UNIVERSIDADE DO MINHO

Departamento de Psicologia
Mestrado Integrado em Psicologia Clínica

Diagnóstico Psicopatológico
em crianças e adolescentes

Psicoterapia
com crianças e adolescentes

Bárbara Figueiredo
2008-2009

bbfi@iep.uminho.pt
 Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente

1. Enquadramento desenvolvimental das

perturbações do controlo dos esfíncteres da
criança e do adolescente

1.1. Desenvolvimento do controlo dos esfíncteres

Maturação do sistema nervoso central
< 1 ano: automatismo (acto reflexo)
< 2 anos: inicio do controlo voluntário
< 3 anos: inibição completa (<4 anos para o esfíncter anal
<5 para o vesical)

1.2. Tarefas desenvolvimentais relacionadas com o controlo dos

esfíncteres
1) Autonomia
2) Expressão verbal e emocional (negativa)
3) Socialização (aceitação ou recusa das regras parentais)
 Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente
1.3. Factores que colaboram na emergência das perturbações do
controlo dos esfíncteres da criança e do adolescente
1) Factores biológicos
2) Factores psicológicos e desenvolvimentais
3) Factores ambientais
Treino precoce
Treino tardio
Treino inconsistente
Stress permanente ou temporário
4) Factores sociais e culturais

1.4. Avaliação das perturbações do controlo dos esfíncteres

(1) ocorrem durante o dia, durante a noite ou durante o dia e a noite
(2) sempre existiram ou surgiram a partir de um determinado
momento do desenvolvimento
(3) consistem em actos intencionais ou em actos não intencionais
(4) verificam-se isoladamente ou associam-se entre si, ou a outros
problemas, médicos ou psicológicos da criança.
 Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente

1.5. Comprometimento desenvolvimental das perturbações do

controlo dos esfíncteres da criança e do adolescente

Não são tanto as implicações da falta de controlo dos

esfíncteres per se, que fazem com que as perturbações do
controlo dos esfíncteres sejam foco da intervenção do
psicólogo, mas muito mais o impacto negativo que têm no
seu desenvolvimento social e emocional da criança (Carr,
1999; Murphy & Carr, 2000)

Auto-estima e auto-confiança
Self “incapaz de controlo”
Relações com os pares
Relações com os pais
Outra Sintomatologia associada
Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente

2.1. Encoprese

2.1.1 Avaliação e diagnóstico desenvolvimental

Segundo os critérios do DSM-IV-TR (APA, 2004), o diagnóstico de

encoprese obriga
• à exclusão de distúrbios físicos que podem causar
incontinência fecal (e.g., megacólo agangliónico)
• à verificação de um comportamento – a evacuação repetida
involuntária ou intencional de fezes em lugar não apropriado
para o efeito
• com uma determinada periodicidade – 1 vez por mês ou mais,
durante 3 meses
• a partir de uma determinada idade – na criança com mais de 4
anos.
Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente

Avaliação e diagnóstico desenvolvimental

Timing e local
ocorrem durante o dia, durante a noite ou durante o dia e a noite;
Encoprese primária (1) e secundária
sempre existiram ou surgiram a partir de um determinado
momento do desenvolvimento
Reaccao da crianca e dos pais
consistem em actos intencionais ou em actos não intencionais;

(1) presença de um problema psicológico

(2) ausência de condições de aprendizagem adequada (1)
(3) retenção fisiológica em função da dor a quando da defecação
(4) conflitos com os pais em relação ao controlo dos esfíncteres
Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente

2.1.2 Compreensão desenvolvimental

1) treino demasiado precoce, demasiado tardio ou inconsistente

dos hábitos de higiene;

2) negligência física ou emocional e maus-tratos;

3) stressor psicossocial ou mudança no contexto familiar;

4) reacção severa e excessiva exigência por parte dos pais

perante a criança ou perante fracassos ocasionais no
controlo dos esfíncteres.
Psicoterapia das perturbações do controlo dos
esfíncteres (encoprese)
na criança e no adolescente

