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Autores
José Roberto Jardim1
Júlio César Abreu de Oliveira2
Publicação: Jun-2000
Revisão: Mar-2010
1
Professor Adjunto 4 da UNIFESP - Escola Paulista de Medicina; Coordenador do Programa de Pós-
Graduação em Reabilitação da UNIFESP.
2
Chefe da Disciplina de Pneumologia da Universidade Federal de Juiz de Fora; Doutor em Pneumologia
pela UNIFESP - Escola Paulista de Medicina.
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• teve desejo de diminuir ou de parar o seu uso.
O sinal/sintoma que mais freqüentemente apareceu foi o desejo de diminuir ou parar o uso,
com 16,2%, seguido do uso da nicotina em maior quantidade ou em maior freqüência do que
pretendia com 8,2%.
Na distribuição por faixas etárias, os resultados do número de dependentes foi o seguinte:
• 12 e 17 anos, 2,2%;
• 18 e 24 anos, 8,4%;
• 25 e 34 anos, 9,9%;
• Acima de 35 anos, 11,3%.
No total geral da população acima de 12 anos, 9% são dependentes à nicotina.
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5 - Quais os dados relativos ao estado atual do tabagismo entre os adolescentes
americanos?
O CDC (Center for Disease Control and Prevention) estimou, após estudo em estudantes do
segundo grau, que:
• 29% deles são fumantes (tendo diminuído de 36% em 1997);
• o número que disse que já fumou caiu de 70% para 64%;
• os fumantes freqüentes caíram de 17% para 14%;
• os estudantes brancos e hispânicos são mais propensos a fumar do que os negros.
O CDC atribui o declínio do tabagismo entre os jovens norte-americanos ao aumento de 70%
no preço dos cigarros entre o final de 1997 e 2001, associado à expansão das campanhas
dirigidas contra o tabagismo.
7 - Em que se baseia a afirmação de que 50% dos fumantes irão falecer de alguma
doença associada ao cigarro?
Esta afirmação é baseada no acompanhamento de 34.439 médicos ingleses a partir de 1951
por mais de 40 anos. Nos primeiros 20 anos morreram 10 mil médicos e outros 10 mil
morreram nos 20 anos seguintes. Neste estudo, 24 causas de morte foram positivamente
associadas com o cigarro. A taxa de morte entre os tabagistas ao longo de 20 e 40 anos de
seguimento, comparados com os que nunca fumaram, foi aproximadamente três vezes maior
entre as idades de 45 e 64 anos e duas vezes maior entre 65 e 84 anos. Esta maior
mortalidade foi principalmente causada por doenças ligadas ao cigarro: câncer de boca,
esôfago, faringe, laringe, pulmões, pâncreas e bexiga; doença pulmonar obstrutiva crônica e
outras doenças respiratórias; doenças vasculares; úlcera péptica; e, talvez se confundindo pelo
fator personalidade e álcool, cirrose, suicídio e envenenamento. Aqueles que pararam de fumar
antes dos 35 anos de idade tiveram uma expectativa de vida igual aos que nunca fumaram
(Doll. BMJ 1994;309:901-911).
Atualmente, segundo dados da Organização Mundial de Saúde (OMS) ocorrem,
aproximadamente, cinco milhões de óbitos por ano no mundo, devido às doenças relacionadas
ao tabagismo, o que corresponderia a seis mortes por segundo. As estimativas da OMS, desde
que mantida a prevalência atual do tabagismo, são de que no ano de 2.025 ocorrerão 10
milhões de mortes provocadas pelo cigarro.
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Você fuma mais freqüentemente pela manhã?
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Você fuma mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do
tempo?
