4 Caderno de Obstetrícia - Gravidez de Alto Risco e Medicina Fetal

Cadernos de
OBSTETRÍCIA
Alexandre Trajano
Coordenador e professor titular da disciplina de Obstetrícia
o Gravidez de Alto Risco

o Medicina Fetal
Alexandre Trajano
Professor Titular de Obstetrícia da UERJ e da Unigranr io
Coor denador Gera l do Núcleo Per inata l da UERJ
Obstetra do IFF - FIOCRUZ
Nilson de Jesús
Chefe de Clínica do Núcle o Per inata l da UERJ
Professor A ssistente de Obstetrícia da UERJ
Flavio M. Souza
Professor A djunto de Obstetrícia da UERJ
Edição 2011
Gra videz de Alto Risco e Medicina fe tal A lexandre Trajano, Nlson de Jesús, F lav io M. de S ouza pg. 2
1. Avaliação do Risco Fetal
1. Avaliação do Risco Fetal.
Risco Materno x Risco Fetal
Em Obste trícia, a idéia de risco pode estar relacionada à mãe, ao concepto ou a ambos.
Risco e xclus iva me nte ou quase que exc lusiva mente fetal:
Pode decorrer de condições do próprio conce pto, como as anomalias conseqüentes a alterações
cromossomiais ou ser decorrente de condições maternas benignas ou s ubclínicas, como, a
rubéola ou a doença de inclusão citomegálica.
Risco e xclus iva me nte ou quase que exc lusiva mente materno:
São aquelas condições em que existe com prometimento da saúde ma terna com poucas
repercussões sobre o fe to. Exem plo deste grupo é a cardiopatia leve ou modera da. A doença
deverá agra var-se em função da sobrecarga causada pelas alterações cardiovasculares que
ocorrem na gravidez. Entreta nto, perma necendo a paciente compensa da, nã o de verão ocorrer
repercussões importantes sobre o concepto.
Risco materno e feta l:

Resulta de interação e ntre a condição e a gravidez que prejudica tanto a mãe qua nto o concepto.
A Sífilis é uma doença grave que, se não trata da, irá comprometer seriamente a saúde materna.
Pode ser transmitida ao concepto (trans missão vertical) leva ndo ao quadro de sífilis congê nita,
muito freqüe nte no Brasil, cuja ta xa de trans missão vertical chega a incríveis 2 a 3 %.
Outro e xem plo é o diabe tes mellitus que com promete a saúde fe tal e é agra vado pela gravidez,
em especial na segunda me tade. A pré-eclâm psia é uma complicaçã o específica da gravidez que
também compromete tanto a saúde tanto da mãe quanto a do concepto.
Identificação de Fatores de Risco
Idade
A idade superior a 35 anos é uma condiçã o de maior risco tanto pela maior prevalê ncia de
doenças intercorrentes (hipertensã o crônica ou diabe tes) como pela maior chance da mulher
produzir gametas com alguma alteração cromossomial. A tabela 1 m ostra a chance de a nomalias
cromossomiais em função da idade ma terna.
Ta bela 1:
Re lação entre a idade maternal
e a Síndrome de Down
ida de casos/n. partos
< 25 1/ 1.000
33 1/ 625
35 1/ 384
39 1/ 137
41 1/ 81
43 1/ 50
45 1/ 25
A idade inferior a 18/20 anos tem sido referida como de maior risco obsté trico. Entretanto, a
maioria das pesquisas mostra que risco biológico é de menor importância sendo mais releva ntes
as questões de naturezas psicológicas e sócio culturais envolvidas com a gravidez na
adolescência .
A gravidez na adolescê ncia é discutida de forma mais abrange nte e m outro módulo (Ver também
Monteiro, DML, Trajano AJB, BVastos AC. (Org.). Gravidez e Adolescência. 1 ed. Rio de Janeiro: Livraria e
Editora Revinter Ltda, 2009)
Doe nças maternas

As doenças maternas de vem ser a valiadas de diversas maneiras:
Int eração da doença com a gravidez.

Número considerável de doenças tende a piorar dura nte a gra videz com o, por exemplo, a
cardiopatia, a doe nça biliar ou o diabe tes. Por outro la do, doenças como a úlcera pé ptica e a
artrite reumatóide tendem a melhorar, em função, respectivamente da relativa hipocloridria e do
aumento de esteróides circula ntes que sã o verificados na gra videz.
Pot encial de compromet er o concepto.

Na sífilis, a passa gem do treponema para o concepto é mais freqüente a partir do segundo
trimestre. Entretanto a conta minação fetal é possível desde o início da gra videz, fazendo com
que o tratame nto de va ser iniciado tão logo o dia gnóstico seja feito.
A rubéola é mais lesiva ao fe to qua nto mais precoce for a infecção primária.
Quando a toxoplasmose ocorre no 1º trimes tre, a infecçã o congênita é mais grave, porém menos
freqüente. No 3º trimestre é menos grave e mais fre qüente.
Iat rogenia fet al conseqüent e à t erapia mat erna

A terapia ma terna, inde pendentemente da doe nça de base, pode comprometer o be m estar fetal.
Assim antibióticos ou qualquer outro medicam ento de vem ser adminis trados com especial
cuidado durante a gravidez. O mesmo pode-se dizer de procedime ntos cirúrgicos, químio e
radioterápicos assim como de métodos propedê uticos como as radiografias e cintigrafias.
A ntecedentes obstétricos
Os ante cedentes obstétricos são da maior importâ ncia na estima tiva do risco. Circuns tâncias
como o Des colame nto Prema turo da Placenta – DPP - têm chance 10 vezes maior de recidivar
quando comparamos com a chance do primeiro e pisódio.
História de partos distócicos, m orte perina tal e abor tamentos de repetição são importa ntes
fatores de risco a serem considera dos.
Outros
De ve-se tam bém considerar, e ntre outros, fatores como:
• Estado nutricional (des nutrição / obesida de)
• Nível sócio econômico
• Contexto psicológico e familiar
Avaliação do comprometimento fetal

