmalte, distúrbios do TGI, disfunção
renal e hepática, candidíase vaginal, fotossensibilidade.
Cloranfenicol: Anemia aplásica, supressão da MO (Síndrome cinzenta em crianças)
Trimetoprima- Rashes, febre, síndrome de Stevens-Johson, reações hematológicas.
sulfametoxazol
Fluoroquinolonas: Efeitos no TGI, agitação do SNC, lesões em cartilagem (não recomendado em cri.)
Polimixinas Nefrotoxicidade e neurotoxicidade

Antifúngicos:
Antifúngicos sistêmicos:
Anfotericina B:
• Produzida pelos Streptomyces nodosus (Fungison)
• Droga fotossensível, pouco penetrável no humor vítreo e meninges.
• Escolhida em casos de micoses profundas (histoplasmose, blastomicose, paracoccidioidomicose, candidíase,
meningite por naegleria (ameba de vida livre que penetra pelo nariz e chega ao seio cavernoso), leishmaniose
visceral, neutropenico febril (profilaxia de infecção).

Mecanismo de ação:
• Nas membranas celulares dos fungos encontra-se o ergosterol, ao qual a anfotericina B se liga e altera a
permeabilidade da célula, formando poros associados à anfotericina, que facilitam o extravasamento de íons e
macromoléculas intracelulares.
• O fármaco se liga aos esteróis das membranas das células dos pacientes humanos, o que provavelmente explica a
grande toxicidade da droga.
• Ocorre resistência à anfotericina B se a ligação ao ergosterol é prejudicada, seja por decréscimo da concentração
membranosa do ergosterol, seja por modificação da molécula-alvo de esterol, o que ↓ a afinidade pela droga.

Farmacocinética:
• Não o é bem absorvida pelo TGI e por isso, a VO só é eficaz em fungos existentes na luz do TGI, não devendo ser
usada no tratamento de micoses sistêmicas.
• O fármaco se liga em até mais de 90% às proteínas plasmáticas e é metabolizado principalmente pelo fígado,
sendo lentamente excretado na urina durante vários dias, com meia-vida plasmática de aproximadamente 15 dias.
• Hepatopatia e insuficiência renal e diálise exercem pouca influência nas concentrações da droga, fato que não
exige ajuste da dose nessas condições.
• Se distribui largamente na maioria dos tecidos, mas somente 2-3% da concentração sanguínea atinge o líquido
cefalorraquidiano e por isso a meningite fúngica necessita de administração intratecal da droga.

Efeitos adversos:
• Possui ↑ risco de nefrotoxicidade (50-80% dos pacientes – reversível), devendo-se monitorar a função renal e
eletrólitos 2x por semana ou mais e suspender o uso de cretina.
• Esse fato provocou o desenvolvimento de formulações lipídicas da anfotericina, devido à suposição de que a droga
administrada num invólucro lipídico (lipossomo) se ligaria menos facilmente às membranas celulares dos mamíferos,
permitindo o uso de doses eficazes da droga com menos toxicidade.
• Nas formulações de anfotericina lipossômica, a droga ativa é colocada em veículos lipídicos de administração,
diferentemente das suspensões coloidais ainda atualmente em uso.
• O veículo lipídico serve como um reservatório de anfotericina, ↓ a ligação não específica às membranas celulares
dos seres humanos.
• Outros efeitos adversos: febre, tremores, calafrios, anorexia, náuseas, supressão da eritropoiese (anemia).
Derivados azólicos: Compostos sintéticos que podem ser classificados em imidazóis ou triazóis (nº de átomos de
nitrogênio no anel azólico).
Imidazólicos: representados pelo cetoconazol, miconazol e clotrimazol (terapia tópica).
Troazólicos: representados pelo itraconazol, fluconazol e voriconazol.