Sim (1 ponto) Não (0 ponto)
Total
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• Dependência: este é o componente mais importante. A nicotina liga-se às células
cerebrais criando um mecanismo de satisfação. Sempre que a nicotinemia e a
concentração de nicotina nas células cerebrais diminuem, há um estímulo forte para
que a nicotina seja reposta. Caso não ocorra a reposição, mecanismos de insatisfação
são iniciados e vários sintomas desagradáveis ocorrem, constituindo a síndrome da
abstinência. A dependência da nicotina apresenta as manifestações próprias dos
dependentes de qualquer outra droga, com a diferença que ela não gera manifestações
psíquicas, como euforia e agressividade. O ato característico da alta dependência da
nicotina é representado pela necessidade que o fumante tem de fumar logo após
acordar de manhã, antes mesmo de tomar o café. Quanto menor esse tempo, maior é
a sua dependência (lembrar que ele ficou várias horas sem fumar durante o sono,
diminuindo a sua concentração de nicotina, desencadeando a síndrome de
abstinência).
16 - Existe algum componente genético que possa fazer com que o indivíduo fume ou
tenha mais dificuldade de parar de fumar?
Vários estudos desenvolvidos entre 1958 e 1995, em sete países, mostraram que há uma
concordância de 74 ± 1,5% para o tabagismo entre pares de gêmeos monozigóticos (MZ) e
dizigóticos (DZ). O componente herdado para tornar-se fumante regular seria em torno de 50-
60%. Vários genes estão sendo estudados como possíveis candidatos à dependência à
nicotina, incluindo enzimas que metabolizam a nicotina, subunidades de receptores de nicotina
e receptores de dopamina que podem modular a resposta à nicotina. Discute-se se o fator
genético poderia interagir com o fator ambiental, fazendo com que os predispostos
geneticamente procurassem grupos de convivência mais semelhantes, aumentando a chance
de se tornarem fumantes. Outra possibilidade é a dependência à nicotina estar associada à
predisposição de origem psiquiátrica, como estado de depressão e ansiedade.
A nicotina é metabolizada pela enzima CYP2A6. Existe a hipótese de que as pessoas que
tenham pelo menos um alelo defeituoso desta enzima tornar-se-ão menos prováveis de serem
fumantes porque, ao iniciarem com o cigarro, sofrerão mais intensamente os efeitos adversos
da nicotina, pelo retardo do seu metabolismo. Um estudo americano (do Instituto M.D.
Anderson Cancer Center, Houston, EUA) estudou pessoas com o gene específico DRD2, um
receptor de dopamina, e concluíram que os portadores do gene DRD2, forma A1 (que é
herdado do pai), têm mais dificuldade de parar de fumar; os portadores da forma A2 (herdada
da mãe) respondem bem aos antidepressivos.
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19 - Há alguma relação entre o sexo e a sensibilidade ao tabagismo para
desenvolvimento da DPOC?
Foi realizada uma análise em profundidade de dois estudos de base populacional
(Copenhagen City Heart Study e o Glostrup Population Studies), com 13.897 e 4.814
indivíduos, respectivamente, aonde se estudou não só o declínio do VEF1, mas também outros
parâmetros que expressam um indicador mais sensível de morbidade e do impacto da doença,
como a necessidade de hospitalização. Os homens apresentaram uma exposição e consumo
superior de tabaco, com uma proporção maior de fumantes e de inaladores, assim como maior
tempo fumando do que as mulheres. A análise de regressão de Cox, utilizando a exposição em
anos/maço, mostrou um risco superior de hospitalização para as mulheres com qualquer
consumo, embora sem alcançar significado estatístico, com uma razão de risco de mulher-
homem de 1,3 no grupo do Copenhagen City e de 1,9 no Glostrup. Outra análise que levou em
conta a inalação, o consumo de tabaco e os anos fumando, novamente mostrou que as
mulheres têm maior probabilidade de hospitalização: 1,5 no Copenhagen City e 3,6 no
Glostrup. Os autores concluem que a condição de ser mulher confere um maior impacto do
tabaco sobre a função pulmonar e maior risco de hospitalização por DPOC (Prescott. Eur
Respir J 1997;10:822-7).