Rastreamento e avaliação do sofrimento fetal crônico.
Sofrimento fe tal pode ser de finido como o comprome time nto do be m estar ou da vitalidade
fetal1.
Mais controversa é a distinção entre sofrimento fetal agudo (SFA), sofrimento fetal crônico (SFC)
ou sofrimento fetal crônico agudizado.
Exemplo de SFA é o verificado dura nte o tra balho de parto disfuncional, causado por distúrbios
da contratilida de uterina como a hiperatividade uterina e as discinesias e, em especial, as
hipertonias. Traumas dire tos, descolam ento prematuro da placenta, rotura de vasa pré via, rotura
uterina e gra ndes hemorragias mater nas podem causar SFA, mesm o fora do traba lho de parto.
Entretanto, a e xpressão SFA está mais associa da ao sofrimento fe tal que ocorre durante o parto.
O SFC, com o o nome sugere, significa o com prometimento paula tino do bem estar fetal,
geralmente por algum fator que re duz o aporte de nutrie ntes e, principalmente, de oxigê nio, para
o concepto. Assim, na maioria dos casos, o SFC corresponde a hipoxia ou asfixia crônica do feto.
A distinção e ntre hipoxia e asfixia também é controvertida. Diversos perinatologistas, entreta nto,
recomendam que o termo asfixia seja empregado nos casos em que a hipoxia é mais acentuada,
com refle xos sobre o equilíbrio ácido básico.
Os diversos cuida dos e procedime ntos descritos a seguir têm a finalidade de a valiar a presença e
a intensidade do SFC.
A valiação Clínica x Comple mentar

A avaliação clínica da paciente é da maior importâ ncia na identifica ção de um ou mais fatores de
risco. Entreta nto, para a avaliação do bem estar fe tal, a propedêutica clínica é mais pobre, se ndo
1
No mesmo sentido de bem estar fetal tem sido utilizado o termo vitalidade ou vitabilidade. Alguns entendem que
vitalidade refletiria apenas o fato do feto estar vivo ou morto enquanto que vit abilidade seria relacionado à saúde e ao
bem estar fetal. Neste texto não damos maior importância a esta questão semântica e empregamos o termo vitalidade.
os métodos complementares e sua adequada interpretação, de grande valia na estima tiva da

vitalidade fetal. Atualmente, o ultra-som, nas s uas diferentes modalida des de utilização
(bidime nsional em tempo real, modo M, efeito doppler ) cons titui a principal ferramenta para a
avaliação do bem estar fetal.
Para cada uma das variá veis descritas a seguir, abordaremos s umariamente os recursos clínicos e
complementares usualme nte e mpregados.
Crescime nto Feta l

O tama nho fe tal compatível com a idade gestacional assim como a curva de crescimento de ntro
da normalidade são indicadores de bem estar fetal.
Quando a biometria e /ou peso estimado correspondem ao esperado dizemos tratar-se de feto
adequa do para a idade gestaciona l (A IG). Quando não, poderá ser peque no para a idade
gestaciona l (PIG), ou grande para a idade gestaciona l (GIG). Es tes termos, entretanto,
( GIG, A IG e PIG) geralme nte sã o empre gados e m relação ao recém nas cido.
O crescimento fe tal pode ser estimado pela cur va de crescimento da altura do fundo uterino
(AFU), medida com fita métrica (figura 1). Uma das tabelas mais empregadas é a proposta por
Belizán que apresenta a altura do FU e ntre 20 e 41 sema nas, leva ndo e m conta a medidas
corresponde ntes a os percentis 10, 50 e 90 (figura 2).
Figura 1:
Medida do Fundo Uterino
Nas gravidezes de alto risco, entretanto, o crescimento feta l e sua relação com a idade
gestacional é melhor avalia do empre gando-se medidas ultra-sonográficas observa ndo-se se a
biometria realizada em de termina da idade gestacional. No início da gravidez geralme nte mede-se
o comprime nto cabeça- nádega (CC N) e, posteriorme nte, o diâme tro biparietal, circunferência
cefálica e comprimento dos ossos longos (fê mur e tíbia). A me dida ultra-sonográfica da
circunferência abdominal, além de guardar relaçã o com a idade gestacional constitui o melhor
indicador do peso fetal. A ssim, a me dida da CA const itui o pr inc ipal marcador na
avaliação da restrição do crescime nto intra-uterino, sendo o pr ime ira medida a
alterar-se.
Figura 2: Cur va de Belizá n
40
90º per centil
35 M édia
10º per centil
30
25
20
15
10
20 24 28 32 36 40
Relação CC/CA
Cada idade gestacional corresponde a um valor da relação circunferência ce fálica (CC) /
circunferência abdomina l (CA). À medida que aumenta a idade ges tacional, a relação CC/CA
normalmente se re duz. O a umento dessa relação, induzido pela re duçã o da circunferência
abdominal, sugere com prometimento do concepto. Este process o decorre da distribuição do
sangue para o cérebro em detrimento das vísceras a bdom inais que resulta em crescime nto
normal da cabeça e res trição do crescimento da CA. Es te meca nismo é detalhado adiante em
dopplerve loc imetria – ce ntralizaçã o.
Rest rição do Cresciment o - CIR

Quando o crescimento fetal é inferior aos limites da normalidade denominam os caracteriza-se a
Restrição do Crescimento Intra-uterino ou Crescimento Intra-uterino Restrito (CIR ou
CIUR).
Quando o C IR se manifesta desde o início da gravidez, é de nomina do de CIR s imétr ico. Está
associado a maior cha nce de anomalia congênita, mas pode ta mbém significar apenas que o feto
é peque no, embora normal. Quando o C IR se instala mais tardiamente é denominado de CIR
assimétrico. Exemplo de condição em que observam os o CIR assimétrico é a pré-eclâmpsia,
em especial nos casos mais graves. A gravidez gemelar, em especial nos casos com mais de 2
fetos, fre quenteme nte se observa o CIR assimétrico.
Ha vendo ou não fator de risco identifica do, a presença do CIR é sempre preocupante.
Macrossomia
O termo macrossom ia geralme nte se refere ao concepto com peso maior que 4000 g. No Brasil
ocorre em cerca de 2 a 3% dos nascimentos. Em termos conceituais, o termo fe to ou recém-
nascido macrossômicos não deve ser empregado com o sinônim o de gra nde para a idade
gestaciona l, que corresponde àquele com peso superior ao 90º ou 95º pece ntil,
indepe ndenteme nte da ida de gestacional. O termo macrossômico também não deve ser
empregado quando o e xcesso de peso decorre condições com o hidrocefalia, ascite ou tum ores.
Fatores de risco freqüe ntemente associados à macross omia são:
• obesidade mater na
• diabetes
• gestação prolongada
• multiparidade
• herança fam iliar
• antecede ntes obs tétricos
• sexo fe tal (mais comum no sexo masculino)
•
Ver também o artigo de Iracema de Mattos Paranhos Calderon e Marilza Vieira Cunha Rudge,
Macrossomia fet al - um desafio obstét rico, RBGO, 2006.
http://www.scielo.br/pdf/rbgo/v28n4/a01v28n4.pdf - acessado em 23-4-2011
Mov imentos A tivos do Feto - MA F