Mecanismo de ação:
• A atividade antifúngica das drogas azólicas se deve à ↓ da síntese do ergosterol, através da inibição das enzimas
fúngicas do citocromo P450.
• A especificidade das drogas azólicas resulta de sua maior afinidade pelas enzimas fúngicas do citocromo P450 do
que pelas enzimas humanas do citocromo P450.
• Os imidazóis apresentam menor grau de especificidade do que os triazólicos, o que explica sua ↑ incidência de
interação de drogas (inibem enzimas do citocromo P450, ↓ a metabolização e ↑ a meia vida e a concentração
plasmática, podendo, o paciente, experimentar toxicidade) e de efeitos adversos.

Uso clínico:
• O espectro antifúngico dos azóis é muito amplo, atingindo muitas espécies de Candida, Cryptococcus neoformans,
micoses endêmicas (blastomicose, coccidioidomicose, histoplasmose), dennatófitos e, no caso de itraconazol e
voriconazol, até as infecções por Aspergillus.
• São também úteis no tratamento de organismos intrinsecamente resistentes à anfotericina, como Pseudallescheria
boydii, por exemplo.

Efeitos adversos. são fármacos relativamente atóxicos. A reação adversa mais comum é um pequeno distúrbio
gastrointestinal. Todos os azóis podem provocar anormalidades nas enzimas hepáticas e, muito raramente, hepatite.

Cetoconazol: O cetoconazol se distingue dos triazóis por sua maior influência em inibir as enzimas do citocromo
P450 dos mamíferos, isto é, ele é menos seletivo para o P450 fúngico do que os mais novos derivados azólicos. Por
tal motivo, a administração sistêmica do cetoconazol não é usada, tendo agora indicação dermatológica.

Itraconazol
• O itraconazol pode ser administrado por VO e EV.
• A absorção gastrointestinal é ↑ pelos alimentos gordurosos e pelo ↓ pH gástrico.
• Assim, caso a infecção se dê no lúmen, o ideal é administrá-lo em jejum.
• Como outros azóis lipossolúveis, o itraconazol interage com as enzimas microssômicas, em menor grau do que o
cetoconazol.
• O itraconazol não afeta a síntese dos esteroides nos mamíferos, e sua ação sobre o metabolismo de outras
medicações depuradas pelo fígado é muito menor do que a do cetoconazol.
• Apesar de o itraconazol demonstrar potente atividade antifúngica, sua eficácia pode ↓ pela biodisponibilidade ↓.
• Como o cetoconazol, o itraconazol alcança o liquor com dificuldade.
• O itraconazol é o derivado azólico de escolha para o tratamento de micoses produzidas pelos fungos dimórficos
Histoplasma, Blastomyces e Sporothrix; tratamento da aspergilose.
• O itraconazol é extensamente utilizado no tratamento de dermatofitoses e onicomicoses.
OBS: é teratógeno.
OBS2: fenobarbital e rifampicina ↓ a concentração dessa droga.

Fluconazol:
• É muito hidrossolúvel e penetra no liquor facilmente, sendo usado para tratar meningite criptocócica em HIV + e
candidíase disseminada crônica.
• Diferentemente do cetoconazol e do itraconazol, sua biodisponibilidade oral é ↑.
• As interações medicamentosas são mais raras porque o fluconazol é, de todos os derivados azólicos, o que menos
age sobre as enzimas microssômicas hepáticas.
• Por causa desse efeito e da melhor tolerância gastrointestinal, o fluconazol apresenta o maior índice terapêutico
entre os derivados azólicos, permitindo posologia mais agressiva em diversas infecções fúngicas.
• A droga é disponível em formulações oral e intravenosa, e a posologia diária varia de 100 a 800 mg.
• É o fármaco mais usado no tratamento da candidíase mucocutânea.
• Não exerce ação contra Aspergillus ou outros fungos filamentosos.