23 - O que é o método PAPA preconizado pelo INCA (Instituto Nacional do Câncer) como
abordagem ao fumante?
Esta sigla quer dizer Pergunte/Aconselhe/Prepare/Acompanhe. Esta abordagem não deverá
tomar mais que 10 minutos e deveria ser parte integrante do atendimento de qualquer
profissional da área de saúde (enfermeiro, fisioterapeuta, médico).
• Pergunte a todo paciente se ele já pensou em parar de fumar; se ele responder
positivamente, colha todas as informações referentes à sua história tabagística,
incluindo as tentativas anteriores.
• Aconselhe, sempre, o paciente deixar de fumar, dizendo que como seu médico,
fisioterapeuta, enfermeiro, você se importa com a sua saúde e que acha muito
importante que ele deixe de fumar, de um modo que o paciente sinta o seu interesse
particular nele. Prepare o fumante para deixar de fumar; marque uma data que esteja
próxima, talvez coincidindo com uma data que seja importante para ele (aniversário de
casamento, dia dos pais, dia das mães). Estimule-o a fazer exercícios (servem para
diminuir o estresse, além de que adeptos de exercício estão mais preocupados com a
saúde e tendem a não ter vícios), ler material de auto-ajuda, ter vida saudável, evitar os
gatilhos que lhe faziam fumar e, acima de tudo, coloque-se à sua disposição.
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• Prepare o paciente para a cessação do tabagismo, sugerindo que ele marque uma
data para parar de fumar. É importante explicar os sintomas da abstinência e sugerir
estratégias para controlar a vontade de fumar (tomar água, chupar balas, mascar
chicletes) e quebrar os estímulos associados ao fumo (restringir o uso de café e
bebidas alcoólicas, desfazer-se de isqueiros, evitar situações de estresse e ambientes
que estimulem o uso de cigarro).
• Acompanhe todo o transcorrer do processo de cessação de fumar, marcando retornos
para discutir o progresso e os problemas enfrentados que possam levar à recaída. A
síndrome de abstinência é mais intensa nas duas primeiras semanas, portanto, marque
um retorno neste período.
24 - Quais informações devemos dar aos pacientes que estão deixando de fumar?
Oriente em relação à síndrome de abstinência. Nas primeiras 24 horas podem ocorrer: desejo
intenso por cigarros, irritabilidade, dificuldade de concentração, inquietação, insônia, cefaléia,
tontura e distúrbios gastrintestinais.
• Os pacientes precisam saber também que:
o os sintomas físicos da abstinência são passageiros, durando de uma a duas
semanas;
o eles terão apoio médico durante esse período difícil;
o mesmo superando os sintomas de abstinência, ex-fumantes podem continuar
sentindo desejo de fumar devido à dependência psicológica;
o qualquer que seja o tratamento escolhido, ele terá apoio permanente;
o recaídas acontecem e não devem ser tomadas como fracasso total;
o algumas pessoas só deixam de fumar após sete tentativas ou mais.
25 - Quais são as perguntas rotineiras sobre o consumo tabagístico que devem ser feitas
ao paciente durante a consulta?
• "você fuma?" ou "você continua fumando?"
• "há quanto tempo?" ou "com que idade começou?"
• "quantos cigarros por dia você fuma em média?"
• "quanto tempo após acordar você fuma seu primeiro cigarro?"
• "você está interessado em parar de fumar?"
• "você já tentou parar de fumar antes?", em caso afirmativo: "o que aconteceu?"
27 - O que mais se pode falar com o fumante durante a consulta que poderia estimulá-lo
a deixar de fumar?
• Para os adolescentes:
o mau hálito;
o vestes e cabelos impregnados pelo odor do fumo;
o dores de garganta;
o tosse;
o infecções respiratórias freqüentes;
o falta de ar;
o mau desempenho nas atividades esportivas;
o despesas com cigarro;
o perda da independência - "ser controlado pelo cigarro".