Os movime ntos ativos do fe to geralmente são percebidos a partir do quarto mês. A sua
identificação, por vezes, pode ocorrer pouco mais ce do, es pecialme nte em multíparas.
Quando palpados pelo médico, possibilitam o dia gnós tico de certeza de gravidez. Entreta nto,
excepcionalme nte, podem ser referidos pela mãe na ausência de gra videz (casos de pseudociese
– “gra videz psicológica”).
A percepção dos movimentos fe tais constitui evidência de que o feto es tá vivo. Entre 20-26
semanas a mãe geralme nte percebe cerca de 300 MAF/semana. Este número aume nta para
500/sem, em torno da 32ª sema na, caindo novamente para 300/sem na 40ª sem. Todavia, a
interpreta ção qua ntitativa dos movimentos fetais na avalia ção da vitalidade fetal não é muito
precisa. O Minis tério da Saúde recome nda os seguintes critérios para indicar bem- es tar fetal:
• Contagem dos MAF, durante 1 hora, nos três períodos do dia. O s omatório de ve
ser > 12.
• Contagem dos MAF durante 1 hora em posição se nta da. Valores > 6 sugere m
que o feto está em boas condições.
Estes valores de MAF não garantem que o feto es teja bem, mas indicam que e ventual
comprometimento do be m estar fetal não es tá se manifestando por redução dos MAF.
A diminuição acentuada ou a brusca ou cessação dos MAF de vem ser considerados como “sinal
de alarme”. Pode m estar associados ao sofrime nto fetal e jus tificam a investigação comple mentar
da vitalidade feta l, geralmente com mé todos biofísicos.
Volume de líquido amniótico (LA )
Importância clínica do LA
O volume de líquido amniótico (LA) aumenta dura nte a gravidez até atingir cerca de 1000
ml, na 37ª sema na. Daí em diante reduz-se progressivamente chega ndo a cerca de 200 ml na
42ª sema na.
O volume normal de LA sugere bem estar fetal, uma vez que ta nto o aume nto (polidramnia)
quanto a redução ( oligodra mnia ) podem estar associados ao comprometime nto do be m estar
fetal assim como a a nomalias congênitas.
O LA constitui um importante elemento para o desenvolvimento e para a proteção fetal. Existe
uma consta nte interação entre o concepto e o LA uma vez que o feto deglute o LA e urina no LA
que também preenche a árvore respiratória. Como o feto realiza movime ntos respiratórios de ntro
do útero, a fa lta precoce de LA poderá com prometer o dese nvolvimento pulmonar (hipoplasia
pulmonar). Como a produção do LA depende em grande parte da place nta, nos casos de
insuficiê ncia placentária geralmente ocorre oligodramnia.
A polidramnia pode ocorrer como conse qüê ncia da falta de de glutição do LA em anomalias como
a atresia de esôfago (obs trução mecânica ) ou na a nencefa lia (ausê ncia do refle xo de deglutição).
A oligodramnia ta mbém pode decorrer de anomalias congênitas como a atresia de vias urinárias.
Obviamente, a oligodramnia também pode ocorrer como conse qüê ncia do es coamento do LA nos
casos de Rotura Prematura das Membranas Ovulares (RPMO). Neste capítulo, estudaremos a
oligodramnia apenas como parte do quadro de SFC uma vez que a pesquisa da oligodramnia
constitui elemento para o rastreamento do SFC e faz parte da propedê utica clínica e
complementar da gestação.
Desta forma, a oligodrmnia deve ser considera da tanto como sinal de SFC, conseqüente ä
insuficiê ncia placentária, como causa de comprometime nto fetal pois, por si só, é ca usa de
comprometimento do concepto, e m função de dois meca nismos principa is:
a) a maior possibilidade de compressão do cordão umbilica l;
b) compressão de outras estruturas fetais (ex. fa ce e mem bros)
c) o comprometime nto do desenvolvime nto pulmonar.

O conjunto de alterações conseqüentes à oligodramnia é denominada Seqüência de
Potter .
A avaliação do Volume de LA
O volume de LA pode ser estimado pelo exa me c línic o através palpação uterina a valiando-se a
consistê ncia e a presença e a intensidade do rechaço fe tal.
A ultra-sonografia é empregada no rastreamento e na avaliação qua ntitativa e qualitativa da
oligodramnia. Os critérios mais utilizados são:
• Im pressão subjetiva do ultra-sonografis ta, indicando volume normal ou não de

LA;
• Mensuração do ma ior bolsão de LA (vertical)
o <3 cm oligodramnia moderada
o <1 cm oligodramnia se vera
• Somatório das medidas dos quatro maiores bolsões de LA, um e m cada

quadrante, em torno da cicatriz umbilical. As medidas de vem considerar o maior
diâmetro vertical. Es te soma tório constitui o Índice de Líquido Amniótico (ILA) e
tem a seguinte interpreta ção:
o ILA > 19 polidramnia
o ILA entre 8 e 19 normodramnia
o ILA < 8 oligodram nia le ve/moderada
o ILA < 5 oligodramnia gra ve.
No Núc leo Perinatal da UERJ, emprega mos o ILA e a medida do maior bolsão para a valiar o
volume de LA.
Freqüê nc ia Cardíaca Feta l (FCF) e Cardiotocografia (CTG)
Freqüência cardíaca fetal basal

