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FARMACOLOGIA DOS ANTIHIPERTENSIVOS

I - Importância epidemiológica e clínica da HAS:

- A HAS é uma situação clínica bastante presente, pois atinge uma população muito
grande.
- Esta prevalência aumenta com passar da idade.
- A HAS implica em determinada morbidade e mortalidade muito importantes.
- A HAS em longo prazo é capaz de causar danos em órgãos alvo que
comprometem a saúde ou a expectativa de vida do paciente.

II - Alterações fisiopatológicas:
- É uma doença multifatorial, por isso muitas vezes não é fácil tratar a HAS.
- HAS PRIMÁRIA ou ESSENCIAL: caracteriza por na maior parte dos casos não
ser possível determinar, no paciente, a causa especifica para aquele nível pressórico
elevado. Este diagnóstico abrange 95% dos casos. Nestes pacientes dependendo de suas
características (velho, diabético, jovem,...) o médico vai optar por uma ou outra classe de
fármaco que possa funcionar, pois estes doentes nunca ficaram curados.
- HAS SECUNDÁRIA: em 5% dos casos pode-se descobrir a causa da
hipertensão.
1 - A maior parte deste tipo é secundária a doenças reno-vasculares, a mais comum
é a estenose da artéria renal isso faz com que o rim seja mal perfundido e a conseqüência
é a ativação do SARA, isto levará a reter água , a ter vasoconstrição entre outros. O
diagnóstico da estenose da artéria renal pode ser feito pela ausculta de sopro na altura da
loja renal. O tratamento pode ser hemodinâmico ou através de cirurgia.
2 - Doença renal crônica também pode levar ao aumento da pressão arterial. Às
vezes, descobri-se uma insuficiência renal crônica, num paciente sem sintomas, através de
exames complementares.
3 - Outras causas são: o hiperaldosteronismo primário (paciente produz excesso
de aldosterona  faz retenção de sódio e água), pode apresentar uma síndrome de
Cushing seja porque ele tenha a doença ou porque ele usa medicamentos que produz essa
síndrome (corticóides).

O rim é um órgão que tem um papel importantíssimo no controle da pressão

arterial.

- A maior parte dos casos de hipertensão arterial, pelo menos no início, é

assintomática. O mais comum é a hipertensão ser detectada por acaso, num exame de
rotina.
- Os casos mais sintomáticos costumam ser de hipertensão secundária, que
geralmente cursam com níveis de pressão mais altos.
- Os pacientes com HAS primária podem ter agravamento e melhoras da
hipertensão e nos agravamentos eles podem ter sintomas característicos de uma crise
hipertensiva: cefaléia occipital, tonteiras, escotomas, astenia,... Na maior parte do tempo,
estes pacientes ficam assintomáticos, o que não significa que os níveis de suas pressões
estejam baixos.
- A HAS essencial tem um agravamento progressivo, que a tendência dos níveis
tensionais subirem gradativamente, com isso vai havendo uma readaptação de toda
homeostase atingindo novos níveis tensionais , por isso que o paciente tem pressões
elevadas e são assintomáticos, mas não significa que ele não esteja tendo lesões em
órgãos alvo.

- Os órgãos alvo são: o cérebro, a retina, o coração e os rins.

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1 - Cérebro: pode ser encontrado um processo ateroesclerótico progressivo , em

conseqüência da pressão arterial. Eventualmente este processo pode decorrer em acidente
vascular encefálico isquêmico ou hemorrágico se os níveis tensionais subirem rapidamente.
2 - Retina: aqui se tem um espelho do que está acontecendo na microcirculação em
geral. O paciente hipertenso tem lesões características que vão se agravando com o tempo.
Existe uma proporção do diâmetro entre artérias e veias na retina de 2 para 3, a artéria tem
+/- 2/3 do diâmetro da veia, na hipertensão arterial há uma redução deste diâmetro, as
artérias se tornam mais constritas. Além disso existem os cruzamentos artério-venosos que
são muito típicos , que são sinais de hipertensão arterial antiga; são eles Sinal de Gunm (no
cruzamento artério-venoso a veia tem um aspecto de esmagamento, parece que a veia está
colabada no ponto onde a artéria a cruza) e Sinal de Sallus (a veia faz uma deflexão sobre a
artéria , é como se a veia tivesse pulando sobre a artéria).
3 - Coração: aqui o ventrículo esquerdo vai estar submetido a um esquema de alta
pressão,vai ter que bombear o sangue com mais força para vencer a resistência vascular
periférica, isso leva a um espessamento da parede - hipertrofia ventricular esquerda. Com
isso, ocorre uma redução do volume sistólico. Além disso, a parede hipertrofiada consome
mais oxigênio havendo um risco maior de arritmias cardíacas. Pelo exame físico, esta
hipertrofia pode ser detectada através da ausculta de B3 e B4. A terceira bulha é formada
pela diminuição da complacência do ventrículo. Já a quarta bulha é formada por uma
contração atrial forte, isso fará com que o sangue faça uma vibração na parede do
ventrículo. Também, no coração, pode ter o processo ateroesclerótico ocorrendo e isto pode
levar a doença isquêmica do coração: angina e IAM.
4 - Rins: o regime de pressão alto nos rins vai levar a uma angiopatia renal, vai haver
uma alteração da microvasculatura renal que vai levar a um espessamento dos vasos. O
paciente hipertenso pode ter uma insuficiência renal crônica que pode levá-lo à morte.

- A hipertensão arterial é um sintoma /doença que pode trazer uma morbidade

pelas doenças que ela traz associadas e também a mortalidade, pois estes pacientes têm
uma expectativa menor de vida.
- Além disso, existem os fatores de risco; por exemplo, para doença isquêmica do
coração o paciente pode ter diabetes; outros riscos são: obesidade, vida sedentária, níveis
de colesterol elevados. Por este motivo, não dá para tratar só hipertensão arterial, tem que
prestar atenção a todos estes problemas e tratá-los.

III - Tratamento: não farmacológico e farmacológico.

1 - Tratamento não farmacológico : consiste numa série de medidas de mudanças de

hábitos do paciente. O paciente deve:
1 - Fazer uma alimentação dietética adequada.
2 - Fazer exercício físico.
3 - Abandonar o fumo, caso fuma. O fumo é um fator de risco para doença
ateroesclerótica.
4 - Tratar o alcoolismo, caso beba.
5 - Diminuir a ingesta excessiva de sal e gorduras insaturadas.

Estas são as primeiras medidas a serem tomadas caso os níveis de hipertensão

sejam possíveis. O paciente deve fazer estas mudanças durante 3 meses, caso isto não
seja suficiente para abaixar a pressão arterial será utilizado a terapêutica farmacológica.

 O problema da hipertensão arterial é o fato da pessoa não sentir nada e sentir

incomodada com os efeitos colaterais dos fármacos e por isso começa abandonar o
tratamento. Por exemplo: um paciente que faz uso de diurético tiazídico pode ter impotência
sexual, se ele não apresentava nenhum sintoma anteriormente, ele não vai querer ficar
impotente por causa do remédio.
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 Outro problema é os preços dos medicamentos, daí a receita manda tomar 2

comprimidos e o paciente só toma 1 ou toma um dia sim e outro não, para fazer o
medicamento render, mas isso não faz o controle adequado da pressão.
 Na hipertensão arterial importa muito se ter os níveis de pressão arterial
controlados continuamente. As oscilações são associadas ao tratamento irregular.
 A pressão arterial pode ser controlada pelo MAPA (monitorização ambulatorial da
pressão arterial), o paciente vai ficar 24 horas com um aparelho medindo sua pressão.
Existe pacientes que tem predomínio de hipertensão em determinados horários, assim pode
ser feito no horário da medicação permita o efeito máximo dela naquele horário e afastar a
mediação das horas que os níveis de pressão são mais baixos. Esta seria a conduta mais
adequada ao invés de mandar o paciente tomar o remédio só na hora que ele sentir os
sintomas.
 O ideal que o doente fizesse uma dieta orientada pelo nutricionista, pois a pessoa
precisa saber o que ela pode comer e não só diminuir o sal.

