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Journal of Nursing Management, 2008, 16, 388–393

Prática baseada em evidências: implicações e preocupações

PETER NOLAN BA (Hons), BEd (Hons), MEd, PhD, RMN, RGN, DN, RNT 1 e ELEANOR BRADLEY MSc, PhD 2

1
Professor de Enfermagem em Saúde Mental, Staffordshire University e South Staffordshire and Shropshire Foundation
2
Confiança, Stoke-on-Trent e Leitor em Saúde Mental, Universidade de Staffordshire, e Chefe de Pesquisa e
Desenvolvimento, Staffordshire and Shropshire Foundation Trust, Stoke-on-Trent, Staffordshire, Reino Unido

Correspondência NOLAN P. & BRADLEY E. (2008) Journal of Nursing Management 16, 388–393
Peter Nolan Prática baseada em evidências: implicações e preocupações
Professor de Saúde Mental
Enfermagem Objetivos O objetivo deste artigo foi realizar uma breve avaliação crítica da prática baseada
Faculdade de Saúde em evidências (PBE) como ela é atualmente percebida nos serviços de saúde.
Universidade de Staffordshire Antecedentes As últimas duas décadas viram a PBE se tornar cada vez mais importante no
Blackheath Lane
planejamento de cuidados de saúde, pensamento clínico e escolha de tratamentos. Baseia-se no
Stafford ST18 OAD racionalismo científico e os adeptos afirmam que as decisões baseadas na PBE são superiores
Reino Unido
àquelas baseadas em outras abordagens de cuidado. Preocupações estão sendo expressas agora
E-mail: peter.nolan@staffs.ac.uk que as abordagens positivistas para os cuidados de saúde não levam em conta as preferências das
pessoas, seus recursos internos e seus entendimentos pessoais de saúde e bem-estar. Argumentou-
se que pode haver vários tipos de evidências, todas as quais têm um papel a desempenhar na
formulação e execução dos cuidados de saúde.

Métodos Após uma pesquisa na literatura, este artigo argumenta que, enquanto a PBE pode ser
útil no tratamento de condições que têm uma causa biológica, pode ser menos útil na compreensão
e tratamento de condições que têm suas origens nos domínios social, psicológico ou espiritual.

Resultados A natureza, os pontos fortes e as limitações da prática baseada em evidências

são discutidas neste artigo. Os enfermeiros são incentivados a desenvolver as habilidades
críticas de avaliação da PBE nas vidas e experiências das pessoas que cuidam.
Conclusões A prática baseada em evidências tem um papel a desempenhar na melhoria do
tratamento oferecido aos pacientes. No entanto, os enfermeiros devem estar cientes de outros
tipos de evidências e reconhecer que qualquer abordagem única para determinar o cuidado, não
importa quão popular, provavelmente levará a um serviço que não atende verdadeiramente às
complexas necessidades individuais dos pacientes.
Implicações para o gerenciamento de enfermagem Para que a prática baseada em evidências seja
segura, a força de trabalho de enfermagem deve ser capaz de avaliar a força e a relevância dos
achados da pesquisa e ser capaz de entender que existem diferentes tipos de evidências que devem
ser invocadas em para responder de forma sensível e adequada às preferências dos pacientes. Uma
força de trabalho responsiva abraça múltiplas formas de pensar, respeita diferentes paradigmas de
cuidado e é capaz de responder e respeitar as formas de cuidado que as pessoas valorizam e buscam.