A avaliação da freqüência cardíaca fetal (FCF) basal é um método útil no rastreamento do
sofrimento fetal agudo (SFA), poré m de pouca valia no rastreame nto e no a compa nhame nto do
sofrimento crônico (SFC). A redução do aporte de oxigênio e nutrientes que se instala
paulatinamente, geralmente não a presenta repercussões na FCF basal. Os fetos com SFC,
mesmo gra vemente acometidos, pelo geral, têm a FCF entre 120 e 160 bpm. Assim, a ausculta
dos ba timentos fetais (com es tetoscópio de Pinnard ou s onar doppler ), em termos de a valiação
da vitalidade feta l, praticamente restringe-se a ide ntificar se o feto está vivo ou morto.
Então por quê aus cultar a FCF? Porque se, por um la do, a FCF basal normal apenas indica que o
feto está vivo,por outro lado, as raras vezes em que que se verifica taquicardia ou bradicardia
fetais, o caso deve ser cuidadosamente estuda do, preferenteme nte com e cocardiografia fe tal.
Outro motivo para se auscultar a FCF é o fato que as ALTERAÇ ÕES TRANS ITÓRIAS da FCF,
sejam para maior – ACELERAÇÕES TRA NSITÓRIAS, ou para menor – DESACELERAÇ ÕES ou DIP,
ambas têm impor tância para a avaliação da vitalidade fe tal, como será melhor descrito a diante.
Cardiotocografia – CTG
A CTG basal (sem estím ulo ou com estímulo sonoro) é ainda um dos métodos mais em pregados
no nosso meio para o acompa nhame nto do SFC.
De vemos, porém obser var que, no rastream ento da asfixia fe tal, a CTG costuma se alterar mais
tardiamente que outros indica dores biofísicos como a dopplervelocimetria da ar téria umbilical,
descrita mais adia nte. Entretanto, a ide ntificação de DIP placenetários (DIP2) ou DIP funicular
(DIP3) pode ser da maior importância, indica ndo, respectivamente, insuficiência placentária e
oligodramnia.
Preliminarmente de ve-se considerar que:
• As acelerações transitórias são um bom indicador do bem estar fe tal
• As desacelerações devem ser consideradas suspeitas deve ndo o caso ser melhor a valiado
pela CTG e outros mé todos biofísicos.
No acompanhame nto de intercorrências com o o diabe te melito que levam a comprome time nto
metabólico do fe to, a CTG é impor tante uma vez que estas condições não se expressam por
alterações da dopplervelocime tria.
Gra videz de Alto Risco e Medicina fe tal A lexandre Trajano, N lson de Jesús, Flav io M. de S ouza pg. 10
A CTG es tá descrita em detalhes no Caderno de Obstetrícia s obre Parto no tópico referente ao

rastreamento do SFA no trabalho de par to.
Perfil Biofís ico Fetal - PBF

O Perfil Biofísico Fetal - PBF consiste no método composto por um marcador cardiotocográfico (presença
acelerações t ransit órias na CTG) e quatro marcadores ultra-sonográficos: -Volume de líquido
amniót ico, -Moviment o respiratório fet al,- Tônus fetal, -Movimento fet al.
Para cada um destes marcadores é atribuída uma pontuação 0 ou 2.
• PBF < 6 anormal
• PBF = 6 suspeito
• PBF > 6 normal
A maioria dos parâmetros ultra-sonográficos do PBF alteram-se tardiamente, pelo que tem sido menos
empregado atualmente. No Núcleo Perinatal, temos utilizado o PBF simplificado que consiste na CT G, na
medid a do volume do líq uido amniótico e na Dopplervelocimetria
Doppler veloc imetr ia

Este mé todo, que consiste na a valiação da velocidade circula tória, por meios ultra-sônicos,
possibilitando a estima tiva da inte nsida de do fluxo sa nguíneo, ar terial ou venoso, tanto na
circulação ma terna qua nto fetal (Mede-se a velocidade e estima-se o fluxo).
Na maioria das vezes, a dopplervelocimetria é em pregada a través da comparação da velocidade
do fluxo dura nte a sístole e a diás tole.
Na figura 3, observam os o valor sistólico e diastólico. A partir dessas duas medidas são
considerados 3 índices, todos considerando, essencialme nte, a relação do valor sistólico com o
diastólico (S/ D ou A/B). Quanto maior o fluxo diastólico, menor a resistênc ia.
Figura 3:
Traçado de doppler velocimetria
assinalado sís tole e diástole
A: Sístole e diástoles normais B: Diástole zero C: Diástole re versa
Gra videz de Alto Risco e Medicina fe tal A lexandre Trajano, N lson de Jesús, Flav io M. de S ouza pg. 11
Est udo da circulação FETAL

O estudo velocimétrico da artéria umbilica l (AU) é o mais importa nte. Quando a relação S/D é
baixa, indica que o fluxo sanguíneo feto- placentário se dá em regime de baixa resis tência, sugere
boas condições de oxige nação fetal.
Quando a Doppler umbilical mostra relação S/D alta , indica reduçã o do fluxo dias tólico e sugere
comprometimento fetal. Este comprometime nto torna-se evidente quando o fluxo é ausente
(diástole zero) ou ne gativo (diástole reversa) – (Figura 3B e C).
Quando a Doppler da A U apresenta fluxo dias tólico presente, porém com relação S/D maior que
o esperado, deve mos fazer es tudo com parativo com a artéria cerebra l média (A CM).
Quando a relação S/D da A U com a relação S/D da ACM for maior ou igual a 1, indica que o
sangue fetal está sendo des viado da periferia (m úsculos e vísceras) para os órgã os vitais:
coração, cérebro e adrenal. Assim, o aumento do fluxo cerebral sugere comprometimento do
bem estar fe tal. Este me canism o compensatório do feto denomina-se CENTRA LIZA ÇÃ O.
A lé m de indicar que o feto está submetido a c ondições de hipóxia, a ce ntralização
leva a redução da c irculação viscera l que poderá ter como conseqüênc ia a isque mia
intestinal manifestada, no per íodo neonatal pe lo quadro de e nterocolite necrotizante.
O aumento do fluxo na ACM ta mbém parece es tar associado à a ne mia fetal.Além da
velocime tria dos fluxos arteriais, os estudos do fluxo nos vasos ve nosos também têm sido
empregados, na a valiação do bem estar fetal. As alterações do Doppler venoso freqüe nteme nte
estão associa dos a casos de hipoxia ou anomalia congê nita com insuficiência cardíaca fe tal.
Art éria ut erina

A doppler velocime tria da artéria uterina tem sido estudada na pre dição da pré-eclâm psia através
da persistência de fluxo de alta resistê ncia (S/D > 2,6) e prese nça de incisura protodiastólica.
(Ver Caderno de Obste trícia referente a Pré- Eclam psia). Assim, a doppler da artéria uterina não
é um método de ava liação da v italidade feta l.
Gravidez de A lto Risco e Medicina fe tal A lexandre Trajano, N lson de Jesús, F lavio M . de S ouza pg. 12
2. Rastreamento das Anomalias Congênitas
2. Rastreamento das anomalias congênitas
A valiação c línica (antecedentes)