Antifúngicos tópicos:
• O tratamento tópico mostra-se útil em muitas infecções fúngicas superficiais, isto é, aquelas limitadas ao extrato
córneo, à mucosa escamosa ou à córnea.
• Essas doenças incluem as dermatofitoses, a candidíase, as tineas e a ceratite fúngica.
• Em geral, a administração tópica de agentes antifúngicos não tem sucesso para as micoses das unhas
(onicomicose) e dos cabelos (tinea do couro cabeludo) e não tem nenhuma aplicação no tratamento das micoses
subcutâneas, como a esporotricose.
• Entre os agentes tópicos, a formulação preferida para aplicação cutânea consiste em creme ou solução.

Nistatina:
• A nistatina é um macrolídio poliênico, semelhante à anfotericina B.
• É muito tóxica para uso parenteral e só é usada topicamente.
• Apresenta-se sob a forma de cremes, unguentos, supositórios e outras formas para aplicação na pele e mucosas.
• Praticamente não é absorvida a partir da pele, das membranas mucosas e do TGI e, por isso, apresenta ↓
toxicidade, embora o uso oral seja frequentemente limitado pelo seu gosto desagradável.
• É mais comumente empregada para a supressão de infecções locais por Candida de todas as espécies.
• Outras indicações incluem candídíase orofaríngea (afta), candidíase vaginal e candidíase intertriginosa.

Derivados azólicos tópicos:

• Os mais comumente usados topicamente são o clotrimazol e o miconazol.
• São frequentemente usados em candidíase vulvovaginal.
• Existem pastilhas orais de cotrimazol para tratamento de afta, podendo nesse caso substituir a nistatina. E
• Em forma de cremes, esses 2 derivados azólicos são úteis para infecções dermatofíticas, inclusive tinea versicolor,
tinea do pé e tinea crural.
• A absorção é praticamente nula, e os efeitos adversos são raros.
• Formas tópicas e xampu de cetoconazol são também disponíveis e úteis no tratamento de dermatite seborreica e
da pitiríase versicolor.

Anti-hipertensivos:
Fisiopatologia:
Volume intravascular:
• O sal pode ativar mecanismos neurais, endócrinos e vasculares, e todos têm o potencial de ↑ a PA.
• À medida que a PA ↑ em resposta a uma ↑ ingestão de NaCl, a excreção urinária de sódio ↑ e o equilíbrio de
sódio é mantido à custa de um ↑ da PA.
• O mecanismo para este fenômeno “natriurese pressórica” pode envolver um ↑ da taxa de filtração glomerular, ↓
da capacidade de absorção dos túbulos renais e, possivelmente, fatores hormonais, como o fator natriurético atrial.
• Em indivíduos normotensos, os rins respondem ao ↑ da PA com maior natriurese, nos hipertensos, a natriurese só
↑ em níveis maiores de PA.
• Em indivíduos com deficiência da capacidade de excretar sódio, ↑ maiores da PA são necessários para atingir a
natriurese e o equilíbrio de sódio.
• Assim, uma das teorias proposta para a HAS primária seria de que indivíduos predispostos à HAS nasceriam com
um menor número de nefrons e a hiperfiltração dos nefrons remanecesntes levaria à uma esclerose glomerular, com
consequente retenção de sal e líquido e ↑ sustentado da PA>
• Essa teoria é respaldada pelo fato de a criança que nasce com baixo peso (e portanto com rins menores) tem maior
chance de se tornar hipertenso na vida adulta.

