Entidade: Administração Regional de Saúde do Centro

Curso: Trauma

FICHA DE FORMADOR

DADOS PESSOAIS
Nome António José Santos Costa

Data Nascimento:21/01/1969 Nacionalidade: Portuguesa

CC nº 8623794 2 ZY 3 válido até: 22/03/2020

Morada: Urbanização da Luz lote 31 Código Postal: 3140-364

Localidade: Santo Varão Telefone/Telemóvel: 967960790

E-mail: acosta364@gmail.com

Habilitações Académicas : Licenciatura Local trabalho:CHUC

Certificação IEFP: ________________Nº Contribuinte: 195747593

IBAN: PT50 0018 0003 2178 7411 0202 6 (para pagamentos a efectuar)

ÁREAS DE FORMAÇÃO QUE HABITUALMENTE MINISTRA

Urgência / Emergência, Suporte Avançado de Vida, Suporte Imediato de Vida, Suporte Básico de Vida
com Desfibrilhação Auromática Externa, Suporte Básico de Vida, Trauma em emergência

INFORMAÇÃO FINANCEIRA - RETENÇÕES

Situação perante o IVA: Situação perante o IRS:

Sujeito:  Retenção: 
Não Sujeito:  Não Retenção: 

O formador declara que são verdadeiras as informações prestadas na presente ficha de inscrição e que
cumpre com as condições de habilitação adequadas para a formação, que data e assina.

Data: 28/11/2018 O Formador:_____________________________

Documentação entregue (a verificar pelo Gab.Formação)

Curriculo Actualizado c/ Certificado de Habilitações
Documento de Identificação (autorizado para efeitos de formação)
CCP ou outro documento equivalente
Comprovativo do NIB
Declarações da Situação Contributiva regularizada (AT e CRSS)