Como já me ncionado, a ida de ma terna cons titui fa tor de risco isolado para a nomalias
cromossomiais (ver: ide ntificação do fa tor de risco – Tabela 1)
A anamnese deve investigar ante cedentes pess oais e familiares de anomalias congênitas,
gemelidade , abortame ntos de repetição e morbimortalidade perina tal. Deve-se também
investigar a e xistê ncia de co-sangüinidade que pode estar associada a a nomalias gênicas.
Marcadores bioquímicos e ultra-sonográficos

Marcadores, como o nome indica, são acha dos que, por si s ó, nã o cons tiue m, necessariama nte,
anomalia congênita, mas a sua presença indica maior risco de a nomalia. No rastreame nto de
anomalias, em especial da Síndrome de Dow n, são utiliza dos os se guintes marcadores:
Ult ra-sonográficos
• Trasnlucência nucal maior que 2,5 mm, entre 11 e 14 semanas (Figura 4).
• Reduçã o ou ausência de ossos próprios do nariz.
• Aumento da angulação da asa do ilíaco
• Alteração do fluxo do ducto venos o (Doppler venos o).
Figura 4:
Ima gem ana tômica e ultra-sonográfica da translucência nucal
Bioquímicos
11-14 semanas
• aumento da fração livre da beta-HCG
• aumento da proteína plasmática –A, associada à gestação (PAPP-A)
16 semanas
• redução da alfa feto proteína
• aumento do estriol
• aumento da HCG (total e fração beta livre)
Ultra-sonografia
Além da possibilidade de ide ntificação de marcadores de anomalias congê nitas, a US G é da maior
importâ ncia na realizaçã o de estudos morfológicos ca pazes de identificar anomalias estr uturais
do feto. Descrevemos a seguir os principais gr upos:
1. Ausência de estrut ura normalment e existent e:

Neste casos podemos encontrar a a genesia de um determinado órgã o.
Exemplo típico deste grupo é a anencefalia e a holoprose ncefalia (ausência das estruturas
cerebrais da linha média).
De ve-se sus peitar de age nesia re nal quando verifica-se oligodram nia se vera e a im possibilidade
de identificar a be xiga.
2. Presença de estrutura adicional

Exemplo típico desta anomalia é a polidactilia.
Os tumores mais fre qüe ntes são os tera tomas sacrococcígeos e os higromas císticos.
3. Herniação at ravés de defeito est rut ural

Exemplos desta ca tegoria é a hérnia diafra gmát ica, em que vísceras abdominais passam para
a cavida de torácica comprome tendo o desenvolvimento pulm onar.
A falta de parte da parede abdominal pode levar à e visceração de partes do tubo digestivo
podendo o estôma go fe tal ser ide ntificado fora do abdome. É a de nominada gastrosquise que
não de ve ser confundida com a onfalocele. Nesta a nomalia (onfa loce le), ocorre herniação das
alças intestinais para o cordão um bilical. A onfalocele é considerada fisiológica a té 12 semanas.
Após esta idade é considerada uma anomalia. O cuidado em cor tar o cor dão umbilical a uma
certa dis tância da parede abdominal (6 a 8 cm) visa a preve nção da lesã o intestinal que ocorreria
caso exis tisse onfalocele.
Formas também graves desta cate goria são os defeitos de fusão do tubo ne ural: espinha
bífida, mie lomeningocele.
Na Síndrome de Arnold C hiari a hérnia frontal configura o sina l do limão e do cere belo, o sina l da
banana.
4. Dilatação ret rógrada a obst rução

Pode ser exemplificada pela hidronefrose ou pela dilataçã o ure teral conse qüentes a obstrução
urinária. Outro exemplo impor tante é a hidrocefa lia conse qüe nte a deficiência de drena gem do
líquido céfalo raquidiano.
5. Distopias
As estruturas, mesmo com forma e função normais podem apresentar posições a nômalas. O rim
pélvico, a de xtrocardia e situs invers us totalis são e xem plos des ta ca tegoria.
6. Alt erações biomét ricas

Os órgão podem ter a forma normal porém aprese ntarem a nomalias qua nto ao tama nho.
Exemplo importa nte é a microcefa lia.
Outras a nomalias são a redução da dis tância inter obital (hipoteloris mo) e dis plasias esqueléticas
que afe tam o crescimento dos ossos longos.
7. Alt erações de movimento

A alteração que melhor ilus tra esta categoria é o comprometimento dos movimentos das válvulas
cardíacas.
Estudos cromossomia is
As anomalias cr omossomiais de im portâ ncia clínica mais freqüentemente encontradas são as
aneuploidias, ou seja, alteração no número de cromossomas.
Cada célula do organis mo (excetua ndo-se os game tas) apresenta 23 pares de cromoss omas - 44
autossom as e dois cromoss omos sexuais (X e X nas mulheres e X e Y nos homens). Pelo
número duplicado de cromossomas são denominadas células diplóides. Já os gametas são
células haplóides pois aprese ntam me tade dos cromossomas (22 a utossomas) e um
cromossoma sexual (X ou Y nos espermatozóides ou exclusivamente X nos gametas femininos –
óvulos).
Quando o concepto apresenta três crom ossomas e m todas as posições dizemos tra tar-se de
um indivíduo triplóide, e, no caso de quatro cromossomas, tetraplóide .
Mais comume nte, as alterações dizem respeito ä alteração no número de cromossomas que,
originariamente, constituía um determina do par. Assim, se o concepto ao invés de dois
cromossomas 21 aprese ntar três cromoss omas 21, ficará configurada a trissomia do 21. Outra
possibilidade é a presentar a penas um, ao invés de dois cromossomas. C onfigura-se assim a
monossomia .
A trissomia do 21 é a ma is com um e ntre os recém nascidos e manifesta-se fe notipicame nte como
a Síndrome de Down. Outras trissomias que podem ser encontradas entre os recém-nascidos
são a trissomia do 18 Síndrome de Edwards e trissomia do 13 Síndrome de Patau.
A monossom ia mais freqüente entre os recém nascidos é a e xistê ncia de um único cromossoma
sexual X (45 X0) configurando a Síndrome de Tur ner
Os estudos genéticos fazem uso do cariót ipo e m que os cromossomas são apresentados
pareados conforme ilustrado na figura 5, que mos tra a trissomia do 21. Para a obte nção de
células fe tais para realizar o cariótipo são necessários procedimentos invasivos com o a biópsia de
vilo corial, a amniocentese ou a cor docentese, descritos mais adia nte.
Classificação do DANO FETAL
Para melhor ente ndimento do comprome timento do concepto o dano fetal pode ser classificado
como de corrente de distúrbios de três ca tegorias distintas:
1. Dis túrbios na FORMAÇÃ O Anomalias estruturais
2. Dis túrbios no CRESCIMENTO Restrição do crescimento intra-uterino ( CIR)/

