ATUALIZAÇÃO DO ROL DE PROCEDIMENTOS E EVENTOS EM SAÚDE

RESUMO EXECUTIVO
Ciclo 2019/2020
Nº UAT 217
Fonte FormRol
Tecnologia em Saúde Carboximaltose Férrica
Indicação de uso Terapia de ferro endovenoso de alta dose para tratamento de
anemia por deficiência de ferro em pacientes com insuficiência
cardíaca
Tipo de Tecnologia em Saúde Medicamento
Tipo de PAR* Incorporação de nova tecnologia em saúde no Rol
PAR vinculadas
Nº de protocolo Unidade Proponente
43637.112opR/BurOL2 9734042 Takeda Pharma Ltda.
*PAR – Proposta de Atualização do Rol

CONTEXTO
A deficiência de ferro (Fe) é uma condição importante em pacientes com insuficiência cardíaca (IC),
apresentando múltiplas causalidades como: má absorção do elemento, ingestão deficiente, perda
sanguínea pelo trato gastrintestinal, gastrites urêmicas e alteração no transporte de Fe+. Até o
momento, não existem estudos ou consensos que mostrem medidas para prevenção da anemia na IC.
No entanto, são adotadas as mesmas medidas preventivas empregadas no controle das anemias de
doença crônica, e entre as propostas terapêuticas considera-se o suplemento de ferro isolado.

TECNOLOGIA EM SÁUDE
A carboximaltose férrica é apresentada na fórmula farmacêutica de solução coloidal, contendo ferro
estável na forma de um complexo de ferro não-dextrano com núcleo de hidróxido férrico polinuclear
com um ligante de carboidrato. Por conta da elevada estabilidade do complexo, existe apenas uma
quantidade muito pequena de ferro de ligação fraca (também chamado lábil ou ferro livre). A estrutura
do núcleo da carboximaltose férrica é semelhante à da ferritina, a proteína fisiológica de
armazenamento de ferro. Este complexo é destinado a fornecer de forma controlada ferro utilizável 4
Carboxilmaltose férrica para tratamento da anemia em pacientes com insuficiência cardíaca para o
transporte férrico e armazenamento de proteínas no organismo (transferrina e ferritina,
respectivamente). Trata-se de um fármaco registrado na Anvisa com uma empresa detentora do registro
(1063902620014). No caso da via de administração injetável (solução injetável), está registrado para a
seguinte indicação: deficiência de ferro, quando as apresentações orais de ferro não são eficazes ou não
podem ser utilizadas.

SÍNTESE DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Três ensaios clínicos randomizados (ECR) foram utilizados para análise das evidências.
 Yeo et al.,2018, avaliou o efeito do ferro intravenoso comparando com placebo em idosos (n= 49), do
sudeste asiático, hospitalizados com insuficiência cardíaca descompensada.
Intervenção: Administração de 20 ml (1000mg) de carboximaltose férrica intravenosa depois de
15minutos.
O estudo concluiu que a administração intravenosa de carboximaltose férrica,no período de pré-alta,
em pacientes asiáticos do Sudeste com insuficiência cardíaca descompensada é clinicamente viável.
Alterações na distância medidas por 6MWT (Six-Minute Walk Test) devem ser avaliadas após 12
semanas para considerar os efeitos da terapia de base. Evidência: muito baixa. Limitações: Não
apresentou valor de hemoglobina e ferritina antes da intervenção; Número amostral pequeno.

Cooper et al., 2016, investigou as correlações entre a capacidade funcional do paciente com
insuficiência cardíaca e anemia, medida pelo 6MWT e diferentes ferramentas de qualidade de vida
relacionadas à saúde comparando a carboximaltose férrica com placebo (n= 459).
Intervenção: Administração de carboximeltose férrica (não apresenta dose).
Concluiu que avaliação da qualidade de vida apresenta uma correlação significativa com capacidade
funcional, medida pelo 6MWT. A força dessas correlações aumentou ao longo do tempo. Evidência:
muito baixa. Limitações: Diferença amostral entre os braços do estudo; não apresentou valor de
hemoglobina e ferritina antes da intervenção; não apresentou concentração da carboximaltose férrica
administrada na intervenção.