Sistema renina-angiotensina-aldosterona:
• Constitui um dos agentes na regulação da PA por meio das propriedades vasoconstritoras da angiotensina II e
propriedades de retenção de sódio da aldosterona.
• A maior parte da renina na circulação é sintetizada nas arteríolas renais, a partir de 3 estímulos:
(1) ↓ no transporte de NaCl na alça de Henle;
(2) ↓ da pressão ou estiramento na arteríola aferente renal (mecanismo barorreceptor);
(3) secreção de resina por estímulo do sistema nervoso simpático via adrenorreceptores β1.
• Em contrapartida, a secreção de renina é inibida pelo ↑ do transporte de NaCl na alça de Henle, ↑ do estiramento
na arteríola aferente renal (↑ PA) e bloqueio do receptor β1.
• Uma vez liberada na circulação, a renina ativa cliva o angiotensinogênio, para formar a angiotensina I.
• Uma enzima de conversão, localizada primariamente, mas não exclusivamente, na circulação pulmonar, converte a
angiotensina I na angiotensina II (ECA).
• A mesma enzima de conversão cliva muitos outros peptídeos, incluindo e, portanto, inativando o vasodilatador
bradicinina.
• Agindo primariamente por meio dos receptores tipo 1 da angiotensina II (AT1) nas membranas celulares, a
angiotensina II é uma substância pressora potente, o fator primário para a secreção de aldosterona pela zona
glomerulosa suprarrenal e um potente mitógeno que estimula o crescimento do músculo liso vascular e do miócito.
• O receptor AT2 induz à vasodilatação, excreção de sódio, bem como inibição do crescimento celular e formação da
matriz.
• O bloqueio do RAT1 induz a um ↑ da atividade do receptor AT2.
• A AII é o fator primário que regula a síntese e secreção de aldosterona pela zona glomerular do córtex suprarrenal.
• A aldosterona é um mineralocorticoide potente que ↑ a reabsorção de sódio pelos canais de sódio das células
principais do ducto coletor cortical renal.
• A neutralidade elétrica é mantida pela troca de sódio por potássio e íons hidrogênio.
• Consequentemente, o ↑ da secreção de aldosterona pode resultar em hipopotassemia e alcalose.

• 2 importantes teorias implicam ao SRA a origem da HAS a partir desse sistema:

Heterogeneidade de nefrons: teoria onde uma subpopulação de néfrons possui uma arteríola aferente de calibre ↓,
estimulando a produção excessiva de renina no parênquima renal, suficiente para ↑ a retenção de sódio e líquido.
Não modulação da angiotensina II intra-renal: onde a presença de níveis não suprimíveis de AII no parênquima renal,
propiciariam uma hipersensibilidade ao sódio, com grande reabsorção.

SNA:
• A hiperatividade simpática (adrenérgica), consequente a qualquer estresse emocional ou à atividade física, ↑ a FC,
fazendo ↑ o DC, um determinante da PA.
• Os reflexos adrenérgicos modulam a PA durante curto prazo, e a função adrenérgica, em harmonia com os fatores
hormonais e fatores relacionados com volume, contribuem para a regulação de longo prazo da PA.
• A norepinefrina, epinefrina e dopamina (catecolaminas) desempenham papéis importantes na regulação do SCV.
• Vários reflexos modulam a PA em uma base minuto a minuto.
• Um barorreflexo arterial é mediado por terminações nervosas sensoriais sensíveis ao estiramento nos seios
caróticos e arco aórtico.
• O centro vasomotor do hipotálamo recebe informações sobre a PA de barorreceptores localizados no seio
carotídeo e as compara à pressão arterial ideal.
• Caso sejam necessárias correções, o centro vasomotor orquestra alterações na efluência das inervações simpática
e parassimpática para o coração e os vasos sanguíneos, modificando a pressão arterial.
• A taxa de gatilho desses barorreceptores ↑ com a PA, e o efeito geral é uma ↓ do fluxo simpático, resultando em
↓ da PA e FC.
• Esse é um mecanismo primário para o tamponamento rápido das oscilações agudas da PA que podem ocorrer
durante mudanças posturais, estresses comportamental ou fisiológico e alterações no volume sanguíneo.
• Entretanto, a atividade do barorreflexo cai ou adapta-se aos ↑ contínuos da PA de modo que os barorreceptores
sejam reprogramados para pressões mais altas.
• O estresse crônico e alterações primárias dos centros barrorreguladores podem manter uma hiperatividade
adrenérgica, responsável pela vasoconstrição periférica, pelo remodelamento vascular, pelo ↑ de renina-
angiotensina intrarrenal e pelo ↑ inicial do DC.
• Cerca de 40% dos hipertensos jovens (<40 anos) tem um ↑ DC à custa de uma hiperadrenergismo (FC ↑,
vasoconstrição periférica).
• São denominados hipertensos hipercinéticos.
• Determinados tipos de estresse substanciais podem até mesmo promover vasoconstrição arterial periférica.
• Os receptores adrenérgicos foram divididos em dois tipos principais: α e β.
Receptores alfa:
α1: presentes no músculo liso vascular: produzem vasoconstrição.
α2: localizam-se nas membranas pré-sinápticas dos terminais nervosos pós-ganglionares que sintetizam a
norepinefrina.
• Quando ativados pelas catecolaminas, os α2 agem como controladores de feedback negativo, inibindo a liberação
de norepinefrina.
• Nos rins, a ativação de receptores α1 ↑ a reabsorção tubular renal de sódio.
• As classes diferentes de agentes anti-hipertensivos inibem os receptores α1 ou agem como agonistas dos
receptores α2 e ↓ o fluxo simpático sistêmico.
Receptores beta: A ativação dos receptores β1 miocárdicos estimula a taxa e força da contração cardíaca,↑ o DC,
além de estimular a liberação de renina a partir do rim, ↑ a RVP. Já a ativação dos β2 pela epinefrina relaxa o
músculo liso vascular e resulta em vasodilatação.

