FORM. CHECK L.

CINTO SEGURANÇA
INSPEÇÃO DE CINTO DE SEGURANÇA
REVISÃO 000

SEMANA: ______/_____/______ à _____/______/______ DATA: 14/09/2011

EQUIPAMENTO: TAG: GERÊNCIA: ÁREA:

SEGUNDA TERÇA QUARTA QUINTA SEXTA SÁBADO DOMINGO

ITENS
1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3 1 2 3
1 1- CINTO DE SEGURANÇA

2 ALÇAS

3 FIVELAS

4 COSTURAS

5 MEIA ARGOLA LATERAL

6 MEIA ARGOLA CENTRAL

7 PASSADOR

8 TIRA ABDOMINAL SUPERIOR

9 TIRA ABDOMINAL INFERIOR

10 1- TALABARTES

11 MOSQUETÃO DE GRANDE ABERTURA

12 MOSQUETÃO DE PEQUENA ABERTURA

13 MOLA DE RETORNO DE TRAVAMENTO

14 ROSCA DE TRAVAMENTO

15 ALÇAS

16 COSTURAS

TURMA:
VISTO:

NOTA OBSERVAÇÕES:

QUALQUER NÃO CONFORMIDADE OBSERVADA REFERENTES AOS ITENS DE INSPEÇÃO O

EQUIPAMENTO DEVERÁ SER ISOLADO IMEDIATAMENTE E PROGRAMADO O REPARO

LEGENDA
OK - EM ORDEM NORMAL I - ISOLAR / RETIRAR DE OPERAÇÃO NA - NÃO SE APLICA
ATENÇÃO:
1) Faça a AST e treine os executantes do serviço antes do início da atividade;
2) Defina e inspecione os EPI's necessários e adequados antes do início da atividade;
3) Não utilize este equipamento sem estar devidamente treinado e habilitado para operá-lo;
4) Sua SEGURANÇA depende de você !!!