O que seria hipertensão arterial nos seus vários estágios?

Na verdade não existem níveis tensionais normais, o que existe são níveis tensionais
que podem ou não trazer problemas.
Quando foram estipulados os níveis tensionais: normal, normal alta, estágio I,
estágio II e estágio III isto está relacionado a fatores de risco.
A principal relação que se estabeleceu em termos de fator de risco foi pressão
arterial e doenças que habitam o coração.
O que se sabe é o seguinte: quanto mais baixa a pressão do paciente menor o risco
de doença isquêmica do coração.
A pressão 120 x 80 mmHg é uma pressão ótima, mas se o paciente tiver 110 x
60mmHg em termos de risco ele estaria mais bem situado.
A importância da classificação da hipertensão arterial está em decidir que será
tratado e quem não será tratado.
Se considerar que os níveis ideais são valores muito baixos, será tratado uma
população muito grande. Mas se considerar que os níveis tensionais ideais são mais altos,
será tratada uma população menor. Claro que nesta população, não será tratada os
indivíduos que vão estar sob um risco maior que outros.
A decisão de quem tem pressão normal ou não é uma decisão arbitrária, que
envolve lesão em órgãos alvo e questão epidemiológica de quem será tratado.
Atualmente, de acordo com a classificação considera como hipertenso pacientes que
tenham níveis tensionais igual ou superiores a 140 x 90 mmHg, independentemente de
idade.
No aspecto fisiológico a pressão arterial apresenta variações, não temos uma
pressão arterial constante ao longo do dia. Durante o sono ela está mais baixa, durante um
exercício ela se eleva.

IV - Controle da Pressão arterial:

 Fórmula da pressão arterial (PA):

PA= DC x RVP

- O débito cardíaco é a quantidade de sangue que o coração bombeia na unidade de

tempo. Este é o primeiro componente cardíaco do controle da pressão arterial.
DC= FC x DS (débito sistólico)

- A resistência vascular periférica é o componente vascular do controle da PA.

A ação dos anti-hipertensivos vão ser em um ou outro componente de controle da
PA.
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 o terceiro componente é a volemia, que vai interferir com o DC. Quanto maior a
volemia maior é o DC.

1 - Componente neural do controle da PA:

- O coração recebe inervação simpática e parassimpática. O SNS é cardio-

aceleradora e aumenta a força de contração do coração, o SNP é cardio-desaceleradora.
Toda vez que se tem um estimulo simpático tem o aumento da FC e força de contração, isto
significa aumento do DS  aumenta DC. Toda vez que o sistema parassimpático se ativa
ocorre à redução da FC  diminui DC.
- O SNS também inerva os vasos. Sua ativação irá fazer a vasoconstrição e sua
desativação irá fazer um relaxamento proporcional. Quando se tem a ativação do SNS há
aumento da RVP.
- O SNP não inerva os vasos.
- Existe também o Sistema de Deflexão dos valores Tensionais pelo sistema
nervoso: o Seio Carotídeo é capaz de avaliar a cada momento os níveis tensionais. Toda
vez que a PA sofre modificações o seio carotídeo informa ao SNC (tronco cerebral) para
haver uma resposta adequada: se a PA está caindo, o SNS entra em ação; se a PA
aumenta, vai ocorrer uma desativação simpática e vai haver um aumento do tônus vagal
parassimpático reduzindo a FC.
- Este sistema de deflexão nas pessoas normo-tensas funciona muito. Nas
pessoas hipertensas ele vai sofrer modificações, vai ocorrer uma adaptação deste
baroceptores do seio carotídeo e a pessoa se torna menos responsiva a níveis tensões mais
elevados.  há medicamentos capazes de desensibilizar os baroceptores do seio.
- Também tem o sistema adrenérgico e anergico (?), existem anti-hipertensivos
que atual no sistema adrenérgico bloqueando-o.

Receptores
Carotídeos e -----------> BULBO
Aórticos  
 VAGO SIMPÁTICO ------------
  
 FC VOL. EJETADO
 _____
 
_______ PA -------------- DC
__________ RVP________________
Os receptores carotídeos e aórticos enviam informações para o bulbo e este vai dar
uma estimulação vagal ou simpática fazendo com que haja modificação da FC ou do volume
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sistólico, respectivamente. Isto levará a mudança do DC. O SNS também irá atuar na RVP.
Com isso terá o controle da PA.

O próprio coração é capaz de controlar a sua força de contração na dependência da

pré e pós-carga. A pré-carga é dada pelo retorno venoso (RV) e está relacionada a volemia
(maior volemia, maior pré-carga), ou seja, é quantidade de sangue que chega no ventrículo
e que ele vai passar adiante.

 Observe o gráfico:

- a pressão atrial esquerda é pré-carga: quanto maior a pré-carga, maior é o débito

sistólico. Quanto maior a carga que o músculo recebe, maior a força de contração que ele é
capaz de desenvolver, isto até um determinado ponto, porque o músculo tem um limite e
quando este é alcançado o músculo não é mais capaz de se distender além deste ponto.
- A pós-carga é a RVP: quanto maior a pós-carga, mais força o coração tem que
fazer. Mas ao mesmo tempo menos sangue ele pode bombear, porque ele está trabalhando
contra uma resistência. No gráfico , a pressão aórtica corresponde à pós-carga. Assim,
quanto maior for a pressão aórtica , menor é o DS, ou seja, uma RVP elevada vai incorrer
uma pressão arterial elevada, mas também compensatoriamente o coração bombeia menos
sangue.
- Então, o próprio músculo cardíaco participa do controle da PA através de suas
propriedades contráteis.

3 - Componente humoral do controle da PA:

- tem-se o Sistema Angiotensina Renina Aldosterona (SARA).

- Existem determinados estímulos relacionados à PA que o Aparelho
Justaglomerular detecta como variações de pressão. Exemplo:

Retém Na e H2O

Libera
aldosterona
 da pressão renal 
 da ativ. renal do SNS ----- renina  angiotensina I angiotensina II
 da concentração tubular 
renal de Na vasoconstrição

1. Com concentração de Na diminuída (significa menor volemia) e baixa da

pressão, o Aparelho Justaglomerular vai detectar isto como sendo queda de PA e produzir
reninas (está , também pode ser secretada quando o SNS for ativado).
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2. A renina elevada vai transformar o angiotensinogênio em angiotensina I e essa

vai ser convertida em angiotensina II pela ação da enzima conversora de angiotensina
(ECA).
3. A angiotensina II tem duas ações :1) faz vasoconstrição (é o vasoconstritor mais
potente que existe) e 2) leva à liberação de aldosterona, que irá fazer a reabsorção de sódio
e água.

A diferença do sistema neural para o sistema humoral é que o primeiro age

agudamente a cada momento para a regulação fina da PA. O segundo age em longo prazo.
Às vezes, um paciente tem HAS porque tem uma hipersensibilidade a angiotensina II.