Diagnóstico:
Medida da PA:

Reavaliação após a 1ª consulta:

Sistólica Diastólica Seguimento:
<130 <85 Reavaliar em 1 ano + MEV
130-139 85-89 Reavaliar em 6 meses + MEV
140-159 90-99 Confirmar em 2 meses (considerar MAPA ou MRPA)
160-179 100-109 Confirmar em 01 mês (considerar MAPA ou MRPA)
>180 >110 Diagnóstico + anti-hipertensivo + MEV

Classificação:
Estratificação do risco cardiovascular:
Sinais de LOA:

Fatores de risco cardiovascular adicionais:

- Idade (homem > 55 e mulheres > 65 anos);
- História familiar prematura de DCV: homens < 55 anos e mulheres < 65 anos;
- Tabagismo;
- Dislipidemias: triglicérides > 150 mg/dl; LDL-C > 100 mg/dl; HDL-C < 40 mg/dl;
- DM.

Tratamento:
Introdução:
• A abordagem terapêutica da PA ↑ inclui medidas não medicamentosas e o uso de fármacos anti-hipertensivos, a
fim de ↓ a PA, proteger órgãos-alvo, prevenir desfechos CV e renais.
• Para definir a melhor estratégia terapêutica para o hipertenso, temos que avaliar o seu risco cardiovascular.
• Assim, a decisão terapêutica deve basear-se não apenas no nível da PA (estágio), mas considerar também a
presença de FR, LOA e/ou DCV estabelecida.
• Quanto ↑ o risco cardiovascular, maior o beneficio da terapia anti-pertensiva.

Decisão de tratamento:
Estágios 2 e 3 e/ou de alto risco (mesmo estádio 1): tratamento medicamentoso + MEV.
Estágio 1 de risco baixo e moderado: MEV, 3 e 6 meses, respectivamente. Falta de controle? Associa TM.
Normal/Limítrofe (130-139/85-89 mmHg): MEV. Caso alto risco, pode-se considerar associação de TM.
Hipertensos Idosos: TM a partir de PAS ≥ 140 mmHg. Nos ≥ 80 anos a partir de uma PAS ≥ 160 mmHg.

Metas pressóricas:

OBS: Pacientes com DAC devem-se manter acima de 120/70, por ↑ de risco CV.
OBS2: Para hipertensos idosos ≥ 80 anos, não há evidência de benefícios proporcionados por cifras < 140 mmHg.