Palavras-chave: crítica da prática baseada em evidências, prática baseada em evidências,

preferências dos pacientes, positivismo, tipos de evidências

Aceito para publicação: 31 de janeiro de 2008

DOI: 10.1111/j.1365-2834.2008.00857.x
388 ª 2008 Os Autores. Compilação da revista ª 2008 Blackwell Publishing Ltd
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Introdução
Durante a última década, surgiram novos discursos no campo
da atenção à saúde, incluindo os de risco, escolha e prática
baseada em evidências (PBE). O último, dentro de um período
de tempo relativamente curto, encontrou o favor dos
profissionais de saúde, gestores de saúde e governos (Walsh
2007). A sua atracção assenta no apelo à segurança e
eficiência, investindo tempo e recursos em práticas e
procedimentos que se têm revelado eficazes; na realidade,
significa fazer o que se mostrou eficaz em ensaios com
populações-alvo (Chalmers et al. 1989). Os achados de tais
estudos são frequentemente usados para elaborar abordagens
de cuidados padronizados e a PBE tem sido acusada de
introduzir racionamento em vez de racionalidade nos serviços
de saúde (Stewart & Brown 2001).
Baseia-se em certos métodos de pesquisa preferidos, e em
particular o ensaio clínico randomizado (RCT), juntamente com
revisões sistemáticas e meta-análises, para determinar a
eficácia de vários tratamentos. Marshall (2004) apontou que,
embora os ECRs tenham sido propostos como o padrão-ouro
no que diz respeito à investigação em saúde, eles não são,
como muitas vezes se supõe, isentos de viés, nem tentam
avaliar como os tratamentos funcionam. Embora muitos tenham
aceitado entusiasticamente a EBP, ela não obteve aprovação
universal e uma reação está atualmente em evidência. Alguns
argumentam que os resultados da pesquisa formam apenas
uma parte do conjunto de ferramentas da tomada de decisão
clínica, e que igualmente importantes são a observação
cuidadosa e o envolvimento com o paciente, a intuição, a
experiência clínica e os palpites decorrentes
, experiência e prática de uma longa
reflexiva (Wickham
1999). ). Os críticos mais ferozes da PBE observam que ela
diminui a importância que os profissionais de saúde atribuem
às experiências, os significados atribuídos a essas experiências,
as prioridades dos próprios usuários do serviço e supõe que
os achados dos estudos populacionais sejam diretamente
aplicáveis aos indivíduos. É claro que a abordagem EBP não
oferece nenhuma orientação aos médicos quando a evidência
é ambígua ou simplesmente não está disponível.
A prática baseada em evidências é valorizada pelo pessoal
sênior nos cuidados de saúde porque introduz um novo
paradigma que pretende ser uma melhoria nas abordagens
menos sistematizadas e científicas que anteriormente
caracterizavam os cuidados (Hallas & Melnyk 2003).
Argumentos de que profissionais comprometidos com a PBE
fazem diagnósticos mais precisos, julgamentos melhores e
selecionam tratamentos mais apropriados carregam um alto
grau de convicção superficial (Smith 2003). Também muito
persuasiva é a afirmação de que a PBE é essencialmente
sobre a democratização do conhecimento, e que a capacidade
superam os benefícios (Chalmers et al. 1989).
de chegar a conclusões válidas é agora a província apenas de grupos de elite, por exemplo,
ª 2008 Os Autores. Compilação de periódicos ª 2008 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Nursing Management, 16, 388–393
Prática baseada em evidências
médicos e consultores na área da saúde (Cahill 2001). O
Grupo de Trabalho de Medicina Baseada em Evidências (1992)
afirmou que onde as últimas descobertas de pesquisa sobre
doenças e tratamento são utilizadas, os prestadores de
serviços estão em uma posição forte para discernir quais
cursos de ação provavelmente produzirão o maior benefício
para os pacientes ou causarão o menor impacto. ferir.
Guyatt et ai. (2001), no entanto, analisando a PBE no
contexto da enfermagem, argumentam que, além do uso
inteligente da informação científica, o envolvimento ativo do
cliente na tomada de decisão deve ser visto como igualmente,
senão mais importante. A tomada de decisão compartilhada
