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Etiologia
A encefalite é um processo inflamatório do parênquima cerebral, que geralmente se
apresenta com febre, dor de cabeça e alterações no estado mental. A encefalite é um
diagnóstico desafiador em muitos aspectos, pois a determinação de sua etiologia é
difícil e as opções de tratamento são bastante limitadas. O termo meningoencefalite
é usado quando a inflamação meníngea também está presente. A encefalite é
geralmente uma
processo infeccioso, mas também pode ser um pós-infeccioso, auto-imune, parte de um
distúrbio sistêmico (lúpus) ou o resultado de uma infecção viral indolente.
A encefalite pode ser difusa ou localizada. Os organismos causam encefalite por um
dos dois mecanismos: (1) infecção direta do parênquima cerebral por meio de uma
extensão da meningite, secundária a viremia ou disseminação retrógrada via nervos
periféricos ou
(2) resposta pós-infecciosa, imunomediada no SNC, que geralmente começa vários dias
a semanas após as manifestações clínicas da infecção.
Os vírus são as principais causas infecciosas da encefalite infecciosa aguda
(Tabela 101.1). As causas virais mais comuns de encefalite nos Estados Unidos são
enterovírus, arbovírus e herpesvírus. O vírus da imunodeficiência humana (HIV)
também é uma causa importante de encefalite subaguda em crianças e adolescentes e
pode se apresentar como uma doença febril aguda, mas, mais comumente, é insidiosa
no início (ver Capítulo 125). Outras causas virais menos comuns de encefalite
incluem sarampo, vírus JC, vírus da coriomeningite linfocítica (LCMV), raiva,
influenza e encefalite japonesa.
Numerosas outras etiologias infecciosas para encefalite são possíveis nesse cenário
apropriado, incluindo doenças por príons (por exemplo, doença de Creutzfeldt-Jakob)
e parasitas como ameba, Bartonella henselae, Mycobacterium tuberculosis, Plasmodium
falciparum e Mycoplasma pneumoniae. A encefalite também pode resultar de distúrbios
metabólicos, tóxicos e neoplásicos. Em muitos casos, a causa permanece
desconhecido.
A encefalomielite disseminada aguda (ADEM) é o desenvolvimento abrupto de múltiplos
sinais neurológicos relacionados a uma doença desmielinizante inflamatória desordem
do cérebro e medula espinhal. O ADEM pode seguir os vírus virais da infância
infecções (como sarampo e varicela) ou vacinas e pode clinicamente assemelham-se a
esclerose múltipla.
A encefalite autoimune é uma causa relativamente comum de encefalite e está
associada a autoanticorpos específicos direcionados a antígenos cerebrais, como
anticorpos anti-receptor N-metil-D-aspartato. A apresentação é muitas vezes
subaguda com manifestações psicológicas, disfunção cortical, distúrbios do
movimento, disfunção autonômica e convulsões.

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Epidemiologia
Os encefalitídeos arbovirais e enterovirais aparecem caracteristicamente em
aglomerados ou epidemias que ocorrem desde o verão até o início do outono, embora
ocorram casos esporádicos de encefalite enteroviral ao longo do ano. Os vírus do
herpes e outros agentes infecciosos são responsáveis por casos esporádicos
adicionais ao longo do ano.
Os arbovírus tendem a ser limitados a certas áreas geográficas, refletindo o vetor
do reservatório e do mosquito. Na América do Norte, o vírus do Nilo Ocidental e a
encefalite de La Crosse ocorrem no verão, resultando em uma variedade de
manifestações, desde infecção assintomática até grave envolvimento neurológico. O
vírus La Crosse é encontrado no meio-oeste e sudeste dos Estados Unidos, enquanto o
vírus do Nilo Ocidental é mais disseminado em todo o país. Os principais vetores
para West
O vírus do Nilo são mosquitos Culex, e uma grande variedade de aves serve como seu
principal reservatório. A encefalite por vírus herpes simplex (HSV) pode ocorrer em
neonatos com ou sem lesões cutâneas por transmissão perinatal ou pós-natal. Além do
período neonatal, a encefalite por HSV pode resultar de infecção primária ou
recorrente pelo HSV tipo 1. No hospedeiro imunocomprometido, outros vírus do
herpes, como citomegalovírus (CMV), vírus Epstein-Barr (EBV), herpesvírus humano-6
(HHV- 6) e o vírus varicela-zoster (VZV), assim como o vírus Toxoplasma gondii e
JC, podem reativar e causar encefalite. As infecções fúngicas do SNC são raro, mas
também pode causar doenças nessa população de pacientes.

