Faculdade de Medicina da Universidade do Porto

Patologia traumática do Joelho

Manuel Gutierres
 História clínica
Tipo de acidente
• queda; acidente
desportivo ou viação; ...

Características da dor

Sinais e sintomas
associados
• derrame
(sinovial/hemático)
• bloqueios
• “giving-way”
Inspecção

Obs em pé (face, lateral e posterior)

Avaliação dos eixos dos

membros
• distãncia intercondiliana > varus

• distãncia intermaleolar > valgus

 Volume do joelho
• Aumenta por:
– derrames articulares
– bursites ou higromas

• Diminui por:
– atrofia quadricipital
(depende do tempo de
evolução e não da
gravidade da lesão)
 Cor do joelho

• Rubor
• Equimose
– fractura
– rotura
musculoligamentar
 Palpação

• forma metódica e sequencial

• pesquisar todos os pontos dolorosos
Estudo das mobilidades
Incapacidade de extensão:
passiva = bloqueio
• lesão meniscal em “asa de cesto”
• corpo livre intra articular
activa = lesão do aparelho extensor
• rotura quadricipital
• fractura da rótula
• rotura do tendão rotuliano
 Roturas do tendão
quadricipital/rotuliano
Clínica
• défice extensão activo
• palpação da “gap”
Eco/RMN
• parcial/completa
Cirúrgia
• sutura directa/reinserção
• plastia com reforço
 Testes rotulianos

Choque da rótula
pesquisa derrame intraarticular
 Testes rotulianos
Mobilidade lateral
diminuida
• se houver fibrose ou
retináculo interno
espessado
aumentada
• pode conduzir à luxação
 Testes rotulianos

Teste da apreensão
• patognomónico de instabilidade

• ao flectir o joelho com a rótula

subluxada externamente,
doente tem uma expressão de
ansiedade (“parece que vai saltar
fora”)
 Testes rotulianos
Mobilizando longitudinalmente
teste da plaina (Rabbot)
• dor e atrito = patologia femuropatelar
( ex:condromalácia)
teste da ascenção contrariada (Zohler)
• contrair o quadriceps, com a rótula fixa distalmente
• muitos falsos positivos => teste do reconhecimento da dor
(perguntar se é esta a dor que o preocupa)
 Testes meniscais

Mc. Murray
• dor na interlinha articular
fazendo um movimento
oscilatório com o joelho flectido:
ME - com o pé em rot. int.
MI - em rot. ext.
 Testes meniscais

Appley (“teste do moínho”)

• joelho a 90º em decúbito
ventral, faz-se rotação em
compressão e distracção
• distingue lesões meniscais de
lesões ligamentares
periféricas
• dor só em compressão
= lesão meniscal
• dor em compressão e
distracção = lesão
ligamentar
 Testes ligamentares no
plano frontal

Abdução ou valgu forçado -

instabilidade interna
– a 0º de flexão
• pode revelar lesão do LLI,
cápsula e LCA
– a 30º de flexão
• pode significar lesão do LCP

• classifica-se segundo a
firmeza, comparando com o
lado oposto
• “end point” é medido em mm
 Testes ligamentares no
plano frontal

Adução ou varu forçado -

instab. externa
– a 0º de flexão
• lesão do LLE, cápsula, tendão
bicipital, banda ileotibial,
complexo arqueado, poplíteo,
LCA e geralmente LCP
– a 30º de flexão
• alguma laxidez pode ser
normal
 Testes ligamentares no
plano sagital
Teste da gaveta anterior
– a 90º
• translacção anterior da tíbia é
sinal de lesão do LCA
– a 30º (Lachman)
• usado na fase aguda pois:
– o derrame dificulta a flexão a 90º
– subtrai à acção dos isqueotibiais
 Testes ligamentares no
plano sagital

Teste da gaveta posterior

• com o polegar na interlinha,
avaliar o recuo do prato
• revela lesão do LCP
(por vezes complexo
arqueado e oblíquo post.)
 Medição das gavetas

Artrómetro (KT-1000)
• mede a translacção da tíbia em
função da força aplicada
(registando-a em mm num
gráfico)
• diferença de 6-8 mm com o
joelho contralateral é sinónimo
de lesão
Exames auxiliares de diagnóstico

• Não invasivos • Invasivos

– RX – Artropneumografia
– TAC – Artroscopia
– RMN
Radiografias

• Face
– apoio monopodálico
– em decúbito com 10º de flexão
(em trauma)
Radiografias

• Perfil
– com sobreposição dos côndilos
– sempre mandatório 2ª
incidência
Radiografias

• Axiais da rótula (0º, 30º, 60º)

• ampôla de RX tangencialmente
• para # rótula e lesões
osteocondrais
Radiografias

• Incidência de túnel
• para # da espinha da tíbia e
avulsões dos ligamentos
cruzados
Radiografias

• “em stress”
• diagnóstico de lesões ligamentares
Tomografia axial computorizada

• indicada para:
• diagnóstico de lesões condrais
• avaliar o grau de cominução e
afundamento de # intraarticulares
• estudo das relações
femuropatelares
Ressonância magnética nuclear