V - Tratamento farmacológico:

1 - Algoritmo de tratamento:
HAS

uso de medidas higieno-dietéticas
(medidas não farmacológicas)

monoterapia

_________ou_______________________ou____________
  
dose até substituir por droga associar 1 droga
dose máxima de outra classe de outra classe

associar mais drogas
até conseguir o objetivo

1. Tenta -se diminuir a PA com medidas higieno-dietéticas. Deve-se dar um prazo

para estas medidas serem avaliadas. Se não tiver a redução da PA que se deseja, passa
para tratamento farmacológico.
2. Inicialmente, começa com a monoterapia, escolhe-se uma das classes de
drogas do tratamento anti-hipertensivo, evitar as que possuem efeitos colaterais mais
intensos.
3. Se a monoterapia não funcionar, têm-se 3 escolhas equivalentes:
- Aumentar a dose, até a dose máxima para surgir algum efeito.
- Substituir por uma droga de outra classe
- Associar uma droga de outra classe.
4. Se isso não funcionar, este algoritmo novamente se repete.

OBS:
- ao aumentar a dose pode ir aumentando os efeitos colaterais.
- o paciente pode ter uma boa resposta com uma classe e não ter com outra.
- ao associar as drogas também pode ir aumentando os efeitos colaterais.

ANTI-HIPERTENSIVOS:

1) Diuréticos:

a) Tiazídicos: Hidroclorotiazida e clortalidona.

b) Poupadores de K: Amilorida e espironolactona.
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c) De Alça: Furosemida.

Os diuréticos que têm maior ação anti-hipertensiva em longo prazo são os

tiazídicos.
Não há correlação entre o efeito diurético desta classe com seu efeito anti-
hipertensivo em longo prazo.
Quando se dá um diurético agudamente ocorrerá diurese com redução da volemia,
isto faz cair a PA naquele momento. Em longo prazo, ocorre uma compensação, esta
volemia que se tem no início é paulatinamente compensada, ela retorna a seus níveis
normais. Apesar disso, os diuréticos continuam tendo ação anti-hipertensiva.
Na verdade, ninguém sabe o que os diuréticos fazem em longo prazo. Em curto
prazo é por natriurese = perda de volume. Em longo prazo supõem-se que eles têm uma
ação de redução da RVP. Existem duas possibilidades para que isto ocorra, mas nenhuma
delas tem ampla aceitação:
1) eles são capazes de reduzir o conteúdo de Na e água da parede das artérias e
arteríolas diminuindo, portanto a espessura da parede.

2) os tiazídicos sejam capazes de estimular os canais de K que estão presentes nas

células lisas dos vasos, sendo estes canais dependentes de ATP. Assim, com estes canais
ativados as células se hiperpolarizam e o potencial de ação fica mais difícil de ocorrer, mais
difícil de ocorrer um aumento do Ca intracelular não deixando a célula contrair.

Os tiazídicos têm ação anti-hipertensiva melhor que os diuréticos de alça, apesar de

que os de alça terem uma ação diurética maior que os tiazídicos.
Então não há correlação entre diurese e efeito anti-hipertensivo em longo prazo.

Os tiazídicos seriam uma boa opção para tratamento inicial como monoterapia, que
seriam a hidroclorotiazida e a clortalidona. Eles têm ação em curto prazo pela diurese e em
longo prazo pela diminuição da RVP.

Atualmente, se prescreve inicialmente os tiazídicos em baixas doses, porque em

altas doses aumentam os efeitos colaterais: hipopotassemia é principal. Cuidado com os
pacientes que tem fator de risco: arritmia cardíaca (ventrículo esquerdo co extra-sístoles,
doença isquêmica que dê arritmia, paciente co uso de digitálico). Pode-se contornar o
problema da hipopotassemia com a complementação de potássio (ex: banana), ou pode
associar um diurético poupador de potássio.

Os diuréticos poupadores de K por si só são péssimos diurético e péssimos anti-

hipertensivos. No entanto, quando eles são associados a outros diuréticos, se tem o
sinergismo, ou seja, tem pequeno aumento do seu efeito anti-hipertensivo.

Já existem preparações comerciais que associam os tiazídicos com os diuréticos

poupadores de K, paciente só terá que tomar um comprimido.

Os tiazídicos levam também a hipomagnesissemia, que é mais um fator

arritminogênico, leva a hipercalcemia e hiperuricemia ( do ácido úrico), leva à intolerância
à glicose(evitar este fármaco para pacientes co DM), leva a hiperlipidemia( das taxas de
colesterol no sangue) - problemas para pacientes que já tenham lesões arteroesclerótica.

Os diuréticos de alça são piores anti-hipertensivos em longo prazo, além deles não
manterem a PA em níveis adequados, eles levam a oscilações da PA.
Só se deve usar os de alça quando não puder usar os tiazídicos ou se o paciente já
tiver insuficiência renal.
Nos casos de insuficiência renal os diuréticos de alça são mais eficazes com anti-
hipertensivos que os tiazídicos.
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Os diuréticos de alça também vão levar a hipopotassemia, mais que os tiazídicos;

leva a hipomagnesissemia, mas leva hipocalcemia. Eles interferem muito menos na
intolerância à glicose e com as frações de colesterol.
Um exemplo de diurético de alça é a furosemida.
Para este tipo de diurético também podem ser associados os poupadores de
potássio.
Quando se usa tiazídicos em baixas doses é raro o paciente ter problema de
hipopotassemia.

OBS: Para complementar pode ser visto a aula de diuréticos.

2) Simpaticolíticos

São medicamentos que ativam a atividade do sistema nervoso simpático, que

desempenha um importante papel no controle da pressão arterial uma vez que o tônus
simpático é capaz de aumentar a freqüência cardíaca, a força de contração do coração e a
resistência vascular periférica. É também através do sistema nervoso simpático que
ocorrem os reflexos compensatórios da queda da pressão arterial, pois toda vez que temos
uma queda acentuada de pressão surgem mecanismos compensatórios mediados pelo
sistema simpático.

a) Simpaticolíticos de ação central  Metildopa, clonidina, guanfacina, guanabens

b) Bloqueador ganglionar  Trimetafan
c) Bloqueadores pós-ganglionares  Guanetidina, reserpina

1 - Simpaticolíticos de ação central

 Ex: Metildopa, clonidina, guanfacina, guanabens.

Essas drogas são agonistas 2. A clonidina, quanfacina e o quanlabens agem

diretamente sobre o receptor 2, já a metildopa não diretamente sobre o receptor, pois ela
precisa ser metabolizada. A metildopa vai entrar na mesma via de metabolização que
permite a síntese de noradrenalina, e como ela é metildopa e não dopa, ela vai levar a
produção de metilnoradrenalina, que um agonista 2, exercendo uma ação importante
semelhante a clonidina, guanfacina e quanlabens.

Essas drogas agindo através do receptor 2 central dos centros cardio e

vosomotores, elas são capazes de diminuir o tônus simpático. O receptor 2 exerce uma
ação inibitória que leva uma redução do tônus simpático generalizada, logo, a freqüência
cardíaca, a força de contração e a resistência vascular periférica serão reduzidas. Portanto,
essa ação central 2 faz com que essas substâncias tenham uma ação anti-hipertensiva,
logo, elas vão agir reduzindo o debito cardíaco e a resistência vascular periférica.