Dimensao psico-educativa

Estratégias cognitivo-comportamentais
• Controlo dos estímulos (discriminar os estímulos para a
resposta adequada) e Manuseamento das contingências
(reforço do comportamento adequado
• Dessensibilizacao sistematica (dor e evitamento – mantido por
reforco negativo)
EX: Know, Dare, Can, Will and Do (van Dijk et al., 2007)

Incluir a família
• alterar práticas educativas inadequadas
• relacionar o sintoma com a dinâmica familiar
Psicoterapia das perturbações do controlo dos
esfíncteres (encoprese)
na criança e no adolescente

Estratégias sistémicas

Reequacionar o papel parental que não se limita ao treino dos hábitos de

higiene
Conduzir a criança a encontrar vias mais adequadas para a expressão
dos conflitos e das tensões presentes na relação com os pais
Ajudar a criança e os pais a resolver os problemas que existem na sua
interacção, antecedentes ou decorrentes da incontinência fecal

1) evitar que se mantenham manobras intrusivas em torno do esfíncter

anal, caso presentes
2) descentrar o sintoma e/ou gerar alternativas para a expressão dos
conflitos
3) evitar atitudes acusatórias e culpabilizantes, procurando
desdramatizar o sintoma
4) providenciar uma visão mais alargada e positiva do funcionamento da
criança e dos pais
Perturbações do controlo dos esfíncteres
na criança e no adolescente

2.2. Enurese

2.2.1 Avaliação e diagnóstico desenvolvimental

após exclusão dos distúrbios físicos susceptíveis de causar
incontinência urinária
emissão repetida involuntária ou intencional de urina em lugar não
apropriado para o efeito
com uma determinada periodicidade – 2 ou mais vezes por
semana, durante 3 meses
a partir de dada idade – na criança com mais de 5 anos

2.2.2 Compreensão desenvolvimental

Psicoterapia das perturbações do controlo
dos esfíncteres (enurese primária)
na criança e no adolescente

full-spectrum home training (FSHT)

Houts (2003)
• destinado a crianças com enurese primária
monossintomática
• inclui as seguintes 5 dimensões
1) contrato entre a criança, os pais e o terapeuta
2) sistema de alarme
3) treino de limpeza
4) treino do controle da retenção de urina
5) a prevenção da recaída
Psicoterapia das perturbações do controlo
dos esfíncteres na criança e no
adolescente
São factores particularmente envolvidos neste procedimento
terapêutico
1. As expectativas de sucesso (já que a criança e os pais sentem que
vão ser capazes)
2. O aumento da compreensão da criança acerca dos mecanismos
envolvidos no controle dos esfíncteres
3. O reforço do comportamento adequado de acordar (acordar e ir ao
quarto de banho); o registo dos progressos que também reforçam o
comportamento adequado, o custo de resposta (retirar os lençóis
molhados e fazer a cama de lavado) para a resposta inadequada.
4. O regular dos padrões de emissão de urina dia/noite e reduzir o
volume de urina durante a noite e portanto a necessidade de urinar
durante a noite.
Psicoterapia das perturbações do controlo
dos esfíncteres (enurese secundária)
na criança e no adolescente
DIMENSAO COMPORTAMENTAL
(waking procedure)

• 1) Não beber líquidos depois da hora de jantar

• 2) Urinar antes de ir para a cama.
• 3) Urinar uma a uma hora e meio depois de adormecer.
Depois de estar assegurado a manutenção do
comportamento adequado por cerca de um mês, o despertar
nocturno pode ser retirado.
• 4) Não acordar posteriormente
• 5) Registo do comportamento
• 6) Reforço no caso de não exibir o comportamento enurético
e compromisso na resolução das consequências que
decorrem no comportamento enurético.
Psicoterapia das perturbações do controlo
dos esfíncteres (enurese secundária)
na criança e no adolescente
Enurese secundaria e polissintomatica
garantir condições favoráveis ao desenvolvimento do controlo
dos esfíncteres não é geralmente suficiente em termos
terapêuticos, mas pode ser um primeiro passo na direcção
da resolução dos problemas da criança.

DIMENSAO COGNITIVA
Outras dimensoes envolvidas no comportamento enuretico
• Controle e Autonomia
• Situacoes stressantes e conflituais