Macrossomia
3. Dis túrbios na HOMEOSTASE SFA e /SFC

Figura 5:
Cariótipo mostra ndo trissomia do crom ossoma 21 – Síndrome de Down
Gravidez de A lto Risco e Medicina fe tal A lexandre Trajano, N lson de Jesús, F lav io M . de S ouza pg. 16
4. Procedimentos Invasivos
3.Avaliação da maturidade fetal e tomadas de decisão
Idade gestacional
A avaliação da ma turida de fe tal pode ser es timada pelo cálculo da idade gestacional. Para cada
idade gesta cional, podemos presumir difere ntes graus de maturidade fetal. Por outro lado, a
chance de sobre vida de um RN depende, além da ma turidade, das condições da assistência
neona tal. Assim, num hospital que disponha de UTI ne onata l e que seja considerado de bom
padrão dentro da realidade brasileira, podemos presumir que com menos de 26semanas todos os
RN apresentarão prematurida de extrema sendo m uito pequenas as cha nces de s obrevida. Entre
os RN com me nos de 26 semanas, apenas 20% dos s obreviventes não apresentarão limitações
significa tivas aso 6 anos de ida de. A possibilida de de apresentar maturidade que garante
sobrevida saudável cresce a medida que aume nta a idade gesta cional sendo que a partir de 36
semanas serão de pratica mente 100% as cha nces de sobrevida, no que depender da maturidade
do recém nascido.
RN < 32 se m
> 2% dos nascidos vivos
> 85% sobrevivência
Seguimento:
15% paralisa cere bral
50 % dificuldades cognitivas
RN < 1000g (NIH Neonatal Research Ne twor k)
17% - paralisia cere bral
37% - problemas cognitivos
2% - s urdez
2% cegue ira
Novais HMD, 2002 (apresentado por Paulo Margotto no 6º congresso Norte-Nordente de Medicina Intensiva , 2007)
Assim, o cá lc ulo prec iso da ida de gestaciona l const itui da do da ma ior importância na
assistência à gestante de alto r isco.
A idade gestacional deve ser calcula da a partir da data da última me nstrua ção (DUM) e
confrontada com a idade gestacional estimada pela ultra-sonogra fia realizada no primeiro
trimestre. Quanto mais precoce o exame ultra-sonográfico, mais preciso na a valiação da idade
gestacional. Regra simples recome nda que no e xame ultra-sonográfico realizado no primeiro
trimestre de ve-se considerar erro de +/- 1 semana. No segundo trimes tre, +/- 2 se manas e no
terceiro trimes tre, +/- 3 sema nas.
Além do cálculo da IG pela DUM e ou pela ultra-sonografia, outros aspectos que também podem
ser considerados são o crescime nto do feto, o peso es timado e te mpo decorrido desde a
percepção dos movime ntos ativos do feto ou da a usculta dos batimentos cardíacos com
estetoscópio de Pinnard ou com o sonar doppler .
Clínica
A avaliação clínica da maturidade fetal pode ser feita pela estima tiva da idade ges tacional que
guarda relaçã o com a ma turidade fetal. A idade gesta cional pode ser calculada a par tir da data
da última menstr uação ou estima da, a partir da perce pção dos primeiros movimentos fetais,
geralmente entre 18 e 20 sema nas de gravidez.
No exame físico, deve-se registrar a perce pção, pela primeira vez, dos batime ntos cardíacos
fetais, a par tir de 20 semanas com es tetoscópio de Pinnard e de 11-13 semanas, como o sonar
Doppler.
Complementar
Ultra-sonogrfia (USG)
Além de representar um importa nte ins trume nto na avaliação da maturidade fe tal através da
estimativa da idade ges tacional, a US G pode estimar a ma turida de fetal a través dos seguintes
parâmetros:
• Grau de ma turida de place ntária
• Padrão de maturidade do intes tino fetal
• Relação de ecoge nicida de pulmão/fígado
• Núcleo de ossificaçã o do úmero, fêmur e outros ossos longos.
A nálise do LA
Métodos diret os
Aavaliam diretamente a maturidade pulm onar
Re lação Lec it ina / Esfingomie lina
A conce ntração de Lecitina no LA aumenta considerave lmente a partir da 30ª semana,
enqua nto que a de Esfingomielina se reduz. Quando a relação entre estes dois fosfolipídios
(Relação L/E) no LA é >=2, o risco de imaturidade pulmonar do fe to é e xtremamente baixo.
A precisão da relação L/E na a valiação da maturidade fetal é prejudicada pela presença de
sangue ou mecônio no LA, que podem falsear o resultado. Nos casos de diabetes mellitus , pode
ocorrer imaturidade pulm onar e Síndrome de Angústia Respira tória do RN mesmo na presença de
relação L/E>2. ,
Fosfat idilglicerol
A presença deste fosfolipídio no LA ta mbém constitui indicador de maturidade fetal com a
vantagem de ser mais preciso nos casos de diabetes melito e não sofrer influê ncia significativa da
presença de sangue ou de mecônio no LA.
Teste de Cle mments (sha king test)
Este teste pode ser feito a beira do leito e rapidamente informa sobre a quantidade de
fosfolipídios no LA.
Em um tubo de ensaio coloca-se 0,50 ml de Líquido amniótico e 0,50 ml de água destilada.