Toda vez que se tem uma redução da resistência vascular periférica a pressão
arterial cai e os outros mecanismos homeostáticos irão entrar em ação, principalmente o
mecanismo neuro-humoral (sistema simpático estará bloqueado). A queda da pressão de
perfusão do rim leva a secreção de renina, portanto de angiotensina II, conseqüentemente
a produção de aldosterona estará aumentada, levando a uma retenção de Na e água. Esta
retenção de Na e água corrige a pressão arterial para o patamar anterior. Todos os
mecanismos que produzem uma queda acentuada da resistência vascular periférica
tendem a levar a uma retenção de Na e água, que tende a diminuir o efeito anti-
hipertensivo do medicamento. Normalmente, isso não ocorre imediatamente, e sim em
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alguns dias, logo, há uma tendência do efeito anti-hipertensivo ser progressivamente

atenuado.

Com o exposto anteriormente, se usarmos os simpaticolíticos em baixas doses o

efeito vasodilatador não será tão acentuado. Nestes casos, eles só poderão ser usados
para tratar hipertensão leve, e na pior das hipóteses, hipertensão moderada. Ocorrera uma
vasodilatação muito pequena, que não chega a produzir uma retenção de Na e água
significativa, no entanto, se usarmos doses altas destes medicamentos teremos uma
retenção de Na e água significativa, que fará desaparecer a crise hipertensiva. Com isso,
esses medicamentos só valem a pena ser utilizados a longo prazo se forem em baixas
doses.

Os simpaticolíticos têm limitações, essas drogas foram muito mais usadas no

passado do que são usadas atualmente, pois podem causar depressão, sedação e boca
seca. Alem disso, a metildopa ainda é hepatotóxica e pode levar a uma anemia hemolítica,
pois ela se liga a determinadas ptns de superfície das hemácias. Embora essas drogas
possam ser usadas para o tratamento da hipertensão arterial, elas não são a primeira
opção, elas ficam como quarta ou quinta opção, a não ser em determinadas situações. O
tratamento da hipertensão não se começa com simpaticolíticos de ação central.

2 - Bloqueador ganglionar
 Ex: Trimetafan.

O trimetafan age bloqueando os receptores nicotínicos ganglionares tanto do

sistema nervoso simpático quanto do parassimpático. Ele é usado exclusivamente na
emergência hipertensiva ou quando se deseja controlar o estado hipertensivo durante um
procedimento cirúrgico. O trimetafan não tem aplicação a longo prazo, porque não se pode
usar uma droga que faça ganglionar simpático e parassimpático. O trimetafan tem uma
indicação precisa, ele é usado no aneurisma dessecante de aorta ou dissecção de aorta. O
aneurisma dissecante de aorta ocorre quando devido a um estado de hipertensão
prolongada a que se sobrepõe uma crise hipertensiva, o paciente apresenta uma lesão da
parede da aorta, e o aumento da pressão vai promover o descolamento deste endotélio, o
que pode levar a morte caso não seja tratado imediatamente, principalmente se ocorrer no
arco aórtico, pegando as artérias carótidas ou em aorta abdominal, pegando as artérias
renais.

3 - Bloqueadores pós – ganglionares

 Ex: Guanetidina, reserpina.

Agem numa ATPase que coloca as catecolaminas para dentro das vesículas que
serão exocitadas. Por exemplo, a dopamina é secretada no citoplasma e entra na vesícula
que depois vai permitir sua permitir sua secreção (exocitose). Existe uma ATPase que faz
isso, na verdade, ela é capaz de colocar para dentro desta vesícula várias catecolaminas.

A guanetidina atua competindo com as catecolaminas, ela é interiorizada nas

vesículas no lugar das catecolaminas. Ao mesmo tempo, a guanetidina age na face
intracelular da membrana pré-sináptica dificultando a fusão destas vesículas com a
membrana, e o resultado é uma redução do tônus simpático.

A reserpina age através de mecanismo semelhante ao da guanetidina, só que ao

invés de competir, ela bloqueia a ação da ATPase, com isso há uma depleção das
vesículas, ou seja, as vesículas ficam sem seu conteúdo (catecolaminas).
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Com ambas as drogas há redução do tônus simpático, pois a transmissão simpática

fica comprometida. Temos como efeitos colaterais possíveis: depressão, astenia, sedação.
Por isso estas drogas só são utilizadas quando não há mais nenhuma escolha.

3) Bloqueadores  adrenérgicos
 Ex: Propranolol, metoprolol.

São medicamentos bastante utilizados como anti-hipertensivos. Para o tratamento

da pressão arterial, inicialmente, os  bloqueadores agem pela redução débito cardíaco,
pois ao bloquear os receptores  adrenérgicos presentes no coração, eles vão provocar
uma redução da freqüência e da força de contração cardíaca, ou seja, há uma redução do
débito cardíaco. No entanto, se observa que a longo e médio prazo, os pacientes que usam
esses medicamentos, apresentam uma normalização do débito cardíaco, e ocorre uma
redução da resistência vascular periférica.

Os  bloqueadores atuam inicialmente pela redução do débito cardíaco, mas

posteriormente vai se instalando uma queda da resistência vascular periférica, que  é o
mecanismo que persiste a longo prazo como anti-hipertensivo. Isso não significa que eles
não continuam fazendo o  bloqueio, pois eles continuam, porém não é mais o mecanismo
que atua na queda da pressão arterial, que passa a ser a queda da resistência vascular
periférica.

Não se sabe o porque da redução da resistência vascular periférica, porém há

várias hipóteses:
- há receptores 1 presentes no SNC, que estejam bloqueados. Existem receptores
1 pré-sinápticos capazes de atuar estimulando a liberação de catecolaminas, logo, se há
bloqueio destes receptores haverá bloqueio deste estímulo.
- pode estar havendo o bloqueio da secreção de renina. O sistema nervoso
simpático atua estimulando a secreção de renina através dos receptores 1. Logo, se há o
bloqueio desses receptores haverá a redução da secreção de renina, portanto vai reduzir
vasoconstrição e retenção de Na e água.

Existem bloqueadores  adrenérgicos seletivos e bloqueadores  adrenérgicos não

seletivos. O propranolol é um exemplo de  bloqueador não seletivo, ou seja, bloqueia
receptores 1 e 2. Já o metoprolol bloqueia apenas receptores 1. Aparentemente o efeito
anti-hipertensivo dos  bloqueadores está a associado a ação de bloqueio de receptores 1,
o bloqueio dos receptores 2 atuam apenas gerando alguns efeitos colaterais
inconvenientes. Então, se você usa um bloqueador do receptor 1 você pode se ver livre
dos efeitos colaterais. Isso não significa que os bloqueadores exclusivos de 1 tenham uma
ação anti-hipertensiva melhor dos que não são seletivos; como anti-hipertensivos os 
bloqueadores são todos equivalentes, mas eles possuem características particulares que
permitem que você faça uma escolha racional por um ou por outro dependendo da
situação.

Por exemplo, se o paciente é diabético, é desfavorável que se use o  bloqueador

que seja não seletivo, que tenha ação em 2, pois o bloqueio de receptores 2 leva a uma
certa intolerância a glicose, este bloqueio diminui a secreção de insulina e aumenta a
resistência periférica à insulina, logo, é desfavorável ao paciente diabético. Caso o paciente
não tiver intolerância a glicose, essa ação 2 será irrelevante, porém, se o paciente estiver
numa situação limítrofe, essa ação irá agravar seu quadro. Nos pacientes diabéticos, além
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da intolerância a glicose, os  bloqueadores não seletivos podem mascarar o quadro de

hipoglicemia, onde haverá uma ativação simpática, logo, poderá haver taquicardia,
tremores, sudorese, sintomas que estarão ausentes com o uso desses medicamentos. Esta
é uma das razões para não utilizarmos estas drogas em pacientes diabéticos. Estas drogas
também causam uma lentificação da recuperação da hipoglicemia, pois esta depende da
ação dos receptores  adrenérgicos.