denota um processo interativo e equilibrado no qual clientes e
profissionais trabalham juntos para tomar decisões sobre cuidados de saúd
Nesse processo, ambas as partes têm paridade, mas trazem
conhecimentos e pontos de vista diferentes. Os profissionais
têm informações atuais e precisas sobre diagnóstico, curso da
doença, fatores moderadores, opções de tratamento e efeitos
colaterais. Os clientes têm a propriedade de seus próprios
valores, preferências de tratamento e objetivos de tratamento
(Connoly & Ward 2008). No entanto, a retórica em que grande
parte da literatura sobre PBE está redigida oferece a
possibilidade de substituir o acaso pela certeza e, portanto, é
atraente tanto para os profissionais de saúde quanto para
aqueles que procuram sua ajuda. Desde a antiguidade, as
pessoas têm procurado maneiras seguras de erradicar a
doença e maximizar a saúde, e têm procurado evidências
confiáveis em ambos os casos; O relatório de Cochrane (1971)
não passa de um esforço contemporâneo para medir a eficácia
e a eficiência nos serviços de saúde (Small 2003). Alguns
críticos apresentaram outra agenda para essa conhecida
iniciativa, sugerindo que ela foi impulsionada tanto pela
necessidade de encontrar formas de conter os custos da saúde
quanto pelo desejo de oferecer os melhores tratamentos.
Ambas as interpretações provavelmente têm mérito. A
Colaboração Cochrane levou a uma infinidade de estruturas,
metas e diretrizes sobre como transformar a prática. No
entanto, embora o paradigma da PBE mantenha a esperança
de alívio sintomático e melhores resultados, não pode garantir
que a qualidade dos serviços melhorará ou que os clientes
recebam tratamentos que, em última análise, melhorarão sua
saúde (Walsh 2007).
EBP – definições e origens
Os princípios fundamentais sobre os quais a EBP se baseia podem ser
parafraseados da seguinte forma:
• só intervenha quando se sabe que determinado tratamento é
mais eficaz que a natureza; • garantir que a intervenção não
tenha efeitos colaterais que
389
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P. Nolan e E. Bradley
Apesar de seu apelo à racionalidade, a EBP contém e oculta
uma série de elementos conflitantes e até mesmo sua definição
é motivo de debate. Comentaristas de várias disciplinas
ofereceram os seus próprios (Rolfe & Gardner 2006), embora
o elaborado por Sackett et al. (1996) ganhou popularidade na
literatura:
A prática baseada em evidências é o uso criterioso das
melhores evidências atuais na tomada de decisões sobre
o cuidado de pacientes individuais. Seu uso torna os
testes diagnósticos e as terapias mais potentes, mais
precisas, mais eficazes e mais seguras .
Como seria de esperar, a evidência é por si só um elemento-
chave da definição, mas como e em que condições ela é usada
é de maior importância. A mera disponibilização de evidências
aos profissionais não é suficiente; o uso criterioso das melhores
evidências atuais implica saber quando intervir, contar com a
colaboração do cliente e acompanhar de perto o tratamento.
Brown (1999) define enfermagem baseada em evidências como:
o uso consciente, explícito e criterioso das melhores
evidências atuais na tomada de decisões sobre o
cuidado de pacientes individuais .
Ambas as definições parecem assumir que um resultado
favorável será o resultado inevitável da adoção criteriosa da
abordagem EBP e notavelmente pouca consideração é dada
aos processos epistemológicos e metodológicos que a
sustentam. Robinson (2000) argumenta que alguns
profissionais, inclusive enfermeiros, abordam a PBE de forma
ingênua e não percebem a complexidade dos processos que
são essenciais para sua implementação bem-sucedida. Sem
as habilidades de avaliação de pesquisa e alfabetização
informacional, os enfermeiros são severamente limitados na
implementação da PBE.
A crença de que a evidência científica cuidadosamente
construída leva a uma tomada de decisão ideal estava em
ascensão durante o século XVII e se reflete no trabalho de
filósofos notáveis como Descartes, Spinoza e Leibniz. Eles
acreditavam que os princípios gerais que governavam a
natureza poderiam ser estabelecidos pelo que veio a ser
conhecido como método científico. Na sua forma mais simples,
