DISFUNÇÃO TEMPOROMANDIBULAR E DOR OROFACIAL

Ficha Clínica

História e exame clínico

Nome:
Idade: Indicação: Data:___/___/_____
Telefones: Res: ( )__________ Cel: ( )_________ Trabalho:( ) __________
Acidentes relacionados: ÿ Não ÿ Sim

Queixa principal: (em ordem de severidade)

1.

2.

3.

4.

História geral das queixas principais:

Queixa principal nº 1
Localização:
Início: (data aproximada)
Padrão de instalação: (repentino, gradual)

Fator desencadeante: (mastigação, estresse...)

Qualidade:(pressão, pulsátil, choque...)
Freqüência: (diária, semanal...)
Duração: (segundos, horas...)
Intensidade: (leve, moderada, severa)
Fatores de alívio: (fármaco, repouso...)
Fatores de piora: (exercício, frio...)
Sintomas associados:(náusea, fotofobia...)

Queixa principal nº 2
Localização:
Início: (data aproximada)
Padrão de instalação: (repentino, gradual)
Fator desencadeante: (mastigação, estresse...)
Qualidade:(pressão, pulsátil, choque...)
Freqüência: (diária, semanal...)
Duração: (segundos, horas...)
Intensidade: (leve, moderada, severa)
Fatores de alívio: (fármaco, repouso...)
Fatores de piora: (exercício, frio...)
Sintomas associados:(náusea, fotofobia...)

Queixa principal nº 3
Localização:
Início: (data aproximada)
Padrão de instalação: (repentino, gradual)
Fator desencadeante: (mastigação, estresse...)

Qualidade:(pressão, pulsátil, choque...)

 Freqüência: (diária, semanal...)

Duração: (segundos, horas...)

Intensidade: (leve, moderada, severa)
Fatores de alívio: (fármaco, repouso...)
Fatores de piora: (exercício, frio...)
Sintomas associados:(náusea, fotofobia...)

Queixa principal nº 4 __________________________________________________

Localização: _____________________________________________________________
_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________
Início: (data aproximada) ___________________________________________________
Padrão de instalação: (repentino, gradual) _____________________________________
Fator desencadeante: (mastigação, estresse...) _________________________________
Qualidade:(pressão, pulsátil, choque...) ________________________________________
Freqüência: (diária, semanal...) ______________________________________________
Duração: (segundos, horas...) _______________________________________________
Intensidade: (leve, moderada, severa) _________________________________________
Fatores de alívio: (fármaco, repouso...) ________________________________________
Fatores de piora: (exercício, frio...) ___________________________________________
Sintomas associados:(náusea, fotofobia...) _____________________________________

SINTOMAS

DIREITA ESQUERDA
( ) Dores de cabeça frequente () ()
( ) Dor Facial () ()
( ) Dor ou desconforto na Mastigação () ()
( ) Dor ou barulho ao mastigar () ()
( ) Não consegue abrir a boca () ()
( ) Travamento com boca aberta () ()
( ) Travamento com boca fechada () ()
( ) Range os destes ou aperta () ()
 ( ) Dores no pescoço ( )
()
( ) Dores no ombros () ()
( ) Tensão ou rigidez no pescoço () ()
( ) Dificuldade de girar a cabeça () ()
( ) Dor de ouvido () ()
( ) Ruídos nos ouvidos () ()
( ) Dor nos olhos ou ao redor deles () ()
( ) Visão destorcida () ()
Outros sintomas:

Medicação atual e doses:

Medicação utilizada anteriormente e doses:

Testes ou exames complementares realizados até o momento:

História médica / cirúrgica:

Histórico familiar (hereditariedade):

Histórico psico-social e ocupacional:

Observações:
Hábitos parafuncionais e ocupacionais:

Neg Pos
Bruxismo ÿ ÿ
Apertamento ÿ ÿ ÿ Diurno ÿ Noturno
Roer unhas ÿ ÿ
Mascar chicletes ÿ ÿ
Mastigação unilateral ÿ ÿ ÿ Direita ÿ Esquerda
uso contínuo de computador ÿ ÿ

Está sob estresse ultimamente? ÿ Não ÿ Sim

Alguma mudança de vida recente?

O que você acha que é a causa do seu problema?

EXAME CLÍNICO:

Avaliação de cabeça e pescoço (superficial): edema, cicatrizes, assimetrias.