Nestes casos deve-se usar os bloqueadores mistos ( adrenérgicos e 1), como, por
exemplo, o labetalol, que não mexe com a glicemia, pois bloqueia os receptores  e os . A
atividade dos receptores , não antagonizada pelos receptores , é o que faz que se tenha
a piora na recuperação da hipoglicemia nos pacientes diabéticos. Se além de antagonizar a
atividade , também antagonizar a atividade , essa reação de recuperação se torna mais
eficiente. Nos pacientes diabéticos se utilizarmos apenas os bloqueadores , os receptores
 ficarão sozinhos e isso vai dificultar a recuperação da hipoglicemia. Agora se também
bloqueio os receptores , o paciente passa a se recuperar mais rápido da hipoglicemia.

Outro exemplo, se o paciente tiver asma ou algum outro fator que favoreça o
broncoespasmo, como DPOC. Os receptores 2 são os principais elementos na
broncodilatação. Numa pessoa normal, sem broncoespasmo, o papel destes receptores é
muito inexpressivo, porém, para quem tem broncoespasmo, esses receptores se tornam
muito importantes, pois é a ação da adrenalina nestes receptores é que vai permitir que as
vias aéreas se mantenham pérvias. Se usar  bloqueador não seletivo nestes pacientes,
pode-se agravar o quadro do paciente ou deflagrar uma crise de broncoespasmo.

Os receptores 2 estão aparentemente ligados a certas dislipidemias. Por exemplo,

o propranolol pode agravar o quadro de dislipidemia, ele aumentar os triglicerídeos e o LDL
e diminuir o HDL. Caos o paciente já tenha um quadro de dislipidemia, isso será
desfavorável para ele. Ainda não existem estudos que comprovem que estas ações dos 
bloqueadores não seletivos sobre os lipídeos possam ter um significado desfavorável,
porém, sabemos que a dislipidemia, independentemente da ação do  bloqueadores, é uma
coisa problemática, logo, se o paciente já tem uma tendência, deve-se evitar o uso dos 
bloqueadores não seletivos.

Caso o paciente tenha doença vascular periférica, como por exemplo, claudicação
intermitente (decorrente de insuficiência arterial) ou a síndrome de Renaud (vasoespasmo
arterial reativo), se usarmos um  bloqueador que atue em 2, que faz vasodilatação,
poderemos agravar o quadro de insuficiência arterial que o paciente apresenta.

Se há uma situação na qual o  bloqueador não seletivo não possa ser usado, aí
usaremos o  bloqueador seletivo, que também são chamados de bloqueadores cárdio
seletivos (é apenas uma forma didática, pois existem receptores 1 também fora do
coração). Com o uso dos  bloqueadores seletivos teremos menos intolerância a glicose,
menos broncoespasmo, menos insuficiência arterial periférica; porém, isso não significa
que pacientes que usem os  bloqueadores seletivos não terão nenhum destes problemas,
pois a seletividade é uma coisa relativa.
Há também os  bloqueadores que têm atividade intrínseca, também chamada de
atividade intrínseca simpaticomimética. A atividade intrínseca ocorre quando o  bloqueador
é um agonista parcial, ele não é um antagonista pleno. Neste caso, o  bloqueador na
presença do agonista ele age como antagonista, mas na ausência do agonista, ele próprio
é o agonista. Este tipo de droga, como, por exemplo, o pindolol, é utilizado quando não se
deseja uma depressão miocárdica acentuada. Se dermos um  bloqueador sem atividade
simpaticomimética a um paciente com função cardíaca limítrofe, poderemos levar o
paciente a um quadro de insuficiência cardíaca, já se neste caso dermos uma droga com
 12

atividade simpaticomimética, o fato de reduzir menos a atividade adrenérgica, e não a

ponto de comprometer sua função cardíaca, será mais favorável, podendo evitar que o
tratamento de hipertensão arterial se transforme num fator deflagrador de insuficiência
cardíaca.

4) Bloqueador  adrenérgico
 Ex: Prazosin, terazosin, doxazosin.

Fazem bloqueio 1 adrenérgico, que permite o relaxamento vascular. Essas drogas

agem reduzindo a resistência vascular periférica através de sua ação sobre os receptores
1.

Na primeira dose que o paciente usa, devido à redução da resistência vascular

periférica causada pelo bloqueio de 1, há uma tendência a produção de hipotensão
ortostática. Sempre que se tem drogas que têm o poder vasodilatador, principalmente
venodilatador, há uma tendência a hipotensão ortostática. A hipotensão ortostática leva a
taquicardia reflexa compensatória decorrente do efeito de ativação do sistema nervoso
simpático, que leva ao aumento da freqüência cardíaca, da força de contração do coração;
só não vai aumentar a resistência vascular periférica, pois esta já está antagonizada.

Com o uso contínuo dos bloqueadores  adrenérgicos, na verdade a partir da

segunda dose, o paciente já não apresenta mais a hipotensão ortostática, ou seja, esses
efeitos tendem a sumir com o uso contínuo. Isso provavelmente ocorre quando o paciente
começa a fazer a retenção de Na e água, o que ocorre com todas as drogas que fazem
uma grande vasodilatação. Logo, o ideal é utilizar estas drogas em doses as menores
possíveis, visando Ter a menor compensação possível, ou então associar estas drogas
com drogas que diminuam a retenção de Na e água como, por exemplo, os diuréticos ou
inibidores da ECA.

Hoje em dia, a indicação mais precisa dos bloqueadores  adrenérgicos é quando

se deseja tratar hipertensão arterial em um paciente que tenha hiperplasia prostática. A
hiperplasia prostática tende a produzir retenção urinaria, que está, neste caso, associada a
atividade dos receptores 1. Logo, se bloquearmos os receptores 1, relaxando a
musculatura do esfíncter e do trígono da bexiga, melhoraremos a retenção urinária.

Como essas drogas são usadas para tratar retenção urinária em pacientes com
hiperplasia benigna da próstata, e também são usadas para tratar hipertensão; a melhor
indicação para estas drogas é no tratamento dos pacientes que possuam concomitância de
hipertensão arterial e hiperplasia benigna da próstata. Embora também possam ser usadas
apenas para hipertensão ou para a retenção urinária. É comum que haja esta associação
devido a faixa etária, pois a faixa etária mias comum ao aparecimento da hipertensão é a
mesma do aparecimento da hiperplasia prostática.

5) Bloqueador  e  adrenérgicos
 Ex: Labetalol, carvedilol.

Com o uso dos bloqueadores mistos teremos os benefícios dos bloqueios dos
receptores  (redução da resistência vascular periférica) e dos receptores  (redução da
força de contração e freqüência cardíaca, logo, do debito cardíaco). No Brasil o
representante desta classe é o carvedilol.
 13

O labetolol não mexe com a glicemia, pois bloqueia os receptores  e os receptores

. A atividade dos receptores , não antagonizada pelos receptores , é o que faz que se
tenha a piora na recuperação da hipoglicemia nos pacientes diabéticos. Se além de
antagonizar a atividade , também antagonizar a atividade , essa reação de recuperação
se torna mais eficiente.