Adiciona-se 1ml de álcool e, em seguida, agita-se o tubo de ensaio por 10 segundos, o que
produz BOLHAS na interface do líquido com o ar. A pós deixar-se o tubo de e nsaio em repouso
por 10 minutos observa-se se ainda há bolhas. A prese nça destas bolhas está veis decorrem do
fosfolipídeo presente no LA e s ugere ma turida de pulmonar fe tal.
Na técnica origina l, em 5 tubos de ensaio adiciona-se LA em 5 diluições diferentes.:
• 1o tubo =1ml LA + 0ml de H2O
• 2o tubo =0,75 ml LA + 0,25 ml H2O
• 3o tubo =0,50 ml LA + 0, 5 ml de H2O
• 4o tubo =0,25 ml LA + 0,75 ml de H2O
• 5o tubo =0,20 ml LA + 0,80 ml de H2O
• Na técnica simplificada, emprega-se ape nas o tubo 3, ou 1 e 3.
Métodos Indiretos
Avaliam a ma turidade de outros órgãos e siste mas.
Dosagem de Creatinina
Concentração de creatinina superior a 2mg % sugere maturidade renal e, indiretamente, maturidade pulmonar.
Concentração de bilirrubina
A espectrofotometria da bilirrubina ao comprimento de onda de 450 mmicra mostra redução entre 22 e 40 semanas.
Assim, a queda da densidade ótica para zero sugere maturidade fetal.
Porcentagem de células Orangiófilas
As células oriundas das glândulas sebáceas fetais coram-se em laranja quando se adiciona o sulfato azul do Nilo a
amostra de LA. A porcentagem de células orangiófilas superior a 10% sugere maturidade fetal.
Tomadas de Decisão:
Quando e como interromper a gravidez ?
Vitalidade x Maturidade
Como são precários os recursos terapê uticos para tratar do fe to que apresente sofrime nto
crônico, na maioria dos casos a interrupção da gra videz é o recurso empregado. Quando a idade
gestacional parece garantir boa ma turida de pulmonar, é fácil optar pela interrupçã o da gravidez
nos casos de com prometimento do bem es tar fe tal. Entreta nto, sendo o fe to menos maduro, a
tomada de decisão é ma is difícil devendo-se confrontar a inte nsida de do comprome time nto intra-
uterino com as chances de sobre vida após o par to, no intuito de eleger o mome nto mais
adequa do para a interrupçã o da prenhez: cedo o suficiente para prevenir a asfixia, tarde o
suficiente para prevenir a prematuridade.
Uma vez ide ntificada a condição de risco e situando-se a idade ges tacional e ntre 24 e 34
semanas, deve-se favorecer a aceleração da maturida de fetal pe la adminis tração de corticóides.
O tratamento mais empre gado é a Beta metasona 12mg /dia, IM, durante dois dias. Como
segunda linha pode-se també m administrar De xa metasona 6mg cada 12h, IM, durante
dois dias.
DEVE- SE A DMINISTRA R A PENA S UMA SÉRIE DE CORTICÓID ES. MESMO QUE O PARTO
NÃ O A CONT EÇA , A CORTICOTERAPIA NÃ O DEVE SER REPETIDA .
A via do parto
Para a escolha da via do parto geralme nte leva mos em consideração a gravidade do
comprometimento fetal e as condições do colo uterino. Exce tua m-se os casos em que já há
indicação prévia de cesariana (fetos macrossômicos, desproporções, aprese ntações anômalas,
etc.).
Nos cas os moderados, pode-se considerar a indução do parto, e m especial nos casos de colo
favorá vel. Nos casos mais gra ves, geralmente opta-se pela cesaria na.
No Núcleo Perinatal recomendamos com o regra geral que qua ndo a indicação da interrupção da
gravidez decorre do RISCO de comprome timento fetal, optemos pela pr ova de trabalho de
parto. Ilustra esta possibilidade a presença de fator de risco como a hipertensão arterial e a
ausência de comprometimento fetal. Já quando a indicação da interrupção da gravidez decorre
da EV IDÊNCIA de comprometimento fe tal, optamos pela cesariana. São e xemplos desta
situação o feto com ce ntralização, diás tole zero ou CTG mostra ndo com prometimento im porta nte
do concepto.
4. Procedimentos invasivos
A mniocentese
A amniocentese consis te na punção da câmara ovular e tem diversas finalidades.
Geralmente é realizada após a 14a semana. Embora seja possível realizá-la desde a 10a semana,
nestas circunstancias a umentam as chances de dano fetal e/ou interrupção da gra videz.
Obt er amostra de LA para:

• Avaliar a ma turida de fe tal.
• Realizar estudos ge néticos (cariótipo).
• Estimar o grau de anemia fe tal nos casos de doença he molítica perinatal (por
meio da espectrofotometria da bilirrubina no LA).
• Diagnós tico de defeitos do tubo ne ural, através da dosagem aume nta da de alfa-
fetoproteína.
• Diagnós tico de infecções fetais por meio de cultura do LA ou pela Reação em
Cadeia da Polimerase – Polimerase C hain Reaction (PCR).
• Dosagem de horm ônios tireoidianos (T3, T4 e TSH), nos casos de s uspeita de
hipotireoidism o feta l.
Alt erar o volume de LA:

Punção evacuadora nos casos de polidra mnia: para aliviar o desconforto respiratório nos
caos de grandes volumes e compressão diafragmá tica. Também pode ser emprega da, nos casos
de polidramnia, a ntes do trabalho de parto, para pre vinir os distúrbios da contratilidade uterina.
A mnioinfusão: nos casos de oligodramnia acentuada, para e vitar o comprometime nto do
desenvolvimento pulmonar e reduzir o risco de com pressão do cordã o um bilical.
A amnioinfusão também pode ser utilizada para facilitar o es tudo da morfologia fe tal, dificultado
pela oligodramnia.
Injet ar substâncias no LA
Formol (Método de Boero) ou solução salina (método de Aburel), com a finalidade de determinar o óbito fetal nos casos
de abortamento terapêutico. São métodos pouco empregados atualmente2.
Corantes para identif icar a bolsa nos casos de gravidez múltipla e evitar-se puncionar a mesma bolsa. Os corantes
também podem ser empregados com a finalidade de confirmar o diagnóstico de amniorrexe prematura quando, uma vez
injetados na bolsa amniótico, são recuperados na cavidade vaginal3.
Hor mônios tireoidianos, no tratame nto do hipotireoidismo fetal.
Como tempo preliminar para out ros procedimentos invasivos:
2
Métodos raramente empreados atualmente, uma vez que quando necessário promover o óbito fetal, opta-se pela
injeção intracardíaca de KCl.
3
També m pouco empregado atualmente, substituído pelos estudos ultra-sônicos.
• Biópisa de vilo corial.