essa abordagem sustentava que a observação cuidadosa e a
experimentação rigorosa, juntamente com o uso prudente da
razão, poderiam fornecer verdades incontestáveis sobre o
mundo. Benefícios inestimáveis resultariam para a humanidade
como resultado da investigação científica. À medida que a
ciência, e não a religião, começou a ser vista como a forma
mais elevada de conhecimento durante o Iluminismo, logo
passou a permear todos os aspectos da vida humana. O
microscópio e o telescópio revelaram novos mundos que antes
eram invisíveis. Observação, cálculo
390 ª 2008 Os Autores. Compilação de periódicos ª 2008 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Nursing Management, 16, 388–393
A classificação e a classificação foram os principais meios de
aumentar o conhecimento e o corpo humano tornou-se um
foco chave da investigação científica. Foi neste contexto que
o modelo médico se estabeleceu na Europa Ocidental e o que
podia ser visto, medido e catalogado foi considerado verdadeiro
(Naidoo & Wills 2000).
No entanto, a abordagem científica não foi isenta de críticas.
Blaise Pascal (1623-1662), matemático, físico e filósofo
religioso francês, mais lembrado por seu trabalho original sobre
a teoria da probabilidade, viu grande mérito na ciência, mas
refutou a noção de que o método científico poderia produzir
todo o conhecimento. Para ele, a razão era útil para acordar
resultados de valor, mas esses resultados seriam selecionados
com base nos interesses particulares e na visão de mundo das
pessoas que os conceberam. Seus motivos para aplicar a
razão em uma determinada direção tiveram que ser
questionados, pois a razão é infinitamente flexível e pode ser
aplicada em muitas direções diferentes. Suas objeções são
dignas de nota, pois formam a base de muitas das críticas
feitas à EBP hoje.
Pascal argumentou que a forma mais elevada de atividade
intelectual não era aquela baseada na razão, como defendia
Descartes, mas no que ele chamava de ordem da caridade,
com o que ele queria dizer estar aberto a várias maneiras de
entender e interpretar o mundo. Ele acreditava que o método
científico era limitado porque a razão é infinitamente flexível e
pode ser usada da maneira que o investigador escolher. O
simples fato de ser razoável não leva todas as pessoas a
pensar da mesma forma nem a chegar às mesmas conclusões.
Suas reservas podem ser resumidas em uma citação de seus
Pense´es (1659):
Afinal, o que é o homem na natureza? Um nada em
relação ao infinito, tudo em relação ao nada, um ponto
central entre o nada e o tudo e infinitamente distante do
entendimento também. Os fins das coisas e seus
começos estão inexpugnavelmente escondidos dele em
um segredo impenetrável. Ele é igualmente incapaz de
ver o nada do qual foi tirado e o infinito no qual está
envolvido (Farrell 2006).
Pascal não queria desencorajar as pessoas da investigação
científica; pelo contrário, encorajou-o, mas com a ressalva de
que deveriam abster-se de depositar demasiada confiança nos
resultados. O propósito da investigação científica mudou
inevitavelmente desde o século XVII. Filósofos pós-modernos
cínicos argumentam que a ciência não é mais sobre verdade e
validade, mas mais sobre a persuasão dos pesquisadores em
garantir subsídios apelando para as predileções e interesses
dos órgãos financiadores (Godlee & Jefferson 1999). Em um
clima de cuidados de saúde impulsionado por resultados, o
que é
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mensurável e, de preferência, facilmente mensurável, é
priorizado com o resultado de que os achados podem ser
reducionistas, deixando de levar em conta fatores como pobreza,
funcionamento cognitivo e desigualdades no estado de saúde
(Elkan & Robinson 1998).
Pesquisadores clínicos são frequentemente criticados por
suas falhas em identificar problemas reais, ao invés de tentarem
resolver os problemas que eles acreditam ter (Fox & Bennet
1998). Small (2003) ensaia preocupações epistemológicas e
metodológicas gerais que muitas vezes são deixadas de lado.
Até que ponto a evidência obtida em uma situação é transferível
para outra? Edwards e
Elwyn (2001) questiona se os pacientes incluídos em amostras