Nos pacientes diabéticos se utilizarmos apenas os bloqueadores , os receptores 

ficarão sozinhos e isso vai dificultar a recuperação da hipoglicemia. Agora se também
bloqueio os receptores , o paciente passa a se recuperar mais rápido da hipoglicemia.

No Brasil não existe labetolol comercializável, porém há o carvedilol, que também

faz bloqueio  e . O carvedilol também possui menos ações sobre os lipídeos plasmáticos.

Na verdade,  bloqueadores e diuréticos costumam estar no tratamento da

hipertensão arterial. Geralmente se inicia o tratamento com um ou com o outro, e às vezes
associando os dois. Eles possuem associação extremamente benéfica.

6) Vasodilatadores
 Arteriais: Hidralazina, minoxidil, diazóxido.
 Arteriais e venosos: Nitroprussiato de sódio.

Os vasodilatadores arteriais são bastante potentes, e só costumam ser usados

em emergências hipertensivas ou quando o paciente não responde a mais nada. São
drogas de ultima linha, chamadas de terceira ou quarta escolha. Quando usados a longo
prazo levam a retenção de Na e água, pois diminuem a perfusão renal, fazendo com que o
sistema renina angiotensina aldosterona entre em ação, levando a retenção de Na e água,
fazendo com que desapareça o efeito anti-hipertensivo. Isso ocorre a médio e longo prazo,
o que contra-indica seu uso a médio e longo prazo, a menos que sejam associados ao
diurético ou ao inibidor da ECA.

A hidralazina faz, preferencialmente, vasodilatação arteriolar. Seu uso, hoje em dia,

está praticamente restrito a eclampsia, que é uma emergência hipertensiva, que é o
resultado da evolução da pré-eclampsia ou hipertensão associada a gestação, onde a
gestante faz uma retenção hídrica muito grande, apresentando um quadro de hipertensão
arterial, edema e proteinúria. Quando associado a esse quadro há também crise
convulsiva, caracteriza-se a eclampsia, que é um quadro mais grave, pois pode levar a
morte da gestante e do feto. A hidralazina tem a propriedade muito importante de fazer
vasodilatação arteriolar sem produzir hipóxia fetal, por isso que ela é indicada na
eclampsia. Os outros vasodilatadores produzem hipóxia fetal. Na gestante há um enorme
Shunt arteriovenoso que deve ser mantido até o momento do parto, pois é dele que ocorre
a nutrição do feto. Se houver uma queda muito grande da pressão arterial há uma
tendência a haver hipóxia fetal. A hidralazina tem a propriedade de produzir a
vasodilatação, porém poupa a perfusão placentária.
O minoxidil e o diazóxido também são usados em emergências. Atuam em canais
de K dependentes de ATP. Causam uma vasodilatação arterial bastante significativa. O
minoxidil inicialmente era usado como anti-anginoso, porém, descobriu-se que ele não era
um bom anti-anginoso e que ele fazia nascer cabelo, logo, não podia ser usado a longo
prazo em mulheres. Consequentemente, ele passou a ser usado apenas para fazer nascer
cabelo, ou seja, no tratamento da calvície. Atualmente, ele foi substituído por uma droga
com menos efeitos colaterais (finasterida), pois o efeito colateral importante do minoxidil é a
vasodilatação, pois se ele for absorvido pela pele em grande quantidade, ele poderá causar
uma vasodilatação acentuada, levando a uma hipotensão acentuada. O diazóxido segue a
mesma linha, porém ele não apresenta a propriedade de fazer crescer cabelo.
 14

Vasodilatador arterial e venoso  O nitroprussiato é utilizado exclusivamente no

tratamento de crises hipertensivas, sendo usado apenas por via intravenosa. Tem um
mecanismo acelerado dos nitratos; ele gera óxido nítrico, que vai atuar estimulando a
produção de GMPc intracelular das células do músculo liso, o que vai levar a uma
vasodilatação significativa. O nitroprussiato tem um início de ação extremamente rápido e o
desaparecimento de seus efeitos também é rápido. Sua meia vida é de 30 a 40 segundos.
Por ser uma droga muito potente e de ação muito rápida, seu uso precisa ser com muita
cautela e com monitorização intra-arterial da pressão arterial, pois uma dose excessiva
pode levar o paciente ao choque.

O uso prolongado do nitroprussiato, ao contrário dos outros nitratos, não leva ao

desenvolvimento de tolerância, porém, leva ao acúmulo do tilcianato, que é um metabólito
tóxico que pode matar o paciente. Logo, existe doses máximas que podem ser usadas de
nitroprussiato, e deve-se monitorar o acúmulo das doses plasmáticas do tiocianato. O
nitroprussiato vai ser usado no máximo por alguns dias, uma vez que só é usado em crises
hipertensivas, e no período de 24 horas já pode se ter um acúmulo acentuado de tiocianato.
Pode ser possível ter que suspender o uso do nitroprussiato antes substituí-lo por um outro
anti-hipertensivo.

7) Bloqueadores dos canais de Ca

 Ex: Verapamil, dietiazem, nifedipina.

Atuam bloqueando os canais de Ca do coração e do músculo liso. O verapamil e

dietiazem se parecem muito sob o ponto de vista farmacodinâmico, eles têm estes 2 sítios
de ação (coração e músculo liso), logo, reduzem a freqüência cardíaca, a força de
contração e a resistência vascular periférica. Já a nifedipina tem uma ação muito pequena
no coração, sua ação é predominantemente vascular. Isso faz com que estas drogas
tenham indicações diferentes.

Se o paciente apresentar insuficiência cardíaca não se deve usar o verapamil ou o

dietiazem, pois pode agravar a insuficiência cardíaca, uma vez que se vai bloquear os
canais de Ca no coração. Se o paciente apresentar uma bradicardia sinusal, também não
se deve usar o verapamil ou o dietiazem, pois pode levar o paciente a assistolia. Como a
nefedipina age apenas no músculo liso vascular, se o paciente apresentar insuficiência
cardíaca ou arritmias, a nefedipina vai agir muito pouco neste problema de base, pois atua
muito pouco no coração, sendo interessante seu uso. Porém, a nefedipina pode agravar
doenças isquêmicas, pois ela vai levar a um aumento da atividade simpática, produzindo
uma taquicardia reflexa, logo, causara um aumento do consumo de oxigênio no coração,
fazendo com que o paciente apresente angina. Já o verapamil ou o dietiazem estariam
indicado se o paciente tivesse doença isquêmica, pois como vão impedir o aumento da
freqüência cardíaca e da força de contração, o consumo de oxigênio não vai aumentar, e
portanto, o paciente também estará tratado para a angina.

Os efeitos colaterais destes medicamentos estão ligados a esta farmacodinâmica.

Caso o paciente esteja numa situação limítrofe para a insuficiência cardíaca, porém sem
apresenta-la, com o uso do verapamil ou do dietiazem esses pacientes podem apresentar a
insuficiência. O verapamil ou o dietiazem também podem levar a um bloqueio átrio-
ventricular; se o paciente tiver algum bloqueio de condução, esses medicamentos podem
passar este bloqueio para um grau mais alto. Essas drogas, em geral, também podem levar
a edema periférico (pela vasodilatação) e constipação (pelo bloqueio dos canais de Ca).
 15

8) Bloqueadores da ECA (enzima de conversão)

 Ex: Captopril, enalapril.