Tratamento não farmacológico:

Controle de peso: As metas antropométricas são IMC <25Kg/m2 e CA <88 M e <102cm H. Pode ser realizada cirurgia
bariátrica em casos de obesidade moderada a grave.
Dieta: DASH (Frutas, hortaliças, pouca gordura saturada, pouco sal, pouca bebida alcoólica e alimentos integrais.
Atividades físicas: Exercícios aeróbicos por pelo menos no mínimo 150 min/semana, devendo começar de forma
leve e caso não haja contraindicações, passar para atividades mais intensas, analisando sempre a FC e a PA.
Controle do estresse: medidas de relaxamento auxiliam no tratamento da HAS.

Tratamento farmacológico:

DIURÉTICOS:
Tiazídicos:
Mecanismo de ação: ↓ a volemia, estabelecendo um novo estado de equilíbrio entre a ingestção e a excreção de sal
e água, através da diurese, por inibir a reabsorção de NaCl no túbulo contorcido distal (responsável pela absorção de
5-8% do NaCl filtrado).
Contraindicações:
- Diabetes
- Dislipidemia
- Hiperuricemia
- Gota
- Hipopotassemia.
Efeitos adversos: hipovolemia, hipocalemia, hiponatremia, hipomagnesemia hiperglicemia, hiperlipidemia e
hiperuricemia.
Exemplos: Hidroclorotiazida e clortalidona.

Diuréticos de alça:
Mecanismo de ação: ↓ a volemia através da ↓ da reabsorção de sódio pela inibição do co-transportador Na+K+2Cl-
na porção ascendente espessa da alça de Henle (responsável por 35-45% da reabsorção do NaCl filtrado – maior
potencia diurética, mas não anti-hipertensiva).
Indicações (4):
- Crise hipertensiva, por agirem mais rápido e terem uma meia-vida curta;
- Na ICC por disfunção sistólica;
- Na IR com creatinina >2,5mg/dl, quando os tiazídicos não tem efeito;
- Na presença de edema periférico de causa não cardíaca (ex: cirrose hepática).
Contraindicações: todas as outras situações em que não forem indicados (4) e na litíase renal.
Efeitos adversos: semelhantes aos tiazídicos, entretanto, ↑ a excreção urinaria de cálcio (justificando a
contraindicação da litíase renal).
Exemplos: Furosemida e Bumetanida.

Poupadores de Potássio:
Mecanismo de ação: ↓ a volemia através da inibição direta ou indireta da reabsorção de sódio no túbulo coletor, ↓
o principal estímulo para a secreção de K+ e H+.
Contra indicações: insuficiência renal e hiperpotassemia.
Indicações: sua principal indicação é a associação com os tiazídicos para reverter ou prevenir a hipocalemia e a
hipomagnesemia.
Exemplo: Espironolactona.

BETA BLOQUEADORES:
Mecanismo de ação: atuam como agonistas das catecolaminas endógenas nos receptores beta-adrenérgicos, ↓ o
DC causado por uma redução da frequência cardíaca e contratilidade. Além disso, também atua ↓ a produção renal
de renina e, consequentemente, ↓ os níveis de angiotensina e aldosterona.
Classificação:
Não seletivos: inibem receptores b1 e b2. A inibição dos b1 é responsável pelo efeito anti-hipertensivo e a inibição
de b2 dos brônquios, vasos periféricos e hepatócitos pode acarretar, respectivamente tais efeitos adversos:
broncoespasmo, claudicação intermitente e tendência à hipoglicemia (bloqueio da ação da adrenalina, estimuladora
da gliconeogênese no hepatócito).
Seletivos: são aqueles que inibem apenas os b1 no coração, não costumando cursar com os efeitos adversos
promovidos pela inibição concomitante dos b2, pelo menos até determinada dose (100mg) a partir da qual eles
perdem a seletividade.
OBS: recentemente um BB b1 seletivo foi desenvolvido com ação vasodilatadora periférica (Nevivolol), que produz
ação periférica através do ↑ da síntese e liberação endotelial de óxido nítrico.
Lipossolubilidade: podem ser classificados quanto a lipossolubilidade. Aqueles lipossolúveis possuem maior
metabolismo hepático, com meia-vida mais curta e capacidade de ultrapassar a barreira hematoencefálica,
acarretando efeitos adversos no SNC como: insônia, pesadelos, depressão (ex: propranolol).
Contraindicações:
- Negros (baixa resposta),
- Asma, DPOC - Broncoespasmo (diátese asmática – provoca broncoconstrição)
- Claudicação intermitente (seletivos podem ser usados com cuidado),
- Insuficiência cardíaca sistólica descompensada,
- Bradiarritmias,
- Angina vasoespástica
Efeitos adversos: ↓ da capacidade física por ↓ DC, impotência (menos comum que diuréticos), ↑ incidência de
DM2 por contribuir para hiperglicemia ao bloquear os b1 das ilhotas pancreáticas, ↓ a secreção insulínica.