• Para as mulheres grávidas:
o risco aumentado de aborto espontâneo e morte fetal;
o risco aumentado de imaturidade pulmonar do feto;
o risco aumentado de recém-nascido com baixo peso ao nascer.
• Para os pais:
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o bronquite, alergias e infecções respiratórias mais freqüentes entre crianças de
pais fumantes;
o mau exemplo para os filhos.
• Para os adultos assintomáticos:
o risco duplicado de doença cardíaca;
o seis vezes maior o risco de enfisema pulmonar;
o dez vezes maior o risco de câncer de pulmão;
o esperança de vida encurtada de cinco a oito anos;
o despesa aumentada com cigarros;
o despesa aumentada com tratamento de doenças ligadas ao cigarro;
o respiração difícil;
o hábito socialmente inadequado por causar doenças naqueles que não fumam;
o envelhecimento precoce com aparecimento de rugas;
o dentes e pontas dos dedos escuros.
• Para os adultos sintomáticos:
o infecções das vias aéreas inferiores e superiores;
o tosse;
o dor de garganta;
o doenças nas gengivas;
o dispnéia;
o úlcera do trato digestivo;
o angina;
o claudicação;
o osteoporose;
o esofagite;
o impotência sexual;
o redução do desempenho das atividades físicas.
• Para os fumantes recentes:
o mais fácil parar agora;
o menos risco de adoecer.
• Para qualquer fumante:
o garantia de que outros não sejam afetados pelos males da sua fumaça;
o economia de dinheiro;
o melhora da resistência física para exercícios;
o melhora da qualidade de vida;
o sensação de bem estar e certeza de ter conquistado algo importante para si.
31 - Que comprovação existe de que as pessoas não fumantes estão inalando a fumaça
do ambiente?
A dosagem de cotinina (um metabólito da nicotina) na urina, quando a pessoa convive com um
a cinco fumantes no trabalho, pode chegar a 0,6 mcg/mg Cr, em contraste com o valor próximo
de zero quando não há nenhum fumante em casa ou no trabalho. Quando há pessoas na casa
que fumam uma grande quantidade de cigarro e há mais de seis fumantes no ambiente de
trabalho, a concentração de cotinina urinária alcança 1,2 mcg/mg Cr (esta concentração
equivale a 1 ou 2 cigarros "fumados").
Há alguns anos atrás, o grupo de anti-tabagismo da Universidade Federal da São Paulo mediu
a concentração de monóxido de carbono no ar exalado e a concentração de nicotina na saliva
de garçons, não fumantes, no início e no final da jornada de trabalho. Houve um aumento de
mais de cinco vezes em ambas as medidas (São Paulo Medical J 2000;118:89-92).
Uma outra pesquisa realizada no berçário dos filhos de funcionários da UNIFESP (Ribeiro e
col, São Paulo Medical J 2001) mostrou, claramente, que os filhos de pais fumantes tinham
muito mais infecções respiratórias.
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Recentemente o grupo de anti-tabagismo da Universidade Federal de São Paulo fez um
levantamento entre as crianças do berçário da Escola Paulistinha, onde ficam os filhos de
funcionários da Unifesp, e encontrou resultados muito semelhantes, demonstrando a
importância negativa dos pais fumantes nos domicílios aonde co-habitam crianças pequenas.
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A bupropiona foi desenvolvida como um medicamento antidepressivo, mas ao longo do tempo
constatou-se que as pessoas que faziam uso dela diminuíam muito a vontade de fumar.
Atualmente, a sua indicação é, basicamente, como adjuvante para o tratamento antitabagismo.