de pesquisa e ensaios clínicos são representativos das situações
da vida real que ocorrem na prática clínica?
Autores como esses objetam que os achados da pesquisa
podem ser aplicados em contextos para os quais nunca foram
destinados, com risco de desilusão em pacientes e profissionais
de saúde. Bracken e Thomas (2001) consideram a evidência
como uma construção maleável que pode ser manipulada
dependendo do ponto de vista de cada um, ecoando o que
Pascal escreveu séculos antes. A evidência pode ser usada
seletivamente ou para reforçar imperativos criados
ideologicamente. Robinson (2000) revisou 81 estudos publicados
sobre o comissionamento do Primary Care Trust (PCT) e
descobriu que 68 não mostraram vantagens significativas, com
apenas 13 sendo moderadamente favoráveis. No entanto, esta
forma de gestão do cuidado foi adotada pelo Novo NHS.
É evidente que o que cruza o limiar do evi
A medicina pode parecer muito diferente da perspectiva de um
governo, de um paciente, de um médico, de uma enfermeira ou
de um cientista de laboratório. A prática baseada em evidências
não é sustentada nem pode fornecer uma única teoria que possa
explicar os comportamentos do cuidador, do paciente e do
sistema de saúde; em vez disso, deve lidar com teorias
sobrepostas, algumas das quais são aplicáveis em um contexto,
mas não em outros (Shumaker et al. 1998).
Hayes e Haines (1998) exploram por que há relutância por
parte de alguns profissionais de saúde em seguir diretrizes
baseadas em evidências. Eles concluem que, enquanto os
estudos populacionais são úteis para formular políticas e
diretrizes gerais, a equipe pode considerá-los inúteis ao lidar
com indivíduos com doenças complexas em situações únicas.
Essa observação levanta questões sobre como as evidências
são geradas, quem decide quais áreas de investigação seguir,
quem financia a pesquisa e quem, em última análise, a possui.
Parece razoável que a equipe possa hesitar em implementar
descobertas de populações ou locais diferentes daqueles aos
quais seus pacientes pertencem. Embora os pesquisadores
possam prometer generalização, alguns clínicos permanecem
céticos. Hayes e Haines (1998) descobriram que muitos
ª 2008 Os Autores. Compilação de periódicos ª 2008 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Nursing Management, 16, 388–393
Prática baseada em evidências
as políticas de saúde são simplistas ou construídas de forma a
dificultar a sua utilização. Norcross et ai. (2006) observam que
não é surpreendente que os profissionais clínicos tenham
dúvidas sobre a implementação da PBE, quando estão bem
cientes, tanto da literatura quanto de sua própria prática, que os
resultados gerados em condições de pesquisa nem sempre
podem ser replicados em ambientes clínicos, e que o que
funciona em uma situação clínica não necessariamente funciona
em outra.
O desafio para a EBP é estreitar a distância conceitual entre
aqueles que criam evidências e aqueles que
que a implementam (Oxman et al. 1995). Isso significa levar em
consideração variáveis da vida real, como a composição da força
de trabalho, suas visões sobre o que funciona e por que funciona,
como as filosofias e experiências pessoais afetam julgamentos
e decisões e a maneira como a colaboração interprofissional
influencia a implementação de pesquisa na prática. Essa
consideração levou Hill (1999) a concluir que o que é necessário
para obter mais PBE nos serviços de saúde pública é o raciocínio
baseado em evidências , ou seja, garantir que diferentes
profissões concordem sobre o que constitui é
evidência,
incorporada
como
às ela
decisões coletivas -fabricação e, finalmente, como ela é aplicada
na prática.
Conclusões
Desde o século XVII, a civilização ocidental tem uma relação
turbulenta com a razão e sua adequação para dirigir os assuntos
humanos. A maneira como ela é construída e usada mudou ao
longo do tempo, assim como as maneiras pelas quais as
evidências são coletadas e os propósitos para os quais são
colocadas mudaram (Gellner, 1993). Nos últimos anos, as
evidências científicas tendem a ser incontestadas e alguns
cientistas parecem relutantes em reconhecer quaisquer limitações
