@profmarcioguidoni

DESCOMPLICANDO
O MELASMA

AS REGRAS
DE OURO
DOS TRATAMENTOS BEM SUCEDIDOS
 APRENDA TUDO SOBRE:

cosmetologia, peelings
químicos e dermocosméticos

Apaixonado pela cosmetologia,

dedico incansavelmente a estudar as
nuances desta ciência há 20 anos.

Formado em Farmácia e Bioquímica

pela UFES.

Formação em Manipulação
Farmacêutica e em Química.

MBA em Tecnologia Cosmética e

Especialização em Cosmetologia.
Mestre e Doutorando em Ciências
Farmacêuticas.

Professor em vários institutos de

Pós-graduação e Instituições de
Ensino Superior há 18 anos.

E possuo mais de 12 mil

alunos dentro e fora
do Brasil.

@profmarcioguidoni

ROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI

ROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI
ROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI
ROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI
ROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI PROF. MARCIO GUIDONI
 SUMÁRIO

CONCEITO ........................................................................ 4
INTRODUÇÃO ....................................................................5
EPIDEMIOLOGIA ............................................................... 6
QUALIDADE DE VIDA ...................................................... 15
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO ...... 18
APRESENTAÇÃO CLÍNICA ................................................ 29
DIAGNÓSTICO ................................................................. 33
CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................. 40
A REGRA DE OURO .......................................................... 42
COMO MONTAR A FÓRMULA ........................................... 43
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS........................................44

@profmarcioguidoni
 04
MELASMA
CONCEITO

Melasma é uma hipermelanose crônica adquirida da

pele, caracterizada por máculas acastanhadas
irregulares, distribuídos simetricamente nas áreas do
corpo expostas ao sol, principalmente no rosto.

É uma causa comum de demanda por cuidados

dermatológicos que atinge principalmente mulheres
(especialmente durante a menopausa) e com
fenótipos mais pigmentados (tipos de pele de
Fitzpatrick III-V).

Devido ao seu frequente acometimento facial, a

doença tem impacto na qualidade de vida dos
pacientes.

Sua patogenia ainda não é completamente

compreendida, embora existam alguns
desencadeantes como exposição solar, gravidez,
hormônios sexuais, processos inflamatórios da pele,
uso de cosméticos, esteróides e drogas
fotossensibilizantes.

Existe também uma clara predisposição genética,

uma vez que mais de 40% dos pacientes relataram
ter parentes acometidos pela doença.

@profmarcioguidoni
 05
INTRODUÇÃO

O melasma é uma disfunção da melanogênese humana que

resulta em hipermelanose crônica e localizada na pele.

Ocorre simetricamente em áreas do corpo expostas ao sol e afeta

especialmente mulheres em menopausa.

A palavra melasma tem origem no grego raiz “melas”, que

significa preto, e refere-se à sua apresentação clínica
acastanhada.

As designações: “máscara da gravidez”, manchas hepáticas,

cloasma uterino, cloasma gravídico e cloasma virgem não
caracterizam completamente a doença.

Nem são semanticamente apropriados, embora o termo “cloasma”

(derivado do latim chlóos e do grego cloazein: esverdeado) ainda
é usado na literatura médica.

Descrições de doenças podem ser encontradas na literatura

médica, estendendo-se até os relatos de Hipócrates (470-360 aC).

O termo foi usado para designar uma série de processos de

melanização cutânea, e sua piora foi relatada após a exposição
ao sol, calor do fogo, frio e inflamações da pele.

Muitos anos depois, Joseph Plenck, em seu livro “Doutrina de

Morbis cutaneis” identificou sete variantes de melasma, que ele
chamou de Ephelis (do grego: pequena mancha): solaris, ignealis,
vesticario, gravidarum, hepatica, dismenorrhoealis e hemorroidalis.

@profmarcioguidoni
 06
RELATÓRIOS SOBRE MELASMA

NO OCIDENTE

Literatura médica data de 1934 e 1961, respectivamente. Na

primeira, o autor descreve o caso de 20 mulheres de 30 anos,
procedente de Londres (Inglaterra), que apresentou lesão
acastanhada no lábio superior com margens bem definidas e
história de piora após exposição ao sol.

No segundo, os autores descritos detalham casos de 15 pacientes

entre 25 e 43 anos de idade, da região de Los Angeles (EUA), que
apresentou hiperpigmentação simétrica da face de etiologia
desconhecida.

Entre as mulheres do estudo, dez engravidaram e quatro

relataram ter “melanose da gravidez”.

EPIDEMIOLOGIA

O melasma é uma discromia comum que frequentemente motiva a

busca por cuidados dermatológicos. Sua prevalência populacional
varia de acordo com a composição étnica, fototipo de pele e
intensidade de exposição solar.

Em um estudo populacional de 2010, 1.500 adultos de vários

estados brasileiros foram pesquisados.

@profmarcioguidoni
 07

Distúrbios da pigmentação foram relatados como a principal

causa de procura por atendimento dermatológico, 23,6% dos
homens e 29,9% das mulheres.

Segundo levantamento, no Brasil foram realizados 57.343

diagnósticos em consultas dermatológicas pela Sociedade
Brasileira de Dermatologia (BSD) em 2006, melanodermias (entre
eles, o melasma) e representou o terceiro maior grupo de doenças
na prática dermatológica, respondendo por 8,4% de todas as
reclamações.

Essa prevalência variou de 5,9% a 9,1% nas diferentes regiões do

país.

Um estudo realizado no Nepal em 2008 com 546 pacientes

dermatológicos evidenciou melasma como quarto diagnóstico
mais frequente.

Além disso, um estudo retrospectivo realizado na Arábia Saudita,

que analisou dados de 1.076 pacientes dermatológicos; também
descreveu as alterações pigmentares como a quarta dermatose
mais comum.

Outro estudo realizado com 2.000 pacientes dermatológicos de

origem negra em Washington, DC, revelou que as terceiras
doenças de pele mais citadas foram problemas de pigmentação
além do vitiligo.

Desses pacientes, a maioria tinha diagnóstico de

hiperpigmentação pós-inflamatória, seguido em frequência pelo
melasma.

@profmarcioguidoni
 08
A incidência populacional de melasma não é

precisamente
conhecida; mudanças ocorreram nas últimas décadas devido ao
aumento do tempo de exposição ao sol.

Sabe-se que o melasma ocorre em todas as etnias e grupos

populacionais. No entanto, estudos de epidemiologia relataram
maior prevalência entre fenótipos pigmentados, como os
asiáticos orientais (japoneses, coreano e chinês), indiano,
paquistanês, médio Oriental e mediterrâneo-africano.

Nas Américas, é comum entre hispano-americanos e brasileiros

que vivem em áreas intertropicais, onde há é maior exposição à
radiação ultravioleta (UVR).

Em um estudo de base populacional de 2013 envolvendo 515

funcionários adultos do Campus Universitário de Botucatu,
Universidade Estadual Paulista, SP (Brasil), o melasma foi
identificado em 34% das mulheres e 6% dos homens.

A grande miscigenação da população brasileira e o clima bastante

tropical do país favorece o desenvolvimento da doença.

Da mesma forma, em uma pesquisa de base populacional com 855

Mulheres iranianas na cidade de Ardebil em 2002, o melasma foi
identificado em 39,5% das fotos(aparentemente sem sentido) e,
entre deles, 9,5% eram gestantes.

Também foi aplicado um questionário a uma população árabe

residente em Detroit (EUA), e identificou que 14,5% da amostra
apresentavam melasma e 56,4% queixou-se principalmente de
alterações no tom da pele.

@profmarcioguidoni
 09
Entre uma população latina residente no Texas (EUA), a
prevalência de melasma foi de 8,8% e 4,0% dos entrevistados
relataram ocorrência anterior de melasma.

Como o melasma resulta de uma mudança local na pigmentação,

afeta preferencialmente mais fortemente fenótipos melanizados, e
está presente principalmente nos tipos de pele intermediários.
(classificação de Fitzpatrick), mas, é raro em tipos de pele
extremos.

Em uma amostra de 302 pacientes brasileiros, 34,4% tinham o tipo

de pele III, 38,4% tinham pele tipo IV e 15,6% tinham pele tipo V.
Na Tunísia, uma pesquisa com 188 mulheres mostrou que: 14%
tinham o tipo de pele III, 45% tinham o tipo de pele IV e 40%
tinham tipo de pele V.

Da mesma forma, um estudo multicêntrico envolvendo 953

pacientes de três diferentes regiões brasileiras, identificados que
13% tinham o tipo de pele II, 36% tinham o tipo de pele III, 40%
tinham tipo de pele IV e 10% tinham tipo de pele V.

É teorizado que indivíduos com pele tipo I não produzem

pigmentação adicional, e indivíduos com pele tipo VI, já a
produzem na máxima eficiência.

Assim, os tipos de pele I e VI caracterizam fenótipos de

pigmentação estável. Isso também é evidenciado pelo pequeno
número de casos de melasma entre a População europeia (com pele
predominantemente baixa tipos) e povos negróides subsaarianos.

Da mesma forma, os tipos de pele extremos são menos comuns em

populações multiétnicas. A influência da ancestralidade em
populações altamente mistas, como a brasileira, ainda não foi
devidamente estudado em relação incidência da doença.

@profmarcioguidoni
 10
Os imigrantes americanos na Espanha mostraram que 6,7%
tinham alguma alteração pigmentar, em comparação com 3,2% da
população espanhola.

O melasma ocorreu em 2,5% dos hispano-americanos e 0,5% dos

espanhóis (OR = 5,1). Além disso, entre os hispano-americanos,
os americanos A ascendência indiana foi relatada por 65,3% dos
participantes.

Vários estudos com diferentes etnias caracterizaram o

envolvimento de mulheres na menopausa.

No Brasil, verificou-se que em mulheres a maioria dos casos (>

50%) desenvolvem-se entre a segunda e a quarta décadas de vida
(20 a 35 anos).

Isso corrobora com os achados da literatura e sugere uma relação

hormonal na fisiopatologia do melasma.

Dentro Tunísia, 87% das mulheres tinham entre 20 e 40 anos. Na

Índia, Cingapura e em um estudo global, as idades médias do
desenvolvimento da doença foram maiores: 30, 34 e 38 anos,
respectivamente.

Há evidências de que pacientes com fototipo mais baixos tendem

a desenvolver a doença mais cedo na vida.

Isto sugere que a melanina desempenha um papel fotoprotetor e

retarda o aparecimento do melasma.

Uma clara predominância feminina foi observada entre os relatos

da doença, variando de 9 ou 10 a cada 1 (intervalo estimado).

@profmarcioguidoni
 11

Um estudo indiano encontrou uma prevalência menos

significativa (6:1), enquanto no Brasil e Cingapura, também
houve uma clara predominância feminina: 39:1 e 21:1,
respectivamente.

Existem poucos dados epidemiológicos caracterizando a doença

em homens. Em um estudo realizado em Porto Rico, os homens
foram responsáveis ​p or apenas 10% dos casos de melasma e
apresentou o mesmo quadro clínico e histopatológico
características das lesões como mulheres.

Isto mostra que, Embora importantes, os hormônios sexuais

femininos podem não ser um fator causal essencial para o
desenvolvimento da doença.

Em 2009, foram avaliados dois grupos de trabalhadores

mexicanos do sexo masculino e um grupo de trabalhadores
guatemaltecos do sexo masculino (que tem uma ascendência
indígena mais predominante), todos residentes na Carolina do
Norte (EUA).

A prevalência de melasma foi maior em pacientes acima de 31

anos de idade (70%), no grupo guatemalteco (36%) e nos
pacientes que falavam uma língua indígena. Isto apoia a
hipótese de que fatores genéticos influenciam no
desenvolvimento e prevalência da doença.

Em outro estudo realizado na Índia, mostra uma discrepância

ainda maior entre homens e mulheres: entre 120 pacientes com
melasma. 25,8% eram homens.

@profmarcioguidoni
 12
Neste estudo, a exposição solar está associada com os seguintes
fatos: a população fototipos altos; 58,1% são trabalhadores ao ar
livre (expostos constantemente ao sol).

A maior parte do país está situada em latitudes intertropicais; e

as pessoas têm o hábito de usando óleos vegetais (por exemplo:
óleo de mostarda) após o banho.

Também na Índia, foi demonstrado que a média de idade e

duração da doença foi semelhante entre os homens (33,5 e 3,5
anos) e mulheres (31,5 e 3,1 anos).

Os principais fatores de risco identificados para os homens

foram: exposição ao sol (48,8%) e histórico familiar (39,0%).
Por mulheres, os fatores de risco foram associados à gravidez
(45,3%), exposição solar (23,9%) e uso de contraceptivos orais
(COC) (19,4%).

Na Tunísia, entre 197 pacientes com melasma, nove (5%) eram

homens com tipos de pele IV e V. Exposição à luz solar foi citado
como fator desencadeante em cinco homens, e como agravante
em oito homens. Somente três pacientes relataram histórico
familiar de melasma.

A prevalência de melasma na gravidez varia muito entre os

diferentes países estudados.

Um estudo transversal no Sul do Brasil identificou melasma em

10,7% de 224 gestantes.

@profmarcioguidoni
 13

No Irã, melasma foi identificado em 16% das mulheres; dentro

do Marrocos, em 37%; e no Paquistão, em 46%.

Isso reforça a evidência do envolvimento hormonal na gênese da

doença, uma vez que altos níveis de estrogênio, progesterona e
melanocortina são possíveis fatores desencadeantes de melasma
durante a gravidez.

Na França, em 1994, a prevalência de melasma em um grupo de

60 gestantes foi de 5,0%.

Uma possível razão para esta discrepância entre os estudos pode

ser a diferença nos tipos de pele, que são maiores nas
populações brasileira e iraniana, confirmando a hipótese de que
o melasma é mais comum em tipos de pele mais melanizados.

Induzida pela gravidez, o melasma está associado a um

desenvolvimento precoce da doença e o envolvimento de um
número maior das áreas faciais.

No entanto, não se relaciona com a hiperpigmentação de outras

áreas.

Em cerca de 40-50% das pacientes do sexo feminino, a doença é

desencadeada pela gravidez ou pelo uso de contraceptivo oral.

De 8% a 34% das mulheres que tomam COC (hormônio

combinado anticoncepcional oral) desenvolvem melasma, que foi
também relatado após terapia de reposição hormonal.

@profmarcioguidoni
 14

A história natural do melasma ainda não foi estudada

adequadamente.

Estudos mostram uma redução significativa da prevalência após

os 50 anos de idade, o que pode ser devido à menopausa e à
redução do número e atividade dos melanócitos que ocorre com
o envelhecimento.

Melasma associado à gravidez geralmente desaparece

completamente (com o tratamento) dentro de um ano de entrega.
Há 6% de remissão espontânea.

No entanto, até 30% dos pacientes desenvolvem alguma

pigmentação na pele. A doença é mais persistente em mulheres
que usavam anticoncepcional oral e nos melasmas com
pigmentação mais intensa.

Recorrências são comuns em gestações subsequentes e as

chances de desenvolver melasma pela primeira vez durante a
gravidez aumentam com históricos de gestações múltiplas.

@profmarcioguidoni
 15
QUALIDADE DE VIDA

O melasma tem um impacto significativo na aparência, causando

sofrimento psicossocial e emocional, e reduzindo a qualidade de
vida dos pacientes afetados.

Além disso, há altos gastos relacionados à assistência médica

tratamentos e procedimentos cujos resultados nem sempre
atendem as expectativas dos pacientes.

O melasma aflige os pacientes pelo fato de afetar

principalmente a face, sendo facilmente visível e
constantemente presente na vida cotidiana.

Neste contexto, tem um impacto negativo na qualidade de vida

dos pacientes, afetando seu bem-estar psicológico e emocional,
que muitas vezes os motiva a procurar um dermatologista.

Os pacientes geralmente relatam sentimentos de vergonha, baixa

autoestima, insatisfação e a falta de motivação para sair. As
ideias suicidas também foram relatadas na literatura.

Em 2003, com base no Skindex-16, Balkrishnan et al.

Desenvolveu e validou o MelasQoL (Melasma Quality of Life

Scale), um questionário específico composto de 10 questões para
avaliar o efeito do melasma no estado emocional, relações
sociais e atividades diárias.

@profmarcioguidoni
 16

No Brasil, 300 pacientes de ambos os sexos de todas as regiões

geográficas (Norte, Nordeste, Centro-Oeste, Sudeste e Sul)
responderam ao MelasQoL.

Entre as respostas que predominaram, foi observado que o tempo

todo ou a maior parte do tempo: 65% dos pacientes relataram
desconforto devido às manchas, 55% sentiram frustração e 57%
ficaram constrangidos com a aspecto de sua pele.

Um estudo realizado em Campinas (Brasil) utilizou o questionário

MelasQoL para avaliar 56 pacientes.

Observou-se que as lesões faciais causam grande insatisfação,

baixa auto-estima, afastamento da vida social, e menor
produtividade no trabalho ou na escola.

Em outra pesquisa que avaliou a qualidade de vida de 109

gestantes com melasma em Curitiba (Brasil), a média do
MelasQoL-BP foi de 27,2, indicando um impacto negativo nesses
pacientes.
Foi descoberto que os domínios da qualidade de vida mais
afetados pelo melasma foram aqueles relacionados ao bem-estar
emocional, aparência, frustração e constrangimento.

Há pouca correlação entre o MelasQoL e a gravidade da doença

estimada pelo escore MASI (Índice de Área e Gravidade do
Melasma), sugerindo que a percepção subjetiva da doença pelo
paciente vai além da dimensão clínica da discromia.

@profmarcioguidoni
 17
Isso significa que as decisões de tratamento não podem basear-
se apenas em aspectos clínicos, mas, também levar em conta as
características psicológicas, aproximando-se os aspectos de
maior importância para cada paciente.

A escala MelasQoL também mostrou que os pacientes com níveis

educacionais mais baixos e transtornos psiquiátricos (como
depressão leve e ansiedade) sofrem maior impacto emocional.

A concepção reducionista (adotada por muitos profissionais) que

o melasma representa um produto puramente “cosmético”,
restringe diagnósticos e a possibilidade de opções de tratamento
mais satisfatórias que podem ser adaptadas às necessidades
individuais de cada paciente.

Devido ao alto grau de subjetividade dos itens e o número de

opções de resposta por item; pesquisadores devem prestar
atenção especial e criticar ao aplicar o MelasQoL aos mais
humildes pacientes e pacientes com menor escolaridade, para
aumentar a confiabilidade do instrumento.

@profmarcioguidoni
 18
ETIOLOGIA, FISIOPATOLOGIA

E FATORES DE RISCO.

As causas exatas do melasma são desconhecidas, embora alguns

fatores desencadeantes sejam descritos, como:

exposição solar, gravidez, uso de contraceptivos orais e outros

esteróides, consumo de certos alimentos, tumores ovarianos,
parasitoses intestinais, hepatopatias, terapia de reposição
hormonal, uso de cosméticos e drogas fotossensibilizantes,
procedimentos e processos inflamatórios processos da pele e
eventos estressantes.

Sugere que o desenvolvimento do melasma é influenciado por

muitos fatores, e depende da interação de influências ambientais
e hormonais, com substrato genético suscetível.

@profmarcioguidoni
 19

QUADRO 1: MelasQoL-BP. Questionário doença-específico para avaliação da

qualidade de vida de pacientes com melasma, a pontuação total varia de 10 a 70.

Respostas:
1. – Nem um pouco incomodado
2. – Principalmente não incomodado
3. – Às vezes não incomoda
4. – Neutro
5. – Incomodado às vezes
6. – Incomodado a maior parte do tempo
7. – Incomodado o tempo todo
Considerando sua doença, melasma, como você se sente sobre:

1. A aparência da sua condição de pele ( )

2. Frustração devido à aparência de sua condição de pele ( )
3. Constrangimento com a aparência de sua condição de pele ( )
4. Sentindo-se deprimido com sua condição de pele ( )
5. Os efeitos da sua condição de pele em suas interações com os outros
(por exemplo: interações com a família, amigos, relacionamentos próximos etc.) ( )
6. Os efeitos da sua condição de pele no seu desejo de estar com as pessoas ( )
7. Sua condição de pele dificultando a demonstração de afeto ( )
8. Descoloração da pele fazendo você se sentir pouco atraente para os outros. ( )
9. Descoloração da pele fazendo você se sentir menos vital ou produtivo ( )
10. Descoloração da pele afetando sua sensação de liberdade ( )

TOTAL ( )

A exposição ao sol (sem queima) é o mais importante fator

desencadeante do melasma, a radiação Uv induz diretamente o
aumento da atividade melanogênica, causando o
desenvolvimento de pigmentação epidérmica e ocorre mais
intensamente em regiões com melasma do que na pele
adjacente.

@profmarcioguidoni
 20

A pigmentação do melasma geralmente melhora no inverno e

piora no verão (ou imediatamente após exposição solar intensa).
Além disso, em regiões intertropicais sua incidência
populacional é aumentada.

O uso de filtro solar de alto fator de proteção reduz a

intensidade da doença em 50%, e diminui sua incidência durante
a gravidez em mais de 90%.

Na população andina, que vive em altitudes acima de 2.000

metros, o melasma ocorre na maioria da população indígena,
incluindo homens, isso se deve à sua constituição
melanodérmica e maior intensidade de exposição à radiação UV.
UVA e UVB são as principais radiações que induzem a
melanogênese. A radiação infravermelha tem um potencial
melanogênico significativamente inferior.

Seu papel no desenvolvimento e manutenção de melasma não é

claro. No entanto, os autores identificaram trabalhadores
noturnos expostos ao calor dos fornos (ex.: padeiros), e
profissionais expostos a alta intensidade e de leve (ex.:
dentistas) que tiveram grande dificuldade no tratamento do
melasma e relataram piora após exposição às suas condições de
trabalho.

Hormônios sexuais como estrogênio e progesterona também

estão relacionados ao aparecimento do melasma; Gravidez, AOC
e terapia de reposição hormonal são os fatores desencadeantes
mais citados entre 61 mulheres que desenvolveram melasma
devido ao uso de COC nos EUA em 1967, 52 (87%) também
relataram ter a doença durante a gravidez.

@profmarcioguidoni
 21
Isso indica que uma mancha induzido por hormônios sexuais
podem ser um fator de risco para pigmentação em indivíduos
predispostos.

Um estudo indiano comparou FSH, LH, prolactina, estrogênio e

progesterona entre 36 mulheres com melasma e controles da
mesma idade.

Houve diferenças nos níveis de 17-β-estradiol no início do ciclo

menstrual entre os grupos, sugerindo que os estrogênios
circulantes podem constituir um fator de risco e 'mantenedor' da
doença.

Em outro estudo realizado no Paquistão com 138 mulheres, os

autores realizaram medições séricas de estradiol, progesterona e
prolactina.

Os resultados mostraram um aumento significativo nos níveis de

estradiol tanto em folicular e na fase lútea em pacientes com
melasma, quando comparado aos controles.

Os estrogênios atuam nos receptores nucleares e nos

melanócitos, induz a pigmentação. Aumentam a expressão de
receptores de melanocortina tipo 1 (MC1R) em culturas
melanócitos, que estão envolvidos na fisiopatologia de melasma.

Além disso, promovem o aumento da expressão do gene PDZK1,

o que leva a transcrição da tirosinase, embora não altere o
número de melanócitos e/ou queratinócitos.

@profmarcioguidoni
 22
O envolvimento de PDZK1 na pigmentação da pele de pacientes
com melasma também foi demonstrado.

Entre os homens, há relato de desenvolvimento de melasma após

terapia oral com estimuladores de produção de testosterona, um
composto que inclui DHEA (desidroepiandrosterona),
androstenediona, indole-3-carbinol e Tribulus terrestres, um
estimulador gonadotrópico que aumenta a secreção de LH.

Além disso, níveis aumentados de LH e níveis reduzidos de

testosterona foram identificados em 15 homens com melasma na
Índia.

Na França, foi relatado o caso de um homem com hipogonadismo

completo - o que aumenta os níveis de LH e FSH e reduz os
níveis de testosterona - que desenvolveram melasma facial.

Na gravidez, principalmente no terceiro trimestre, há estímulo

para a melanogênese, e o aumento nos níveis de hormônios
placentários, ovarianos e hipofisários que pode justificar o
melasma associado à gravidez.

Elevações do hormônio estimulante dos melanócitos (MSH),

estrogênio e progesterona também levam a um aumento da
transcrição de tirosinase e dopacromo tautomerase, que pode
estar envolvida no desenvolvimento de pigmentação nesta fase.

A associação do melasma com endocrinopatias e doenças

autoimunes da tireoide também já foi sugerida. No entanto, um
estudo realizado no Irã com 45 mulheres com melasma.

@profmarcioguidoni
 23

Seus controles avaliaram os níveis séricos de antitireoidianos

anticorpos peroxidase (anti-TPO), T3, T4 e TSH, e não apresentou
diferença entre os grupos.

Da mesma forma, 20 pacientes com melasma idiopático foram

investigados no ambulatório de dermatologia de um hospital
universitário do Rio de Janeiro (Brasil).

Concluiu-se que tireotrofia, prolactina e as reservas

gonadotrópicas foram normais, assim como a função ovariana e
tireoidiana. Portanto, não foi possível estabelecer uma
correlação etiológica entre o melasma e os níveis hormonais
observados.

Além disso, as tireopatias podem afetar até 25% das mulheres na

menopausa, o que pode causar certa confusão, ao imputar sua
associação com o desenvolvimento do melasma. No entanto, isso
não foi confirmado em estudos controlados.

O melasma é a melanodermia mais comum em indivíduos com

pele parda a parda clara. Familiar predisposição (componente
genético) é o mais importante fator de risco para o seu
desenvolvimento. No entanto, o padrão mendeliano de
segregação foi identificado até aqui.

A ocorrência de melasma foi descrita em duas gêmeas idênticas,

na Inglaterra, em 1987. Por estimulação hormonal e piorou após
exposição ao sol. No entanto, isso não ocorreu nas demais irmãs
(não gêmea), o que reforça a hipótese de suscetibilidade
genética no desenvolvimento da doença.

@profmarcioguidoni
 24
Em um estudo envolvendo 324 pacientes em nove centros em
todo o mundo, observou-se que 48% dos indivíduos com
melasma relatou histórico familiar ao menos um familiar com
esta dermatose e, entre aqueles com histórico positivo, 97%
estavam em primeiro grau de parentesco.

No Brasil, identificou-se que 56% dos históricos entre os 302

pacientes estudados.

Por outro lado, frequências mais baixas foram identificadas na

Índia (33%), e Singapura (10%), sugerindo que o
desenvolvimento da doença pode sofrer controle hormonal
epigenético, bem como a influência de estímulos ambientais,
como Radiação UV.

Quando questionado sobre os fatores desencadeantes do

melasma, os três elementos mais citados pelos pacientes
foram: gravidez (26-51%), exposição solar (27-51%) e Uso de
COC (16-26%).

Um estudo prospectivo realizado com 197 pacientes na Tunísia

em 2010 avaliou fatores agravantes de melasma. A exposição
solar foi citada como o principal agravante por 84% dos
pacientes, seguido pelo uso de COC em 38% e gravidez em 50%.
As alterações genéticas podem estar relacionadas com a
estimulação da melanogênese no melasma.

Em 2010, um Sul Estudo coreano mostrou expressão reduzida do

H19 gene em pacientes com melasma. H19 é um gene que
transcreve um RNA não codificante, mas, que opera em
impressão com o gene IGF2 (fator de crescimento semelhante à
insulina tipo II).

@profmarcioguidoni
 25
A transcrição diminuída de H19 em culturas mistas (melanócito-
queratinócito) induz a melanogênese e a transferência de
melanina para os queratinócitos.

O que atrai nossa atenção é que, ao tentar reproduzir o

experimento em culturas de melanócitos isolados, essa
estimulação não se repete.

Esses resultados sugerem que o H19 pode desempenhar um

papel no desenvolvimento do melasma e reforça a hipótese do
envolvimento dos queratinócitos em sua fisiopatogenia.

Tratamento com estrogênio em culturas mistas (melanócito-

queratinócito) empobrecido do gene de H19 promove efeito
adicional na expressão da tirosinase.

Isso corrobora com a hipótese do envolvimento de estrogênio na

patogênese da doença.

Em 2011, um estudo transcriptômico avaliou a expressão de 279

genes na pele afetada pelo melasma, quando comparada com a
pele normal perilesional.

Altos níveis de melanina e proteínas associadas à melanogênese

foram observadas na epiderme doente, bem como expressão de
mRNA de TYRP1 (proteína relacionada à tirosinase 1).
Isso confirma a hiperatividade da epiderme unidade de melanina
no melasma.

@profmarcioguidoni
 26

Além disso, descobriram que genes moduladores da via Wnt,

como WIF1, SFRP2 e Wnt5a, apresentaram maior expressão na
pele de paciente com melasma, o que sugere seu envolvimento
na estimulação da melanogênese.

Genes relacionados ao metabolismo lipídico, como PPARα,

ALOX15B, DGAT2L3 e PPARGC1A, foram menos expresso na pele
com melasma, que foi posteriormente confirmado pelo estudo da
função e reparo da barreira cutânea na pele afetada.

A unidade epidérmica-melanina geralmente responde a certos

estímulos inflamatórios através da melanogênese.

O melasma pode ser desencadeado ou agravado por

procedimentos cosméticos que induzem a inflamação da pele,
como peelings e terapias com luz/laser.

Um estudo sobre a incidência de melasma associado a

tratamentos com luz intensa pulsada (IPL) que pacientes com
melasma subclínico podem exacerbar a lesão usando IPL.

Os autores sugerem o uso de fotografia com UV antes do

tratamento com o IPL, a fim de determinar a existência de
melasma e prevenir seu agravamento.

Vários mediadores inflamatórios, como endotelina-1, fator de

células-tronco, c-kit, GM-CSF, iNOS, e VEGF, além de
apresentarem maior número de células e vasos, têm sido
descritos como mais altamente expresso em pele com melasma,
quando comparado à pele normal adjacente.

@profmarcioguidoni
 27
Isso suporta a hipótese de que há uma maior inflamação,
resposta da pele danificada.

O uso de cosméticos e ingestão de certos medicamentos como

anticonvulsivantes e outros agentes fotossensibilizantes e
substâncias também têm sido implicadas como fatores de risco
para melasma.

Da mesma forma, uma grande variedade de produtos químicos

como arsênico, ferro, cobre, bismuto, prata, ouro; e
medicamentos como antimaláricos, tetraciclinas,
anticonvulsivantes, amiodarona, sulfonilureias, entre outros,
podem causar hiperpigmentação da pele, depositando-se nas
camadas superficiais ou estimulando a melanogênese.

No entanto, um estudo com 76 pacientes com melasma não

encontraram associação entre a doença e o uso de qualquer
produto químico, sugerindo que, embora possível, a exposições
químicas exógenas não é o principal fator etiológico agente da
doença.

Alguns pacientes também relatam o aparecimento de melasma

após episódios estressantes e distúrbios afetivos (por exemplo:
depressão).

Propiomelanocortinas (ACTH e MSH) são hormônios relacionados

ao estresse, que podem ativar receptores de melanocortina nos
melanócitos, induzindo melanogênese.
Há também evidências de que o melanócito apresenta resposta
individualizada ao estresse, com a mesma hierarquia do
hipotálamo-eixo pituitário.

@profmarcioguidoni
 28

No entanto, não encontramos estudos sobre os estados de

ansiedade em pacientes com melasma e controles saudáveis.
A possibilidade da existência de um elemento neural mento
associado ao melasma tem sido sugerido.

Em 2009, pesquisadores na Coreia do Sul realizaram um estudo

comparativo entre o afetado e o entorno das biópsias de pele de
seis pacientes asiáticos.

Um aumento do número de queratinócitos expressando NGFR

(nervo receptor do fator de crescimento), endopeptidase neural e
fibras nervosas na derme superficial do doente pele foi
evidenciada.

Esses achados corroboram para a hipótese de que os

neuropeptídeos podem desempenhar um papel no
desenvolvimento ou manutenção da doença.

Existem poucos estudos comparativos entre melasma e outras

alterações melanocíticas.

Em 2008, em Irã, um estudo com 120 pacientes com melasma

mostrou ser mais prevalente entre os casos: lentigos (OR = 5,2),
sardas (OR = 5,9), rubi angiomas (OR = 3,2) nevos (OR = 23,0), o
que pode indicar marcadores de fenótipos de risco.

A associação de melasma com pós-inflamatórios; a

hiperpigmentação também é pouco estudada.

@profmarcioguidoni
 29
APRESENTAÇÃO CLÍNICA

O melasma é caracterizado por máculas acastanhadas com

contornos irregulares e limites claros. Ele aparece em áreas
expostas ao sol, especialmente o rosto e cervical região e,
menos comumente, nos braços e esterno região.

De acordo com sua distribuição clínica, lesões de melasma

podem ser categorizadas em dois tipos: centrofacial e
periféricos. No tipo centrofacial, as lesões predominam no centro
da face, ou seja, na glabelar, frontal, nasal, zigomático, lábio
superior e queixo áreas.

No tipo periférico, o fronto-temporal, áreas pré-auriculares e

mandibulares são afetadas.

Grande parte dos pacientes relata ter lesões de melasma em

ambas às regiões no momento da consulta.
No entanto, a cinética evolutiva das topografias do melasma
ainda não foi adequadamente elucidado.

Um estudo de 2013 realizado no Brasil sobre as características

do melasma facial em As mulheres brasileiras, identificou a
predominância de melasma em (51,7%), seguido de melasma
misto (43,4%).

Outro estudo com 188 pacientes do sexo feminino na Tunísia

mostrou que 76% tinham melasma centrofacial e 22% tinham
melasma misto.

@profmarcioguidoni
 30
Devido à sua maior frequência em todas as séries de casos, o
melasma zigomático (ou malar), tem sido sugerido como uma
classificação independente de outras topografias.

No entanto, uma vez que tem alta co-ocorrência com tipos

centrofaciais - especialmente com lesões glabelares - foi
proposto que as lesões zigomáticas deveriam ser incluídas na
classificação centro facial.

O melasma exclusivamente mandibular é raro e pode representar

um tipo de poiquilodermia de Civatte, uma vez que pacientes são
muitas vezes mulheres na pós-menopausa que relatam
desenvolvimento após extensa exposição solar, a análise de
biópsias revela danos actínicos significativos.

Um estudo brasileiro com 302 mulheres com melasma não

encontrou elementos para diferenciar a mandíbula.

FIGURA 1: Melasma Misto: Fêmea paciente

com frontal, (confere ?) temporal, parótida,
mandibular, zigomático, mentoniano, lesões
e lesões em o lábio superior

@profmarcioguidoni
 31

FIGURA 2: Melasma extrafacial.

Pigmentação marrom na região do pescoço,
uma área de exposição ao sol devido ao
decote.

Neste estudo, 64,8% das lesões mandibulares foram associadas

com lesões, e apenas dois casos (3,7%) foram isolado/exclusivo.
Na Índia, uma avaliação de 312 pacientes revelou apenas 1,6%
dos casos de melasma mandibular.

Esses dados nos levam a refletir sobre a possibilidade de uma

classificação em dois tipos de melasma: centrofacial e periférico,
exclusivamente.

De acordo com dois estudos realizados no Brasil, as regiões da

face mais acometidas foram: zigoma, lábio superior, testa, nariz,
parótida e queixo.

No entanto, as áreas mais irradiadas da face não coincidem com

a maior frequência de locais de melasma.

O melasma extrafacial se manifesta como hipercrômico,

descolorações irregulares e simétricas da pele nos braços e
antebraços, pescoço/cervical e esternal, regiões e
eventualmente, nas costas (dorso).

@profmarcioguidoni
 32

Análise histopatológica de lesões de melasma dos membros

superiores apresentaram achados que se assemelham a
características histológicas do melasma facial.

Não há características epidemiológicas que levam à conclusão

que o melasma extrafacial constitui uma doença.

@profmarcioguidoni
 33
DIAGNÓSTICO

O diagnóstico do melasma é essencialmente clínico, e não

apresenta maiores dificuldades ao dermatologista.

Os principais diagnósticos diferenciais do melasma são:

sardas, lentigo solar, melanodermia tóxica, síndrome de Riehl

melanose, hiperpigmentação pós-inflamatória, melanose de fricção,
ocronose (endógena e exógeno), lúpus eritematoso cutâneo.

Podemos citar também: fitofotodermatose, pelagra, endógena

fototoxicidade, nevo de Ota, máculas café com leite,

TABELA 1: Frequência das topografias faciais afetadas pelo melasma]

Topografia %

Zigomático 84
Supralabial 51
Frontal 50
Nasal 40
Parótida 30
Mentoniano 29
Glabelar 25
Temporário 24
Mandibular 18

@profmarcioguidoni
 34

Ceratose seborreica, poiquilodermia de Civatte,nevo bilateral

adquirido de máculas tipo Ota (nevo de Hori), hiperpigmentação
periorbitária, eritrose pigmentaire peribucal de Brocq,
eritromelanose, folicularis faciei, acantose nigricans facial,
pigmentação induzida por drogas (por exemplo: amiodarona) e
líquen plano actínico.

Em pacientes com maior pigmentação, linhas de demarcação

(PDL) podem confundir o diagnóstico de melasma.

Um estudo realizado com 1.033 mulheres em um hospital na

Arábia Saudita descobriu que 14% das mulheres tinha PDL.

Em outro estudo no Texas (EUA), descobriram que 79% das

mulheres negras tinham pelo menos um PDL.

O exame da lâmpada de Wood (340 a 400nm) destaca a diferença

na pigmentação do afetado pele (Figura 3).

Melasmas que são vistos mais intensamente sob o exame de luz

de Wood respondem melhor a tratamentos tópicos.

A dermatoscopia do melasma (aumento variável de 6 a 400x) e

mostra mudanças muito características.

É possível ver o componente vascular, que está presente em um

grande número de pacientes

@profmarcioguidoni
 35

A intensidade da cor da melanina e a regularidade da rede de

pigmentos revelam a densidade e localização de melanina.

Apresentam cor castanho escuro bem definida, quando localizada

no estrato córneo; tons de marrom claro e irregularidade da rede
quando localizado nas camadas inferiores da epiderme; e
coloração azul ou cinza-azulada quando localizada na derme.

A microscopia confocal de refletância (RCM) permite avaliação in

vivo de grandes áreas de melasma, de forma direta e não
invasiva. Hipertrofiado melanócitos são exibidos em alta
resolução, e a melanina é detectada em todas as camadas do
epitélio e derme, em todos os casos.

Isso desfavorece a classificação anterior entre o melasma

epidérmico ou dérmico.
MCR é relatado como uma técnica potencial para avaliar o
tratamento resposta em ensaios clínicos.

FIGURA 3: Comparação entre fotografia com

luz visível (topo) e com o uso da lâmpada
de Wood (abaixo) destacando os limites das
máculas frontais do melasma.

@profmarcioguidoni
 36

FIGURA 4: Dermatoscopia (luz polarizada)

da área de transição: frontal melasma
(esquerda) e pele saudável (direita).

Podemos observar pigmento marrom e

telangiectasias mais intensas na área
afetada, formando uma rede irregular.

A gravidade do melasma facial pode ser estimada usando

colorimetria, mexametria e o escore MAIS (Índice de Área e
Gravidade do Melasma).

Colorimetria objetiva e reprodutível quantifica e qualifica o

reflexo de uma fonte de luz monocromático em um local da pele.
O método colorimétrico mais utilizado é o L*a*b*, onde o eritema
é melhor representado pelo canal a* (vermelho verde);

A pigmentação da melanina é proporcional à redução do canal L*

(luminância); e canal b* representa a variação entre amarelo e
azul.

Isto também permite a medição das características tipológicas

individuais do ângulo (ITAo), que é calculado pelo arco tangente
[(L*-50)/b*]x(180/π), e está inversamente associado com
pigmentação da pele.

A mexametria usa um único monocromático, fonte para medir a

intensidade de refletância de superfície.

@profmarcioguidoni
 37
Isto não fornece valores colorimétricos, mas, eritema e índices
de melanina da superfície. Os resultados são reproduzíveis e
(clinicamente), bastante intuitivo.

O índice MASI foi proposto por Kimbrough-Green et al, em 1994,

para quantificar clinicamente a gravidade do melasma facial.
É a ferramenta mais utilizada para avaliar a gravidade do
melasma. A pontuação MASI é calculada por inspeção visual do
rosto.

Três fatores são avaliados: Os afetados área (A),

hiperpigmentação (D) e homogeneidade de pigmentação (H).

Além disso, o rosto é dividido em quatro regiões: testa (F), região

malar direita (MR), região malar esquerda (ML) e mento (C).
A pontuação final do MASI é a soma da pigmentação escores de
intensidade e homogeneidade multiplicados pela pontuação da
área e o fator de multiplicação para cada região.

A pontuação total se correlaciona com a maior gravidade da

doença. A pontuação MASI é usada para documentação de lesões
em ensaios clínicos e, mais recentemente, em estudos que
correlacionam à qualidade de vida dos pacientes com a
gravidade do melasma.

A reprodutibilidade do escore MASI é questionada por muitos

autores. Por isso, a terapia e os resultados também devem ser
avaliados usando colorimetria e MelasQoL.

Histologicamente, o melasma é caracterizado por

hiperpigmentação. O número de melanócitos não aumenta.

@profmarcioguidoni
 38

Os melanócitos são hipertrofiados e apresentam um maior

número de dendritos e organelas citoplasmáticas, o que indica
maior metabolismo de atividade.

Há um aumento da quantidade de melanina em todas as camadas

da epiderme, e um número aumentado de melanossomos
maduros.

Não há diferenças na pigmentação dérmica entre a pele com

melasma e a pele saudável adjacente.

Nos últimos anos, pesquisadores conduziram investigações na

expressão de proteínas usando imuno-histoquímica na tentativa
de compreender e elucidar a patogênese do melasma.

Receptores nucleares de estrogênio foram mais comuns nos

queratinócitos da pele do melasma, que sustenta o papel da
exposição aos hormônios sexuais como fator que desencadeia ou
"mantém" a pigmentação.

@profmarcioguidoni
 39

QUADRO 2: MASI. Esquema para cálculo do índice de gravidade do melasma. A pontuação total varia de 0 a 48

Testa (+) X 0,3

Malar direito (+) X 0,3
Malar esquerdo (+) X 0,3
Queixo (+) X 0,1

*Categorias: 0 nenhum, 1 leve, 2 moderado, 3 excelente e 4 máximo.

** Categorias: 0 pele normal; 1=< 10%; 2 =10%-29%; 3 =30-49%; 4 =50%-69%; 5 =70%-89%; 6 = 90%-100%.

Uma maior imunorreatividade de α-MSH também foi mais

evidenciada na pele doente do que em áreas adjacentes
saudáveis.

O aumento da síntese parácrina de α- A MSH causada pela

epiderme geneticamente modificada é um dos principais
pressupostos da fisiopatologia da doença.

O exame clínico cuidadoso e a coleta de informações (como

idade de início das lesões, curso da doença e possíveis
agravantes) possibilitam o diagnóstico diferencial, fazendo a
histologia

Uma maior imunorreatividade de α-MSH também foi mais

evidenciada na pele doente do que em áreas adjacentes
saudáveis.

O aumento da síntese parácrina de α- A MSH causada pela

epiderme geneticamente modificada é um dos principais
pressupostos da fisiopatologia da doença.

@profmarcioguidoni
 40
O exame clínico cuidadoso e a coleta de informações (como
idade de início das lesões, curso da doença e possíveis
agravantes) possibilitam o diagnóstico diferencial, fazendo a
histologia.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

Disfunção persistente da epidermelanina unidade - resultando

em pigmentação recorrente em pele com melasma - decorre de
um desarranjo do melanogênese. Seus componentes regulatórios,
e suas interações não são bem conhecidos.

Devido ao entendimento incompleto de sua patogênese, os

tratamentos do melasma visam, essencialmente, bloquear a
radiação solar (através de estratégias que reduzem a biossíntese,
transporte e transferência de melanina) reduzindo a quantidade
de melanina, em vez de visar a disfunção causal da doença.

Assim, terapias de longo prazo são necessárias, uma vez que as

taxas de recorrência são altas. No entanto, esse assunto está
além do escopo deste estudo.

Em geral, o prognóstico do melasma é favorável. Há uma redução

na sua prevalência, na intensidade das lesões com a idade, e a
atenuação da pigmentação com tratamento.

Estudos epidemiológicos controlados podem apoiar hipóteses

para pesquisas em fisiopatologia, estratégias terapêuticas, bem
como promover prevenção em grupos de risco.

@profmarcioguidoni
 41

O SEGREDO DO

TRATAMENTO

DE MELASMA

BEM SUCEDIDO!

@profmarcioguidoni
 42
A REGRA DE OURO

CONSULTÓRIO

Peeling químico
ID
LED
Microagulhamento

TRILOGIA DO

MELASMA

ORAL TÓPICO
HOME CARE HOME CARE
Despigmentantes
Antioxidantes
Antioxidantes
Protetor solar

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 43
COMO MONTAR A FÓRMULA?

FÓRMULA NOITE

FÓRMULA DIA

NUTRACÊUTICO

ORAL

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 44

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Miot LD, Miot HA, Silva MG, Marques ME. Physiopathology of melasma. An Bras Dermatol.
2009;84:623-35.

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pregnancy. Coll Antropol. 2008;32:139-41.

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15. Sheth VM, Pandya AG. Melasma: a comprehensive update: part I. J Am Acad Dermatol. 2011;
65:689-97.

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