O mecanismo exato de como a bupropiona age diminuindo a vontade de fumar não é
totalmente conhecido. Este medicamento é um inibidor da recaptação da norepinefrina, da
serotonina e da dopamina pelas células nervosas, fazendo crer, portanto, que seu mecanismo
de ação esteja associado aos sistemas dopaminérgicos ou noradrenérgicos. Estudos em ratos
expostos por longo tempo à bupropiona mostraram uma concentração aumentada de
dopamina no interstício do nucleus accumbens. Este aumento de dopamina é um componente
da via de "recompensa" e poderia ser responsável pela diminuição da vontade de fumar que é
associada ao vício da nicotina. Por outro lado, já se demonstrou que a bupropiona diminui a
ativação dos neurônios noradrenérgicos no locus ceruleus de ratos, que seria a responsável
pela diminuição dos sintomas da síndrome da abstinência.
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• Goma de mascar: a goma é apresentada na forma de tabletes mastigáveis, tendo
como componente ativo 2 mg de nicotina na forma de resinato. A concentração
plasmática de nicotina por uso de goma de mascar é mais baixa que a do adesivo e o
seu pico é alcançado em um tempo mais longo que o do adesivo. A absorção é
diminuída com bebidas e café.
O grupo que mais se beneficia com a reposição de nicotina é o de fumantes de mais de 15
cigarros ao dia (não se tem um bom termo, alguns chamam de fumantes pesados, que não
achamos que seja adequado) e os pacientes que já tentaram parar anteriormente e tiveram
dificuldade pela síndrome da abstinência.
Deve-se lembrar que 80 a 90% das pessoas que deixam de fumar o fazem por decisão própria
e sem auxílio de qualquer droga. No entanto, é nossa opinião que, uma vez existindo no
mercado métodos de reposição de nicotina, eles sempre deveriam ser utilizados para abrandar
os sintomas de síndrome de abstinência. Por outro lado, deve ficar claro que a terapia de
reposição de nicotina não é milagrosa e o seu sucesso aumenta muito com aconselhamento e
acompanhamento por um profissional com experiência na área cognitivo-comportamental.
41 - Como deve ser usada a goma de mascar de nicotina e quais as suas vantagens?
O tablete deve ser colocado na boca e mastigado até que se sinta um gosto amargo de
nicotina ou formigamento na boca. Neste momento a nicotina está sendo liberada e o fumante
deve parar de mastigar e acomodar o tablete entre a gengiva e a bochecha. No momento em
que o sabor ou o formigamento desaparece, ele deve voltar a mastigar o tablete até sentir o
mesmo efeito. Este procedimento deve-se repetir por 25-30 minutos. Um tablete deveria ser
utilizado a cada uma ou duas horas, ou de acordo com a necessidade. O uso pode ser
programado para ser decrescente ao longo de três meses. Uma proposta do Ministério da
Saúde e do INCA é a seguinte:
• pacientes que fumam até 20 cigarros/dia e fumam seu 1º cigarro nos primeiros 30
minutos após acordar
o semana 1 a 4: 1 tablete 2 mg a cada 1 a 2 horas
o semana 5 a 8: 1 tablete 2 mg a cada 2 a 4 horas
o semana 9 a 12: 1 tablete 2 mg a cada 4 a 8 horas
• pacientes que fumam mais de 20 cigarros/dia:
o semana 1 a 4: 2 tabletes 2 mg a cada 1 a 2 horas
o semana 5 a 8: 1 tablete 2 mg a cada 2 a 4 horas
o semana 9 a 12: 1 tablete 2mg a cada 4 a 8 horas
A grande vantagem da goma é que ela é usada de forma específica, o fumante masca quando
sente necessidade.
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deveria ser recomendado, explicitamente, para não fumar durante o uso do adesivo para não
ocorrer superconcentração plasmática de nicotina. Deve-se começar com adesivo de
concentração mais alta e trocar para o adesivo com concentração abaixo a cada quatro
semanas. O tratamento deve durar, em média, doze semanas. O uso mais prolongado pode
ser mantido se houver necessidade.