ou incertezas em seus relatórios (Leibovici 2002). No entanto,
há o início em algumas revistas acadêmicas de que modelos
alternativos de raciocínio têm um lugar e houve casos em que
as críticas à própria razão são ensaiadas (Small 2003). Essa
tendência é resultado de uma epistemologia que há séculos tem
enfatizado o conhecimento proposicional sobre outras formas de
conhecimento. A evolução das evidências científicas tem sido tal
que tende a suprimir qualquer tentativa de questionar se as
formas como são adquiridas podem levar a que sejam relevantes
para todos os povos em todas as situações. Revisões
sistemáticas têm mostrado continuamente problemas
metodológicos nas intervenções de avaliação e melhoria da
qualidade e, quando rigorosamente testadas, todas as
intervenções têm resultados inconsistentes. É somente quando
as intervenções multifatoriais são incluídas como parte de alguns
desenhos de estudo que os grupos de fatores começam a
391
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P. Nolan e E. Bradley
mostram relacionamentos significativos (Bero 1998).
Raciocínio crítico muitas vezes não é aparente nos ambientes
de cuidados de saúde. De fato, tal pensamento crítico pode
ser visto por alguns como uma ameaça a uma base de poder
intelectual e profissional entrincheirada e uma cultura de
investigação dominada por uma variedade de hierarquias
médicas e gerenciais.
Goddard e Mannion (2006) afirmam que uma maior
vigilância na determinação do que deve constituir a PBE na
assistência à saúde é necessária agora mais do que nunca.
Os mecanismos recém-criados de governança clínica podem
ser vistos como dispositivos destinados a controlar os
processos organizacionais e os comportamentos dos funcionários (Nolan 2005).
Os National Service Frameworks (NSFs), o National Institute
of Health and Clinical Excellence (NICE), a agenda de
escolha, o pagamento por resultados (PbR) e o estabelecimento
de metas são manifestações de uma abordagem positivista
aos cuidados de saúde e totalmente simpática à PBE.
Comentando a obsessão moderna pela evidência, Gray
(2007) argumenta que o apelo à racionalidade é em grande
parte ilusório, dando a impressão de que temos poder sobre
nosso destino e que todo conhecimento de como o universo
funciona está ao nosso alcance. A busca por evidências,
conclui ele, não é mais do que encontrar boas razões para
sustentar opiniões totalmente comuns.
Uma crítica contundente e muito contemporânea à PBE é
feita por Haynes et al. (2002) que afirmam que não importa
quão cientificamente válidas as descobertas da pesquisa
possam ser, em última análise, são os valores daqueles que
são encarregados de implementá-los que determinarão se e
como eles serão traduzidos na prática. A PBE se tornou tão
proeminente na mentalidade clínica de muitos que tem muito
em comum com os absolutos religiosos da Idade Média.
Como ideologia, amarra as mãos dos profissionais e priva os
usuários dos serviços de sua escolha pessoal na tomada de
decisões sobre o que é melhor para eles (DaCruz 2002). A
principal preocupação dos usuários pode não ser com as
melhores práticas, mas com o que está disponível para eles
localmente. Estudos recentes mostraram que alguns usuários
do serviço estão contestando as chamadas evidências,
alegando que as condições sob as quais elas foram obtidas
são muito diferentes de suas próprias circunstâncias (Deveraux
et al. 2001). Quando surge um desacordo entre os usuários
do serviço e a equipe sobre o que constitui a melhor prática,
cujas preferências devem prevalecer em um clima de liberdade
de escolha? Profissionais reflexivos estão começando a
perguntar se a equipe deve ser mantida refém pelas
evidências, em vez de combinar as evidências com os desejos
e necessidades dos usuários do serviço e
sua própria experiência do que funciona melhor nas
circunstâncias locais. Como tal, cada profissional gera sua
própria evidência em seus contextos únicos em que
392 ª 2008 Os Autores. Compilação de periódicos ª 2008 Blackwell Publishing Ltd, Journal of Nursing Management, 16, 388–393
praticam e com os indivíduos únicos de quem cuidam.
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