Ponikowski et al, 2015, avaliou os benefícios e a segurança do tratamento intravenoso, a longo prazo,
com ferro em pacientes com deficiência de ferro na insuficiência cardíaca comparando com placebo
(n=301).
Intervenção: Administração de solução carboximaltose férrica i.v de 10 ou 20 ml (500 a 2000mg)
administrada em pelo menos 1 minuto.
Concluiu que o tratamento de pacientes sintomáticos, com insuficiência cardíaca e deficiência de ferro,
com carboximaltose férrica durante um ano resultou em melhoria sustentável na capacidade funcional,
melhorou sintomas da anemia e qualidade de vida e pode estar associada à redução do risco de
internação por piora da insuficiência cardíaca. Evidência: muito baixa. Limitações: Não apresentou valor
de hemoglobina e ferritina antes da intervenção.

As amostras utilizadas nos três ensaios clínicos analisados foram bastante heterogêneas entre si, com
pacientes hospitalizados e ambulatoriais com gravidades distintas trazendo resultados diferentes
relacionados aos níveis de hemoglobina e ferritina dos indivíduos que compunham os grupos
intervenção e controle. Dois dos estudos incluídos trouxeram resultados relacionados à melhoria da
capacidade funcional e da qualidade de vida, além de resultados relacionados a melhora dos sintomas
da anemia e possível redução do risco de internação por piora da insuficiência cardíaca (Cooper et al,
2016; Ponikowski et al, 2015). O estudo do Joo Yeo et al, 2018 relata que a administração intravenosa
da carboximaltose férrica, no período pré alta em pacientes com insuficiência cardíaca descompensada
é clinicamente viável, porém a avaliação da melhora da capacidade funcional dos indivíduos não foi
finalizada. Os estudos não apresentaram os níveis de hemoglobina e ferritina anteriores à intervenção,
o que inviabiliza uma análise mais fidedigna sobre a eficácia desta intervenção nestas taxas.
Evidências com nível de certeza muito baixo e alto risco de viés para todos os desfechos.

SÍNTESE DAS INFORMAÇÕES ECONÔMICAS

O proponente apresentou uma avaliação econômica de tipo custo-minimização da introdução de
carboximaltose férrica tendo como comparador Noripurum EV no tratamento de insuficiência de ferro
em insuficiência cardíaca. Os custos foram provenientes da literatura e da tabela CMED, em horizonte
temporal de curto prazo, não especificado. Como resultado, o proponente indica a economia de -R$
501,37 por tratamento e por paciente.
 Foi apresentada uma avaliação de impacto orçamentário de carboximaltose férrica comparada com
Noripurum EV, na perspectiva da saúde suplementar. A estimativa populacional foi feita a partir de
dados disponíveis nas bases do Datasus, de quantidade de pacientes com insuficiência cardíaca, de
novos casos e de mortalidade, aplicados proporcionalmente à população beneficiária de planos
privados de saúde para o cálculo da prevalência e incidência nessa população. Considerando que 50%
da população com insuficiência cardíaca possui insuficiência de ferro, o proponente chegou à população
elegível média anual de 312.904 pessoas. Foram adotados custos diretos de aquisição dos
medicamentos e taxas de aplicação, de material, de observação pós-infusão e de consulta médica,
provenientes da literatura e da tabela CMED. Aos custos estimados com base em literatura, foi aplicado
índice de atualização (IPCA). Foram construídos dois cenários de difusão da tecnologia proposta: difusão
constante de 10% por ano nos cinco anos do estudo e difusão crescente, de 10% no primeiro ano até
30% no último ano. Como resultados, os proponentes apuraram economia de -R$ 57,8 milhões em cinco
anos (média anual de -R$ 11,6 milhões) para o cenário de difusão fixa, e de -R$ 117 milhões (média
anual de -R$ 23,4 milhões) para o cenário de difusão variável.

A análise dos documentos do proponente foi elaborada pela equipe da ANS com base nos checklists
padronizados. De modo geral, conclui-se que não é indicado que a avaliação econômica seja utilizada
para tomada de decisão, uma vez que foi realizada uma comparação simples de custos entre estratégias
com efetividades presumivelmente distintas e, também, porque o comparador adotado não está
incorporado ao Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS. Quanto à estimativa de economia
prevista no impacto orçamentário, também deve ser considerada com cautela, dado que o comparador
não se encontra no Rol e, principalmente, que as evidências para a tecnologia são escassas e de baixa
qualidade, conforme Revisão Rápida elaborada pelo Ministério da Saúde.

CAPACIDADE INSTALADA
Existente, considerando-se que o medicamento está disponível no Brasil/em todo território nacional e
as operadoras de planos de saúde já fazem a dispensação de outros medicamentos de forma própria
ou contratada.

ANÁLISE TÉCNICA
As evidências atualmente disponíveis para avaliação do medicamento para pacientes com insuficiência
cardíaca são baseadas em três ensaios clínicos randomizados com nível de certeza muito baixo e alto
riso de viés para todos os desfechos. Considerando a qualidade das evidências que não permitem uma
análise fidedigna sobre a eficácia da intervenção, é recomendável aguardar a publicação de novos
estudos para que seja possível avaliar a tecnologia de maneira adequada e segura.

PARTICIPAÇÃO SOCIAL

REUNIÕES TÉCNICAS
Nº: 08 Data: 18/12/2019
URL: https://www.youtube.com/watch?v=FnDUvnVjx-4&list=PLiEVRL51iPY9m78Zx0hHkJV443yGy6qHu

O proponente elucidou que a insuficiência cardíaca (IC) é uma importante causa de hospitalização no Brasil e a
segunda causa de hospitalização acima de 60 (sessenta) anos, com alta taxa de morbimortalidade e de
rehospitalização. A deficiência de ferro (DF) é comum, importante e tratável. Dos pacientes com IC, 50%
apresentam DF, o que acarreta pior qualidade de vida e maior mortalidade. Deficiência de ferro na IC é uma
comorbidade comum e importante independentemente da presença de anemia, o que reduz a capacidade
 funcional, piora a qualidade de vida e piora o prognóstico. Dentre as causas da deficiência de ferro na insuficiência
cardíaca crônica, citou a desnutrição, má absorção, inflamação, etc. A DF é diagnosticada quando o paciente
apresenta uma dosagem de ferritina menor que 100 mcg/L ou Ferritina entre 100-300 mcg/L e saturação de
transferrina (TSAT) menor que 20%. Os estudos mostraram que o tratamento de pacientes com IC estáveis,
sintomáticos e com deficiência de ferro com Ferinject® resultou em melhora na capacidade funcional, sintomas
e qualidade de vida, o que pode reduzir as internações por agravamento da IC. Os resultados de segurança com
Ferinject® foram comparados com o placebo. A Diretriz Brasileira de Insuficiência Cardíaca Aguda e Crônica
recomenda a administração de ferro intravenosa em pacientes com DF na insuficiência cardíaca. O proponente
alegou que os estudos mostram que o ferro oral não funciona na IC.
O proponente apresentou um estudo de custo-minimização. Os principais parâmetros do modelo foram o custo
de aquisição dos medicamentos e o número de infusões realizadas. O custo total para o tratamento com a
carboximaltose férrica foi inferior ao da utilização da sacarato férrico. A população alvo na saúde suplementar foi
estimada em 300 (Trezentos) mil pacientes com IC e DF. Considerou-se que a carboximaltose férrica seria utilizada
em 10% dos pacientes, ou seja, cerca de 30 (trinta) mil pacientes. Estimou-se que a utilização da carboximaltose
férrica traria uma economia para o setor de saúde suplementar de aproximadamente 58 (cinquenta e oito)
milhões de reais em cinco anos.
A representante da FENASAÚDE argumentou que a anemia é multifatorial e apresentou um estudo realizado pela
Federação. A revisão sistemática Avini T, Leibovici L, Gvili AG (2014) apresentou população heterogênea. As
diretrizes nacionais e internacionais de IC não mencionam a Carboximaltose férrica. Comentou que não há código
TUSS ou CBHPM para o procedimento. Criticou a AIO apresentada que usou como comparador uma tecnologia
que não está no Rol, não fazendo sentido afirmar que haveria economia, uma vez que o comparador não está
coberto. Concluiu com a sugestão de não incorporação, argumentando que os estudos que avaliam as evidências
clínicas apresentados não realizaram comparação com o ferro oral e que o impacto orçamentário é superior a 3
bilhões em cinco anos com benefício clínico ainda incerto.
A representante da UNIMED BRASIL destacou que há um alerta do FDA em relação à segurança da Carboximaltose
férrica.

NOTA TÉCNICA DE CONSOLIDAÇÃO DAS PROPOSTAS DE ATUALIZAÇÃO DO ROL

RECOMENDAÇÃO PRELIMINAR - RP
Não recomendar a incorporação do medicamento Carboximaltose Férrica como terapia de ferro endovenoso de
alta dose para tratamento de anemia por deficiência de ferro para pacientes com insuficiência cardíaca no Rol
de Procedimentos e Eventos em Saúde.

DOCUMENTOS VINCULADOS

Carboximaltose Férrica para tratamento da anemia em pacientes com insuficiência Cardíaca – Revisão
Rápida, Ministério da Saúde.