• Vantagens:
• não invasivo
• não emite radiações
• alta resolução
(estuda lesões meniscais,
ligamentares e de partes
moles)
• mt sensível (poucos falsos -) e
específico (poucos falsos +)
• Desvantagem:
• custo
Artropneumografia

• estudo de trajectos fistulosos e

diagnóstico de corpos livres
• depende da técnica de execução e
interpretação
• falsos positivos(30%) e
negativos(30%)
• substituída pela RMN
(que é não invasiva e não dolorosa)
Artroscopia

• é um método não só de
diagnóstico como terapêutico

• tem as vantagens e
desvantagens da cirurgia
minimamente invasiva
Vantagens da artroscopia
• menores incisões (efeito cosmético)
• » resposta inflamatória
• » efeitos secundários
• » taxa de complicações
• » custos hospitalares

• maior precisão diagnóstica

• » possibilidades técnicas
(m.parciais; suturas; visão a
70º)
Desvantagens da artroscopia

• exige treino específico do cirurgião

– triangulação
– visão a 30 e 70º
• espaço reduzido = lesões condrais
• preço do equipamento
• tempo gasto, se pouca experiência
Indicações da artroscopia
• resseção de plicas e aderências
• remoção de corpos livres
• meniscectomias/suturas
• tratamento de lesões condrais
• sinovectomias e biópsias
• ligamentoplastias
• controle de redução de # pratos tibiais
• limpeza de artrites sépticas
Contraindicações da artroscopia

• articulações anquilosadas
• lesões cutâneas infectadas
Funções meniscais

• transmissão de cargas
• absorção de choques
• estabilização articular
• nutrição cartilagem
• funções proprioceptivas
Lesões meniscais
classificação
Segundo a vascularização do
segmento atingido
• zona vermelha
– periférica, mais vascularizada
• zona branca
– central, avascular
• zona intermédia (“red-white tear”)
– só irrigada na parte periférica
Lesões meniscais
classificação

Segundo o padrão lesional

• longitudinais - geral/e no corno posterior MI
(o ME é retraído na flexão pelos
ligamentos meniscofemurais)
• radiais
• “flaps” longitudinais
• complexas
 Lesões meniscais
diagnóstico

Clínica
– mecanismo
– tipo de dor, derrame sinovial, bloqueios
– Mc Murray

+ RMN = > 95% de certeza

diagnóstica
 Lesões meniscais
tratamento
Regra nº1:
• preservar o máximo de menisco possível
(as alterações degenerativas são proporcionais à
quantidade de menisco retirada)

A meniscectomia aberta está abandonada

• radical na resseção meniscal
• muitas complicações
– hemartrose e sinovite crónica
– fragmentos meniscais livres
– neuromas da cicatriz
– tromboflebites e infecção
 Lesões meniscais
tratamento
Artroscopia é mandatória
• correcta avaliação da lesão meniscal e associadas
– Meniscectomia (parcial ou total)
• lesões centrais (avasculares)
• lesões complexas ou degenerativas
– Sutura meniscal
• em lesões < 6 mm da periferia
(em jovens com joelhos estáveis ou estabilizados)
 Sutura meniscal

Vantagens Desvantagens
• preserva a biomecânica • técnica/e mais exigente
• previne a artrose • reabilitação e retorno à
actividade mais lento (4-6
meses)
• ligeiro aumento de
complicações
Lesões ligamentares
mecanismos

1º abdução, flexão e rot. interna do

fémur
lesão estruturas internas (LLI) e LCA
2º adução, flexão e rot. externa do fémur
lesão estruturas externas (LLE,...)
3º hiperextensão
lesa o LCA e, por vezes, o LCP
4º antero/posterior
LCA ou LCP
(dependendo da orientação)
 Lesões ligamentares
diagnóstico
• importância de:
• história (mecanismo...)
• exame clínico (stress test...)
• RMN
 Lesões ligamentares
tratamento
Depende:
• gravidade da lesão
• idade do doente
• actividade do doente
• lesões associadas
– lesões agudas ≠ crónicas
• > tempo evolução => cicatrização completa => ≠ tratamento
• cirúrgia na fase aguda geral/e só quando há avulsões ósseas
 Ligamentos laterais

Grau I, II e III não desportistas

= Tratamento conservador
– gelo e AINE
– ortóteses
– fisioterapia
 Ligamentos laterais
Grau III (desportista)
= Cirúrgia

• na fase aguda • na fase crónica

– reinserção ou fix. de – reconstrução com STG,
fragmento de avulsão fáscia ileotibial ou
biceps
 Ligamentos cruzados
Na fase aguda
Fisioterapia
• reforço quadricipite e isqueotibiais
• treino proprioceptivo
(muitos doentes ficam assintomáticos)
Cirúrgia
– só se houver avulsão óssea
 Ligamentos cruzados
Na fase crónica
• se < 40 anos ou Cirúrgia
desportistas – plastias com tendão rotuliano,
(sintomáticos “giving-way” quadricipital, STG,...
ou com lesões
associadas)
 Melhores resultados =>
desafio para o Ortopedista

Diagnóstico mais preciso

Técnicas cirúrgicas menos
invasivas
Reabilitação mais agressiva