A vantagem do adesivo é sua liberação contínua, sem o inconveniente de se ter que mastigar o
tablete (pode-se estar no meio de uma reunião ou em algum outro local que não seja possível
o seu uso). Por outro lado, a concentração constante promovida pelo adesivo não reflete as
flutuações da concentração plasmática pelo uso do cigarro, que parece ser um fator de
satisfação, o que a goma consegue mimetizar.
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tratamento medicamentoso por 12 semanas, e foram acompanhados por mais 40 semanas
após o término da farmacoterapia. Em ambos os estudos a vareniclina foi significativamente
mais eficaz do que o placebo em relação á cessação do tabagismo, independente do período
avaliado. Quando comparada com a bupropiona, as taxas de abstinência do tabagismo, nos
períodos compreendidos entre a 9ª e 12ª semanas e entre a 9ª e 24ª semanas, foram
estatisticamente superiores no grupo de pacientes que receberam a vareniclina em ambos os
estudos. Quando se avaliou todo o período de acompanhamento, ou seja, entre a 9ª e 52ª
semana, os resultados mostraram que as taxas de abstinência do tabagismo foram superiores
entre os pacientes tratados com a vareniclina, embora a significância estatística somente foi
atingida no estudo de Jorenby (23% com a vareniclina vs 14,6% com a bupropiona, p= 0,004).
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50 - Como proceder nos casos de gestantes e nutrizes que fumam?
As gestantes devem ter atenção especial na abordagem cognitivo comportamental. Em casos
de falha, devem ser pesados o malefício do cigarro e o uso de medicações para a cessação do
tabagismo. A farmacoterapia traz riscos para o feto. A terapia de reposição de nicotina com
goma de mascar deve ser preferida, devido aos níveis mais baixos de nicotina, ao contrário dos
níveis séricos mais altos e constantes dos adesivos transcutâneos.
53 - Leitura recomendada
Anderson JE et al. Treating tobacco use and dependence. An evidence-based clinical practice
guideline for tobacco cessation. Chest 2002;121:932-941.
Brasil. Ministério da Saúde. Instituto Nacional do Câncer – INCA. Coordenação de Prevenção e
Vigilância (CONPREV). Abordagem e tratamento do fumante – Consenso 2001. Rio de Janeiro:
INCA, 2001 38p. il.
Coe JW, Brooks PR, Vetelino MG et al. Varenicline: an alfa4beta2 nicotinic receptor partial
agonist for smoking cessation. J Med Chem 2005; 48:3474-3477.
Doll, R., Peto, R., Wheatley, K. e col. Mortality in relation to smoking: 40 years' observations on
male British doctors. BMJ; 1994, 309: 901-911.
Gonzales D, Rennard SI, Nides M et al. Verenicline, an alfa4beta2 nicotinic acetylcholine
receptor partial agonist, vs sustained-release bupropion and placebo for smoking cessation. A
randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:47-55.
Jorenby DE, Hays JT, Rigotti Na et al. Efficacy of varenicline na alfa4beta2 nicotinic
acetylcholine receptor partial agonist, vs placebo or sustained-release bupropion for smoking
cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:56-63.
Jorenby, D. E., Leischow, S. J., Nides, M. A. e col. A controlled trial of sustained-release
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691.
Raw, M., McNeill, A., West, R. Smoking cessation guidelines for health professionals. Thorax;
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Rigotti NA. Treatment of tobacco use and dependence. N. Engl. J. Med. 2002;346:506-512.
Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. Diretrizes para cessação do tabagismo.
Jornal Brasileiro de Pneumologia 2004; 30 (Supl 2):S1-S76.
Tang, J. L., Law, M., Wald, N. How effective replacement therapy in helping people to stop
smoking? BMJ; 1994, 308: 21-26.
Tonstad S, Tonnesen P, Hajek P et al. Effect of maintenance therapy with varenicline on
smoking cessation. A randomized controlled trial. JAMA 2006; 296:64-71.
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