Manifestações clínicas
Algoritmos de tomada de decisão
Pescoço rígido ou doloroso
Dores de cabeça
Ataxia
Estado mental alterado
Consulta de perda auditiva
Poliúria

A encefalite infecciosa aguda pode ser precedida por um pródromo de vários dias de
sintomas inespecíficos, como dor de garganta, febre, dor de cabeça e dor abdominal.
queixas seguidas de sintomas característicos de letargia progressiva,
mudanças comportamentais e déficits neurológicos. Convulsões são comuns em
apresentação. As crianças com encefalite também podem ter uma erupção maculopapular
e
complicações graves, como coma fulminante, mielite transversa, doença das células
do corno anterior ou neuropatia periférica.
Os neonatos com encefalite por HSV podem apresentar febre, letargia e / ou
convulsões. Lesões na pele vesicular típicas de infecção cutânea podem ou não estar
presentes.

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Diagnóstico diferencial
O diagnóstico é estabelecido presuntivamente pela presença de sinais neurológicos
característicos, achados epidemiológicos típicos e evidência de infecção por
análise do líquido cefalorraquidiano (LCR), eletroencefalograma (EEG) e técnicas de
imagem cerebral. A encefalite pode resultar de infecções por bactérias,
Micoplasma, Rickettsia, fungos e parasitas e de muitas doenças não infecciosas,
incluindo doenças metabólicas (encefalopatia), como síndrome de Reye, hipoglicemia,
distúrbios vasculares do colágeno, medicamentos, hipertensão e doenças malignas.
A elucidação de uma história cuidadosa, incluindo registro de imunização, viagens e
fatores de risco geográficos e sociais, pode ajudar a estabelecer a etiologia da
encefalite em um paciente. Se o paciente é conhecido como imunocomprometido, o
diagnóstico diferencial deve ser ampliado em conformidade.

Estudos Laboratoriais e de Imagem

O diagnóstico de encefalite viral é apoiado pelo exame do LCR, que normalmente
mostra uma pleocitose linfocítica, uma ligeira elevação no conteúdo de proteínas e
um nível normal de glicose. O LCR ocasionalmente pode ser normal.
Elevações extremas de proteínas e reduções de glicose sugerem tuberculose, infecção
criptocócica ou carcinomatose meníngea. O sangue pode ser enviado para um hemograma
completo com diferencial e cultura, bem como testes de função hepática e sorologias
infecciosas.
Os estudos de neuroimagem são frequentemente necessários antes da punção lombar
(PL) nessas crianças, pois geralmente apresentam estado mental alterado. A
ressonância magnética (RM) é geralmente o estudo de escolha no diagnóstico de
encefalite; no entanto, a tomografia computadorizada (TC) pode ser usada para
excluir contraindicações ao LP ou se a RM não estiver disponível. As imagens
cerebrais podem ser normais ou mostrar inchaço cerebral difuso do parênquima ou
anormalidades focais. EEG pode
mostram atividade difusa de ondas lentas, embora alterações focais possam estar
presentes. O foco do lobo temporal no EEG ou na imagem cerebral é uma
característica da infecção pelo HSV.
Os testes séricos e do LCR podem ajudar a determinar uma etiologia infecciosa para
encefalite. Dependendo dos fatores de risco, estudos sorológicos devem ser obtidos
para arbovírus (incluindo o vírus do Nilo Ocidental, se indicado pelos fatores de
risco do paciente), HIV, EBV, M. pneumoniae, B. henselae e doença de Lyme.
Testes sorológicos adicionais para patógenos menos comuns devem ser realizados
conforme indicado pelo histórico de viagem, social ou médico. Na maioria dos casos
de encefalite viral, é difícil isolar o vírus do LCR. Testes de reação em cadeia da
polimerase (PCR) para HSV, enterovírus, micoplasma, vírus do Nilo Ocidental e
outros vírus estão disponíveis e podem ser enviados. Culturas virais de fezes,
garganta e um cotonete nasofaríngeo também podem ser obtidas. A cultura viral do
LCR não é recomendada. Mesmo com extensos testes e o uso de ensaios de PCR, a causa
da encefalite permanece indeterminada em um terço dos casos. O sangue e o LCR devem
ser enviados para detectar anticorpos específicos do cérebro presentes em ~ 95% dos
pacientes com encefalite autoimune.
A biópsia cerebral raramente é realizada e geralmente é recomendada apenas se a
etiologia permanecer desconhecida e o paciente continuar se deteriorando. A
encefalite da raiva e doenças relacionadas ao príon (doença de Creutzfeldt-Jakob e
kuru) podem ser rotineiramente diagnosticadas por cultura ou exame patológico do
tecido da biópsia cerebral. O tecido cerebral pode ser enviado para testes de
patologia, cultura e PCR e pode
ajude a identificar infecções por arbovírus e enterovírus, tuberculose, infecções
fúngicas e doenças não infecciosas, particularmente vasculopatias e neoplasias
primárias do SNC.