• Cordocentese.
• Punção fe tal para retira da de a mostra de tecido fetal (biópisia cutânea, m uscular
ou hepática) ou para injeção de s ubstâncias (e x: cardiocentese e injeção de KC l
com a finalida de de aborto terapê utico)
• Introdução de ins trume ntal para colocação de válvulas e/ou derivavações.
Biopsia de v ilo cor ial –(BV C) (Figura 6)
Consiste na obtenção de tecido placentário por meio de punção da pla centa (vilosidade
ou vilo corial). Visa obter material para estudos gené ticos.
A punção, guiada pela ultra-sonografia, pode ser feita por via trans cervical ou transabdominal.
Quando comparada à amniocentese, apresenta como vantagens:

• poder ser realizada mais precocemente, entre 10 e 12 semanas,
• o cariótipo poder ser obtido mais rapidamente, em até 7 dias.
São consideradas desvanta gens em relação à am nioce ntese:

• risco de abortamento discretamente aume ntado,
• maior simplicidade técnica da amniocentese;
• maior cha nce de imprecisão dos resultados em funçã o de mosaicismo. Nes ta
circunstâ ncia é necessário realizar a am nioce ntese para confirmação diagnóstica.
Figura 6
Amnicentese precoce (A), BVC transabdominal (B), BVC transcervical (C)
C
Cordocentese
A punçã o do cordão umbilical pode ser realizada após a 18a semana, preferentemente na
inserção do cordão na placenta ou então em alça livre. Para procedimentos mais demorados
como a transfusã o intra-uterina, é necessário imobilizar o feto com a injeção de brometo de
pancurônio na veia um biical ou IM.
Uma das principais indicações é a doença hemolítica per inatal, tanto para tra nsfusão intra
uterina qua nto para retirada de sa ngue para exame do sangue fetal. Entre tanto, para
procedimentos diagnósticos, o es tudo do LA a mniótico obtido por amniocentese ainda é o
procedimento de eleiçã o.
Pode ser emprega da para estudos genét icos em casos de gravidez avançada em que foram
diagnos ticadas anomalias congênitas pela ultra-sonografia ou grave restrição do crescime nto
intra uterino, sem etiologia clara.
Certos medicame ntos, com o digitálicos, anti-arrítmicos e hormônios tireoidia nos podem ser
adminis trados dire tamente para o fe to por meio da cordocentese.
No rastreame nto de infecções congênitas, a cordocentese pode ser empregada para o
diagnós tico de doenças como a Toxoplasmose, Rubéola, Citome galovirose e Her pes (TORC H);
Hepatite e Parvoviroses. O diagnóstico geralmente é fe ito pela dosage m de imunoglobulinas ou
pela PCR. Entretanto, o emprego da PCR feita com amostra de LA obtido por amniocentese,
praticamente s ubstituiu a utilização da cordoce ntese para o dia gnóstico das infecções congênitas.
Cirurgia feta l
Embora ainda incipie nte, a cirurgia fe tal, excepcionalmente, configura a melhor abordagem
terapêutica para o feto.
Dilat ações ret rógadas a obstruções:

• Hidrocefalia
• Hidrotóra x
• Uropatia Obstrutiva
Tranfusão int ra-ut erina:

• Intraperitonial
• Intravascular
• Exsanguineotransfusão
Hérnia diafragmática
Terat oma sacrococcígeo
Síndrome de t ransfusão fet o-fet al

• Amnioce ntese de repetição (em desuso)
• Coagulação de vasos placentários pelo Laser
• Reduçã o fetal (sem am paro legal no Brasil)
• Septostomia (em desuso)

4 Caderno de Obstetrícia - Gravidez de Alto Risco e Medicina Fetal

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Cadernos de

o Gravidez de Alto Risco

1. Avaliação do Risco Fetal.

Risco Materno x Risco Fetal

Risco materno e feta l:

Identificação de Fatores de Risco

Doe nças maternas

Int eração da doença com a gravidez.

Pot encial de compromet er o concepto.

Iat rogenia fet al conseqüent e à t erapia mat erna

• Estado nutricional (des nutrição / obesida de)

• Nível sócio econômico

• Contexto psicológico e familiar

Avaliação do comprometimento fetal

A valiação Clínica x Comple mentar

os métodos complementares e sua adequada interpretação, de grande valia na estima tiva da

Crescime nto Feta l

Figura 2: Cur va de Belizá n

Rest rição do Cresciment o - CIR

Mov imentos A tivos do Feto - MA F

Volume de líquido amniótico (LA )

a) a maior possibilidade de compressão do cordão umbilica l;

b) compressão de outras estruturas fetais (ex. fa ce e mem bros)

c) o comprometime nto do desenvolvime nto pulmonar.

• Im pressão subjetiva do ultra-sonografis ta, indicando volume normal ou não de

• Mensuração do ma ior bolsão de LA (vertical)

o <3 cm oligodramnia moderada

o <1 cm oligodramnia se vera

• Somatório das medidas dos quatro maiores bolsões de LA, um e m cada

o ILA > 19 polidramnia

o ILA entre 8 e 19 normodramnia

o ILA < 8 oligodram nia le ve/moderada

o ILA < 5 oligodramnia gra ve.

Freqüê nc ia Cardíaca Feta l (FCF) e Cardiotocografia (CTG)

Freqüência cardíaca fetal basal

A CTG es tá descrita em detalhes no Caderno de Obstetrícia s obre Parto no tópico referente ao

Perfil Biofís ico Fetal - PBF

Doppler veloc imetr ia

Est udo da circulação FETAL

Art éria ut erina

2. Rastreamento das anomalias congênitas

A valiação c línica (antecedentes)

Marcadores bioquímicos e ultra-sonográficos

1. Ausência de estrut ura normalment e existent e:

2. Presença de estrutura adicional

3. Herniação at ravés de defeito est rut ural

4. Dilatação ret rógrada a obst rução

6. Alt erações biomét ricas

7. Alt erações de movimento

Classificação do DANO FETAL

1. Dis túrbios na FORMAÇÃ O Anomalias estruturais

2. Dis túrbios no CRESCIMENTO Restrição do crescimento intra-uterino ( CIR)/

3. Dis túrbios na HOMEOSTASE SFA e /SFC

3.Avaliação da maturidade fetal e tomadas de decisão

Em um tubo de ensaio coloca-se 0,50 ml de Líquido amniótico e 0,50 ml de água destilada.

Obt er amostra de LA para:

Alt erar o volume de LA:

Hor mônios tireoidianos, no tratame nto do hipotireoidismo fetal.

Como tempo preliminar para out ros procedimentos invasivos:

• Biópisa de vilo corial.

Biopsia de v ilo cor ial –(BV C) (Figura 6)

Quando comparada à amniocentese, apresenta como vantagens: