MICROEMPREENDEDOR INDIVIDUAL

(Lei Complementar nº 128, de 19/12/2008)

(Resolução CGSN nº 94, de 29/11/2011)

DECLARAÇÃO DE RESPONSABILIDADE – Informações DASN-SIMEI

Eu, _________________________________________________________________________
Microempreendedor Individual, devidamente inscrito no CNPJ sob o nº
___________________/0001-_____ declaro, pela presente e para os devidos fins de direito, que
todos os dados constantes nas informações prestadas para fins da DASN–SIMEI – Declaração
Anual do Simples Nacional para o Microempreendedor Individual correspondem à verdade e
está de acordo com o que determina o artigo 7º da resolução CGSN nº 58, de 27 de abril de
2009, abaixo transcrito:

Art. 7º - Na hipótese de o MEI ser optante pelo SIMEI no ano-calendario anterior, deverá apresentar, ate
o ultimo dia útil do mês de maio de cada ano, à RFB, a declaração de que trata o art. 4º da resolução
CGSN nº 10 (optantes do Simples Nacional apresentarão, anualmente, declaração única e simplificada
de informações socioeconômicas e fiscais que será entregue à Secretaria da Receita Federal do Brasil
(RFB), por meio da internet), de 28 de junho de 2007, em formato especial que conterá:
I – a receita bruta total auferida relativa ao ano – calendário;
II – a receita bruta total auferida relativa ao ano – calendário anterior, referente às atividades sujeitas
ao ICMS;
III – informação referente à contratação de empregado, quando houver.

Declaro ainda ter conhecimento que o SEBRAE/PA, apenas presta o serviço de orientação e auxílio
no preenchimento do formulário eletrônico disponibilizado no site da Receita Federal do Brasil, não
tendo qualquer responsabilidade pelo conteúdo declarado.

Ano de competência:_________________
Declaração: ( ) Original ( ) Retificadora
( ) Situação especial – declaração de extinção data do fechamento: _____/_____/ 20_____
Faturamento declarado: R$ ______________________
Possuiu empregado durante o período abrangido pela declaração: ( ) sim ( ) não

___________, ________ de ________________ 20_________

______________________________________________
(Assinatura do empresário idêntica ao RG)

Data de nascimento:______/______/_________ Título de Eleitor ____________________

Escolaridade: ___________________________ Telefones (______) _________________

Técnico SEBRAE/PA: __________________________________

SEBRAE – Serviço de Apoio às Micro e Pequenas Empresas no Pará

www.pa.sebrae.com.br