Tratamento
Com exceção do HSV, VZV, CMV, HHV-6 e HIV, não há terapia específica para
encefalite viral. O manejo é de apoio e frequentemente requer admissão na unidade
de terapia intensiva para facilitar terapia agressiva para convulsões, detecção
oportuna de anormalidades eletrolíticas e, quando necessário, monitoramento das
vias aéreas
e proteção ou redução do aumento da pressão intracraniana e manutenção da pressão
de perfusão cerebral adequada.
O aciclovir intravenoso é o tratamento de escolha para infecções por HSV e VZV.
A doença por CMV é tratada com ganciclovir. A encefalite por HHV-6 em pacientes
pós-transplante de medula óssea também pode ser tratada com ganciclovir ou
foscarnet.
As infecções por HIV podem ser tratadas com uma combinação de agentes anti-
retrovirais. As infecções por M. pneumoniae podem ser tratadas com doxiciclina,
fluoroquinolonas ou macrólidos, embora o valor clínico do tratamento da encefalite
associada à doença por Mycoplasma seja incerto.
O ADEM foi tratado com altas doses de corticosteróides intravenosos, mas não está
claro se o resultado melhorado com corticosteróides reflete casos mais leves
reconhecidos pela RM, menos casos causados por sarampo (que pode causar ADEM grave)
ou cuidados de suporte aprimorados. A encefalite autoimune foi tratada com
esteróides, imunoglobulina intravenosa (IGIV) e rituximab.

Complicações e prognóstico
Entre os sobreviventes, os sintomas geralmente desaparecem por vários dias a 2-3
semanas.
Embora a maioria dos pacientes com formas epidêmicas de encefalite infecciosa
(infecções de St. Louis, Califórnia, Nilo Ocidental e enterovírus) nos Estados
Unidos se recuperem sem sequelas, casos graves que levam à morte ou sequelas
neurológicas substanciais podem ocorrer com praticamente qualquer um desses vírus
neurotrópicos.
As sequelas podem incluir paresia ou espasticidade, comprometimento cognitivo,
fraqueza, ataxia e convulsões recorrentes. A maioria dos pacientes recupera
gradualmente parte ou a totalidade de sua função. A mortalidade geral por
encefalite infecciosa é baixa, dependendo
na etiologia.
A doença causada pelo HSV, encefalite equina oriental ou M. pneumoniae está
associada a um pior prognóstico, especialmente em crianças com menos de 1 ano de
idade ou em coma. A raiva, com raras exceções, é fatal.
Recaídas de ADEM ocorrem em 14%, geralmente dentro de 1 ano com o mesmo ou novo
sinal clínico. As recorrências do ADEM podem representar o aparecimento de
esclerose múltipla na infância.

Prevenção
A melhor prevenção para a encefalite arboviral é evitar exposições transmitidas por
mosquitos ou por carrapatos e remover carrapatos com cuidado (consulte o Capítulo
122). Não existem vacinas em uso nos Estados Unidos para a prevenção de infecção
por arbovirais ou enterovírus, exceto a poliomielite. Não há medidas preventivas
específicas para a encefalite por HSV, exceto a cesariana para mães com lesões
genitais ativas (ver capítulo 65). A raiva pode ser evitada por vacinação pré-
exposição ou pós-exposição. A encefalite da gripe pode ser evitada pelo uso da
vacinação contra a gripe. A síndrome de Reye pode ser evitada evitando o uso de
aspirina ou de compostos que contenham aspirina para crianças com febre, bem como o
uso de vacinas contra varicela e influenza.