IECA:
Mecanismo de ação: possui ação anti-hipertensiva devido ao seu efeito vasodilatador arterial, ↓ RVP, e
venodilatador, ↓ o retorno venoso. A vasodilatação é provocada pela ↓ dos níveis de angiotensina II do plasma.
Foram-se também menos aldosterona, justificando um efeito natriurético e uma tendência à hipercalemia. Também
inibem a metabolização das bradicininas, potentes vasodilatadores.
Indicações: nefropatia diabética, nefropatia crônica não diabética (efeito nefroprotetor).
Contraindicações:
- Insuficiência renal;
- Hipercalemia;
- Estenose de artéria renal bilateral ou unilateral em rim único;
- História de tosse com IECA, broncoespasmo ou angioedema com uso prévio;
- Gravidez (danos fetais e morte nos 2 últimos meses de gestação).
Efeitos adversos: hipotensão da primeira dose, tosse seca (↑ bradicinina – substituir por AAII), broncoespasmo leve,
hipercalemia, IRA, angioedema, rash cutâneo.

ANTAGONISTAS DA ANGIOTENSINA II (AAII ou BRA):

Mecanismo de ação: antagonizam o efeito da angiotensina II nos receptores AT1, presente na musculatura dos
vasos periféricos, acarretando vasodilatação arterial e venosa, semelhante ao efeito dos IECA. Os níveis da
angiotensina II ↑ e esta passa a agir nos receptores AT2 que possuem efeito hipotensor. A vantagem em cima dos
IECA é o não ↑ dos níveis de bradicinina, responsável por efeitos adversos comuns ao IECA: tosse seca e
angioedema.
Indicações: a mesma do IECA, mas, algumas guidelines recomenda o BRA somente após intolerância ao IECA.
Contraindicações: mesmas do IECA
Efeitos adversos: mesmos do IECA, exceto aqueles que dependem da bradicinina (tosse seca, broncoespasmo).
Exemplos: Losartan, Valsartan.

ANTAGONISTAS DOS CANAIS DE CÁLCIO:

Mecanismo de ação: Todos agem através do bloqueio dos canais de cálcio tipo L presentes na membrana celular da
musculatura lisa vascular, ↓ o influxo de cálcio, promovendo vasodilatação periférica e ↓ da RVP.
Indicações: idosos (HSI), raça negra (melhor que BB e IECA), uso de AINEs (não é inibido), angina estável, diabéticos.
Contraindicações: angina, IAM e AVE.
Efeitos adversos: cefaleia, rubor facial edema maleolar .
Exemplos: Nifedipina, amlodipina, diltiazem.

Manejo do paciente: As classes de anti-hipertensivos atualmente consideradas preferenciais para o controle da PA

em monoterapia inicial são: DIU tiazídicos (preferência para clortalidona), IECA, BCC, BRA. Há situações em que a
indicação de um ou outro grupo ganha destaque, de acordo com a comorbidade presente.
Acompanhamento do paciente em tratamento:
• O paciente deve ser avaliado mensalmente até atingir a meta pressórica.
• Caso o paciente tenha LOA, deve ser reavaliado a cada 2 semanas.
• Depois de atingida a meta pressórica a reavaliação deve ser feita anualmente.