Palpação de cabeça e pescoço:

I)Avaliação facial:

Assimetria facial : ÿ Não ÿ Sim

II) Avaliação da A.T.M.:

Abertura:
 Simétrica  Descoordenada
 Desvio  Direita  Esquerda
 Deflexão  Direita  Esquerda
 Hipomobilidade  Direita  Esquerda
 Hipermobilidade  Direita  Esquerda

B – Ruídos Articulares:
ABERTURA FECHAMENTO
ESTALIDO D E ESTALIDO D E
Inicial (0 - 15 mm) ÿ ÿ Inicial (50 – 31 mm) ÿ ÿ
Intermediário (16 – ÿ ÿ Intermediário (30 – 16 ÿ ÿ
30mm) mm)
Tardio (31 – 50 mm) ÿ ÿ Tardio ( 15 – 0 mm ) ÿ ÿ
CREPITAÇÃO ÿ ÿ CREPITAÇÃO ÿ ÿ
HIPERMOBILIDADE ÿ ÿ HIPERMOBILIDADE ÿ ÿ

EXCURSÕES
ESTALIDO D E CREPITAÇÃO D E
Lateralidade Dir ÿ ÿ Lateralidade dir ÿ ÿ
Lateralidade esq ÿ ÿ Lateralidade esq ÿ ÿ
 Protrusão ÿ ÿ Protrusão

Teste protrusivo: ÿ Ruído persiste ÿ Ruído desaparece

C – Palpação da A.T.M.
D E
Aspecto lateral
Aspecto posterior
Edema

0 - Sem dor 1 - Dor leve

2 – Dor Moderada 3 - Dor severa

Observações:

III) Palpação muscular

0 – Sem dor 1 – Dor leve 2 – Dor moderada 3 – Dor severa
TPA : Trigger point ativo TPL : Trigger point latente
NE : Não examinado DR : Dor referida para

Temporal
D DR E DR
Anterior
Médio
Posterior

Masseter Superficial
D DR E DR
Inserção superior
Corpo
Inserção inferior
 D DR E DR
Supra-hióideos
Infra-hióideos
Digástrico
Porção
ECM mastóidea
Corpo
Porção
external
Trapézio Superior
Cervicais
Posteriores
Sub-Occipitais

Observações:

IV) Diagrama de dor:

X – Trigger point O – Áreas de dor

V) Testes diagnósticos adicionais :

Spray e alongamento: Região

EAV antes ADM antes:

Bochecho com anestésico tópico EAV antes

EAV após

Testes para Pares Cranianos

N° PAR CRANIANO TESTE D E

I OLFATÓRIO Olfato ¨ ¨

Acuidade visual ¨ ¨
II ÓPTICO
Campo visual ¨ ¨

III OCULOMOTOR, Pupilas ¨ ¨

IV TROCLEAR e Movimento dos

¨ ¨
olhos
VI ABDUCENTE
Músculos da
mastigação ¨ ¨

Toque leve ¨ ¨
V TRIGÊMIO
Estímulo
pontiagudo ¨ ¨

Reflexo da córnea ¨ ¨

Expressão facial ¨ ¨
VII FACIAL
Gustação ¨ ¨

Audição ¨ ¨
VIII VESTÍBULOCOCLEAR
Equilíbrio ¨ ¨

IX GLOSSOFARÍNGEO e Elevação do palato ¨ ¨

X VAGO Reflexo de náusea ¨ ¨

ECM ¨ ¨
XI ACESSÓRIO
Trapézio ¨ ¨

XII HIPOGLOSSO Língua ¨ ¨

LEGENDA: N – Normal A - Alterado

Encaminhamento necessário : ÿ Neurologista ÿOftalmologista ÿ Otorrino

ÿ outros
VI) Avaliação postural do quadrante superior :

VISÂO ANTERIOR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VISÃO LATERAL
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

VISÃO POSTERIOR
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
________________________________________________________________________

Obs.:

EXAMES COMPLEMENTARES.
ÿ Panorâmica ÿTomografia ÿ Ressonância magnética ÿ Outros
Região:

Objetivo do exame:______________________________________________________

Avaliação psicométrica (EIXO II)

Indicativos de Eixo II: Ausentesÿ

Presentesÿ
Indicação recomendada ÿ Psicólogo ÿ Psiquiatra

Diagnostico Articular:_________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Diagnostico Muscular:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

____________________________________________________________
____________________________________________________________
Fatores Contribuintes:________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
Tratamento Recomendado:____________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________

Evolução:
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 __________________________________________
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