Essa classe, hoje em dia, é bastante utilizada, pois os inibidores da ECA são bons
anti-hipertensivos. Atuam na enzima de conversão, impedindo a síntese de angiotensina II.
São eficazes tanto isoladamente como em associação, pois quando são associados a
drogas que causam vasodilatação, eles impedem a retenção de na e água; efeito este que
faz com que a longo prazo vários anti-hipertensivos se tornem ineficazes. São usados
inclusive em emergências hipertensivas.

O captopril e o enalopril são pró-drogas, ou seja, não são eles que agem na enzima
de conversão, quem age são metabólitos, e isso faz com que sua meia vida seja mais
prolongada e seu início de ação seja mais curto. A diferença entre eles está basicamente
na facilidade de aderência ao tratamento, pois o captopril o paciente precisa tomar de 2 a 3
vezes por dia, enquanto o enalopril, o paciente ode tomar de 1 a 2 vezes por dia, pois sua
meia vida é mais longa.

Ao invés de se administrar o inibidor da ECA, pode-se administrar diretamente o

metabólito, caso se deseje um efeito rápido como, por exemplo, na crise hipertensiva. Por
exemplo, o enalaprilato é um metabólito do enalopril, é ele quem age quando utilizamos o
enalopril. O captoprilato é o metabólito do captopril.

Os inibidores da ECA apresentam poucos efeitos colaterais, porém alguns efeitos

podem ser inconvenientes como, por exemplo, a tosse persistente. Os inibidores da ECA
não bloqueiam apenas a conversão da angiotensina I em II, eles também bloqueiam a
degradação da bradicinina. A bradicinina na arvore respiratória é um estímulo para a tosse,
logo, o paciente pode apresentar tosse persistente que pode levar a suspensão da droga,
podendo ser substituída por bloqueadores de angiotensina II. Outros efeitos colaterais são
um rash cutâneo, que é mais comum com o captopril e costuma desaparecer com certo
tempo de tratamento; pode ocorrer também uma alteração gustativa.

Os inibidores da ECA vão estar mais indicados quando houver uma suspeita que a
hipertensão arterial está sendo causada por fatores envolvendo o sistema renina
angiotensina aldosterona.

9) Bloqueador do Receptor de Angiotensina II (receptor AT1)

 Ex: Losartan.

O losartan tem efeito semelhante aos efeitos dos inibidores da ECA no sentido de
que ele vai reduzir a atividade do sistema renina angiotensina aldosterona. Esses efeitos
são semelhantes, mas não são idênticos. Os inibidores da ECA não atuam apenas
bloqueando a conversão da angiotensina II, eles também bloqueiam a enzima que degrada
a bradicinina, aumentando a concentração de bradicinina, que é um vasodilatador, e isso
também faz parte se seu efeito anti-hipertensivo. A bradicinina leva ao aumento da
produção de PGE2 e de prostaciclinas, que também são vasodilatadores.

O paciente que tem renina baixa, muitas vezes se beneficia com o mecanismo de
impedir as enzimas de conversão, pois apesar da renina não estar aparentemente alterada,
o paciente tem um efeito benéfico, provavelmente porque esta outra face do mecanismo
(aumento da bradicinina) está em ação. Neste caso, se usarmos uma droga como o
losartan, que age apenas bloqueando receptores de angiotensina II, não teremos a
resolução do efeito dependente de bradicinina.
 16

 Uso de anti-hipertensivos em situações clínicas específicas

VANTAGENS DESVANTAGENS
Insuficiência cardíaca Inibidor da ECA, diurético Bloqueador , bloqueador canal Ca
Angina Bloqueador , bloqueador canal de Ca Hidralazina, minoxidil
Idosos Diurético, agonista 2, bloqueador Canal Ca ----------------------
Negros Diurético, bloqueador canais de Ca Bloqueador  como 1 escolha
Jovens Bloqueador , agonista 2, inibidor da ECA Diuréticos
Diabetes Inibidor da ECA, agonista 2, bloq canal Ca Bloqueador , diuréticos
Broncoespasmo Bloqueador de canal de Ca Bloqueador , inibidor da ECA
Gravidez Metildopa, hidralazina, labetolol Bloqueador , diuréticos
Insuficiência renal Agonista 2, bloqueador canal Ca, minoxidil, Diuréticos tiazídicos
Hidralazina, diurético de alça Diurético poupador de K
Taquicardia Bloqueador , agonista 2, verapamil, diltiazem Nifedipina, hidralazina, minoxidil
Hiperlipidemia Bloqueador , inibidor da ECA, bloq canal Ca Bloqueador , diuréticos
Gota / hiperuricemia Agonista 2, bloq , bloq canal Ca, inibidor ECA Diuréticos, inibidor da ECA

O paciente que tem insuficiência cardíaca tende a fazer retenção de Na e água.

Logo, ao utilizar o inibidor da ECA neste paciente, bloqueia-se o mecanismo de retenção de
Na e água e isso tende a melhorar essa retenção, reduzindo os níveis tencionais do
paciente. Os inibidores da ECA também são benéficos para a geometria cardíaca, pois
impedem uma miocardiopatia que ocorre nestes pacientes a longo prazo; aparentemente,
através deste mecanismo eles são capazes de prolongar a expectativa de vida dos
pacientes com insuficiência cardíaca, independentemente da intervenção atrial, ou seja,
mesmo que eles tenham insuficiência cardíaca por outras razões. Portanto, se utilizarmos
os inibidores da ECA no tratamento da hipertensão arterial associada a insuficiência
cardíaca, estaremos tratando a insuficiência cardíaca e a hipertensão arterial, com isso,
esses medicamentos são a primeira escolha como anti-hipertensivo. Também pode-se usar
diuréticos, isso porque no caso desses pacientes há retenção de Na e água, portanto existe
um mecanismo na base dessa patologia que agrava o quadro tanto da insuficiência
cardíaca como da hipertensão arterial.

Se usarmos bloqueador  na insuficiência cardíaca, estaremos deprimindo ainda

mais o miocárdio, deprimiremos ainda mais a função cardíaca, o débito cardíaco deste
paciente, por isso não deve ser usado no tratamento da hipertensão por insuficiência
cardíaca. A única situação especial que podemos usar bloqueador  na insuficiência
cardíaca é quando o paciente não apresenta disfunção sistólica, ele apresenta apenas
disfunção diastólica, ou seja, ele tem uma queda na complacência ventricular esquerdo. Os
bloqueadores dos canais de Ca seguem o mesmo raciocínio dos  bloqueadores, ou seja,
deprimem o miocárdio e pioram a situação do paciente, logo, não se deve usar
bloqueadores dos canais de Ca para tratar hipertensão por insuficiência cardíaca, ao não
ser que o paciente tenha apenas disfunção diastólica.

O  bloqueador pode ser usado no tratamento da angina, pois ele diminui o

consumo do oxigênio no coração, então, se ele é usado como anti-hipertensivo, está se
usando uma única droga no tratamento tanto da hipertensão com da angina. Os
bloqueadores dos canais de Ca seguem este mesmo raciocínio, ou seja, diminui o consumo
de oxigênio no coração e faz vasodilatação coronariana, logo, também é recomendado no
caso de angina. A hidralazina e o minoxidil não são recomendados para angina, pois são
drogas que fazem vasodilatação intensa e produzem taquicardia reflexa. A taquicardia
aumenta o consumo de oxigênio no coração, agravando o estado do paciente.
 17

Os pacientes idosos costumam ter o quadro de hipertensão arterial associado ao

aumento de volume circulante, logo, costumam se beneficiar com diuréticos, por isso, no
caso de pacientes idosos a primeira escolha costuma ser os diuréticos, porém, também,
podemos usar bloqueadores dos canais de Ca ou agonistas 2. O problema dos agonistas
2 é a sedação, pois pacientes idosos têm menor resistência a sedação. Logo, há uma
potencialização do efeito de sedação, por isso é necessário analisar o risco/benefício neste
caso.

Os pacientes negros tendem a responder melhor aos diuréticos e bloqueadores de

canais de Na, e costumam a responder pior aos  bloqueadores; eles não tendem a ter sua
hipertensão arterial acompanhada de níveis elevados de renina, por isso os inibidores da
ECA não costumam ser 1a escolha para estes pacientes.

Em geral, a hipertensão arterial em pacientes jovens costuma ser secundária, logo,

temos que pesquisar a causa desta hipertensão. A hipertensão arterial secundária é muito
mais comum em pacientes jovens que em pacientes idosos. Uma causa freqüente de
hipertensão em pacientes jovens é uma hipercinesia, ou seja, uma hipertensão
hipercinética (há um aumento do débito cardíaco com aumento da atividade simpática), por
causa disto, estes pacientes costumam responder bem a  bloqueadores e aos inibidores
da ECA. Os diuréticos não costumam ter boa resposta em pacientes jovens.

Os inibidores da ECA são bons para o diabetes, pois apresentam a vantagem de

não interferirem com a glicemia do paciente, assim como os bloqueadores dos canais de
Ca e os agonistas 2. Já os  bloqueadores e os diuréticos têm a tendência de produzirem
uma intolerância a glicose, por isso são desvantajosos para pacientes diabéticos.

Os bloqueadores dos canais de Ca têm uma ação de bloqueio da contração do

músculo liso, logo, ajudam a controlar o broncoespasmo, já os  bloqueadores,
principalmente os bloqueadores 2, e os inibidores da ECA são desvantajosos no caso do
broncoespasmo, por causa da bradicinina, pois estes pacientes irão apresentar níveis
elevados de bradicinina.

Em geral, a 1a escolha no tratamento de hipertensão na gravidez é a metildopa, pois

ela apresenta uma boa resposta sem apresentar, sem apresentar qualquer efeito danoso
ao feto. Principalmente no tratamento da crise hipertensiva associada a pré-eclampsia ou
eclampsia, a hidralazina é a droga de escolha. O labetolol não existe no Brasil. Os
diuréticos não podem ser usados em nenhuma hipótese durante a gravidez, pois não se
pode reduzir o volume de uma gestante, uma vez que de sua volemia depende a perfusão
placentária e fetal. A gestante, na verdade, apresenta mecanismos de retenção de Na e
água. Os  bloqueadores também não devem ser usados na gestação, pois sua ação não é
benéfica para o feto, pois o feto que nasce  bloqueado pode ter problemas porque o parto
é ema situação extremamente extressante, onde há necessidade de respostas adequadas,
e o  bloqueio é muito desfavorável a estas respostas; pode, por exemplo, nascer com uma
bradicardia, o que pode levar a hipóxia.

Na insuficiência renal os diuréticos de laça costumam ser drogar bastante utilizadas,

pois além de tratar a hipertensão arterial, eles podem tratar a insuficiência renal. Também
são benéficos neste caso os agonista 2, bloqueador canal Ca, minoxidil e hidralazina. Os
diuréticos tiazídicos e os poupadores de K são desvantajosos para este tratamento, pois na
insuficiência renal são ineficazes.

Quando o paciente apresenta hipertensão e taquicardia o  bloqueador é muito útil,

pois vai reduzir a freqüência cardíaca, assim como os agonistas 2 e os bloqueadores dos
 18

canis de Ca. A nifedipina, hidralazina e minoxidil são desvantajosos, pois levam a uma
taquicardia reflexa.

Os bloqueadores  são benéficos na hiperlipidemia, pois apresentam uma ação

benéfica sobre os lipídeos plasmáticos, eles levam aqueda dos triglicerídeos e do LDL e ao
aumento do HDL; isso é interessante, pois ao mesmo tempo trata a hiperlipidemia e a
hipertensão arterial. Os inibidores da ECA e os bloqueadores dos canais de CA não agem
nos lipídeos. Logo, não apresenta, tanta vantagem. Já os diuréticos e os  bloqueadores
têm ações desvantajosas sobre os lipídeos plasmáticos.

No caso da gota e da hiperuricemia é uma situação de exclusão. Os diuréticos e os

inibidores da ECA tendem a agravar este quadro pelo acúmulo do ácido úrico, enquanto os
demais não têm complicação, logo, seriam drogas vantajosas.

 Crise ou emergência hipertensiva  Situação na qual o paciente apresenta

níveis tencionais muito elevados e estão na eminência de comprometer órgãos alvos, e até
mesmo, levar a morte do paciente. Neste caso, temos que baixar a pressão arterial do
paciente para níveis toleráveis, impedindo deste modo o agravamento da situação.

Durante uma crise hipertensiva não se pode reduzir abruptamente a pressão arterial
do paciente para níveis normais, pois isso pode levar a hipoperfusão de órgãos
importantes, como o cérebro. Essa hipoperfusão pode levar a hipóxia, e por exemplo, o
paciente ter um AVC isquêmico. Por causa disso, a pressão arterial deve ser reduzida
gradativamente, e para isso existem diversos protocolos. Alguns médicos preferem baixar
inicialmente 20%, outros preferem baixar a níveis tencionais toleráveis para o paciente mas
sem que a pressão diastólica abaixe de 100 a 110 mmHg. Enfim, a redução da pressão
deve ser gradativa para evitar a hipoperfusão dos órgãos. Normalmente, o que se busca é
uma queda mais acelerada no início do tratamento, reduzindo-se gradativamente até atingir
a normalidade. A normalização da emergência hipertensiva pode levar alguns dias.

Existem inúmeras drogas que podem ser usadas na emergência hipertensiva como,
por exemplo, o nitroprussiato, que possui mecanismo de ação imediato, permitindo a
redução da pressão arterial em 1 minuto, e para isso deve ser utilizado a monitorização
intra-arterial. O diazóxido e a hidralazina têm iniciação de ação intravenosa bastante rápida
(diazóxido –2 a 4 ; hidralazina – 10 a 20 minutos). O enalaprelato não precisa ser
metabolizado para ter ação na ECA, ele tem um inicio de ação rápido (15 minutos). A
nicardipina é um bloqueador do canal de Ca, que tem inicio de ação de 10 minutos, e
também pode ser utilizada no tratamento da crise hipertensiva, assim como outros
bloqueadores dos canais de Ca. O trimetafan, bloqueador ganglionar, geralmente é usado
quando se tem dissecção da aorta, tem inicio de ação de 1 a 5 minutos, e é uma droga cuja
ação desaparece rapidamente uma vez suspensa a aplicação. O esmolol é um 
bloqueador, que pode ser usado por via intravenosa e também tem inicio de ação curto (5-
10 minutos).

Na verdade, a escolha da droga que o paciente vai usar vai depender da situação
clínica. Por exemplo, para um paciente com crise hipertensiva com angina, devemos usar
um  bloqueador e não a nicardipina, pois esta vai agravar a situação do paciente. Pode-se
também associar as drogas. O nitroprussiato é uma droga que costuma ser usado em
terapia intensiva.